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segunda-feira, 5 de janeiro de 2009

Fisioterapia Baseada em evidencia - níveis de evidências

Neste blog eu discuto com frequência o nível de evidência dos artigos que eu me baseio para passar alguma informação ou tirar conclusões. No entanto, hoje eu me toquei que talvez o conhecimento sobre os níveis de evidência não seja comum a todos os leitores, principalmente porque este blog é direcionado aos alunos da graduação (espero que eu esteja desatualizado, e que o ensino de fisioterapia baseada em evidência seja uma realidade nas salas de aula das faculdades do Brasil).
Mas de qualquer forma, a quem interessar possa, recomendo a leitura desta carta ao editor publicada na Revista Brasileira de fisioterapia de São Carlos. E principalmente o artigo "Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos". Tem também um curso online de medicina baseada em evidência bem legal.
Abaixo tem uma figura já clássica dos tipos de estudos e níveis de evidência de cada um. E esse é o tema do post de hoje
EBM Pyramid and EBM Page Generator, copyright 2006 Trustees of Dartmouth College and Yale University

Então vamos começar pela base da pirâmide, os Níveis de evidência mais fracos:
Background information/expert opinion - Livros texto e opinião de experts.
As informações compiladas nos livros texto são úteis como fonte de informação rápida e generalista, mas correm o risco de estar desatualizadas, são baseadas em conhecimentos consagrados pela prática, e na opinião de especialistas, mas que algumas vezes não possuem rigor científico. O que eu quero dizer com isso é que algumas condutas fisioterapêuticas podem ter uma base teórica adequada, serem praticadas por profissionais renomados, mas quando submetido a um estudo clínico, descobre-se que não são tão eficazes assim. Acho que posso citar como exemplo o caso do gelo seguido de ultra-som. Em teoria parece OK, mas será que na prática clínica encontraríamos diferenças significativas nos efeitos antiinflamatórios e/ou analgésicos desta conduta se comparada ao uso apenas do Ultra-som ou apenas do gelo? Além disso, livros texto costumam ser desatualizados devido ao intervalo de alguns anos entre a concepção, redação, edição e publicação.

Próximo nível: Estudo de caso-controle, série de casos e relato de casos
Estudos de caso-controle são aqueles que se compara um grupo de pacientes submetidos à um determinado tratamento à um outro grupo que não recebeu o tratamento proposto. Aparentemente parece adequado... o problema é que faltou uma alocação cega dos pacientes (randomização) . . . e daí, qual o problema nisso? - bem, o problema é que se EU PESQUISADOR escolho quem será tratado e quem não será tratado, eu posso consciente ou inconscientemente tornar minha amostra de pacientes tendenciosa. Digamos que eu escolha alocar os pacientes mais graves no grupo controle, ou então resolva alocar os mais gordinhos ou mais velhos no grupo de tratamento por achar que eles se beneficiariam mais do tratamento... esse é o problema! eu criei um resultado com um viéz monstruoso ! e consequentemente um resultado tendencioso que não reflete a verdade ! ! !
Séries e relato de caso têm também um nível de evidência fraco porém são muito úteis para descrever uma doença rara ou um efeito adverso de uma determinada conduta fisioterapêutica ou na descrição de novas abordagens em determinada patologia. Um exemplo seria uma série de casos descrevendo a técnica de Restrição-Indução de Movimento associada ao uso de Toxina Botulínica em pacientes hemiplégicos, ou então a abordagem de fisioterapia em um paciente com síndrome de Rasmussen (nunca ouviu falar da síndrome de Rasmussen? procura no Google, lá tem u relato de caso!)

Estudos de Coorte
Estudos de coorte são uma modalidade de estudo onde você não propõe nenhum tipo de intervenção. Você apenas acompanha os pacientes por um período de tempo. Como este post está ficando kilométrico, sugiro que acessem o seguinte link e leiam um pouco mais a respeito.

Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados
São estudos mais fortes do ponto de vista metodológico. Aqui você tem uma determinada intervenção que é aplicada a uma mesma população dividida em dois grupos. Esta divisão em dois grupos deve ser aleatória (para evitar selecionar os gordinhos ou os mais velhos para o tratamento), e de preferência sem que o examinador saiba quem recebeu o tratamento e quem não recebeu o tratamento. Além disso, idealmente deve possuir um grupo controle; isto é: indivíduos doentes, mas que não receberão o tratamento proposto. Isso me garante uma possibilidade menor de resultados tendenciosos. (neste exemplo não estou preocupado com dilemas éticos) Um exemplo seriam de pacientes com dor cérvicobraquial e sintomas de tensão neural adversa em MMSS. Este grupo seria dividido por sorteio (randomização ou alocação aleatória) em três subgrupos:
(1) tratamento com técnicas de mobilização neural.
(2) tratamento com mobilização articular em gleno-umeral e
(3) grupo controle.
Desta forma, o examinador, que adora mobilização neural, mas que felizmente não sabe quem está em qual grupo não se sentiria tentado a investigar mais profundamente em busca de resultados positivos os pacientes do grupo de mobilização neural. Assim, todos teriam uma avaliação dita "cega", diminuindo-se a chance de resultados tendenciosos.
Os pacientes do grupo controle vão me gerar a informação de comparação entre intervenção e não intervenção. Todo mundo já ouviu falar da estória do sujeito gripado, que pode ficar bom da gripe em 7 dias com vitamina C ou em uma semana sem tomar nada. O grupo controle serve pra gente saber se estamos atribuindo a melhora dos sintomas ao resultado do tratamento ou se estamos simplesmente observando a melhora espontânea do paciente e nos iludindo com uma suposta melhora.
CARAMBA, O POST TÁ MUITO GRANDE!!!!!
Vou pular logo pras Revisões Sistemáticas
Junto com as meta-análises, é a evidência mais poderosa de uma determinada abordagem. A revisão sistemática nada mais é do que a pesquisa das evidências de um determinado tratamento, sua compilação e análise. Por exemplo: Vamos supor uma meta-análise sobre fisioterapia em lombalgia. São escolhidos os artigos com maior rigor científico (se possível o maior número possível de ensaios clínicos randomizados e controlados) e comparados os resultados.
A grosso modo é como se eu fizesse uma revisão bibliográfica com a nata da informação científica disponível. Essas revisões sistemáticas diminuem muito a possibilidade de um fisioterapeuta errar na indicação de uma determinada conduta para um determinado paciente. Elas em geral são bem específicas. EX: Revisão sistemática sobre uso de órteses noturnas no tratamento da síndrome do túnel do carpo, ou então: uso do TENS em lombalgias crônicas.
Bom pessola, é isso, quem quiser saber mais, aconselho também acompanhar o blog compartilhando fisioterapia.
Hasta La Vista Amigos!!!!

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