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domingo, 4 de outubro de 2009

O Legado da Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

Conforme as investigações sobre doenças críticas incorporam medidas funcionais e de qualidade de vida em estudos de longo prazo, mais informações sugerem a existência de seqüelas funcionais do tratamento em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Esta revisão destaca a literatura recente que investigou a qualidade de vida e a disfunção física após cuidados Intensivos. Estes estudos implicam claramente a disfunção do nervo e do músculo como contribuintes para as incapacidades relatadas.
Esta postagem é um resumo do artigo Legacy of intensive care unit-acquired weakness, publicado na Crit Care Med 2009; 37 [Suppl.]: S457-S461

INTRODUÇÃO
A Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (FAUTI) é uma das consequências mais importantes de um episódio de doença crítica. Informações recentes sugerem uma redução da capacidade de exercício e a diminuição na qualidade de vida (QV) estão presentes mesmo 5 anos após um episódio de internação na UTI.
A disfunção muscular pode começar poucas horas após o início da ventilação mecânica, o comprometimento muscular é agravado não só pela própria doença crítica, mas também pela atual cultura de sedação e imobilidade nas UTIs. Este artigo irá rever os dados sobre os resultados a longo prazo para FAUTI e incluem os seguintes items:
1) revisão da literatura que investigou a QV em sobreviventes de episódio de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e de outras populações de pacientes de longa permanência na UTI como uma medida alternativa para a fraqueza muscular;
2) discussão da literatura sobre os desfechos funcionais após doença grave; e
3) Uma breve visão de uma abordagem dividida em fases para a reabilitação do paciente crítico.

Prejuízos na Qualidade de Vida como legado da FAUTI
Sempre houveram sinais na literatura de que a QV estaria comprometida em longo prazo nos sobreviventes de UTI, sendo muito mais relacionada a uma questão física do que por uma disfunção de órgãos. Com o passar do tempo tal observação veio a se tornar cada vez mais evidente.

Inúmeros trabalhos sobre função pulmonar na SARA foram publicados, mas praticamente nada sobre o estado funcional ou QV dos pacientes após um episódio de SARA. Em 1994, McHugh e seus colegas remediaram esta deficiência. Eles estudaram a função pulmonar e qualidade de vida após 1 ano de episódio de SARA para avaliar a relação entre a disfunção pulmonar e a incapacidade funcional. Esses autores encontraram que a pontuação do Sickness Impact Profile (medida genérica de QV) foi muito baixa na extubação, aumentou nos primeiros 3 meses, e em seguida, exibiu apenas uma ligeira melhoria após 1 ano. Quando QV foi avaliada através de um questionário Sickness Impact Profile- direcionado ao pulmão, apenas uma modesta proporção da disfunção dos pacientes pode ser atribuída aos problemas pulmonares. Assim, as queixas extrapulmonares pareciam ser as responsáveis pela deficiência residual destes pacientes.
McHugh LG, Milberg JA, Whitcomb ME, et al: Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:90–94

Em um estudo de coorte, foi avaliada a função pulmonar e a QV de 78 sobreviventes de SARA, sendo encontrada uma redução na QV em vários domínios do SF-36. Os autores foram capazes de demonstrar uma correlação significativa entre as alterações da função pulmonar observadas e a diminuição da QV para domínios que refletem a função física. No entanto, as alterações pulmonares observadas foram muito modestas e, provavelmente, não seriam as únicas responsáveis pelo comprometimento observado. Sendo mais sugestivo que a disfunção extrapulmonar tenha um papel muito mais importante sobre a QV.
Orme J Jr, Romney JS, Hopkins RO, et al: Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:690–694

Resultados funcionais após doença crítica
Embora tenham havido muitos estudos publicados sobre a QV em pacientes com SARA e outros sobreviventes de doença grave prolongada, hexiste uma escassez de trabalhos ligando estes resultados a mensuração de exercícios ou de resultados funcionais.

Cooper e colaboradores realizaram um acompanhamento por 2 anos de 20 sobreviventes de SARA. Eles avaliaram o teste de caminhada de 6 min, e também administrado o questionário de QV (Chronic Respiratory Questionnaire), além de realização de testes de função pulmonar. Foi observado que os sobreviventes de SARA apresentaram reduções significativas na qualidade de vida e tolerância ao exercício físico semelhante ao relatado para os pacientes com doença crônica e que as alteração pulmonares presente nos testes de função não eram capazes de justificar este prejuízo na QV.
Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ, et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: Lack of effect of a ventilation strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999; 27:2616–2621

Muitos pesquisadores têm documentado deficiências físicas e funcionais significativas em diversos grupos de sobreviventes de doença crítica. O que permanece incerto, porém, é se essas deficiências melhoram lentamente ao longo do tempo e o paciente recupera sua condição pré-mórbida, ou se as deficiências são irreversíveis e representam um legado duradouro da sua doença crítica. O Toronto SARA Outcomes Group, em colaboração com o Canadian Critical Care Trials Group, conduziram um estudo prospectivo, longitudinal, de coorte de sobreviventes de SARA entre 1998 e 2006 e incluiu pacientes relativamente jovens com lesões pulmonares muito graves e poucas co-morbidades. Este estudo buscou descrever os desfechos pulmonares, funcional, e os resultados de QV, e a utilização dos cuidados de saúde em sobreviventes de SARA ao longo de 5 anos após a alta da UTI.
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683–693

No momento da alta da UTI, os pacientes haviam perdido, em média, quase 20% do peso inicial, sendo a maior parte de massa muscular magra. Os pacientes estavam extraordinariamente fracos, e como resultado, muitos não conseguiam ficar em pé, andar, ou até mesmo sentar em uma cadeira sem assistência. Esta fraqueza melhorou lentamente ao longo do tempo; 3 meses após a alta da UTI, os pacientes ainda relatavam fraqueza, mais nos músculos proximais do ombro e cintura pelvica. Fraqueza da extremidade inferior se refletiu em uma diminuição na distância percorrida em 6 minutos (49% do previsto) e também nos domínios aspecto físico (valor da mediana = 0) e da capacidade funcional (valor da mediana = 35) do questionário SF-36. Esta fraqueza persistiu até 1 ano. Neste ponto, os pacientes alcançaram 66% da sua distância prevista no teste de 6 minutos.

Aos 2 anos, esse mesmo grupo apresentou melhorias mínimas nos seus resultados funcionais, e a distância média percorrida em 6 minutos, neste ponto foi de 68% do previsto. Novamente, isso se refletiu na redução de medidas da QV física, especificamente, uma redução da capacidade o funcionamento físico (80% do previsto) e do aspecto físico (60% do previsto). Despesas pós-hospitalares até 2 anos foram dominados por gastos com re-internações hospitalares e de reabilitação. Neste contexto, a reabilitação foi amplamente indicada para pacientes com perda profunda e fraqueza muscular, como resultado do período de tratamento na UTI.
Cheung AM, Tansey CM, Tomlinson G, et al: Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:538–544

Cinco anos após a alta da UTI os pacientes continuaram a se queixar de fraqueza e limitação funcional, apesar da constatação de que eles não estavam objetivamente fracos no exame físico. A mediana da distância percorrida em 6 minutos para sobreviventes de SARA (5 anos pós alta) foi de 436 metros (76% de uma população de controle pareada por idade e sexo). Mais da metade dos pacientes neste estudo comentou sobre a persistência da fraqueza muscular e limitação ao exercício mesmo após 5 anos e essa foi consistente com a redução observada na distância média percorrida em 6 minutos. Parece que FAUTI pode ser um importante contribuinte para os resultados de QV a longo prazo em sobreviventes de SARA.
Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al: Five-year pulmonary, functional and quality of life outcomes in ARDS survivors. Proc Am Thor Soc 2006; 3:A831d

Reabilitação e FAUTI
Programas de acompanhamento de reabilitação pós UTI têm sido descritos por vários pesquisadores. Há um grande interesse atualmente na reabilitação e treinamento muscular dentro do contexto da UTI, mas permanece incerto se estas intervenções precoces são capazes de melhorar os resultados funcional a longo prazo.

Uma estratégia de abordagem para a reabilitação do paciente crítico é descrito nas Figuras 1 e 2: A Figura 1 sugere que a reabilitação deve começar no momento da admissão na UTI e considerar a maneira como o paciente é ressuscitado, o grau de exposição a esteróides sistêmico e bloqueadores neuromusculares, assim como o grau de participação do paciente nos exercícios respiratórios. Além disso ele também considera importantes o controle da glicemia, a minimização da sedação e o reconhecimento e tratamento precoce do delírio. Finalmente, e juntamente com isso, a mobilidade precoce e reabilitação ativa devem ser incentivados na UTI durante e após a liberação da ventilação mecânica. Atualmente, existe um aumento dos trabalhos publicados sobre a segurança e a viabilidade da mobilização precoce na UTI.
Recentemente, um estudo randomizado, controlado de interrupção de sedação e terapia física e ocupacional precoce na doença crítica demonstrou encurtar a duração do delírio, aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica, e melhorar os desfechos funcionais na alta hospitalar. Assim, uma combinação de várias intervenções precoces na UTI foi capaz de fazer uma mudança importante no início de resultados funcionais em sobreviventes de UTI.
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882





A Figura 2 ilustra um esquema possível para uma intervenção de reabilitação pós UTI que estabelece diferentes fases de recuperação pós-hospitalar e estágios de integração na comunidade. Estas fases incluem a enfermaria, a preparação para a alta, e a reintegração a comunidade, tanto inicial quanto tardiaA FAUTI parece ser uma condição onipresente nos sobreviventes de longa permanência na UTI e as provas para isto tem sido visto nos estudos de QV publicados ao longo dos anos. Porém, apenas recentemente estes dados incluíram medições a longo prazo. Neste sentido, o emprego da mobilização precoce parece melhorar os resultados funcionais no momento da alta.

O artigo original não possui conclusão, ele simplesmente termina sugerindo os esquemas acima como marcadores para futuras pesquisas. Quanto a mim, devo dizer que embarquei na onda do Rodrigo do blog Mobilidade Funcional: É preciso SIM mobilizar precocemente o paciente!!!
Não sou especialista em CTI, mas querendo ou não, sou formador de opinião, e pelo que li neste artigo e em outros que tive acesso, a preocupação em relação a funcionalidade pós-alta destes pacientes me parece um tema que dentro em breve estará ocupando seu lugar nos congressos, livros e na rotina dos colegas intensivistas.

É isso aê, uma postagem kilométrica.... mas que vale cada palavra
Hasta la Vista

4 comentários:

RODRIGO QUEIROZ disse...

grande humberto, parabéns pelo post... ventilar é preciso, mobilizar é fundamental

Marco Antônio disse...

Minha esposa trabalha em uma das CTIs de um grande hospital de curitiba, ela é enfermeira intensivista e comenta comigo que sou fisioterapeuta que acha um absurdo que os fisioterapeutas intensivistas somente se preocupem com a função respiratória dos pacientes. Ela observou que mesmo os pacientes recebendo tratamento fisioterapeutico eles apresentam queda brusca nas condições motoras pois os especialistas em pulmão e ventilação esquecem que o paciente é um ser completo.
De qualquer forma esse texto é muito interessante, parece que está surgindo mais um campo de atuação para os fisioterapeutas.

pada disse...

grande amigo humberto. sempre seus comentários e posts são muito felizes e interessantes. as respostas negativas pela falta de mobilização precoce são facilmente instaladas enquanto que a recuperação de perdas musculoesqueléticas podem demorar até meses. vejo muito isso nos pacientes de dor crônica, onde nós mesmos provocamos iatrogenias e imobilismo justamente por falta de conhecimento. pioramos a incapacidade que já é grave. fico perplexo ao ver como nossa formação acadêmica é falha e cada vez mais temos que correr atrás.

grande abraço

Anônimo disse...

Boa tarde, após um periodo de entubação de 13 dias e 24 dias no CTI, devido uma PNM BOOP, fiquei c muita fraqueza muscular, nos Mmiiss, inclusive muito tremor nas mãos, Tenho 39 anos e uma vida bem ativa (ao menos tinha). Será q ainda vai levar muito tempo p voltar ao normal!? Hj tem 1 mês q fui extubada e 1 semana de alta.