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terça-feira, 12 de janeiro de 2010

Este mês no The New York Times

No dia 6 de janeiro, foi publicada uma matéria sobre fisioterapia no The New York Times. Esta matéria está dando o que falar em vários sites e grupos de discussão sobre fisioterapia na internet. Trata-se basicamente de uma entrevista com o fisioterapeuta James Irrgang, PhD e pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh, questionando sobre as evidências de que a fisioterapia realmente funciona como tratamento.

Devo confessar que algumas coisas da entrevista me incomodaram, mas talvez o que não foi escrito tenha me incomodado ainda mais. Na minha opinião, o Dr. Irrgang foi brilhante em suas análises científicas e estatísticas sobre os tratamentos, mas esqueceu-se de que a entrevista não era direcionada a profissionais, mas sim ao público leigo geral. Digo isso, pois diversas vezes ele diz que não há evidência para o tratamento X ou Y, mas não avisou (ou não escreveram) que a falta de evidência de que um determinado tratamento funcione não significa que este tratamento não tenha efeito. (Ex: No momento não há evidência de que a fisioterapia seja útil em pacientes em tratamento com células tronco. Isso ocorre simplesmente porque há pouquíssimos estudos investigando o acompanhamento destes pacientes).
Para o leigo, a afirmação "não há evidência" soa como "não funciona".

Outra coisa interessante na pesquisa é a preocupação com o vudu, ou o que nós chamamos aqui no Brasil de T.R.O. - Terapia por Rezas e Orações - é mais ou menos como prescrever a tríade mágica da fisioterapia: gelo, ultrasom e theraband vermelho (tem gente que trata tudo com isso, desde entorses, encurtamentos até tumor no cérebro e unha encravada). Neste ponto, aparentemente o Brasil não é o único a sofrer com descrédito e despreparo de profissionais.

Por último, gostaria de tirar a fisioterapia da berlinda, pois inúmeros tratamentos médicos também não passariam no teste da evidência clínica. A falta de evidências sólidas para guiar a prática clínica é um problema que aflige TODAS as categorias profissionais da área da saúde.

Ficou curioso ou curiosa para saber mais sobre a reportagem? Leia abaixo a tradução livre que eu fiz ou acesse o site do New York Times e leia a reportagem original: Treat me, but no tricks please.

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Trate-me, mas sem truques, por favor

Recebi um email recentemente de um médico furioso. Ele sofreu um estiramento dos isquiotibiais enquanto corria na praia, e passou oito semanas - um total de 20 horas - em fisioterapia. Em seguida, a sua seguradora de saúde disse que as sessões de fisioterapia não seriam cobertas.

Ele não conseguia entender. A terapia custou US$ 150 por sessão, e ele disse que era "claramente benéfica e o custo-efetiva." (Ele acrescentou, porém, que mesmo depois de oito semanas, ele ainda estava correndo).

Hmm.. Eu também estirei os meus isquiotibiais correndo, mas meu médico nunca mencionou fisioterapia. Ao invés disso, ele me sugeriu um tratamento experimental chamado “plasma enriquecido” que envolve a injeção das minhas peróprias plaquetas sanguíneas no músculo lesado. O custo, incluindo a taxa do radiologista, um ultra-som e a injeção de plasma, foi de US $ 2.200.

Minha seguradora não pagaria, o que fazia sentido para mim, porque o tratamento de plasma é considerado experimental. Mas a carta que o médico irritado recebeu de sua seguradora me fez pensar se a terapia física foi diferente do tratamento de plasma. Existem evidências mostrando que ela funciona?

Ao contrário da seguradora do médico, o meu seguro-saúde, sempre cobriu a fisioterapia para lesões esportivas. No entanto, este fato não é necessariamente uma indicação de que a terapia é eficaz. Os ortopedistas na minha cidade parecem agir por reflexo ao prescrever uma receita médica para a fisioterapia sempre que eu ou qualquer um dos meus amigos vão a eles com lesões desportivas. Isso, é claro, também não indica que ela seja eficaz.

Quando fui fazer fisioterapia, os tratamentos que eu tive - gelo e calor, massagem, ultra-som - sempre me pareceram um desperdício de tempo. Normalmente, eu ia uma vez ou duas vezes antes de parar. Meu médico, do Hospital de Cirurgia Especial-NY, Joseph Feinberg, parece compartilhar minha opinião. "Muitas vezes, penso que a compressas quentes, bolsas térmicas, ultra-som e eletroestimulação são desnecessárias", disse ele, acrescentando: "Com certeza, em muitos casos, essas modalidades são um desperdício de tempo".

Então, teria a fisioterapia sido testada para a grande variedade lesões esportivas? Ou é apenas aceita sem muito questionamento por pessoas que querem melhorar urgentemente ? Isso depende, diz James J. Irrgang, pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh e presidente da secção de ortopedia da American Physical Therapy Association (APTA).

"Há um volume de evidência crescente que dá suporte ao que o fisioterapeuta faz, mas há um monte de vudu lá fora também", disse o Dr. Irrgang. "Você pode desperdiçar muito tempo e dinheiro em coisas que não são muito úteis."

Às vezes, o alongamento por um fisioterapeuta pode realmente eliminar uma lesão esportiva, disse ele. Seus dois exemplos são alongamento manual para as síndromes de impacto do Ombro, e o alongamento a entorse de tornozelo. Estes são as exceção. Mais comum são os tratamentos “Vudu”, disse ele. E o que isso vem a ser? Nenhum outro, com exceção de gelo, calor e ultra-som, disse o Dr. Irrgang. Além disso, segundo ele, não há evidências mostrando que o LASER ou a liberação miofascial sejam eficazes para ajudar a curar lesões.

Dr. Irrgang continua, gelo e calor "podem controlar a dor um pouco", mas "não vão dar conta do problema." A lesão subjacente permanece. Quando eu perguntei ao Dr. Irrgang a respeito de estudos mostrando o que funciona, fiquei um pouco surpresa. Isso para ser gentil, pois eles deixaram muito a desejar.

Pesquisadores mesclam tratamentos - alongamento e massagem e sapatos ortopédicos, por exemplo. Se os pacientes disseram que se sentiram melhor, é impossível saber o porquê. Alguns dos estudos envolveram apenas quatro participantes. E os pesquisadores nem sempre fazem distribuem os sujeitos aleatoriamente para um tratamento ou outro para ver qual funcionou melhor.

E pra completar, os pesquisadores geralmente não seguem um método padrão de análise de dados chamado “intention to treat”. Isso significa que quando você analisa os resultados, você inclui até mesmo as pessoas que abandonaram o seu estudo. Afinal de contas, estas pessoas saíram por algum motivo. Muitas vezes é porque o tratamento não estava ajudando, ou fazendo-as sentir-se pior. Os remanescentes podem ter um efeito placebo ou podem ter melhorado apesar (ao invés de por causa) do tratamento. E mesmo se os restantes estão realmente se beneficiando, quando os abandonos não são contados, o tratamento vai acabar parecendo melhor do que ele realmente é.

É difícil defender tais trabalhos, "Há limitações", disse ele. "Há espaço para melhorias".
Para ajudar os fisioterapeutas a identificar os melhores tratamentos para condições específicas e para minimizar as variações na prática, a seção de ortopedia da APTA está tentando montar diretrizes clínicas para avaliar e classificar a evidência para os tratamentos. Até o momento, uma revisão das evidências para o tratamento de uma lesão esportiva comum – a fascite plantar – foi publicada. Outros temas que estão em andamento são a instabilidade ligamentar do joelho, problemas no menisco e cartilagem do joelho, tendinopatia de Aquiles e lombalgia.

Dr. Irrgang fez parte do grupo que avaliou os tratamentos para a fascite plantar. Os médicos concluíram que os tratamentos de fisioterapia, como massagem, alongamento e bandagem têm pouca evidência para apoiá-los. Há alguma evidência, não muito convincente, deque o alongamento pode proporcionar alívio da dor a curto prazo.

Mas o melhor tratamento para a fascite plantar, o uso de palmilhas ortopédicas nos sapatos, é o único com um corpo consistente (embora não definitivo) de pesquisa por trás dele, e este tipo de tratamento sequer necessita de um fisioterapeuta. Não exige sequer um médico. E, os estudos indicam que palmilhas off-the-shelf (pré-fabricadas) são tão eficazes quanto aquelas feitas sob encomenda. E mesmo assim, a análise concluiu que as palmilhas fornecem apenas um alívio temporário. Não há nenhuma evidência para apoiar o seu uso para controle da dor ou melhoria funcional por longo prazo (um ano).

Dr. Irrgang, que também está envolvido nas revisões que estão em curso, deu um preview de algumas dos achados mais importantes. Alongamento, disse ele, parece ajudar a curar mais rapidamente as entorses de tornozelo, principalmente se for combinado com exercícios – fortalecimento e amplitude de movimento. E estudos constataram que um tratamento comum, a bandagem para imobilizá-lo, pode retardar o tratamento.

Existem bons estudos mostrando que a tendinite de Aquiles cura mais rápido se o paciente fizer contrações musculares excêntricas. Estiramento de Isquiotibiais podem melhorar se os pacientes fizerem exercícios de fortalecimento.

Por que ir a um fisioterapeuta por 20 sessões a fim de fazer exercícios de fortalecimento? Porque simplesmente ir a uma academia ?

Boa pergunta, disse o Dr. Irrgang. Você pode fazer exercícios por conta própria em uma academia, mas se você for a um fisioterapeuta primeiro, o terapeuta pode fazer uma avaliação e dizer-lhe quais músculos estão fracos ou encurtados, e pode planejar um programa de exercício personalizado e pode lhe ensinar os exercícios. "Se você tiver acesso a uma academia, você pode ir para a fisioterapia para uma ou duas sessões, aprender o que fazer e depois voltar para a fisioterapia dentro de algumas semanas para verificar o seu progresso", o Dr. Irrgang continua. "Muitas vezes, você não precisa ir para a fisioterapia três vezes por semana, ou cinco vezes por semana."

Com toda essa fisioterapia vudu lá fora, como uma pessoa pode saber se o que está fazendo está ajudando ou sendo inútil?

Não é fácil, "Você apenas tem que ser muito curioso", disse ele. "O fisioterapeuta deve ser capaz de explicar as várias opções de tratamento. Você deve perguntar sobre os benefícios e riscos, e perguntar sob qual evidência ele irá trabalhar. " E se o terapeuta não puder lhe dar boas respostas, acrescentou ele, você pode querer repensar sua escolha do terapeuta.

Espero que tenham gostado

e lembrem-se: Vudu é pra Jacú

3 comentários:

Anônimo disse...

Como alguém que não conhece a fisioterapia pode dar uma entrevista assim??? que absurdo...

claro que existem fisioterapeutas e fisioterapeutas, mas generalizar é sacanagem...

fisioterapia é vidú??? isso... entao vamos começar a colocar palmilha em todos os nossos pacientes com fascite plantar pra ver se eles melhoram...

gostei da postagem, mas me deu muito ódio.

abraço

Anônimo disse...

Médicos que querem falar de fisioterapia não funciona, eles nem sabem como que trabalhamos ... acho um absurdo enorme ...
Como disseram no comentario existe fisio e mais fisio né ...
Engraçado os remedios funcionam, encher o paciente de remédio tudo bem, melhora agora a fisio que vai logo na dor não serve ...
Não sabem o que falam, isso é medo de nós ...

Victor disse...

Que coisa! Como ler algo assim incomoda! Acho que toca em cheio em nosso ego!
Penso que como você mesmo disse, o texto foi mal direcionado. Apesar de me irritar possui muitas verdades!
Muito do que as pessoas acham da fisioterapia tem haver com nossas próprias atitudes!
Veja o caso dos planos de saúde que disponibilizam atendimento fisioterapeutico! Pagam mal e, para compensar nossos colegas atendem por demanda!
Aí já viu! É vudu na certa!
Há também o fato da relativa pouca idade da fisioterapia e, principalmente em nosso país, a falta de tradição em pesquisa. Aliado a este ultimo fato vem a falta de vontade da maioria em ler (as vezes por barreiras linguísticas)e praticar baseado em evidências!
Estou no último ano e vejo que somente nós podemos mudar esse cenário! Iniciativas como as suas são raras! (já disse isso uma vez aqui)
Precisamos de mais base e menos achismo, só assim venceremos essa falta de conhecimento sobre o que é fisioterapia.
Acho que por último, "vudus" existem em todas as áreas como dito! Diariamente recebo pacientes com receitas de bolo vindos de médicos! Não é privilégio de nossa profissão! Bons e ruins sempre existirão...É preciso fazer a diferença.
PS: Não há melhor imagem pra ilustrar! Muito bom esse epsódio do pica-pau