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terça-feira, 26 de janeiro de 2010

Síndrome do Túnel do Carpo e Ultra Som - O que a Fisioterapia Baseada em Evidências tem a me dizer?


Hoje decidi fazer uma pesquisa em busca das melhores evidências para o tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo (STC). Pretendo comentar os resultados de minha pesquisa, começando pelo que a literatura tem a dizer sobre o uso do Ultra-Som no tratmento da STC.

FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIA E ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO.
A Fisioterapia Baseada em Evidências (FBE) exige que as decisões em relação ao tratamento estejam baseadas nas melhores evidências. O fisioterapeuta deve assim ser capaz de analisar a informação por meio de um julgamento cuidadoso de forma a escolher a melhor estratégia de tratamento para seu paciente.
Antes de continuar falando sobre FBE, vale a pena rever o conceito de estratégia (sem trocadilhos com o capitão Nascimento, por favor)

"A palavra estratégia deriva do termo grego stratègós, que combina stratos (exército) com ag (liderar). Assim, strategos significa, literalmente, “a função do general do exército”. (...) na década de 1960, o conceito de estratégia passa a significar um curso específico de ação que indica, precisamente, como uma organização deve utilizar os seus recursos com o fim de alcançar objetivos preestabelecidos."

A partir desta definição, chegamos a um ponto importante para a FBE: Planejamento. Ou em outras palavras: como fazer o melhor possível da forma mais efetiva possível, com o mínimo de gastos - E gastos aqui não se referem somente aos custos financeiros do tratamento. Incluem também os custos indiretos do tratamento como tempo de absenteísmo do trabalho, sofrimento (tanto físico quanto psiquico) além do próprio desgaste físico do terapeuta. Assim, a busca por evidências nos permite traçar uma boa estratégia de modo a aumentar as chances de sucesso terapêutico.

AFINAL, ULTRA-SOM FUNCIONA OU NÃO?
Em um artigo publicado na Revista de la Sociedad Espanola del Dolor (Oct;15(7):475-480, 2008), foi realizada uma revisão sistemática bastante interessante, pois foi focada na fisioterapia e não somente nos tratamentos conservadores, os quais incluiriam medicamentos, injeções de corticóides, diuréticos e órteses de repouso noturnas. Os critérios de inclusão utilizados foram:
(1) Pacientes com Síndome do Túnel do Carpo (unilateral ou bilateral).
(2) Diagnóstico confirmado por exames clínico e / ou eletrofisiologico.
(3) Submetidos a tratamento baseado em técnicas conservadoras.
(4) Estudos com implicações fisioterapêuticas.
(5) Que os sujeitos do estudo não tenham sido tratados por meio de cirurgia para a STC.

Fica claro assim que a busca foi direcionada para encontrar a melhor evidência em termos de FISIOTERAPIA.
Os autores encontraram 2 artigos controlados e randomizados e 1 revisão sistemática. Os dois artigos clínicos utilizaram ultra-som terapêutico. Os detalhes da dosagem e dos resultados estão disponíveis no próprio artigo.
As conclusões apontam que o uso de US terapêutico nas doses e tempo de tratamento descritos nos artigos pesquisados reduzem significativamente a dor, os sintomas subjetivos, melhoram o tempo de latência motora distal, e aumentam a força de preensão e de pinça digital. No entanto, os autores destacam que o tratamento é sintomático, pois não existem dados indicando que o US foi capaz de reduzir a compressão qua afeta o nervo medial

Além deste trabalho, em 2007 foi publicado na revista clinical rehabilitation o artigo "A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome", onde foram analisados 33 estudos controlados e randomizados. Infelizmente só tive acesso ao abstract deste trabalho, mas as conclusões foram listadas no abstract e são as seguintes:
(1) Injeções de esteróides produzem uma melhora significativa, mas temporária,
(2) Vitamina B6 é ineficaz,
(3) Anti-inflamatórios esteróides são melhores do que os não-esteróides (AINEs) e diuréticos, mas podem produzir efeitos colaterais,
(4) Ultra-Som é eficaz enquanto terapia a laser mostra resultados variáveis,
(5) Terapia de exercício não é eficaz,
(6) Órteses são eficazes, especialmente se utilizada em tempo integral

Em uma revisão o Centro Cochrane, sobre tratamentos não cirúrgicos para STC (a qual só tive acesso ao abstract disponível no site PEDro) o autor conclui que as evidências mostram benefício significativo a curto prazo do uso de esteróides por via oral, talas, ultra-som, yoga e mobilização óssea do carpo. Outros tratamentos não cirúrgicos não produzem benefícios significativos.

Antes de terminar, quero citar uma revisão sistemática publicada na revista physical therapy entitulada "A Review of Therapeutic Ultrasound. Effectiveness Studies". Esta é uma revisão geral publicada em 2001. Um pouco antiga, mas levanta uma questão importantíssima em relação aos trabalhos com US. Os autores perceberam que a dosagem, o tempo e o modo variaram enormemente entre os estudos. A apartir dai eu tiro uma conclusão: Assim como os brasileiros, os gringos também não sabem calcular a dosimetria do US. Acredito que este seja o motivo de tantos resultados conflitantes. Mas de fato, a grande maioria das evidências sugere que o US é efetivo (aquele trabalho em espanhol foi bastante criterioso e selecionou os 3 estudos com melhor metodologia). Ou seja: Em relação à Síndrome do Túnel do Carpo, o US é melhor do que placebo.

Pra finalizar, acho que posso dizer que a questão central em relação ao tratamento fisioterapêutico da STC é saber se o tratamento conservador é o tratamento correto, principalmente no longo prazo, ou se a descompressão cirúrgica precoce proporciona melhores resultados a longo prazo com menos déficits neurológicos. A recidiva após a cirurgia é outra questão importante.
Dá pra ver que este é um assunto polêmico e bastante complexo.Várias de minhas perguntas ainda estão sem resposta. Mas de qualquer modo, se eu fosse tratar alguém com STC utilizando o US, eu me basearia no trabalho espanhol, que evidenciou melhora sintomática a médio prazo. Além disso, considerando que sessões de tratamento de ultra-som são muito menos dispendiosas do que a liberação cirúrgica sob anestesia local. Some a isso o fato de que após a cirurgia de liberação,os pacientes demoram normalmente duas a três semanas para voltar ao trabalho... Minhas apostas são de que o tratamento conservador é uma boa alternativa para casos leves e moderados de STC.


Referências:
(1) Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham” controlled trial
(2)Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano
(3) Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel síndrome



Da próxima vez vou investigar as evidências sobre a técnica de mobilização neural para o trtatmento da Síndrome do Tunel do Carpo.

... e que a força esteja com vocês

7 comentários:

pada disse...

Grande humberto. O US sempre me intrigou pelo seguinte: como que ao utilizarmos essa terapia, com doses e frequência distintos, conseguimos chegar ao mesmo resultado para diminuição da dor sendo a mesma disfunção / patologia? Pensando nisso, acho que talvez programar as doses possa não fazer muita diferença e sim estimular a regição do carpo com as vantagens do US. Também penso que o fato de passar o cabeçote do US com o gel sobre a pele estimula fibras A beta que competem e ganham das fibras C e A delta, o que também explica o controle da dor. Como ainda não temos consenço, fico mais com a neurofisiologia. Mas também o US gera sempre calor, o que também pode aumentar a circulação local e "retirar" substâncias algiogênicas.
Sem os exames de imagem pós TTO ficamos vendidos para analisar o real resultado e eficácia do US.
Já na dor crônica, infelizmente, não vejo vantagens do US na STC e nem publicações.

ótimo post.

abraço

Humberto Neto disse...

Grande Artur, seus comentários sempre enriquecem o tema. Mas hoje vou bancar o "advogado do diabo"
Como eu disse no post, este é um tema polêmico.
No congresso brasileiro de fisioterapia do ano passado, conversei com algumas pessoas que apresentaram estudos com US e questionei o porquê dos estudos com ratos demonstrarem que o US tem efeitos fisiológicos, enquanto que os estudos clínicos são conflitantes.
A resposta de todos com quem conversei passou pelo ponto de que as pessoas (incluindo pesquisadores) não sabem escolher a dosagem, o modo e nem o tempo adequado para a região do corpo a ser tratada.
Você bem sabe que eu não gosto de trabalhar com US, mas de qualquer modo, as evidências destes (poucos) estudos são favoráveis a tese de que o US realmente é efetivo no tratamento da STC - Aqui é importante frisar: Esta conclusão é válida somente para a STC, e não pode ser extrapolada para outras patologias e nem outras partes do corpo!
Pois bem, maturidade é isso. Defender os pontos de vista com argumentações, e não chamar o colega pra porrada porque ele não compartilha do seu ponto de vista.
Valeu pelo comentário
Grande abraço

Dani Souto disse...

Coloquei o curso lá no Faça Fisioteerapia. Se houver algum problema, me fale que eu tiro.

Abraço querido e feliz 2010! Rs!

mimiaartes disse...

Ola sou fisioterapeuta , este ano cmpleto bodas de prata !!! E como resultado destes anos de trabalho descobri esta semana que apresento os sintomas da sindrome do tunel do carpo, confirmado pela eletroneuromiografia. Este post , alias este blog , me ajudou muito na busca do meu proprio tratamento, pq eu so trabalho com neuro e pneumo. Parabens!!! Adorei seu blog , e fico muito contente em encontrar pessoas que gostam de se atualizar, pq eu com 25 anos de profissao, continuo me atualizando e descobrindo coisas novas!!!

Dérrick disse...

Parabéns pelo Post Humberto. Esse é um tema bastante interessante e assim como em todas as outras afecções, a dosagem do US tem sido o grande "problema" da história.
Na verdade eu acredito que a associação da mobilização do ossos do carpo (escafóide, trapézio, psiforme e hamato), movimentação passiva e/ou ativo livre para melhorar a incursão dos tendões no túnel e US, possa ser a melhor estratégia, podendo ser associado o uso de órtese e mobilização neural. Porém, ainda há controversias com relação ao uso de mobilização neural, sem haver ao certo uma determinação exata da conduta e tempo a ser aplicada.
Quem tiver interesse, a revista JOSPT publicou alguns (ou 1) artigos sobre mobilização neural e STC.
Fui...

jaisson disse...

olá bom dia!
o meu caso foi assim: tenho 4 anos trabalhando como digitador, e no sábado dia 01/10/2011 eu bebi uma cervejas, e acordei em um domingo e o punho caído e fiquei assim o dia todo, no entanto já na segunda-feira fui ao médico e ele me receitou CITONEURIN 5.000 E PREDNISONA, e hoje já comecei a tomar os comprimido,mas eu não sinto nenhuma dor, hoje já é terça-feira e estou do mesmo jeito, o que será?
meu e-mail: jaisson85@hotmail.com

Anônimo disse...

Olá Humberto, achei ótimo o seu post. E segue uma dúvida: a parte de imobilização, à partir de órteses é de caráter do profissional de Terapia Ocupacional, não é? Obrigada desde já.