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quarta-feira, 17 de março de 2010

Inspirometria de Incentivo, o que precisamos saber para melhorar nossa prática - Parte I

Existem alguns recursos fisioterapêuticos que de tão utilizados em nossa prática acabam se tornando sinônimos de fisioterapia para o público geral. Este é o caso da Bola Suíça, a qual muita gente associa à fisioterapia pediátrica; assim como o onipresente TENS, o famoso “choquinho”, e também os inspirômetros de incentivo.
Acontece que um efeito colateral da disponibilidade excessiva de um recurso é justamente o seu mal uso, digo isso tanto em termos de indicação quanto de utilização do equipamento. Muitas vezes, no dia a dia, ligando o piloto automático com certos equipamentos e acabamos por utilizá-los mesmo sem conhecer direito suas propriedades.
Hoje resolvi desligar meu piloto automático e decidi pesquisar o que a literatura científica tem a me dizer sobre os inspirômetros de incentivo. Segue abaixo um pequeno texto, ou como diria meu antigo professor de português, um “testículo” sobre o assunto.

Inspirômetros de Incentivo
Os inspirômetros de incentivo são dispositivos que estimulam o paciente a realizar inspirações profundas, com o objetivo de gerar uma maior ventilação alveolar. O grande diferencial destes equipamentos, e também a característica que chama a atenção do público leigo, é o fato de contarem com um sistema de feedback visual extremamente simples e que ajuda o paciente a monitorar o fluxo e o volume de ar mobilizados a cada inspiração.

O feedback visual permite que o paciente monitore seu desempenho no exercício respiratório e também o motive a realizar inspirações que se aproximem da Capacidade Pulmonar Total, as quais tem por finalidade recrutar alvéolos colapsados, levando a uma maior ventilação de zonas pulmonares pouco ventiladas, bem como a um aumento na efetividade das trocas gasosas, sendo desta forma bastante utilizados para tratar ou prevenir complicações pulmonares.

Indicações
Basicamente seu uso é indicado na presença de atelectasias e na sua profilaxia em condições predisponentes (doenças neuromusculares, presença de alterações diafragmáticas, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais).

Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamente a fluxo e a volume, e que são denominados “volume accumulators” (exemplo: Voldyne)
Não consegui encontrar na internet nenhuma imagem ou descrição adequada de um incentivador exclusivamente a volume para exemplificar nesta postagem. Porém este fato não tem muita relevância, pois como veremos a seguir, os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da inspirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: o Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) e o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
IMPORTANTE:

Não ganho jabá pra promover a marca Voldyne, mas se por acaso o fabricante quiser me patrocinar, aceito pagamento em dinheiro, cheque, barras de ouro e diamantes.







Imagem 1- Acima, Incentivador orientado a volume




Figura 2 - Acima, incentivador orientado a fluxo


Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seria o caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo (Fluxo adequado ou alto, porém mobilizando um volume pífio de ar a cada manobra).

Diversos pesquisadores investigaram o trabalho respiratório imposto pelos diferentes incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetros diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testados (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
Ho et al [2] examinaram o uso de inspirometria de incentivo em pacientes com DPOC e também encontraram melhora do volume e menor trabalho imposto na respiração com os dispositivos orientados a volume, comparados com os orientados a fluxo. Este estudo também demonstrou que 77% dos pacientes pesquisados (n=22) preferiram os equipamentos orientados a volume.
Weindler and Kiefer [3] investigaram o nível de trabalho respiratório imposto em pacientes com cirurgia abdominal alta e torácica (n=30). Eles observaram que inspirômetro a fluxo impôs duas vezes mais trabalho respiratório e concluíram que o equipamento orientado a volume era mais adequado ao período pós-operatório.
Parreira et al. [4] (PESQUISA BRASILEIRA, VIVA OS TUPINIQUINS!!!) examinaram os diferentes volumes correntes e movimentos toraco-abdominais quando utilizados os equipamentos orientados a fluxo e volume (Voldyne e Triflo). Dezesseis indivíduos saudáveis foram testados e o movimento abdominal foi significantemente maior durante o uso dos equipamentos orientados a volume, com aumento dos volumes correntes, whilst increased ribcage activity was seen with flow-orientated incentive spirometry. Em um estudo similar [5] (outra pesquisa brasileira, dá-lhe Brasil!!), dezessete indivíduos saudáveis forma comparados realizando exercícios de respiração profunda, realizando espirometria de incentivo com equipamento orientado a fluxo e inspirometria com dispositivo orientado a volume. Novamente, a inspirometria orientada a fluxo demonstrou aumento na atividade muscular no tórax superior, com pouca diferença nos exercícios de respiração profunda e inspirometria a volume.

O texto acima é a tradução de parte da discussão do artigo Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82 - Referência [6]



REFERÊNCIAS

[1]Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989;34:1122–8.
[2] Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, et al. The effect of incentive spirometry on chest expansion andwork of breathing in patients with chronic obstructive airways diseases: comparison of two methods. Chang-keng I Hsueh Tsa Chih 2000;23:73–9.
[3] Weindler J, Kiefer R. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858–64.
[4]Parreira V, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using flow and volume orientated incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005;38:1105–12.
[5] Tomich GM, France DC, Diorio ACM, Britto RR, Sampaio RF,Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing Exercises. Braz J Med Biol Res 2007;40:1409–17.
[6] Agostini P, Singh S. Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82

Um comentário:

Anônimo disse...

Muito bom o seu blog!