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quinta-feira, 25 de março de 2010

Inspirometria de Incentivo Parte III. Diretrizes clínicas

Nesta terceira postagem sobre inspirometria de incentivo deixarei a tradução livre da diretriz clínica da Associação Norte Americana de Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care).
Este é um texto extremamente técnico, que aborda desde as indicações até a higienização do equipamento. Apesar de ser de 1991, acredito que ainda esteja atualizado, pois não creio que tenha aparecido muita coisa nova sobre o tema neste meio tempo. De qualquer forma ainda me parece bastante coerente com a prática clínica.
Quem quiser conferir o texto original em inglês, basta acessar o link da AARC
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DIRETRIZES CLÍNICAS DA AARC - INSPIROMETRIA DE INCENTIVO

1.0 - PROCEDIMENTO:

A inspirometria de incentivo, também denominada como inspiração máxima sustentada (IMS), é um componente da terapia de higiene brônquica (1-3).

2,0 - DESCRIÇÃO / DEFINIÇÃO:

2,1. A inspirometria de incentivo foi desenvolvida para mimetizar o bocejar ou o suspiro natural, incentivando o paciente a realizar inspirações lentas e profundas. (1,2,4,5) Isto é feito usando um equipamento que fornece aos pacientes informação visual, ou outro feedback positivo quando inalam um fluxo ou volume pré-determinado e mantém esta inalação por um mínimo de 3 segundos. (2,3,5-7)
Os objetivos deste procedimento são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorar o desempenho dos músculos inspiratórios, (8) e restabelecer ou simular o padrão normal de hiperinsuflação pulmonar (3), quando o procedimento é repetido de forma regular, a patência das vias aéreas pode ser mantida e a atelectasia pulmonar prevenida e revertida. (1-3,5,6,9,10)

2.2. A inspirometria de incentivo não deve ser confundida com manobras expiratórias (tais como o uso de garrafas de sopro), as quais não mimetizam o suspiro e têm sido associadas com a produção de volumes pulmonares reduzidos. (5,6)
[Nota do tradutor: Neste momento, o guideline quer enfatizar que estas manobras não são a mesma coisa. Os efeitos da tal “garrafa de sopro” podem ser comparada a prática de pedir pro paciente encher bexigas de aniversário.


3.0 CENÁRIO:

3,1 Cuidados intensivos (UTI)
3,2 Pacientes Internação devido quadros agudos
3,3 Cuidados prolongados
3,4 Home Care (8)

4,0 INDICAÇÕES:

4,1 Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar
4.1.1 - Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
4.1.2 - Cirurgia torácica (9,10,13-15)
4.1.3 - Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15)
4,2 Presença de atelectasia pulmonar (16)
4,3 Presença de condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18)

5.0 CONTRA-INDICAÇÕES:

5,1 Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo.
5,2 Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
5,3 É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de 10 ml / kg ou capacidade inspiratória [CI] inferior a um terço do previsto).
5,4 A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro.

6.0 RISCOS E COMPLICAÇÕES:

6,1 Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6)
6,2 Inadequados como único tratamento para consolidação ou grande colapso pulmonar
6,3 Hiperventilação
6,4 Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
6,5 Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
6,6 Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada.
6,7 Exacerbação do broncoespasmo
6,8 Fadiga (20,21)

7.0 LIMITAÇÕES DO MÉTODO:

Evidências sugerem que a respiração profunda sozinha, mesmo sem dispositivos auxiliares de mecânica pode ser tão benéfica quanto a inspirometria de incentivo na prevenção ou reversão de complicações pulmonares, (1-5). Existem controvérsia quanto ao uso excessivo do procedimento. (1,4,6)

8,0 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE:

8,1 Procedimento cirúrgico envolvendo parte superior do abdômen ou do tórax (4,5)
8,2 Condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasias, incluindo a imobilidade no leito, o controle inadequado da dor e cintas abdominais
8,3 Presença de doença neuromuscular que envolvem a musculatura respiratória (8)

9.0 AVALIAÇÃO DO RESULTADO:

9,1 Sinais de resolução ou de melhora da atelectasia
9.1.1 Redução da freqüência respiratória (16,17)
9.1.2 Resolução de febre (2,18)
9.1.3 Frequência cardíaca normal (14)
9.1.4 ausência de crepitações (estertores) (20) ou a presença ou melhora nos ruídos respiratórios anteriormente ausentes ou diminuídos
9.1.5 Radiografia torácica normal (2)
9.1.6 Melhora na tensão arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do gradiente alvéolo- arterial de tensão de oxigênio ou P(A-a) O2 (1,3,4,9,10)
9.1.7 Aumento da Capacidade Vital (CV) e do pico de fluxo expiratório (4,16,17)
9.1.8 Retorno da capacidade residual funcional (CRF), ou da CV a valores pré-operatórios, (15-17), na ausência de ressecção pulmonar.

9,2 Melhora do desempenho dos músculos inspiratórios
9.2.1 Recuperação dos níveis pré-operatórios de fluxo e volume (1)
9.2.2 Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF)


10,0 RECURSOS:

10.1 Equipmento
10.1.1 inspirômetro de incentivo
10.1.2 Faltam evidências conclusivas que apoiem a utilização de um tipo ou marca de dispositivo de inspirometria de incentivo em detrimento de outros (20,22)

10,2 Pessoal
10.2.1 pessoal de Nível I deve possuir
10.2.1.1 Domínio das técnicas operacionais e de aplicação clínica do dispositivo (6) e compreensão da importância do alívio da dor efetivo no período pós-operatório (15,16,18) e da ausência de outros impedimentos à cooperação do paciente (como deficiência sensorial e efeitos residuais da anestesia (12,17))
10.2.1.2 Capacidade de instruir paciente na técnica de utilização correta (2,6) e uma compreensão da importância do ensino pré-operatório e da prática supervisionada
10.2.1.3 Capacidade de resposta adequada aos efeitos adversos
10.2.1.4 Conhecimento e capacidade de implementar Precauções Universais

10.2.2 Pessoal de Nível II, além de possuir conhecimentos e habilidades descritas nos itens 10.2.1.1-10.2.1.4, deve também ter demonstrado capacidade para avaliar a necessidade do paciente e a resposta à terapia e recomendada modificações e descontinuidade, conforme o caso.
Nota do tradutor: Nos EStados Unidos existem algumas categorias profissionais que não existem no Brasil, como por exemplo o fisioterpaeuta assistente. Acredito que seja esta a referência ao pessoal de nível I e II feita no texto acima.

11,0 MONITORIZAÇÃO:

A supervisão direta do desempenho de cada paciente não é necessária caso o paciente tenha demonstrado domínio da técnica; (6,16,23) Entretanto, a instrução pré-operatória, as metas em relação ao volume, e o feedback são essenciais para o desempenho ideal.
11,1 observação do desempenho do paciente e utilização
11.1.1 freqüência das sessões (16)
11.1.2 número de respirações / sessão (16)
11.1.3 Objetivos alcançados em termos de volume ou fluxo inspiratório (16) e a também a pausa respiratória de 3 a 5 segundos.
11.1.4 Esforço / motivação (16)
11,2 Observação periódica da adesão do paciente à técnica, (6,16,23), com instrução adicional, sempre que necessário.
11,3 Dispositivos ao alcance do paciente (5) e paciente incentivado a realizar os exercícios de forma independente
11,4 Novos e maiores volumes inspiratórios estabelecidos a cada dia
11,5 sinais vitais

12,0 FREQÜÊNCIA:

Alguns autores sugerem que o paciente realize no mínimo de 5 a10 respirações por sessão, sendo cada sessão repetida a cada hora enquanto acordado (isto é, 100 vezes por dia). (2,7,19) O cuidador não precisa estar presente em cada sessão, e o paciente deve ser encorajado a executar a inspirometria de forma independente.


13,0 CONTROLE DE INFECÇÃO:

13,1 Precauções universais (24)
13,2 Rotulagem e armazenamento adequado dos aparelhos entre os usos e também limpeza adequada dos aparelhos entre os pacientes (25)


REFERÊNCIAS

1.Bartlett RH Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surg Forum 1970;21:223-224.
2.Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.
3.Darin J. Effectiveness of hyperinflation therapies for the prevention and treatment of postoperative atelectasis. Curr Rev Respir Ther 1984;12:91-95.
4.Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975;110:567-583.
5.Petz TJ. Physiologic effects of IPPB, blow bottles and incentive spirometry. Curr Rev Respir Ther 1979;1:107-111.
6.Scuderi J, Olsen GN. Respiratory therapy in the management of postoperative complications. Respir Care 1989;34:281-291.
7.Dohi S, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative respiratory care. Chest 1978;73:592-595.
8.Walker J, Cooney M, Norton S. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary therapy and arm ergometry. Paraplegia 1989;27:278-283.
9.Iverson LIG, Ecker RR, Fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, the incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978; 35:197-200.
10.Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complication after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-15.
11.Jung R, Wright J, Nusser R, Rosoff L. Comparison of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest 1980;78:31-35.
12.Lyager S, Wernberg M, Ragani N, Boggold-Madsen B, Nelsen B, Nelsen HC, et al. Can postoperative pulmonary conditions be improved by treatment with the Bartlett-Edwards incentive spirometer after upper abdominal surgery? Acta Anaesth 1979;23:312-319.
13.Indihar FJ, Forsberg DP, Adams AB. A prospective comparison of three procedures used in attempts to prevent postoperative pulmonary complications. Respir Care 1982;27:564-568.
14.Anderson WH, Dossett BE, Hamilton GL. Prevention of postoperative pulmonary complications. JAMA 1963;186:103-106.
15.Sabaratnam S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990;35:144-150.
16.Bartlett RH. Respiratory therapy to prevent pulmonary complications of surgery. Respir Care 1984;29:667-679.
17.Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-157.
18.Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham H. Physiotherapy after coronary artery surgery: are breathing exercises necessary? Thorax 1989;44:634-639.
19.Colgan FJ, Mahoney PD, Fanning GL. Resistance breathing (blow bottles) and sustained hyperinflations in the treatment of atelectasis. Anesthesiology 1970;32:543-550.
20.Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989; 34:1122-1128.
21.Jones FL. Increasing postoperative ventilation: a comparison of five methods. Anesthesiology 1962; 29:1212-1214.
22.Lederer DH, Vandewater JM, Indech RB. Which breathing device should the preoperative patient use? Chest 1980;77:610-613.
23.Rau JL, Thomas L, Haynes RL. The effect of method of administering incentive spirometry on postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Respir Care 1988;33:771-778.
24.Centers for Disease Control. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. MMWR 1988;37:377-388.
25.Boyce JM, White RL, Spruill EY, Wall M. Cost-effective application of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Am J Infect Control 1985;3:228-232.

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