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quarta-feira, 3 de março de 2010

Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A Biblioteca Cochrane é uma respeitada fonte de evidências relativas aos cuidados de saúde. As revisões sistemáticas da Cochrane são projetadas para facilitar as decisões de profissionais de saúde através de revisão e interpretação cuidadosas dos estudos publicados na literatura científica.

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice, o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do primeiro artigo desta série, que aborda o caso clínico de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com agudização recente.
Este artigo é interessantíssimo, pois investiga como seria o raciocínio clínico envolvido na tomada de decisão de um tratamento de reabilitação baseado em evidência. Neste sentido, a pergunta que o artigo busca responder é: Este paciente deve realizar reabilitação pulmonar?

Reabilitação Pulmonar Após Exacerbação Aguda da DPOC.
Uma exacerbação da DPOC é definida como "um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na dispnéia habitual do paciente, na tosse e/ou produção de secreções, as quais são superiores às variações normais do dia-a-dia, que é de início agudo e pode justificar uma mudança na medicação de um paciente com DPOC". (para acessar a fonte, clique aqui)

A reabilitação pulmonar tem se mostrado eficaz em melhorar a capacidade de exercício, a função física e qualidade de vida e na redução da dispnéia e fadiga em pessoas com DPOC. Foi realizada uma revisão da Cochrane para determinar o efeito da reabilitação pulmonar em pacientes com exacerbação recente da DPOC. Nesta revisão, a intervenção de reabilitação pulmonar teve que incluir pelo menos algum tipo de treinamento físico iniciado dentro de 3 semanas após a crise. O desfecho primário de interesse foi internações posteriores. Os resultados secundários também foram examinados, como a mortalidade, qualidade de vida e capacidade de exercício. Os resultados da revisão são apresentadas na Tabela no final deste texto.

Como os programas de reabilitação pulmonar geralmente possuem um foco na educação do paciente, modificações no estilo de vida tais como aumento da atividade física, redução do tabagismo, e identificação dos primeiros sinais de infecção respiratória, caracterizam uma vantagem evidente em termos de auto-cuidados. Além disso, os pacientes que participam de um programa de reabilitação pulmonar têm um controle melhor em termos da utilização adequada de medicamentos e atenção aos sintomas importantes. No entanto,uma desvantagem encontrada nos pacientes que sofreram uma exacerbação aguda da DPOC é que eles podem apresentar a resistência física drasticamente reduzida, exigindo assim uma progressão mais lenta dos exercícios e de um processo de reabilitação mais longo antes de se obter melhorias clinicamente importantes. A compreensão dos benefícios e das limitações da reabilitação pulmonar após uma exacerbação aguda da DPOC é de máxima importância para a tomada de decisões clínicas.

Caso # 1: Evidencia Aplicada a um paciente com DPOC
A reabilitação pulmonar pode ajudar este paciente?
A Senhora Wilson é uma paciente de 64 anos, com uma história de 10 anos de DPOC que teve uma série de 3 exacerbações da DPOC em um período de 4 meses. Estas exacerbações exigiram intervenção médica, com prescrição de antibióticos e esteróides por via oral, mas não foi necessária hospitalização. Após a terceira exacerbação, a Sra. Wilson passou a queixar-se de dispnéia aos esforços moderados e não conseguiu executar o seu programa de exercícios domiciliares de costume. Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi de 35% do nível previsto. As deficiências da Sra Wilson incluíram também uma capacidade de exercícios reduzida, com a distância percorrida no teste de caminhada de 6-minutos de 385m (previsto = 497m), ventilação prejudicada, com uma incapacidade de respirar adequadamente durante a atividade, além de redução da força muscular dos membros inferiores e troca gasosa prejudicada, apresentando dessaturação de 86% durante atividades físicas, mesmo com Oxigênio suplementar de 3 L / min. A aplicação do Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) resultou nas seguintes pontuações: Dispnéia = 13/35, Fadiga = 18/28, Função Emocional = 35/49 e autocontrole = 17/28. (O CRQ foi recentemente traduzido para o português. Para ler o trabalho de tradução e validação, clique aqui )
Os objetivos com a Sra Wilson foram: melhorar a tolerância a atividade, evitar novas exacerbações da DPOC, manter a saturação de oxigênio acima de 90%, e retornar ao trabalho.

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam à Sra. Wilson?
Com base na evidência da revisão sistemática citada neste artigo, a Sra. Wilson, seu médico e seu fisioterapeuta concordaram que ela seria uma boa candidata a um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial. A Sra Wilson iniciou o tratamento ambulatorial de reabilitação pulmonar, o qual consistiu de sessões supervisionadas de atendimento em grupo, de 2 horas de duração, duas vezes por semana. O programa incluiu o treino de resistência e exercícios de fortalecimento e flexibilidade ao longo de um período de 18 semanas. O treino de subir escadas, coordenando a respiração foi incorporado de forma gradual ao programa. A Sra Wilson completou todos os exercícios com 3 L / min de oxigênio suplementar.

Quão bem os resultados da intervenção, da Sra. Wilson coincidem com aqueles sugeridos pela revisão sistemática?
Ao final do período de 18 semanas, a distância percorrida no teste de 6 minutos aumentou para 442 m. Foi observada melhoria na pontuação do CRQ: Dispnéia = 20/35, Fadiga = 20/28, Função Emocional = 38/49 e Auto-Controle = 22/28. Além disso, todos os grupos musculares demonstraram melhora na força. A Sra Wilson alcançou seu objetivo de retornar ao trabalho em tempo parcial e reiniciar seu programa de exercícios domiciliares (caminhadas). Ela não precisou de hospitalização no período.

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática em seus próprios pacientes?
Os achados desta análise aplicam-se bem a pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Os critérios de revisão permitiam a inclusão de estudos nos quais os pacientes que necessitaram de internação ou tratamento ambulatorial, porém, a revisão encontrou apenas estudos nos quais os participantes necessitaram de hospitalização durante a exacerbação. Lembrando que a Sra. Wilson não precisou de hospitalização para gerenciar sua exacerbação. A equipe de saúde considerou razoável extrapolar os resultados deste estudo ao caso da Sra. Wilson. Ela era, em todos os outros aspectos comparável aos participantes do estudo, e não havia razão que impedisse a generalização dos resultados para pacientes com exacerbações da DPOC tratados fora do hospital.

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática?
Pacientes que se encaixam na descrição dos participantes conforme descrito na Tabela são susceptíveis de se beneficiarem de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar, ambulatorial, ou mesmo de um programa domiciliar, os quais devem incluir o treinamento de resistência (endurance), exercícios de fortalecimento e educação. Da mesma forma que os participantes dos estudos investigados e a Sra. Wilson, as pessoas engajadas em um programa de reabilitação pulmonar após exacerbação aguda irão provavelmente exibir melhorias clinicamente significativas em termos de qualidade de vida e capacidade de exercício. Finalmente, os pacientes em um programa de reabilitação pulmonar pode ter suas chances de re-internações e a probabilidade de morte reduzidas por um período de 3 meses a 4 anos.

Na imagem acima, temos a Sra Wilson toda serelepe, tirando onda de vovó gatinha

Tabela:
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Reabilitação Pulmonar da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Resultados da Revisão Cochrane.
# Seis estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, com um total de 241 participantes recrutados após uma exacerbação aguda de
DPOC
# As médias de idade dos participantes incluídos no estudo ficou entre os 62 e 70 anos, e a média de gravidade da doença, medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), foi entre 36% e 40% do nível previsto.
# A programação, duração e freqüência dos exercícios variou entre os estudos.
# Estudos compararam pacientes em programas de reabilitação pulmonar que incluíam pelo menos exercícios físicos com pacientes que recebiam cuidados convencionais na comunidade.
# Globalmente, os resultados favoreceram o grupo de intervenção de reabilitação pulmonar

Hospitalizações
Ao longo de 3 estudos, 57 pessoas em cada 100 no grupo controle tiveram internação hospitalar superior a 34 semanas, em comparação com 14 pessoas a cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Mortalidade
Ao longo de 3 estudos, 29 pessoas em cada 100 no grupo de controle morreram durante uma média de 107 semanas, em comparação com 10 em cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Qualidade de vida
AS pontuações do Chronic Respiratory Disease Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em todos os domínios (dispnéia, fadiga, função emocional e autocontrole ) nos dois estudos que avaliaram esta variável.
Os escores do St George's Respiratory Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em 2 dos 4 domínios (limitação de atividade e impacto) nos estudos avaliando esta variável.

Capacidade de exercício
A distância percorrida no teste de caminhada de Seis minutos favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 4 estudos que avaliaram esta variável (diferença média de 107m).
O escore no Shuttle-Walking Test favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 2 estudos que avaliaram esta variável

Os eventos adversos
Dois ensaios não relataram eventos adversos. Quatro ensaios não incluíram as declarações de evento adverso.

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