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quarta-feira, 12 de maio de 2010

Terapia do espelho para a reabilitação da função de membro superior em pacientes com AVE

Como prometido, vou falar um pouco mais sobre o uso de espelhos em reabilitação. Mas antes, alguns comentários pertinentes sobre a reabilitação neurológica pós AVE:

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
A maioria das técnicas de fisioterapia utilizadas no tratamento de pessoas com hemiplegia baseiam-se na repetição de movimentos em padrões funcionais. Não seria absurdo (embora reconheça que seja uma simplificação grosseira) dizer que esperamos com isso que o movimento “normal” funcione como um gabarito; um exemplo, para que o cérebro reaprenda o movimento correto.
Em outras palavras: a execução de um movimento próximo do normal é nossa principal via de entrada para o cérebro do paciente. Em nossos atendimentos movimentamos, ou facilitamos o movimento do braço, do tronco e da perna como forma de estimular os receptores sensoriais, para que eles se comuniquem com o cérebro e desta forma que ele (o cérebro) reaprenda ou ao menos melhore a coordenação dos seus comandos para os músculos.
O que acabei de apresentar foi uma visão extremamente resumida (e limitada) do arcabouço teórico da reabilitação pós AVE. Este modelo também ajuda a situar o leitor diante do problema que desafia todos os profissionais que lidam com reabilitação neurológica: Como garantir a recuperação de um controle motor adequado em um paciente com AVE que apresente déficit proprioceptivo, uma vez que ele precisa sentir adequadamente o movimento para que possa reaprendê-lo?
Pois é... este é mesmo um problemão. Não é a toa que alguns trabalhos classificam as alterações sensitivas como principal fator para o prognóstico ruim de recuperação funcional.
. . . Mas suponha que pudéssemos utilizar outra via de entrada que não os inputs sensitivos periféricos. Imagine se pudéssemos “limpar” o movimento da influência de um músculo espástico e treinar os neurônios sem precisar sequer movimentar o lado afetado? E se tudo isso fosse possível utilizando um equipamento barato e facilmente acessível? Isso seria um complemento e tanto à cinesioterapia tradicional, não é mesmo?
Pois é, este equipamento existe e se chama espelho. Na postagem de hoje apresentarei uma breve pesquisa sobre o uso da terapia com espelho em pacientes hemiplégicos.


MENTE SOBRE A MATÉRIA
O uso de um espelho para criar a ilusão de movimento, foi proposto como recurso terapêutico pelo neurologista indiano Vilayanur Ramachandran (quem falar o nome desse cara bem rápido e sem enrolar a língua ganha um prêmio!). Sendo inicialmente utilizado para o tratamento da dor fantasma de membros amputados.
Baseado em seus trabalhos com amputados, Ramachandran propôs que a terapia de espelhos também seria capaz de acelerar o processo de recuperação funcional de pacientes com AVE.
Como brevemente descrito na postagem anterior, algumas populações neuronais, conhecidas como neurônios espelho, são ativadas quando executamos uma tarefa motora e também quando apenas pensamos ou observamos uma tarefa.
Me parece razoável supor que o uso de espelhos para ativar de áreas motoras e pré-motoras do córtex cerebral funciona como uma via de entrada, digamos assim... “não-proprioceptiva” para o recrutamento de neurônios motores.
Temos assim uma alternativa, ou melhor: um complemento à cinesioterapia. É importante frisar que esta área do conhecimento ainda encontra-se em uma fase muito experimental. Embora aparentemente promissora, o nível de evidência desta técnica ainda é muito baixo. Porém é preciso deixar bem claro que a falta de evidência não é uma evidência. Existem alguns estudos clínicos que investigaram os efeitos da terapia de espelho na reabilitação de hemiplégicos.
Vamos ver o que podemos aprender com estes artigos:

É TUDO UM TRUQUE DE ESPELHOS

Utilizando a imaginética motora na reabilitação da hemiparesia
Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2. (acesse o artigo clicando aqui)

Este trabalho foi publicado em 2003 e trata-se do relato de dois pacientes com seqüela de AVE com mais de um ano de evolução onde foram utilizadas duas abordagens de simulação mental.
Ao longo de 4 semanas eles realizaram 3 sessões semanais de uma hora de duração, com dois exercícios mentais específicos. O primeiro exercíciofoi baseado em uma simulação gerada por computador. Os pacientes assistiam à um vídeo com a imagem de um braço se movendo e depois imaginava este mesmo movimento ocorrendo no membro parético. No segundo exercício, era utilizado uma caixa de espelho. Os pacientes foram instruídos a concentrar-se no reflexo, imaginando que de fato se tratava do braço afetado, enquanto membro não afetado se movia em padrões pré-estabelecidos e também manipulava objetos.
Como resultados, houve uma melhora importante nos escores do teste Fugl-Meyer durante o período de intervenção, sendo que nos 3 meses seguintes de follow up (sem intervenção), as melhoras foram modestas. Foi observado também aumento na força de preensão e na ADM de punho.
Este relato de casos é interessante, pois demonstra uma tendência de melhora funcional mesmo em pacientes com seqüelas estabelecidas. Porém uma coisa deixou a desejar:
Não foi relatado se os pacientes estavam em reabilitação antes de entrar no estudo. Esta questão é importante pois se os pacientes nunca tiverem feito nenhum tipo de tratamento, é de se esperar melhoras importantes com qualquer tipo de terapia.
Porém isso é só uma observação e não desmerece esta pesquisa. Apesar das limitações metodológicas, o grande lance deste estudo foi o de registrar a possibilidade de que é possível obter ganhos funcionais apenas ao se imaginar o movimento do braço parético, mesmo sem exercícios, ou qualquer outra terapia física.
Existe também um relato de caso utilizando a mesma metodologia, conduzido pelas mesmas autoras chamado Simulation of Bilateral Movement Training Through Mirror Reflection: A Case Report Demonstrating an Occupational Therapy Technique for Hemiparesis, com reultado praticamnte idêntico ao descrito acima


Fazendo com espelhos: Um estudo de caso de uma nova abordagem terapêutica em reabilitação Doing It with Mirrors: A Case Study of a Novel Approach to Neurorehabilitation
K. Sathian, Arlene I. Greenspan and Steven L. Wolf (para acessar o artigo, clique aqui)

Este é um relato de caso de um paciente hemiparético com 6 meses de evolução do AVE e um grande déficit somatosensorial no lado parético. O programa de treinamento consistiu em sessões diárias de “estratégias de cópia de movimento” (nome chique para atividades bimanuais simétricas), sendo observada uma melhora significativa na força de preensão e no tempo gasto para realizar algumas atividades funcionais como levar a mão à boca, ou pegar um lápis, entre outras.
Mais uma vez, um estudo com resultados animadores, porém é importante frisar que o paciente ainda estava em uma fase muito recente da recuperação do AVE, onde a recuperação espontânea pode ser um fator de confundimento para a avaliação da efetividade da técnica.


Reabilitação da hemiparesia pós AVE com um espelho.
Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror Altschuler EL and cols. THE LANCET • Vol 353 • June 12, 1999 (para acessar, clique aqui)

Finalmente temos um estudo com um número maior de pacientes (mas ainda assim deixa muito a desejar). trata-se de uma série de 9 casos de pacientes, apresentado como “research letters” no the Lancet. Neste estudo, os pacientes tinham pelo menos 6 meses pós AVE (Média 4,8 anos, variando de 6 meses a 25 anos). Sendo divididos em dois grupos. Um grupo treinou com um espelho e o outro treinou utilizando uma folha de plástico transparente durante 4 semanas. Após este período, os grupos trocavam de equipamento, prosseguindo por mais 4 semanas. Infelizmente este trabalho não utilizou nenhuma escala validada. Os neurologistas analisavam uma filmagem dos pacientes realizando movimentos dos membros superiores. baseado no desempenho do paciente, os avaliadores davam uma nota para ADM, velocidade e precisãodo movimento utilizando uma escala de –3 a +3, com o 0 Representando a ausência de diferenças.

MORAL DA ESTÓRIA
A qualidade da evidência desta abordagem ainda é muito baixa. Embora seja uma técnica bastante elegante, e a meu ver, muito promissora, não é possível afirmar e nem refutar a efetividade da técnica baseado nos ensaios clínicos disponíveis até o presente momento. Além disso, não é possível dizer que esta abordagem é superior aos tratamentos convencionais, ou mesmo, se utilizada em conjunto com as técnicas convencionais seria capaz de promover melhorias adicionais. Os estudos publicados resumem-se a relatos de casos.
Devo admitir que a minha busca na literatura foi meio fulera, mas acredito que se houvesse algum grande ensaio clínico cego, controlado e randomizado publicado eu teria esbarrado com ele em algum momento nas minhas buscas. Mas se alguém conhecer algum, por favor me mande um aviso!
Pois bem pessoal, o meu parecer sobre a técnica é este: Parece que funciona, mas não dá pra ter certeza absoluta.
Será que eu consegui atiçar alguma alma corajosa a tentar ao menos um ensaio clínico controlado sobre terapia do espelho em pacientes com AVE para o próximo congresso brasileiro de fisioterapia?
E aí, alguém se habilita?

9 comentários:

Patricia Lobo disse...

Olá Humberto, ja estive no seu blog e sempre que posso dou uma vistia para aprender mais um pouco. Gostaria de saber como faço para baixar aqueles arquivos
e-booking? E com é isso são mesmo os livros inteiros? Eu instalei aquele programa 4share e nao sei pra que serve hihih.

Obrigada

Cumprimentos e Parabéns pelo blog

Mercia Moura disse...

Humberto, super interessante essa técnica! A partir da teoria, sugeri para uma das minhas pacientes experimentar. Ela tem plegia de MSD e paresia de MID, sem déficit sensorial. Pensei em associar a técnica com o uso de FES, para potencializar o estímulo à contração. Acha que seria uma boa?

regico disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
regico disse...

Olá Humberto, meu Nome é Régis Brum, sou estudante do 6º Semestre de fisioterapia e, em primeiro lugar queria parabenizá-lo em relação a sua página, muito tri e completa...
Gostaria de saber se você tem algum material sobre Fugl-Meyer, o protocolo em sí, para que serve e como é feito...tenho um trabalho para fazer mas encontro muito pouco sobre o assunto e, como se realiza, nem estou encontrando...
Muito obrigado e grande abraço!!!

Anônimo disse...

olá, humberto, td bem? me interessei muito pela terapia do espelho. tive um avc hemorragico e fiquei totalmente hemiplégicamoro emBH-MG e gostaria de saber onde encontro essa terapia por aqui. meu email é fabianaribeiropires@hotmail.com

obrigada!

Humberto Neto disse...

Fabiana, infelizmente não conheço ninguém que esteja trabalhando com isso no momento. Enviei um e-mail com maiores explicações.
Estimos melhoras
Atenciosamente
Humberto

Ft. Fábio Rodrigues Vieira disse...

Humberto, gostei muito de ver essa postagem em seu blog, pois sou defensor desta brilhante técnica que por sinal utilizei com trabalho de conclusão de curso em minha graduação e conseguimos publicar o artigo utilizando a técnica em um paciente com hemiparesia Pós-AVE que recuperou a função de seu MS. Deixo aqui o link com o PDF do artigo para que se interessar: http://www.4shared.com/document/XR1UwuN8/ARTIGO_TE.html

Ft. Fábio Rodrigues Vieira disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Estevam Pontes disse...

Meu tcc é exatamente sobre esse tema, aplicamos a terapia com espelho de feedback visual no membro superior afetado de pacientes com sequela de AVE, porém somente por 2 semanas. Utilizamos o Índice de Barthel para avaliar o nivel de dependência do paciente, a Escala de Fugl-Meyer para avaliar a funcionalidade do membro afetado, e a dinamometria de pinça e de preensão. Após a terapia foi possivel obter resultados significativos na escala de Fugl-Meyer, e na dinamometria de preensão.
Interessados no artigo, em discussões sobre o assunto. Estevamfisioterapia@yahoo.com.br