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quarta-feira, 11 de agosto de 2010

Exercícios e artrose de joelho - ligando evidência e prática

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice , o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do segundo artigo, o qual tenta responder a uma questão bastante simples: Exercícios podem ajudar um paciente com artrose moderada bilateral de joelhos?
acesse o artigo original em inglês clicando AQUI,
e leia a tradução do primeiro caso LEAP sobre agudização da DPOC


INTRODUÇÃO
A osteoartrose, ou simplesmente artrose é uma das principais causas de deficiência, particularmente na população idosa. A dor e a limitação funcional são as principais queixas dos pacientes. Diretrizes internacionais recomendam o tratamento conservador como conduta inicial, incluindo uso de medicamentos, exercícios, orientações e perda de peso. Neste contexto, os exercícios são utilizados para tratar problemas específicos como a redução da amplitude de movimento, limitação de atividades, e adiminuição da força muscular e do condicionamento aeróbico.

Leve uma lição para casa
Fransen e McConnell realizaram uma revisão sistemática Cochrane para avaliar os benefícios do exercício na osteoartrose de joelho considerando 2 critérios básicos: dor e função física (Tab. 1). Nesta revisão, foram incluídos 32 ensaios clínicos quase-randomizados controlados que comparam os exercícios a uma intervenção sem exercícios. Os resultados mostraram pequeno benefício dos exercícios na redução da dor e na melhora da função física. Pelo fato dos estudos variarem enormemente na modalidade e dosagem de exercícios, não foi possível sugerir uma estratégia de exercícios ótima. Entretanto, pode-se afirmar que a maioria dos estudos ofereceu um programa baseado no fortalecimento, com ou sem exercícios de amplitude de movimento ou aeróbicos. Observou-se que o fortalecimento muscular dos membros inferiores, os exercícios aeróbicos, ou uma combinação dos dois parecia ser igualmente eficaz para a melhoria da dor e função física.


Tabela 1- Exercício para a osteoartrose do joelho: Resultados da Cochrane Review
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- 32 Ensaios clínicos controlados, randomizados e quasi-randomizados foram incluídos, 3.616 participantes forneceram dados referentes a dor e 3.719 participantes para a função física auto-relatada.
- Os participantes destes estudos preencheram os critérios diagnósticos de artrose de joelho estabelecidos pelo American College of Rheumatology ou relataram dor em joelho e foram recrutados na comunidade ou em clínicas de ortopedia, reumatologia e fisioterapia.
- Os estudos compararam exercícios com qualquer outra intervenção que não envolvesse exercícios (mais comumente: sem tratamento/ fila de espera ou programas de orientações). Os programas de exercícios variaram bastante em relação à execução (individual VS em grupo), tipo de exercícios e intensidade. 20 estudos incluíram exercícios de fortalecimento, e 9 incluíram exercícios aeróbicos em seus programas de exercícios.
- Somente os dados da avaliação mais imediata após o período de tratamento foram relatados. Em geral, os exercícios proporcionaram pequeno benefício em reduzir a dor e melhorar a função física
Dor:
Houve um benefício pequeno, porém estatisticamente significativo a favor dos exercício (Média da diferença = 0,40, intervalo de confiança 95% = O,30 - 0,50). A escala mais comum para mensuração da dor foi a sub escala de dor do Western Ontario e McMaster Universities Osteoartrite Index (WOMAC) (15 estudos), seguido pela escala visual analógica (9 estudos).
Função física auto-declarada
- Houve um pequeno e benefícios estatisticamente significativos para o exercício (media da diferença = 0,37, intervalo de confiança de 95% = 0,25-0,49). A mensuração da função física foi feita mais freqüentemente utilizando a sub escala função física do WOMAC (17 estudos)." De um modo geral, o tipo, intensidade e dosagem dos exercícios não influenciaram os resultados, exceto que um maior número de sessões de contacto entre fisioterapeutas e pacientes aumentou o efeito do tratamento.
- Estudos com desenhos mais rigorosos (por exemplo, estudos cegos, com amostra maior) produziram efeitos menores, embora ainda estatisticamente significativos
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Esta revisão tinha algumas limitações: Somente estudos em inglês foram incluídos, e apenas os resultados de curto prazo foram analisados (sem follow up). Ensaios clínicos randomizados, publicados desde a revisão Cochrane de 2008 encontraram efeitos benéficos similares a favor dos exercícios. Entretanto, uma revisão sistemática que investigou os benefícios a longo prazo mostrou que o exercício não tem um efeito significativo na dor ou na função física após 6 meses (isto é: os pacientes do estudo só praticaram exercícios durante o período de estudos, sendo reavaliados 6 meses após interromper as atividades), salvo quando sessões extra de exercícios foram aplicadas (ou seja, retornou ou manteve os exercícios após o término da pesquisa)

Exercícios podem ajudar este paciente?
Sr. S é um homem de 55 anos, com história de dor bilateral em joelhos nos últimos 3 anos, de caráter progressivo, sendo pior à esquerda. Ele informou que nos últimos 3 meses estava trabalhando em tempo integral, sentado em uma mesa na maior parte do dia (trabalho sedentário), seu peso aumentou 10 kg e seus sintomas pioraram significativamente. O Sr. S relatou a dor em joelho esquerdo como sendo 6 de 10 na escala visual analógica (Tab. 2), ele estava usando uma bengala para caminhar e tinha sintomas à noite, rigidez matinal que se resolvia após cerca de 15 minutos, e sintomas que se pioravam ao longo do dia .

Sua dor era agravada por andar mais de 15 minutos, ao subir ladeiras e também por longos períodos sentado. O Sr. S encontrou alívio usando uma bengala, movendo seus joelhos quando sentado, e tomando em doses regulares de um medicamento anti-inflamatórios não esteróides e paracetamol, As radiografias mostraram uma diminuição do espaço articular na região medial do joelho, com formação de osteofitos. Em geral, sua apresentação foi consistente com artrose moderada.

O Sr. S informou que tinha ligeira dificuldade em realizar suas atividades diárias. Na escala funcional paciente-específica (Patient-Specific Functional Scale ), que vai de 0 a 10, onde uma pontuação de 0 indica "incapaz de realizar a atividade" e 10 "capaz de realizar a atividade no mesmo nível que antes", ele identificou três atividades que ele tinha dificuldades: caminhar em uma superfície plana, subir ladeiras, e permanecer sentado (Tab. 2). O Sr. S não tinham limitações na ADM do joelho, porém relatava dor ao final do arco de flexão do joelho esquerdo. A extensão do joelho foi ligeiramente mais fraca do lado esquerdo. Ele também tinha encurtamento muscular na panturrilha e isquiotibiais, mais evidentes à esquerda.

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam ao Sr. S?
Os exercícios são recomendado como parte dos cuidados iniciais para a artrose, e os resultados da revisão Cochrane apóiam a utilização de exercícios. O próprio Sr. S afirmou que não tinha rotina regular de exercícios, e que seu objetivo era adotar um regime de exercícios adequados que pudessem ajudá-lo a melhorar sua habilidade de andar e diminuir sua dor.

O Sr. S começou um programa de exercícios que incluíram fortalecimento de quadríceps e glúteos e alongamento dos músculos da panturrilha e isquiotibiais. A dosagem para o fortalecimento e alongamento foi baseada nos achados do exame físico, e os exercícios foram progredidos para exercícios funcionais com aumento da resistência, conforme ele melhorava. Estes exercícios incluíram exercícios de sentar e levantar, exercícios no step com ênfase no bom alinhamento dos membros inferiores, e exercícios de resistência para o músculo glúteo médio na posição em pé com um Thera-Band azul.* Após quatro semanas, ele foi capaz de iniciar um programa de caminhada, começando com 20 minutos em dias alternados, e progredindo 5 minutos caso não houvesse piora dos sintomas, até o momento que pudesse tolerar confortavelmente 45 minutos, ele também conseguiu uma bicicleta estacionária emprestada e foi incentivado a usá-lo por no máximo 20 minutos, 3 vezes por semana. Ao longo deste período, o Sr. S recebeu informações sobre a osteoartrose e a importância dos exercícios e da perda de peso.

Quão bem os resultados da intervenção prevista para o Sr. S coincidem com aqueles sugeridos na revisão sistemática?
Após oito semanas de fortalecimento, alongamento, caminhada e exercícios de bicicleta, o Sr S relatou uma diminuição na sua dor. Sua função física melhorou. A diminuição da dor na escala analógica visual e a melhora na função física na Escala Funcional Paciente-Específica foram maiores do que a diferença mínima clinicamente significativa para cada escala (Tab. 2). O Sr. S relatou que agora ele era capaz de caminhar por quase uma hora antes de precisar descansar e raramente precisava usar a bengala.

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática Cochrane aos seus próprios pacientes?
Os achados da revisão Cochrane aplicam-se bem ao Sr.S. Ele tinha déficits específicos que poderiam ser resolvidos com exercícios, além disso, ele estava entusiasmado por um programa de exercícios para melhorar a sua condição. Como uma pessoa de meia idade cujos sintomas eram moderados, porém agravados pelo estilo de vida (o sedentarismo e aumento do peso), o Sr. S é um paciente típico com osteoartrose. Portanto, os benefícios de exercício podem ser esperados de pacientes que seguem um programa de exercícios. A revisão Cochrane mostra que as variações do tipo de exercício, do conteúdo e dosagem não influenciam os resultados, o que significa que os fisioterapeutas podem adaptar os exercícios para o paciente individualmente (por exemplo, programas de exercícios domiciliares Vs academia de ginástica, exercícios de fortalecimento versus exercícios aeróbios vs tai chi).

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática?
Pacientes com osteoartrose de joelho muitas vezes experimentam dor e problemas em atividades que envolvem o membro inferior ou posturas prolongadas (por exemplo, sentar-se), bem como a rigidez após uma noite de sono. Exercício podem ajudar estes déficits específicos. A osteoartrose de joelho é também uma condição potencialmente deteriorizante e sem tratamento curativo. Portanto, os pacientes com osteoartrose de joelho podem se beneficiar de exercício no manuseio desta desta condição a longo prazo. É papel do fisioterapeuta prescrever exercícios adequados aos objetivos do paciente, estilo de vida e estado geral de saúde, além de garantir que o programa de exercícios seja progressivo e desafiante. Os benefícios dependem da adesão do paciente ao programa de exercícios. Até o momento, evidências mostram que, embora o exercício sejam benéficos a curto prazo na redução da dor e melhorando a função física, estes benefícios podem não persistir no longo prazo. Portanto, estratégias para aumentar a adesão a longo prazo para o exercício, como a adição de sessões de reforço, podem ser necessários para maximizar os benefícios do exercício para pessoas com artrose do joelho.

Taí o resultado da intervenção de fisioterapia :
o Sr. S todo feliz da vida, tirando a maior onda de tiozão surfista

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