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quarta-feira, 4 de agosto de 2010

Prevenção de quedas em idosos

Os traumatismos resultantes de quedas da própria altura são um dos principais fatores que ameaçam a independência dos idosos. Muitas das vezes as quedas ficam sem a devida atenção dos profissionais de saúde e mesmo dos familiares e/ou cuidadores. Isto ocorre por uma série de razões, entre as quais eu destacaria três: [1] No caso de não haver testemunhas da queda, o idoso simplesmente não menciona o caso a ninguém, principalmente se não resultar em lesão. [2] Tanto os cuidadores quanto o paciente erroneamente acreditam que as quedas são uma parte inevitável do processo de envelhecimento e [3] Muitas das vezes, durante o tratamento de lesões resultantes de uma queda deixa-se de investigar adequadamente as causas da queda.
Como é o caso de muitas síndromes geriátricas, a tendência a quedas está associada ao somatório de vários fatores de risco. O resultado desta combinação compromete a capacidade de compensação postural do indivíduo.


Mas calma! Nem tudo está perdido. Um número considerável de condições que predispõem a quedas em idosos são modificáveis. Os fisioterapeutas que cuidam de pacientes idosos precisam rotineiramente inquirir sobre quedas, para avaliar e identificar os fatores de risco modificáveis. Esta postagem concentra-se em estratégias para prevenção de quedas em idosos, focado na literatura científica e sem o menor interesse de ensinar receitas de bolo.

Prevenção de quedas - Vários estudos que investigam estratégias para a prevenção de quedas têm sido conduzidos. Investigou-se o papel dos programas educativos e de intervenção para melhorar a força ou equilíbrio, a otimização dos medicamentos, e a própria modificção dos fatores ambientais em casas ou instituições. Algumas intervenções têm como alvo um único fator de risco, enquanto outros têm tentado enfrentar múltiplos fatores. Em geral, as evidências sugerem que as intervenções planejadas sob medida para os fatores de risco específicos de cada idoso são muito mais eficazes do que as aplicadas como um pacotão do tipo “receita de bolo que vale pra todo mundo”.

Intervenções específicas - Uma revisão sistemática recente da Cochranne, disponibilizada em 2009, avaliou 111 estudos randomizados de intervenções para reduzir a incidência de quedas, e envolveu 55.303 pessoas idosas [Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007146. DOI: 10.1002/14651858.CD007146.pub2.]. Diversas intervenções em idosos residentes na comunidade foram capazes de reduzir a taxa de quedas (número de vezes que um idoso cai ao longo de um período de tempo), mas a maioria não reduziu o risco de cair (por exemplo, o número de pessoas que caem), ou seja: As intervenções não foram capazes de impedir que os idosos sofressem quedas, mas foram capazes de diminuir o número de quedas ao longo de um período de tempo. Este é um achado particularmente interessante para quem pretende conduzir uma pesquisa sobre queda de idosos: Concentre-se na taxa de quedas ao longo de um período de tempo e não só no número de idosos que sofreram quedas.

Exercícios – As intervenções de exercícios pesquisadas podem ser agrupadas em seis categorias:• Marcha e treino de equilíbrio• Treinamento de força• Flexibilidade• Movimento (como Tai Chi Chuan ou dança)• Atividade física geral• Endurance
Em estudos que incorporaram várias categorias de exercícios, resultaram em redução tanto da taxa de quedas quanto o risco de queda. A prática de Tai Chi, que contém elementos de treinamento de força e equilíbrio, foi considerado eficaz na revisão sistemática e em outros estudos [J Am Geriatr Soc. 2007 Aug;55(8):1185-91.A randomized, controlled trial of tai chi for the prevention of falls: the Central Sydney tai chi trial], embora possa ser menos eficaz em adultos mais velhos frágeis de alto risco para quedas [Logghe, IH, Zeeuwe, PE, Verhagen, AP, et al. Lack of effect of Tai Chi Chuan in preventing falls in elderly people living at home: A randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc 2009; 57:70.]. Programas de exercício exclusivamente focado na melhoria da marcha ou no treino de equilíbrio reduziram a taxa de quedas, mas não o risco de cair. Intervenções que se centraram em apenas uma das outras cinco categorias de exercício não reduziu a taxa de quedas [Tinetti, ME, Kumar, C. The patient who falls: "It's always a trade-off". JAMA 2010; 303:258].

Ambiente / tecnologia assistiva - Em uma meta-análise de seis estudos, as intervenções de segurança aplicadas na casa não foram capazes de diminuir a taxa de risco geral de quedas, mas reduziu a frequência e o risco de queda para os indivíduos com maior risco de cair (exemplo: indivíduos com alterações visuais). A avaliação e a correção de alterações visuais (ex: catarata) isoladamente não reduziu o risco ou a taxa de quedas.

Educação - Educar as pessoas idosas sobre a prevenção de quedas como uma intervenção única, não reduzir a taxa e nem o risco de quedas.

Resumão e recomendações
Quedas em idosos são devidas a fatores extrínsecos interagindo com fatores intrínsecos relacionados a idade. Múltiplos fatores de risco já foram identificados, incluindo história de quedas, fraqueza de membros inferiores, idade, sexo feminino, déficit cognitivo, déficit visual, problemas de equilíbrio, o uso de drogas psicotrópicas, artrite, história de acidente vascular cerebral, hipotensão ortostática, tonturas e anemia.

Me parece razoável dizer que a intervenção para prevenção de queda em idosos é multimodal e multiprofissional. Como sugerido pelos estudos publicados, para um cuidado adequado, não adianta treinar a marcha isoladamente, ou apenas modificar os fatores ambientais. Faz-se necessário incluir uma intervenção conjunta dos profissionais médicos (Controle clínico, e ajuste dos medicamentos), dos fisioterapeutas (exercícios) e dos terapeutas ocupacionais (avaliação e adaptações ambientais e das AVD´s).

Mesmo quando os programas de prevenção da quedas tenham sido bem sucedidos em uma pesquisa controlada, a aplicação de intervenções semelhantes no “mundo real” nem sempre resultou na prevenção de quedas [Elley, CR, Robertson, MC, Garrett, S, et al. Effectiveness of a falls-and-fracture nurse coordinator to reduce falls: a randomized, controlled trial of at-risk older adults. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1383. - - - Hendriks, MR, Bleijlevens, MH, van Haastregt, JC, et al. Lack of effectiveness of a multidisciplinary fall-prevention program in elderly people at risk: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1390.]. Neste caso, foram identificadas como possíveis barreiras para o sucesso na implementação das estratégias de prevenção, os seguintes fatores: [1] Resistência a aderência ao programa de exercícios e modificação do ambiente proposto. [2] Falta de expertise na implementação do treino de equilíbrio. [Tinetti, ME. Multifactorial fall-prevention strategies: time to retreat or advance. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1563.]

Apesar de alguns resultados contraditórios, é razoável (e prudente) abordar os idosos que têm uma história de queda através de uma avaliação geriátrica multidimensional, com intervenções específicas aos fatores de risco identificados. É importante ressaltar que a maioria dos estudos na comunidade não aborda especificamente os idosos com comprometimento cognitivo. Assim, a eficácia das intervenções de prevenção de quedas nesta população permanence desconhecido.

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