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domingo, 12 de setembro de 2010

Prova comentada - Fisioterapeuta PMRJ, especialidade Pediátrica Neonatal

Hoje volto a postar provas comentadas, deixarei as primeiras 10 questões da prova de pediatria do concurso para fisioterapeuta da Polícia Militar do Rio de Janeiro na especilidade de pediatria.
Logo de cara vale a pena ressaltar que esta prova está muito bem elaborada. De fato me surpreendeu, pois como este concurso foi elaborado pela própria corporação, eu tive sérias dúvidas quanto a qualidade das questões e também quanto a idoneidade do concurso.
Felizmente parece que eu estava enganado. A prova contém questões que fogem da decoreba pura e simples. Além disso, até o momento o concurso segue com transparência. Felizmente....
Na resolução das questões, segue uma breve explicação do raciocínio envolvido na solução do problema, além de links para textos que justificam ou que complementam a resposta. PAra a resolução desta prova, contei com a inestimável ajuda do Mestre Yoda, que entre uma e outra batalha contra as forças do mal intergalático, conseguiu um tempinho pra me ajudar.
Espero que gostem.


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OBJETIVAS
Questão 01 - Extremidades corporais com aspecto cilíndrico associadas ao deslocamento da articulacao do quadril, importantes contraturas e articulacoes rigidas em criancas com a presenca de sensibilidade intacta são caracteristicas de:
(A) Amiotrofia Espinhal do Tipo I.
(B) Acondroplasia Congenita.
(C) Artrogripose Multipla Congenita.
(D) Disrafismo espinhal.

Para responder a esta questão, é interessante analisar cada uma das alternativas.
Alternativa "A". A Amiotrofia espinhal é uma patologia genética, cujas principais características são a perda de força muscular e hipotonia, com a sensibilidade preservada. É importante ressaltar que articulações rígidas e contraturas importantes não fazem parte da apresentação desta doença. Portanto, pode-se concluir que a alternativa A é Falsa.
Alternativa "B". A Acondroplastia Congênita é definida, segundo o site da
Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro, como a forma mais comum de baixa estatura desproporcional, sendo os principais achados: baixa estatura, encurtamento rizomélico dos membros; macrocefalia; tronco longo e estreito, cifose e lordose acentuadas; braquidactilia, dedos fusiformes e dispostos como a formar um tridente. Esta descrição não parece se encaixar no enunciado. Portanto, a alternativa B também é falsa. ( Para saber mais leia uma rtigo de revisão clicando AQUI).
Alternativa "C".A artrogripose múltipla congênita é um transtorno caracterizado por alterações da pele, tecido celular subcutâneo, músculos atrofiados e substituídos por tecido fibrogorduroso, contraturas articulares múltiplas, rigidez e espessamento das estruturas periarticulares e com sensibilidade conservada. A apresentação clínica é típica, com contraturas articulares, geralmente simétricas dos quatro membros os quais parecem atróficos e têm formato fusiforme ou cilíndrico. OPA! Esta definição parece se encaixar. Mas antes de confirmar no cartão resposta, vamos analisar a alternativa D. (leia mais sobre artrogripose acessando o site
portal da fisioterapia e também um artigo da Revista Brasileira de Ortopedia)
Alternativa "D". Segundo os descritores em ciências da saúde (
DeCS) da Biblioteca Virtual de Saúde, a definição de disrafismo é: Defeitos congênitos de fechamento de um ou mais arcos vertebrais, que podem estar associados com malformações da medula espinhal, raízes de nervos, bandas fibrosas congênitas, lipomas e cistos congênitos. Ora, malformações da medula envolvem comprometimento motor e sensitivo. Portanto, alternativa D é falsa.
Desta forma, o Gabarito para esta questão é alternativa C
para saber mais sobre disrafismo espinhal, acesse um artigo clicando
AQUI

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Questão 02 -Os movimentos que podem ser observados em articulacoes distais nas crianças com mielomeningocele em nivel toracico:
I. Sao movimentos reflexos residuais provenientes dos arcos reflexos locais, não controlados por funcoes corticais.
II. Sao movimentos controlados por funções corticais nao interrompidos pela lesão medular.
III. Por sua natureza involuntaria, podem representar uma forca articular deformadora.
IV. Representam um movimento funcional e util para recuperacao funcional da crianca.
V. Por serem um movimento reflexo poucas vezes tem valor para recuperação funcional.

Estao corretas as afirmativas
(A) I, III e IV.
(B) II, III e V.
(C) II, IV e V.
(D) I, III e V.


Esta questão foi muito bem formulada, pois exige do candidato correlacionar o quadro clínico da mielo e suas implicações para a fisioterapia.
A mielomeningocele é uma malformação da medula espinhal e tecidos adjacentes devido a um defeito no fechamento do tubo neural. Os sintomas dependem da localização e do grau da extensão da lesão medular e incluem paralisia abaixo do nível da lesão, luxação do quadril e uma variedade de deformidades nos pés e pernas.
Segundo o enunciado, estamos analisando um caso de mielomeningocele cujo nível de lesão é torácico. Este detalhe é importante, vamos mantê-lo em mente. A medula abaixo do nível da lesão pode não ser mal-formada, preservando assim suas funções, tais como o arcos reflexos. Desta forma, podemos assumir (embora com um certo grau de dúvida) que a alternativa I é verdadeira.
Por se tratar de uma lesão alta, não se deve esperar controle motor voluntário em tornozelo e dedos do pé (segmentos distais). Desta forma, já podemos concluir que a alternativa II é falsa.
Ora, reflexos medulares exarcebados podem levar a deformidades distais. Aliás, a presença de deformidades em supinação e inversão do pé faz parte das deformidades que podem se desenvolver nestes casos. Desta forma, alternativa III é verdadeira
A alternativa V é praticamente auto-explicativa. Atividades reflexas dificilmente tem valor funcional (obviamente existem algumas exceções). Portanto, alternativa V é verdadeira.
Assim, as alternativas I, III e V são verdadeiras.
Gabarito: Alternativa D

Para saber mais:

Abordagem Fisioterapêutica no Trtamento da Mielomeningocele

CARACTERÍSTICAS DE CRIANÇAS COM MIELOMENINGOCELE: implicações para a fisioterapia

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Questão 03 - Uma criança acompanhada pelo programa de saúde da familia de uma cidade do interior, evidenciava lentidão no desenvolvimento da fala e independência motora, mas o menor alcançou a marcha antes de 18 meses. No exame de rotina, aos quatro anos, o agente de saúde observou que o menino demonstrava dificuldades para correr e levantar-se do chão. Em um exame mais minucioso, observou-se discreta queda plantar e hipertrofia de panturrilhas. Que patologia e compatível com a presença desse historico de sintomas?
(A) Paralisia Cerebral do tipo Diplegica.
(B) Espinha Bifida Oculta.
(C) Distrofia Muscular de Duchenne.
(D) Distrofia Muscular de Becker.


Ao ler o enunciado, os achados que mais me chamam a atenção são a hipertrofia de panturrilha e a dificuldade para levantar-se e correr. Sinais clássicos de uma distrofia muscular. No caso de uma diplegia, esperaríamos que ao exame minucioso fossem descritos hipertonia muscular em MMII, reflexos exarcebados e marcha característica de paraparesia. Em relação a alternativa B, a espinha bífida oculta geralmente não apresenta sintomas.
Bem, já sabemos que as alternativas A e B não se encaixam, restam agora a C e D. Porém ambas são distrofias... e agora José?
Na distrofia de Duchenne, os sintomas de fraqueza se iniciam antes dos 5 anos de idade, enquanto que na distrofia de Becker o início é mais tardio.
Desta forma, podemos concluir que o gabarito é alternativa C

Para saber mais:
Portal Saúde Brasil
FisioWeb

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Questão 04 - A sigla “XOTR”, utilizada na avaliação de forca muscular de criancas com meningomielocele, representa, respectivamente:
(A) X, presença de movimento; O, ausência de movimento; T, traço de movimento; R, movimento reflexo.
(B) X, ausência de movimento; O, ocorrência de movimento; T, traço de movimento; R, movimento reflexo.
(C) X, ausência de movimento; O, ocorrência de movimento; T, tônus ao movimento; R, reflexos primitivos ao movimento.
(D) X, presença de movimento; O, ausência de movimento; T, tônus ao movimento; R, reflexos primitivos ao movimento.


Esta questão avalia se você além de tratar crianças com mielomeningocele, também costuma ler notas de rodapé dos livros. Apesar de altamente questionável, a escala de força muscular de 0 a 5 é bastante utilizada em crianças com mielomeningocele, e confesso que nunca tinha ouvido da graduação tipo “XORT”. Não consegui encontrá-la na internet e só encontrei algo parecido em um livro que pesquisei na biblioteca(mas infelizmente não anotei o nome, se alguém tiver a referência por favor deixe um comentário compartilhando).
Mas apesar de tudo, daria para deduzir algumas coisas:
As alternativas C e D estão erradas, pois pacientes com mielomeningocele não exibem reflexos primitivos. Deixando as questões A e B com uma chance de 50% de acerto utilizando o benefício do chute.
Gabrito oficial: Alternativa A

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Questão 05 - Sao sintomas iniciais de insuficiência respiratoria em criancas com Distrofia Muscular de Duchenne:
(A) ganho de peso, sono profundo, pele rosada, anorexia.
(B) cansaco diurno, sono irregular, anorexia e dores de cabeca.
(C) sono irregular, ganho de peso, anorexia, infeccoes pulmonares.
(D) apetite normal, sono diurno profundo, dores de cabeca.

Do ponto de vista respiratório, a Distrofia Muscular de Duchenne freqüentemente segue um curso previsível. Em crianças com doenças neuromusculares, a fraqueza da musculatura respiratória, incluindo o diafragma e músculos da parede torácica, resulta em tosse ineficiente e respiração superficial (hipoventilação). Os principais sintomas de hipoventilação são: sono inquieto, fadiga, dificuldade em despertar do sono, dispnéia, cefaléia matutina, dificuldade de concentração nas tarefas mentais, declínio no desempenho escolar e depressão. Em casos severos, hipersonolência e alterações do estado mental podem ocorrer
Fonte: Distrofia Muscular de Duchene: Complicações respiratórias e seu tratatmento.

O grande problema desta questão está justamente na alteração do apetite. Não consegui encontrar nenhuma referência a este fato. Analisando as alternativas, temos que a alternativa A e C não fazem sentido, pois indicam que o paciente teria ao mesmo tempo anorexia e ganho de peso. A alternativa D também me parece inadequada pois refere sono diurno profundo. Neste caso, eu imagino que sono profundo diurno seria, talvez, um sintoma avançado, e não um dos sintomas iniciais de insuficiência respiratória.
Desta forma, por exclusão, o Gabarito é alternativa B


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Questão 06 - Quanto a osteogênese imperfeita, e correto afirmar que
I. o envolvimento musculoesquelético é difuso com arqueamento dos ossos longos.
II. esclera azulada, disacusia e deficiência de crescimento são sintomas comuns a todos as formas de osteogênese.
III. o tipo II esta freqüentemente associada ao bom prognostico com melhora dos sintomas nos primeiros anos de vida.
IV. exercícios ativos assistidos e exercícios resistidos nao devem ser incorporados a medida que a criança fica mais velha.
V. as crianças devem usar orteses de posicionamento em membros inferiores quando desenvolvem a habilidade de sentar independente.
Estao corretas as afirmativas
(A) I, II e IV.
(B) I, III e IV.
(C) I, II e V.
(D) I, III e V.

A Osteogênese Imperfeita (OI) é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, caracterizado por fragilidade óssea e com manifestações clínicas muito variadas. Os distúrbios da OI estão associados a escleróticas azuladas, anormalidades dentárias (dentinogênese imperfeita), perda progressiva da audição e história familiar positiva. O esqueleto é qualitativa e quantitativamente afetado, o que explica facilmente as múltiplas fraturas e possíveis deformidades.
Os pacientes de OI são classificados segundos os critérios de Sillence. De acordo com essa classificação, a OI do tipo I é a forma mais branda, o tipo II é o mais grave além de ser a forma clínica mais freqüente ao nascimento, o tipo III é o típico caso de pacientes afetados em grau moderado a grave, já as escleras apresentam-se normais ou levemente azulada e o tipo IV trata-se de pacientes com osteoporose e fragilidade óssea, dentinogênese imperfeita, diminuição da audição e sem escleróticas azuladas

De acordo com os critérios de Silence descritos acima, podemos concluir:
A afirmativa I está correta, a alternativa; a afirmativa II está errada (o tipo III pode não ter esclera azulada e o tipo IV não tem esclera azulada); a afirmativa III está errada, pois o tipo II é o mais grave; a afirmativa IV está errada, pois deve-se sim incorporar exercícios á rotina destes pacientes; e finalmente a afirmativa V está correta, pois existe a recomendação do uso de órteses em crianças que podem sentar.

Desta forma temos como afirmativas verdadeiras apenas a I e a V. Existe aqui um erro da banca. De acordo com o gabarito oficial, a afirmativa II também seria verdadeira. No entanto, na OI do tipo IV, a esclera não é azulada.
Gabarito Oficial (sob protestos): Alternativa C

Para saber mais:
Osteogênese Imperfeita - revisão
FisioWeb
Biótipo da criança com Osteogênese Imperfeita

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Questão 07 - São complicações do tratamento com equipamento de Pavilik na Displasia Congênita de Quadril:
(A) necrose avascular da cabeca femoral, paralisia do nervo femoral e luxação anterior.
(B) necrose avascular da cavidade acetabular, paralisia do nervo femoral e luxação anterior.
(C) necrose avascular da cabeca femoral, paralisia do nervo ciatico e luxação inferior.
(D) necrose avascular da cabeca femoral, paralisia do nervo femoral e luxação inferior.

As complicações associadas com as correias de Pavlik são raras, sendo relatadas a irritabilidade e a dermatite de contato decorrente do uso do suspensório, a necrose avascular do núcleo epifisário proximal do fêmur. Além destas, existe o risco da flexão excessiva de quadris causar a paralisia do nervo femoral e pela possibilidade de ocorrer luxação inferior.
Fonte:
Revista Brasileira de Ortopedia
Portanto, o gabarito é alternativa D

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Questão 08 -A leucomalácia periventricular refere-se a necrose da substancia branca em áreas próximas aos ventrículos laterais, em crianças que sofreram encefalopatia hipóxico isquêmica. Sabendo disso, qual a forma de paralisia cerebral mais comumente associada a esse quadro neurológico?
(A) Quadriplegia.
(B) Hemiplegia.
(C) Diplegia.
(D) Atetose.

Esta questão pode confundir o candidato caso ele não preste atenção no enunciado. A banca está questionando a forma MAIS COMUMENTE ASSOCIADA. Embora a leucomalácia possa causar também um quadro clínico de quadriplegia espástica, existe uma associação muito mais forte com a diplegia. Já a atetose está associada a anóxia perinatal e também a Kernicterus causado pela incompatibilidade do fator de RH.
Gabarito: Alternativa C

Para saber mais:
Leucomalácia periventricular e diplegia espástica: implicações nas habilidades psicolingüísticas
Paralisia Cerebral, Diagnóstico Etiológico

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Questão 09 - Atrofia muscular espinhal e uma doença caracterizada pela degeneração das células do corno anterior da medula, causando prejuízos a vários grupos musculares dentre os quais podemos destacar fraqueza em
(A) grupos musculares proximais membros e esternohiodeo.
(B) grupos musculares do tronco e músculo diafragma.
(C) grupos musculares proximais dos membros e tronco.
(D) musculo esternotireoideo e músculo diafragma.

A atrofia muscular espinhal, também chamada de amiotrofia espinhal progressiva, é uma doença genética caracterizada pela degeneração progressiva dos neurônios motores do corno anterior da medula. Trata-se de uma das doenças neuromusculares mais prevalentes em crianças que estão em tratamento nos centros de reabilitação. Clinicamente, notam-se hipotonia e fraqueza muscular difusas de predomínio nas porções proximais dos membros e arreflexia tendínea profunda. Os músculos respiratórios e paravertebrais (tronco) são caracteristicamente afetados, ao contrário dos músculos faciais e oculares que tendem a ser poupados.
Assim, o gabarito é alternativa C.

Para saber mais
Revista de neurociências

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Questão 10 - Neonatos que necessitaram de reanimação prolongada na sala de parto e realizam respiração espontânea após esse evento, devem ser mantidos em ventilação mecânica por 24 horas ou mais para prevenir algumas alterações.
Indique a alternativa INCORRETA no que tange a esses princípios.
(A) Hiperventilação pulmonar.
(B) Hipertensão pulmonar persistente neonatal.
(C) Edema e hemorragia pulmonar.
(D) Hipoventilação ou apnéia de fundo neurológico.


Não sou nenhum especialista em UTI-Neo, mas alguns conhecimentos rudimentares de terapia intensiva ajudariam a matar esta questão. Analisando a alternativa A, o candidato precisaria saber que o suporte ventilatório é basicamente utilizado em situações nas quais o paciente não é capaz de respirar de forma autônoma. Desta forma, o suporte ventilatório é utilizado para promover a ventilação, e em algumas situações, até mesmo a hiperventilação, e não para preveni-la.
Gabarito: Alternativa A .

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