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segunda-feira, 8 de novembro de 2010

ENTENDENDO A COMPLACÊNCIA PULMONAR

O conhecimento das propriedades mecânicas do sistema respiratório é assunto fundamental para quem pretende atuar com fisioterapia respiratória. No entanto, quando este tema é apresentado pela primeira vez em sala de aula, muitas pessoas costumam dormir, outras entram em choque, algumas sofrem acessos incontroláveis de crise do pânico ou riem histericamente. Mas todo mundo concorda em uma coisa... ninguém entende lhufas.
Para escrever esta postagem contei com a ajuda inestimável de Ana Carolina Cury, fisioterapeuta de Minas Gerais, na primeira colaboração virtual deste blog. Espero que gostem!
Pois bem, a postagem de hoje é justamente a primeira de uma série digitada a quatro mãos, feita especialmente para pessoas que apresentam reações adversas a aula de mecânica pulmonar... hoje começaremos falando de complacência.


AS FORÇAS QUE MOVEM O AR QUE VOCÊ RESPIRA
O sistema respiratório tem várias funções no corpo, sendo a principal delas a troca gasosa e a homeostase. Esse sistema pode ser entendido como um conjunto de tubos e conexões que levam o ar até os capilares pulmonares onde são realizadas as trocas gasosas. Até aí tudo bem, é só uma revisão do que você aprendeu no ensino fundamental.
O que geralmente causa dificuldade na compreensão deste sistema é que esses tubos e conexões possuem propriedades elásticas, e que o sistema respiratório precisa se adaptar a diferentes pressões tanto dentro quanto fora do tórax e têm uma relação muito intrincada com outros órgãos e cavidades do corpo. Para entender melhor estas relações, estudamos a mecânica do sistema respiratório, que é basicamente composto pelo pulmão, vias aéreas e caixa torácica.
Vamos lá então, sem medo de fazer novas sinapses e botar os neurônios para trabalhar. Vamos tentar entender que mecânica é essa!

DEFINIÇÃO DE COMPLACÊNCIA PULMONAR
Toda estrutura elástica tem como propriedade fundamental oferecer resistência à deformação. O pulmão funciona de forma bem parecida. No caso, a capacidade que o pulmão tem de se expandir chama-se complacência.
Para expandir os pulmões é necessário um mínimo de esforço, que ocorre naturalmente, na atividade da respiração. Esse esforço é realizado pelo músculo diafragma e pelos músculos intercostais externos. Quando a capacidade de expandir está diminuída, diz-se que o pulmão tem a complacência reduzida, ou, em outras palavras, um pulmão com a complacência reduzida se expande com mais dificuldade, fica “duro”. A diminuição da complacência é particularmente perigosa, pois impõe um maior trabalho ao sistema respiratório para “abrir” os pulmões e “fazer o ar entrar”. Em uma situação aguda, o paciente pode evoluir rapidamente para a insuficiência respiratória, ou seja, o esforço muscular que ele realiza para respirar passa a não ser suficiente para expandir os pulmões e ele pode para de respirar. Em uma condição crônica, a insuficiência acontece do mesmo jeito (só que a prestação), e com o passar dos anos, o esforço também torna-se imenso dificultando a expansão pulmonar.

Agora vamos começar a complicar um pouco mais:
A definição clássica de complacência afirma que se trata de uma relação entre pressão e volume, ou seja, o quanto o pulmão é capaz de distender-se para acomodar o volume de ar que entra pelas vias aéreas.
É importante ter em mente que associada a variação dos volumes pulmonares ocorre também uma variação da pressão. Na faixa fisiológica normal de variação de pressão (- 5 a - 10 cmH2O) o pulmão é bem distensível, para cada variação de 1 cmH2O ocorre uma variação de 200ml de ar, porém se o pulmão já se encontra expandido, pequenas variações de volume, geram uma grande variação de pressão e impõe maior trabalho aos músculos inspiratórios.
Não entendeu? Faça o seguinte:
#1 – Respire normalmente e perceba o esforço que você faz ao iniciar a inspiração (pulmão em um momento de alta complacência – pequenas variações de pressão = grandes volumes)
#2 – Tente manter a mesma frequência respiratória, só que desta vez respire com o peito bem estufado de ar, sem deixar o ar sair completamente. Perceba como é mais difícil manter a mesma freqüência respiratória quando se está próximo do limite de expansão pulmonar (pulmão em momento de baixa complacência – fica cada vez mais difícil (trabalhoso) respirar (mesmo com pequena variação de volume).
#3 – Agora faça o contrário: solte quase todo o ar dos pulmões, segure só um pouco de ar e tente manter a mesma freqüência respiratória. Esse também é um momento de baixa complacência, se você mantiver isso por algum tempo algumas unidades alveolares entrarão em colapso. Esse outro extremo de volume pulmonar (volume muito baixo = complacência reduzida) também torna a respiração mais difícil.


A CURVA PRESSÃO X VOLUME

Se você chegou nessa parte do post sem ter nenhuma das reações adversas citadas lá no início, as suas chances de ter um ataque de narcolepsia ou de começar a ver duendes verdes agora é mínima. Vamos em frente. Gráficos são amigos, e facilitam muito a nossa vida, vale a pena gastar um pouco mais de tempo analisando as curvas e suas relações.

Tá vendo o gráfico acima? Ele ilustra 3 curvas Pressão X Volume distintas: Uma considerando apenas o Tórax, outra apenas os pulmões e a terceira para o conjunto Pulmões + Tórax (a qual descreve melhor as propriedades do sistema respiratório).

Neste gráfico é possível visualizar um detalhe importantíssimo: A curva Pulmão+Tórax tem um formato parecido com um “S”, indicando que a complacência do sistema respiratório não é constante ao longo do enchimento (ou esvaziamento) pulmonar.

A porção inicial da curva corrensponde a mecânica da parede torácica em com volume pulmonar baixo, nesse volume existem vias aéreas colabadas e é preciso uma pressão mínima para abrir essas vias aéreas. A segunda parte é uma subida quase retilínea, ou seja, os aumentos de volume correspondem a aumentos de pressão. È nessa parte da curva que avaliamos a complacência estática. A inclinação dessa curva é a complacência. A porção final da curva representa a hiperdistensão pulmonar, ou seja, todos os alvéolos estão abertos e a partir daí, com o aumento do volume a variação da pressão é muito pequena.

Percebam que a curva do conjunto Pulmões+Tórax tende a ficar horizontal próxima ao VR,
indicando uma complacência reduzida em baixos volumes (representa um volume pulmonar muito baixo, com vários alvéolos fechados que precisam receber uma pressão inicial para abrir e começar a insuflar.) e também tende a ficar horizontal próxima a CPT (hiperdistensão pulmonar - representa a distensão máxima, com todos os alvélos abertos. Não é possível distender muito o tecido). Nestas duas situações, é preciso uma grande variação de pressão para se obter pequenas variações de volume.

Você acabou de ler a explicação, em temos científicos, do esforço que se sente para tentar insuflar os pulmões quando eles já estão cheios ou para se tentar respirar com o pulmão quase vazio. Acredito que com esta explicação fica fácil de entender porque devemos estar atentos à inclinação da curva do gráfico para identificar quando a complacência está aumentada ou diminuída.

A fórmula matemática que rege essas forças é:
Complacência = Volume / Pressão.



O que pode alterar a complacência?
A complacência pode estar reduzida, causando maior trabalho da respiração para distender todo o sistema e “fazer o ar entrar”. De forma geral, condições que, impeçam a expansão e retração pulmonar diminuem a complacência. São condições que produzem fibrose ou edema ou reduzem a parte funcionante dos pulmões, como atelectasias, derrames pleurais, ascites e escoliose.

Outras situações que diminuem a complacência incluem: congestão dos vasos pulmonares, processo inflamatório alveolar com presença de líquido dentro dos alvéolos (redução do surfactante).

A complacência pode estar aumentada em idosos ou em pessoas com enfisema pulmonar. Nestes casos, há perda de fibras elásticas, e uma vez expandido, o pulmão não volta à posição inicial. Nesse caso, o problema está na expiração, com a redução do recuo elástico, que torna mais difícil a saída de ar.

A mesma propriedade que faz o pulmão ser capaz de se distender na inspiração é a que o faz retornar ao seu tamanho (volume) normal na expiração. O tecido elástico armazena energia e, por isso, a expiração normal não necessita de nenhuma ação muscular. No paciente com enfisema podemos observar esse esforço para expulsar o ar pra fora.
Pois é pessoal, esta foi a primeira postagem colaborativa do blog. Obviamente
não esgota o assunto e nem substitui a leitura de um bom livro de fisiologia
respiratória, mas espero que seja útil e que ajude a compreender melhor este
assunto complexo.

Vida longa e próspera

24 comentários:

Anônimo disse...

É como se estivesse apertado a tecla SAP.

Luciana disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Luciana disse...

Legal,dá pra entender o que acontece com paciente com DPOC.Agora falta explicar o uso da PEEP na forma de EPAP ou CPAP e PEP vs. a complacencia pulmonar

Anônimo disse...

MUITO LEGAL, MAS NÃO ME APARECE O GRÁFICO

Thais disse...

Adorei,agora conseguir compreender basicamente a complacência...por favor posta mais assuntos relacionados a fisiologia respiratória, da forma que vc explica fica bem fácil compreender. Valeu mesmo!!!

joana lopes disse...

Muito bom,antes de ler essa explicação de vocês realmente tinha dificuldade, agora tá tudo bem mais claro. Obrigada!

Tâmara disse...

Muito bom! Muito bem explicado, haha... finalmente consegui entender.

Anônimo disse...

Descobri hoje pelo exame de ecocardio que estou com isso. Agora vou marcar c/ meu cardio p/ ver se morro por causa disso ou se morro com isso mesmo e como ele vai tratar. Obrigada, me esclareceu algumas dúvidas. Agora, as restantes só sentando e conversando c/ o médico mesmo. Abçs

Anônimo disse...

Sou Enfermeira e estava precisando de uma explicação didática como a sua para entender a Complacência !!!Excelente!

isaacmiron disse...

bom o artigo mas gerou uma contradição, veja bem ""(hiperdistensão pulmonar - representa a distensão máxima, com todos os alvélos abertos. Não é possível distender muito o tecido)", ou seja, baixa complacencia. "A complacência pode estar aumentada em pessoas com enfisema pulmonar", oras, nao faz sentido, uma vez que, o enfisema causa a hiperinsuflação pulmonar, então, essa segunda afirmação é contraditoria a primeira supracitada não faz sentido.

isaacmiron disse...

NUM ´pRIMEIRO MOMENTO É DITO QUE O PULMÃO QUANTO MAIS PROXIMO DA SUA CPT MENOR SUA COMPLACENCIA, NOP SEGUNDO MOMENTO É DITO QUE O ENFISEMA POE ESSE PULMÃO HIPERINSUFLADO E ASSIM SUA COMPLACENCIA ENCONTRA-SE AUMENTADA, NAO FEZ SENTIDO

Anônimo disse...

Gostei e entendi! :)

Anônimo disse...

Nossa, clareou minha mente! Muito obrigada!!

Anônimo disse...

muitissimo obrigada!

Anônimo disse...

Amei! Foi útil e divertido.. Acho que curei . Kkk. Aguardando novas postagens. Obrigada.

Anônimo disse...

Bom dia. Estou vendo a formula de complacência pulmonar no site de medicina intensiva e esta diferente da sua ( volume inspirado : pressão de pico) - PEEP. Por que a diferença? Obrigado.

Anônimo disse...

Bom dia. O que foi escrito aqui eu já sabia, mas gostaria de saber como eu avalio a mecânica respiratória. Tipo chego na frente do ventilador e faço o que? cálculos, valores? Obrigada

Caio Diego disse...

O comentário de isaacmiron me gerou duvidas, porem já esclareci todas elas. a partir do momento em que paciente com patologia que levar a hiperinsuflação (enfizema pulmonar), que dizer que ele esta distendendo mais. Distenção está diretamente proporcional ao volume pulmonar. C=V/P

João disse...

No caso do enfisema pulmonar, a complacência não estaria reduzida ao invés de aumentada?

Douglas disse...

Não, João.
O enfisema é uma doença obstrutiva que causa injúria ao tecido alveolar, ou seja, destrói as fibras elásticas e colágenas. Dessa forma, reduz a retração pulmonar (na expiração), ou seja deixa o pulmão mais complacente. (Cuidado para não confundir retração pulmonar com complacência pulmonar).

Douglas disse...

A complacência pulmonar aumenta com a idade e no enfisema. Em ambas as condições, a alteração do tecido elástico pulmonar é responsável pela ELEVAÇÃO da complacência.
Para gerar um mesmo volume, o paciente com FIBROSE necessita de maior pressão que o indivíduo normal e o paciente enfisematoso. Consequentemente, o doente com fibrose apresenta uma COMPLACÊNCIA MENOR que o enfisematosa e o normal.
Complementando: o aumento da pressão venosa pulmonar, o pneumotórax, o edema alveolar e a atelectasia também levam à REDUÇÃO da complacência. (Bibliografia do livro de Fisiologia da Margarida, tentei não deixar tão acadêmico).

Helder Brito Duarte disse...

Obrigado Humberto!! Mais uma vez respondendo minhas dúvidas. Sucesso!

Lys Toledo disse...

Muito divertido aprender com você , adorei :D

Domingos Neto Dudu disse...

Muito obrigado, eu aprendi com voce. que Deus lhe dê mais sabedoria.