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quinta-feira, 23 de fevereiro de 2012

Exercícios para o tratamento da claudicação intermitente

Olá Fisionautas,
Agora que passou o carnaval, o ano  de 2012 começou oficialmente !
Hoje deixo a tradução livre de mais um artigo da série LEAP (Linking Evidence and Practice- iLigando Evidência e Prática). Este trabalho foi publicado na revista Physical Therapy e quem quiser o original basta acessar este link >>>AQUI<<<<.
Ah! Uma coisa importante:
As informações desta postagem são a tradução de um artigo científico e são direcionadas a estudantes e profissionais da saúde.
Dito isso, vamos ao que interessa


INTRODUÇÃO
A Claudicação Intermitente (CI) é um sintoma da doença arterial periférica caracterizada por dor muscular no membro inferior desencadeada pela atividade física e alividada com o repouso. A dor se desenvolve como resultado do estreitamento do lumen arterial e consequente redução do fluxo sanguíneo. Pacientes com CI podem desenvolver limitações funcionais importantes e são mais propensos a apresentar aterosclerose sistêmica e estão em risco significantemente mais alto de evento cardíaco fatal.
Existem evidências favoráveis quanto ao uso de exercícios para o tratamento da CI. O guideline TASC II (Disponível para download no site http://www.tasc-2-pad.org/Client/EN/index.aspx?Composant=SSRubrique&IDBase=571&Methode=ClientFDetail&Ref=Downloadfulltextguidelines) recomenda um programa supervisionado de caminhadas. Segundo este guideline a velocidade e a intensidade da caminhada devem ser capazes de induzir a claudicação dentro de 3-5 minutos. A caminhada deve ser interrompida quando a dor for graduada em moderada (escore 2 de acordo com a escala subjetiva de dor para sintomas de claudicação; dá uma olhadinha na tabela abaixo) e o paciente deve repousar até a claudicação desaparecer. Após o repouso, o paciente deve reiniciar a caminhada até sentir novamente uma dor moderada. Este guideline recomenda ainda que o programa de caminhada deve começar com ciclos de exercício e repouso de até 30 minutos, podendo progredir até 60 minutos, 3 vezes por semana por 3 meses ou mais. Se o paciente for capaz de caminhar 10 minutos sem induzir dor moderada, a intensidade da caminhada pode ser aumentada.
Fonte: Silva e Nahas, 2002. Disponível para download em: http://portalrevistas.ucb.br/index.php/RBCM/article/viewFile/416/469

Os guidelines da American Heart Association e do American College of Cardiology (Disponível para download em: http://www.sirweb.org/clinical/cpg/PADExecSumm.pdf) recomendam os seguintes elementos-chave para um programa de exercícios:
  • Caminhada supervisionada em esteira ou pista em uma intensidade capaz de desencadear os sintomas de claudicação dentro de 3 a 5 minutos (escore de 1 na escala de dor relacionada a claudicação)
  • Caminhar até que a dor seja graduada em moderada (escore de 2 na escala de claudicação), seguida de repouso sentado ou mesmo de pé, até os sintomas desaparecerem
  • Repetir este exercício e ciclos de descanso por 35 minutos de caminhada intermitente.
  • Aumentar o programa de exercícios em 5 minutos por sessão até 50 minutos, 3 a 5 vezes por semana por um mínimo de 12 semanas.
De acordo com uma revisão da Cochrane publicada em 2000 (Abstract disponível => clique AQUI), indivíduos com CI que participaram de um programa de exercícios conseguiram caminhar percursos maiores sem sentir dor quando comparados a indivíduos que receberam placebo ou cuidados ususal. Uma busca atualizada da literatura foi realizada em 2008 por Watson et al (Abstract disponível =>  clique AQUI) e os achados do trabalho original da Cochrane foram confirmados.

MENSAGEM IMPORTANTE:

As evidências sugerem que programas de exercícios supervisionados são mais efetivos do que programas não supervisionados em aumentar a distância percorrida. Devem ser realizados em uma intensidade que desencadeie os sintomas (escore 1 na escala de dor em claudicação) em 3 a 5 minutos, interrompendo a caminhada se os sintomas se tornarem moderados (escore 2), repousando até os sintomas desaparecerem e então retornando a caminhar. O programa de exercícios deve ser de 30 a 60 minutos de exercício e descanso por sessão, de 3 a 5 vezes por semana , por no mínimo 3 meses.
Caso #6 Exercícios para Claudicação Intermitente
APRESENTAÇÃO DO CASO
O Sr. Phillips é um paciente de 61 anos, foi hospitalizado após apresentar episódio de pés frios. A angiotomogradia demonstrou uma oclusão de uma ponte (bypass) arterial prévia, e o Sr. Phillips foi tratado com imediata trombectomia do local e endarterectomia da artéria poplítea direita.
Acima o Sr. Phillips, momentos antes de dar entrada no hospital
Antes de atender o Sr. Phillips, a fisioterapeuta leu atentamente o prontuário com atenção especial a História Patológica Pregressa, a qual inclui Doença Arterial Coronariana (DAC), Infarto do Miocárdio (IM), além de fatores de risco para eventos cardíacos (hipertensão e hipercolesterolemia) e da medicação, a qual incluía beta bloqueadores. Na anamnese, a fisioterapeuta confirmou que o Sr. Phillips não sentiu angina desde o episódio de IM.
Utilisando guidelines de exercícios submáximos, o fisioterapeuta determinou que ele deveria interromper a atividade caso a frequência cardíaca do Sr. Phillip excedesse 85% de sua frequencia cardíaca máxima ou se sua  taxa de esforço percebido (TEP) exceder 14 . Pelo fato do Sr. Phillips estar recebendo uma dose ininterrupta de beta-bloqueadores, a fisioterapeuta optou por calcular a freqüência cardíaca máxima utilizando a fórmula: 164-0,7x(idade).
Em sua primeira caminhada supervisionada, o Sr. Phillips queixou-se de dor nas panturrilhas (esquerda mais intensa do que a direita) e parou de andar depois de 15 metros. Ele também se queixou de dor na região poplítea direita, mas este não era um fator limitante para a caminhada. O objetivo com o Sr. Phillips era andar 152 metros sem ter que parar. As respostas hemodinâmicas, incluindo freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), e TEP, foram monitoradas durante a atividade.
Como a fisioterapeuta aplica os resultados da revisão Cochrane ao Sr. Phillips?
A fisioterapeuta que atende o Sr. Phillips está ciente que um programa de caminhadas é benéfico para pacientes com DAC. Entretanto, sua dúvida é se o Sr. Phillips seria um bom candidato para um programa de exercícios supervisionados. Desta forma, usando o formato PICO (Paciente, Intervenção, Controle e Desfecho – para maiores informações sobre o PICO, clique AQUI), ela fez a seguinte pergunta clínica: Em um homem de 61 anos de idade, com trombectomia e endarterectomia de membros inferiores, um programa de exercícios supervisionados seria capaz de aumentar a distância caminhada ?
Ela realizou uma busca na literatura e determinou que a Revisão Sistemática de Bendermacher et al. forneceu informações relevantes para responder a sua pergunta. Apesar de 5 dos 8 estudos incluídos na Revisão Sistemática investigarem pacientes com CI estável sem cirurgia recente, a fisioterapeuta concluiu que isso não impediria a aplicação dos resultados ao caso do Sr. Phillips.
A cirurgia recente do Sr. Phillips não impediu ou limitou o exercício. Os estudos incluídos na revisão examinaram os efeitos de um programa de caminhada supervisionada, muitos deles de caminhada em esteira, em comparação com um programa de caminhada não supervisionada. O desfecho primário dos estudos era a distância máxima de caminhada, o qual também era o objetivo de Phillips. Com base na Revisão Sistemática, a fisioterapeuta recomendou um programa de caminhada supervisionada para o Sr. Phillips. No segundo dia pós-operatório, Phillips foi instruído quanto ao uso da Escala de Avaliação de Claudicação de Dor e foi capaz de andar 24 m em velocidade escolhida por ele mesmo em 68 segundos antes de sentir dor grau I, e mais 6 m em 12 segundos antes de sentir dor moderada. As resposta hemodinâmicas foram monitoradas, e os valores de interrupção não foram ultrapassados.
Importante notar que a resposta hemodinâmica não foi o fator limitante para o exercício e portanto a intensidade, tempo e tipo de prescrição de exercícios foram baseados na literatura que dá suporte ao uso de exercícios na CI (do contrário deveriam considerar a disfunção hemodinâmica). Nas sessões seguintes, a fisioterapeuta solicitou ao Sr. Phillips que diminuísse o ritmo de caminhada na tentativa de manter a caminhada por 3 a 5 minutos antes do início da dor moderada. Ciclos de exercício e descanso foram repetidos conforme tolerância, com uma meta de longo prazo de 30 minutos de caminhada. De acordo com os 2 guidelines para CI, a frequência de sessões deveria ser de 3 vezes por semana (TASC II) e de 2 a 5 vezes por semana (AHA / ACC). Com base na literatura para pacientes com CI e para pacientes com história de DAC, a fisioterapeuta recomendou que o Sr. Phillips caminhasse 5 vezes por semana.
Os resultados do atendimento do Sr. Phillips foram semelhantes aos descritos na Revisão Sistemática?
Nove dias após a cirurgia, o Sr. Phillips era capaz de deambular 41 m antes de iniciar a dor moderada. Ele foi capaz de alcançar esta distância com ciclos de exercício e descanso com duração de cerca de 4 minutos. No momento da alta hospitalar, o Sr. Phillips estava motivado para seguir seu programa de exercício supervisionado em acompanhamento ambulatorial. Ao final de 3 meses, o Sr. Phillips havia alcançado seu objetivo de andar 152 m (500 pés) sem parar. Ele continua a progredir o seu programa de caminhada com o objetivo de caminhar de forma intermitente por 45 minutos na maioria dos dias da semana.
O que pode ser aconselhado com base nos resultados dessas revisões sistemáticas?
As conclusões da revisão Cochrane por Bendermacher e cols. indicam que pacientes com CI se benefciam de um programa de exercícios supervisionados em termos de distância percorrida. Embora os pacientes com CI tenham muitas vezes co-morbidades que limitam a tolerância ao exercício, estas co-morbidades, muitas vezes não impedem a participação em um programa de exercício seguro e eficaz.
Fisioterapeutas devem prescrever um programa de exercícios individualizados considerando os objetivos do paciente, comorbidades e resposta ao exercício. Após a conclusão de um programa de caminhada supervisionada as estratégias para aumentar a longo prazo a participação num programa domiciliar de caminhada devem ser incorporados.

Um comentário:

Bruna disse...

Postagem muito interessante e completa! Infelizmente ainda há muitos angiologistas que não explicam os benefícios do exercício físico e não encaminham os pacientes para um programa de reabilitação. Assim, pessoas que se beneficiariam com intervenções relativamente simples e com baixo risco continuam sedentárias e deteriorando seu condicionamento.
Não sei se já postou algo a respeito de angiogênese induzida por exercício, acho um tema importante para a prática do fisioterapeuta.