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quinta-feira, 16 de agosto de 2012

Fisioterapia Respiratória em pneumonia comunitária na infância.

Ouso dizer que durante a faculdade somos doutrinados com uma série de verdades inquestionáveis (ou axiomas, para quem preferir usar uma palavra difícil para impressionar as gatinhas). Muitas vezes nem sequer nos passa pela cabeça questionar aquilo que é passado em sala de aula. Mas não culpo a ninguém (nem a mim mesmo) por perpetuar este comportamento. Pra ser sincero, devo admitir que um axioma é particularmente sedutor para os profissionais da saúde, pois nos dá uma sensação de segurança matemática ao oferecer a certeza absoluta de que o organismo do paciente irá se comportar de maneira “X”, ou que o tratamento “Y” funcionará sempre de forma exata e previsível em 100% dos casos.

Talvez você esteja se perguntando porque comecei falando sobre verdades inquestionáveis já que o título trata de pneumonia . . .  digamos que a postagem de hoje contraria umas destas verdades absolutas do mundo da fisioterapia, a de que a fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento de pneumonia.

Falando de Pneumonia
Recentemente precisei elaborar uma aula sobre fisioterapia respiratória em pneumonias na infância, e enquanto preparava a apresentação, me surpreendi ao descobrir que as diretrizes mais atualizadas (os famosos guidelines) contra indicavam a fisioterapia respiratória para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças.

É isso mesmo que você acabou de ler . . . mas se você não acredita, acesse o link do Projeto Diretrizes para tratamento e prevenção de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na Infância. (http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/pneumonia_adquirida_na_comunidade_na_infancia-diagnostico_e_tratamento_das_complicacoes.pdf). Este guideline afirma que a fisioterapia respiratória não é recomendada para o tratamento rotineiro das PAC, baseado em um grau de recomendação nível “A”, ou seja: baseado em estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

Os autores desta diretriz justificam esta recomendação da seguinte forma:

“O conhecimento atual disponível sobre as técnicas de fisioterapia respiratória não evidencia benefício em crianças com pneumonia comunitária. Uma revisão sistemática da literatura pode selecionar apenas três ensaios clínicos relevantes, sem encontrar efeito benéfico. Em crianças hospitalizadas, não se encontrou diferenças entre os pacientes que receberam fisioterapia em relação ao controle, em relação à redução de tempo de internação (6,0 x 6,0 dias), e do tempo para resolução dos sintomas (4,0 x 4,0 dias)”
Ora bolas, mas que infâmia! Inicialmente pensei em escrever uma carta para os organizadores do projeto diretrizes exigindo que os autores deste guideline fossem açoitados em praça pública como forma de retratação por esta afirmação caluniosa, mas pensei melhor e achei mais produtivo que eles fossem condenados a trabalhos forçados em alguma mina de sal na Sibéria.
Companheiro Dimitri e Companheiro Borat aguardando ansiosos pela chegada dos autores do guideline.

Mas qualquer que fosse a punição que minha mente pervertida viesse a exigir, eu precisaria fundamentar meu pedido com argumentos pautados na literatura. Então fui até o site PeDro (http://www.pedro.org.au/portuguese/
) para pesquisar diretrizes internacionais para o tratamento de pneumonia em crianças. Minha busca resultou logo de cara em uma diretriz clínica européia de 2011, que também contra-indicava fisioterapia em crianças com pneumonia comunitária, com a seguinte justificativa:

“Dois estudos randomizados controlados e um estudo observacional, conduzidos em adultos e crianças demonstraram que a fisioterapia não tem impacto sobre o tempo de internação, febre ou modificação na radiografia do tórax em pacientes com pneumonia comunitária. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de fisioterapia (...) . Há uma sugestão de que a fisioterapia é contraproducente, com risco dos pacientes apresentarem uma maior duração da febre que o grupo controle.”
Fonte:


Carvão, Enxofre e Salitre! ! ! ! !
Ainda não conseguia acreditar no que estava lendo... resolvi fazer uma busca em português na tentativa de encontrar algum estudo consistente feito no Brasil. Afinal de contas, a falta de eficácia da fisioterapia talvez pudesse ser explicada pelas técnicas empregadas. Sei lá, vai que os gringos só usam tapotagem e drenagem postural....
Pois bem, encontrei uma dissertação de mestrado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul intitulada “Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade”. Li o trabalho com bastante atenção, e inclusive recomendo a leitura do capítulo de Discussão (muito bem escrito e fundamentado, diga-se de passagem). Disponível para download em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/6641

Assim como os guidelines, esta dissertação também conclui que a fisioterapia respiratória em crianças com pneumonia comunitária é ineficaz.

(…) estes resultados sugerem que em pacientes moderadamente doentes com pneumonia adquirida na comunidade, a fisioterapia respiratória é prejudicial. Até que evidências de benefício estejam disponíveis, a fisioterapia respiratória não deveria ser prescrita para pacientes pediátricos com pneumonia moderada adquirida na comunidade (...)
Continuei minha busca pelos artigos utilizados as referência destes trabalhos, consegui alguns (estão disponíveis para download no final da postagem) e após a leitura destes trabalhos dei-me por convencido... realmente ao contrário do que eu imaginava (e certamente ao contrário do que muita gente imagina), a fisioterapia respiratória parece mesmo não ter efeito positivo em crianças com pneumonia comunitária.

Uma pequena observação:
Existem inúmeros trabalhos na internet falando sobre o papel da fisioterapia em pacientes com pneumonia, porém a grande maioria (senão todos) limitam-se a relatos de casos e séries de casos. O desenho de estudo ideal para estabelecer evidências sobre efeito de determinado tratamento é o ensaio clínico randomizado e controlado, este é o motivo porque considerei em minhas observações apenas o trabalho feito no Rio Grande do Sul.


. . . MAS TEM UM PORÉM
Antes de sair por aí dizendo que fisioterapia não serve pra tratar pneumonia, convém refletir um pouco sobre a população estudada. Os resultados das pesquisas são válidos para CRIANÇAS HOSPITALIZADAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE, e não são válidos para os outras populações de pacientes, como por exemplo: Crianças com doenças neuromusculares, ou com encefalopatia crônica da infância, ou pneumopatas crônicos, ou crianças com pneumonias associadas a derrame pleural, atelectasia, induzida pelo ventilador mecânico, etc . . .

De fato, vale destacar uma passagem no capítulo de discussão da dissertação da UFRGS:
“Uma explicação possível para a ausência de benefício é que os pacientes estavam na fase aguda da pneumonia. Nesta fase, o processo é principalmente alveolar e as secreções ainda não estão presentes na via aérea. A fisioterapia poderia ter um papel quando a tosse não é efetiva na eliminação de secreções. Isso poderia ocorrer em pacientes muito jovens ou não cooperativos.”

O QUE EU APRENDI COM ESTA PESQUISA?
Primeiramente que fisioterapia respiratória não é panacéia. Em segundo lugar, que devemos entender os resultados e utilizá-los de forma positiva. O fato da fisioterapia respiratória não ser indicada em crianças com pneumonia comunitária NÃO SIGNIFICA QUE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA É CONTRA-INDICADA EM TODOS OS CASOS DE PNEUMONIA. Estas diretrizes servem para direcionar os esforços de forma racional; Atualmente, ao invés de gastar tempo atendendo uma criança com pneumonia comunitária, no segundo dia de internação e que está evoluído bem apenas com oxigênio e antibióticos (e que baseado nos estudos você já sabe que ela PROVAVELMENTE, irá realmente evoluir bem), eu utilizo este tempo poupado em uma criança mais grave ou que necessite de condutas mais trabalhosas.

Isso não significa que devemos ignorar o paciente. Orientações com relação ao posicionamento no leito, estimulação motora durante o período de internação devem ser realizadas como parte da rotina de atendimento de crianças internadas com pneumonia, seja ela comunitária ou não.

Pois bem pessoal, postagem kilométrica, mas julguei que o tema merecia.
Se você leu até o final, compartilhe sua opinião. Termino a postagem com uma reflexão do ilustre filósofo e cantor cearense Falcão:
"Onde houver fé que eu leve a dúvida"

Hasta la vista
REFERÊNCIAS

[1] Gilchrist FJ. Is the use of chest physiotherapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child 2008;93:176-8.
Baixe pelo link http://www.4shared.com/office/X__HuKpT/Is_the_use_of_chest_physiother.html

[2] Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008;63;791-4. – Infelizmente este artigo não está disponível online

5 comentários:

Lázaro Juliano Teixeira disse...

Caro Dr. Humberto:
Parabéns novamente pela excelente postagem! Provocativa, indutora de reflexão, didática e esclarecedora.
Abraços, Lázaro

Débora disse...

O que eu vou comentar, se já dissestes tudo?

Excelente!

Anônimo disse...

Olá Humberto!
Muito boa sua abordagem. Me senti totalmente igual a você conforme lia a postagem. Fiquei indignada no início e quando você falou sobre açoitamento em praça pública fiquei aliviada, pois era exatamento o que estava pensando, rs. Bom, a frase final "Onde houver fé que eu leve a dúvida" explica exatamente tudo o que eu penso. Acho que precisamos de mais estudos nessa área tão complexa, por isso precisamos levar tudo em conta. Confesso que fiquei tão intrigada, que fui procurar em "meu acervo" artigos sobre o tema, porém, não tenho muita coisa sobre PAC em pediatria... então tive que pegar o meu banquinho e sair de mansinho! Mas isso é legal para pesquisarmos mais. Aproveitando que hoje é Sexta feira, excelente dia para pesquisar sobre fisioterapia respiratória!
Aliny

Anônimo disse...

Puxa, sensacional! É uma outro horizonte podermos aceitar onde não somos eficazes e compreender a otimização do nosso atendimento. Fisioterapia não é panacéia mesmo! Mas é lindíssima de todas as formas. Parabéns, adorei o post!

Pâmela disse...

Caro Humberto,
Muito boa sua postagem! Acredito que com conhecimento a fisioterapia e os fisioterapeutas irão cresecer e conquistar o devido espaço com técnicas adequadas, mas principalmente sabendo quando e porque utilizá-las. O conhecimento muda o mundo e transforma os indivíduos!
Abraços,
Pâmela B. Nery- Ribeirão Preto/SP