Ebooks

INFORMAÇÃO IMPORTANTE
Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

domingo, 17 de fevereiro de 2013

Examinando o Dr. House


Olá Fisionautas,
Quem acompanha a série de TV “Dr. House” sabe que o personagem principal, Gregory House (Hugh Laurie), caminha com a ajuda de uma bengala devido a um infarto sofrido na perna direita que resultou em necrose muscular e muita dor, além de deixá-lo viciado em analgésicos e com um mau humor crônico.
O personagem sempre apóia a bengala no lado direito do corpo, ou seja, no mesmo lado da perna que dói, e aprendemos na faculdade de fisioterapia que um dispositivo de auxílio da marcha deve SEMPRE ser usado na mão oposta ao membro afetado. Mas será que esta verdade absoluta é realmente inquestionável? SEMPRE é sempre mesmo? Será que não há nenhuma exceção? Quem acompanha o blog já deve ter percebido que de vez em quando surto e apresento um comportamento meio esquizofrênico paranóico, duvidando de tudo e de todos. Pois bem, esta postagem é o resultado de mais uma dessas crises. 

Decidi dar um voto de confiança aos roteiristas da série House e ao invés de baixar a lenha reclamando da falta de veracidade do roteiro, fui investigar o que a literatura científica tem a dizer sobre qual o melhor lado para que o Dr. House use a bengala.

COMEÇANDO PELO COMEÇO…Para um(a) fisioterapeuta, a mera informação de que o House sofreu uma necrose muscular na coxa é muito vago, pois não indica qual ou quais músculos foram afetados. Os roteiristas não informam nada sobre força muscular, amplitude de movimento, instabilidade, coordenação e nem em quais movimentos a dor surge (também isso seria querer demais, né?). Desta forma nos faltam informações básicas para estabelecer um diagnóstico cinesiológico. Sem estas informações não há como fazer uma busca específica na literatura. Pelo fato do House apoiar a mão na coxa e não no joelho, decidi me basear em artigos que investigaram o uso de bengala em pacientes com afecções no quadril.
Fiz uma busca no Google para encontrar artigos publicados em revistas especializadas utilizando as palavras-chave: muletas+ipsilateral+contralateral+marcha+pdf, tanto em português quanto inglês.

POR QUE USAR BENGALA ?
Dispositivos de auxílio da marcha tais como muletas e bengalas são indicados para pacientes com dor e fraqueza no membros inferiores. As principais funções destes equipamentos são aumentar a base de apoio, melhorar o equilíbrio e dividir a carga de peso corporal com os membros superiores.
Quando utilizado em um só lado do corpo, uma bengala pode reduzir o estresse sobre o membro inferior contralateral e diminuir o gasto energético necessário para caminhar. No entanto, pessoas com instabilidade no membro inferior optam por utilizar a bengala no mesmo lado do membro afetado, justamente para garantir mais estabilidade durante a fase de apoio da perna afetada. Como eu disse anteriormente, não sei se o problema do House é somente dor/fraqueza ou se envolveria também instabilidade.

PACIENTES COM ARTROSE DE QUADRIL – QUAL O MELHOR LADO PARA SE USAR A BENGALA ?
Encontrei um trabalho em português que apresenta um relato de caso no qual se comparou as características espaço-temporais da marcha de um paciente com osteoartrose no quadril esquerdo quando ele caminhava utilizando a bengala no lado contralateral e sem bengala. Os principais resultados indicam que o comprimento de passo direito e esquerdo, bem como o comprimento total do ciclo, foram superiores com o uso da bengala durante a marcha; os autores concluíram que o uso da bengala contralateral tornava a marcha do indivíduo estudado mais eficiente.

Este artigo é bem simples, ajuda um pouco no nosso raciocínio mas não ajuda muito a encontrar a resposta a nossa dúvida. Primeiro porque se trata do estudo de um único indivíduo com artrose de quadril bastante avançada, e isso por si só impede a generalização dos resultados (nada me garante que outros pacientes com artrose de quadril vão se comportar da mesma forma que o do estudo). Em segundo lugar, foi comparada somente a marcha sem bengala e com bengala contralateral. No nosso caso, desejamos saber se a bengala usada contralateral a perna afetada é mais eficiente do que a usada no mesmo lado. 
Pra ser bem cri-cri do ponto de vista da metodologia científica, o que podemos tirar de útil deste estudo é que o uso da bengala resultou em melhora dos parâmetros temporo-espaciais da marcha quando comparado a marcha sem bengala, e que TALVEZ isto aconteça em outras pessoas com artrose unilateral de quadril. 

Clique no link acima para ser direcionado para o artigo

PACIENTES COM PRÓTESE DE QUADRIL – QUAL O MELHOR LADO PARA SE USAR A BENGALA ?
Este trabalho focou na avaliação da atividade muscular dos abdutores de quadril utilizando eletromiografia de superfície e mensuração da força aplicada sobre a bengala. Foram avaliadas 24 pessoas com prótese unilateral de quadril enquanto caminhavam [1] sem bengala [2] com a bengala no mesmo lado da prótese, [3] com a bengala no lado oposto a prótese e [4] novamente contralateral a prótese, porém empurrando a bengala pra baixo com “força próxima do máximo”
Este estudo foi conduzido com pessoas com artroplastia de quadril unilateral. Quando instruídos a deambular utilizando a bengala de uma forma confortável, foi gerada em média uma força correspondente a 10% do peso corporal (isto é: uma pessoa com 80Kg descarregou 72Kg sobre a perna afetada). Com relação a atividade muscular, o EMG evidenciou uma redução de 31% na ativação dos músculos abdutores de quadril quando comparado a deambulação sem bengala. 

Quando instruídos a deambular empurrando a bengala pra baixo com “força próxima do máximo”, a redução da descarga de peso chegou a 19,8% do peso corporal. Este esforço mais árduo produziu, em média, uma redução de 42,3% na EMG dos músculos abdutores de quadril, mais uma vez comparado a deambulação sem bengala.
Este trabalho é bem legal, pois tem um grupo controle (marcha sem bengala) e 3 situações experimentais (com bengala do mesmo lado, com bengala contralateral e bengala contralateral aplicando força máxima sobre a bengala). 
Os resultados nos levam a uma conclusão interessante: a de que não é necessariamente errado usar uma bengala no mesmo lado do membro afetado, pois mesmo apoiada do mesmo lado, a bengala é capaz de aliviar a descarga de peso e diminuir a sobrecarga sobre os abdutores. Porém quando apoiada no lado contralateral ao quadril protético, a efetividade na redução da descarga  e na redução da demanda de força sobre os abdutores de quadril é muito maior.

Esta conclusão é corroborada pelo trabalho “ImmediateEffects of Contralateral and Ipsilateral Cane Use On Normal Adult Gait”, no qual foram investigados o pico de força vertical, e variáveis espaço-temporais da marcha de indivíduos hígidos, isto é, sem problemas nos quadris, enquanto utilizavam bengala do mesmo lado e contralateralmente.  Neste estudo os autores concluíram que as duas formas de levar a bengala reduzem as forças sobre o membro inferior, porém a contralateral é mais eficiente.
Há ainda um outro trabalho interessante que concluiu que em pacientes com artrose de joelho o uso de muletas no membro contralateral também é preferível ao uso ipsilateral só que com um agravante: Os resultados deste estudo sugerem que em indivíduos com artrose de joelho, o uso de bengala ipsilateral pode ser mais prejudicial do que não usar bengala alguma. Isso porque a bengala no mesmo lado da lesão aumentar as cargas angulares sobre o joelho, o que pode acelerar a degeneração.

O QUE APRENDEMOS COM ISSO ?
Bem, a primeira coisa que posso concluir é que parece que eu não tenho nada melhor pra fazer no meu tempo livre do que ficar vendo TV e arrumando sarna pra me coçar. 

A segunda coisa que aprendi foi que com relação ao House, me parece que os roteiristas não estão tão errados assim. Dependendo do problema e da preferência (chatice) do House, a bengala usada do mesmo lado pode sim aliviar a sobrecarga e ajudá-lo a andar, muito embora usá-la no lado contralateral seja muito mais eficiente.


Pois bem pessoal, é isso aí. 

Já que estamos no carnaval e o assunto é bengala, gostaria de terminar a postagem com uma reflexão.

6 comentários:

Net Fisioterapia disse...

Questionamento interessante, Parabéns!

Bruna disse...

Adoro a forma como vc constroe o raciocinio.
Nao existem verdades absolutas cada caso deve ser avaliado.

HARMONIZE - Centro de Terapias Complementares disse...

Saudações meu caro colega, Humberto! Bom encontrar um blog com conteúdo e bem embasado como o seu. Parabéns pelo trabalho.

Bom, com relação a esta postagem, eu também tenho lá meus questionamentos sobre o uso ipsi ou contralateral da bengala. Vou utilizar um exemplo mais impactante, um paciente com sequelas de um AVC. Nestes casos, por conta da hemiplegia que possa ser gerada, ele é obrigado a utilizar o dispositivo no lado contrário a lesão, mas se certa forma, o impacto e os danos causados no membro inferior da sequela é muito grande, devido ao próprio desequilíbrio muscular e espacial do paciente, ou seja, nem sempre o uso contralateral será favorável ao meu ver. Grande abraço.

Dérrick P. Artioli disse...

Olá Grande Humberto.
Pensando nos abdutores especificamente: 1) se a idéia é diminuir o esforço dos múscs abdutores do membro comprometido, o ideal é utilizar a bengala CONTRALATERAL a lesão, pois agiria como uma força de reação ao solo, opondo-se ao peso corporal. Logo, menor esforço dos abdutores do membro comprometido.
2) Mas...e se eu quero justamente maior ativação dos abdutores do lado comprometido? Então utilizar a bengala IPSILATERALMENTE a lesão, seria o mais indicado.
Balança de Pauwells e Donald A. Neumann são autores que descrevem sobre o assunto.
Dérrick P. Artioli

Vilenato disse...

Bom, venho apresentar um outro ponto de vista. Acredito que a utilização da bengala pelo House de maneira ipsilateral esteja ligado a construção do personagem, gerando uma forma peculiar e marcante de marcha (penso que com a bengala contralateral haveria mais harmonia ao caminhar), esse fator também pode estar ligado a ele ser um 'pouquinho' sistemático. Essas características ajudam na construção do excêntrico Dr. House. Obs: Também concordo com a teoria que o dispositivo auxiliar de marcha pode ser usado dos dois lados, dependendo do caso e da satisfação do paciente.


Parabéns Humberto, acompanho seu blog desde a faculdade. Abraços

Anônimo disse...

Tudo qdo falamos em deambulação deve ser analisado com parcimônia, pois, não há regras absolutas e cada caso é um caso, pois, cada paciente é único e a localização exata de cada lesão também é singular, bem como o grau de regeneração e reorganização tecidual de cada indivíduo.
Para o tema acima há um caso bastante interessante de um ambulante que usualmente está em um sinal de trânsito aqui do Rio de Janeiro. No caso dele há paralisia total e atrofia em um dos membros inferiores. Seria de se esperar que ele usasse muletas ao invés de bengala. Todavia, a opção dele foi justamente por usar a bengala do lado afetado suprimindo em 100% a carga neste lado. Com isso ele garantiu a disponibilidade ininterrupta de um membro superior facilitando seu trabalho.
E é incrível a agilidade por ele apresentada na deambulação. A primeira vista pareceria algo fisicamente impossível, mas, ele consegue desenvolver com bastante desenvoltura.