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domingo, 10 de março de 2013

Gelo e Ultrasom, podemos combinar estas duas terapias?


Embora muitas modalidades de tratamento fisioterapêutico ainda não tenham a devida comprovação, devemos sempre que possível buscar práticas que sejam baseadas em evidências. A postagem de hoje apresenta uma discussão sobre a aplicação do ultrasom imediatamente após a Crioterapia.

Inicialmente pensei em classificar esta postagem na seção de “Mitos e Lendas da Fisioterapia”, mas julguei que seria mais interessante abrir um espaço para o debate, afinal de contas “a falta de evidência não é uma evidência”. Gostaria muito que as pessoas contribuíssem com informações sobre o assunto.
Pois bem, vamos lá;

GELO E ULTRA-SOM
Eu aprendi na Faculdade que quando aplicado antes do ultra-som, a crioterapia é capaz de potencializar os efeitos mecânicos do US. Esta idéia se baseia no fato de que se você reduz a temperatura tecidual você aumenta a densidade e assim potencializa os efeitos da micromassagem do ultrasom pulsátil. Como de praxe fiz uma busca no Google e em algumas bases de dados, e fiquei surpreso por não encontrar absolutamente nada sobre ultrasom pulsátil associado ao Gelo.
Pra não dizer que foi uma busca inútil, encontrei dois artigos que investigaram o uso do Gelo antes do Ultrasom, porém estes artigos investigaram a premissa de que a crioterapia antes do US aumentaria o pico de temperatura alcançado nos tecidos.
As informações desta postagem são baseadas nos artigos -  Temperature Changes  in Deep Muscles of Humans During Ice andUltrasound Therapies: An In Vivo Study, publicado em 1995 no JOSPT, e no artigo Temperature Changes During TherapeuticUltrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle, publicado no Periódico  Journal os Atthletic Training, em 1994.

Em ambos os artigos os autores se questionam se a premissa de que os efeitos atribuídos ao gelo associado ao US são baseados em princípios científicos ou simples especulações, e discutem os fundamentos teóricos que justificariam o uso de gelo antes do US.
Uma explicação para a popularidade do uso do gelo antes do US pode ter haver com achados relativos a qual meio oferece a melhor transmissão de US, e a possibilidade de que a temperatura do meio influencie o desfecho térmico do tratamento.

Lehman et al (Lehmann  JF,  DeLateur  BJ,  Silverman DR: Selective heating  effects of ultra-sound in human beings. Arch Phys Med Rehabil 47:33 1-339, 1966) relataram que um meio de condução frio (gel de acoplamento resfriado) foi capaz de causar um aumento mais significativo na temperatura tecidual do que um gel aquecido ou de um gel em temperatura ambiente. Estes autores concluíram que a temperatura ideal para o gel de US deveria ser inferior a 21°C. A idéia de que a crioterapia prévia ao US seja similar ao uso de gel de acoplamento resfriado pode ter sido a razão pela qual os fisioterapeutas começaram a usar crioterapia antes do US. Entretanto existe uma enorme diferença entre o gelo antes do US e a aplicação de um meio de acoplamento gelado, pois quando o meio de contato gelado é aplicado sobre a pele, seguida imediatamente da aplicação do US, existe um tempo muito curto para causar vasoconstrição e resfriamento significativo.

É interessante notar que esta é uma referência de 1966, ou seja: Um hipótese equivocada pode ter passando por várias gerações de fisioterapeutas, e que somente 30 anos depois,  em 1994 foi conduzido o primeiro experimento (pelo menos os que eu encontrei) que investigou a efetividade do tratamento ! ! ! ! ÊÊÊÊITA  placebo véio sô !!!

Algumas passagens merecem ser destacadas. Com relação aos fundamentos teóricos da prática :
“... o US precisa de um meio denso para obter seu efeito máximo. De acordo com várias pesquisas,(...) o US é melhor absorvido em tecidos densos que tenham bastante proteínas. Quanto mais denso o meio, melhor a onda de US será absorvida pelos tecidos, possivelmente resultando em maiores efeitos terapêuticos. Esta é basicamente a justificativa para o uso do Gelo antes do US.” (...)“Em geral, a crioterapia estimula respostas fisiológicas como a vasoconstricção e redução do fluxo sanguíneo. Isso não apenas resulta em redução da temperatura local mas, pelo menos em teoria, pode ajudar a aumentar temporariamente a densidade dos tecidos que estão sendo tratados, consequentemente aumentando os efeitos mecânicos dos US.”
Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Estes autores concluíram que o gelo antes do US não oferece nenhuma vantagem adicional ao tratamento, conforme a passagem abaixo da discussão:
“O protocolo do estudo envolveu 5 minutos de aplicação de gelo antes do US. O gelo causou vasoconstricção e consequentemente exigiu mais calor do US para aquecer os tecidos, dilatar os vasos e distribuir o calor. Desta forma, o uso do gelo antes do US pode ter permitido uma queda excessiva da temperatura, impedindo ao invés de potencializar a efetividade termal do US. Um conclusão que pode ser traçada a partir dos resultados é a de que  a uma profundidade de 5cm , o pré-resfriamento de tecidos por 5 minutos antes do US não gera benefícios se o propósito do US é o de criar um aumento significativo na temperatura tecidual. “
Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Os autores Rimington et al. Obtiveram os mesmos resultados, porém são mais agressivos em seus comentários:  
“Se o propósito do tratamento com US é o de aumentar a temperatura do tecido a uma profundidade de 3 cm, o pré-resfriamento (crioterapia) do tecido durante 15 minutos antes de US é um exercício de futilidade. (...) A suposição clínica de que o resfriamento dos tecidos antes de um tratamento com US aumenta a temperatura de pico de tais tecidos não é verdade. A incapacidade do US elevar a temperatura da área até mesmo de volta para a linha de base pré-tratamento,  demonstra os efeitos dominantes do gelo.”
Temperature Changes During Therapeutic Ultrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle. 
Muito bem, estes artigos não respondem a minha dúvida inicial que é a influência do Gelo para os efeitos não térmicos do US, mas creio que esta postagem deixa claro duas coisas: #1- Os gringos também usam tratamentos empíricos sem fundamento científico, e
#2- Até podemos aceitar usar um tratamento sem comprovação formal, mas não devemos aceitar tudo o que aprendemos na faculdade simplesmente porque alguém diz : "tenho bons resultados usando este tratamento". 
Como eu disse anteriormente, não encontrei nenhum artigo que fale sobre US pulsado e crioterapia. A hipótese, neste caso seria de que o resfriamento de uma determinada área iria potencializar os efeitos não térmicos obtidos com o US. Pulsado. Creio que esta pergunta permanecerá em aberto, mas espero que alguém se anime com esta pesquisa e, quem sabe, em breve tenhamos a comprovação ou refutação deste tratamento.

Hasta La Vista

11 comentários:

Bruna disse...

Sempre vi c desconfianca essa especie d protocolo tao difundido, inclusive utilizei poucas vzs. Em geral ainda h muito o q estudar acerca do US

Débora Guedes disse...

Olá Humberto!

Assim como você, sou meio cética nessa questão entre gelo e US. Mas o que me vem a mente é o banho de contraste (negócio mais "véi" do que a estrada) onde efeito do gelo é a vasodilatação reflexa. Ele cria a vasoconstricção e reflexamente, com a temepratura local normalizando, viria uma vasodilatação que seria aumentada pela água quente. Creio eu, por achismo, que ocorre essa vasodilatação reflexa na terapêutica do gelo e o US vem potencializar esse efeito, melhorando assim a inflamação. Não sei se estou correta, mas é uma linha de raciocínio.

Luís Felipe Casara Filgueiras disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Luís Felipe Casara Filgueiras disse...

Eu só utilizo a crioterapia antes do ultra-som se o meu objetivo com o ultra-som de 1 Mhz eu quiser atingir tecidos mais superficiais baseados em Andrews e col. (2000) que fala sobre a crioterapia na densidade do tecido. Ou então segundo Rodrigues (1995) que diz que a crioterapia limita o aumento da temperatura tecidual. Aí utilizaria o contínuo em uma fase aguda.

Luís Felipe Casara Filgueiras disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Pika crescendo disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Anônimo disse...
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Fisioterapia Saúde & Reabilitação disse...

Muito bom o blog!!
Venha conhecer o nosso!

Carla Freitas ; Rebeca Lobo disse...

Oi
Muito legal o blog!! Venha conhecer o nosso tb http://fisioterapiafreitaslobo.blogspot.com.br/
Ja te indiquei!
Abs

Anônimo disse...

Excelente artigo! Sugiro aos profissionais de fisioterapia que acessem o link http://www.bodyshopsaude.com.br/ultra-som-1-mhz-sonic-compact-1mhz_156.html e adquira o seu aparelho de ultra-som 1 mhz parcelado em até 12x sem juros.

Gustavo Donato disse...

Caros amigos,
Ousume a comentar algo que não tenho conhecimento profundo, mesmo porque sou profissional da área de exatas, Engenheiro Sanitarista e Ambiental e Técnico em Edificações. Contudo estou passando por um processo de recuperação pós cirúrgico e tive a curiosidade de saber mais sobre processo fisioterápico, o qual para mim foi indicado dentre outras ações a aplicação de "US + GELO".
Diante do comentário dos amigos,observo que trata-se na discussão do efeito de cada um, US ou Gelo, antes ou depois, mas sim o efeito conjunto dos procedimentos para facilitar a vasoconstrição e a vasodilatação no processo de retomada da facilidade da circulação sanguínea nos vasos componentes dos músculos em processo de atrofiação decorrente do processo cirúrgico. Creio que tais procedimentos irá facilitar a reabilitação do processo de circulação sanguínea do paciente e consequente reabilitação muscular.
Dessa forma não se trata de uma análise empírica, mas de agentes facilitadores do funcionamento muscular por meio da contração e dilatação muscular por meio da motivação dos agentes Gelo e US. Faço a analogia com um tubo de condução de água que sofre constantemente contrações e dilatação enquanto em funcionamento o qual quando fica por um período sem ser utilizado poderá romper-se na primeira situação de uso por encontrar-se ressecado. Isso poderia fazer a analogia com diversos outro materiais utilizados na engenharia.
Logo a utilização do US e ou do Gelo concomitantemente tem a sua aplicabilidade devidamente comprovada. Creio que existam trabalhos literários no vasto mundo da Bibliografia e do Google que possa ajudar a vossa análise dentro desse raciocínio.
Espero não ter falado muita bobagem mas acho que contribuir par a mudança da linha de raciocínio.
Um abraço a todos.
Gustavo Donato