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terça-feira, 29 de março de 2016

Mitos e Lendas da Fisioterapia: Sistema aberto e fechado de aspiração traqueal

Introdução
Quem trabalha ou faz estágio em terapia intensiva já deve ter se deparado com o sistema de aspiração fechada, também conhecido como “trach-care” (ou, como costumamos dizer em bom tupi-guarani: trákéké). De modo geral, acredita-se que o sistema fechado é melhor do que o aberto, pois é capaz de prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica além de permitir a aspiração das secreções do tubo orotraqueal sem precisar despressurizar o circuito do paciente. 
Porém ao estudar o tema, fiquei surpreso ao descobrir que não há evidências que comprovem a superioridade do sistema fechado sobre o aberto (vocês ficariam surpresos com a quantidade de coisas no mundo da reabilitação que me deixam surpreso). Justamente por isso, resolvi classificar esta postagem como “Mitos e Lendas da Fisioterapia” e compartilhar meus achados com vocês. 
Então, divirtam-se e boa leitura, fisionautas.


Fundamentos
A aspiração do Tubo Orotraqueal (TOT) é um dos procedimentos mais comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de um cuidado essencial em ventilação mecânica invasiva, pois o acúmulo de secreções no TOT pode obstruir a passagem de ar pelo tubo, gerando queda da saturação e aumento o trabalho da respiração. Além disso, o excesso de secreções no TOT pode ser um agente facilitador de atelectasias e infecções pulmonares. Vale a pena relembrar que a introdução de uma via aérea artificial interfere com o mecanismo fisiológico de eliminação de secreções traqueais, sendo que a mera presença do tubo é irritativa e aumenta a produção de secreções. 
Pois bem, como dito anteriormente, existem dois métodos para remover as secreções do TOT: o sistema de aspiração aberto, e o sistema de aspiração fechado.

Sistema aberto de aspiração
O sistema aberto de aspiração envolve a desconexão do tubo do ventilador mecânico e a introdução de uma sonda descartável no TOT. O procedimento deve ser realizado com o máximo de assepsia. A grande desvantagem do sistema de aspiração aberto está no fato de que é necessária a desconexão momentânea do suporte ventilatório para a introdução da sonda de aspiração. Além disso, podem ocorrer efeitos adversos ao procedimento, tais como distúrbios no ritmo cardíaco, traumatismo da mucosa traqueal, hipoxemia (devido a interrupção da ventilação mecânica) contaminação microbiana (pode acontecer apesar do uso de luva estéril e cuidados para não contaminar a sonda) e desenvolvimento de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.

Sistema fechado de aspiração
O sistema fechado foi desenvolvido para ser uma forma mais segura de aspiração em ventilação mecânica. Consiste de uma sonda de aspiração, envolta por uma capa plástica, conectada entre o TOT e o circuito do ventilador mecânico. (Figura abaixo). O grande lance desse sistema de aspiração é que ele permite que o procedimento seja realizado sem a necessidade de interrupção do suporte ventilatório, garantindo a manutenção da Pressão Positiva ao Final da Expiração (a famosa PEEP – resultando em uma menor perda de volumes pulmonares após a aspiração), além disso, trata-se também de um método mais prático, fácil de ser realizado por uma pessoa e diminui a exposição do profissional a contaminação. Outro detalhe importante é que ao contrário do sistema aberto, no qual todo o material (sonda e luvas) é descartado após o procedimento, o sistema fechado permite que a aspiração traqueal seja repetida diversas vezes, sendo recomendada a troca do sistema após 24 hs de uso. 



O QUE A LITERATURA TEM A DIZER SOBRE ISSO?
Para a redação desta postagem, utilizei principalmente a revisão sistemática de Pagotto e colaboradores (Rev.bras.ter.intensiva vol.20 no4 Out/Dez. 2008), da qual utilizei vários trechos nesta postagem. Esta revisão sistemática está muito bem escrita e está em português. Duas coisas que ajudam bastante a galera que quer se aprofundar no tema mas não domina o inglês.
Em uma meta-análise publicada em 2007 na revista Critical Care Medicine,(sou péssimo em ortografia, e assumo que não sei se o correto é metanálise ou meta-análise.... por favor, se alguém puder me corrigir eu agradeço) os autores analisaram a efetividade dos sistemas aberto e fechado com relação a quatro fatores: 
[1] Desenvolvimento de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica, 
[2] Mortalidade, 
[3] Variáveis cardiorrespiratórias, e 
[4] Custos. 
A seguir irei comentar estes mesmos critérios, porém incluindo resultado de outros artigos, alguns dos quais foram analisados pela meta-análise, porém mesmo correndo o risco de parecer redundante, considero que eles merecem destaque.


Incidência de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM)
Uma meta-análise publicada em 2006 e outra em 2007, além de uma revisão sistemática de 2010, concluíram que não há evidências que indique diferenças entre os dois sistemas de aspiração com relação ao risco de desenvolver PAVM. 

Porém, convém destacar uma curiosidade: Em um artigo publicado em 2014 na revista “Central European Journal of Nursing and Midwifery” que investigou os riscos de infecção respiratória associada aos sistemas de aspiração aberto e fechado em uma amostra de 100 pacientes, as pesquisadoras identificaram que embora não tenha sido observadas diferenças significativas entre a incidência de PAVM, foi encontrada uma diferença significativa com relação a infecção microbiana e o tipo de sistema de aspiração utilizado. 
O sistema de aspiração fechado parece favorecer uma colonização mais rápida por microorganismos multirresistentes. As autoras explicam este achado sugerindo que ao conduzirem a aspiração aberta, enfermeiras obedecem a um procedimento rígido de assepsia, o qual inclui higiene das mãos, o uso de sonda de aspiração descartável e capotes. Neste artigo é citado que estes achados são corroborados por outros artigos, com destaque para o de Topeli et al (2004) no qual foi observado uma alta incidência de Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa em pacientes aspirados com o sistema fechado (Topeli A. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004;58(1):14-19.).

Mortalidade, tempo de UTI e tempo de Ventilação Mecânica 
Sem sombra de dúvidas que os desfechos mortalidade, tempo de permanência em UTI e tempo de Ventilação mecânica são os principais interesses de quem atua em terapia intensiva. Nos trabalhos pesquisados, não foram encontradas diferenças significativas. Estes resultados sugerem que tanto faz usar o sistema de aspiração aberto quanto fechado... nenhum dos dois parece ter impacto sobre estas variáveis. 


Variáveis cardiorrespiratórias (Pressão Arterial Média, Frequência Cardíaca e Saturação Periférica de Oxigênio)
Para a análise da Pressão Arterial Média (PAM) e a Frequência Cardíaca (FC), irei me basear na metanálise publicada em 2006 por Jongerden e colaboradores (entendam a metanálise como um tipo de revisão sistemática faixa preta de jiu-jitsu dos cavaleiros Jedi) . Neste trabalho, os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas quando as variáveis cardiorrespiratórias foram analisadas. A PAM e a FC foram menores nos pacientes que usaram o sistema fechado de aspiração. Entretanto, os autores do estudo destacam que a diferença da FC entre os dois sistemas foi de apenas 6 batimentos por minuto, e que embora tenha alcançado significância estatística, é um achado de pouca relevância clínica. O mesmo se aplica a PAM, na qual também foi encontrada uma diferença estatística, mas com pouca relevância clínica (3-5mmHg mais baixo no sistema fechado).  
Com relação a Saturação Periférica de oxigênio (SPO2), a revisão sistemática de Pagotto identificou seis artigos. Destes, cinco tiveram como resultado reduções significativas na SPO2 nos procedimentos de aspiração aberta. No sexto artigo não foi identificada diferença significativa entre os sistemas. 
Importante ressaltar que houveram diferenças no tempo de coleta dos dados de SPO2 entre os artigos pesquisados (alguns estudos verificaram a SPO2 imediatamente após a aspiração, enquanto outros esperaram 2 minutos até a verificação). Porém, o que podemos tirar de lição disso é que em pacientes com labilidade hemodinâmica é preferível usar o sistema fechado de aspiração.   


Custos
Os estudos investigados não foram capazes de identificar qual dos sistemas é mais eficiente em termos de custo beneficio. Uma análise rigorosa de custo-efetividade precisa ser conduzida, e não deve se limitar a contabilizar o custo de materiais, mas deve levar em consideração o tempo gasto no procedimento, e benefícios em termos de desfecho para o paciente.
É importante destacar que mesmo utilizando o sistema fechado de aspiração, ainda assim é preciso usar sondas de aspiração para a higiene da via aérea superior. Portanto, apesar da presença do dispositivo de aspiração fechada, serão gastas sondas de aspiração (as quais devem ser somadas ao custo de material).    

CONCLUSÕES
Os resultados desta breve pesquisa revela que a aspiração fechada e a aspiração aberta são equivalentes. A única vantagem com evidência científica identificada é a de que o sistema fechado causa menos distúrbios fisiológicos.
Uma coisa importante que deve ser destacada é a de que as populações estudadas nos artigos são de pacientes adultos que necessitam de cuidados de terapia intensiva. Pode ser que estudos futuros direcionados a condições específicas (ex: pacientes com SARA, pacientes com instabilidade hemodinâmica, pacientes em modos específicos de ventilação mecânica, pós-operatório, idosos, crianças, neonatos, etc.) identifiquem que nestas subpopulações exista alguma vantagem em usar um sistema ou outro.


Moral da estória: Não existem evidências de que o sistema fechado de aspiração seja mais eficiente do que o sistema aberto na prevenção da PAVM, na redução da Mortalidade e com relação a variáveis hemodinâmicas. Existe o benefício da dúvida com relação a pacientes com labilidade da SpO2 e naqueles que necessitam manter o recrutamento alveolar.

REFERÊNCIAS:


CLOSED VERSUS OPEN SUCTION SYSTEM OF THE AIRWAYS IN THE PREVENTION OF INFECTION IN VENTILATED PATIENTS





2 comentários:

Bruna Matos disse...

Como sempre apresentando referências de qualidade, além de reflexão!
Na minha curta experiência em UTI essa questão foi levantada e na época também não encontramos artigos que mostrasse a superioridade do sistema fechado no que diz respeito a infecção do trato respiratório. Sistema fechado era apenas utilizados em casos esporádicos, como SDRA. E que foi dito a respeito da assepsia eu tb observava, de fato os profissionais tinham uma tendência a ter mais cuidado quando a aspiração era realizada com o sistema aberto.

http:/www.fisioconcursos.blogspot.com.br/

Rebeka Fernandes disse...

Muito bom! Não sabia o que quera uma aspiração traqueal fechada, pois faltei a aula. Ms não é coisa de sete cabeça, esse me blog me ensinou praticamente tu que eu precisava saber. Obrigado! continuem assim. ;)