domingo, 8 de outubro de 2017

Ventilação colateral: Poros de Kohn, Canais de Lambert e Canais de Martin e ainda mais algumas outras paradas maneiras que tem por aí

Quando falamos em ventilação colateral, lembramos imediatamente dos famosos poros de Kohn, canais de Lambert, canais de Martin e também de como a ventilação colateral é importante para desfazer atelectasias. Porém não podemos, e nem devemos, limitar nosso entendimento da ventilação colateral a estas informações. Isso é apenas a ponta do iceberg do tema. Existe ainda muita coisa interessante sobre ventilação colateral que vale a pena ser lida. Portanto, Senhores e Senhores leitores, lhes convido a um mergulho no oceano glacial da ventilação colateral para ver além da ponta do iceberg.

Começando pelo começo: O que vem a ser a ventilação colateral?

O termo ventilação colateral vem da junção das palavras em latim “con”+“latus” e “ventilare” e significa 'lado a lado' e 'ventilar'. Essa expressão traduz a ideia de que pelo fato dos alvéolos estarem situados um ao lado do outro, o ar poderia passar pela parede de um alvéolo para o outro.
O fenômeno da ventilação colateral pode ser definido como “a ventilação de estruturas alveolares por meio de passagens e canais que contornam (bypass) as vias aéreas de condução”. Ou seja: Os poros de Kohn e os canais de Lambert e Martin são caminhos alternativos para a passagem de ar, que podem ser utilizados quando as vias aéreas de condução encontram-se bloqueadas ou com resistência aumentada.

Apesar dos poros de Kohn terem sido descritos em 1893 pelo fisiologista alemão Hans Kohn, apenas em 1931 o termo ventilação colateral foi utilizado pela primeira vez em uma publicação. Este trabalho, de autoria de Van Allen e colaboradores reconheceu pela primeira vez a existência de um fluxo de ar para áreas cujos bronquíolos estão obstruídos ( Acesse >> AQUI <<< este artigo).
Van Allen e colaboradores ficaram intrigados com a observação de que a obstrução completa de uma via aérea nem sempre é seguida pelo colapso alveolar do lóbulo pulmonar correspondente. Em uma série de experiências engenhosas, eles demonstraram que a ventilação e a troca de gás distal a uma obstrução brônquica poderiam ser bem preservadas. Eles adotaram o termo "respiração colateral" para descrever a ventilação que ultrapassou a via aérea obstruída. Esses autores também observaram que a ventilação colateral não estava presente em todos os seres vivos. Eles identificaram a ventilação colateral em humanos, cães e gatos, mas não em bezerros e porcos. (se quiser ler, o artigo está disponível para consulta. Clique >>>AQUI<<< para baixar o artigo. ).

Voltando mais uma vez aos poros de Kohn, em um artigo publicado em 1992 (Infelizmente não tenho acesso ao artigo, mas clique >>>AQUI<<< para ler o resumo do trabalho), os autores defenderam a hipótese de que os poros de Kohn funcionam primariamente como caminhos para o movimento de líquido alveolar, componentes do surfactante e macrófagos de um alvéolo para o outro, e não necessariamente como um meio de ventilação colateral. Essa afirmação é justificada pelo tamanho dos poros (3-13μm), o que exigiria pressões estimadas em 196cmH2O para a passagem de ar. Outra informação digna de nota é que os poros de Kohn não estão presentes em recém nascidos, mas podem ser observados por volta do quinto ano de vida.

Em 1955, ao estudar a patogênese da antracose pulmonar em mineradores de carvão, Margaret Waugh Lambert (SIM! Lambert era uma mulher!) descreveu pequenas linhas enegrecidas que se estendiam de um bronquíolo terminal até o alvéolo. Como a poeira de carvão é um pigmento exógeno que se deposita em regiões onde existe fluxo aéreo, ela deduziu que essas linhas se deviam à deposição de poeira de carvão em uma passagem de ar que ligava um bronquíolo terminal a um alvéolo. O diâmetro dos canais de Lambert é de aproximadamente (30 μm). Para ler o resumo clique >>>AQUI<<<
Os canais de Martin foram descritos em 1966 e são comunicações acessórias que ocorrem entre bronquíolos. Esta via de comunicação é, provavelmente a mais importante devido ao seu diâmetro (80–150 μm) e consequentemente menor resistência à passagem de ar. 

Como funciona a ventilação colateral
Antes de iniciar qualquer discussão sobre o funcionamento da ventilação colateral é importante relembrar que o diâmetro dos poros e canais de ventilação colateral são bem menores do que o diâmetro dos bronquíolos terminais e consequentemente a resistência é maior do que a encontrada nos bronquíolos terminais.
Em uma pesquisa publicada em 1969 (Já sabe, né? clique >>>AQUI<<<), a mensuração da resistência ao fluxo nas vias colaterais foi estimada como sendo 50 vezes maior do que a resistência ao fluxo através das vias aéreas terminais. Ora, com esse grau de resistência a ventilação colateral não serviria pra muita coisa uma vez que o fluxo aéreo segue o caminho de menor resistência. Dessa forma chegamos a uma constatação importante: A de que em indivíduos hígidos que não ocorre fluxo aéreo pelos poros e canais que formam a ventilação colateral.  (>>>AQUI<<<.).

Entretanto, a passagem de ar do sistema de ventilação colateral ganha destaque em caso de processos obstrutivos como a doença pulmonar obstrutiva crônica , obstrução tumoral ou oclusão das vias aéreas por corpos estranhos.
Imagem clássica das vias de ventilação colateral

Fisiologia da ventilação colateral (>>>AQUI<<<)
O Oxigênio e o CO2 exercem efeito sobre a ventilação colateral. Quando 5% de CO2 é infundido em uma área obstruída do pulmão, a resistência da ventilação colateral diminui significativamente (46%) em comparação com quando o ar flui para a área. Uma concentração de 10% de CO2 causa uma diminuição mínima (9%) na resistência da ventilação colateral. Estes achados são corroborados por estudos que demostraram que o CO2 inalado pode causar dilatação das vias aéreas e relaxamento do tecido parenquimatoso ativo, o que pode levar ao aumento do volume pulmonar e a redução da resistência da ventilação colateral. Essas observações sugerem que as áreas hipocápnicas (baixa concentração de CO2) do pulmão com aumento da resistência da ventilação colateral, da resistência das vias aéreas e redução da complacência podem causar uma redistribuição homeostática da ventilação para áreas do pulmão que estão hipoventiladas e onde o aumento das concentrações de CO2 causam dilatação das vias aéreas, relaxamento parenquimatoso e diminuição da resistência da ventilação colateral.

Importância da ventilação colateral
A ventilação colateral pode assumir importância em várias doenças, sendo a prevenção da atelectasia após a obstrução provavelmente a sua função mais importante. Por exemplo, a obstrução das vias aéreas pelo acúmulo de secreções, tumor ou corpos estranhos nem sempre conduz à atelectasia devido a ventilação colateral. Além disso, em pacientes com enfisema, com aumento da resistência das vias aéreas, a resistência colateral é menor. Isto foi demonstrado por Hogg e colaboradores, (Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. The resistance of collateral channels in excised human lungs. J Clin Invest 1969;48:421–31). que mediram a resistência da ventilação colateral em pulmões normais e enfisematosos excisados. Nos pulmões normais, a resistência dos canais colaterais era 260-330 cmH2O, enquanto que em pulmões enfisematosos a resistência era de 5-20 cmH2O. Portanto, o ar flui muito mais facilmente através de canais colaterais em um pulmão enfisematoso do que um pulmão normal. 

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