quarta-feira, 22 de novembro de 2017

Posturas de decorticação e descerebração.

INTRODUÇÃO
As chamadas  rigidez de decorticação e rigidez de descerebração são posturas patológicas que surgem em lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). Essas posturas são caracterizadas por movimentos estereotipados dos braços e das pernas que ocorrem espontaneamente ou em função de estímulos sensoriais. A flexão de cotovelos e punhos e a supinação dos antebraços caracterizam a postura de decorticação enquanto que a extensão de cotovelos e punhos com supinação caracterizam a postura de descerebração.

Qual a importância da identificação das posturas de Decorticação e Descerebração para o(a)  fisioterapeuta ?
Ao atender pacientes que exibem essas posturas patológicas, nós fisioterapeutas devemos estar atentos principalmente a etiologia da lesão neurológica. Pois se a causa envolver hipertensão intracraniana é preciso reconhecer o surgimento de sinais sugestivos de aumento da pressão intracraniana tais como bradicardia, aumento da pressão arterial e alterações do ritmo respiratório (tríade de Cushing).
Além disso, uma boa avaliação inicial irá lhe fornecer informações que lhe serão bastante úteis para identificar mudanças evolutivas do paciente. Assim, sugiro atenção especial para o registro em prontuário da Escala de Coma de Glasgow, anotar o local de eventuais úlceras de decúbito, do arco de movimento passivo e comportamento do paciente durante a mobilização (abertura de olhos, verbalização, sinais de dor, acentuação da hipertonia, etc.). Se o paciente for incapaz de interagir fisicamente, mesmo assim, considere comunicação alternativa por meio do contato visual. Existem várias causas que justificam o surgimento dessas posturas. Na tabela abaixo listei algumas delas.


Também é importante monitorar se ao longo do tempo o paciente “trocou” de posturas, ou seja: se o paciente que num primeiro momento se mantinha na postura de  decorticação e posteriormente a substitui pela postura de descerebração. Esse tipo de informação é altamente relevante pois veremos a seguir que a transição de uma postura de decorticação para uma de descerebração indica um agravamento do quadro neurológico, enquanto que a transição contrária pode indicar uma melhora.   

CORRELAÇÃO ANATÔMICA
Já vimos que as posturas de descerebração e decorticação surgem em pacientes com lesões neurológicas graves, mas quais fatores determinam o surgimento de cada postura em particular? Antes de responder a essa pergunta, é preciso esclarecer que por se tratar de uma resposta motora anormal, esta análise diz respeito apenas as vias motoras. Portanto, eu evitarei discutir um eventual comprometimento simultâneo de áreas responsáveis pelo estado de alerta, cognição, sensibilidade ou outras funções.
Diversos textos pesquisados referem que as posturas de decorticação e descerebração surgem após lesões das vias motoras em regiões profundas do encéfalo. Isso significa que são lesões que afetam as vias motoras em regiões subcorticais e no tronco encefálico.
Na literatura pesquisada, o núcleo Rubro (localizado no mesencéfalo) é frequentemente citado como uma estrutura de referência que ajuda a determinar o local onde ocorreu a lesão. Em termos simples: Se a lesão afetou as vias motoras entre o córtex e o núcleo rubro, teremos a postura de decorticação. Caso as vias motoras tenham sido lesionadas após passarem pelo núcleo rubro, então teremos a postura de descerebração (Veja ilustração abaixo).

O núcleo rubro recebe este nome pois in vivo é avermelhado devido a intensa vascularização e presença de pigmentos de ferro no citoplasma dos seus neurónios. Essa estrutura, localizada no mesencéfalo, está relacionado com movimentos automatizados e voluntários.  As suas fibras aferentes têm origem no córtex cerebral (áreas motora e pré-motora) e cerebelo (núcleos dentado, globoso e emboliforme). As suas fibras eferentes projetam-se para a medula espinhal, cerebelo, formação reticular, complexo olivar inferior e área pré-tectal (para maiores detalhes sobre o núcleo rubro, recomendo a leitura do artigo “The Red Nucleus: Past, Present, and Future”.



Decorticação:
No caso de lesões entre o córtex e o núcleo rubro, ocorre a perda das influências corticais inibitórias sobre tronco e a medula. É importante destacar que o núcleo rubro possui uma forte influência na flexão dos membros superiores. Para ser mais preciso, a flexão do membro superior é explicada pela liberação do trato rubro-espinhal (flexão dos músculos do membro superior). Na postura de decorticação, o trato rubro-espinhal encontra-se íntegro apesar de ter perdido a conexão com as vias ativadoras do córtex. Embora não seja uma postura com boa correlação topográfica, geralmente indica lesões acima do tronco encefálico (incluindo córtex cerebral, cápsula interna e tálamo). Como mencionado anteriormente, a postura de decorticação consiste na flexão dos braços, pulsos e dedos com adução na extremidade superior e extensão, rotação interna e flexão plantar na extremidade inferior. Esse padrão pode se manifestar unilateral, como no caso de um AVE,  ou bilateralmente, como no caso de um TCE.
Como mencionado anteriormente, muito embora seja um sinal que indica uma lesão encefálica grave, a postura de decorticação sugere um prognóstico mais favorável do que a postura de descerebração


Descerebração:
A Rigidez de descerebração ocorre em lesões do tronco encefálico e consiste na extensão, adução e rotação interna, dos membros superiores e extensão dos membros inferiores. Mais especificamente, este padrão motor ocorre quando a atividade do tronco encefálico estiver diminuída nas vias distais ao núcleo rubro. Os motoneurônios dos músculos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores são tonicamente estimulados pelo núcleo vestibular. A remoção dos controles inibitórios corticais sobre o tronco facilita ações extensoras dos núcleos vestibulares. Pelo fato de representar uma lesão ainda mais profunda do que a caracterizada pela rigidez de decorticação, pacientes em postura de decorticação possuem um prognóstico mais restrito. Em um trabalho publicado em 1982 (sei que é velho), foi descrito que a incidência de postura ade decorticação em pacientes com TCE foi de cerca de 40% e que a presença desta postura aumenta as chances de óbito de 20% a 70%.

Finalmente 
Espero que esta postagem do Guia do Fisioterapeuta seja útil. pretendo ainda escrever sobre a atuação de fisioterapeutas frente a pacientes com posturas neurológicas patológicas.
Hasta la vista 

REFERÊNCIAS:
  • Neurologia Clínica de Harrison - 3.Ed - Acessado via GoogleBooks, clique aqui neste link 
  • The Red Nucleus: Past, Present, and Future: http://www.neuroanatomy.org/2010/001_003.pdf.
  • Coma e outros estados de consciência, Acessível neste link
  • Decerebrated rigidity in humans - link
  • Controle da motricidade somática - IBB - Unesp acessível no link
  • Fisiologia do Sistema Nervoso Motricidade Somática I: Medula e Tronco II acessível no link


Nenhum comentário: