quarta-feira, 14 de março de 2018

Derrame Pleural - O essencial



O espaço pleural
Acho que não tem jeito melhor de começar esta postagem do que relembrando um pouco de anatomia: Começando pelo princípio, é preciso relembrar que a pleura é uma fina membrana que recobre tanto a superfície interna da parede torácica (pleura parietal) como também os pulmões e as cissuras interlobares (pleura visceral). As camadas pleurais estão sobrepostas e deslizam uma em relação à outra durante a respiração graças ao espaço pleural.
Agora que começamos a falar do espaço pleural, também é preciso relembrar que neste espaço de sobreposição das pleuras parietal e visceral existe uma pequena quantidade de fluido pleural; cerca de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal. Essa delgada película de líquido permite que uma pleura deslize em relação à outra com o mínimo de atrito. É interessante notar que esse volume de líquido não é estático; o líquido pleural está o tempo todo se renovando. Essa renovação depende das mesmas forças de Starling que governa as trocas de líquido vascular e intersticial. No caso, existe uma pressão hidrostática positiva de cerca de 9cmH2O a qual direciona os fluidos do leito capilar da pleura parietal em direção ao espaço pleural, e uma pressão pleural negativa de cerca de 10cmH2O que favorece a absorção do líquido pelos capilares da pleura visceral.

DERRAMES PLEURAIS
Qualquer quantidade anormal de fluido na cavidade pleural recebe a denominação de Derrame Pleural. É importante destacar que o derrame pleural pode ser classificado de acordo com os fatores etiológicos (ex: secundário a cirrose hepática, obstrução linfática, induzido por drogas, etc...) e com o conteúdo do fluido (Ex: Hemotórax, quilotórax, empiema).

De modo geral, podemos considerar que o acúmulo de liquido pleural pode ocorrer por meio de cinco mecanismos principais:
[1] Aumento da pressão hidrostática, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva;.
[2] Aumento da permeabilidade vascular, como na pneumonia e SARA;
[3] Redução da pressão oncótica, como na síndrome nefrótica;
[4] Aumento da pressão negativa intrapleural, como na atelectasia;
[5] Diminuição da drenagem linfática, como no derrame pleural neoplásico

Outra forma de classificar os derrames pleurais é de acordo com a composição do líquido pleural. Neste caso, podem ser classificados em derrames transudativos ou exsudativos. Apesar de todos os esforços e também da óbvia importância de se determinar o fator etiológico, cerca de 11 a 20% dos casos de derrames pleurais, permanecem  sem causa determinada.  Para diferenciar entre derrames exsudativos e transudativos, utiliza-se o critério proposto por Light e colaboradores em 1972, no qual a classificação é feita por meio dos exames de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL) oriundos da relação do líquido pleural (toracocentese) com o soro (punção venosa), coletados simultaneamente.

DERRAMES PLEURAIS TRANSUDATIVOS
Qualquer derrame pleural que se forme quando a integridade do espaço pleural está preservada é chamado de derrame pleural transudativo. O transudado é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e oncótica são anormais. A lista de doenças que causam derrames pleurais transudativos é curta e contempla: A Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome Nefrótica, Hipoalbuminemia, Doença Hepática, Atelectasia e Obstrução Linfática.

Clique na imagem  e assista o video
DERRAMES PLEURAIS EXSUDATIVOS
Derrames pleurais exsudativos são causados por inflamação pulmonar ou pleural. Neste tipo de derrame, o líquido pleural apresenta mais proteínas e células inflamatórias do que o derrame transudativo. Aproximadamente 70% dos derrames são de origem exsudativa. As causas mais comuns incluem: Infecções Pulmonares Virais, Tuberculose, Neoplasias Malignas, Pós operatórios de cirurgias cardíacas e de abdômen superior, Quilotórax, Hemotórax e associados a doenças do tecido conjuntivo.  
SINTOMAS

#1- Dor
A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração  profunda e com a tosse, melhorando com o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

#2  Tosse irritante e não produtiva
A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.

#3 - Dispneia/desconforto respiratório
A dispnéia estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispnéia.

#4 - Febre;
A febre é um sintoma inespecífico, por isso precisa ser contextualizada com relação aos demais sintomas.

#5 - Redução do movimento da parede torácica;
A presença de derrames altera a simetria de expansibilidade torácica, e em casos de derrame volumoso pode-se observar até mesmo um abaulamento dos espaços intercostais.
A expansão torácica pode ser examinada não apenas com a inspeção visual, mas também por meio da palpação (vídeo abaixo). 

#6 - Diminuição ou ausência do frêmito tóraco-vocal (FTV);
O FTV corresponde à uma manobra semiológica que consiste na utilização das mãos para sentir as vibrações causadas por palavras ricas em consoantes, como o tradicional “trinta e três”. Durante este procedimento, é possível sentir a vibração do ar no tórax do paciente. Na presença de uma grande quantidade de fluido pleural, a diferença do FTV entre os dois hemitórax  pode ser detectada com clareza. 

#7 - Som maciço a percussão do tórax;
Apresenta-se maciça ou submaciça sobre a região com líquido. O vídeo abaixo tem a explicação mais didática sobre a técnica de percussão que eu já vi

#8- Diminuição do murmúrio vesicular
Sim. Nos casos de derrame pleural o murmúrio vesicular encontra-se reduzido ou mesmo abolido.

Ok galera, acho que por hoje é só. 
espero que esta postagem seja útil

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