segunda-feira, 17 de dezembro de 2018

A coluna cervical inferior

Saudações!

Dando continuidade a postagem sobre as vértebras cervicais superiores (acesse clicando AQUI), publico hoje um singelo resumo sobre a coluna cervical inferior. 


Relembrando a Anatomia 

A coluna cervical consiste de 7 segmentos móveis. Como explicado na postagem sobre a coluna cervical superior, as vértebras cervicais (com exceção do atlas e axis) são todas muito parecidas, sendo que as quatro vértebras cervicais inferiores (C3 a C7) são conhecidas como vértebras típicas. Essas vértebras possuem algumas peculiaridades de grande interesse para nós, fisioterapeutas: 

1-Na coluna cervical, o processo espinhoso de C1 é ausente ou considerado rudimentar. Essa é a razão pela qual o primeiro processo espinhoso palpável, descendo da protuberância occipital externa é o processo de C2. 

2- Uma segunda informação relevante para a anatomia palpatória da região cervical é a de que os
processos espinhosos das vértebras cervicais estão no mesmo nível das facetas articulares da mesma vértebra (ao contrário da coluna torácica, onde não há essa correspondência em todas as vértebras). 

3- Há forames nos processos transversos. Estes foramens servem de passagem para as artérias
vertebrais, plexos venosos e simpáticos. Alterações do fluxo sanguíneo neste trajeto podem originar sintomas neurológicos. 

4- Nas porções supero laterais do corpo vertebral podemos observar duas proeminências ósseas chamadas processos unciformes (também conhecidas como uncus ou processo uncinado). Estes processos só estão presentes nas vértebras de C3 a C7.


MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL INFERIOR 

Entre as vértebras C3 e T1, ocorrem movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação. Sendo a flexão/extensão o movimento com maior amplitude. A inclinação lateral apresenta um arco de movimento ligeiramente maior que a rotação. Tanto a rotação quanto a flexão lateral diminuem significativamente na junção toracocervical. A maior parte da flexo-extensão ocorre nas articulações C3 – C4, C4– C5 e, especialmente, C5 – C6. A flexão lateral e a rotação axial ocorrem principalmente em C2 – C3, C3 – C4, C4 – C5.

Flexão e Extensão 

Flexão e extensão ocorrem em torno de um eixo localizado na vértebra subjacente e combinam a rotação do plano sagital com a translação no plano sagital (Figura abaixo). Este padrão de inclinação angular e deslizamento segmentar combinada desenvolve um efeito degrau, que é observado nas radiografias de flexão e extensão. A média de amplitude de movimento de flexão-extensão combinadas em cada segmento vertebral é de aproximadamente 15 graus. A amplitude global dos movimentos de flexão e extensão, ao nível da coluna inferior, corresponde a cerca de 100 a 110 graus 

Com a flexão as facetas inferiores da vértebra superior deslizam para frente e para cima e inclinam para frente, o que abre a articulação na parte de trás e a fecha na frente. O mesmo mecanismo de compressão/distração acontece com o disco intervertebral durante flexão, isto é: ocorre um alongamento do disco posterior e compressão do disco anterior. 

Durante a extensão, o movimento produzido é o oposto, o corpo da vértebra supra jacente se inclina e desliza para trás, o disco é sujeito a compressão posteriormente e distração anteriormente. A extensão é limitada pela tensão do ligamento longitudinal anterior e pelo encontro das peças ósseas posteriores.


Acima: movimento das articulações facetárias: (a) extensão cervical, (b) posição neutra e (c) flexão cervical. Perceba o movimento simultâneo de deslizamento e inclinação das facetas articulares


Inclinação lateral e rotação cervical – movimentos acoplados
Devido ao arranjo biomecânico das articulações facetarias da coluna cervical inferior, os movimentos de inclinação lateral e rotação ocorrem de forma acoplada, isto é: são movimentos obrigatoriamente simultâneos. A inclinação lateral é sempre combinada com a rotação para o mesmo lado (seguem a segunda lei de Freyete). Assim, por exemplo, a flexão lateral para a direita é acompanhada de rotação para a direita (figura abaixo).

Foi identificado que as amplitudes de rotação e inclinação lateral diminuem progressivamente entre C3 e C7. Isso acontece devido a mudança na inclinação das articulações facetárias. Como mencionado anteriormente, a linha articular é oblíqua na coluna cervical: ela vai de um ângulo de 45 graus no nível C2-C3, mudando gradualmente até 10 graus em C7-T1. Devido a essa mudança gradual na angulação, mais movimento é possível nos níveis superiores do que nos níveis inferiores.


A figura acima demonstra que os movimentos de inclinação lateral e rotação não ocorrem isolados na coluna cervical. Este movimento acoplado é explicado pela orientação das facetas articulares. No  caso específico da rotação, as setas demonstram que para que haja a rotação para a direita, as facetas no lado côncavo deslizam  dorsalmente, enquanto que no lado convexo, o deslizamento é ventral. Para a inclinação lateral, precisamos entender que o deslizamento ventral implica (obrigatoriamente) em um afastamento das facetas articulares, enquanto que o deslizamento dorsal exige uma aproximação das facetas.    


Inclinação lateral A amplitude total de inclinação lateral total da coluna cervical (cervical alta + cervical baixa) é de cerca de 45 graus, sendo que a participação da coluna cervical inferior neste movimento é de cerca de 25 graus.

Na inclinação lateral, as superfícies articulares inferiores no lado côncavo deslizam para baixo e para trás, enquanto no lado convexo elas deslizam para cima e para frente, resultando em flexão lateral acoplada à rotação da articulação.

Rotação axial É muito difícil mensurar a rotação ao nível da coluna cervical inferior. A rotação total da cabeça é de 80 a 100 graus, sendo estimada que a participação da coluna cervical inferior contribua com algo em torno de 60 a 65 graus. Para fins práticos, consideramos que 50% da rotação ocorre na articulação atlanto-axial, e o restante desta amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais inferiores.

Referências:

  • Applied anatomy of the cervical spine. disponível em: http://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000600_web.pdf 
  • The effect of cervical spinal manipulation on elbow flexion torque. disponível em: https://ujcontent.uj.ac.za/vital/access/services/Download/uj:13760/CONTENT1
  • Joints of the Cervical Vertebral Column. disponível em: http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2001.31.4.174?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
  • Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. pode ser baixado pelo scihub = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10946096
  • Fisiologia Articular (Kapanji Vol.1) 

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