segunda-feira, 3 de dezembro de 2018

Coluna Cervical Superior: conhecendo melhor o atlas e axis

Olá Fisionautas!

Recentemente precisei estudar mais detalhadamente a anatomia e os movimentos da coluna cervical. Descobri que o segmento cervical possui várias peculiaridades, mas que infelizmente são pouco exploradas nos livros. Por conta disso, compilei alguns artigos e trechos de livros e aproveitei essa minha pesquisa para transformá-la em uma postagem. Espero que ajude colegas que, assim como eu, precisem aprofundar-se nos estudos da coluna cervical. 

Uma das primeiras coisas que descobri com essa pesquisa foi que a coluna cervical pode ser dividida em dois segmentos distintos, cada qual com características próprias: a coluna cervical superior (C1-C2) e a coluna cervical inferior (C3-C7). Existe um bom motivo para essa divisão uma vez que as vértebras atlas e axis são conhecidas como vértebras cervicais atípicas, isto é: possuem características anatômicas e bimecânicas singulares. A coluna cervical inferior também possui suas peculiaridades, entretanto será abordada em outra postagem. 

A COLUNA CERVICAL SUPERIOR

A coluna cervical consiste em diversas articulações. Esta é uma área na qual a estabilidade foi sacrificada em favor da mobilidade, o que torna a coluna cervical particularmente vulnerável a lesões.
Com relação a C1 e C2, é preciso destacar que a anatomia e a biomecânica do atlas e axis é bastante peculiar. Para fins desta postagem, irei destacar as 3 características que considero como as mais relevantes para nós, fisioterapeutas:

[1] Este é o único segmento cervical onde não há discos intervertebrais (não existem discos entre o occipital e C1 e nem entre C1 e C2). A ausência de disco permite uma maior mobilidade e com maior amplitude de movimento.

[2] Nem Atlas e nem Axis possuem corpo vertebral. Vale a pena destacar que o atlas parece mais um anel ósseo do que uma vértebra propriamente dita. O atlas é reforçado por duas estruturas maciças laterais (massas laterais). Estas estruturas são as partes mais volumosas e sólidas do atlas e desempenham o papel do corpo vertebral , ou seja: servem para garantir suporte ao peso da cabeça. O axis também não possui corpo vertebral, sendo o processo odontóide o remanescente embriológico do corpo vertebral de C2.

[3] A geometria das duas primeiras vértebras permite um grande arco de movimento para a flexão e extensão capital (no caso da articulação atlanto-occipital) e de rotação axial (articulação atlanto-axial). De fato, o atlas age como um rolamento com o occipital acima e a vértebra do eixo abaixo. O Axis também age como um pivô em torno do qual o Atlas pode girar.


A vértebra Atlas
O atlas é diferente de outras vértebras, pois tem a forma de um anel e não possui corpo vertebral e nem processo espinhoso. Existem duas grandes massas laterais no atlas que têm uma orientação vertical para cada côndilo occipital. Essas massas laterais tem a função de transmissão de forças e incluem quatro facetas articulares: duas superiores e duas inferiores. As facetas zigapofisárias superiores são grandes, tipicamente em forma de rim, e côncavas para acomodar as facetas articulares convexas dos côndilos occipitais. As facetas zigapofisárias inferiores são ligeiramente convexas. O atlas também possui uma faceta na superfície interna do arco anterior para articulação com o processo odontóide

As articulações atlanto occipitais ( também conhecida como ARTICULAÇÃO DO “SIM”)

A comunicação entre o occipital e o atlas é feita por duas articulações que conectam cada um dos dois côndilos occipitais com as respectivas facetas articulares superiores do atlas. Os côndilos occipitais (superfícies convexas), se encaixam nas facetas articulares superiores do atlas ( superfícies côncavas).
Uma coisa bastante interessante sobre os movimentos da atlanto occipital é que embora seja uma articulação que permite movimento nos três eixos (flexão/extensão, rotação e inclinação lateral), o movimento principal é o de flexo-extensão, justamente por isso, é associada ao movimento de “sim” com a cabeça.

Flexão-extensão atlanto occipital
Os movimentos de flexo-extensão entre o occipital e o atlas ocorrem por deslizamento dos côndilos occipitais sobre as facetas articulares do atlas. Durante a flexão, ocorre uma combinação de movimentos: os côndilos occipitais rolam para frente e deslizam ligeiramente para trás por sobre a faceta articular do atlas, simultaneamente ocorre um discreto “tilt” do atlas, de modo que o arco posterior do atlas se afasta do occipital. Perceba na animação abaixo que o occipital e o atlas se movem enquanto o axis permanece imóvel. Durante a extensão ocorre o movimento inverso, ou seja: os côndilos rolam para trás e deslizam anteriormente sobre o atlas e o arco posterior do atlas faz um “tilt”, mas dessa vez se aproxima do occipital ao final do movimento. 

FONTE:  https://hal.bim.msu.edu/CMEonLine/Cervical/Anatomy/start.html

Não existe unanimidade a respeito da amplitude de movimento de flexo-extensão atlanto occipital, porém a maioria dos autores concorda que a cabeça pode ser movida cerca de 10° a 15° tanto em flexão quanto em extensão entre o occipital e o atlas. A flexão é limitada pela tensão dos músculos posteriores e pela aproximação dos tecidos moles submandibulares, dos músculos suboccipitais contra o osso occipital.

Rotação atlanto occipital
Diversos autores concordam que a rotação pura não é um movimento fisiológico na articulação atlanto-occipital. No entanto, trata-se de um movimento que pode ser induzido. Para que ocorra uma rotação atlanto occipital é necessário que ocorra uma translação anterior de um dos côndilos occipitais enquanto o outro realiza uma translação posterior. O arco de movimento resultante é, portanto, bastante limitado. Em estudos com cadáveres, pesquisadores encontraram uma rotação de apenas 7graus. Porém este ainda é um tema controverso pois diversas fontes citam que o movimento de rotação nesta articulação simplesmente não existe.

Inclinação lateral atlanto occipital
Para a inclinação lateral acontecer, um dos côndilos occipitais deve elevar-se, afastando-se ligeiramente da faceta articular do atlas, enquanto que o côndilo oposto aproxima-se da superfície articular do atlas. Um outro mecanismo possível que resulta em inclinação lateral é o de ambos os côndilos occipitais fazem uma pequena translação, ou seja: deslizam em paralelo (Imagem abaixo). Mais uma vez, devo ressaltar que tais movimentos não são fisiológicos, mas podem ser induzidos. A flexão lateral sob condições fisiológicas não foi sistematicamente demonstrada e estudada.


Inclinação para a esquerda na articulação atlanto occipital (seta cheia), 

com translação do atlas para a esquerda (seta tracejada)

Normalmente, cerca de 45 ° de inclinação pode ser observado entre o crânio e o ombro. Deste total, cerca de 7 ° ocorrem na articulação atlanto occipital, seguindo o arco dos côndilos nas facetas superiores do atlas  Como o occipício e o atlas se deslocam lateralmente como uma unidade em direção à concavidade durante a flexão lateral, o espaço entre as cavidades e a massa lateral do atlas se alarga no lado côncavo. Ao mesmo tempo, os côndilos occipitais traduzem ligeiramente lateralmente as facetas superiores do atlas em direção à convexidade e o atlas desliza ligeiramente para o lado da concavidade. Esses movimentos são leves, a menos que haja um grau de instabilidade envolvido. Se os ligamentos capsulares occipito-atlantais estiverem enfraquecidos, o côndilo ao lado da flexão lateral pode atingir a ponta do odontóide. O corpo do eixo tende a girar em direção à concavidade, enquanto seu processo espinhoso se desloca em direção à convexidade devido ao mecanismo de acoplamento.

A vértebra Axis

O complexo de quatro articulações entre C1 e C2 não possui o disco intervertebral. Desta forma, o padrão de movimento é primariamente controlado pela geometria das articulações ósseas e pelos ligamentos. Existem duas articulações atlantoaxiais laterais, uma articulação atlantoodontoide central e uma articulação entre o ligamento transverso e a face posterior do processo odontóide.
A característica marcante do axis (C2) é a presença do processo odontóide (dente do axis). O processo odontóide é formado pela fusão dos remanescentes embriológicos dos corpos vertebrais do atlas e do axis. Você lembra que eu disse que o atlas não possui processo espinhoso? Pois bem, o processo espinhoso do axis é grande e bífido, e é a primeira estrutura mediana palpável abaixo do occipital. O axis é projetado para permitir a rotação axial da cabeça e do atlas (movimento de “não” com a cabeça). O processo odontóide localizado na parte anterior e central de C2 atua como um pivô no qual o arco anterior do atlas gira e desliza permitindo a rotação axial.
Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-individuais/ 

Articulação atlanto axial C1-C2 ( também conhecida como articulação do “Não”)
A articulação atlanto-occipital é uma das mais ativas do corpo, nós a utilizamos quando acordados e também enquanto dormimos, sendo relatado que se move pelo menos 600 vezes por hora (UAU! Bizarro, né?.... essa vale a referência: Roche, C. J., King, S. J., Dangerfield, P. H., & Carty, H. M. (2002). The Atlanto-axial Joint: Physiological Range of Rotation on MRI and CT. Clinical Radiology, 57(2), 103–108.). 

A articulação atlanto axial é única em sua complexidade, a começar pelo processo odontóide. Sua estabilidade é alcançada por meio de poderosos ligamentos: O ligamento transverso, que passa por detrás do processo odontóide, evita movimento excessivo de anteriorização entre C1 e C2, bem como pelos ligamentos alares, que vão do aspecto póstero lateral do processo odontóide até os côndilos occipitais e previnem o excesso de rotação. 

A articulação entre C1 e C2 é composta por três articulações sinoviais: duas laterais localizadas nos processos articulares superiores do atlas e uma articulação central no processo odontóide do áxis.

Rotação na articulação atlanto axial.
A maior parte da rotação axial na coluna cervical ocorre justamente na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% do movimento total (aproximadamente 50 graus de rotação, tornando a articulação atlanto axial o segmento mais móvel da coluna), o restante da amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais baixas. Kapandi explica o movimento de rotação atlanto-odontóide usando como exemplo a rotação para a esquerda. Neste caso, o processo odontóide permanece fixo, e o que se move é o atlas. A parte anterior do atlas forma um anel ósteo ligamentar (arco anterior+ligamento transverso), que rodam no sentido horário ao redor do processo odontóide (vistos por cima).
Fonte: https://www.deviantart.com/xiaooyu/art/AXIS-and-ATLAS-668586520

Vale destacar que a articulação atlanto axial é o único segmento vertebral no qual o movimento de inclinação não está acoplado ao movimento de inclinação lateral.

Flexão e extensão na articulação atlanto axial. O processo odontóide é ligeiramente curvado para trás. Essa forma permite que o arco anterior do atlas deslize para cima e ligeiramente para trás, permitindo que o atlas se estenda. A flexão ocorre por movimento recíproco, mas também envolve a translação anterior do atlas durante a qual o arco anterior se separa do processo odontóide. O alcance da flexão é de cerca de 10 graus.

Translação lateral atlanto axial
Embora não seja um movimento fisiológico, a translação lateral na articulação atlanto-axial é avaliada em algumas escolas de terapia manual. Como as facetas articulares superiores do axis se inclinam inferior e lateralmente, a translação lateral do atlas deve ser acompanhada por inclinação lateral ipsilateral. Reciprocamente, a translação lateral ocorre passivamente durante a inclinação lateral da coluna cervical. Este movimento é resistido pelo ligamento alar contralateral e, finalmente, pela impactação óssea da massa lateral do atlas contralateral sobre o aspecto lateral do processo odontóide.


Pois então é isso galera.
Uma pequena revisão, sem grandes pretensões, apenas uma ajudinha.
Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura das referências abaixo.


Referências:

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