segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Estruturas do canto posterolateral do Joelho / PAPI e PAPE


Existe um grupo de ligamentos e tendões os quais, atuando em conjunto, fornecem suporte às regiões póstero medial e póstero lateral do joelho. Essas estruturas recebem o curioso nome de canto pósteromedial e canto posterolateral do joelho. Em espanhol são conhecidas pelas siglas P.A.P.I e P.A.P.E (PAPI = Punto del ângulo póstero interno, PAPE = Punto del ângulo póstero externo) e em inglês são denominadas posterolateral/posteromedial corner. Independente da nomenclatura utilizada o fato é que esse conjunto de estruturas tem uma grande importância na estabilização do joelho e fisioterapeutas precisam estar atentos para identificar o eventual comprometimento desses tecidos. Como se trata de um assunto extenso, nesta postagem irei abordar apenas a definição e tecidos afetados nas lesões do canto posterolateral do joelho.

INTRODUÇÃO                
Quando um paciente com uma lesão ligamentar do joelho (seja ela tratada cirúrgica ou conservadoramente) busca atendimento de fisioterapia, é nosso dever restabelecer o máximo de qualidade de movimento da articulação. Para isso, precisamos compreender, entre outras coisas: o mecanismo de trauma, quais estruturas anatômicas foram danificadas e também a técnica cirúrgica empregada. Mas mesmo estando cientes disso tudo, ainda assim corremos o risco de cair em armadilhas. Este é o caso das lesões do canto posterolateral do joelho, um tipo de lesão multiligamentar de joelho (mais de um ligamento lesionado) bem menos famosa do que as lesões de ligamentos (cruzados, colaterais) e meniscos, mas que apesar disso pode trazer consequências graves caso não seja identificada.
 O que é o Canto Pósterolateral do Joelho?   
Podemos entender o canto pósterolateral do joelho como uma região da articulação do joelho onde um conjunto de tecidos garante a estabilidade contra movimentos excessivos em varo e em rotação externa da tíbia com relação ao fêmur. Quando os tecidos dessa região são lesados, isso acaba resultando em instabilidade articular.Frequentemente, as lesões do canto posterior acontecem combinadas com rupturas do ligamento cruzado anterior ou posterior (apesar dos cruzados não fazerem parte da região do canto posterolateral do joelho). Diversas fontes descrevem que lesões isoladas das estruturas do canto posterolateral são raras, e justamente pelo fato de ocorrerem junto com a ruptura dos ligamentos cruzados (tipo de lesão facilmente identificada) acredita-se que vários casos de lesão do canto posterolateral não sejam diagnosticadas. Caso não sejam tratadas, lesões no canto posterolateral podem resultar em comprometimento da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado, dor crônica e instabilidade residual, a qual, em última análise, pode favorecer degeneração precoce da articulação. ANATOMIA RELEVANTE
Como mencionado anteriormente, o papel do canto posterolateral do joelho é o de impedir movimentos excessivos de varo e rotação externa de tíbia. Tendo assim um papel estabilizador.As estruturas do canto posterolateral podem ser divididas em estabilizadores estáticos e dinâmicos.Os estabilizadores estáticos incluem o ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular, o complexo do ligamento arqueado, ligamento fabelofibular, o menisco lateral e a porção posterolateral da cápsula articular.Os estabilizadores dinâmicos são o bíceps femoral, a banda iliotibial (fácia lata) e o tendão do músculo poplíteo. De todas essas estruturas, a literatura destaca como principais estabilizadores:O ligamento colateral lateral, o tendão do músculo poplíteo e o ligamento popliteofibular. [1] O Ligamento Colateral Lateral (LCL) => O LCL é um estabilizador estático que fornece restrição contra forças em varo no joelho.[2] O Tendão do músculo Popliteo (TP) => O tendão poplíteo funciona como um estabilizador dinâmico para impedir a rotação externa da tíba enquanto o joelho está fletido.[3] Ligamento popliteofibular (LPF) => O ligamento popliteofibular se origina na junção musculotendinosa do poplíteo, e possui duas divisões (anterior e posterior) que comunicam o tendão do poplíteo e a cabeça da fíbula.

BIOMECÂNICAO Ligamento colateral lateral é o principal limitador do estresse em varo através do joelho, o restante das estruturas posterolaterais atuam como estabilizadores secundários em varoEm relação à rotação externa da tíbia, o Ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular e o tendão poplíteo são os limitadores primários, principalmente entre 30 °- 40º de flexão, e o Ligamento colateral lateral atua como restrição secundária. Assim, joelhos com lesões combinadas de canto posterolateral e cruzado posterior são mais suscetíveis a forças de rotação externas.Nos casos de joelhos com ruptura dos ligamentos cruzados, as estruturas do canto posterolateral do joelho atuam como estabilizadores secundários, tentando minimizar a translação  anterior e posterior da tíbia.

MECANISMO DE LESÃOLesões nas estruturas posterolaterais do joelho são comumente causadas por lesões esportivas, quedas e acidentes de veículo. O mecanismo das lesões posterolaterais pode ser descrito em vários aspectos. Um golpe direto na tíbia proximal quando o joelho está esticado pode causar uma lesão póstero-lateral isolada. A hiperextensão combinada e as forças em varo no joelho também podem causar lesões nos ligamentos póstero-laterais. Além disso, a força de tensão posterior pode causar a lesão quando o joelho está flexionado ou a tíbia está em rotação externa. A luxação lateral da articulação do joelho pode causar uma lesão grave nas estruturas do canto posterolateral.Interessante notar que o tendão poplíteo e o ligamento cruzado posterior são paralelos entre si e que uma ruptura do ligamento cruzado posterior é comumente associada à lesão no canto posterolateral.Historicamente, o principal mecanismo de lesão tem sido relatado como um golpe no aspecto anteromedial do joelho enquanto o pé está firmemente plantado no chão, o que resulta em uma lesão no joelho em varo ou em varo / hiperextensão.É importante reconhecer que muitos mecanismos diferentes causam lesões nas estruturas do canto posterolateral do joelho. Portanto, além de compreender a história da etiologia dessas lesões do ligamento do joelho, também é essencial verificar a integridade do joelho póstero-lateral por meio de um exame clínico completo.


REFERÊNCIAS 

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