segunda-feira, 29 de junho de 2020

Fisiopatologia do coronavírus


Os coronavírus são vírus de RNA de fita simples (+ ssRNA) pertencentes à família Coronaviridae e que podem ser isolados em diferentes espécies animais. Quando observados em um microscópio eletrônico, é possível visualizar espículas de glicoproteínas em seu envelope, lembrando a aparência de uma coroa (do latim: corona = coroa). Esses vírus também podem infectar seres humanos e causar doenças que variam do resfriado comum a doenças mais graves, como Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV) e agora o COVID-19. 

O vírus que causa COVID-19 é denominado como Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2); É importante destacar que SARS-CoV-2 é o nome do vírus, enquanto COVID-19 é o nome da doença. Este vírus possui forma redonda ou elíptica e geralmente pleomórfica, e um diâmetro de aproximadamente 60–140 nm, de acordo com pesquisas recentes, uma mutação das espículas, que provavelmente ocorreu no final de novembro de 2019, desencadeou uma mudança permitindo que o SARS-CoV-2 infectasse humanos. Os pesquisadores Angeletti et al. compararam a sequência do gene SARS-Cov-2 com a do SARS-CoV. Eles analisaram os segmentos helicoidais da membrana trqns na ORF1ab codificada 2 (nsp2) e nsp3 e descobriram que a posição 723 apresenta uma serina em vez de um resíduo de glicina, enquanto a posição 1010 é ocupada por prolina em vez de isoleucina.



Ao ser depositado na mucosa nasal e faríngea, o vírus começa a proliferar rapidamente e causa o Covid-19. Os linfócitos são altamente vulneráveis a esse vírus e, portanto, a linfocitopenia é uma característica comum.

A progressão da doença pode ser dividida em três fases distintas:
  • Fase de infecção precoce
  • Fase pulmonar
  • Fase hiperinflamatória grave


Durante a fase inicial da infecção, a resposta inflamatória inicial pode causar sintomas locais como irritação na garganta e tosse seca e sintomas gerais como febre, mialgia e dores de cabeça. Muitos pacientes podem permanecer assintomáticos. Durante esta fase, o paciente pode transmitir a doença. Um grande número de pacientes pode simplesmente não progredir além dessa fase e se recuperar lentamente durante um período de 2-6 semanas.

Durante a fase pulmonar, o vírus se infiltra no parênquima pulmonar e começa a proliferar. Esse estágio é caracterizado por lesões no parênquima pulmonar, levando à vasodilatação, aumento da permeabilidade endotelial e recrutamento de leucócitos, levando a danos pulmonares adicionais, hipoxemia e estresse cardiovascular.
Em um subconjunto de pacientes, a resposta inflamatória do hospedeiro continua a se amplificar, resultando em inflamação sistêmica. Esse fenômeno é rotulado como “tempestade de citocinas”, e pode danificar outros órgãos além do pulmão. O protagonista desta tempestade é a interleucina 6 (IL-6) A IL-6 é produzida por leucócitos ativados e atua em um grande número de células e tecidos. É capaz de promover a diferenciação de linfócitos B, promove o crescimento de algumas categorias de células e inibe o crescimento de outras. Essa resposta hiperinflamatória pode ser confirmada pelo aumento dos níveis de ferritina, interleucinas e proteína C reativa. 

É interessante destacar que foram reconhecidas duas formas distintas de insuficiência respiratória. Uma delas é a Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ou fenótipo do tipo H, caracterizado por alta elasticidade, alto shunt, alto peso pulmonar e alta capacidade de recrutamento. Os exames histológicos de amostras de biópsia pulmonar obtidas de pacientes infectados revelaram dano alveolar difuso bilateral, exsudato fibromixóide celular, descamação de pneumócitos e formação de membrana hialina, típica da SDRA. Esses pacientes podem precisar de intubação e se beneficiar da ventilação mecânica com alta PEEP. 

Outro subgrupo de pacientes foi denominado como fenótipo do tipo L com pulmões com baixa elastância, baixa relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixa capacidade de recrutamento. Esses pacientes, embora gravemente hipóxicos não apresentam dispnéia significativa. Alguns compararam isso com o tipo de apresentação de doença da altitude elevada (mal da montanha). Esses pacientes podem responder à oxigenoterapia isoladamente e podem não se beneficiar da ventilação de alta pressão. 

Embora o local principal da infecção sejam os pulmões, a resposta inflamatória amplificada pode ter efeitos deletérios em outros órgãos, incluindo o coração. 

Consistente com essa noção, biomarcadores de lesão cardíaca (Troponina-I e BNP elevados) e anormalidades eletrocardiográficas se correlacionam com marcadores inflamatórios elevados. A infecção por SARS-CoV parece diminuir os receptores ACE2, o que pode contribuir para a disfunção ventricular esquerda. Também existem evidências de lesão miocárdica direta. As autópsias conformaram infiltrados mononucleares com necrose, satisfazendo assim os critérios para miocardite viral. O coração também pode ficar estressado devido à insuficiência respiratória, especialmente em pacientes com doença cardíaca subjacente pré-existente. 

Os rins costumam ser afetados por doenças graves, especialmente em casos de SDRA, e o Covid-19 não é uma exceção. Um estudo retrospectivo na China com 201 pacientes com pneumonia por COVID-19 confirmada mostrou que 4,5% desenvolveram lesão renal aguda (LRA). A tempestade de citocinas sozinha não pode explicar a LRA e apenas uma pequena porcentagem de pacientes com SDRA desenvolveu LRA. Acredita-se que a desregulação de fluidos, insuficiência cardíaca, rabdomiólise e sepse podem contribuir para a LRA.

REFERÊNCIAS:




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