domingo, 2 de agosto de 2020

SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA PEDIÁTRICA - MIS-C (SÍNDROME ASSOCIADA TEMPORALMENTE AO COVID-19)

Olá Fisionautas.

Trago uma postagem informativa sobre a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica, um quadro ainda pouco conhecido que afeta crianças e parece estar associado a uma infecção prévia pelo SARS-CoV-2. Como de costume, o texto desta postagem é fruto de uma busca em periódicos e em sites oficiais da OMS em busca de informações confiáveis. As referências estão listadas ao final da postagem.  

O que é síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C)?
No final do mês de abril, a Sociedade de Pediatria do Reino Unido emitiu um alerta reportando a identificação de uma nova apresentação clínica em crianças e adolescentes, possivelmente associada com a COVID-19. Após o alerta do Reino Unido, outros países (Espanha, França e Estados Unidos da América) também identificaram a ocorrência de casos de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes. Para definição de caso como sendo MISC-C é necessário a confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2, soroconversão ou exposição à COVID-19 nas últimas quatro semanas antes do início dos sintomas.

Esses relatórios descrevem grupos de crianças e adolescentes com quadro inflamatório multissistêmico, com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque tóxico e que necessitaram de admissão em unidades de terapia intensiva. 

A maioria das crianças com infecção por SARS-CoV-2 apresentam formas assintomáticas, leves ou moderadas da doença (mas por favor, não confunda isso com imunidade!). Crianças e adolescentes menores de 18 anos representaram apenas 1,7% dos casos  de COVID-19 reportados nos EUA, 1% na Holanda e 2% de uma grande coorte observacional no Reino Unido. Estudos de vários países confirmaram que doenças graves e morte por COVID-19 em crianças são eventos raros.

Mesmo sendo rara, essa condição vem chamando a atenção de autoridades por dois motivos principais:

[1] Embora tenham sintomas leves ou permaneçam assintomáticas, crianças podem transmitir COVID-19, e esse fato não pode ser menosprezado no planejamento da retomada das atividades econômicas (embora nossos governantes prefiram negar esse fato por irresponsabilidade ou pelo simples fato de serem bestas quadradas).

[2] Segundo motivo: nos últimos dois meses foram identificadas crianças que desenvolveram uma resposta inflamatória sistêmica significativa; uma condição séria na qual algumas partes do corpo - como coração, vasos sanguíneos, rins, sistema digestivo, cérebro, pele ou olhos - ficam inflamadas. A inflamação geralmente inclui inchaço, geralmente com vermelhidão e dor.

O QUE SE SABE: 
Na primeira série de casos publicada  sobre a síndrome inflamatória multissistêmica, foram relatados oito pacientes com idades entre 4 e 17 anos. Os sintomas relatados foram febre alta e persistente (38-40°C), exantemas de apresentações variadas, conjuntivite não purulenta, edema de mãos e pés, dor abdominal vômitos e diarreia. Todos apresentavam doença grave e multissistêmica e evoluíram para choque (com hipotensão arterial e taquicardia), principalmente cardiogênico e com elevações de enzimas miocárdicas (troponina e pró-BNP). Muitos deles foram refratários à administração de volume e necessitaram de drogas vasoativas (noradrenalina e milrinona) para estabilização hemodinâmica. 
Um aspecto interessante foi que, apesar da maior parte dos pacientes não apresentarem manifestações respiratórias relevantes, houve a necessidade de ventilação mecânica em sete dos oito pacientes. Eles também tiveram derrames pleural e pericárdico, assim como ascite, sugerindo comprometimento inflamatório sistêmico de serosas. Todas as crianças apresentavam anticorpos detectáveis, reforçando o conceito de que se trata de uma síndrome pós-infecciosa.

Uma publicação de Verdoni et al. descreveu 10 casos de uma doença do tipo Kawasaki em Bergamo, Itália, no auge da pandemia no país (18 de fevereiro a 20 de abril de 2020). Vale a pena destacar que Bergamo foi a cidade com a maior taxa de infecções e mortes na Itália.
Mas voltando ao assunto: neste trabalho o autor avaliou retrospectivamente todos os pacientes diagnosticados com uma doença do tipo Kawasaki nos últimos 5 anos, que foram divididos em grupo 1 (desenvolveram Kawasaki antes do início da epidemia) ou grupo 2 (Kawasaki após o início da epidemia). No grupo 1 foram incluídos 19 pacientes e no grupo 2 foram 10 pacientes. Entre os achados que diferenciam os dois grupos, um de importância foi a proporção mais elevada de choque no grupo pós-início da pandemia, com cinco das dez crianças apresentando hipotensão, necessitando de ressuscitação fluídica e 20% da amostra necessitou de suporte inotrópico. Em relação à elucidação diagnóstica no grupo incluído após o início da pandemia, duas das dez crianças tiveram um swab de PCR para coronavírus 2 (SARS-CoV-2) positivo com síndrome respiratória aguda grave e oito de 10 tiveram teste sorológico para SARS-CoV-2 positivo.

SINAIS DE ALERTA 
Os sinais de alerta são sugeridos para o reconhecimento do caso suspeito da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes provavelmente associada à COVID-19 são: 
[1] Paciente que apresente febre persistente,
[2] Marcadores laboratoriais de atividade inflamatória: neutrofilia, linfopenia; elevações de PCR, velocidade de hemossedimentação (VHS), D-dímero, ferritina, desidrogenase lática (DHL), IL-6, procalcitonina.
[3] Evidência de disfunção única ou de múltiplos órgãos (choque, comprometimento cardíaco, respiratório, renal, gastrointestinal e/ou neurológico), com outras características clínicas e laboratoriais. Podem ser incluídas tanto as crianças ou adolescentes que preenchem total ou parcialmente os critérios para síndrome de Kawasaki. 
Naturalmente, se exclui quaisquer outras causas infecciosas, tais como: sepse bacteriana, síndrome do choque tóxico estafilocócico ou estreptocócico, infecções associadas com miocardite. A detecção de SARS-CoV-2 não é obrigatória, sendo mais frequente a identificação de anticorpos


REFERÊNCIAS: 

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