Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.

Para fugir um pouco da terapia manual, deixo hoje trechos da tradução de uma revisão sistemática recente que investigou a evidência dos programas de exercício utilizados em crianças com Paralisia Cerebral.
O texto é bastante claro, com a metodologia de pesquisa muito bem descrita - excelente para o pessoal se guiar na hora da monografia ;) Além disso as conclusões também claras e coerentes.
Espero que gostem.

Exercise Programs for Children with Cerebral Palsy _ A Systematic Review of the Literature
Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral. Uma revisão sistemática da literatura
Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW: Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:404–417.

RESUMO
O propósito desta revisão da literatura, conduzida em relação a todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (aeróbico e anaeróbico) e/ou fortalecimento de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral (PC), foi abordar as seguintes questões: (1) Quais programas de exercícios focados no fortalecimento muscular, condicionamento cardiovascular ou uma combinação destes foram estudados, e quais os efeitos destes programas de exercícios em crianças com PC ? (2) Quais medidas de desfecho foram utilizadas para avaliar os efeitos destes programas ? e (3) Qual a qualidade metodológica destes estudos?
Nós realizamos uma busca sistemática da literatura disponível em bases eletrônicas até outubro de 2006 e foram incluídos um total de 20 estudos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi considerada baixa. No entanto, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados em força muscular de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, ou uma combinação destes. As medidas de desfecho nestes estudos não eram específicas para a intervenção proposta e geralmente apenas focadas na Classificação Internacional de Funcionalidade. Existe uma necessidade de se determinar a eficácia dos programas de exercícios na melhora a atividade diária e nível de participação das crianças com PC e aumentar suas auto-competências ou qualidade de vida.


INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um termo que descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, os quais causam limitação das atividades atribuída à um distúrbio não progressivo que ocorre no feto ainda em desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo. As desordens motoras na PC são geralmente acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, da comunicação, percepção e/ou comportamento e/ou por desordens convulsivas. Devido às deficiências, muitas crianças e adolescentes com PC tem ao menos dificuldades com atividades como andar de modo independente, subir e descer escadas, correr ou deslocar-se de forma segura sobre terrenos irregulares (o período denominado infância geralmente refere-se ao período dos 2 aos 12 anos de idade, e adolescência refere-se ao período dos 13 aos 21 anos. Nesta revisão, crianças e adolescentes serão descritos simultaneamente como crianças). Melhorar a marcha ou no desempenho de atividades funcionais são sempre o objetivo primário em crianças com PC. Exercícios referem-se à atividades planejadas envolvendo movimentos repetidos dos músculos esqueléticos, que resultam em gasto energético e tem como objetivo melhorar ou manter o nível de condicionamento físico acima da intensidade das atividades do dia a dia. Exercícios em crianças com PC tem sido geralmente evitados devido à preocupação com os efeitos negativos de tal esforço sobre a espasticidade e padrões de movimento da criança. Vários fatores contribuíram para a recente mudança de perspectiva em relação aos exercícios nestes pacientes. Estudos que investigaram os efeitos dos exercícios físicos em crianças com PC não relataram efeitos adversos nos padrões de movimento, na flexibilidade ou espasticidade.Muitos programas de exercícios para crianças com PC são primariamente desenvolvidos para os membros inferiores. As funções mais comuns dos membros inferiores tendem a ser atividades motoras grosseiras, envolvendo movimentos repetitivos, recíprocos e coordenados de ambos os MMII para se deslocar no espaço e geralmente exigem pouca esforço consciente durante o exercício. Tem havido um grande interesse em desenvolver e implementar programas de exercícios para melhorar o condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC. Duas revisões sistemáticas que examinam os efeitos do fortalecimento em PC foram publicados. Até o momento não existem revisões sistemáticas que examinem todos os tipos de programas de exercício focados no condicionamento cardiovascular) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.
O propósito do presente trabalho é revisar sistematicamente a literatura em relação a programas de exercícios em crianças com PC para responder às seguintes questões: (1) Qual programa de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos foram estudados e quais os efeitos sobre crianças com PC? (2) Quais foram os desfechos utilizados para avaliar estes programas de exercícios? E (3) Qual é a qualidade metodológica dos estudos?
Em muitas revisões sistemáticas, é realizada uma meta-análise, combinando estatisticamente os resultados de vários estudos em um tamanho estimado de efeito único. No entanto, as mate-análises foram desenvolvidas especificamente para estudos randomizados e controlados. Nós esperamos que a maioria dos trabalhos sejam estudos observacionais, uma condição na qual o uso de meta-análise não é geralmente recomendada. Portanto, foi realizada uma revisão sistemática qualitativa dos efeitos de todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.

METODOLOGIA
Estratégia de busca
As seguintes bases eletrônicas foram pesquisadas desde suas respectivas inserções até Setembro de 2006: MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, Cochrane, and PEDro. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de assunto e palavras no texto baseadas em: (I) cerebral palsy; (II) exercise ( em combinação com strength, fitness, working capacity, aerobic power, anaerobic power, endurance, cardiorespiratory physical training or program); (III) lower extremity; and (IV) clinical trials. Os critérios de inclusão foram: (1) Crianças e adolescentes com PC, (2) Intervenção (programas de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos) e (3) desfecho (mensuração das mudanças na função corporal e estrutura, atividade ou participação). Os critérios de exclusão foram: (1) Dissertações de Doutorado, (2) relatos publicados em livros, (3) relatos publicados em conferências de congressos, e (4) estudos que incluíram crianças com PC e crianças com outros diagnósticos.
Extração de informações
Os Artigos incluídos foram lidos por 3 revisores independentes (foram sorteados entre 5 possíveis revisores para cada artigo), com experiência em fisioterapia pediátrica, fisiologia do exercício ou reabilitação. Todos os revisores registraram detalhes do desenho do estudo, participantes, intervenções, medidas de desfecho, resultados e conclusões. Quaisquer desacordos ou discrepâncias foram resolvidos por meio de discussão entre os revisores até um consenso ser alcançado e checagem do artigo original. Naqueles onde informações chave não foram relatadas, houve um esforço em contatar os autores para obter os detalhes.
O treino de fortalecimento dos membros inferiores foi definido como a prescrição de exercícios para os membros inferiores com o objetivo de ganho de força e resistência muscular, os quais são tipicamente efetuados por contrações musculares repetidas contra resistência, a qual pode ser o próprio peso do corpo, faixas elásticas, pesos, equipamentos de musculação ou equipamentos isocinéticos. O treinamento aeróbico foi definido como aquele com o objetivo de e melhorar o componente cardio-respiratório do condicionamento físico os quais são tipicamente realizados por longos períodos de tempo. O treinamento anaeróbico refere-se a exercícios que exijam grande gasto de energia por um curto período de tempo.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos obtidos foram avaliados pelos mesmos 3 revisores que realizaram o registros das informações específicas de cada trabalho. Os estudos empíricos que preenchiam os critérios de inclusão foram avaliados de acordo com a escala PEDro de qualidade metodológica. Com a escala PEDro, os seguintes indicadores de rigor metodológico foram avaliados de forma independente pelos revisores como ausente (pontuação = zero) ou presente (pontuação = 1ponto): (1) Especificação do critério de eligibilidade, (2) alocação aleatória da amostra, (3) alocação dissimulada, (4) Prognósticos similares no início da pesquisa, (5) pacientes “cegos” (6) terapeutas “cegos”, (7) avaliador “cego”, (8) acompanhamento de mais de 85% para pelo menos um desfecho chave, (9) Análise estatística do tipo “intention-to-treat”, (10)Análise estatística entre os grupos de ao menos um desfecho chave, e (11) estimativa de variabilidade de ao menos um desfecho chave. Os pontos só foram considerados quando o critério avaliado foi claramente satisfeito e relatado no estudo.

Avaliação da Evidência
Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (do inglês Randomized Controled Trials – RCTs) são o melhor desenho de estudo para garantir que os desfechos observados sejam resultado do tratamento e não de outros fatores. Eles têm boa validade interna, assim, são o método ideal par determiner a eficácia de um tratamento. Porém, este tipo de estudo são geralmente difíceis de serem conduzidos. Como resultado, muitos estudos empregam desenhos de pesquisa menos controlados. A variedade de desenhos de pesquisa na literatura obriga a utilizar um método para ajudar a avaliar os diferentes métodos e atribuir um peso a seus achados. Para determinar o grau de confiança que pode ser atribuído às evidências disponíveis sobre determinada intervenção, foi utilizado um sistema de graduação desenvolvido pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). Para os níveis de evidência, confira a Tabela 1

RESULTADOS:
Resultados da busca.
A busca inicial identificou 581 citações. Com base no título e nos resumos, excluímos 559 estudos, os quis não preenchiam os critérios de inclusão. Os 22 artigos restantes foram lidos na íntegra, sendo que 4 estudos foram excluídos pois a intervenção não preencheu os critérios de inclusão. Uma busca nas referências destes trabalhos nos levou a outros 2 artigos, os quais foram incluídos. Um total de 20 trabalhos restaram e foram incluídos na presente revisão sistemática. (FIG1): 11 estudos versam sobre fortalecimento, 5 sobre treinamento aeróbico, e 4 estudos sobre treinamentos mistos. Todas as informações foram obtidas diretamente dos artigos. Nenhum artigo sobre treino anaeróbico foi incluído, portanto, os estudos foram divididos em 3 categorias: treinamento de força de membros inferiores, treino aeróbico e treino misto.

DISCUSSÃO
Houveram apenas 5 RCTs que investigaram a eficácia de programas de exercícios para crianças com Paralisia Cerebral, e muitos deste estudos tiveram um controle ruim. Esta revisão sistemática oferece uma visão geral das características das intervenções e das medidas de desfecho utuilizadas nos programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.
Características Ida Intervenção
Os programas investigados variaram em relação ao desenho, população e avaliação, incluindo intervenções em laboratórios, na comunidade e programas domiciliares e escolares. Os supervisores dos exercícios foram fisioterapeutas ou os próprios pais.
Além disso, existe pouca evidência para identificar a freqüência, intensidade, local, supervisão e duração da atividade ideal para o programa de exercícios. Com base no treinamento de força, pode ser sugerido que um programa de no mínimo 6 semanas, com uma freqüência de 3vezes na semana pode ser o suficiente para melhorar a performance muscular dos membros inferiores.
Para melhorar a capacidade aeróbica, sessões de treinamento que variem de 2 a 4 vezes por semana por pelo menos 6 semanas pode ser adequado. O treino misto, que demonstrou aumento significativo na força muscular e no comprimento do passo variou de 4 semanas a 6 meses.
Nenhum estudo comparou a resposta ao treinamento em diferentes faixas etárias. Nos trabalhos revistos, não houve indicação de que crianças com menos de 12 anos reagissem de forma diferente aos programas de exercício comparado a crianças mais velhas. De forma geral, a capacidade aeróbica e a força muscular parecem ser treináveis em crianças de todas as idades
Nenhum dos programas de treinamento foi focado na capacidade anaeróbica. Isto é surpreendente, considerando que a maior parte das atividades diárias em crianças são de curta duração e de alta intensidade. Por este fato, o capacidade anaeróbica poderia ser uma importante medida de capacidade funcional. Em crianças com disfunção neuromotora, a força anaeróbica (anaerobic Power) é considerada uma medida de capacidade funcional mais adequada do que a força aeróbica máxima (maximal aerobic Power)
A capacidade de crianças com PC manterem os ganhos obtidos com estes programas permanece obscura pois poucos estudos incluíram um período de acompanhamento destas crianças. Com base nos achados limitados, pode-se sugerir que os benefícios obtidos com o treino de fortalecimento e treinamento misto se mantiveram ao longo do acompanhamento. No entanto, a capacidade aeróbica se reduz bastante neste acompanhamento.

CONCLUSÃO.
Em geral, a qualidade metodológica e o nível de evidência nos estudos incluídos foram baixos. Apenas 5 RCTs foram incluídos. No entanto, a partir de uma avaliação crítica da informação atualmente disponível, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados no fortalecimento das extremidades inferiores, condicionamento cardiovascular ou em uma combinação destes. As medidas de desfecho utilizadas não eram específicas para a intervenção, e geralmente focadas na função corporal e nível de atividade da CIF. Assim, apesar dos programas aumentarem a força muscular e capacidade aeróbica , há a necessidade de mais evidências para se determinar até onsde este treinamento é capaz de se traduzir em ganhos substanciais e prolongados nas atividades de vida diária, no nível de participação, competências e qualidade de vida destas crianças.

O conceito Mulligan

Dando continuidade à sequência de postagens sobre terapia manual, deixo hoje minhas impressões sobre uma técnica muito popular ultimamente: O conceito Mulligan ( a pronúncia correta é Mãlligan, com o som igual ao "mã" de mamãe).
O conceito Mulligan de terapia manual foi desenvolvido por Brian Mulligan, (esse aí da foto ao lado), fisioterapeuta neozelandês, membro fundador da Associação Neozelandesa de Terapia Manipulativa. A aplicação clínica de seu conceito de “Mobilização com Movimento” (do inglês: Mobilization With Movements - MWM´s) envolve a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. Estes princípios foram descobertos por ele próprio por acaso ao observar a rápida reversão de um disfunção articular dolorosa quando um deslizamento lateral na articulação interfalangeana de um paciente resultou na restauração imediata arco de movimento livre de dor da articulação tratada.
Brian Mulligan percebeu que este fenômeno clínico de alívio rápido da dor não obedecia os modelos clássicos de tratamento de articulações e tecidos moles. Sendo assim, iniciou suas pesquisas experimentando diferentes combinações de mobilizações acessórias, sempre buscando formas de recuperar a função e amplitude de movimento de seus pacientes de forma indolor. Os resultados de muitos anos de experimentações resultaram em uma abordagem segura e efetiva de terapia manual ortopédica guiada pelas próprias respostas sintomáticas livres de dor do paciente.
Princípios de tratamento:
1- Durante a avaliação, o terapeuta deve identificar um ou mais “achados comparáveis”, como descritos por Maitland. Estes achados podem ser: Perda do movimento articular, dor associada ao movimento, ou dor associada a atividades funcionais específicas (Ex: Dor lateral em cotovelo associada a atividades resistidas em punho/mão)
2- Uma mobilização assessória passiva é aplicada seguindo os princípios de Kaltenborn (paralela ou perpendicular ao plano articular). Este deslizamento articular deve ser ele próprio livre de dor.
3- O terapeuta deve monitorar continuamente a resposta do paciente para se assegurar de que não esteja causando nenhuma dor. Utilizando os seus conhecimentos de artrocinemática, o terapeuta deve investigar diferentes combinações de deslizamentos articulares até encontrar o plano de tratamento e o grau de deslizamento articular ideais.
4- Enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório, o paciente é instruído a repetir o movimento que lhe causa dor (o achado comparável). Este achado deve agora ter uma resposta melhorada. (ex: Aumento da ADM, aumento da força muscular) e livre de dor.
5- Falha em melhorar o achado comparável pode indicar que o terapeuta não encontrou o plano de tratamento adequado, grau de deslizamento, vértebra a ser tratada ou simplesmente que esta técnica não é indicada
6- O movimento previamente restrito e/ou doloroso deve ser repetido pelo paciente enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório. Uma sobre pressão ao fianl do arco de movimento pode ser aplicada sem encontrara a dor como fator limitante para o arco de movimento.
A dor é sempre o guia (ou pelo menos na maioria das vezes!). A técnica de Mobilização com Movimento bem sucedida resulta em um sinal comparável livre de dor, enquanto melhora significativamente a função.
Um dos pontos mais significativos do conceito Mulligan é a insistência de que todas as mobilizações bem sucedidas devem traduzir-se em um achado comparável original livre de dor e melhora da função. O terapeuta recebe feedback contínuo do paciente durante o tratamento, sob a forma de abolição da dor e conseqüente melhora da função. O grau e a direção do vetor de força aplicada na articulação a ser tratada e ponto de contato podem agora se escolhidos e modificados baseados na reposta do paciente de movimento livre de dor. Sem a dor como barreira, um ganho na amplitude total de movimento pode ser atingida.
Eu gosto muito deste conceito, foi a primeira técnica de terapia manual que eu aprendi e me foi muito útil nos primeiros anos de formado, principalmente porque na época era um conceito relativamente desconhecido (estou falando de 2001... estou ficando velho!!) e principalmente porque os resultados eram o alívio instantâneo da dor e recuperação do arco de movimento na maioria dos pacientes atendidos. Além disso, é uma técnica que exige do aluno conhecimentos básicos, quase rudimentares de biomecânica para identificar o plano de tratamento a ser utilizado. Isto também foi muito importante para mim na época!!!

Eu defendo a idéia de que todo fisioterapeuta deveria fazer ou pelo menos ter noção dos manuseios do Mulligan (NÃO, eu não ganho jabá do Mulligan e nem dou cursos), pois são manuseios muito fáceis e não exigem uma avaliação rigorosa, sendo muitas vezes aplicados na base da tentativa e erro. Aliás, este é na minha opinião, ao mesmo tempo o ponto forte e fraco deste conceito. É forte pois recém formados ou fisioterapeutas sem muita intimidade com avaliação musculoesquelética conseguem usar e fraco pois certamente uma boa avaliação lhe garante uma visão mais precisa do problema do paciente.

Obviamente o conceito Mulligan não trata tudo, e com o tempo comecei a atender casos cada vez mais cabeludos, o que me obrigou a partir para novos cursos como Maitland, movimento Combinado e Mob. Neural entre outros. Ah!, Naquela época o retorno financeiro foi muito bom e me permitiu fazer ao menos um destes cursos grandes por ano.
Espero falar mais um puco sobre este conceito em breve.
See ya Space Cowboy

Teste do Quadrante de Maitland

Ainda aproveitando o relato de caso sobre PNF para falar sobre testes ortopédicos, foi citado o Teste ou Posição do Quadrante de Ombro como componente do processo de avaliação de uma paciente com instabilidade anterior de ombro. O teste do quadrante de ombro foi elaborado por Maitland e, segundo Magee, é utilizado como forma de avaliar uma área, ou quadrante, de circundução de 200 graus do ombro. Ele é o quadrante do movimento de circundução no qual o úmero tem de rodar para permitir movimento indolor completo.

Para se testar a posição do quadrante, o examinador deve inicialmente estabilizar a escápula e a clavícula do paciente posicionando seu antebraço embaixo da escápula do paciente no lado a ser testado e estendendo a mão sobre o músculo trapézio de modo a impedir o encolhimento do ombro. Veja na foto abaixo: A mão esquerda da terapeuta fica embaixo do tronco do paciente, sua mão deve ser capaz de segurar o trapézio.

A seguir, o braço do paciente é abduzido até repousar ao lado da cabeça do paciente com o ombro rodado externamente (como na foto). O ombro do paciente é a seguir aduzido. Como a adução ocorre no plano coronal, é alcançado um ponto ( a posição do quadrante) no qual o braço se moverá ligeiramente para a frente a partir do plano coronal. A aproximadamente 60 graus de adução (a partir do braço do lado da cabeça), à medida que o ombro é ainda mais aduzido, o braço cai para trás, para o plano coronal prévio. A posição de quadrante indica a posição para a qual o braço rodou medialmente durante sua descida ao lado do paciente. Este teste avalia a rotação automática e inconsciente da glenoumeral.

Sei que visualizar o teste só com esta explicação é bem difícil. Infelizmente não encontrei nenhum vídeo ou sequência de fotos para ilustrar esta postagem. Se por acaso alguém souber onde encontrar ou se alguém filmar e deixar no youtube, peço encarecidamente que me avisem para que eu possa atualizar.

Eu aprendi que o teste do quadrante de ombro deve ser utilizado como um teste de varredura, ou seja: um teste rápido, de boa sensibilidade porém não específico para nenhuma estrutura do ombro. Se o paciente referir dor intensa durante o teste, isto é sugestivo de disfunção articular.
Antes de terminar, duas pequenas observações:

(1) Ao suspeitar de subluxação ou instabilidade anterior importante, pense bem se é prudente fazer este teste e se o fizer, faça com muito cuidado, pois vc pode causar uma luxação de ombro.

(2) este teste pode também ser utilizado como forma de tratamento.

Pois é, acho que é só por enquanto.

Hasta la vista amigos

Testes de Tensão Neural para o Membro Superior - ULTT1

Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.

Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.

O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes

NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1
(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.

(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.

(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.
Quem quiser saber mais, existem várias monografias sobre mobilização neural disponíveis para download. Sugiro uma busca no google: "mobilização neural"*pdf, além de variações como "neurodinâmica", "tensão neural adversa", "teste de tensão"+"nervo mediano", sempre colocando um asterisco seguido de pdf (*pdf), pois assim o google te retorna arquivos pdf - as monografias são geralmente publicadas neste formato.
Quem quiser assistir ao teste, recomendo que acesse este link e assista ao vídeo desta manobra, muito melhor do que os que estão disponíveis no Youtube.

Testes de instabilidade anterior de ombro

Na postagem de quinta-feira deixei a tradução de um artigo sobre instabilidade anterior de ombro. Neste artigo foram citados alguns testes ortopédicos de ombro, os quais tive alguma dificuldade para encontrar na internet as imagens e descrição em português. Portanto decidi dar continuidade ao assunto publicando algumas informações sobre os testes utilizados no artigo.

TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR (MANIVELA) - CRANK TEST

DESCRIÇÃO: O examinador posiciona o paciente em supino com o ombro abduzido a 90º e lentamente roda externamente o ombro do paciente. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade. Para o teste ser considerado positivo, tem de estar associada a uma reação de apreensão ou alarme na face do paciente e a resistência do paciente em permitir a progressão da rotação externa. O paciente também pode afirmar que a sensação experimentada é a que ele sentiu quando o ombro foi luxado anteriormente. O teste de apreensão coloca a cabeça umeral em uma posição de subluxação eminente, assim o paciente reconhece o padrão de instabilidade e reage com medo (apreensão). Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.
Este mesmo teste pode ser realizado com o paciente sentado (Figura abaixo)

TESTE DE RECOLOCAÇÃO ( SINAL OU TESTE DE FOWLER; TESTE DE RECOLOCAÇÃO DE JOBE)- RELOCATION TEST

DESCRIÇÃO: O teste de recolocação começa imediatamente ao final de um teste de apreensão positivo. Seguindo a figura acima, se o examinador posicionar a mão sobre a cabeça do úmero, aplicando uma força em direção ao solo, de modo a reposicioná-la, o paciente perde a apreensão, a dor diminui e é possível adicionar mais alguns graus de rotação externa antes que a sensação de apreensão retorne. O teste é considerado positivo se a dor diminuir durante a manobra, mesmo se não houver apreensão.

TESTE DE LIBERAÇÃO - RELEASE TEST

Este teste não foi utilizado no artigo de PNF, mas resolvi incluí-lo, pois é um teste de instabilidade anterior que pode ser realizado na sequência do teste de recolocação.

DESCRIÇÃO: Esta manobra (re)confirma os dois testes anteriores. O teste de liberação é realizado ao final do teste de recolocação. Se o examinador parar de empurrar o úmero em direção ao solo (liberação), então dor, retorno da apreensão e translação anterior da cabeça do úmero poderão ser observadas no teste positivo. Esta manobra deve ser feita com cuidado pois pode provocar uma luxação, especialmente nos pacientes com luxação recorrente.

TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO ( TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO) - ANTERIOR LOAD SHIFT TEST

DESCRIÇÃO: O paciente senta-se sem suporte para as costas e com as mãos e braços repousando sobre as coxas. O examinador fica de pé logo atrás do paciente e estabiliza o ombro com uma mão sobre a clavícula e escápula (Figura acima). Com a outra mão o exmainador pega a cabeça do úmero com o polegar apoiando sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. Em seguida o úmero é delicadamente empurrado para dentro da glenóide para assentá-lo corretamente na fossa glenóide. Esta é a parte de "carga" do teste, e este "assentamento" do úmero permite que ocorra translação verdadeira. Se a acarga não for aplicada (como no teste de gaveta anterior), o movimento de translação será maior e a 'sensação" alterada. O examinador em seguida empurra a cabeça umeral anteriormente (instabilidade anterior) ou posteriormente (instabilidade posterior) observando a quantidade de translação. Esta é a aparte "deslocamento" do teste.
Fonte: Avaliação Musculoesquelética - David J. Magee, editora Manole.

Na internet:
Instabilidade anterior crônica de ombro (site em inglês)
Artigo em português sobre o ombro desportista
Artigo em inglês: Clinical evaluation, diagnosis and passive management of the shoulder complex
Artigo sobre o teste do quadrante de maitland

Relato de caso utilizando o conceito PNF

Pesquisando no site dos instrutores de PNF, descobri alguns artigos para download, sendo que um deles me chamou a atenção. Trata-se de um relato de caso no qual o fisioterapeuta descreve a estratégia de tratamento de uma paciente com instabilidade anterior de ombro, utilizando uma abordagem combinada de terapia manual e exercícios de PNF.

Na verdade não foi a técnica utilizada e nem a complexidade do caso que me fizeram optar por traduzir e dividir com vocês este caso, mas sim o fato do autor utilizar na mesma sesssão os conceitos PNF, Mulligan, Maitland e de mobilização neural de forma bastante eclética e baseada em uma avaliação clínica racional.
Quero chamar a atenção para a galera que está se formando agora, pois muitas vezes fazemos cursos aonde os instrutores juram de pés juntos que com a técnica ensinada por eles o aluno é capaz de tratar de tudo: Desde pacientes com tumor no cérebro até unha encravada. Felizmente este tipo de postura Xiita é cada vez mais rara. Mas que fique o exemplo deste relato de caso; pois mesmo o autor sendo instrutor de PNF, ele escolheu tratar e divulgar o tratamento de uma paciente sua utilizando outras abordagens complementares ao PNF.

Divirtam-se

Exercícios terapêuticos com PNF, uma estratégia terapêutica útil.

Autor: Fred Smedes, Ft, professor da Universidade de Saxion, instrutor de PNF

Utilizando o conceito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) pode-se alcançar uma série de objetivos, variando desde o aumento da força muscular até a melhoria de atividades funcionais. Desta forma, pode-se trabalhar em todos os níveis da CIF. Ao buscar publicações relativas à eficácia do conceito PNF encontramos vários pequenos estudos (8,14,15,22,29)os quais demonstram a sua versatilidade. Para ilustrar as possibilidades do conceito PNF, este artigo descreve o relato de caso de uma paciente com instabilidade anterior de ombro.

Uma jovem de 27 anos de idade com queixas de dor localizada em ombro direito, sobre a face caudal lateral ventral e irradiam para o antebraço no lado ventral do polegar e dedo indicador. A dor é expressa com uma intensidade 6-8 na Escala Visual Analógica de Dor (foi utilizada uma linha não numerada de 10 cm). Estas queixas pioram durante as atividades laborais. Em seu trabalho ela tem de empacotar e desempacotar caixas. A atividade mais específica é a de fechar a caixas utilizando fita adesiva, a qual é puxada para cima.

Com base na anamnese, algumas disfunções parecem estar relacionadas às queixas da paciente. Eu desconfio de uma instabilidade de ombro, talvez associada a uma ligeira luxação, uma irritação pseudo-radicular e/ou tendinites na articulação do ombro. Com base nestas suspeitas, foi realizada a avaliação física.
Na observação e análise das atividades relacionadas ao trabalho, como o ato específico de empacotar uma caixa, ocorre uma alteração da coordenação sendo observável uma inclinação ventral da escápula.
A avaliação fisioterapêutica das regiões cervical e torácica é negativa. Na avaliação do ombro, os seguinte testes são positivos: O teste de apreensão, o teste de recolocação (relocation test), Teste de carga e deslocamento (load and shift test), o teste do quadrante, o ULTT para o nervo mediano. Na palpação, a cabeça do úmero direito encontra-se mais anteriorizada. De acordo com T'JONCK et al (28) e também de acordo com a revisão de CALLANAN et al (5), os três primeiros testes possuem uma boa confiabilidade na avaliação da instabilidade de gleno-umeral. O teste do quadrante de Maitland (18) detectou um comportamento alterado no movimento da articulação gleno-umeral. E durante o teste ficou evidente que a rotação lateral durante a abdução ocorreu mais cedo do que o normal, a amplitude de movimento (ADM) de abdução estava ligeiramente restrita comparado com o lado esquerdo, e também dentro da sensação final da articulação. No ULTT do nervo mediano, as queixas são reproduzidas no ombro e braço com 90 graus de abdução e 80 graus de rotação lateral. A dor chegou ao máximo em uma amplitude de 60 graus, sendo observada restrição da extensão do cotovelo em supinação com o pulso em dorsiflexão. Este teste também possui boa confiabilidade em detectar limitações da mobilidade do nervo (11,30). O paciente não apresenta sintomas de perdas neurológicas, por isso, um exame neurológico não foi efetuado.

O diagnóstico fisioterapêutico foi formulado:

Jovem, de 27 anos de idade, com queixas de dor em ombro direito irradiadas para a mão e dedos, baseada em uma instabilidade Gleno-umeral associada a irritação do nervo mediano. Devido a esta dor encontra-se limitada na realização de atividades como: alcançar, agarrar e aplicar força, resultando em redução em sua participação laboral.

Os resultados da avaliação citada acima indicaram que a instabilidade não ocorre apenas durante as atividades, mas também se manifestam em repouso, sob a forma de uma luxação. O plano de tratamento fisioterápico é baseado nesta avaliação, com os seguintes objetivos:
Objetivo Principal:

1)Retorno ao trabalho

Sub objetivos:

1) reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide;

2) alívio da dor;

3) a estabilização da posição mencionada no item 1;

4) exercícios de coordenação para manter a estabilidade dinâmica durante atividades;

5) aumento da mobilidade do nervo mediano.
Para alcançar estes objetivos, eu usei as seguintes intervenções: mobilização manual dorsal da cabeça do
úmero, exercícios de PNF (os quais serão especificados no presente artigo)

Embasamento da Literatura.
No mundo ideal, o terapeuta que buscasse a Fisioterapia Baseada em Evidência (FBE) teria acesso direto a todos os Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCT´s) além das Revisões Sistemáticas realizadas sobre o tema. No entanto, para isso existem muitas barreiras (17). Acontece que o mundo ideal para a FBE não existe. Para verificar se a estratégia de tratamento escolhida foi a correta, eu realizei uma busca nas revistas: “manual therapy”, “Fysiopraxis”, “The Dutch journal for physiotherapy” e a base de dados “Medline”. Os termos de busca foram: instabilidade, instabilidade de ombro, treino proprioceptivo, controle motor, Treinamento com PNF, ULTT e nervo mediano. Com isso, julgo ter verificado, para um fisioterapeuta holandês, uma quantidade representativa de fontes acessíveis.

As revisões de GIBSON et al (9) e CASONATO et al (6) oferecem orientações gerais para a aplicação de exercícios terapêuticos e terapia manual nos casos de um primeiro episódio de instabilidade de ombro. PANJABI (24) explica que cada movimento depende de três sub-sistemas: o passivo, o ativo e o neural. O sub-sistema ativo é formado pelos músculos e tendões ao redor da articulação gleno-umeral e pelos músculos do tórax e da escápula. Os músculos do manguito rotador são os principais responsáveis pelo posicionamento e estabilização da cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O subsistema neural ou de controle é um elo fundamental entre os subsistemas ativo e passivo. A propriocepção desempenha um papel importante na orientação dos músculos pois a sensação de posição articular adequada permite a estabilização articular e ajuste da atividade muscular para a execução de movimentos suaves. No caso dos subsistemas ativo e neural não funcionarem adequadamente, o subsistema passivo pode ficar sobrecarregado e se tornar irritado.

A funcionalidade e a estabilidade dinâmica do complexo do ombro são asseguradas pelos músculos estabilizadores locais e mobilizadores globais (Hess, Jones 12,16). Este sistema é semelhante ao sistema de instabilidade lombar descrito por Hodges, Richardson, e O'Sullivan et al (13,23). Em relação a funcionalidade, a articulação gleno-umeral não pode ser analisada separadamente da estabilidade escapulo-torácica, ou mesmo da estabilidade antecipatória da coluna lombar e extremidades inferiores. Este sistema deve ser treinado como uma unidade em diversas situações.

Treinamento de PNF, evoluindo de Decúbito Lateral (foto1) para atividade funcional

MAITLAND(18) descreve técnicas de mobilização manual para melhorar a mobilidade articular. Utilizando estas técnicas é possível reposicionar o ligeiro deslocamento de ombro observado nesta paciente. MULLIGAN (20) explica que o deslizamento articular manual pode ser combinado com exercício ativo. Durante estes deslizamentos mantidos, o paciente é instruído a executar exercícios ativos utilizando padrões de PNF.

O estudo de SHIMURA e KAZAI (25) demonstra claramente que as posições e os exercícios de PNF são benéficos para a iniciação dos movimentos. Eles mediram os efeitos do PNF sobre o tempo de reação e potenciais motores evocados medido por meio de EMG. Sendo ambos positivamente influenciados pelas posições de PNF. MAGAREY e JONES (16) divulgam que em relação ao ombro, deve-se treinar o ajuste da escápula sobre o tórax utilizando o padrão escapular de PNF tanto em cadeia aberta quanto em cadeia fechada. Eles também discutem o ritmo escápulo-umeral, sendo preconizado o uso de padrões de PNF como forma de alcançar a melhor coordenação. JONES (16), HESS (12) também descrevem a presença de forças acopladas em relação a escápula e úmero. Os músculos trapézio e serrátil anterior trabalham de forma sinérgica para proporcionar estabilidade dinâmica a escápula. Os músculos do manguito rotador trabalham de forma similar para gerar a estabilidade dinâmica da gleno-umeral. Em cadeia cinética fechada, os rotadores laterais trabalham de forma sinérgica com o serrátil anterior para garantir a rotação lateral da escápula.

Quando em cadeia cinética fechada, os músculos Serrátil Anterior, Infra Espinhoso, Redondo Maior e Redondo Menor dão apoio à rotação lateral da escápula. Desta forma, agem como estabilizadores dinâmicos da escápula

Na elevação do braço durante o alcance, o complexo do ombro é totalmente ativado. A integração de todos os componentes é descrito como o ritmo escapulo-umeral. Existe grande discussão sobre este tema, mas neste momento uma relação média de 2:1 é considerado como normal para os movimentos do úmero em relação à escápula. Mc QUADE et al (21) estudaram os efeitos de cargas externas sobre este ritmo. Eles descobriram que com o aumento da carga, esta relação se modifica para 4,5:1, indicando que nesta situação mais forças estabilizadoras sobre a escápula são necessárias. No caso deste sistema muscular não estar sendo guiado com a coordenação adequada, desvios podem ocorrer na gleno-umeral. Eu acredito que no caso de um deslocamento ventral e caudal da cabeça do úmero, uma irritação do nervo mediano poderia se desenvolver, especialmente em caso de abdução e rotação lateral devido à parte mais espessa da cabeça do úmero rodando para frente.

Com base neste raciocínio biomecânico, e nos testes positivos, parece que neste caso, uma irritação do nervo mediano e da cápsula e ligamentos articulares se desenvolveram a partir de uma instabilidade gleno umeral. A partir de um estudo retrospectivo de MARKS (19), é evidente que a ciência garante que a sensação de posicionamento articular é tarefa dos proprioceptores musculares. A abordagem utilizando o conceito PNF faz uso de facilitação proprioceptiva para ativar o sistema neuromuscular e com isso melhorar a coordenação durante o movimento (4,14,26). Certamente existem outras linhas de pensamento para justificar a melhora do sistema neuromuscular.

O tratamento.
O paciente recebeu tratamento duas vezes por semana durante quatro semanas. Foram realizadas mobilizações manuais dorsais da cabeça do úmero. Durante o deslizamento dorsal, o paciente realizou exercícios de abdução ativa. De modo que SNAGs do conceito Mulligan foram utilizados (1,2,7,10,20). Além disto, o fechamento da caixa com fita adesiva foi treinado e imitado utilizado os padrões de PNF de extensão / abdução / rotação medial com extensão do cotovelo. Com isto, a orientação da coordenação e a ativação muscular específica dos músculos do ombro pode ser ensinada e exercida e os objetivos exercitados orientados e controlados. Para alcançar este objetivo, foram utilizadas as técnicas de "Iniciação Rítmica" e "Combinação de isotônicas" foram. O procedimento básico de "somatório temporal” permite enfatizar componentes do padrão (4,26). Neste caso, a estabilização da escápula é essencial. Esta foi exercitada com ênfase em construir um "segure" durante a depressão posterior da escápula, no qual o paciente poderia treinar o padrão acima mencionado. (ver foto)
Em uma cadeia cinética fechada, apoiando a tórax sobre os antebraços (posição puppy), foram realizados exercícios resistidos, especialmente no padrão para o modelo flexão/abdução/rotação lateral com extensão de cotovelo. Com este exercício ocorre uma irradiação e reforço para os rotadores laterais e para a rotação lateral da escápula. Com isso, o acoplamento de forças (citado anteriormente) para estabilização das articulações escápulotorácica e glenoumeral puderam ser bem treinadas. Ao mesmo tempo, a centralização da cabeça do úmerofoi assegurada de uma forma muscular e, se necessário, com facilitação manual.
Após as duas primeiras sessões do tratamento, nas quais a mobilização foi a abordagem escolhida, a ênfase do tratamento foi mudada para a coordenação da atividade muscular necessária para manter a cabeça do úmero centrada na glenóide. Com o aumento da percepção muscular (por uma mais evidente independência na verificação e manutenção da posição da escápula durante os exercícios) a ênfase foi deslocada para os exercícios direcionados para as atividades funcionais do trabalho (27). Todas as vezes os padrões as técnicas e os procedimentos de PNF descritos foram utilizados. A paciente recebeu exercícios domiciliares com "theraband", de forma que ela própria poderia fazer exercícios semelhantes em casa.

O Resultado:
Após o terceiro tratamento, o escore de dor foi caiu para 3,4. Após o quinto tratamento foi alcançado o retorno ao trabalho. No final do tratamento os testes de apreensão, o teste de recolocação, o teste de carga e de desvio foram negativos. No teste do quadrante, a rotação lateral durante a abdução apareceu cerca de 15 graus mais tarde quando comparada com o início do tratamento. A limitação ADM de abdução foi resolvida. No ULTT do nervo mediano, a extensão cotovelo agora é possível até 30 graus do enquanto a abdução e rotação lateral alcançam 100 graus cada uma. A diferença na palpação entre os lados esquerdo e direito é irrelevante. A EVA é 0,7 durante a atividade.

Finalmente
A estratégia de tratamento escolhida levou à um resultado positivo para p paciente e para o terapeuta. A perícia e com ela o conhecimento, habilidade e experiência do terapeuta estão dentro da terapia manual e dos exercícios terapêuticos do conceito PNF. Diversas publicações indicam que os sub objetivos podem ser alcançados com a terapia de exercícios com PNF. No entanto existem poucos RCTs publicados que investigaram o conceito PNF, especialmente em relação ao tópico descrito neste caso. Levando-se em consideração que: A escolha pelo melhor tratamento é uma integração de pesquisas científicas de um lado e de conhecimento, habilidades e experiência do terapeuta de outro, em ajuste com os valores e objetivos do paciente, a abordagem descrito acima é um exemplo de estratégia de tratamentobem aplicável e responsável.

Referências
1. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effect of an elbow mobilization with movements technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 163-169
2. Abbott JH. Mobilization with movements applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 170-177.
3. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder, an improved terminology in impingement. Scandinavian journal of medicine &science in sports 2000 (10) 266-278
4. Buck M, Beckers D, Adler S: PNF in Practice. Elsevier/De Tijdstroom 1988
5. Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Australian family physician 2001 (7) 655-661
6. Casonato O, Musarra F, Frosi G, Testa M. The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder. Physical Therapy Reviews 2003 (8) 69-84
7. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 2002 (2) 64-70
8. Ferber R, Gravelle DC, Osternig LR. Effect of PNF stretch techniques on trained and untrained older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 132-142
9. Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermis JC. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. Journal of handtherapy 2004 (2) 229-242
10. Hearn A, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Manual Therapy 2002 (2) 71-79
11. Heide van der B, Allison GT, Zusman M. Pain and muscular response to a neural tissue provocation test in the upper limb. Manual Therapy 2003 (3) 154-162
12. Hess S.A. Functional stability of the glenohumeral joint, Manual therapy2000 (2) 63-71
13. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996 (22) 2640-2650
14. Johnson GS, Johnson VS. The application of the principles and procedures of PNF for the care of lumbar spinal instabilities. The Journal of manual and Manipulative therapy 2002 (2) 83-105
15. Klein DA, Stone WJ, ea. PNF training and physical function in assisted living older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 476-488
16. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 (4) 195-206
17. Maher CG, Sherrrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for Evidence-Based physical therapy: Accessing and interpreting high quality evidence on therapy. Physical Therapy 2004 (7) 644-654
18. Maitland G. Peripheral manipulations, Butterworth 1986
19. Marks R.: Peripheral mechanisms underlying the signalling of joint position. NZ Journal of Physiotherapy 1997 April 7-13
20. Mulligan B. Mobilization with movements. The journal of manual and manipulative therapy 1993 (1) 154-156
21. McQuade KJ, Schmidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. JOSPT 1998 (2) 125-131
22. Nitz J, Burke B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiotherapy research international 2002 (4) 228-238
23. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997 (24) 2959-2967
24. Panjabi M, Abumi K, Dureanceau J Oxland T. Spinal stability and intersegmental muscle forces a biomechanical model. Spine 1989 (14) 194-200
25. Shimura K, Kasai T. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb muscles. Human movement science 2002 (1) 101-113
26. Smedes F. PNF Beter (be)grijpen. Fysiopraxis 2001 (12) 42-46
27. Smedes F. Functioneel oefenen, betekenis van het functioneel oefenen binnen het PNF concept Fysiopraxis 2002 (11) 9-11
28. T’jonck L, Staes F, Smet de L, Lysens R. De relatie tussen klinische schouder tests en de bevindingen bij artroscopisch onderzoek. Geneeskunde en Sport 2001 (1) 15-24
29. Wang RY. The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in case of patients with hemiplegia of long and short duration. Physical Therapy 1994 (12) 25-32
30. Yaxley GA, Jull GA. A modified upper limb tension test: An investigation of responses in normal subjects. Australian physiotherapy 1991 (3) 143-151

Artigo sobre investigação do ombro
Revisão da literatura em Português (PT)

Perspectiva Histórica da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

Olá pessoal!

Hoje eu deixo uma tradução livre da perspectiva histórica da PNF ( Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, também conhecida como Método Kabat). O texto foi retirado do site da Associação Internacional de PNF.

Aproveitem o feriadão =)

Perspectiva histórica da PNF

O que nós conhecemos hoje como PNF, começou como "facilitação proprioceptiva", um termo desenvolvido pelo DR. Herman Kabat no início da década de 40 do século passado. Em 1954, Dorothy Voss adicionou a palavra "neuromuscular" para formar a expressão Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), que hoje nos é familiar.
O conceito do Dr. Kabat para PNF surgiu de sua experiência como neurofisiologista e médico. Os trabalhos da irmã Elizabeth Kenney, uma enfermeira australiana que tratou pacientes com poliomielite utilizando atividades específicas de alongamento e fortalecimento, foi uma influência para o Dr. Kabat. O trabalho desenvolvido por Kenney foi visto como um avanço do tratamento normal oferecido na época, mas pecava pela falta de fundamentação neurofisiológica. O Dr. Kabat integrou as técnicas manuais da Irmã Kenney com as descobertas neurofisiológicas da inervação e inibição recíprocas, indução sucessiva, e do fenômeno da irradiação realizadas por Sherrington.

Seu objetivo era desenvolver um método de tratamento manual (hands-on) que permitisse aos clínicos analisar e avaliar os movimentos do paciente e que ao mesmo tempo facilitasse estratégias mais eficientes de movimentos funcionais. Por isso, é importante reconhecer que o PNF não é apenas um método de tratamento, mas sim uma ferramenta que permite ao mesmo tempo avaliação e tratamento de disfunções neuromusculares. Em meados de 1940, os conceitos emergentes do Dr. Kabat chamaram a atenção de Henry Kaiser, um rico industrial cujo filho sofria de esclerose múltipla. Juntos, em 1946, estabeleceram o Kaiser-Kabat Institute em Washington, EUA. Em 1948, outro Kaiser-Kabat Institute foi inaugurado em Vallejo, Califórnia, e um terceiro foi inaugurado em Santa Monica, Califórnia, em 1950. Em meados da década de 40, Dr. Kabat iniciou uma busca por um fisioterapeuta para trabalhar com ele, tratando os pacientes utilizando seus novos conceitos. Em Dezembro de 1945 Maggie Knott se tornou a primeira fisioterapeuta a ser empregada pelo Dr. Kabat. Maggie acompanhou o Dr. Kabat de Washington, para Vallejo em 1948.

Depois de se estabelecer em Vallejo em 1948, Maggie Knott começou a ensinar os padrões e técnicas de PNF a outros Fisioterapeutas. Neste mesmo ano, ela iniciou um programa de treinamento de pós-graduação que foi cursado por terapeutas de todo o mundo. Este mesmo programa de pós-graduação existe ainda hoje, 52 anos mais tarde, com uma equipe dedicada de fisioterapeutas staff em nosso programa de residência com duração de 3 a 6 meses. Os programas combinam treinamento didático e clínico que honram a herança do Dr. Kabat e Maggie Knott.

Em 1952, Dorothy Voss uniu-se a Dr. Kabat e Maggie Knott. Dorothy e Maggie foram as autoras do primeiro livro sobre PNF no início dos anos 60. Juntos, os três continuaram a desenvolver e refinar os conceitos fundamentais daquilo que conhecemos hoje como PNF. Desde suas origens, a PNF tem integrado com sucesso muitos dos conceitos de intervenções contemporâneas de neuroreabiliação. A filosofia e os princípios básicos da PNF, juntamente com os padrões específicos espiral e diagonal, formam a pedra angular da PNF. A PNF também inclui aprendizado motor e retenção funcional de atividades recém-aprendidas por meio da repetição de uma demanda específica; a utilização do desenvolvimento do comportamento motor que permite aos pacientes criar e recriar estratégias de movimentos funcionais eficientes e a análise biomecânica e comportamental do contyrole motor. Todas as atividades dentro das intervenções com PNF são orientada para um objectivo funcional e são relativas ao ambiente no qual o objetivo a ser alcançado está inserido.

Espero que este post venha a ajudar principalmente a galera que queira aprender um pouco mais sobre a história da fisioterapia no mundo mas não domina o inglês

Curso de fisioterapia Respiratória em doenças neuromusculares

Pessoal, ouvi falar muito bem deste curso.
Estarei presente no curso ministrado no RJ.
Quem quiser ver o folder completo com o programa clique AQUI

Lesão das Vias Motoras Descendentes. A síndrome do neurônio motor superior

Como este é um blog direcionado para acadêmicos, decidi hoje fazer uma breve revisão sobre a síndrome do neurônio motor superior, também conhecida como síndrome piramidal ou síndrome do primeiro neurônio motor. Se esta é a primeira vez que você ouve falar nestes nomes, fique tranquilo, pois vou tentar explicar do jeito mais descomplicado possível. Mas não me esqueci do pessoal que já conhece o assunto! Deixei um monte de links ao longo do texto para aqueles que queiram aprofundar os seus conhecimentos.
Para entender esta síndrome, convém retornarmos a algumas noções de neuroanatomia e neurofisiologia do ato motor:

ENTENDENDO O PRIMEIRO NEURÔNIO

Para fins práticos, podemos considerar que após o planejamento do movimento voluntário no córtex cerebral o passo seguinte seja enviar estes comandos para os músculos de forma que eles possam pôr em prática o ato motor desejado. Para explicar como este processo acontece, vou tentar utilizar exemplos o mais disáticos possíveis. Neste momento não estou preocupado em descrever os detalhes do primeiro neurônio, mas sim um conceito geral para aqueles que estão tendo os primeiros contatos com neuroanatomia.

Para entendermos o primeiro neurônio, vamos imaginar que você queira levantar o braço esquerdo. Agora vamos supor que um único neurônio tenha sido escalado para transmitir esta mensagem (apenas para fins didáticos, pois no mundo real alguns milhares de neurônios são ativados toda vez que você desejar levantar o braço esquerdo). Assim, a mensagem vai partir do corpo celular deste neurônio hipotético (localizado no córtex cerebral) e continuar sua transmissão em um trajeto descendente ao longo do seu axônio até a medula espinhal, conforme a figura abaixo.

Em seu caminho em direção a medula, o neurônios motores convergem para uma região anatômica denominada "cápsula interna". A cápsula interna é uma área de substância branca no cérebro que separa o núcleo caudado e o tálamo do núcleo lentiforme. Quando os neurônios motores alcançam o bulbo, eles se cruzam, trocando de lado (é por isso que o lado esquerdo do cérebro comanda o hemicorpo direito e vice-versa) e continuam seu trajeto descente agora já na medula espinhal.

Desta forma, é importante entendermos que uma vez decidido o ato motor, este comando será enviado para baixo, em uma viagem descendo todos os andares do encéfalo

Pronto, este é o primeiro neurônio motor! Uma única célula que comunica o córtex à medula por meio de vias e tractos descendentes (eferentes) O conjunto de todos estes primeiros neurônios é chamado de sistema piramidal .

Podemos definir o sistema piramidal como uma grande via eferente (uma via eferente é aquela que leva informações para fora do Sistema Nervoso Central - lembrete: Via Eferente = aquela via que vai Embora), responsável por levar as informações motoras do córtex cerebral até outros neurônios localizados na substância cinzenta na região ventral da medula. (outro lembrete: Para jamais esquecer que a região ventral ou anterior da medula é a região motora, basta lembrar-se de onde fica o motor de um carro = na frente [Observação importante: Fusca não é carro!!!!]).

Resumindo:
Informações motoras elaboradas no córtex cerebral (link) são transmitidas por meio de vias descendentes (link) até o neurônio motor inferior, também denominado segundo neurônio, sendo estas vias descendentes chamadas de via ou sistema piramidal. Detalhe importante: O corpo celular do primeiro neurônio localiza-se no córtex, e seu axônio é gigantesco, percorrendio todo um caminho descendente desde o córtex cerebral até a porção inferior da medula. Qualquer lesão a estes neurônios em qualquer parte de seu trajeto vai gerar um conjunto de sinais e sintomas bastante característicos, denominados de síndrome piramidal.
Classicamente, existe uma tríade de sintomas que são considerados como os principais indicadores da síndrome piramidal:

1- Sinal de Babinski.
Este é o nome da resposta alterada do reflexo cutâneo plantar. Este reflexo é pesquisado utilisando-se uma espátula ou outro material ligeiramente pontiagudo. Estimula-se a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior (ou seja: do clacanhar para os dedos)A resposta normal deste reflexo superficial é descrita como a flexão do hálux e dos demais dedos do pé. Após uma lesão das vias descendentes, a resposta alterada é descrita como extensão do hálux e abertura dos outros dedos em leque.

OBS: os mais puristas não gostam da expressão "sinal de Babinski Positivo". Pois consideram que a denominação deve ser apenas se ele está presente ou ausente

2- Hiperreflexia Profunda:
Lesões do primeiro neurônio tornam os reflexos profundos aumentados (mais bruscos e amplos) em relação ao padrão normal da pessoa (essa observação é importante pelo fato de existir grande variação individual na intensidade dos reflexos profundos)

3- Hipertonia Espástica
O tônus muscular, definido como o estado de relativa tensão do músculo durante o repouso, encontra-se aumentado na síndrome piramidal, caracterizando a chamada hipertonia espástica, cuja fisiopatologia parece dever-se ao aumento de excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama. Esta hipertonia é descrita como “velocidade-dependente”, sendo mais acentuada no inicio do movimento, cessando repentinamente, o que caracteriza clinicamente o clássico sinal do canivete.

Além desta tríade clássica, outros sinais estão associados à Síndrome Piramidal, como Clônus, aumento da área reflexógena, espasticidade e padrões de contração muscular em sinergias primitivas.
Naturalmente não dá pra esgotar este assunto em poucas linhas, mas este post foi elaborado como um referencial rápido (confesso que até rápido demais). Espero que possa ser complementado com observações dos leitores.

Valeu

Esclerose Lateral Amiotrófica

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de etiologia ainda não identificada que foi descrita pela primeira vez pelo médico francês Jean-Martin Charcot, sendo também denominada de "doença do neurônio motor" no Reino Unido, e nos EUA é conhecida como "doença de Lou Gehrig" (nome de um jogador de basebal da década de 20-30 que desenvolveu esta doença). Trata-se de uma doença progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores em todos os níveis do Sistema Nervoso, desde o córtex até o corno anterior da medual.

Os sinais clínicos desta doença envolvem tanto sinais de comprometimento de primeiro quanto de segundo neurônios. Os pacientes evoluem com comprometimento progressivo da força muscular dos membros, da fala, da deglutição e da respiração. Esta doença envolve apenas o sistema motor, sendo que sintomas sensitivos ocorrem apenas no caso de alguma comorbidade associada. O curso da doença é progressivo, com 50% dos pacientes falecendo até 3 anos após o início dos sintomas.

Comumente as primeiras manifestações da ELA são: fraqueza assimétrica, mais evidente em um membro, sendo que o predomínio da fraqueza geralmente é distal. Devido a ELA cometer tanto os neurônios motores superiores quanto os inferiores, existe uma grande variedade nas manifestações clínicas. Quando predominam anormalidades do motoneurônio inferior, são encontrados flacidez, hiporreflexia, fasciculações e atrofia muscular. Quando o predomínio é do motoneurônio superior, são encontrados hiperreflexia e espasticidade.O tratamento multidisciplinar, rápido e coordenado, não só melhora a longevidade, mas também, sobre tudo, melhora a qualidade de vida.

Para saber mais:

leia um artigo de revisão sobre a reabilitação na ELA

leia outro artigo sobre reabilitação na ELA, só que em espanhol (vale a pena, gostei muito)

leia um artigo de revisão publicado no the Lancet.

veja também o site: tudo sobre ELA

Agora que você já sabe um pouco mais sobre a ELA olhe para a foto abaixo:

Você sabia que este
Eficiente Físico é
um Deficiente Físico?

Pois é, pra quem não conhece, este aí de cima é Stephen Hawkins, professor lucasiano de Matemática na Universidade de Cambridge (posto que foi ocupado por Isaac Newton), doutor em Cosmologia, um dos mais consagrados físico teóricos do mundo, diagnosticado com ELA quando tinha 21 anos (hoje com 67 anos). Mesmo sendo uma doença devastadora e com um prognóstico bastante reservado, a ELA não o impediu de desenvolver teoremas sobre o espaço-tempo (eu sou fã de Jornada nas Estrelas, então adoro coisas sobre as quais eu entendo lhufas como teoremas sobre espaço-tempo), escrever livros, experimentar a sensação de gravidade zero e até participar de uma partida de Pôker com Einstein, Isaac Newton e o tenente comandante data (em um episódio de Jornada nas Estrelas- Nova Geração).

Fala sério. O cara é um gênio, bem humorado e apesar das limitações físicas fez duas das coisas que eu ainda pretendo fazer antes de morrer (viajar em gravidade zero e participar de um episódio de Jornada nas Estrelas). Pois é, quantas pessoas vocês conhecem que fez metade do que ele fez? Trata-se de uma estória de superação e principalmente de nunca desistir (mesmo quando artigos científicos com sofisticados cálculos estísticos demonstram matematicamente que a sua sobrevida será de míseros 3 anos).
Hasta la vista

Curso de Extensão em Tratamento da Dor - UFRJ

Segue um serviço de utilidade pública.
Estão abertas as inscrições para o Curso de Extensão em Tratamento da Dor organizado pelo serviço de Clínica de Dor e Cuidados Paliativos HUCFF/UFRJ.

Trata-se de um curso semi-presencial com duração de um ano. Eu conheço algumas pessoas que fizeram o curso de extensão organizado pela clínica de dor do HUCFF, todos falaram muito bem do programa e principalmente da parte prática. Acho que esta é uma oportunidade e tanto para aqueles que querem aprender mais sobre tratamento da dor crônica.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO

CURSO DE EXTENSÃO EM TRATAMENTO DA DOR
Organização: Clínica de Dor e Cuidados Paliativos Universidade Federal do Rio de Janeiro

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.

Curso semi-presencial em Dor Aguda e Crônica

Da assistência à Gestão

Visão Interdisciplinar da Dor

Professores da UFRJ e Convidados

Prática ambulatorial opcional

Aulas no 1º sábado de cada mês (08 às 13 h)

Suporte on-line ( 5 horas)

Duração 01 ano.

Carga horária mínima: 120h

máxima: 180h

Turma 2009: início em 09/05/2009

Período de Inscrição:16 de março a 08 de maio de 2009

Investimento mensal:R$ 300,00

Edital Completo:http://www.hucff.ufrj.br/

Informações:

e-mail: dor@hucff.ufrj.br

Tel:( 21) 2562-2613 / 2562-2713

Vagas Limitadas:

-Médicos -Fisioterapeutas -Enfermeiros -Psicólogos

Rio de Janeiro, 09 de abril de 2009.

Coordenação do Curso de Extensão em DorUFRJ / Pró-Reitoria de Extensão

Bandagem para tendinite do tendão patelar

Conforme prometido, passei o feriadão imaginando alguns posts legais como forma de me redimir das duas últimas semanas de abandono. A primeira coisa que me veio à cabeça foi ensinar o passo-a-passo da técnica de bandagem para tendinite do tendão patelar (Jumper`s Knee). Pois bem, antes de iniciar, aviso a todos que esta bandagem é específica para casos de Tendinite do Tendão Patelar , e não tem efeito em pacientes com disfunção fêmuro-patelar, ou quaisquer outros problemas articulares envolvendo o joelho.

Uma dica: Durante o seu exame físico, inclua um teste simples de isometria de quadríceps. A presença de dor sobre o tendão patelar durante a isometria (realizada com o joelho em extensão, conforme a figura abaixo) é sugestiva de que ao menos parte do problema do seu paciente pode estar sendo causado por uma tendinite do tendão patelar.

Uma vez identificado o tendão patelar como fonte das dores do seu paciente, você pode decidir aplicar uma bandagem como forma de dispersar as forças, reduzindo a dor, e minimizando o stress mecânico sobre o tendão. Então o primeiro passo é identificar o tendão por meio da palpação, lembrando que ele está situado entre a patela e a tuberosidade da tíbia. Veja a figura abaixo.

Estas fotos foram tiradas aproveitando a boa vontade de um estagiário de fisioterapia. Utilizei o material que eu tinha em mãos naquele momento, ou seja: um rolo fino de esparadrapo tipo micropore (como vcs podem ver na foto abaixo, precisei colar duas tiras, uma ao lado da outra para ter uma largura boa o suficiente) e um outro rolo de esparadrapo comum. O ideal mesmo é que sejam utilizadas bandagens específicas, que não são fabricadas no Brasil. Mas se assim como eu você não tiver este material, utilize os produtos tupiniquins. Não são tão duráveis ou antialérgicos como os importados, mas vão funcionar. Outra dica importante: Limpe a área que vai receber bandagem com álcool, pois você tira a gordura da pele garantindo uma melhor aderência do esparadrapo.

Primeiro Passo: Aplique uma tira de esparadrapo antialérgico sobre o tendão patelar, conforme a figura abaixo.

Segundo Passo: Cole duas tiras de esparadrapo comum nas bordas do esparadrapo antialérgico. A tira mais comprida na borda lateral e a mais curta na borda medial, conforme a figura abaixo.

Terceiro Passo: Existe um bom motivo para que estas duas tiras tenham sido aplicadas do jeito que eu mostrei. Basicamente você vai aproximar com os dedos a região sobre o tendão patelar que está coberta apenas com o esparadrapo antialérgico, como na figura abaixo. Em seguida você vai colar as pontas das duas tiras de esparadrapo comum.

Quarto Passo: Você vai colar as duas pontas do esparadrapo comum. Preste atenção na figura... apenas as pontas ! O objetivo aqui é formar um triângulo com o esparadrapo enquanto você mantém a aproximação da pele ( a pele deve ficar enrugada como na foto). Depois de formado o triângulo, vá colando as pontas de forma a reduzir o tamanho do triângulo enquanto você mantém a pele e o esparadrapo antialérgico aproximados entre seus dedos. Detalhe importante: A minha mão esquerda mantém-se tracionando o ápice do triângulo durante todo o processo.

Quinto Passo: Tá quase terminado! Agora que você já uniu as duas tiras de modo a manter a região central enrugada com sucesso, você vai descobrir porque a tira da borda lateral tinha de ser mais comprida. Mantenha a tração sobre as tiras e tracione-as medialmente e cole sobre o esparadrapo antialérgico como na figura abaixo.

Fim: Este é o aspecto final da bandagem. Solicite ao paciente realizar os moviementos que causavam dor. Se você aplicou a bandagem corretamente vai haver uma redução significativa na dor. Esta bandagem deve ser retirada em no máximo 48hs sob risco de causar alergia e ferir a pele do paciente. Se esta bandagem funcionar e o paciente tiver condições financeiras, Sugira a ele(a) adquirir um brace patelar, o qual será muito mais prático e terá um efeito parecido (embora em casos mais graves, as adaptações possíveis de serem feitas com bandagem possam ser mais eficazes)

Um detalhe importante que eu esqueci de mencionar e que foi gentilmente lembrado pelo Pada em um comentário: Se esta bandagem não tiver o efeito esperado podemos pensar em algumas hipóteses: a técnica foi aplicada errada, a avaliação foi insuficiente levando a um diagnóstico errado, existe inflamação importante no tendão e a bandagem não será suficiente para o tratamento.
Lembre-se que esta técnica de bandagem é coadjuvante no tratamento. Quero salientar este aspecto, pois a bandagem vai gerar um conforto pela redução da dor e reduzir um pouco o stress mecânico sobre o tendão, mas de forma alguma deve ser considerada isoladamente como tratamento.

Espero que tenham gostado

Gentileza gera gentileza, atitude muda mundo, você conhece Patch Adams?

Olá pessoal, andei meio atarefado nestas últimas duas semanas e não tive tempo de atualizar o blog. Mas prometo que vou aproveitar o feriadão de Páscoa e preparar algumas postagens legais para lançar nas próximas semanas.
Enquanto estas postagens com temas de alta complexidade e elaborada evidência científica não ficam prontas, gostaria de apresentar-lhes um texto que trata do item mais importante da fisioterapia (e também da medicina, da enfermagem, nutrição, etc.). Este item é o tratamento do paciente.
Sim! afinal de contas é para isso que estudamos tanto, para oferecer o melhor tratamento para as pessoas, e este "tratar" não se restringe apenas a utilizar a técnica mais eficiente ou alcançar seus objetivos terapêuticos o mais rapidamente possível. Tratar o paciente é algo muito mais amplo. É ouvir, é conversar, é segurar na mão e entender que às vezes o paciente precisa de algo mais do que manipulações vertebrais ou cinesioterapia. E creio que não existe jeito melhor de explicar este "tratar" a que me refiro do que falando um pouco sobre Hunter "Patch" Adams, o verdadeiro Patch Adams.

Diferente do personagem interpretado por Robin Williams, Dr. Hunter Adams não é apenas um médico-palhaço ou um cara que fica o tempo todo tentando fazer doentes rir. Ele é um intelectual, um revolucionário, um ativista social que há 30 anos devota sua vida a tentar mudar o sistema de saúde norte-americano. O verdadeiro Patch Adams vivenciou uma crise depressiva na adolescência que o levou a tentar o suicídio algumas vezes. Sobreviveu e durante a internação em um hospital psiquiátrico decidiu dedicar sua vida a melhorar a vida de outras pessoas graças a coragem e a um momento de iluminação digno das grandes personalidades como Mahatma Gandhi e Sidharta Gautama.

Ele acredita que a compaixão e a empatia são partes importantes do processo de cura e que a saúde de um indivíduo não pode ser vista separadamente da saúde de sua família, da comunidade e do mundo. Assim ele defende a idéia de que a relação médico-paciente deve ser baseada em confiança mútua e que o médico deve gastar mais tempo com seus pacientes, mesmo correndo o risco de ganhar menos dinheiro.

Isso pode ser meio chocante para quem adora assistir Dr. House, Grays Anatomy e ER. Se isso soa como um sonho utópico então saiba que em 1972 Patch fundou o Instituto Gesundheit (saúde em alemão) na Virgínia do Oeste, EUA. Neste instituto ele atende gratuitamente milhares de pessoas todos os anos, recebe médicos que compartilham suas crenças e junto com voluntários viaja o mundo divulgando suas idéias e influenciando legiões de profissionais da área da sáude.

Dr. Patch Adams já esteve no Brasil diversas vezes, sendo que mês que vem ele estará em São Paulo ministrando palestras e um workshop. Infelizmente não poderei ir. Deixo o link para que quiser se inscrever para estes encontros.

Assista a entrevista de Patch Adams no programa roda viva da TV cultura. Fiquei impressionado com a atitude política dele, realmente uma personalidade única e sensacional. Um cara com atitude... com convicções e com bagos para enfrentar o sistema. Taí uma coisa que não se vê todo dia. Sei que é um vídeo kilométrico, mas assista apenas a primeira parte, conheça um pouco mais sobre o verdadeiro Patch Adams, garanto que você não vai se arrepender. Se você não se identificar, bem, pelo menos vai acrescentar cultura geral ao seu currículo.

Leia também Entrevista concedida à Veja em 2004

OK pessoal, são 10 vídeos, se eu publicar o resto terei um blog pesadíssimo. Quem gostou assista no youtube os cinco vídeos restantes...

Diferença entre Objetivo e Conduta

Ao final da avaliação de um paciente, o fisioterapeuta deve ser capaz de estabelecer um plano de intervenção com objetivos claros e bem definidos. Porém esta tarefa aparentemente simples acaba se tornando um verdadeiro suplício para muitos alunos em período de estágio.
Isso acontece pela grande dificuldade em se estabelecer a diferença entre duas palavras: Objetivos e Condutas.

Pois é, quem durante a faculdade nunca teve dúvidas em relação aos Objetivos e as Condutas de tratamento ao escrever um relatório que atire o primeiro Theraband. Para ajudar o pessoal que está cursando os últimos períodos, elaborei este texto para tentar facilitar a interpretação e a utilização correta destes termos. Mas antes de continuar eu preciso dar um aviso aos navegantes: Como eu não encontrei nada a respeito do uso dos termos Objetivo e Conduta nem em livros e nem na internet, as orientações seguintes são baseadas na minha própria opinião e na de colegas e professores.

Pra começar, vou poupar tempo e dizer logo a diferença entre objetivos e condutas.

Objetivo => Refere-se à sua Meta, ou seja: é tudo aquilo que você pretende alcançar ao tratar o paciente. Os objetivos geralmente são descritos no infinitivo.
Conduta => São as técnicas que você vai usar para o tratamento. Em outras palavras: é o caminho que você vai seguir para alcançar seu objetivo.

Apesar da descrição parecer simples, existem alguns pontos de confusão:

Primeiro: Para algumas pessoas é extremamente difícil diferenciar a meta do meio utilizado para alcançá-la. Por exemplo: Fortalecimento muscular é um objetivo ou uma conduta? Eu afirmo que é uma conduta, pois vc fortalece um músculo para que o paciente seja capaz de realizar alguma tarefa. Este mesmo raciocínio se aplica ao alongamento, ao treino de equilíbrio, propriocepção, etc. Todas estas condutas visam permitir que o paciente realize uma função, portanto não são um fim, mas um meio para alcançar um objetivo.

Segundo: Para um mesmo objetivo você pode ter várias condutas diferentes, dependendo do tipo de paciente. Suponha que você esteja atendendo um paciente com AVC com 2 meses de evolução e que não deambula. Provavelmente a reaquisição da marcha seria um de seus objetivos. A marcha também pode ser o objetivo ao se tratar um idoso com história de imobilidade prolongada no leito, uma criança com Encefalopatia Crônica, ou um paciente com alteração vestibular grave. Como vocês podem observar, temos 4 exemplos de quadros clínicos radicalmente diferentes porém todos com o mesmo objetivo - a marcha. Naturalmente, as condutas empregadas nos exemplos também serão diferentes.

Terceiro: Como se não bastasse, alguns objetivos podem preceder outros objetivos, no estilo curto médio e longo prazo. Exemplo: Antes de alcançar a marcha, o paciente deve ser capaz de ficar de pé. Portanto, você pode estabelecer como objetivo de curto prazo a aquisição do ortostatismo (alcançar a ortostase) e a médio prazo a marcha.

Para concluir, posso dizer que o objetivo primário de qualquer programa de intervenção fisioterápica é a melhoria do estado funcional do indivíduo, mas este é um objetivo muito vago. Para você estabelecer um plano de intervenção adequado é essencial a realização de uma avaliação criteriosa utilizando questionários e/ou testes clínicos e funcionais. Ah! não esqueça de perguntar ao paciente qual é o objetivo dele (ou dela); ou seja, o quê ele(a) gostaria de fazer mas que não é capaz devido às limitações funcionais. Com o resultado desta avaliação em mãos, você terá uma idéia clara do "cenário" no qual o seu paciente está inserido, seus desejos e suas limitações. Assim fica muito mais fácil estabelecer seus objetivos.
A propósito, recomendo que a meta do tratamento deve ser passível de avaliação clínica de forma minimamente científica e quantitativa. Assim você é capaz de demonstrar seus resultados de forma clara.