40 anos de profissão

A data de hoje marca o dia do(a) fisioterapeuta.
Movimentar-se é parte fundamental da experiência humana, mas muitas vezes nos esquecemos de quanto isso é importante, até que por algum motivo, nos descobrimos limitados ou impossibilitados de nos mover.
O dia de hoje é uma oportunidade para reconhecer a importância destes e destas profissionais.

É isso aí pessoal!!!
Encontro vocês no Congresso Brasileiro depois de amanhã !
enquanto isso . . . fiquem em companhia de Schopenhauer

"Os primeiros quarenta anos de vida nos dão o texto,

os trinta seguintes, o comentário."

(Arthur Schopenhauer, filósofo alemão, 1788 - 1860)

Humberto é fisioterapeuta, pai de família e futuro Senhor Absoluto e Incontestável das nações do planeta Terra.

Reflexos Primitivos - nível bulbar

Em homenagem ao dia das crianças, hoje vou falar um pouco sobre os reflexos primitivos, também conhecidos como reflexos arcaicos. Para falar deles neste blog, decidi dividi-los de acordo com o nível do SNC em que eles se integram. Resolvi começar pelos bulbares (depois eu falo dos espinhais - são meio chatos...).

REFLEXOS

Reflexos podem ser definidos como reações involuntárias em resposta a um estímulo externo e consistem nas primeiras formas de movimento humano. Nos primeiros meses de vida, a presença, a intensidade e a simetria destes reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do SNC e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou lesões nervosas.

É fundamental saber que os reflexos primitivos tendem a desaparecer ou a se modificar no decorrer do processo de amadurecimento do SNC. Para o fisioterapeuta que trabalha com pediatria é essencial não apenas identificar os reflexos primitivos, mas também, e principalmente, conhecer as repercussões funcionais da persistência e da exacerbação destes reflexos.

Existe um site com vídeos sobre avaliação em neuropediatria da Universidade de Utah que vale a pena serem assistidos, pois mostram a testagem em crianças.

OS REFLEXOS PRIMITIVOS BULBARES

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).

Este reflexo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reflexo do espadachim, é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça.
Presença: do nascimento aos 4 meses (alguns autores afirmam que emerge aos 2 meses), pode ser testado com a criança em supino.

Testagem: Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados ou simplesmente utilizar algo que chame a atenção da criança (ex: chocalho ou lanterna) de modo a estimular a rotação ativa. Ao girar a cabeça para um dos lados, ocorre uma modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem - aumento do tônus estensor - enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem - aumento do tônus flexor. Não podemos esquecer que o tônus do tronco também se modifica.

O mais importante em relação a este reflexo é saber que uma criança normal deve ser capaz de vencer este reflexo e ser cpaz de sair da postura sem dificuldades. Caso a criança esteja fixada ou seja: não consiga se mover, ficando "presa" na postura do esgrimista, então este é um forte indício de disfunção neuromotora. De fato, se o RTCA permanecer fixado, impedirá algumas aquisições importantes como a noção de simetria corporal, por exemplo, pois irá dificultar enormemente o encontro das mãos na linha média, influenciando negativamente as coordenações visocefálica e oculomanual. Olha ai em cima o RTCA. Se preferir, clique AQUI para assistir a um vídeo demonstrando o RTCA em uma criança sem disfunção neuromotora (o vídeo demora um pouquinho pra carregar).

A persistência do RTCA como vista nos neuropatas, interfere com:
- a alimentação
- o acompanhamento visual
- o uso bimanual
- o rolar
- o engatinhar
Além disso, em alguns casos, pode predispor a deformidades como: escoliose, luxação e subluxação do quadril

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)

Este reflexo também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, sendo comum em crianças com lesões cerebrais e pouco encontrado em normais. Possui uma resposta flexora (RTCS em flexão) e uma estensora (RTCS em estensão). Estas respostas são também denominadas de "gato bebendo leite" e "gato olhando pra lua" respectivamnte. Estas criativas denominações ajudam a memorizar a resposta ao teste.
Presença: De 2 até 4/6 meses

Assim como o RTCA, a posição da cervical gera uma mudança no tônus dos membros. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. A testagem do RTCS em flexão é realizada levando o paciente a "olhar para baixo" . Isto pode ser feito por meio de estimulação visual e/ou auditiva, ou fletindo a cabeça do paciente com sua mão. Como já mencionado, a resposta a este estímulo é a flexão dos braços (aumento do tônus flexor nos MMSS e a extensão das pernas (aumento do tônus extensor nos MMII).

O RTCS em extensão é testado com o movimento oposto, ou seja: levando o paciente a "olhar para cima", também utilizando estímulos visuais e/ou auditivos ou simpelsmente apoiando a mão na testa do paciente e estendendo a cabeça. A resposta é extensão dos braços e a flexão das pernas (gato olhando pra lua). Na figura acima um paciente com Encefalopatia crônica apresentando o reflexo RTCS exacerbado.

Acima, a posição utilizada para a testagem do RTCS

A persistência deste reflexo pode levar o paciente a engatinhar em padrão homólogo, e/ou manter os pés em dorsiflexão durante o engatinhar, além de interferir com:
- a capacidade de apoiar-se nos membros superiores em prono
- a capacidade atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos
- o engatinhar reciproco
- o equilíbrio na posição sentada quando olha para os lados.

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)

Este reflexo também exibe uma resposta flexora e outra extensora, porém, são mais apropriadamente designadas como repostas em prono e Supino. A presença do RTL é sempre patológica, este reflexo é de grande importância para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica da infância. É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor (hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona.

Testagem: Examinador leva a criança suavemente para a posição prona ou supina sobre uma superfície. ( a própria posição é o estímulo para desencadear o reflexo)
Resposta: No caso da posição prona, ocorre aumento do tônus flexor de braço, pernas e quadris. No caso da testagem em supino, ocorrerá aumento do tônus extensor de braço, pernas e quadris.
OBS: Quando a resposta em supino é muito intensa, pode ocorrer o opistótono. Neste caso, a hiperextensão de tronco e membros faz o paciente formar um arco, com apoio na cabeça e calcanhares.

É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoçoe tronco, levando a uma postura de hiperextensão global (opistótono).

Este reflexo interfere com:
- a capacidade de iniciar o movimento de rolar
- a capacidade de apoiar-se sobre os cotovelos com quadris estendidos em prono
- a apacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posição sentada a partir de supino, em geral causa extensão total do corpo, que interfere no equilíbrio nas posturas sentada e de pé.

Reflexo Positivo de Suporte

Alguns autores consideram o reflexo positivo reflexo como um reflexo primitivo, enquanto outros o classificam como um reflexo postural. Eu fico com a segunda opinião. O reflexo positivo de suporte. Quando o bebê é suspenso pelas axilas se realizam pequenos movimentos para cima e para baixo, deixando o peso do bebê ir para a sola dos pés, a resposta é o aumento do tônus extensor em todo o corpo, com flexão plantar dos pés e apoio digítígrado por mais ou menos 20-30 segundos, antes do bebê fletir novamente as pernas.

Alguns autores consideram esta flexão dos membros inferiores após 20-30 segundos como um outro reflexo: o reflexo negativo de suporte. Presença: de 2 até os 4 meses
Clique aqui e assista um vídeo demonstrando este o reflexo

A persistência deste reflexo interfere com:
- a marcha
- a capacidade de ficar de pé
- a obtenção de reações de equilíbrio em pé.
Em alguns casos pode predispor a contraturas em plantiflexão dos pés

Reações associadas.

Este reflexo é pouco comentado. Ele é testado colocando-se o dedo ou um lápis na palma da mão do bebê, fazendo alguma pressão sobre a emninência tenar. A mão estimulada entra em garra (reflexo de preensão palmar). A resposta é a observação de que a OUTRA mão entra em garra simultaneamente.

Para saber mais sobre reflexos primitivos, recomendo a visita nos seguintes sites:

http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5416&assunto=Neurologia/Neuroci%C3%AAncias

http://www.geocities.com/bia_franco/reflexos.html

http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:zyTmrDhFtwcJ:www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/571.pdf+reflexo+tonico+labirintico&hl=pt-BR&gl=br&sig=AFQjCNEat7RGeSSMUIDnqeex6_n44VA37w

Rio 2016

Rio, cidade sede das Olimpíadas 2016.

Estamos todos de parabéns.

Mas agora que conseguimos . . . como um bom carioca, gostaria de deixar uma perguntinha pro nosso Prefeito, Governador e Presidente:

Copa do mundo em 2014

Olimpíadas em 2016

Será que dá pra enforcar 2015?

O Legado da Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

Conforme as investigações sobre doenças críticas incorporam medidas funcionais e de qualidade de vida em estudos de longo prazo, mais informações sugerem a existência de seqüelas funcionais do tratamento em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Esta revisão destaca a literatura recente que investigou a qualidade de vida e a disfunção física após cuidados Intensivos. Estes estudos implicam claramente a disfunção do nervo e do músculo como contribuintes para as incapacidades relatadas.

Esta postagem é um resumo do artigo Legacy of intensive care unit-acquired weakness, publicado na Crit Care Med 2009; 37 [Suppl.]: S457-S461

INTRODUÇÃO

A Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (FAUTI) é uma das consequências mais importantes de um episódio de doença crítica. Informações recentes sugerem uma redução da capacidade de exercício e a diminuição na qualidade de vida (QV) estão presentes mesmo 5 anos após um episódio de internação na UTI.
A disfunção muscular pode começar poucas horas após o início da ventilação mecânica, o comprometimento muscular é agravado não só pela própria doença crítica, mas também pela atual cultura de sedação e imobilidade nas UTIs. Este artigo irá rever os dados sobre os resultados a longo prazo para FAUTI e incluem os seguintes items:
1) revisão da literatura que investigou a QV em sobreviventes de episódio de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e de outras populações de pacientes de longa permanência na UTI como uma medida alternativa para a fraqueza muscular;
2) discussão da literatura sobre os desfechos funcionais após doença grave; e
3) Uma breve visão de uma abordagem dividida em fases para a reabilitação do paciente crítico.

Prejuízos na Qualidade de Vida como legado da FAUTI
Sempre houveram sinais na literatura de que a QV estaria comprometida em longo prazo nos sobreviventes de UTI, sendo muito mais relacionada a uma questão física do que por uma disfunção de órgãos. Com o passar do tempo tal observação veio a se tornar cada vez mais evidente.

Inúmeros trabalhos sobre função pulmonar na SARA foram publicados, mas praticamente nada sobre o estado funcional ou QV dos pacientes após um episódio de SARA. Em 1994, McHugh e seus colegas remediaram esta deficiência. Eles estudaram a função pulmonar e qualidade de vida após 1 ano de episódio de SARA para avaliar a relação entre a disfunção pulmonar e a incapacidade funcional. Esses autores encontraram que a pontuação do Sickness Impact Profile (medida genérica de QV) foi muito baixa na extubação, aumentou nos primeiros 3 meses, e em seguida, exibiu apenas uma ligeira melhoria após 1 ano. Quando QV foi avaliada através de um questionário Sickness Impact Profile- direcionado ao pulmão, apenas uma modesta proporção da disfunção dos pacientes pode ser atribuída aos problemas pulmonares. Assim, as queixas extrapulmonares pareciam ser as responsáveis pela deficiência residual destes pacientes.
McHugh LG, Milberg JA, Whitcomb ME, et al: Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:90–94

Em um estudo de coorte, foi avaliada a função pulmonar e a QV de 78 sobreviventes de SARA, sendo encontrada uma redução na QV em vários domínios do SF-36. Os autores foram capazes de demonstrar uma correlação significativa entre as alterações da função pulmonar observadas e a diminuição da QV para domínios que refletem a função física. No entanto, as alterações pulmonares observadas foram muito modestas e, provavelmente, não seriam as únicas responsáveis pelo comprometimento observado. Sendo mais sugestivo que a disfunção extrapulmonar tenha um papel muito mais importante sobre a QV.
Orme J Jr, Romney JS, Hopkins RO, et al: Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:690–694

Resultados funcionais após doença crítica
Embora tenham havido muitos estudos publicados sobre a QV em pacientes com SARA e outros sobreviventes de doença grave prolongada, hexiste uma escassez de trabalhos ligando estes resultados a mensuração de exercícios ou de resultados funcionais.

Cooper e colaboradores realizaram um acompanhamento por 2 anos de 20 sobreviventes de SARA. Eles avaliaram o teste de caminhada de 6 min, e também administrado o questionário de QV (Chronic Respiratory Questionnaire), além de realização de testes de função pulmonar. Foi observado que os sobreviventes de SARA apresentaram reduções significativas na qualidade de vida e tolerância ao exercício físico semelhante ao relatado para os pacientes com doença crônica e que as alteração pulmonares presente nos testes de função não eram capazes de justificar este prejuízo na QV.
Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ, et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: Lack of effect of a ventilation strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999; 27:2616–2621

Muitos pesquisadores têm documentado deficiências físicas e funcionais significativas em diversos grupos de sobreviventes de doença crítica. O que permanece incerto, porém, é se essas deficiências melhoram lentamente ao longo do tempo e o paciente recupera sua condição pré-mórbida, ou se as deficiências são irreversíveis e representam um legado duradouro da sua doença crítica. O Toronto SARA Outcomes Group, em colaboração com o Canadian Critical Care Trials Group, conduziram um estudo prospectivo, longitudinal, de coorte de sobreviventes de SARA entre 1998 e 2006 e incluiu pacientes relativamente jovens com lesões pulmonares muito graves e poucas co-morbidades. Este estudo buscou descrever os desfechos pulmonares, funcional, e os resultados de QV, e a utilização dos cuidados de saúde em sobreviventes de SARA ao longo de 5 anos após a alta da UTI.

Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683–693

No momento da alta da UTI, os pacientes haviam perdido, em média, quase 20% do peso inicial, sendo a maior parte de massa muscular magra. Os pacientes estavam extraordinariamente fracos, e como resultado, muitos não conseguiam ficar em pé, andar, ou até mesmo sentar em uma cadeira sem assistência. Esta fraqueza melhorou lentamente ao longo do tempo; 3 meses após a alta da UTI, os pacientes ainda relatavam fraqueza, mais nos músculos proximais do ombro e cintura pelvica. Fraqueza da extremidade inferior se refletiu em uma diminuição na distância percorrida em 6 minutos (49% do previsto) e também nos domínios aspecto físico (valor da mediana = 0) e da capacidade funcional (valor da mediana = 35) do questionário SF-36. Esta fraqueza persistiu até 1 ano. Neste ponto, os pacientes alcançaram 66% da sua distância prevista no teste de 6 minutos.

Aos 2 anos, esse mesmo grupo apresentou melhorias mínimas nos seus resultados funcionais, e a distância média percorrida em 6 minutos, neste ponto foi de 68% do previsto. Novamente, isso se refletiu na redução de medidas da QV física, especificamente, uma redução da capacidade o funcionamento físico (80% do previsto) e do aspecto físico (60% do previsto). Despesas pós-hospitalares até 2 anos foram dominados por gastos com re-internações hospitalares e de reabilitação. Neste contexto, a reabilitação foi amplamente indicada para pacientes com perda profunda e fraqueza muscular, como resultado do período de tratamento na UTI.

Cheung AM, Tansey CM, Tomlinson G, et al: Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:538–544

Cinco anos após a alta da UTI os pacientes continuaram a se queixar de fraqueza e limitação funcional, apesar da constatação de que eles não estavam objetivamente fracos no exame físico. A mediana da distância percorrida em 6 minutos para sobreviventes de SARA (5 anos pós alta) foi de 436 metros (76% de uma população de controle pareada por idade e sexo). Mais da metade dos pacientes neste estudo comentou sobre a persistência da fraqueza muscular e limitação ao exercício mesmo após 5 anos e essa foi consistente com a redução observada na distância média percorrida em 6 minutos. Parece que FAUTI pode ser um importante contribuinte para os resultados de QV a longo prazo em sobreviventes de SARA.

Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al: Five-year pulmonary, functional and quality of life outcomes in ARDS survivors. Proc Am Thor Soc 2006; 3:A831d

Reabilitação e FAUTI

Programas de acompanhamento de reabilitação pós UTI têm sido descritos por vários pesquisadores. Há um grande interesse atualmente na reabilitação e treinamento muscular dentro do contexto da UTI, mas permanece incerto se estas intervenções precoces são capazes de melhorar os resultados funcional a longo prazo.

Uma estratégia de abordagem para a reabilitação do paciente crítico é descrito nas Figuras 1 e 2: A Figura 1 sugere que a reabilitação deve começar no momento da admissão na UTI e considerar a maneira como o paciente é ressuscitado, o grau de exposição a esteróides sistêmico e bloqueadores neuromusculares, assim como o grau de participação do paciente nos exercícios respiratórios. Além disso ele também considera importantes o controle da glicemia, a minimização da sedação e o reconhecimento e tratamento precoce do delírio. Finalmente, e juntamente com isso, a mobilidade precoce e reabilitação ativa devem ser incentivados na UTI durante e após a liberação da ventilação mecânica. Atualmente, existe um aumento dos trabalhos publicados sobre a segurança e a viabilidade da mobilização precoce na UTI.
Recentemente, um estudo randomizado, controlado de interrupção de sedação e terapia física e ocupacional precoce na doença crítica demonstrou encurtar a duração do delírio, aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica, e melhorar os desfechos funcionais na alta hospitalar. Assim, uma combinação de várias intervenções precoces na UTI foi capaz de fazer uma mudança importante no início de resultados funcionais em sobreviventes de UTI.
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882

A Figura 2 ilustra um esquema possível para uma intervenção de reabilitação pós UTI que estabelece diferentes fases de recuperação pós-hospitalar e estágios de integração na comunidade. Estas fases incluem a enfermaria, a preparação para a alta, e a reintegração a comunidade, tanto inicial quanto tardiaA FAUTI parece ser uma condição onipresente nos sobreviventes de longa permanência na UTI e as provas para isto tem sido visto nos estudos de QV publicados ao longo dos anos. Porém, apenas recentemente estes dados incluíram medições a longo prazo. Neste sentido, o emprego da mobilização precoce parece melhorar os resultados funcionais no momento da alta.

O artigo original não possui conclusão, ele simplesmente termina sugerindo os esquemas acima como marcadores para futuras pesquisas. Quanto a mim, devo dizer que embarquei na onda do Rodrigo do blog Mobilidade Funcional: É preciso SIM mobilizar precocemente o paciente!!!
Não sou especialista em CTI, mas querendo ou não, sou formador de opinião, e pelo que li neste artigo e em outros que tive acesso, a preocupação em relação a funcionalidade pós-alta destes pacientes me parece um tema que dentro em breve estará ocupando seu lugar nos congressos, livros e na rotina dos colegas intensivistas.

É isso aê, uma postagem kilométrica.... mas que vale cada palavra
Hasta la Vista

Cadeia Cinética Fechada nos membros Superiores

Dando continuidade a postagem anterior sobre cadeias cinéticas, fiz uma tradução livre de alguns trechos do capítulo de exercícios em cadeias cinéticas aberta e fechada do livro: " Techniques in musculoskeletal rehabilitation"

Achei interessante compartilhar estas informações pois são poucos os textos disponíveis na web sobre as cadeias cinéticas fechadas em MMSS.

Espero que seja útil.

abraços

Embora seja verdade que os exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF) sejam mais comuns para a reabilitação das extremidades inferiores, existem muitas situações onde exercícios em CCF devem ser incorporados no processo de reabilitação das extremidades superiores. Ao contrário das pernas, os braços são muito mais funcionais ao agirem como um sistema de Cadeia Cinética Aberta (CCA). A maior parte das atividades de membro superior exigem que a mão se movimente livremente. Nestes movimentos, os segmentos proximais da cadeia cinética tem a função de estabilização para permitir a mobilidade do segmento distal.
Exercícios de flexão de braço ou exercícios na barra fixa são exemplos de atividades em CCF da extremidade superior. Nestes casos, as mãos estão estabilizadas, e as contrações musculares ao redor dos segmentos mais proximais como o cotovelo e ombro têm a função de elevar o corpo. Além disso, outras atividades como nadar e esquiar no estilo cross-country envolvem uma rápida alternância de movimentos de CCA e CCF, muito parecidas com os que acontecem nos membros inferiores durante a corrida.
Durante a reabilitação, exercícios em CCF são utilizados primariamente para fortalecimento e para reestabelecer o controle neuromuscular dos músculos que agem na estabilização da cintura escapular. Em particular, para treinar simultaneamente a função dos estabilizadores escapulares e dos músculos do manguito rotador ou em isolado para treinar o controle destes músculos sobre o ombro. É essencial desenvolver tanto força e controle neuromuscular nestes grupamentos, permitindo assim que eles forneçam uma base estável para os movimentos dinâmicos que ocorrem no segmento distal.

COMPLEXO DO OMBRO
Atividades com descarga de peso em CCF podem ser utilizadas tanto para promover quanto para melhorar a estabilização dinâmica articular. Os exercícios em CCF são utilizados freqüentemente com as mão fixas, de modo que nenhum movimento ocorra. A resistência é então aplicada tanto axial quanto rotacionalmente. Estes exercícios produzem tanto compressão articular quanto aproximação, as quais agem para melhorar a co-contração ao redor da articulação produzindo estabilização dinâmica.
Dois pares de força essenciais devem ser reestabelecidos ao redor da articulação glenohumeral: O deltóide anterior junto com o infraespinhoso e redondo menor no plano frontal, e o subscapular contrabalançado pelo infraespinhoso e redondo menor no plano transverso. Estes músculos em oposição funcionam como estabilizadores da articulação glenohumeral ao aproximar e comprimir a cabeça humeral na cavidade glenóide via co-contração muscular.
Os músculos escapulares têm a função de posicionar dinamicamente a glenóide em relação à posição do úmero em movimento, resultando em um ritmo escapulohumeral normal de movimento. No entanto, eles podem também garantir uma base estável sobre a qual o úmero altamente móvel possa funcionar. Se a escápula for hipermóvel, a função de toda a extremidade superior estará comprometida. Deste modo, pares de força entre o trapézio inferior, contrabalançado pelo trapézio superior e elevador da escápula, e os rombóides e trapézio médio contrabalançado pelo serrátil anterior são críticos na manutenção da estabilidade escapular. Novamente, atividades em CCF realizadas com as mãos fixas devem ser utilizadas para melhorar a estabilidade escapular.

EXERCÍCIOS EM CCA E CCF PARA A REABILITAÇÃO DE LESÕES DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Geralmente, execícios em CCF para a glenoumeral são utilizados nas fases iniciais do programa de reabilitação, particularmente nos casos de ombro instável, com o objetivo de promover co-contração e recrutamento muscular. Da mesma forma, exercícios em CCF devem ser utilizados nas fases finais para promover resistência muscular dos músculos ao redor das articulações glenoumeral e escapulotorácica. Podem também ser utilizados em conjunto com atividades em CCA para aumentar a estabilidade durante os movimentos balísticos.
Em relação ao cotovelo, os exercícios devem ser planejados para melhorar o equilíbrio muscular e o controle neuromuscular entre agonistas e antagonistas. Exercícios em CCF devem ser utilizados para melhorar a estabilidade dinâmica dos grupos musculares mais proximais, nas atividades em que o cotovelo deve fornecer estabilidade proximal . Exercícios em CCA para fortalecimento dos flexores, extensores, pronadores e supinadores são essenciais para a recuperação de movimentos de alta velocidade, necessários para atividades tipo arremesso.

TRANSFERÊNCIA DE PESO EM CCF
Uma grande variedade de exercícios envolvendo deslocamento de peso podem ser realizados de modo a gerar compressão axial para facilitar a estabilização da glenoumeral e da escapulotorácica. A transferência de peso pode ser feita nas posições de pé, no apoio quadrúpede, tripé, ou bípede (braço e perna opostos) com o peso apoiado sobre uma base estável ou sobre uma superfície instável.

O deslocamento de peso pode ser feito de um lado para o outro, para frente e para trás ou em diagonal. A posição da mão pode ser ajustada desde uma grande base de apoio até uma base estreita, com uma mão apoiada sobre a outra para aumentara a dificuldade. Os pacientes podem ajustar a quantidade de peso descarregado sobre os membros conforme a tolerância. Um padrão de PNF tipo D2 pode ser utilizado no apoio tripé para forçar o membro no apoio contralateral a produzir uma co-contração e desta forma gerar estabilização. A estabilização rítmica pode também ser utilizada para recuperar o controle neuromuscular dos músculos escapulares com a mão em CCF em presões aleatórias aplicadas sobre as bordas escapulares.

FLEXÕES DE BRAÇOS E SUAS VARIAÇÕES EXÓTICAS
Exercícios de flexão de braços são utilizados para reestabelecer o controle neuromuscular. Este exercício realizado sobre uma superfície instável, como a plyoball exige uma boa dose de força além de gerar uma carga axial que exige co-contração dos pares de forças agonistas e antagonistas ao redor das articulações glenoumeral e escapulotorácica. Uma variação do exercício padrão de flexão de braços seria o de realizar contrações alternadas e recíprocas. Isto se consegue solicitando ao paciente “subir escadas com os braços”, ou flexão unilateral com um braço apoiado sobre um step.

Cadeia cinética aberta versus cadeia cinética fechada

A postagem de hoje é sobre as cadeias cinéticas. Resolvi aprofundar um pouco a discussão sobre este tema uma vez que as informações disponíveis na internet abordam, em sua maioria, apenas a cadeia cinética fechada em lesões de joelho.

Pois bem, então vamos começar pelo princípio:

Histórico

Inicialmente é importante saber que historicamente, os princípios e conceitos da cinesiologia humana e da biomecânica do movimento evoluiram a apartir do estudo da engenharia mecânica. O conceito de cadeia cinética originou-se em 1955, quando Steindler utilizou teorias de engenharia mecânica de cinemática fechada e conceitos de ligações (links) para descrever a cinesiologia humana. De acordo com este modelo, cada um dos segmentos articulares do corpo envolvidos em um determinado movimento constitui uma ligação ao longo das cadeias cinéticas.

Assim, no caso de uma cadeia cinética fechada, podemos considerar que vários segmentos rígidos sobrepostos estão conectados em uma série de juntas móveis. Este sistema permite o movimento previsível de uma junta baseado no movimento de outras juntas. Na extremidade inferior do corpo humano, cada segmento ósseo pode ser visto como o segmento rígido. De foma similar, as articulações sinoviais talocrural, subtalar , tibiofemoral e coxo-femoral como juntas de conexão. Esta descrição é meio confusa, mas ela refere-se ao modelo utilizado em engenharia e pode ser exemplificado na imagem abaixo. - Se algum engenheiro quiser comentar, sinta-se a vontade.

Aplicando estes conceitos ao movimento humano, Steindler observou que dependendo da carga na “junta terminal”, era possível classificar as cadeias cinéticas em duas categorias distintas: A Cadeia Cinética Aberta (CCA) e a Cadeia Cinética Fechada (CCF). Ele observou que o recrutamento muscular e o movimento das articulações eram diferentes quando o pé ou a mão estavam livres e quando o pé ou a mão estavam fixados (ou ao trabalhar contra resistência considerável).

Sempre que o pé ou a mão encontram resistência ou estão fixados, como na cadeia cinética fechada, os movimentos dos segmentos mais proximais ocorrem em um padrão previsível. Se o pé ou a mão se movem livremente no espaço em uma cadeia aberta, os movimentos que ocorrem em outros segmentos da cadeia não são necessariamente previsíveis.

Tradicionalmente, os protocolos de fortalecimento em reabilitação utilizam exercícios em CCA como, por exemplo a flexão e extensão de joelho com o paciente sentado e com carga. Mas apesar da popularidade atual dos exercícios em CCF, devemos enfatizar que tantos os exercícios em CCA quanto CCF tem seu papel no processo de reabilitação.

CADEIA CINÉTICA ABERTA

Um movimento em CCA é definido como aquele que ocorre quando o segmento distal de uma extremidade move-se livremente no espaço, resultando no movimento isolado de uma articulação (ex: a perna se movimentando na fase de balanço da marcha, o ato de chutar uma bola, o aceno de mão ou o ato de levar um copo a boca para beber água ).

CADEIA CINÉTICA FECHADA

Um movimento em CCF é definido como aquele nas quais as articulações terminais encontram resistência externa considerável a qual impede ou restringe sua movimentação livre.

Exemplos de atividades de CCF dos MMSS são: o exercício de flexão de braço, a utilização dos braços para se levantar de uma cadeira, o apoio dos membros superiores durante a a marcha com muletas. Exemplos de atividades de CCF dos MMII: descer escadas, leg press e agachamentos.

EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA VERSUS CADEIA CINÉTICA FECHADA
Recentemente, o conceito de CCF tem recebido considerável atenção como técnica de reabilitação eficiente e útil, particularmente na reabilitação dos membros inferiores. Ambas CCA e CCF oferecem vantagens e desvantagens distintas no processo de reabilitação. A escolha em se usar uma ou outra vai depender do objetivo de tratamento.

Características dos exercícios em CCF incluem forças compressivas articulares aumentadas, aumento da congruência articular e portanto maior estabilidade, redução das forças de cisalhamento, redução das forças de aceleração, forças de resistência aumentadas, estimulação dos proprioceptores e melhoria da estabilidade dinâmica. Todas estas características estão associadas ao suporte de peso. Assim, atividades em CCF ajudam a reforçar a sincronização dos padrões de ativação muscular tanto para agonistas quanto para antagonistas, que se ativam durante estabilização e deambulação.

Entre as características dos exercícios em CCA estão: forças de aceleraçãomaiores, forças de distração e rotacionais mais intensas, forças concêntricas de aceleração e forças de desaceleração excêntricas. Estas são em geral características de atividades sem descarga de peso.
A partir de uma perspectiva biomecânica, acredita-se que exercícios em CCF sejam mais seguros e que produzam forças potencialmente menos danosas a estruturas em processo de reparo pós lesão do que os exercícios em CCA.
A coativação ou co-contração de músculos agonistas e antagonistas deve ocorrer durante os movimentos normais para gerar estabilização articular. A co-contração que ocorre durante atividades em CCF diminuem as forças de cisalhamento que agem sobre a articulação, assim protegendo os tecidos moles em processo de recuperação, os quais de outra forma poderiam ser danificados em atividades em CCA.
Também argumenta-se que atividades em CCF, particularmente nos membros Inferiores seriam mais funcionais do que as CCA pelo fato de envolverem descarga de peso.
Com exercícios em CCA, o movimento geralmente é isolado em uma única articulação. Atividades em CCA teriam como inidcação exercícios para aumentar força ou amplitude de movimento. Eles podem ser aplicados em uma única articulação manualmente, como nos exercícios de PNF ou por meio de alguma resistência externa utilizando therabands.

A preferência em realizar atividades em CCF sobre a CCA é baseada na premissa de que exercícios em cadeias cinéticas fechadas, particularmente nos membros inferiores parecem replicar tarefas funcionais melhor do que as CCA . Isto porque a CCF parece permitir toda uma cadeia muscular se exercitar ao mesmo tempo. Além disso, exercícios em CCF demonstraram melhorar a congruência articular, diminuir as forças de cisalhamento e estimular os mecanoceptores articulares utilizando carga axial e aumento de forças compressivas sobre a articulação.
Entretanto, é importante ressaltar que a vasta maioria das atividades funcionais envolve uma combinação das cadeias cinéticas abertas e fechadas, muito mais do que meramente uma ou outra. Assim, atividades funcionais são melhor vistas como parte de um continuum entre ações de cadeias abertas e fechadas que se alternam e complementam para gerar o movimento normal.

RESUMO DA ÓPERA:
As seguintes características são comuns a atividades em Cadeia Cinética Fechada:

(1) Interdependência do movimento articular (Ex: flexão de joelho depende da dorsiflexão do tornozelo).

(2) O movimento ocorre proximal e distal ao eixo da articulação de modo previsível (ex: flexão de joelho é acompanhada pela flexão, rotação interna e adução de quadril, e pela dorsiflexção de tornozelo e rotação interna da tíbia).
(3) As contrações musculares são predominantemente excêntricas, associada a estabilização dinâmica muscular sob a forma de co-contração.

(4) Presença de maiores forças de compressão articular resultando em menor cisalhamento e estabilização articular garantida pela maior congruência articular.
(5) Maior estímulo proprioceptivo devido ao maior número de mecanoceptores estimulados.

As seguintes características são comuns a atividades em Cadeia Cinética Aberta:

(1) Independência do movimento articular (ex: a flexão do joelho independe da posição do tornozelo).
(2) Movimento ocorrendo no eixo distal da articulação (ex: o resultado da flexão de joelho é apenas o movimento da perna).
(3) Contrações musculares predominantemente concêntricas.
(4) Ativação dos mecanoceptores limitada à articulação em movimento e estruturas
próximas.

REFERÊNCIAS

Closed kinetic chain exercise: a comprehensive guide to multiple joint exercise‎


Orthopedic examination, evaluation, and intervention‎


Techniques in musculoskeletal rehabilitation‎


Therapeutic exercise: moving toward function‎

Curso on line grátis de Metodologia Científica

A postagem de hoje é muito especial. Ela é útil tanto pra galera que está nos primeiros períodos da faculdade quanto pro pessoal que está na pós graduação. Trata-se de um curso de metodologia científica on line totalmente gratuito. Isso mesmo!

SEM GASTAR NADA! DE GRÁTIS, GRATUITO, 0800!

Eu sei que os alunos dos primeiros períodos acham essa matéria um porre, e que fazem esta disciplina por livre e espontânea pressão, mas acreditem em mim... Metodologia Científica é importantíssimo!

Pensem bem... se ela fosse tão inútil estaria na grade das matérias obrigatórias das especializações e do mestrado?

Pois bem, deixo um link para o curso de metodologia promovido pela Fundação Getúlio Vargas. A FGV é a primeira instituição brasileira a ser membro do OCWC (Open Course Ware Consortium), o consórcio de instituições de ensino de diversos países que oferecem conteúdos e materiais didáticos de graça pela internet.

Não pensem que por ser de graça é ruim. Eu mesmo já fiz boa parte deste curso, e me agradou bastante. Mas chega de delongas e vamos direto ao ponto: Esta é uma boa oportunidade pra quem quer aprender um pouco mais sobre metodologia científica ou simplesmente relembrar a matéria. Basta acessar o link abaixo e começar o curso Metodologia de Pesquisa – Conhecimento, saber e ciência

Bons estudos!

Mais algumas palavras sobre Serviço Público Vs Iniciativa Privada

Serviço Público Vs Iniciativa privada... o combate do século.

Como eu disse anteriormente, este é um assunto que não se esgota em uma única postagem. Assim, me dou a liberdade de adiar a publicação de outros temas de fisioterapia para poder divagar um pouco mais sobre este tema. Na verdade, o que eu pretendi com o post anterior foi incitar a polêmica. De fato, não existe certo ou errado, simplesmente existem os prós e os contras que devem ser analisados ao se escolher entre as duas opções.

Para a postagem de hoje, vou me basear nos comentários do Rodrigo do blog mobilidade funcional, e do Aléssio Niehues, os quais levantam uma questão que muitas vezes é deixada de lado nos cursos de graduação: O empreendedorismo e o marketing pessoal, os quais na minha opinião deveriam integrar uma disciplina chamada: Noções de sobrevivência na selva urbana.

Informações sobre a lógica do mercado de fisioterapia são particularmente importantes uma vez que quase ninguém se forma e é aprovado em concurso público. Além disso, evitaria que tantos recém formados caíssem em arapucas montadas por cooperativas, por "obras sociais" de candidatos picaretas ou desperdiçassem anos de suas vidas em clínicas sanguessugas.

Ora, vivemos um momento de acirrada concorrência profissional, com milhares de formandos saindo das faculdades todos os semestres e sem clínicas ou hospitais para absorver esta mão de obra. Some-se a isto uma pequena parcela da população com poder aquisitivo para pagar valores justos por atendimentos domiciliares de fisioterapia, e o pior: nem sempre os melhores sobrevivem... na verdade, pensando bem, vale a lei da evolução das espécies: apenas os mais aptos sobrevivem. Entendam por aptos aquelas pessoas que além do conhecimento técnicos também tenham o hábito de não se dar por vencidas facilmente, que saibam cativar a confiança do paciente, estabelecer bons contatos profissionais com outros fisios, com fonos, médicos, enfermeiras, enfim: todos que de um jeito ou de outro possam lhe encaminhar pacientes.

Em resumo: O mercado é cruel, e sobreviver e prosperar nele não é uma coisa fácil, envolve investimento (cursos, pós-graduação, compra de equipamentos), muito jogo de cintura e principalmente contatos para que você tenha o DIFERENCIAL necessário para vencer a concorrência com os outros milhares de fisioterapeutas disponíveis no mercado.

Para quem quiser se aprofundar um pouco mais, recomendo a leitura frequente do blog da Fisioterapeuta Lívia Souza: o "papo de fisio", um dos mais interessantes que eu li ultimamente e que frequento religiosamente a cada nova postagem.

Mas, como eu já disse no início não existe certo ou errado. Aqueles que investem na inicativa privada e conseguem prosperar, seja baseando sua renda nos atendimentos domiciliares, seja montando uma clínica de fisioterapia ou home care conseguem além de uma grana legal a possibilidade de expandir seus horizontes. Esta expansão envolve abertura de filiais da clínica original, contratação de maior número de profissionais, oferta de novos serviços, etc... Isso é muito legal, pois para estas pessoas o céu é o limite. Conheço gente que ralou muito, mas agora está muito bem de vida com sua clínica, e conheço gente que tem seu próprio negócio, continua ralando muito, mas que as oportunidades se somam e a possibilidade de ficar "numa boa" está cada vez mais próxima.

Deixei de comentar a opinião da Diana Bitten de propósito, pois espero mais gente se manifestar sobre o serviço público antes de uma nova postagem

Novamente recomendo a leitura do blog http://papodefisio.blogspot.com/ que tem ótimas dicas, inclusive alguns "caminhos das pedras" já traçados pela Lívia e que poderão lhe ajudar a evitar cabeçadas desnecessárias.

Termino perguntando para eventuais acadêmicos que leram este
post até o fim:

Você já pensou no que vai fazer no dia seguinte da colação de
grau? e no que vai fazer seis meses depois? . . . Já pensou aonde você quer
chegar e como fazer para alcançar seus objetivos?

. . . comece a se preocupar.

Serviço Público ou Inicativa Privada ... eis a questão

Encontrar o primeiro emprego não é uma tarefa das mais fáceis. Conheço dezenas de pessoas que após a formatura demoraram meses, ás vezes anos, até serem empregadas. Aliás, eu mesmo me incluo nesta estatística. Quero chamar a atenção ao fato de que estou me referindo a um emprego (carteira assinada, férias, décimo terceiro e direitos trabalhistas) e não a plantões coringa ou ao regime de semi-escravidão das cooperativas.
A grande questão de hoje é a escolha entre investir seu tempo e dinheiro na preparação para um concurso público ou investir seu tempo e dinheiro como empreendedor na iniciativa privada. Além disso é fato notório que o mercado de trabalho não é nada amistoso para os recém formados. A postagem de hoje é pra discutir rapidamente os prós e contras destas duas opções. Iniciarei comentando o sonho de 9 entre 10 formandos: o Serviço Público

Vantagens do serviço público:Logo de cara não posso deixar de comentar que as principais motivações (mas não as únicas) para que tantas pessoas sonhem com um emprego público é a estabilidade funcional e a garantia que o salário será pago, não importa se o órgão tem ou não receita, no final do mês. Isso possibilita planejamento a longo prazo, tipo compra da casa própria, empréstimos bancários, troca de carro, etc...
Existem ainda outras vantagens como o abono das faltas, adicional de férias, auxílio creche e também a licença prêmio, que embora em extinção, ainda pode ser encontrada em alguns Municípios e Estados. Neste caso, o servidor faz jus a três meses de licença prêmio a cada cinco anos de efetivo exercício. Neste período, todos os seus direitos e vantagens do cargo estão garantidos. Se você tirar férias no mesmo período é possível ficar quatro meses inteiros em casa de bobeira. Gostou? eu também, pena que nenhum dos meus vínculos me dá direito à licença prêmio :(
É importante lembrar também que embora saibamos que um funcionário público possa ser demitido, na prática, isso é quase impossível.
Em alguns órgãos existe a possibilidade de redução de carga horária quando o servidor estiver realizando um curso de mestrado ou doutorado. Sem contar que dependendo do local, esta pós graduação pode ser bancada pelo própio hospital (isso só acontece na esfera federal... você consegue imaginar seu prefeito pagando estudo pra algum funcionário?)
Ah! não posso me esquecer que alguns órgãos já utilizam a progressão salarial por titulação... o famoso plano de cargos e salários. Se não me engano 10% por pós-graduação tipo especialização, 15% mestrado e 20% doutorado. Me corrijam se eu estiver errado.
Mas nem tudo são flores...

Desvantagens do serviço público:Logo de cara, a grande desvantagem é a grande concorrência dos concursos. Trata-se de um verdadeiro funil, sendo que muitas vezes abrem-se pouquíssimas vagas. Não é incomum a relação candidato-vaga beirando 1000. Isto sem contar o concurso Highlander - uma só vaga - Onde os candidatos participam de uma verdadeira batalha intelectual, rosnando uns para os outros e gritando - SÓ PODE HAVER UM !!!! ao entregar a prova.
Supondo que consiga tomar posse o candidato depara-se com o salário. Isto é, alguns concursos até que pagam bem como o caso das forças armadas, Professores Universitários e Hospitais Federais, porém a grande maioria das prefeituras e Estados pagam relativamente mal. Entenda mal, como menos do que eu ganharia se dedicasse o mesmo tempo ao atendimento de pacientes particulares. Ainda sobre o salário, fique atento, pois sempre que ouvir o governo falar em contenção de gastos, adequação do orçamento público ou equilíbrio fiscal, entenda estas frases como: Este ano não haverá aumento salarial, a menos que você tenha um cartão corporativo.
OK, existe o direito de greve, mas isso não é regra para aqueles que atuam em hospitais... bem, eu te digo isso pois em 5 anos de serviço público, eu nunca parei por causa de greve. Não que eu seja um fura-greves ou puxa-saco do Lula, mas simplesmente porque as enfermarias e o CTI de um hospital são os últimos a aderir a uma greve.

Um outro grande problema referente ao serviço público é a desmotivação. Muitas vezes não há horizonte de crescimento profissional... aí o servidor "emburrece"... fica lá, fazendo a mesma coisa por anos a fio... torna-se uma máquina, embrutecido(a) pela má gestão do serviço público, e quando questionado por um eventual estagiário responde algo como: pra que me especializar? pra que estudar? Este tipo de coisa não vai alterar o meu salário e muito menos a carga horária... me deixa quieto...

E pra terminar, a fisioterapia, ao contrário da medicina, não possui ainda concursos com provas separadas por especialidades. Assim, nada impede que um fisioterapeuta com especialização, mestrado e doutorado em Reabilitação neurológica venha a ser alocado em uma UTI. Graças a Deus a maioria dos gestores tem o bom senso de não deixar isso acontecer...

Vantagens da iniciativa privada:

A grande vantagem da inicativa privada é o fato de você ser o seu próprio chefe, dono de seus horários e cobrando o que quiser dos seus pacientes. O atendimento domiciliar geralmente é mais rentoso, pois os honorários de um atendimento em casa são maiores do que os que seriam cobrados em uma clínica e seus gastos se resumem à gasolina e a eventuais estacionamentos. Além disso é possível adequar os dias e horários com maior liberdade. Devo acrescentar que tenho colegas que vivem (e bem) exclusivamente de atendimentos domiciliares de fisioterapia. Estas mesmas vantagens se aplicam a abertura de consultório ou clínica.
Uma outra possibilidade é a do que eu chamo de empreendedorismo do conhecimento. Ou seja: montar cursos, contratando profissionais renomados e organizando a estrutura do evento... Conheço gente que faz isso. Dá um trabalhão, mas também rola uma boa grana, mesmo depois de descontados os impostos e os gastos da organização, percebe-se que é um negócio rentável. Obviamente não estou me referindo a cursinhos de final de semana com o Dr. Fulano, recém formado, cobrando R$15,00 reais por aluno.
Além de cursos de técnicas de fisioterapia, um outro filão (que está na moda ultimamente) é o de cursos preparatórios para concurso. O mesmo raciocínio se aplica: contratação de bons professores+aluguel (ou compra) de sala+organização+impostos+mensalidade dos alunos = trabalhão e lucro.
Creio que estas são as mais comuns formas de empreendedorismo, mas também é possível pensar na abertura de firmas de fabricação e aluguel de materiais de fisioterapia, assessoria profissional, montagem de home care, entre outros.

Desvantagens da iniciativa privada :
Impostos Sim, a carga tributária e a burocracia para abertura (e fechamento) de uma firma podem fazer uma boa idéia morrer antes de completar o primeiro ano de vida. Este é um jogo em que é preciso planejar muito bem e estar bem informado, pois se os lucros são atraentes os perigos de falência e endividamento são assombrosamente grandes.
Pra quem trabalha com atendimento domiciliar, o problema está no fato de que de um dia pro outro você pode descobrir que metade dos seus pacientes suspenderam o atendimento, te deixando com uma mão na frente e outra atrás. Isto pode ocorrer pelos mais variados motivos: óbito, reinternação, alta, férias do paciente, falta de dinheiro... Tenha em mente que de uma hora pra outra você pode se ver numa pindaíba tremenda. Isso sem contar o calote... é, tá pensando o quê, não é só político que faz isso não!

Outra coisa importante: Se você ficar doente ninguém vai trabalhar por você... se você quiser tirar férias terá de economizar e bancar o período em que ficará sem atender (e sem receber)

Por último, existe sempre a incerteza de se trabalhar em uma clínica ou hospital. Mesmo de carteira assinada, a sombra do desemprego ronda os trabalhadores, com os profissionais de saúde a situação não é diferente.
Bem pessoal, acho que toquei nos pontos mais importantes de cada item.
Aguardo comentários, pois este é um assunto bastante polêmico que não se esgotou nestas linhas.

Hasta La Vista Amigos

100.000 Visitantes

É isso aí galera,

Nem eu pensei que fosse chegar tão longe... muito menos que alcançaria 100.000 acessos antes do blog completar seu primeiro ano de vida!

Pois é, lá se foram 154 postagens, não sei quantas mil horas na frente do computados e muitos, mas muitos e-mails trocados com alunos e fisioterapeutas do Brasil e também do exterior. Mas agora chega de blá-blá-blá e vamos logo ao que interessa.

Em comemoração aos 100.000 acessos deixo hoje os links para a galera baixar a 4a edição do livro Avaliação Musculoesquelética - Magee. E de quebra um CD de análise observacional da marcha.

É ISSO MESMO: LIVRO DE FISIOTERAPIA DE GRAÇA ! TOTALMENTE GRÁTIS ! 0800 !

Infelizmente tá tudo em inglês.... mas é o melhor que posso oferecer.
Seguem os links abaixo. Eu já baixei e verifiquei pessoalmente que os links estão funcionando.
Agradeçam a Pikachuangel

Part I - http://rapidshare.com/files/255025518/OPA.part1.rar

Part II - http://rapidshare.com/files/255025523/OPA.part2.rar

Part III - http://rapidshare.com/files/255039258/OPA.part3.rar

Part IV - http://rapidshare.com/files/255039262/OPA.part4.rar

Part V - http://rapidshare.com/files/255049241/OPA.part5.rar

Part VI - http://rapidshare.com/files/255049242/OPA.part6.rar

CD:

Part I - http://rapidshare.com/files/254947823/Observational_Gait_Analysis.part1.rar

Part II - http://rapidshare.com/files/254947825/Observational_Gait_Analysis.part2.rar

Para abrir o livro Magee, crie uma pasta e salve todos os arquivos nela e depois abra com o programa winzip ou winrar diretamnete no seu computador. Este livro é um arquivo pdf e precisa do acrobat ou foxreader para ser aberto.

Para abrir o CD de marcha, salve os dois arquivos e abra também com o winzip ou winrar. Automaticamente abrirá uma janela com o Nero (programa de gravação de CDs) perguntando se vc vai querer gravar este arquivo em CD. Confirme e grave tudo num CD ou DVD.
Atenção: O seu computador não conseguirá ler o CD de marcha se você não gravá-lo antes em um CD ou DVD.

Feliz Natal fora de época

HO! HO! HO!

Radiografia de Quadril na Criança - Identificando a Displasia do Desenvolvimento do Quadril

A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é um termo genérico utilizado para descrever um amplo espectro de anormalidades do quadril. O diagnóstico precoce da displasia do quadril é da mais alta importância, uma vez que o tratamento adequado evita a luxação e previne a incapacidade em longo prazo. O exame físico do lactente por meio dos testes de Barlow e Ortolani são uma prática rotineira na avaliação médica do Recém-Nascido. Se o exame físico é positivo, a avaliação ultra-som deve ser realizada para avaliar a posição anatômica da cabeça femoral cartilaginosa em relação ao acetábulo.

No entanto, a DDQ não ocorre somente nos recém nascidos. A displasia do quadril também pode acontecer em crianças que não descarregam o peso corporal sobre os membros inferiores. A falta de esímulo mecânico pode gerar alterações da morfologia óssea da pelve e quadril. Assim, crianças com Encefalopatia Crônica, Mielomeningocele, Amiotrofia Espinhal Progressiva ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a aquisição do ortostatismo estão em risco potencial para o desenvolvimento de luxação e ao longo do tratamento de reabilitação devem ser avaliadas radiograficamente para o acompanhamento de uma possível displasia de quadril.

A figura acima ilustra a direção de forças no fêmur e pelve na posição ortostática. Esta distribuição de forças estimula as epífises de crescimento do fêmur e do acetábulo de forma a moldar estas estruturas no formato que elas terão no adulto.

É importante enfatizar que o exame radiográfico não é utilizado para o diagnóstico precoce pois até os 02 meses de idade a maior parte da pelve do Recém Nascido é cartilaginosa. O exame radiográfico de uma criança maior é realizada em uma projeção ântero-posterior da pelve com o paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna.
Para avaliar o RX em crianças, faz-se uso de algumas linhas de determinação, de modo geral, é interessante ao fisioterapeuta conhecer 4 marcos radiográficos que ajudam na identificação de um quadril displásico e/ou luxado :

Linhas radiológicas :

a ) Linha de Hilgenreiner: Uma linha horizontal traçada através do topo das áreas claras da cartilagem trirradiada.
OBS: cartilagem trirradiada.= É a cartilagem que une os ossosísquio, ílio e púbis, que ao se ossificar, forma o fundo do acetábulo.

b) Linha de Perkins: é uma linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner que tangencia a margem acetabular lateral Estas duas linhas dividem o quadril em quatro quadrantes, devendo a cabeça femoral estar situada nos quadrantes inferior e medial.

Na figura acima pode-se observar a linha de Hilgenreiner e a linha de Perkins

c) Linha de Shenton (Menard): é uma linha traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda superior do forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de ascensão da cabeça femoral (luxação), esta linha sofre solução de continuidade

Na figura acima a linha de Shenton, percebam que ela deve ser visualizada como uma linha continua entre o fêmur e a borda superior do forâmen obturador. Em caso de luxação, como na figura abaixo, esta linha fica "quebrada"

d) Índice Acetabular ou ângulo acetabular : é medido pelo angulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma linha traçada da profundidade da cavidade acetabular até a sua borda lateral. Esse ângulo varia de acordo com a idade da criança, mas de forma geral, podemos dizer que ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia

Acima, as principais marcações radiográficas, comparando um quadril normal e um displásico

Para quem quiser saber mais recomendo os links abaixo e também que baixem os dois e-books de ortopedia pediátrica e um de radiografia pediátrica disponíveis na coluna lateral do blog

http://www.sbotrj.com.br/docs/revista_aot_1.pdf

http://www.rbo.org.br/pdf/1993_ago_83.pdf

http://www.pediatric-orthopedics.com/Topics/Bones/Hip/hip.html

Modelo de poster para o Congresso de fisioterapia

Ok,galera, esta postagem é especial para quem vai apresentar trabalho sob a forma de poster. Atendendo a pedidos, deixo hoje o link para quem quiser baixar o modelo que eu uso para plotar posteres.

Pra quem nunca fez um poster, aviso que é um lance muito fácil. Trata-se de um arquivo em power point já formatado em tamanho de poster, inclusive com as letras já em tamanho compatível, bastando você digitar o seu trabalho. Já está com os espaços reservados para colocar o título, autores, instituição, texto, tudo direitinho para fazer qualquer trabalho parecer profissional.

A única recomendação é que verifiquem as dimensões recomendadas pelo congresso para o poster.

Geralmente eu termino de formatar o poster e levo para a loja ou gráfica onde vou fazer a plotagem. Aí eu abuso um pouco dos funcionários. Eu digo:

"- Ei cara, esse poster tem que ter 1,20m de altura por 1,00m de comprimento. Foi o estagiário quem fez a formatação. Verifica pra mim se o tamanho tá correto... sabe como é né, estagiário é uma racinha que não se pode confiar." e pronto! se estiver fora dos padrões o cara conserta lá na hora.

Podem baixar o modelo no link abaixo

http://www.4shared.com/file/132941506/5f15552a/modelo_de_poster_guia_do_Fisioterapeuta.html

A propósito, quem for apresentar algum trabalho no congresso brasileiro de fisioterapia já pode consultar a relação dos trabalhos aceitos no site:

http://www.jz.com.br/congressos/fisioterapia/tl.htm

Mais uma dica:

Você não precisa olhar nome por nome da lista, para encontrar rapidamente o seu trabalho. pressione as teclas "control"+"F", com esse comando vai se abrir uma caixa de diálogo. Agora Basta vc digitar o seu nome ou alguma palavra do título do seu trabalho e mandar o computador procurar.

Mas voltando ao assunto:

Mesmo não tendo (ainda) um filho homem pra me abrir as portas do paraíso, tenho certeza que esta postagem vai contar bastante pra que na próxima encarnação eu volte como Bilionário.

Ohm Shanti Ohmmmmmmmmmmmmm

Artigos indexados do conceito Mulligan

olá Pessoal,
Atendendo a pedidos, criei uma pasta no 4shared pra compartilhar alguns artigos do conceito Mulligan.

http://www.4shared.com/file/132693712/e128caf3/Articles_on_Mulligan_techniques.html

Coletânea com 14 artigos sobre o conceito Mulligan

Aproveitem

Exercícios de Membros Superiores em pacientes com DPOC

Os membros superiores (MMSS) desempenham um papel importante na realização de muitas atividades de vida diária (AVDs). Os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) freqüentemente sentem dispnéia e fadiga quando executam tarefas que exijam que os braços permaneçam elevados e sem apoio. Estas atividades representam um desafio único para esses indivíduos pelo simples motivo de que vários músculos dos membros superiores são também músculos acessórios da respiração. Atividades com o braço elevado e sem apoio fazem com que a participação destes músculos como acessórios da respiração diminua, deslocamento o trabalho respiratório para o diafragma. Neste momento é importante relembrar que o diafragma encontra-se em desvantagem mecânica pois em pacientes com DPOC tende a retificação, além disso, uma série de outras alterações relativas ao metabolismo muscular também podem estar presentes (Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? Eur Respir J 2003; 22:41s-51s)

EXERCÍCIOS FÍSICOS EM PACIENTES COM DPOC
A eficácia de programas de reabilitação pulmonar tem sido bem documentada em pacientes com DPOC, com melhoras consistentes e clinicamente significativas na capacidade de exercícios, sintomas e na Qualidade de Vida. Contudo. Estes programas concentram-se geralmente nos exercícios de membros inferiores.
Como os efeitos do treinamento muscular são específicos para o membro treinado, parece razoável supor que em pacientes com DPOC, o treinamento dos MMSS pode mehorar o status funcional e reduzir sintomas de dispnéia e fadiga durante as AVDs

EXERCÍCIOS PARA OS MEMBROS SUPERIORES

Além das repercussões pulmonares, a DPOC gera também uma série de alterações clínicas sistêmicas tais como perda de massa magra e o descondicionamento muscular. Diretrizes clínicas recentes, voltadas para o tratamento da DPOC, enfatizam o papel do exercício físico para quebrar o círculo vicioso de descondicionamento. Neste sentido, a diretriz mais recente sobre reabilitação pulmonar recomenda a inclusão de exercícios direcionados para os músculos dos membros superiores nos programas de fisioterapia para pacientes com DPOC. (Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007; 131(suppl):4S–42S)
A lógica da inclusão do treinamento físico dos membros superiores para pacientes com DPOC baseia-se no fato de que diversos músculos da cintura escapular que são ativados durante as atividades funcionais dos MMSS, também agem como músculos acessórios da respiração, e no caso do DPOC, estas duas ações musculares competem entre si. Em uma linguagem bem simples: O paciente com DPOC pode chegar a um ponto no qual ele deverá escolher literalmente entre estender roupa no varal ou respirar.

Durante a inspiração tranquila, os músculos acessórios da respiração estão normalmente inativos em pessoas saudáveis. Porém em pacientes com DPOC eles estão sendo recrutados mesmo durante o repouso. Assim, durante as atividades que envolvem a atividade dos MMSS a respiração torna-se ineficaz, porque os músculos acessórios respiratórios trabalham para estabilizar a cintura escapular. Isso leva à sobrecarga funcional do diafragma e desencadea o aparecimento precoce de dispnéia e fadiga.

Exemplos de AVDs utilizadas para avaliar a função de MMSS em paciente DPOC.
(A) Apagar um quadro negro, (B) enroscar e em seguida desenroscar três lâmpadas (C), secar pratos e colocá-los em um prateleira e (D) colocar mantimentos em uma prateleira.

Em uma revisão sistemática publicada recentemente na revista CHEST (Stefania, C et al. Effects of Unsupported Upper Extremity Exercise Training in Patients With COPD: A Randomized Clinical Trial. Chest. 136(2):387-395, August 2009) corrobora a eficácia do treinamento dos membros superiores sem suporte (em cadeia cinética aberta), em melhorar a capacidade de exercício de pacientes com DPOC. Além disso, este estudo fornece dados novos e relevantes sobre os benefícios deste treinamento específico sobre resultados clinicamente importantes, tais como a capacidade de realizar AVDs que envolvem os MMSS e a fadiga relacionada a estas atividades. Curiosamente, os benefícios demonstrados da capacidade de exercício e na dispnéia durante as atividades diárias se mantiveram após 6 meses nos pacientes que receberam treinamento dos MMSS. Em pacientes com DPOC, onde o diafragma é funcionalmente comprometido, as limitações ventilatórias pode determinar uma restrição progressiva da participação em atividades realizadas com os braços devido ao envolvimento durante a inspiração dos músculos da cintura escapular. Nestes pacientes, as atividades realizadas com os braços sem suporte são percebidas como particularmente fatigante, os quais por sua vez tendem a evitar progressivamente tais atividades, gerando um circulo vicioso de perda de desempenho nas AVD realizada com os braços e descondicionamento muscular.

Pô galera, este é um assunto muito interessante, e eu gostaria muito de postar algumas dicas de exercícios, mas infelizmente este é um blog aberto ao público e tenho medo de que algum doido resolva fazer os exercícios por conta própria... vai que alguém entra em crise, tenha um infarto, sei lá, e eu ainda respondo a um processo na justiça!
Porém, para aqueles que estão curiosos, é importante saber que não existe receita de bolo.
O processo de reabilitação pulmonar é normalmente supervisionado, estruturado e de preferência multiprofissional. Isso significa que ele irá incluir a avaliação dos sintomas e tratamento, a curto prazo e objetivos de longo prazo, além de programas de educação, apoio psicológico e acompanhamento médico.
Como eu já disse, não existe receita de bolo. Por exemplo:
Algumas pessoas podem estar tão comprometidas que são incapazes de se vestir sozinhas. Outros são capazes de caminhar durante 30 minutos antes do início da dispnéia. Em ambos os casos os programas de exercícios serão radicalmente diferentes.
O texto postado tem o objetivo de valorizar um outro aspecto da reabilitação pulmonar; o dos exercícios direcionados aos membros superiores, pois a grande maioria dos trabalhos preocupa-se com o condicionamento cardiocvascular por meio de exercícios na esteira.
Pois bem, fica aqui a dica, espero que tenham gostado.

Disreflexia autonômica

A Disreflexia Autonômica Medular (DA) foi relatada pela primeira vez em 1890 por Anthony Bowlby, quando ele descreveu em um paciente com traumatismo raquemedular (TRM) a presença de sudorese profusa e vermelhidão (rash) na cabeça e pescoço desencadeada pelo procedimento de cateterização da bexiga. A DA é uma síndrome caracterizada pelo surgimento agudo de atividade autônoma excessiva em pacientes com lesão medular acima de T5-T6 (saída do fluxo esplânico simpático). Esta condição é geralmente desencadeada por estímulos nocivos que ocorrem abaixo do nível da lesão medular.

Ok, explicação padrão... bastante técnica mas não muito clara não é mesmo? Então vamos trocar em miudos:

Pessoas com lesão medular acima de T6 (estou me referindo ao nível medular, não a vértebra!) Não terão o sistema simpático se opondo ao parassimpático em seus efeitos sobre o sistema circulatório. Este é o ponto principal para se entender a disreflexia autonômica!

Abaixo do nível da lesão, os neurônios medulares continuam a trabalhar normalmente. Quando um estímulo nocivo é detectado pelos receptores de dor, ele viaja normalmente (como se nada tivesse acontecido) através das vias sensoriais aferentes até a medula espinhal.

Chegando na altura da lesão medular, esta informação de dor é incapaz de viajar mais, criando excitação dos gânglios simpáticos. Esta resposta simpática não encontra oposição pelo sistema nervoso parassimpático acima do nível da lesão (pois o contato do SN parassimpático foi interrompido devido a lesão medular e os estímulos inibitórios não tem mais como equilibrar a ação do Simpático).

Assim, a excitação dos gânglios simpáticos abaixo do nível da lesão resulta em uma maior resposta reflexa do sistema nervoso simpático. A qual se manifesta como uma vasoconstrição repentina e maciça dos vasos sanguíneos abaixo do nível da lesão. Se o estímulo doloroso continua a excitar os gânglios simpáticos, acaba por levar a um maior aumento da resposta simpática reflexa de vasoconstrição abaixo do nível da lesão.

A vasoconstrição, e a consequente hipertensão é percebida pelos barorreceptores no arco aórtico e os corpos carotídeos do coração. Estes receptores enviam mensagens aferentes para o centro vasomotor no bulbo do tronco cerebral, que resultam em uma resposta de vasodilatação e bradicardia. Esta resposta, porém, só pode ocorrer acima do nível da lesão, criando uma resposta parassimpática que é continuamente estimulada pelos barorreceptores que estão respondendo à hipertensão que ocorrem abaixo do nível da lesão. Isso resulta na dilatação dos vasos sanguíneos no cérebro, porém hipertensão no resto do corpo em um círculo vicioso.

Se este desequilíbrio autonômico não for tratado, o resultado pode ser hemorragia cerebral, convulsões e morte.

Rash característico da Disreflexia Autonômica Medular

Esta condição representa uma emergência médica. Reconhecer e tratar os primeiros sinais e sintomas de forma eficiente pode evitar seqüelas perigosa da pressão arterial elevada. Pacientes com TRM, cuidadores e profissionais da área médica devem ser informados sobre essa síndrome e sua gestão.

Clínica:

História O paciente com DA geralmente refere história de visão embaçada, dores de cabeça e uma sensação de ansiedade.

Exame Físico:
Um paciente com DA pode ter 1 ou mais dos seguintes achados no exame físico:
(a) Um súbito aumento significativo na pressão arterial sistólica e diastólica, geralmente associada a bradicardia, podem aparecer. A pressão arterial sistólica normal para pacientes com Lesão Medular acima de T6 é de 90-110 mm Hg. A pressão arterial 20-40 mm Hg acima do intervalo de referência para tais pacientes pode ser um sinal de DA.
(b) Sudorese profusa acima do nível da lesão, especialmente na face, pescoço e ombros, pode ser notado, mas isso raramente ocorre abaixo do nível da lesão por causa da atividade colinérgica simpática.
(c) Rubor da pele acima do nível da lesão, especialmente na face, pescoço e ombros,
(d) O paciente pode relatar visão borrada. Manchas podem aparecer no campo visual do paciente. Congestão nasal é comum.

Causas:
Episódios de DA podem ser desencadeados por muitos causas. Essencialmente qualquer estímulo doloroso ou irritante abaixo do nível da lesão pode causar um episódio da DA. Embora a lista de eventos ou condições capazes de desencadear a DA, os principais são:
* Distensão da bexiga
* Infecção do trato urinário
* Distensão ou impactação do intestino
* Cálculos biliares
* Úlcera gástrica ou gastrite
* Trombose venosa profunda
* Úlceras de pressão
* Unha encravada
* Queimaduras
* Picadas de insetos
* O contato com objetos duros ou cortantes (o paciente pode ter sentado em cima de um objeto destes sem perceber)
* Roupas, cintos ou sapatos apertados
* Fraturas ou outros traumas

Pronto, acho que esta é uma boa visão geral sobre o assunto. Mas como eu quero ter certeza de que todo mundo entendeu, abaixo tem um diagrama com os melhores momentos da postagem.

1- A distenção da bexiga causa estimulação dos receptores de dor localizados na parede da própria bexiga.
2- Os receptores de dor enviam uma mensagem que viaja até as vias aferentes da medula espinhal. Esta mesnagem acaba por estimular o sistema nervoso simpático (SNS), resultando em hipertensão.
3-Barorreceptores no arco aórtico são estimulados pela hipertensão e enviam mensagens para o centro vasomotor.
4- O centro vasomotor responde com estímulo para vasodilatação. Porém esta só ocorre acima da lesão espinhal.

Finito ... espero que tenham gostado

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