Conceito Bobath, alguns e-books para download

Olá a todos,
Vou postar hoje links para o download de 3 livros sobre o conceito Bobath. Mais uma vez estão todos em inglês. Se por acaso alguém conhecer algum site para estes livros em espanhol, por favor deixe um comentário com o link para ajudar colegas que não dominam o inglês.

Lembrando que dependendo da hora do dia o download pode ficar extremamente lento. Se isso acontecer, ainda corre-se o risco do arquivo chegar corrompido pela lentidão do processo e simplesmente não abrir no computados. Se o mostrador acusar que vai demorar mais de uma hora pra completar o dowload, esqueça e tente uma outra hora.
Quando eu baixo estes arquivos, dou preferência ao período da manhã por volta das 6:00. Mas pra galera que não curte acordar cedo também é possível baixar bem na sexta de madrugada e sábado de manhã... basta ligar o computador assim que chegar da night... ou quando o bebê acordar chorando de madrugada.

Estou deixando 2 opções para download em cada livro. Quem quiser pode baixar pelo rapidshare ou pelo ifile.

Espero que seja útil

e-book 1:
Título: Neuro-developmental Treatment Approach: Theoretical Foundations & Principles
Author: Janet M Howle
Descrição: Este livro foi escrito para os membros da Neuro-Developmental Treatment Association (NDTA) e para as comunidades científicas e terapêuticas. O principal objetivo deste livro é descrever o estado atual do tratamento neurológico pelo conceito Bobath, isso porque a abordagem tem sido criticada ao longo dos anos pela falta de pesquisas publicadas em fontes baseadas em evidências. Este livro tenta remediar essa crítica e também as tentativas de definir a forma como a abordagem mudou desde a morte dos Bobaths.
Tamanho: 176 MB, PDF File
Link:
Parte 1- http://rapidshare.com/files/327950715/Nro-devlpmntl_rx_apparch.part1.rar
Parte 2- http://rapidshare.com/files/327947225/Nro-devlpmntl_rx_apparch.part2.rar

ou então:
Parte 1- http://ifile.it/zq2lt5j

Parte 2- http://ifile.it/ropuhjz

Para abrir o livro, crie uma pasta e salve os dois arquivos nela. Depois é só abrir.

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e-book 2:
Título: Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation
Autores: Linzi Meadows, Sue Raine, Mary Lynch-Ellerington
Descrição: De autoria de membros da British Bobath Tutors Association, este livro é um guia prático ilustrado que oferece uma exploração detalhada dos fundamentos teóricos e intervenções clínicas do Conceito Bobath.
Este livro guia o leitor através de princípios gerais para uma aplicação mais específica dos princípios neurofisiológicos e movimento de re-educação na recuperação de áreas importantes, incluindo transferências entre sentado e em pé, locomoção e recuperação da função de membro superior.
Tamanho: 2.66 MB, PDF File

Link:
- http://rapidshare.com/files/323684824/Bobath_Concept_-_Theory___Clinical_Practice_in_Neurological_Rehabilitation.pdf

ou então:
- http://ifile.it/1msehz2





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e-book 3:
Título: Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment
Autor: Berta Bobath
Descrição: Esta é a terceira edição da obra clássica Berta Bobath, mostra a continuação e o desenvolvimento do tratamento, enquanto que o conceito subjacente de que o tratamento foi baseado não mudou. No entanto, a ênfase no tratamento está agora mais sobre a participação ativa do paciente em parceria com o terapeuta na abordagem holística dos problemas individuais.
Tamanho: 95.7 MB, PDF File
link:
- http://rapidshare.com/files/139107792/Adult_Hemiplegia.pdf
ou então:
- http://ifile.it/dlsb8ic

Este mês no The New York Times

No dia 6 de janeiro, foi publicada uma matéria sobre fisioterapia no The New York Times. Esta matéria está dando o que falar em vários sites e grupos de discussão sobre fisioterapia na internet. Trata-se basicamente de uma entrevista com o fisioterapeuta James Irrgang, PhD e pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh, questionando sobre as evidências de que a fisioterapia realmente funciona como tratamento.

Devo confessar que algumas coisas da entrevista me incomodaram, mas talvez o que não foi escrito tenha me incomodado ainda mais. Na minha opinião, o Dr. Irrgang foi brilhante em suas análises científicas e estatísticas sobre os tratamentos, mas esqueceu-se de que a entrevista não era direcionada a profissionais, mas sim ao público leigo geral. Digo isso, pois diversas vezes ele diz que não há evidência para o tratamento X ou Y, mas não avisou (ou não escreveram) que a falta de evidência de que um determinado tratamento funcione não significa que este tratamento não tenha efeito. (Ex: No momento não há evidência de que a fisioterapia seja útil em pacientes em tratamento com células tronco. Isso ocorre simplesmente porque há pouquíssimos estudos investigando o acompanhamento destes pacientes).

Para o leigo, a afirmação "não há evidência" soa como "não funciona".

Outra coisa interessante na pesquisa é a preocupação com o vudu, ou o que nós chamamos aqui no Brasil de T.R.O. - Terapia por Rezas e Orações - é mais ou menos como prescrever a tríade mágica da fisioterapia: gelo, ultrasom e theraband vermelho (tem gente que trata tudo com isso, desde entorses, encurtamentos até tumor no cérebro e unha encravada). Neste ponto, aparentemente o Brasil não é o único a sofrer com descrédito e despreparo de profissionais.

Por último, gostaria de tirar a fisioterapia da berlinda, pois inúmeros tratamentos médicos também não passariam no teste da evidência clínica. A falta de evidências sólidas para guiar a prática clínica é um problema que aflige TODAS as categorias profissionais da área da saúde.

Ficou curioso ou curiosa para saber mais sobre a reportagem? Leia abaixo a tradução livre que eu fiz ou acesse o site do New York Times e leia a reportagem original: Treat me, but no tricks please.

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Trate-me, mas sem truques, por favor

Recebi um email recentemente de um médico furioso. Ele sofreu um estiramento dos isquiotibiais enquanto corria na praia, e passou oito semanas - um total de 20 horas - em fisioterapia. Em seguida, a sua seguradora de saúde disse que as sessões de fisioterapia não seriam cobertas.

Ele não conseguia entender. A terapia custou US$ 150 por sessão, e ele disse que era "claramente benéfica e o custo-efetiva." (Ele acrescentou, porém, que mesmo depois de oito semanas, ele ainda estava correndo).

Hmm.. Eu também estirei os meus isquiotibiais correndo, mas meu médico nunca mencionou fisioterapia. Ao invés disso, ele me sugeriu um tratamento experimental chamado “plasma enriquecido” que envolve a injeção das minhas peróprias plaquetas sanguíneas no músculo lesado. O custo, incluindo a taxa do radiologista, um ultra-som e a injeção de plasma, foi de US $ 2.200.

Minha seguradora não pagaria, o que fazia sentido para mim, porque o tratamento de plasma é considerado experimental. Mas a carta que o médico irritado recebeu de sua seguradora me fez pensar se a terapia física foi diferente do tratamento de plasma. Existem evidências mostrando que ela funciona?

Ao contrário da seguradora do médico, o meu seguro-saúde, sempre cobriu a fisioterapia para lesões esportivas. No entanto, este fato não é necessariamente uma indicação de que a terapia é eficaz. Os ortopedistas na minha cidade parecem agir por reflexo ao prescrever uma receita médica para a fisioterapia sempre que eu ou qualquer um dos meus amigos vão a eles com lesões desportivas. Isso, é claro, também não indica que ela seja eficaz.

Quando fui fazer fisioterapia, os tratamentos que eu tive - gelo e calor, massagem, ultra-som - sempre me pareceram um desperdício de tempo. Normalmente, eu ia uma vez ou duas vezes antes de parar. Meu médico, do Hospital de Cirurgia Especial-NY, Joseph Feinberg, parece compartilhar minha opinião. "Muitas vezes, penso que a compressas quentes, bolsas térmicas, ultra-som e eletroestimulação são desnecessárias", disse ele, acrescentando: "Com certeza, em muitos casos, essas modalidades são um desperdício de tempo".

Então, teria a fisioterapia sido testada para a grande variedade lesões esportivas? Ou é apenas aceita sem muito questionamento por pessoas que querem melhorar urgentemente ? Isso depende, diz James J. Irrgang, pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh e presidente da secção de ortopedia da American Physical Therapy Association (APTA).

"Há um volume de evidência crescente que dá suporte ao que o fisioterapeuta faz, mas há um monte de vudu lá fora também", disse o Dr. Irrgang. "Você pode desperdiçar muito tempo e dinheiro em coisas que não são muito úteis."

Às vezes, o alongamento por um fisioterapeuta pode realmente eliminar uma lesão esportiva, disse ele. Seus dois exemplos são alongamento manual para as síndromes de impacto do Ombro, e o alongamento a entorse de tornozelo. Estes são as exceção. Mais comum são os tratamentos “Vudu”, disse ele. E o que isso vem a ser? Nenhum outro, com exceção de gelo, calor e ultra-som, disse o Dr. Irrgang. Além disso, segundo ele, não há evidências mostrando que o LASER ou a liberação miofascial sejam eficazes para ajudar a curar lesões.

Dr. Irrgang continua, gelo e calor "podem controlar a dor um pouco", mas "não vão dar conta do problema." A lesão subjacente permanece. Quando eu perguntei ao Dr. Irrgang a respeito de estudos mostrando o que funciona, fiquei um pouco surpresa. Isso para ser gentil, pois eles deixaram muito a desejar.

Pesquisadores mesclam tratamentos - alongamento e massagem e sapatos ortopédicos, por exemplo. Se os pacientes disseram que se sentiram melhor, é impossível saber o porquê. Alguns dos estudos envolveram apenas quatro participantes. E os pesquisadores nem sempre fazem distribuem os sujeitos aleatoriamente para um tratamento ou outro para ver qual funcionou melhor.

E pra completar, os pesquisadores geralmente não seguem um método padrão de análise de dados chamado “intention to treat”. Isso significa que quando você analisa os resultados, você inclui até mesmo as pessoas que abandonaram o seu estudo. Afinal de contas, estas pessoas saíram por algum motivo. Muitas vezes é porque o tratamento não estava ajudando, ou fazendo-as sentir-se pior. Os remanescentes podem ter um efeito placebo ou podem ter melhorado apesar (ao invés de por causa) do tratamento. E mesmo se os restantes estão realmente se beneficiando, quando os abandonos não são contados, o tratamento vai acabar parecendo melhor do que ele realmente é.

É difícil defender tais trabalhos, "Há limitações", disse ele. "Há espaço para melhorias".
Para ajudar os fisioterapeutas a identificar os melhores tratamentos para condições específicas e para minimizar as variações na prática, a seção de ortopedia da APTA está tentando montar diretrizes clínicas para avaliar e classificar a evidência para os tratamentos. Até o momento, uma revisão das evidências para o tratamento de uma lesão esportiva comum – a fascite plantar – foi publicada. Outros temas que estão em andamento são a instabilidade ligamentar do joelho, problemas no menisco e cartilagem do joelho, tendinopatia de Aquiles e lombalgia.

Dr. Irrgang fez parte do grupo que avaliou os tratamentos para a fascite plantar. Os médicos concluíram que os tratamentos de fisioterapia, como massagem, alongamento e bandagem têm pouca evidência para apoiá-los. Há alguma evidência, não muito convincente, deque o alongamento pode proporcionar alívio da dor a curto prazo.

Mas o melhor tratamento para a fascite plantar, o uso de palmilhas ortopédicas nos sapatos, é o único com um corpo consistente (embora não definitivo) de pesquisa por trás dele, e este tipo de tratamento sequer necessita de um fisioterapeuta. Não exige sequer um médico. E, os estudos indicam que palmilhas off-the-shelf (pré-fabricadas) são tão eficazes quanto aquelas feitas sob encomenda. E mesmo assim, a análise concluiu que as palmilhas fornecem apenas um alívio temporário. Não há nenhuma evidência para apoiar o seu uso para controle da dor ou melhoria funcional por longo prazo (um ano).

Dr. Irrgang, que também está envolvido nas revisões que estão em curso, deu um preview de algumas dos achados mais importantes. Alongamento, disse ele, parece ajudar a curar mais rapidamente as entorses de tornozelo, principalmente se for combinado com exercícios – fortalecimento e amplitude de movimento. E estudos constataram que um tratamento comum, a bandagem para imobilizá-lo, pode retardar o tratamento.

Existem bons estudos mostrando que a tendinite de Aquiles cura mais rápido se o paciente fizer contrações musculares excêntricas. Estiramento de Isquiotibiais podem melhorar se os pacientes fizerem exercícios de fortalecimento.

Por que ir a um fisioterapeuta por 20 sessões a fim de fazer exercícios de fortalecimento? Porque simplesmente ir a uma academia ?

Boa pergunta, disse o Dr. Irrgang. Você pode fazer exercícios por conta própria em uma academia, mas se você for a um fisioterapeuta primeiro, o terapeuta pode fazer uma avaliação e dizer-lhe quais músculos estão fracos ou encurtados, e pode planejar um programa de exercício personalizado e pode lhe ensinar os exercícios. "Se você tiver acesso a uma academia, você pode ir para a fisioterapia para uma ou duas sessões, aprender o que fazer e depois voltar para a fisioterapia dentro de algumas semanas para verificar o seu progresso", o Dr. Irrgang continua. "Muitas vezes, você não precisa ir para a fisioterapia três vezes por semana, ou cinco vezes por semana."

Com toda essa fisioterapia vudu lá fora, como uma pessoa pode saber se o que está fazendo está ajudando ou sendo inútil?

Não é fácil, "Você apenas tem que ser muito curioso", disse ele. "O fisioterapeuta deve ser capaz de explicar as várias opções de tratamento. Você deve perguntar sobre os benefícios e riscos, e perguntar sob qual evidência ele irá trabalhar. " E se o terapeuta não puder lhe dar boas respostas, acrescentou ele, você pode querer repensar sua escolha do terapeuta.

Espero que tenham gostado

e lembrem-se: Vudu é pra Jacú

FHEMIG, questão discursiva comentada

Atendendo a pedidos, deixarei alguns comentários sobre a primeira questão dissertativa para seleção de fisioterapeutas para a Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Prova Dissertativa Questão 1
A resolução de dificuldades de mobilidade usualmente é um fator-chave na promoção de independência funcional dos pacientes com patologias neurológicas. O fisioterapeuta deve compreender a natureza do controle e do desenvolvimento das funções de mobilidade normais assim como suas disfunções. Recém-nascidos típicos apresentam movimentos coordenados dos membros inferiores denominados marcha automática. Esse comportamento usualmente desaparece ao redor do segundo mês de vida. Esse fenômeno tem sido explicado de maneiras distintas por diferentes abordagens sobre o desenvolvimento.
APRESENTE duas explicações para o desaparecimento da marcha automática.

Esta é uma questão muito interessante mas antes de falar sobre ela preciso fazer uma observação importante: Seguindo os preceitos estabelecidos no capítulo caminhos da vitória do livro a arte da guerra de Sun Tzu, quero enfatizar a seguinte passagem: "Conhece teu inimigo e conhece-te a ti mesmo, se tiveres cem combates a travar cem vezes serás vitorioso (...)". Fui consultar a bibliografia do concurso para conhecer melhor meu inimigo e verifiquei a recomendação de leitura do livro Controle motor: teoria e aplicações práticas de SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT. (excelente bibliografia, diga-se de passagem). É bem provável que o gabarito esteja baseado neste livro. Infelizmente não pude consultá-lo uma vez que o mesmo encontra-se em poder de uma estagiária que ainda não me devolveu. Assim, minha resposta será meio capenga (viu, que isso sirva de lição pra vocês estagiárias que pegam livros emprestado e nunca mais devolvem!!!! )

Dito isso, vamos lá:

Explicação #1
O reflexo da marcha automática consiste em um padrão de movimentos estereotipados. O recém nascido apresenta este padrão de passos imediatamente após o nascimento, muito embora as vias descendentes não estejam completamente mielinizadas. Neonatos com anencefalia também apresentam o reflexo de marcha automática. Estas observações sugerem que este é um reflexo segmentar, e que o córtex cerebral não participa de sua execução. Assim, uma das explicações para o seu desaparecimento seria pela própria maturação do Sistema Nervoso, particularmente das estruturas supra segmentares. Esta maturação é descrita por alguns autores como “encefalização”.
Resumo da ópera: Esta explicação é provavelmente a mais clássica, foi a primeira que me veio na cabeça. E utilizei como referências os livros Gait Analysis – Theory and Application e Maturação Psicomotora no Primeiro Ano de Vida da Criança de Lydia F. Coriat.

Explicação#2
Uma segunda explicação seria a de que o padrão de marcha desaparece porque os lactentes não teriam força o suficiente para erguer as pernas e completar o ciclo da marcha. Isso acontece simplesmente pelo crescimento e ganho ponderal sem o desenvolvimento correspondente em força muscular (lembre-se que o lactente de 2-3meses nem sequer engatinha, a atividade dos membros inferiores limitam-se aos kickings (esperneios) inicialmente simultâneos e posteriormente alternados.

Referência: Thelen E. Learning to Walk: Ecological demands and phylogenetic constarits. In advances in infancy research . vol 3 Norwood NJ: Ablex, 1984.

Bem pessoal, pra terminar gostaria de chamar atenção para o fato de que em última análise esta é uma questão sobre teorias do controle motor. A primeira explicação se baseia na teoria hierárquica e a segunda na teoria ecológica. Na verdade o mais provável é qua ambos os processos ocorram simultâneamente.

Quem quiser saber mais, é altamente recomendável a leitura do livro controle motor - teoria e aplicações práticas (aquele que desapareceu em combate). A acredito que a primeira explicação que eu ofereci esteja correta. A segunda também me parece adequada, mas não tenho muita certeza que seja o gabarito. Infelizmente a resposta correta só depende da banca.

Aguardo contribuições

Desejo a todos Boa Sorte,

Quanto a estagiária que surrupiou meu livro, deixo a seguinte mensagem

ou sofra as consequências de seus atos

Crioterapia e os protocolos "PRICE" e "RICE"

A crioterapia é utilizada há muito tempo para o tratamento de condições dolorosas. O edema localizado, secundário a lesão tecidual, é uma condição comumente encontrada após lesões traumáticas tais como entorses e contusões. A aplicação de gelo associada a elevação e compressão da região afetada são medidas simples e universalmente aceitas como forma de tratamento após uma lesão aguda.
A literatura de língua inglesa descreve 2 protocolos de tratamento: Os acrônimos RICE (arroz em inglês) e PRICE (preço em inglês). Estas siglas acabaram sendo adotadas em diversos países, inclusive o Brasil, para designar algumas condutas a serem seguidas em caso de lesões agudas.
Os protocolos PRICE e RICE tem basicamente o objetivo de minimizar o edema, aliviar a dor e permitir a recuperação o mais rapida possível.

Vale a pena lembrar que o edema pode ter uma causa inflamatória (trauma) que é a mais comum, mas também pode ter origem em causas mais complexas como complicações renais, cardíacas, hepáticas e infecciosas. O aparecimento injustificável de edema exige investigação médica imediata. Dito isso, volto ao assunto: na postagem de hoje tratarei dos protocolos de crioterapia utilizados na tratamento de lesões agudas: o protocolo PRICE e o protocolo RICE.

Para saber mais sobre edema:
Fisiopatologia do edema
Mecanismos envolvidos na formação de edemas
Para relembrar algumas noções de patologia

O Protocolo PRICE

P= Protection ( proteção )
Como os mais atentos devem ter percebido, a única coisa que diferencia os dois protocolos é a letra “P”. Eu gosto de pensar que o item proteção seria uma forma “repouso dinâmico”, uma vez que no mundo real ninguém fica em casa com o pé pro alto repousando devido a uma entorse de tornozelo (a menos que a lesão tenha sido realmente incapacitante). A área lesada deve ser protegida contra lesões adicionais pelo uso de órteses ou outros dispositivos para imobilização. No caso de uma lesão envolvendo os membros inferiores, recomenda-se o uso muletas para permitir marcha sem descarga de peso. Vale ressaltar que as órteses imobilizadoras não se limitam aos membros inferiores, existem modelos para membros superiores e coluna.


R= Rest (repouso ou restrição de atividade)
Uma estrutura lesada sem repouso e submetida a movimentos e sobrecargas desnecessárias terá seu processo de recuperação atrasado. A recomendação de repouso em uma lesão aguda é importante por dois motivos. Primeiro para proteger os tecidos moles afetados de uma lesão adicional. Segundo, o repouso permite que o corpo se recomponha de forma mais eficiente. No caso de um atleta, recomenda-se evitar treinos e atividades desportivas que envolvam o segmento afetado. Neste momento algumas pessoas devem estar se perguntando: mas quanto tempo deve durar este repouso? Bem, não existe resposta matemática para isso. O tempo de repouso necessário varia de acordo com a gravidade da lesão, mas a maioria das lesões menores necessita de um repouso de 24 a 48 horas, aproximadamente.

I= ICE (gelo)
Apesar de também causar anestesia, não estou falando da Smirnoff ! ! ! !
A aplicação de gelo após lesão aguda é uma medida universalmente aceita na prática clínica, apesar de não haver consenso na literatura científica quanto a modalidade ideal, a duração ou a frequência de aplicação do gelo. Os mecanismos de ação do gelo após lesão musculoesquelética ainda são um assunto controverso, mas de forma geral, podemos assumir que o gelo é capaz de diminuir a dor local por reduzir a condução nervosa, além disso, o resfriamento reduz o metabolismo local minimizando o grau de lesão celular secundária, influenciando assim a magnitude da resposta inflamatória. Esta resposta metabólica também está associada a redução do edema e dos espasmos musculares. Pois bem, dito isso nos resta o ponto mais importante: Qual a dosagem ideal? Neste ponto, eu baseio minha conduta em um trabalho publicado em 2006 no British Journal of Sports Medicine e referenciado na base de dados PEDro (pontuação 7 de 10), no qual bolsas de gelo foram aplicadas em pacientes com entorse de tornozelo por 10 minutos. A bolsa era então removida, deixando o tornozelo repousar em temperatura ambiente por mais 10 minutos, e após este período, a bolsa era reaplicada por mais 10 minutos. Esta sequência era repetida a cada duas horas. O resultado do estudo foi bem interessante e demonstrou ser seguro e efetivo.
quem quiser baixar o artigo basta acessar este link


C= Compression (compressão)
A aplicação de faixas elásticas auxilia na drenagem do edema. O propósito da compressão é reduzir a quantidade de espaço disponível para o edema, limitando assim o inchaço. A compressão pode ser utilizada tanto para prevenir o aparecimento do edema (como no caso das grávidas), quando para auxiliar na sua reabsorção (como no caso da lesão traumática). Algumas pessoas sentem dor devido a compressão. Se o paciente queixar-se de dor, que está sentindo pulsar, ou se simplesmente sente que a bandagem está muito apertada, é prudente remover a bandagem e reaplicá-la de forma um pouco mais frouxa.

Quem quiser aprender mais, tem uns vídeos no youtube muito legais sobre como aplicar a bandagem. Para ver a relação basta acessar este link (vale a pena)



E = Elevation (elevação)
Está bem estabelecido que a elevação de um segmento facilita a drenagem venosa do membro. Em outras palavras: elevar o membro afetado reduz o edema. O efeito fisiológico e mecânico da elevação faz com que ocorra urna redução na pressão hidrostática capilar e também uma redução na pressão de filtração capilar. Esta drenagem é mais eficaz quando a área lesada é levantado acima do nível do coração. Ex: Se o paciente sofreu uma lesão em antebraço, deve deitar-se e apoiar o braço sobre travesseiros de modo que a região lesionada fique mais alta que o tórax. Já que estamos falando de elevação, vale lembrar que deve-se elevar o segmento e manter as grandes articulações em discreta flexão ou em extensão, caso contrário, pode-se gerar estase venosa e linfática conseqüência de drenagem reduzida.

É-é-é-é i-i-isso aí p-p-p-pessoal.

Espero que tenha sido útil

Concurso Público para o Instituto Nacional do Câncer - INCA

Estão abertas as inscrições para o Instituto Nacional do Câncer (Inca), órgão do Ministério da Saúde. Além da estabilidade e do salário, vale a pena enfatizar que esta é uma oportunidade de ouro para aqueles que desejam trabalhar com oncologia.

O salário não é nada mal. A remuneração inicial é de R$ 2.419,07 (dois mil quatrocentos e dezenove reais, sete centavos). Mas este valor aumenta de acordo com a sua titulação acadêmica:
Título de Aperfeiçoamento/Especialização: some R$ 822,00 (oitocentos e vinte e
dois reais) ao salário inicial
Título de Mestrado: some mais R$ 1.601,00 (mil, seiscentos e um reais)
Título de Doutorado: lá se vão mais R$ 3.199,00 (três mil, cento e noventa e nove reais).
Tem também uma Gratificação Temporária – GTEMP no valor de R$ 628,96 (seiscentos e vinte e oito reais e noventa e seis centavos)
Além de uma gratificação de Desempenho por Atividade de Ciência e Tecnologia – GDACT de R$ 1.501,60 (mil quinhentos e um reais e sessenta centavos).

Fiz as contas rapidamente, e um funcionário com doutorado entra ganhando algo em torno de R$ 7.700,00. Nada mal hein?

Agora as más notícias:

Apenas 5 vagas para fisioterapeutas (1 para deficiente), e o pior!
O concurso será executado pelo Centro de Seleção e de Promoção de Eventos da Universidade de Brasília (CESPE/UnB), pra quem não conhece, a CESPE é famosa por fazer provas onde uma questão errada anula uma questão certa.

Acesse o link e confira o edital do concurso, as inscrições serão abertas no dia 21 de janeiro.

Confira abaixo o que será cobrado nas provas

CONHECIMENTOS BÁSICOS

CARGO 35: TECNOLOGISTA JÚNIOR – ÁREA: FISIOTERAPIA: 1 Oncologia: epidemiologia, estadiamento, tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico e seus efeitos colaterais mais prevalentes: mama, colo de útero, ovário, próstata, cabeça e pescoço, sistema nervoso central, tumores ósseos e de partes moles; tumores gastrointestinais. 2 Abordagem fisioterapêutica na promoção, prevenção, cura das sequelas do tratamento oncológico dos tumores, incluindo: linfedema de MMSS, e outras sequelas dos tratamentos oncológicos da mama, disfunções do assoalho pélvico, linfedema de MMII e outras sequelas dos tratamentos dos tumores ginecológicos e urológicos, paralisias centrais e periféricas, disfunções temporo-mandibulares, amputações de extremidades e outras sequelas funcionais dos tratamentos dos tumores ósseos e de partes moles; controle da dor oncológica. 3 Prescrição de órteses e próteses. 4 Abordagem fisioterapêutica em cuidados paliativos dos tumores de mama, colo do útero, ovário, próstata, cabeça e pescoço, sistema nervoso central, tumores ósseos e de partes moles, tumores gastrointestinais.

LÍNGUA PORTUGUESA: 1 Compreensão e interpretação de textos. 2 Tipologia textual. 3 Ortografia oficial. 4 Acentuação gráfica. 5 Emprego das classes de palavras. 6 Emprego do sinal indicativo de crase. 7 Sintaxe da oração e do período. 8 Pontuação. 9 Concordância nominal e verbal. 10 Regência nominal e verbal. 11 Significação das palavras.

LEGISLAÇÃO DO SUS: 1 Lei nº 8.080/90 e Lei nº 8.142/90; 2 Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestão. 3 Política Nacional de Atenção Oncológica. Rede de Atenção oncologica 4 Constituição Brasileira: arts. 196 a 200. 5 Código de Ética do Serviço Público.

E não é só isso não. Tem também prova discursiva e prova de títulos!

E aí, vai encarar?

Então tá esperando o quê? Prepare baldes de café, um travesseiro macio pra sentar em cima e comece a estudar!!!

... e quando estiver com sono, achando que nada mais vai entrar na sua cabeça lembre-se:

enquanto você dorme, um japonês está estudando!

Boa sorte a todos

O Nervi Nervorum

Olá pessoal, estou de volta ao maravilhoso mundo dos blogs. Após um breve recesso inicio 2010 falando um pouco mais sobre a técnica de mobilização neural. A postagem de hoje é sobre o nervi nervorum, estrutura fundamental para a compreensão da mobilização neural. Espero que as postagens de 2010 sejam tão divertidas e úteis quanto as do ano que passou.
Bons estudos a todos!

O Nervi Nervorum

Fisioterapeutas utilizam uma grande variedade de técnicas e conceitos de terapia manual para o tratamento de desordens musculoesqueléticas. Em muitos casos estas desordens são facilmente identificadas como uma disfunção articular e/ou desequilíbrio muscular. Entretanto, nem sempre a dor e limitação do movimento têm sua origem no músculo ou articulação. Em algumas situações especiais, o nervo periférico pode ser identificado como o causador das queixas. Na verdade, quando digo nervo periférico não estou me referindo ao axônio propriamente dito, mas sim ao tecido conjuntivo que envolve os nervos, o perineuro e sua inervação: o nervi nervorum.

O termo nervi nervorum vem do latim e significa “o nervo do nervo”. De fato, esta expressão é bastante adequada e ajuda a entender a função desta estrutura.

Os nervos periféricos possuem sua própria inervação nociceptiva, localizada na bainha de tecido conjuntivo mais externa, o epineuro. Este verdadeiro “mini plexo” (acho que posso me referir ao nervi nervorum desta forma) é composto de terminações nervosas livres, sensíveis à pressão e ao alongamento mecânico do nervo. A figura abaixo pode ajudar na visualização destas estruturas.

O que mais importante sobre esta postagem é que fique claro que, em condições normais, o Sistema Nervoso Periférico (SNP) permite movimentos e posturas livres de dor. Porém, em algumas ocasiões, o nervi nervorum pode apresentar mediadores inflamatórios, e vasodilatação neurogênica, desta forma gerando dor à palpação, além de limitação do arco de movimento. Esta resposta adversa ao tensionamento é a principal característica da disfunção do nervi nervorum. Aqui vale uma pequena observação: A disfunção do nervi nervorum é descrita na literatura pelos termos “neurodinâmica adversa”, “sensibilização do sistema neural”, ou “mecanosenssibilidade”. Infelizmente não existe um consenso quanto ao termo mais correto, porém o importante é saber que todos referem-se ao mesmo fenômeno neurofisiológico.

Aparentemente, quando o nervi nervorum responde de forma adversa ao tensionamento, ele é capaz de gerar dor e inibição da contração muscular. Balster & Jull, em 1997 iniciaram os estudos com eletroneuromiografia, demonstrando que tecidos neurais são protegidos do alongamento por meio de contração muscular reflexa não apenas mediada pela dor, mas também pela ativação dos receptores de alongamento localizados no nervo periférico Estes resultados demonstraram que o Teste de Tensão Neural do Nervo Mediano é capaz de evocar uma resposta de contração muscular protetora, relacionada a mecanossensibilidade do nervo durante o teste.

... Ok pessoal, o assunto é fascinante e permite páginas e páginas de discussões clínicas, mas vou parar por aqui. Em uma outra postagem eu falarei sobre o raciocínio clínico envolvido na indicação ou não das técnicas de mobilização neural.

Hasta la vista

Referência
SM Balster , GA Jull; Upper trapezius muscle activity during the brachial plexus tension test in asymptomatic subjects manual therapy, 1997 2 (3) , 144-149

Este mês na Manual Therapy - Mobilização Neural

Este mês na revista Manual Therapy foi publicado um trabalho muito interessante sobre a técnica de Mobilização Neural. O artigo tem o título: “Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain”, que traduzindo seria algo como:
“Confiabilidade, validade e acurácia do diagnóstico de palpação do nervo ciático, tibial e fibular comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia.”

Trata-se de um trabalho que investigou se a palpação dos troncos nervosos (na forma que é preconizada nos cursos de mobilização neural) realmente seria capaz de identificar uma disfunção do nervi-nervorum. Neste artigo, a avaliação limitou-se ao Nervo Ciático, mas não vejo problema em extrapolar os resultados para os demais troncos nervosos.

Os resultados sugerem que achados positivos na palpação (dor e/ou desconforto) em mais de 2 pontos de palpação (nervo ciático, fibular ou tibial) são altamente sugestivos de que o paciente realmente tenha um processo de sensibilização do tecido neural.
Para maiores detalhes sobre disfunção do nervi-nervorum e sobre as técnicas de avaliação, releia os posts anteriores sobre mobilização neural.
Segue abaixo um breve resumo com os pontos principais deste artigo:

Confiabilidade, Validade e Acurácia do diagnóstico de palpação do Nervo Ciático, Tibial e Fibular Comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia

Introdução.
A presença de mecanosensibilidade do tecido neural (ou seja: a sensibilidade local sobre os troncos nervosos durante a palpação e dor em resposta a movimentos que alongam o nervo) é uma característica da dor de origem neural.
Em relação ao nervo Ciático, existem dois testes que se propõem a avaliar este fenômeno: o teste de elevação da perna retificada (EPR) e o teste Slump. A reprodução dos sintomas em resposta aos testes de EPR e Slump, os quais se intensificam pela dorsiflexão de tornozelo (manobras de diferenciação estrutural), é considerada como um fator na determinação da mecanosensibilidade do nervo ciático. A palpação dos troncos nervosos tem sido defendida como uma técnica de avaliação no exame das desordens de dor do tecido neural. Sob circunstâncias normais, troncos nervosos periféricos podem ser palpados sem gerar dor. Entretanto, se os troncos nervosos estiverem inflamados (ou sensibilizados), mesmo provocações mecânicas moderadas, como a palpação gentil, podem causar dor e respostas musculares.
Portanto, se o trato do nervo ciático estiver sensibilizado e uma resposta dolorosa for provocada pelos testes de EPR e Slump, então uma resposta dolorosa similar também pode ser gerada por uma palpação gentil sobre o nervo. Além disso, o aumento da sensibilidade da palpação do tronco nervoso pode ser manifestado pela redução do limiar de dor a pressão.

2. Métodos
Em estudos de acurácia diagnóstica, o teste sob avaliação é comparado a um padrão de referência. A palpação manual é o teste sob avaliação e, na ausência de um padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, os testes de EPR e Slump foram utilizados como padrão de referência.

2.1. pacientes
Critérios de inclusão: presença de dor na perna relacionada a lombalgia unilateral e idade entre 18-70 anos).
Critérios de exclusão: Sinais de patologia grave, histórico de cirurgia na coluna ou doença neurológica, incapazes de tolerar o processo de testes.

2.2. Procedimento
2.2.1. Palpação Manual
A palpação manual foi realizada de acordo com o procedimento padrão (Fig. 1) aplicando pressão suave em 3 locais: (1) Nervo Ciático, no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquial até o grande trocantes do fêmur; (2) nervo tibial: No ponto médio da fossa poplítea; e o nervo fibular comum, em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula.

Palpação do Ciático

Palpação do Tibial

Palpação do Fibular

Os nervos foram palpados bilateral e simultaneamente. Pacientes foram questionados quanto a dor e desconforto, e em caso positivo, em que lado.
Caso a dor ou desconforto fossem relatados bilateralmente, o paciente era questionado sobre qual lado era pior. Relato de dor ou desconforto no lado sintomático ou mais dor/ mais desconforto no lado sintomático comparado com o assintomático foi registrado como positivo. De outra forma, os achados eram registrados como negativos.

2.2.2. Palpação mecânica
Após a palpação manual, e realizada a palpação mecânica (Fig2), utilizando um algômetro digital. A pressão foi aplicada pelo examinador em uma faixa de 50 kPa/s. Os pacientes foram instruídos a pressionar um botão quando a sensação induzida pelo algômetro mudasse da sensação de pressão para a sensação de pressão e dor.
Para cada nervo foram realizadas 3 medições exatamente nos mesmos pontos da palpação manual dos 3 nervos. A avaliação do lado assintomático seguiu-se ao lado sintomático.

Palpação Mecânica om algômetro

2.2.3. Testes de EPR e Slump.
Os testes de EPR e Slump foram realizados em ambos os lados, por um segundo examinados (cego aos resultados dos testes de palpação mecânica e manual).


4. Discussão
Dor irradiada para a perna é um problema comum, afetando até 57% dos pacientes com dor lombar. Vinte e cinco indivíduos foram identificados como negativos em um ou ambos os testes de EPR e Slump. E, portanto, classificados como negativos para mecanosensibilização do nervo ciático. Nestes indivíduos, assume-se que a dor irradiada esteja sendo causada por algum outro motivo que não mecanossenssibilidade do nervo (identificar a causa da dor irradiada nestes casos foge ao objetivo deste trabalho).
A grande proporção de indivíduos com testes de EPR e slump positivos (20/45) reflete a importância de se saber identificar a mecanosesnssibilidade do tronco nervoso como fonte da dor irradiada.
A palpação do nervo ciático teve grande acurácia para identificar a mecanosensibilidade do nervo ciático, seguida da palpação do tibial e fibular comum (tabela7). Um achado negativo neste caso (sem pontos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição alvo (mecanosensibilidade do nervo ciático) pode ser descartada. Da mesma forma 3 de 3 pontos positivos de palpação tem baixa sensibilidade e alta especifidade. Um achado positivo nestes casos (3 pontos positivos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição esteja presente. Portanto a palpação dos 3 pontos é recomendável na avaliação de pacientes com dor irradiada. Se dois ou mais estiverem presentes, a condição pode estar presente.

Uma limitação deste estudo pode ser a ausência de padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, a resposta positiva ao EPR e Slump foram utilizados como referência Uma resposta positiva em apenas um dos dois testes pode ser um sinal de mecanosensibilidade. A definição neste estudo de que ambos os testes deveriam ser positivos pode ter aumentado a acurácia na identificação da mecanosensibilidade do ciático.
Embora os testes de EPR e slump possam ser testes de mecanosensibilidade ao “estiramento”, enquanto palpação possa ser um sinal de mecanosensibilidade à “pressão’, em estudos com modelos animais, tanto a sensibilidade à pressão quanto ao estiramento estavam presentes em casos de inflamação do tronco nervoso. Portanto o uso dos testes slump e EPR como padrão de referência se justifica.


5. Conclusão
Este estudo dá suporte ao uso da palpação dos nervos no exame clínico, com evidência de ótima confiabilidade e acurácia diagnóstica assim como validade para a palpação dos três nervos do membro inferior.

Para quem quiser o artigo original, acesse este link e baixe o arquivo.

valeu

Desvio Padrão, afinal de contas para que serve isso ?

O que é Desvio Padrão? para que serve? preciso saber calcular? ele morde?
Eu sei que bioestatística é um verdadeiro tabu entre os alunos da graduação. O simples fato de descobrir que ainda nos primeiros períodos terão de cumprir uma matéria que tem estatística no nome é o suficiente para tirar o sono de boa parte da turma.

Em uma postagem anterior falei sobre o temido "p-valor" e hoje vou dar prosseguimento ao assunto falando um pouco sobre outra entidade fantasmagórica: O Desvio Padrão.

Se você já leu um artigo científico com certeza deve ter percebido que os resultados geralmente são apresentados por meio da média aritimética. E logo em seguida a média, é apresentado um outro número, que curiosamente é precedido pelo símbolo de "mais ou menos". Exatamente como na tabela abaixo:

Pois bem, este número depois do "mais ou menos" é o tal do Desvio Padrão... mas agora que ele já foi apresentado, ficamos com outras duas perguntas: o que significa e para que serve?
Vou tentar ser o mais direto possível:

DEFINIÇÃO
O desvio padrão é uma medida que indica a dispersão dos dados dentro da amostra. Isto é: o quanto os resultados diferem da média. Por isso que ele sempre é apresentado junto da média. Um não faz sentido sem o outro.

PARA QUE SERVE
É importante ter em mente que quanto menor o desvio padrão, mais homogênea é a minha amostra. Em termos de pesquisas científicas, é isso que desejamos em nossos resultados!

Exemplo:
Na tabela acima, a média da velocidade da marcha dos homens foi de 1,1m/s e o Desvio Padrão foi de 0,13m/s. Isso significa que, no geral, boa parte da minha amostra caminha com uma velocidade entre 0,97m/s e 1,23 m/s.

Ora, estamos falando de um sistema biológico. O fato da média da velocidade ser de 1,1m/s não significa que TODOS os indivíduos da minha amostra tenham a mesma velocidade. Existem pessoas que caminham um pouco mais rápido, outras um pouco mais lentamente, mas quando eu adiciono o Desvio Padrão a interpretação dos meus números, eu tenho idéia de quanto a velocidade da minha amostra varia em torno da média.

PORQUE NÃO POSSO FICAR SÓ COM A MÉDIA?

A média aritmética é uma medida de tendência central, ela é muito útil porém seu maior defeito é sofrer a influência de valores extremos. Ao avaliar os resultados de uma pesquisa, é fundamental saber se a média está ou não sendo influenciada por valores extremos. Quer um exemplo?

Suponha que eu te convide para trabalhar comigo em minha recém inaugurada clínica de fisioterapia. Eu faço a seguinte proposta:

- Venha trabalhar comigo, o salário médio dos funcionários da minha clínica é de R$10.000,00 por mês.

Você aceita minha proposta, e no final do primeiro mês recebe um salário de R$500,00. E vem reclamar comigo, adicionando diversos adjetivos à minha progenitora, e me chamando de falsário e enganador, ao que eu respondo:

- Olha, eu lhe disse que o salário médio era de R$10.000,00, e não estou mentindo não.

Nesse momento eu pego lápis e papel e começo minha explicação matemática utilisando o cálculo da média aritmética:

- Veja bem, eu tenho 8 funcionários, e pago a cada um R$500,00

(500 X 8 = 4000)

- Só que eu e minha esposa (os donos da clínica) também estamos na folha de pagamento, cada um recebendo a polpuda quantia de R$48.000,00. Ora, a média é a soma dos salários dividido pelo número de funcionários da clínica

4000 + 96000 = 100.000.

Esses 100.000 é dividido pelo número de funcionários ( 100.000 divididos por 10 = 10.000)

Assim, a média de salários é realmente de R$10.000,00

Naturalmente você não entraria nessa canoa furada se além da média eu tivesse lhe apresentado o desvio padrão.

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Agora imagine que eu esteja investigando uma intervenção terapêutica. Exemplo: Suponha que eu registre o ganho na Velocidade da marcha de pacientes com Doença de Parkinson após treino de marcha em esteira ergométrica.

Se meu desvio padrão é bem próximo da média, isso significa que os resultados foram homogêneos. Ou seja: todos (ou boa parte) dos pacientes ganharam velocidade de forma parecida.
Se o meu desvio padrão for muito grande, Exemplo: média= 2,3 m/s e Desvio padrão = 2,6m/s, significa que o ganho de velocidade foi muito heterogêneo; com pacientes ganhando muita velocidade e alguns até perdendo velocidade (se aplicarmos a risca a interpretação do Desvio padrão, teremos gente com velocidade negativa! Mas calma, não se aflija. Isso é apenas uma aberração matemática. Apenas indica que os resultados variaram MUITO em torno da média).

Pronto, agora que você já entendeu o básico sobre Desvio Padrão, está na hora de alguma sofisticação - Só pra tirar uma onda e impressionar o professor!

Assumindo que nossa amostra posui uma distribuição normal e simétrica, (isso é meio complicado de explicar em poucas palavras. vou deixar um link para os mais curiosos), o desvio padrão dá uma ideia de quanto os valores da amostra variam em torno da média, da seguinte maneira:
Se calcularmos 1 desvio padrão acima e abaixo da média
- Exemplo da tabela: média = 1,1 m/s; 1 desvio padrão abaixo da média = 0,97m/s e 1 desvio padrão acima da média = 1,23m/s.
#Podemos afirmar que aproximadamente 68% da minha amostra terá a velocidade da marcha dentro deste intervalo.
#Se eu quiser ir mais longe e calcular 2 desvios padrões, a porcentagem da minha amostra que se encontra dentro do intervalo subirá para 95%.
#Se eu calcular 3 desvios, esse valor sobre para 99%
veja na figura abaixo. A linha central simboliza a média, as áreas rachiuradas os respctivos desvios padrão:

Ainda tá confuso, né... vou aprimorar mais esta postagem

Primeiro Curso de Mobiliário Adaptado em PVC no Rio de Janeiro

ATENÇÃO, eu não represento e nem possuo uma firma de móveis adaptados! Os móveis exibidos nesta postagem não estão a venda. Por favor não enviem e-mails solicitando encomendas!

Neste último final de semana participei do I curso de mobiliário adaptado em PVC no RJ.
Já tem tempo que eu aguardava ansioso pela oportunidade de aprender a confeccionar mobiliários utilizando canos de PVC. Na verdade, cheguei a fazer uma cadeira de banho utilisando um manual da Rede Sarah mas acreditem: não chega nem aos pés do que é ensinado no curso!
O curso foi ministrado pela Terapeuta Ocupacional Grace Claudia Gasparini e pela fisioterapeuta Sandra Regina B. Ramalho Zoratti. Aprendemos na prática a forma correta de cortar canos e espuma, planejar improvisações. Olha, não tenho palavras pra dizer o quanto eu gostei do curso... as técnicas ensinadas, a didática e atenção das professoras e principalmente fato dos equipamentos terem sido medidos e confeccionados para pacientes reais, que compareceram no curso e depois experimentaram e levaram pra casa os mobiliários foi o grande diferencial do curso!
Além disso, a chance de trocar experiência com Terapeutas Ocupacionais (mais de 80% da turma) enriqueceram e muito minha visão como reabilitador.

E tem mais: Vamos levar as grandes empresas de material adaptado a falência!!!!!!
Seguem abaixo algumas fotos

Aprendendo a fazer as medições para a confecção de um dos modelos de mobiliário em PVC

Depois de medir, serrar e montar, é preciso fixar os canos com segurança.

Mãos a obra

Medindo e cortando a espuma dos encostos e assentos

A obra prima !!!

Acima, o estabilizador sendo confeccionado, e abaixo os últimos detalhes do ajuste à paciente. (funciona igualzinho àqueles estabilizadores que a gente vê nos catálogos)

A primeira turma do RJ

Acima, da direita para a esquerda: Arla Lôbo, organizadora do curso; Sandra Zoratti, professora; eu, blogueiro; Grace Gasparini, professora; e Denise Oliverira, TO, colega de trabalho

. . . enquanto isso na novela viver a vida . . .

Pessoalmente eu não curto muito assitir novelas, mas por motivo de força maior (entenda-se minha esposa), acabo vendo alguns trechos das novelas da Globo.
Recentemente li no blog Mobilidade Funcional uma nota de repúdio do CREFITO-SP em relação à um diálogo da novela. Eu não assisti esta parte, pois provavelmente devia estar ocupado fazendo alguma coisa de útil como cortando as unhas do pé ou lendo o gibi da turma da mônica... enfim, pelo que li no blog do Rodrigo, o diálogo foi uma tremenda gafe, principalmente em tempos de ato médico. Mas esse tipo de coisa não me surpreende, pois mal gosto é algo típico da Rede Globo, vide Faustão, Galvão Bueno e Zorra Total, isso só pra citar algumas pérolas.

Ontem eu assisti a um capítulo inteiro só pra exercitar o meu espírito de porco e poder criticar as gafes da novela. Ao término da minha análise crítica sobre este programa, cheguei à conclusão de que a assistr a novela viver a vida é tão útil pra mim quanto ler bula de absorvente íntimo feminino:
"Pode ser curioso, algumas vezes até engraçado, mas definitivamente não me acrescenta nada de útil."

Influenciado pelo CQC, segue abaixo uma relação de 10 coisas bizarras da novela viver a vida:

(1) A família da Luciana (que é muito, muito, mas muito podre de rica) poderia ter fretado o Jatinho-UTI e levado a moça para algum centro de referência em Lesão Medular em Israel ou na Europa para que ela fosse operada em um hospital equipado com o que há de mais moderno em termos de neurocirurgia. Mas ao invés disso, eles preferiram trazê-la ao Brasil e operá-la em um hospital geral do RJ.

(2) E por falar nisso, a descompressão medular dela não era uma urgência?

(3) Agora uma questão filosófica-existencialista: Quem está maquiando a Luciana na UTI?

(4) Apesar da demora na cirurgia, eu tenho de dar o braço a torcer, pois o neurocirurgião que operou a Luciana é um cara excepcional, não deixou nem mesmo edema residual. Considerando que a lesão foi alta e que o acesso cirúrgico foi anterior, me comovi quando a vi gritando com a mãe poucos dias após a operação (essa parte da novela eu vi).

(5) No hospital não tem enfermeiras e nem técnicas?

(6) A parte do fisiatra eu pulo.

(7) Se o Hospital que ela está internada é tão bom, porque eles não tem um colchão pneumático ou mesmo um simples "caixa de ovos". Pô, nem mesmo um travesseiro eles deixaram com ela...

(8) Por falar nisso, Acho que a equipe de reabilitação da novela está esperando aparecer a primeira úlcera de decúbito pra começar a orientar mudanças de decúbito a cada duas horas...

(9) Apesar do grande número de monitores à beira do leito (que denota no mínimo preocupação com a estabilidade clínica da paciente) ela não tem sequer um acesso venoso... se ela se encontra tão estável clinicamente, porque não dão logo alta? Olha a infecção hospitalar!

(10) Acho que além da descompressão medular foi feita também uma artrodese vertebral sinistra, aparentemente desde o Occipital até mais ou menos T12, pois mesmo sem nenhum apoio cervical ela mantém a cabeça em posição neutra tanto acordada quanto dormino. Como eu disse... sinistro!

Bem, quero terminar dizendo que eu precisava tirar um sarro dessa novela. Acho que laveia alma de muita gente por aí. Quero agradecer a inestimável acessoria novelesca da estagiária Fernanda, das enfermeiras e técnicas do INTO e também de Dona Mercedez, minha vizinha de 79 anos, telespectadora assídua da novela viver a vida.

Questionário SF-36: Avaliando a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

Muitas pesquisas clínicas em fisioterapia vêm utilizando o questionário SF-36 em suas investigações. Para quem não conhece, o SF-36 é um questionário composto por 36 perguntas que avaliam a percepção da doença pelo ponto de vista do próprio paciente.
O fato do questionário ser centrado no impacto da patologia sobre a qualidade de vida e não na patologia ou nos sinais clínicos é justamente o grande diferencial deste instrumento. Afinal de contas, o objetivo de qualquer programa de reabilitação não é melhorar a qualidade de vida do indivíduo???

O "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey” (SF-36) é um questionário genérico que avalia aspectos da qualidade de vida que estão diretamente relacionada a saúde do indivíduo. Muitos dos pacientes que necessitam de fisioterapia apresentam restrições físicas e déficits funcionais. No entanto, é importante lembrar que a reabilitação de um paciente envolve muito mais do que apenas uma doença. Neste sentido é essencial ter em mente que o paciente não é só um joelho, não é só uma hérnia de disco ou uma neuropatia. As limitações físicas têm repercussão sobre a esfera emocional de qualquer pessoa. Assim, a depressão e a presença de distúrbios de comportamento são fatores que apresentam grande impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Neste ponto, o SF-36 oferece uma valiosa ajuda complementando a nossa avaliação física do doente.

O SF-36 avalia oito conceitos (ou dimensões) de saúde: Capacidade Funcional, Aspecto Físico, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Foi traduzido e validado no Brasil em 1997 pela pesquisadora Rozana Mesquita Ciconelli.
Quem quiser baixar o artigo, basta acessar este Link

Como Aplicar o SF-36
O SF-36 pode ser aplicado de diversas formas: Lido e preenchido pelo próprio paciente, lido por um entrevistador e preenchido pelo paciente e até mesmo em entrevistas pelo telefone.
Se você estiver usando o SF-36 em um trabalho de campo, é preciso estar atento ao fato de que o paciente não pode ser ajudado a responder o questionário, nem por você e muito menos por um parente. Se você estiver lendo o questionário para o paciente, esta entrevista deve ser conduzida sem a presença de acompanhante, pois algumas perguntas são bastante pessoais. Ex: Uma das perguntas é: "quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz". Já imaginou se o(a) cônjuge começa um bate boca querendo saber exatamente o que está fazendo o(a) paciente assim tão infeliz? Pois é, para evitar este tipo de coisa e assegurar uma resposta sincera que se pede para que o(a) paciente esteja desacompanhado(a).

Ao final da aplicação, você vai passar divertidos momentos somando cada um dos escores e calculando os pontos de cada domínio.

Tem um link no Scribd para quem quiser baixar o questionário.

A Síndrome de Pusher

Após um longo e tenebroso inverno, no qual permaneci mais de uma semana sem o meu computador graças à um conflito de softwares (seja lá o que isso for), voltei a postar. Espero que gostem do tema.

Síndrome de Pusher

A fisioterapeuta Patricia Davies, em 1985, descreveu a tendência de alguns pacientes com AVC de inclinar-se demasiadamente para o lado parético. Estes pacientes, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando os membros não-afetados.

Ela denominou este comportamento de síndrome de Pusher (ou em uma tradução literal, algo como “síndrome do empurrador”). Este comportamento “Pusher" é considerado uma das mais intrigantes alterações de controle postural encontradas em pacientes com lesão encefálica e pode estar associado a sintomas neuropsicológicos hemisféricos tais como a heminegligência e a anosognosia.

Sinais e Sintomas da Síndrome de Pusher
A síndrome de Pusher é também descrita na literatura internacional pelos termos: “ipsilateral pushing”, “contraversive pushing”, “listing” e “lateropulsion”. Independente da denominação utilizada, os sintomas observados clinicamente são os mesmos.

Pacientes com esta síndrome, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não afetado para resistir à correção, relatando insegurança e medo de cair (fig. 1). Caso não sejam impedidos, eles empurram-se lateralmente ao ponto de caírem em direção ao lado hemiparético, sendo portanto pacientes de alto risco para quedas.

Seria a Síndrome de Pusher causada pela heminegligência e, portanto, uma desordem típica de lesões do hemisfério direito?
Davies observou que o comportamento “Pusher” não é exclusivo de lesões do hemisfério direito, como é o caso de pacientes que apresentam negligência espacial. A síndrome de Pusher também ocorre com as lesões do hemisfério esquerdo. Esta constatação foi obtida a partir do “The Copenhagen Stroke Study” ( o Copenhagen Stroke Study foi uma gigantesca pesquisa que investigou todos os casos de AVC agudo, N = 1.197, ocorridos na cidade de Copenhague entre setembro de 1991, e setembro de 1993). Pois bem, como dizia, um dos frutos desta pesquisa foi um estudo de 327 pacientes com AVC e hemiparesia, que identificou que o dano do hemisfério direito e esquerdo ocorre com igual freqüência em pacientes com síndrome de Pusher (dano cerebral esquerdo 47%; dano cerebral direito: 53%). Além disso, ao contrário do que se pensava até então, não foram encontradas evidências de associação tipo causa e efeito entre a Síndrome de Pusher e a negligência espacial, anosognosia, afasia, ou apraxia.

Pode-se concluir que apesar da presença de sintomas de negligência (lesão do hemisfério direito) e de afasia (lesão do hemisfério esquerdo) estarem altamente associadas com o Pusher, ambos os transtornos não podem ser considerados como causa desta síndrome.

Desta forma, devemos nos questionar: Afinal de contas, qual ou quais estruturas levam ao Pusher? Estudos recentes de imagem por ressonância magnética e tomografia computadorizada indicaram que os núcleos ventral posterior e lateral posterior do tálamo são estruturas críticas para a manifestação desse comportamento (Lafosse C, Kerckhofs E, Vereeck L, Troch M, Van Hoydonck G, Moeremans M, et al. Postural abnormalities and contraversive pushing following right hemisphere brain damage. Neuropsychol Rehabil. 2007;17(3):374-96.)

O que há de errado com pacientes com síndrome de Pusher?
Karnath et al, em 2000, realizaram um experimento bastante interessante para examinar a capacidade de pacientes com síndrome de Pusher de determinar a posição vertical de olhos fechados. Utilizando um dispositivo que permitia a inclinação do assento do paciente para a direita ou para a esquerda, os investigadores encontraram uma percepção alterada da orientação do corpo em relação à gravidade.
Neste estudo, após inclinações aleatórias para a esquerda ou para a direita, de pelo menos 35 graus, os pacientes eram solicitados a indicar o momento em que a cadeira em que estavam sentados estaria na posição vertical. Em média, os pacientes com síndrome de Pusher se sentiam "orientados" na vertical, quando a cadeira estava inclinada cerca de 18 graus para o lado da lesão cerebral (Fig. 2a).

Sentados em uma cadeira inclinável, os pacientes com a síndrome de Pusher eram solicitados a indicar quando atingissem a orientação vertical do corpo".
[A] Com os olhos fechado, os pacientes indicaram estar na vertical quando na verdade estavam inclinados cerca de 18 graus para a lado da lesão cerebral,
[B] Utilizando dicas visuais do láboratório, os pacientes eram capazes de se alinhar com a vertical.

Surpreendentemente, os mesmos pacientes não apresentaram pertubação da orientação visual (Visual Vertical). Assim, os pacientes com síndrome de Pusher do estudo eram capazes de alinhar o eixo longitudinal do corpo com a vertical caso utilizaressem “dicas” visuais como uma pilastra ou o alinhamento vertical de uma porta.

Temino por aqui esta postagem, mas vou deixar alguns links para os artigos que consultei para escrever este pequeno texto. Realmente um assunto interessantíssimo. Espero escrever novamente sobre a Síndrome de Pusher dentro em breve.

Referências:

The Compenhagen Stroke Study (artigo)

Understanding and treating "Pusher Syndrome" (artigo)

Natural recovery of Pusher Syndrome (artigo)

http://www.scamilo.edu.br/pdf/mundo_saude/59/215a220.pdf (artigo)

http://www.scielo.br/pdf/rboto/v71n4/a08v71n4.pdf (artigo)

http://www.pain-stroke.com/pusher_syndrome.htm (site)

Vida Longa e Próspera a todos os fisioterapeutas!

Prova de seleção de fisioterapeuta da Unipampa 2009 Parte II- Gabarito e Comentários do Mestre Yoda

Hummm ... Por 800 anos Jedis eu treinei. Agora Fisioterapeutas treinar devo.

Nova fase em meu treinamento Jedi hoje começa . Grande honra tenho em provas de concurso comentar. Aliada minha é a Força. E para responder estas perguntas eu a usarei, pois em todo Universo desafio maior não há, do que bom fisioterapeuta se tornar.

Em gramática, muita dificuldade tenho. Em Português de recuperação sempre ficava. Por isso Humberto traduzir minhas palavras deve.

É isso aí pessoal, agora eu tenho um ajudante para responder as questões mais cabeludas desses concursos. O Mestre Yoda passou por um processo seletivo extremamente rigoro para a vaga de auxiliar do Blog, e foi selecionado entre outros 3 finalistas pois sua habilidade em usar a Força para identificar as questões certas é muito útil. Os outros dois finalistas merecem menção honrosa:

Segundo Lugar: Lion, líder dos Thundercats e sua visão além do alcance;
Terceiro Lugar: Senhor Miyagi, que transformou o derrotado do Daniel Sam em campeão de Karatê.

Mas vamos deixar de papo furado e começar logo a comentar a prova:

Acerca do uso da crioterapia como modalidade terapêutica, julgue os itens a seguir.

61)Uma das vantagens do uso da massagem com gel é a de que nessa modalidade terapêutica os mecanoreceptores da pele são menos estimulados do que com a utilização das demais
formas de crioterapia.

Para saber se esta questão é verdadeira ou falsa, o candidato precisa saber que a aplicação de massagem estimula os mecanoreceptores. Embora não esteja implícito no enunciado, pode-se supor que a massagem com gel, como descrita no texto, tenha o objetivo de estimulação e não sedação. Vale lembrar que a técnica de Rood de massagem com gelo, é utilizada para estimular os mecanoreceptores. Nesta técnica, são realizados movimentos de varredura rápido e diretamente sobre os músculos como objetivo melhorar a contração muscular.
Portanto, a alternativa 61 é falsa.
Referências http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/crioterapia/crioterapia_flavio.htm


62) Uma das principais indicações do uso do crioalongamento é a distensão muscular de primeiro grau.

Vamos a uma pequena revisão sobre distenção muscular:
De acordo com Gould (1993), a distensão muscular é definida como algum grau de ruptura nas fibras musculares, na junção músculo-tendão, no tendão ou na inserção tendinosa no osso. As distensões musculares são classificadas segundo a sua gravidade em três graus:
• Grau I (leve): As fibras são estiradas sem perda da continuidade, de forma que se mantém a integridade dos tecidos musculares;
• Grau II (moderada): Algumas fibras são rompidas, de forma que ela venha a perder parcialmente sua continuidade;
• Grau III (grave): Ocorre ruptura total das fibras musculares, de forma que ela se encontra sem sua continuidade.
Segundo Andrews (ANDREWS, J. R; HARRELSON, G. L; WILK, K. E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. Ed. 2.) as distensões musculares de primeiro grau apresentam dor local, dor leve à contração ativa e ao alongamento passivo do músculo. Sendo que o tratamento inicial tem como ênfase a redução da dor, do espasmo e da inflamação no local lesionado, podem ser realizados exercícios precoces de alongamentos e amplitudes de movimentos, de acordo com a tolerância do paciente.
Então os dois pontos mais importantes que temos até aqui são:
# Em distensões grau I, as fibras são estiradas sem perda da integridade do tecido muscular# Nestes casos, tratamento inicial tem como ênfase a redução da dor, do espasmo e da inflamação.
Assim, me parece razoável afirmar que resfriar a área lesionada para obter analgesia, seguido de alongamento para minimizar o espasmo muscular seria uma boa abordagem terapêutica pois teria efeito direto sobre o ciclo dor-espasmo-dor Este mecanismo se dá devido ao aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade de condução nervosa que beneficiam o alongamento muscular, e em contrapartida favorece a redução da extensibilidade do tecido conectivo, proporcionando uma menor flexibilidade muscular.
Portanto, a alternativa 62 é verdadeira.

Fontes:
http://www.cds.ufsc.br/~osni/estudo_clinico_e_classificaca_das_lesoes_musculares.pdf
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/crioterapia.htm
http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/86.pdfhttp://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=12


63) Em geral, o resfriamento tecidual por crioterapia de bolsa de gelo, nos primeiros 10 minutos de aplicação, é capaz de provocar alterações na força do músculo solear.

No sistema músculo-esquelético, a queda da temperatura promove uma queda da força de contração. Segundo Worrell e Oliver apud Andrews (2000), a força muscular decresce durante a aplicação do gelo, devido ao efeito direto sobre o fuso muscular levando à redução da sensibilidade fusal e do reflexo tendinoso. Isto ocorre porque o resfriamento limita a velocidade de condução nervosa das fibras Ia e II, além de inibir o motoneurônio gama, diminuindo dessa forma o arco reflexo miotático.
Parece que o frio realmente inibe a contração, mas o problema é que o gabarito oficial indica que esta questão é Falsa. Em minhas pesquisas, não encontrei nada que eu pudesse usar para justificar o gabarito.
Mestre Yoda diz:
Falsa esta questão é, pois o Solear é um músculo profundo. Hummm .... longo é o tempo necessário para um músculo profundo como o Solear o gelo resfriar.
Portanto, a alternativa 63 é falsa.

Fonte: http://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=12

64) Para potencializar o efeito da crioterapia por compressa de gel, deve ser colocada sobre a compressa uma bandagem compressiva.

Olha, não sou especialista em crioterapia. Segue abaixo o comentário da Luana, que gentilmente colaborou com aresposta, deixando uma dúvida sobre o gabarito oficial.

Crioterapia: a compressa de gelo pode ser usada juntamente com a bandagem elástica. O primeiro reduz o metabolismo e a bandagem e elevação diminuem a pressão de filtração capilar. São princípios diferentes e é efetivo 5 a 10 min. após a lesão.
Fonte: Knight. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas, 2000, p.211-213.
Logo, esta afirmação é contrária a resposta do gabarito!

Gabarito oficial da alternativa 64 é falso... Porém há controvérsias.

Considerando a relação da biomecânica com o exercício terapêutico, julgue os itens a seguir.

65) Uma das formas de manter a melhor estabilização da cabeça do úmero no centro da articulação do ombro é fortalecer os músculos do manguito rotador.

O manguito rotador, composto pelos músculos músculos supraespinhos, infraespinhoso, subescapular e redondo menor é classicamente descrito como um grupo de músculos que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro.
Desta forma, a alternativa 65 é verdadeira.

FONTE: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/impacto.htm


66) A estabilização das articulações dos membros inferiores é mais eficaz quando o exercício terapêutico é feito em cadeia cinética aberta.

Um movimento em CCF é definido como aquele nas quais as articulações terminais encontram resistência externa considerável a qual impede ou restringe sua movimentação livre.
Características dos exercícios em CCF incluem forças compressivas articulares aumentadas, aumento da congruência articular e portanto maior estabilidade, estimulação dos proprioceptores e melhoria da estabilidade dinâmica. Assim, atividades em CCF ajudam a reforçar a sincronização dos padrões de ativação muscular tanto para agonistas quanto para antagonistas, que se ativam durante estabilização e deambulação.
Portanto, a alternativa 66 é falsa.

FONTE:http://www.fisioterapiahumberto.blogspot.com/search?q=cadeia+cin%C3%A9tica+fechada


67) Na espondilolistese, o músculo piriforme apresenta hipertonia reflexa, na tentativa de impedir a nutação do sacro.

O gabarito oficial é verdadeira. Mas não consegui nenhuma referência que justificasse este gabarito.

Mestre Yoda diz:
O lado escuro da Força obscurece a tudo. Impossível ver a reposta. Ajuda aos universitários devo pedir.

Diversos testes ortopédicos e neurológicos, também conhecidos como testes especiais, podem indicar os fatores que causaram a perda funcional apresentada pelo paciente, facilitando assim a escolha da melhor terapêutica para o caso. Com relação aos testes especiais e suas respostas, julgue os itens subsequentes.

68) Com o teste de Ober positivo, o músculo reto femoral do lado testado deve ser alongado.

O teste de Ober, é um teste ortopédico que tem o objetivo de medir o comprimento da Banda Ilio Tibial. Portanto, em caso de teste positivo o alongamento deve ser direcionado a esta estrutura e não ao reto femoral.
Portanto, a alternativa 68 é falsa.
FONTE: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd1=214&dd99=pdf


69) No teste de Cozen positivo, a terapia física dever ser direcionada para o epicôndilo medial do cotovelo comprometido.

O teste de Cozen (cotovelo a 90° com antebraço pronado, pede-se que o paciente estenda o punho contra resistência) é utilizado para investigar a presença de epicondilite lateral a qual manifesta-se clinicamente por dor centrada no epicôndilo lateral do cotovelo, com irradiação pela região da musculatura extensora da mão e do punho.
Assim, o teste de Cozen avalia os músculos com origem no epicôndilo Lateral (extensores de punho) e não no epicôndilo Medial (flexores de punho)
Portanto, alternativa 69 é falsa.

70) O resultado positivo no teste de Milgran pode ser indicativo da presença de protusão de disco intervertebral.

O teste de Milgram é um teste especial para a coluna vertebral. Este teste aumenta a pressão intratecal e caso seja positivo pode sugerir a presença de patologias intratecais, como por exemplo a protusão de disco intervertebral.
Teste de Milgram: O paciente deve estar em decúbito dorsal com ambos MI em extensão, peça-lhe para elevar ambas as pernas simultaneamente cerca de 5-10cm da maca, sustentando esta posição por 30 segundos. O teste é positivo se o paciente não conseguir manter os membros ou o membro afetado por 30 segundos ou se reproduzir as queixas do paciente. Este teste deve ser sempre realizado com cuidado devido a alta carga de stress colocada sobre a coluna lombar.
Portanto, alternativa 70 é verdadeira.

71) O músculo gastrocnêmio deve ser prioritariamente alongado no caso de o teste de Ely ser positivo.

O teste de Ely avalia se o reto femoral está encurtado. O paciente deita-se em prono e o examinador flexiona passivamente o joelho do paciente. Se durante a flexão ocorrer flexão de quadril na mesma perna, isso indica que o reto femoral está encurtado. Esta mesma pergunta caiu no concurso do Governo do Estado da Paraíba/ FUNDAC 2008, e já foi comentada neste blog

Portanto, alternativa 71 é falsa.

http://www.fisioterapiahumberto.blogspot.com/search?q=Ely

Que a força esteja com você.

Usos e abusos do gráfico de Pizza

Ainda em meio ao mal estar causado pela PL do ato médico, vou falar sobre um assunto que lembra bastante o Congresso Nacional: A Pizza; para ser mais exato, o gráfico de pizza.

Para que serve um gráfico?
Uma imagem vale mais do que mil palavras, os gráficos são um bom exemplo disso. Ao contrário do que muita gente pensa, um gráfico não é um enfeite e não serve só pra encher lingüiça na monografia. Em um trabalho de pesquisa, os gráficos têm a função de traduzir em imagem, os dados contidos no texto. A utilização adequada de um gráfico é capaz de substituir uma tabela, facilitando e muito, a visualização dos dados e tornando a leitura muito mais agradável.
Hoje vou falar sobre o gráfico de Pizza (também chamado de gráfico circular ou gráfico de setores). Este tipo de gráfico é muito popular nos meios de comunicação e em campanhas políticas. No entanto, se você não utilizá-lo corretamente, ele pode ter o efeito contrário do desejado. Ou seja: Pode acabar causando uma tremenda poluição visual, dificultando a interpretação dos dados e confundindo o leitor.

Quando usar gráficos de Pizza
Gráficos de Pizza são excelentes para demonstrar frações de um todo. Isto é: Quando você deseja que o leitor perceba o quanto cada dado representa em relação a sua amostra total.
Assim, vamos a um exemplo:
Suponha que eu esteja pesquisando o perfil da marcha de uma amostra de pacientes com Parkinson. Assim, eu classifiquei meus pacientes em 4 categorias e identifiquei a porcentagem deles na amostra: marcha extra-comunitária(20%), marcha comunitária (55%), marcha domiciliar (20%) e sem capacidade de marcha (5%). Imagine agora que eu resolva demonstrar meus achados sob a forma de um gráfico de Pizza. O resultado ficaria assim:

O leitor percebe sem muita dificuldade que a maior parte da amostra é composta de deambuladores comunitários, e que apenas uma pequena fração da amostra não tem capacidade de deambulação.
Agora imagine que você esteja fazendo um outro trabalho, desta vez utilizando um gráfico de pizza para descrever o perfil das patologias atendidas na clínica escola. Imagine a seguinte situação: AVC (12%), Parkinson (8%), artrose de joelho (4%), artrose de quadril (4%), hérnia de disco (10%), reconstrução de LCA (14%), esporão de calcâneo (6%), túnel do carpo (12%), escoliose (10%), ombro congelado (14%),paralisia facial (6%)

Como podem ver, o resultado neste caso é POLUIÇÃO VISUAL!
No caso acima existem dois problemas com o gráfico :
(1) Muitas variáveis sendo exibidas. Neste sentido, recomenda-se utilizar no máximo 6 fatias (categorias) em um gráfico de pizza para garantir uma visualização eficiente.
(2) O segundo problema é referente aos valores apresentados. Estes valores estão muito próximos. No exemplo acima, os valores estão em torno de 10%, deixando a área de cada fatia muito semelhante umas com as outras, o que dificulta a visualização de diferenças.


Dica:

tenha sempre em mente que um gráfico deve ser de fácil interpretação. Use o bom senso: Se o seu gráfico não for capaz de passar facilmente e rapaidamente a informação que você deseja, ele não serve pra nada. Não adianta botar efeitos 3-D, animações sofisticadas, texturas, fru-frus e lantejoulas. Lembre-se do que a vovó já dizia: Beleza não põe mesa.

Ainda sobre os efeitos especiais, o Excel permite que sejam criados gráficos de Pizza com efeito 3-D. Não há problema nenhum em utilizá-los, mas fique atento(a), pois estes efeitos também podem causar poluição visual.

No entanto, existe um efeito 3-D muito legal e que é capaz de valorizar bastante seu trabalho. Em algumas situações é interessante destacar uma fatia, chamando a atenção do leitor para este dado em especial. Este efeito é conhecido como "Pizza Explodida". Veja abaixo como ficaria o primeiro gráfico se eu quisesse valorizar ainda mais os deambuladores comunitários:

Bem, espero que tenha sido útil.

Vida Longa e Próspera