Curso on line de equilíbrio ácido-base. Essencial para quem quer sacar de Gasometria Arterial

Olá pessoal,
Todo fisioterapeta que trabalha com respiratória deve saber interpretar um exame de Gasometria Arterial. Obviamente você não precisa memorizar a equação de Henderson- Hasselbach - a não ser que você queira impressionar as calouras . . . mas sinceramente sugiro tentar uma abordagem mais tradicional, pois a demonstração vulgar de conhecimentos geralmente não funciona. De fato, antes de você completar a primeira meia hora de sua explicação sobre a beleza matemática do cálculo do Potencial Hidrogeniônico ela estará dormindo ou nauseada, ou mais provavelmente as duas coisas, resultando em uma caloura sonolenta com os pés cheios de vômito... o que é bem pouco romântico e vai contar muitos pontos negativos em sua vida social na faculdade, diga-se de passagem.

Mas voltando ao assunto:
Existem inúmeros sites na internet dedicados a explicar como se faz a interpretação de uma gasometria. Porém, existe um curso on line sobre os Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base que é simplesmente excelente. Até pouco tempo atrás, minha biblioteca pessoal contava com uma cópia encadernada deste curso. Eu disse contava, pois um dia eu emprestei para um estagiário, e aí vocês podem imaginar o que aconteceu, né?
Pois bem, deixo o link abaixo desta excelente referência para quem quiser aprender e também se aprofundar no tema. A propósito, vale a pena gastar o cartucho da impressora e desembolsar o troco da encadernação !
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm
A propósito, o curso não oferece certificado, apenas o conhecimento.
Acesse o link acima e bons estudos

Vida longa e próspera

Fisioterapeutas também podem ajudar na campanha eu sou 12 por 8

Hoje, dia 26 de abril é o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial, e para conscientizar a população sobre a importâcia de se manter a pressão arterial dentro dos padrões normais, a Sociedade Brasileira de Cardiologia idealizou o slogan “Eu sou 12 por 8" .
Acredito que nós fisioterapeutas, podemos nos engajar e dar uma mãozinha a esta campanha. É muito comum atendermos idosos, cardiopatas, pneumopatas ou pessoas com sequelas de AVE (ou em aguns casos tudo isso junto e misturado). Neste sentido, considero extremamente importante a verificação da Pressão Arterial antes, e em alguns casos após o atendimento de fisioterapia. Isto que estou dizendo parece meio óbvio, não é? Mas devo dizer que não é não! Embora seja uma conduta recomendável, muitas das vezes simplesmente não temos tempo de verificar a PA de nossos pacientes, seja pelo volume de atendimentos, seja por simples falta de hábito.
Porém, muitos pacientes hipertensos, mesmo medicados, ainda apresentam uma PA instável. Além diso, também pode acontercer que aquela vovózinha que você atende por conta de uma artrose de joelho apareça no seu consultório com uma PA de 180 X 110 mmHg, só aí você descobre que ela toma os medicamentos antihipertensivos "quando lembra" e que não vai ao cardiologista há pelo menos 4 anos (eu sei por experiência própria, pois minha própria mãe me aprontou uma dessas ano passado!)

Mas se mesmo gastando todo este latim eu não consegui convencer você a aferir a PA de seus pacientes com certa regularidade, vou lhe dar três bons motivos de ordem prática e financeira:

#1- Muitas pessoas gostam de "tirar a pressão" de vez em quando. Se você atende em domicílio, ofereça-se para medir também a pressão de outras pessoas da casa. Além de identificar possíveis hipertensos, este simples ato pode contar pontos para que você seja indicado a outros pacientes. Existe uma regra em marketing que é mais ou menos a seguinte: Se você faz um serviço bem feito, seu cliente te indica para outros dois clientes, mas se você faz um serviço mal feito, seu cliente vai fazer questão de te queimar com outros 10 clientes.

#2- Ao aferir regularmente e identificar flutuações na PA, você dá um feedback importante ao médico. Esta é uma excelente oportunidade de fazer contato com o médico responsável pelo paciente e, quem sabe, iniciar uma parceria interessante. Muitos médicos tem dificuldade em encontrar um fisioterapeuta de confiança para indicar seus pacientes.

#3- Finalmente, você não vai querer ninguém tendo um AVE na sua frente só porquê você deixou de identificar um pico hipertensivo por preguiça de medir a PA antes de um atendimento, não é mesmo?

Pois bem pessoal, eu sou 12 X 8, e você?

Fisioterapia precoce pode prevenir o linfedema durante o primeiro ano após cirurgia de câncer de mama

Olá Pessoal,
Foi publicado recentemente No British Medical Journal, o artigo "Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial",
Que pode ser traduzido como "Efetividade de fisioterapia precoce na prevenção do linfedema após cirurgia de câncer de mama: Um estudo clínico cego e randomizado."

Algumas informações para situar o leitor quanto a importância deste trabalho:
O linfedema de membro superior é a complicação crônica mais significativa do tratamento de câncer de mama, sendo causado por um dano no sistema linfático, levando à retenção de líquidos e inchaço do braço. Afeta cerca de 71% das mulheres nos primeiros 12 meses após a cirurgia de câncer de mama e pode causar, além da alteração estética do braço, repercussões emocionais como ansiedade e depressão.

Portanto, não é preciso ser nenhum candidato ao prêmio Nobel para deduzir que o linfedema de membro superior afeta diretamente a qualidade de vida destas mulheres, desta forma sendo um assunto de extrema importância.

Este estudo analisou os efeitos da fisioterapia precoce, ainda nas primeiras três semanas pós cirurgia de câncer de mama. Foram identificadas 120 mulheres que haviam sido submetidos a cirurgia que envolveu a remoção dos gânglios linfáticos. Esta amostra foi dividida em dois grupos:

GRUPO INTERVENÇÃO:

Sessenta pacientes receberam fisioterapia precoce + informações sobre linfedema em três sessões semanais durante as três primeiras semanas após a cirurgia.

GRUPO CONTROLE:

Sessenta pacientes receberam apenas orientações sobre linfedema.

Para os fins deste estudo, a intervenção de fisioterapia incluiu drenagem linfática manual, massagem de tecido cicatricial e exercícios para o ombro. E as informações sobre linfedema foram feitas por meio de materiais educativos sobre o sistema linfático e conselhos sobre como evitar acidentes e prevenir a infecção.

Os dois programas duraram apenas três semanas e as pacientes foram reavaliadas na quarta semana após a cirurgia, mas o acompanhamento não parou por aí não. Elas foram novamente reavaliadas três, seis e 12 mês após a cirurgia. Acho importante relembrar que apesar do acompanhamento se extender por doze meses, o grupo intervenção só fez fisioterapia nas três primeiras semanas de acompanhamento.

116 mulheres completaram o período de um ano de acompanhamento. Destas, 18 (16%)desenvolveram linfedema secundário: 14 no grupo controle (25%) e quatro no grupo de intervenção (7%). Essa diferença foi estatisticamente significativa.

Logo de cara podemos concluir que a fisioterapia parece funcionar bem nestes casos. Afinal de contas, um quarto das mulheres do grupo controle desenvolveram linfedema ao longo do primeiro ano após a cirurgia, em comparação com apenas 7% do grupo intervenção.

Sem dúvida este estudo é encorajador e marca importantes pontos a favor de nossa profissão. Mas como toda boa pesquisa científica, para cada pergunta respondida, dúzias de novas questões são levantadas:
Qual parte do tratamento de fisioterapia foi o mais importante - o exercício, a massagem ou a drenagem linfática?
Todas as mulheres precisam de tratamento três vezes por semana durante três semanas, ou será que obtém os mesmos resultados com um tratamento menos intenso?

Ainda sobre a intensidade, será que um tratamento menos intensivo, porém mais prolongado, digamos: uma sessão por semana ao longo de nove semanas reduziria os casos de linfedema ?
Será que os efeitos benéficos duram mais de um ano?
Todas as mulheres com câncer de mama podem se beneficiar deste tratamento, ou apenas aqueles que têm um certo número de linfonodos axilares removidos?

Precisamos de mais pesquisas para responder a estas importantes questões.

Alguém se habilita?

Vida Longa e Próspera

Orientações domiciliares para hemiplégicos, tudo o que você sempre quis que os familiares soubessem, mas que ninguém jamais divulgou na internet

Olá Pessoal, estou de volta ! ! ! !
Acho que eu nunca tinha ficado tanto tempo sem dar notícias no blog. Foi mal galera, mas fiquei sobrecarregado de traablho neste último mês. Mas chega de blá-blá-blá e vamos direto ao que interessa.
Retorno hoje ao cyberespaço, prosseguindo em minha missão de explorar novos sites, pesquisar novas idéias, divulgar inovações, audaciosamente indo aonde nenhum fisionauta jamais esteve. Pois bem, e para honrar este meu compromisso, quero compartilhar um site maneiríssimo que encontrei em minhas andanças pela web.
Quero divulgar o site Therapy Library (http://therapylibrary.com/home.aspx) um site criado em 2008 para divulgar informações em fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Este é um site gratuito, mas você precisa fazer um pequeno registro para ter acesso às informações. O cadastro não demora mais do que 3 minutos e não precisa esperar para receber e-mail de confirmação. As informações são básicas, não espere encontrar nenhuma técnica inovadora. De fato são orientações simples porém bastante úteis para o dia a dia. Na minha opinião uma ótima fonte de recursos visuais para orientar atividades domiciliares aos pacientes.
Como eu disse, o único inconveniente é que está todo em inglês.
Traduzi algumas das orientações disponíveis. Aproveitem:

MOBILIDADE NO LEITO PARA HEMIPLÉGICOS

OBJETIVO:
Ajudar e treinar hemiplégicos na troca postural de supino para sentado na beira do leito.
INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Paciente deitado em supino, o cuidador irá abordar o paciente pelo lado plégico para facilitar o manuseio
2- Dobre o joelho do lado não afetado
3- Role por sobre o lado afetado, com ou sem assistência.
4- Ao assumir o decúbito lateral, traga ambas as pernas para fora da cama. Use o braço do lado não afetado para empurrar o corpo para cima até alcançar a postura sentada.
5- O cuidador pode oferecer auxílio ajudando o paciente a terminar o movimento de sentar-se com segurança.
6- O cuidador permanece ao lado do paciente até que ele obtenha o equilíbrio necessário para se manter sentado com segurança.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade o paciente encontra-se sentado com segurança na beira da cama, com as pernas para fora e apoiadas no solo.

PRECAUÇÃO:
garanta movimentos sem dor tanto quanto possível. Os manuseios serão diferentes caso o paciente precise rolar por sobre o lado não afetado.

ASSISTÊNCIA PARA A TRANSFERÊNCIA DE SENTADO PARA DE PÉ

OBJETIVO: Auxiliar e treinar o paciente na transferência postural de sentado para de é de forma segura.

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Para maior segurança, o cuidador deve se posicionar próximo ao lado afetado do paciente.
2- O cuidador usa as próprias pernas para bloquear a perna afetada na altura do joelho e pé do paciente para evitar que a perna escorregue ou se dobre, e assim garantir uma descarga de peso adequada sobre o lado plégico. O paciente é orientado a inclinar o tronco para frente no momento de iniciar o movimento.
3- O paciente deve usar o lado sadio para ficar de pé, enquanto o cuidador ajuda elevando o quadril e/ou tronco do lado plégico
4- mesmo depois de ficar de pé, o cuidador deve se manter bloqueando o membro inferior parético par evitar que se dobre.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade, o paciente deve se manter de pé com segurnaça, realizando descarga de peso sobre o lado plégico.

PRECAUÇÃO:
A quantidade de apoio oferecida pelo cuidador vai variar de acordo com as habilidades do paciente. Dispositivos auxiliares como andador podem ser utilizados para aumentar o grau de segurança.

ATIVIDADES PARA DESENVOLVER EQUILÍBRIO EM HEMIPLÉGICOS NA POSTURA SENTADA

OBJETIVO:
Melhorar o equilíbrio de tronco e encorajar atividades de alcance de forma segura

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Cuidador posiciona-se no lado plégico. O cuidador então ajuda o paciente a realizar descarga de peso sobre o lado afetado.
2- O paciente então é orientado a alcançar objetos localizados no lado plégico, de forma a estimular a transferência e descarga de peso.
3- O paciente desloca o objeto para o chão utilizando o lado não afetado, com o objetivo de melhorar o controle de tronco. Esta atividade só é recomendada para pacientes com bom equilíbrio de tronco.
4- Pciente pode também inclinar-se para frente para alcançar objetos na linha média. A distância do objeto e consequentemente o grau de inclinação do tronco para frente vai depender do controle de tronco do paciente.
5- Para fortalecer a extensão de tronco e gerar inclinaçãopélvica anterior, o paciente pode ser solicitado a alcançar objetos acima da cabeça.
6-7 - Para rotação de tronco, o paciente é solicitado a transportar objetos de um lado para o outro. O cuidador deve posicionar-se por detrás do paciente se (e somente se) o paciente não tiver risco de cair para frente.

RESPOSTA ESPERADA:
O paciente vai ser capaz de manter=se sentado co segurança

PRECAUÇÃO:
Garanta sempre a segurança do paciente. A quantidade de auxílio oferecida irá depender da habilidade do paciente em amnter o equilíbrio

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Sim, senhoras e senhores... estou de volta aos negócios...
hasta la vista

Inspirometria de Incentivo Parte III. Diretrizes clínicas

Nesta terceira postagem sobre inspirometria de incentivo deixarei a tradução livre da diretriz clínica da Associação Norte Americana de Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care).
Este é um texto extremamente técnico, que aborda desde as indicações até a higienização do equipamento. Apesar de ser de 1991, acredito que ainda esteja atualizado, pois não creio que tenha aparecido muita coisa nova sobre o tema neste meio tempo. De qualquer forma ainda me parece bastante coerente com a prática clínica.

Quem quiser conferir o texto original em inglês, basta acessar o link da AARC

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DIRETRIZES CLÍNICAS DA AARC - INSPIROMETRIA DE INCENTIVO

1.0 - PROCEDIMENTO:

A inspirometria de incentivo, também denominada como inspiração máxima sustentada (IMS), é um componente da terapia de higiene brônquica (1-3).

2,0 - DESCRIÇÃO / DEFINIÇÃO:

2,1. A inspirometria de incentivo foi desenvolvida para mimetizar o bocejar ou o suspiro natural, incentivando o paciente a realizar inspirações lentas e profundas. (1,2,4,5) Isto é feito usando um equipamento que fornece aos pacientes informação visual, ou outro feedback positivo quando inalam um fluxo ou volume pré-determinado e mantém esta inalação por um mínimo de 3 segundos. (2,3,5-7)
Os objetivos deste procedimento são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorar o desempenho dos músculos inspiratórios, (8) e restabelecer ou simular o padrão normal de hiperinsuflação pulmonar (3), quando o procedimento é repetido de forma regular, a patência das vias aéreas pode ser mantida e a atelectasia pulmonar prevenida e revertida. (1-3,5,6,9,10)

2.2. A inspirometria de incentivo não deve ser confundida com manobras expiratórias (tais como o uso de garrafas de sopro), as quais não mimetizam o suspiro e têm sido associadas com a produção de volumes pulmonares reduzidos. (5,6)
[Nota do tradutor: Neste momento, o guideline quer enfatizar que estas manobras não são a mesma coisa. Os efeitos da tal “garrafa de sopro” podem ser comparada a prática de pedir pro paciente encher bexigas de aniversário.


3.0 CENÁRIO:

3,1 Cuidados intensivos (UTI)
3,2 Pacientes Internação devido quadros agudos
3,3 Cuidados prolongados
3,4 Home Care (8)

4,0 INDICAÇÕES:

4,1 Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar
4.1.1 - Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
4.1.2 - Cirurgia torácica (9,10,13-15)
4.1.3 - Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15)
4,2 Presença de atelectasia pulmonar (16)
4,3 Presença de condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18)

5.0 CONTRA-INDICAÇÕES:

5,1 Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo.
5,2 Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
5,3 É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de 10 ml / kg ou capacidade inspiratória [CI] inferior a um terço do previsto).
5,4 A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro.

6.0 RISCOS E COMPLICAÇÕES:

6,1 Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6)
6,2 Inadequados como único tratamento para consolidação ou grande colapso pulmonar
6,3 Hiperventilação
6,4 Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
6,5 Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
6,6 Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada.
6,7 Exacerbação do broncoespasmo
6,8 Fadiga (20,21)

7.0 LIMITAÇÕES DO MÉTODO:

Evidências sugerem que a respiração profunda sozinha, mesmo sem dispositivos auxiliares de mecânica pode ser tão benéfica quanto a inspirometria de incentivo na prevenção ou reversão de complicações pulmonares, (1-5). Existem controvérsia quanto ao uso excessivo do procedimento. (1,4,6)

8,0 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE:

8,1 Procedimento cirúrgico envolvendo parte superior do abdômen ou do tórax (4,5)
8,2 Condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasias, incluindo a imobilidade no leito, o controle inadequado da dor e cintas abdominais
8,3 Presença de doença neuromuscular que envolvem a musculatura respiratória (8)

9.0 AVALIAÇÃO DO RESULTADO:

9,1 Sinais de resolução ou de melhora da atelectasia
9.1.1 Redução da freqüência respiratória (16,17)
9.1.2 Resolução de febre (2,18)
9.1.3 Frequência cardíaca normal (14)
9.1.4 ausência de crepitações (estertores) (20) ou a presença ou melhora nos ruídos respiratórios anteriormente ausentes ou diminuídos
9.1.5 Radiografia torácica normal (2)
9.1.6 Melhora na tensão arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do gradiente alvéolo- arterial de tensão de oxigênio ou P(A-a) O2 (1,3,4,9,10)
9.1.7 Aumento da Capacidade Vital (CV) e do pico de fluxo expiratório (4,16,17)
9.1.8 Retorno da capacidade residual funcional (CRF), ou da CV a valores pré-operatórios, (15-17), na ausência de ressecção pulmonar.

9,2 Melhora do desempenho dos músculos inspiratórios
9.2.1 Recuperação dos níveis pré-operatórios de fluxo e volume (1)
9.2.2 Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF)


10,0 RECURSOS:

10.1 Equipmento
10.1.1 inspirômetro de incentivo
10.1.2 Faltam evidências conclusivas que apoiem a utilização de um tipo ou marca de dispositivo de inspirometria de incentivo em detrimento de outros (20,22)

10,2 Pessoal
10.2.1 pessoal de Nível I deve possuir
10.2.1.1 Domínio das técnicas operacionais e de aplicação clínica do dispositivo (6) e compreensão da importância do alívio da dor efetivo no período pós-operatório (15,16,18) e da ausência de outros impedimentos à cooperação do paciente (como deficiência sensorial e efeitos residuais da anestesia (12,17))
10.2.1.2 Capacidade de instruir paciente na técnica de utilização correta (2,6) e uma compreensão da importância do ensino pré-operatório e da prática supervisionada
10.2.1.3 Capacidade de resposta adequada aos efeitos adversos
10.2.1.4 Conhecimento e capacidade de implementar Precauções Universais

10.2.2 Pessoal de Nível II, além de possuir conhecimentos e habilidades descritas nos itens 10.2.1.1-10.2.1.4, deve também ter demonstrado capacidade para avaliar a necessidade do paciente e a resposta à terapia e recomendada modificações e descontinuidade, conforme o caso.

Nota do tradutor: Nos EStados Unidos existem algumas categorias profissionais que não existem no Brasil, como por exemplo o fisioterpaeuta assistente. Acredito que seja esta a referência ao pessoal de nível I e II feita no texto acima.

11,0 MONITORIZAÇÃO:

A supervisão direta do desempenho de cada paciente não é necessária caso o paciente tenha demonstrado domínio da técnica; (6,16,23) Entretanto, a instrução pré-operatória, as metas em relação ao volume, e o feedback são essenciais para o desempenho ideal.
11,1 observação do desempenho do paciente e utilização
11.1.1 freqüência das sessões (16)
11.1.2 número de respirações / sessão (16)
11.1.3 Objetivos alcançados em termos de volume ou fluxo inspiratório (16) e a também a pausa respiratória de 3 a 5 segundos.
11.1.4 Esforço / motivação (16)
11,2 Observação periódica da adesão do paciente à técnica, (6,16,23), com instrução adicional, sempre que necessário.
11,3 Dispositivos ao alcance do paciente (5) e paciente incentivado a realizar os exercícios de forma independente
11,4 Novos e maiores volumes inspiratórios estabelecidos a cada dia
11,5 sinais vitais

12,0 FREQÜÊNCIA:

Alguns autores sugerem que o paciente realize no mínimo de 5 a10 respirações por sessão, sendo cada sessão repetida a cada hora enquanto acordado (isto é, 100 vezes por dia). (2,7,19) O cuidador não precisa estar presente em cada sessão, e o paciente deve ser encorajado a executar a inspirometria de forma independente.


13,0 CONTROLE DE INFECÇÃO:

13,1 Precauções universais (24)
13,2 Rotulagem e armazenamento adequado dos aparelhos entre os usos e também limpeza adequada dos aparelhos entre os pacientes (25)


REFERÊNCIAS

1.Bartlett RH Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surg Forum 1970;21:223-224.
2.Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.
3.Darin J. Effectiveness of hyperinflation therapies for the prevention and treatment of postoperative atelectasis. Curr Rev Respir Ther 1984;12:91-95.
4.Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975;110:567-583.
5.Petz TJ. Physiologic effects of IPPB, blow bottles and incentive spirometry. Curr Rev Respir Ther 1979;1:107-111.
6.Scuderi J, Olsen GN. Respiratory therapy in the management of postoperative complications. Respir Care 1989;34:281-291.
7.Dohi S, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative respiratory care. Chest 1978;73:592-595.
8.Walker J, Cooney M, Norton S. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary therapy and arm ergometry. Paraplegia 1989;27:278-283.
9.Iverson LIG, Ecker RR, Fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, the incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978; 35:197-200.
10.Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complication after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-15.
11.Jung R, Wright J, Nusser R, Rosoff L. Comparison of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest 1980;78:31-35.
12.Lyager S, Wernberg M, Ragani N, Boggold-Madsen B, Nelsen B, Nelsen HC, et al. Can postoperative pulmonary conditions be improved by treatment with the Bartlett-Edwards incentive spirometer after upper abdominal surgery? Acta Anaesth 1979;23:312-319.
13.Indihar FJ, Forsberg DP, Adams AB. A prospective comparison of three procedures used in attempts to prevent postoperative pulmonary complications. Respir Care 1982;27:564-568.
14.Anderson WH, Dossett BE, Hamilton GL. Prevention of postoperative pulmonary complications. JAMA 1963;186:103-106.
15.Sabaratnam S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990;35:144-150.
16.Bartlett RH. Respiratory therapy to prevent pulmonary complications of surgery. Respir Care 1984;29:667-679.
17.Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-157.
18.Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham H. Physiotherapy after coronary artery surgery: are breathing exercises necessary? Thorax 1989;44:634-639.
19.Colgan FJ, Mahoney PD, Fanning GL. Resistance breathing (blow bottles) and sustained hyperinflations in the treatment of atelectasis. Anesthesiology 1970;32:543-550.
20.Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989; 34:1122-1128.
21.Jones FL. Increasing postoperative ventilation: a comparison of five methods. Anesthesiology 1962; 29:1212-1214.
22.Lederer DH, Vandewater JM, Indech RB. Which breathing device should the preoperative patient use? Chest 1980;77:610-613.
23.Rau JL, Thomas L, Haynes RL. The effect of method of administering incentive spirometry on postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Respir Care 1988;33:771-778.
24.Centers for Disease Control. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. MMWR 1988;37:377-388.
25.Boyce JM, White RL, Spruill EY, Wall M. Cost-effective application of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Am J Infect Control 1985;3:228-232.

Inspirometria de Incentivo parte II. Como utilizar um ispirômetro de incentivo.

Imagine o seguinte cenário:

Você está em uma enfermaria, defrente a um paciente adolescente que acabou de ter alta do CTI após uma cirurgia de artrodese vertebral posterior para correção de escoliose tóraco-lombar(terceiro dia de pós-op). Este paciente ainda está com dreno em região cirúrgica, está evitando ao máximo se movimentar e se queixa de dor quando troca de decúbito e quando se eleva a cabeceira do leito. Você o avalia e não percebe nenhuma alteração respiratória significativa, porém lhe chama a atenção o fato dele recusar-se a realizar uma inspiração profunda alegando sentir dor. Você decide que além da cinesioterapia, é necessário também iniciar exercícios respiratórios para prevenir o surgimento de atelectasia(s).

Avaliação feita, decisão tomada, e agora, como executar? - Este meu questionamento a primeira vista pode parecer ridículo, mas te asseguro que não é. A execução da estratégia terapêutica exige alguns passos, que caso falhem, podem tornar sua estratégia terapêutica tão importante para a reabilitação dele quanto um copo de água com açúcar.

Vejamos 5 passos que considero críticos no caso em questão:

(1) Qual inspirômetro utilizar?
A volume ou a fluxo (se bem da verdade, a gente usa aquele que tiver no hospital)
(2) Qual a freqüência?
O dogma cabalístico da fisioterapia exige 10 repetições 3 vezes ao dia, mas quem te garante que o mais adequado não seriam 13,7 repetições 20 vezes ao dia?
(3) Os exercícios serão supervisionados por profissional da saúde (médico, enfermeira, técnica de enfermagem) ou pela acompanhante?
Isso é importante, visto que adolescentes raramente fazem aquilo que recomendamos, na frequência que recomendamos e da forma que recomendamos . . . e a coisa fica ainda pior se considerarmos um adolescente do sexo masculino infantilizado (ainda mais) pela internação.
(4) Como será realizado o exercício?
Deitado, sentado, de pé, de cabeça pra baixo, ou tanto faz?
(5) Qual será critério para interrupção deste exercício?
Ele precisa continuar fazendo inspirometria o resto da vida? Ou só menquanto estiver acamado? Isso é importante, pois o óbvio é uma coisa meio relativa.

Pois bem, agora que botei algumas minhocas na sua cabeça, vou apresentar uma compilação de recomendações e orientações quanto ao uso correto do inspirômetro de incentivo.




COMO UTILIZAR O INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO

(1) Explique ao paciente (e /ou ao acompanhante) o que é o inspirômetro de incentivo.
A comunicação terapeuta paciente é fundamental em qualquer tratamento. Se estiver lidando com crianças, adolescentes ou pacientes adultos/idosos com déficit cognitivo, certifique-se que o acompanhante entenda o uso do equipamento, e a cada novo acompanhante, um novo treinamento se fará necessário.
Explique o que é e para que serve o inspirômetro de incentivo. Deixe-o examinar o equipamento, e se possível, treine a sua utilização com o paciente antes da cirurgia. Isto é importantíssimo, pois neste momento o paciente estará mais receptivo e principalmente: sem dor.
Explique ao paciente que o motivo da inspirometria é ajudar a encher plenamente os pulmões, alguns (muitos) pacientes acham que devem assoprar. Minha dica é dizer que eles precisam "puxar o ar, como se estivessem bebendo refrigerante no canudinho".

(2) Treine o uso do inspirômetro
A utilização correta exige a seguinte sequência:

Posicionamento do paciente
O ideal é que o paciente esteja sentado, com as pernas para fora do leito e os pés apoiados. Porém nem sempre isso é possível, assim, posicione-o o mais ereto possível e aos poucos tente progredir para a posição sentada.

Posicionamento do equipamento
O paciente deve segurar o equipamento na vertical, sem permitir inclinações, e na altura dos olhos para que possa visualizar os marcadores.

Respiração
1- Feche os lábios firmemente ao redor do bucal de forma a evitar passagem de ar.
2- Puxe o ar lenta e profudamente pela boca , sempre tenatando enxer os pulmões ao máximo. (Mostre ao paciente o que acontece com o pistão e/ou bolinhas e marcadores do inspirômetro quando ele puxa o ar)
3- Quando sentir que já enxeu o pulmão, prenda a respiração por 3-5 segundos, tire a boca do bucal e solte o ar lentamente.
Importante I: O paciente pode queixar-se de tontura, neste caso, permita-o respirar normalmente algumas vezes entre um exercísio e outro. Se você quiser, pode aproveitar e Solicitar ao paciente que tussa após algumas repetições.
Importante II: Se estiver utilizando um equipamento orientado a fluxo, não permita ao paciente fazer inspirações bruscas (pouco volume), pois levantar as três bolinhas em um único suspiro não é sinal de melhora. A expansão pulmonar vai acontecer com inspirações lentas que mantêm a(s) bolas bastante tempo elevadas.

(3) FREQUÊNCIA
O guideline da American Association of Respiratory Care cita que a literatura sugere que os pacientes realizem de 5-10 respirações com inspirômetro a cada hora em que estiver acordado. Este guideline é para prevenção de atelectasias. De fato, se o objetivo é preventivo, esta me parece uma frequência adequada. Caso o paciente esteja atelectasiado... bem, existem controvérsias a respeito e prefiro deixar para discutir este assunto em uma outra postagen.

(4) SUPERVISÃO
O Paciente não precisa ser supervisionado cada vez que for utilizar o inspirometro de incentivo, porém certifique-se de que o paciente entendeu bem e se é capaz de seguir as orientações corretamente.

É isso aó P-P-Pessoal

Inspirometria de Incentivo, o que precisamos saber para melhorar nossa prática - Parte I

Existem alguns recursos fisioterapêuticos que de tão utilizados em nossa prática acabam se tornando sinônimos de fisioterapia para o público geral. Este é o caso da Bola Suíça, a qual muita gente associa à fisioterapia pediátrica; assim como o onipresente TENS, o famoso “choquinho”, e também os inspirômetros de incentivo.
Acontece que um efeito colateral da disponibilidade excessiva de um recurso é justamente o seu mal uso, digo isso tanto em termos de indicação quanto de utilização do equipamento. Muitas vezes, no dia a dia, ligando o piloto automático com certos equipamentos e acabamos por utilizá-los mesmo sem conhecer direito suas propriedades.
Hoje resolvi desligar meu piloto automático e decidi pesquisar o que a literatura científica tem a me dizer sobre os inspirômetros de incentivo. Segue abaixo um pequeno texto, ou como diria meu antigo professor de português, um “testículo” sobre o assunto.

Inspirômetros de Incentivo
Os inspirômetros de incentivo são dispositivos que estimulam o paciente a realizar inspirações profundas, com o objetivo de gerar uma maior ventilação alveolar. O grande diferencial destes equipamentos, e também a característica que chama a atenção do público leigo, é o fato de contarem com um sistema de feedback visual extremamente simples e que ajuda o paciente a monitorar o fluxo e o volume de ar mobilizados a cada inspiração.

O feedback visual permite que o paciente monitore seu desempenho no exercício respiratório e também o motive a realizar inspirações que se aproximem da Capacidade Pulmonar Total, as quais tem por finalidade recrutar alvéolos colapsados, levando a uma maior ventilação de zonas pulmonares pouco ventiladas, bem como a um aumento na efetividade das trocas gasosas, sendo desta forma bastante utilizados para tratar ou prevenir complicações pulmonares.

Indicações
Basicamente seu uso é indicado na presença de atelectasias e na sua profilaxia em condições predisponentes (doenças neuromusculares, presença de alterações diafragmáticas, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais).

Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamente a fluxo e a volume, e que são denominados “volume accumulators” (exemplo: Voldyne)
Não consegui encontrar na internet nenhuma imagem ou descrição adequada de um incentivador exclusivamente a volume para exemplificar nesta postagem. Porém este fato não tem muita relevância, pois como veremos a seguir, os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da inspirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: o Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) e o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
IMPORTANTE:
Não ganho jabá pra promover a marca Voldyne, mas se por acaso o fabricante quiser me patrocinar, aceito pagamento em dinheiro, cheque, barras de ouro e diamantes.

Imagem 1- Acima, Incentivador orientado a volume

Figura 2 - Acima, incentivador orientado a fluxo

Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seria o caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo (Fluxo adequado ou alto, porém mobilizando um volume pífio de ar a cada manobra).

Diversos pesquisadores investigaram o trabalho respiratório imposto pelos diferentes incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetros diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testados (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
Ho et al [2] examinaram o uso de inspirometria de incentivo em pacientes com DPOC e também encontraram melhora do volume e menor trabalho imposto na respiração com os dispositivos orientados a volume, comparados com os orientados a fluxo. Este estudo também demonstrou que 77% dos pacientes pesquisados (n=22) preferiram os equipamentos orientados a volume.
Weindler and Kiefer [3] investigaram o nível de trabalho respiratório imposto em pacientes com cirurgia abdominal alta e torácica (n=30). Eles observaram que inspirômetro a fluxo impôs duas vezes mais trabalho respiratório e concluíram que o equipamento orientado a volume era mais adequado ao período pós-operatório.
Parreira et al. [4] (PESQUISA BRASILEIRA, VIVA OS TUPINIQUINS!!!) examinaram os diferentes volumes correntes e movimentos toraco-abdominais quando utilizados os equipamentos orientados a fluxo e volume (Voldyne e Triflo). Dezesseis indivíduos saudáveis foram testados e o movimento abdominal foi significantemente maior durante o uso dos equipamentos orientados a volume, com aumento dos volumes correntes, whilst increased ribcage activity was seen with flow-orientated incentive spirometry. Em um estudo similar [5] (outra pesquisa brasileira, dá-lhe Brasil!!), dezessete indivíduos saudáveis forma comparados realizando exercícios de respiração profunda, realizando espirometria de incentivo com equipamento orientado a fluxo e inspirometria com dispositivo orientado a volume. Novamente, a inspirometria orientada a fluxo demonstrou aumento na atividade muscular no tórax superior, com pouca diferença nos exercícios de respiração profunda e inspirometria a volume.

O texto acima é a tradução de parte da discussão do artigo Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82 - Referência [6]

REFERÊNCIAS

[1]Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989;34:1122–8.
[2] Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, et al. The effect of incentive spirometry on chest expansion andwork of breathing in patients with chronic obstructive airways diseases: comparison of two methods. Chang-keng I Hsueh Tsa Chih 2000;23:73–9.
[3] Weindler J, Kiefer R. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858–64.
[4]Parreira V, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using flow and volume orientated incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005;38:1105–12.
[5] Tomich GM, France DC, Diorio ACM, Britto RR, Sampaio RF,Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing Exercises. Braz J Med Biol Res 2007;40:1409–17.
[6] Agostini P, Singh S. Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82

Sentado em "W"

Sentar em “W” (w-sit) refere-se a postura assumida quando a criança senta-se no chão, com as pernas posicionadas no formato de um W (veja a figura). Esta é uma das muitas posições que uma criança pode assumir enquanto brinca sentada. Em relação a isso, não há nada de errado, pois é normal que a criança transite entre diversas posturas enquanto participa de brincadeiras. De fato, a alternância entre posturas é extremamente benéfica para a criança, pois as transferências entre uma postura e outra ajudam a desenvolver os músculos do tronco e, principalmente, ajudam a formar as primeiras noções de equilíbrio e consciência corporal.
No entanto, se a criança assume insistentemente a postura em “W”, então esta preferência pode vir a gerar problemas não só ortopédicos, mas também em relação ao desenvolvimento motor normal.

O que a criança aprende enquanto brinca sentada

Como exemplificado acima, é normal que a criança modifique constantemente sua postura durante uma atividade lúdica, assumindo inclusive a postura em “W”, sem que isso seja considerado prejudicial. Quando brincam desta forma, as crianças desenvolvem e aprimoram o controle muscular, assim são capazes de realizar rotações de tronco, inclinações, transferências de peso laterais, reações de proteção e trabalham também a dissociação de cinturas. Estas habilidades são primordiais para o desenvolvimento motor das crianças, influenciando inclusive o desenvolvimento da dominância manual.
A relação entre controle de tronco e o desenvolvimento das habilidades manuais pode não ser imediatamente visualizado, porém é verdadeiro e essencial para o planejamento da estratégia terapêutica em crianças com disfunção neuromotora. Este assunto é muito bem explorado no livro “exatamente no centro” da fisioterapeuta norte americana Patrícia Davies (leitura recomendada para todos que pretendem se aprimorar em fisioterapia neurológica). Neste sentido invoco o dogma fisioterapêutico: “Para se ter um bom controle distal é preciso ter boa estabilidade proximal”. Em outras palavras, para escrever, utilizar talheres, ou qualquer outra atividade que exija controle distal, é preciso que o tronco seja estável e ofereça boa sustentação aos músculos que vão movimentar o braço.
Assim, se uma criança varia suas posturas sentadas e desenvolve o controle postural de tronco, então esta boa estabilidade proximal irá oferecer um melhor controle dos membros superiores permitindo que elas manipulem livremente os brinquedos e desenvolvam suas habilidades manuais.

Isto explica aquela estória meio doida de que as pessoas que não engatinharam têm dificuldades em usar a tesourinha para cortar papel. Não sei se você já ouviu isso antes, também não sei se isso é uma verdade ou se é só mais um dos mitos e lendas da fisioterapia, mas se considerarmos que o engatinhar ajuda a fortalecer os músculos abdominais (proximais), me parece razoável assumir que esta lenda talvez tenha algum fundo de verdade.

O que acontece com o controle de tronco quando a criança permanece sentada em “W”
Na postura em “W”, a criança experimenta um grande aumento da base de sustentação quando comparada com outras posturas sentadas, isso lhe garante maior estabilidade estática e menor necessidade de ajustes posturais. Para entender o que isso significa, podemos comparar ao que acontece com nosso equilíbrio quando, de pé, afastamos as pernas (em outras palavras: ampliamos nossa base de sustentação). Para quem nunca ficou bêbado, saiba que nesta postura fica muito mais fácil manter o equilíbrio, sendo inclusive possível voltar pra casa ainda como um ser bípede.
Mas voltando ao assunto: Quando sentada em “W”, o centro de gravidade dificilmente ultrapassará a sua base de sustentação (a área ocupada pelo “W”), desta forma, os músculos do tronco terão pouco trabalho para manter o equilíbrio. Obviamente equilíbrio e estabilidade são coisas boas, no entanto, a instabilidade é essencial para desenvolver reações posturais e força nos músculos do tronco.
O problema é que o “W” é tão estável que não permite à criança exercitar seu equilíbrio, também limita as rotações de tronco e as transferências de peso laterais como aquelas que realizamos para alcançar um objeto.
Uma criança pode escolher sentar-se em “W” simplesmente por não ter de se preocupar com equilíbrio enquanto manipula um brinquedo. Entretanto esta também é uma postura muito conveniente para crianças com disfunção neuromotora, particularmente naquelas com hipotonia de base. Assim, crianças com síndrome de Down, diplegia, e também naquelas com mielomeningocele (devido à fraqueza de tronco) podem preferir sentar-se em “W” por causa de sua dificuldade natural em manter o equilíbrio de tronco.
Como resultado, ocorre um atraso nas aquisições de controle de tronco e equilíbrio devido ao não uso. Como a rotação de tronco está comprometida na postura em “W”, a orientação na linha média é afetada. Além disso, pela falta de transferências laterais e da capacidade de cruzar a linha média (levar a mão esquerda a alcançar um objeto no lado direito do corpo), a criança tende a usar a mão direita no lado direito do corpo e a mão esquerda no lado esquerdo do corpo, afetando o desenvolvimento da dominação manual.


Ponto de vista ortopédico
Quando sentada em “W”, os quadris encontram-se no limite a rotação interna, predispondo a criança a problemas ortopédicos futuros. Nesta posição anormal, o risco de luxação do quadril é preocupante. Além disso, esta posição anormal favorece a instalação de encurtamentos e contraturas musculares, particularmente nos isquiotibiais, adutores do quadril e tríceps sural.
A posura em "W" também pode afetar o desenvolvimento ósseo, favorecendo a anteversão da cabeça do fêmur e rotação interna da tíbia.

O que fazer?
Se você lidando com uma criança sem disfunção neuromotora, orientações simples podem ser utilizadas com sucesso já a partir do primeiro ano de vida. Se você perceber uma freqüência na postura em “W”, basta ajudá-la a modificar a posição com suas próprias mãos, guiando-a, por exemplo, para a postura de pernas cruzadas e conversando com ela explicando que ela precisa endireitar as perninhas ou algo do gênero (para aqueles sem intimidade com o mundo infantil, não adianta nada falar algo como: por favor, rode externamente sua articulação coxo-femoral de modo a manter-se sentada em uma postura motoramente adequada). O fato de uma criança sem disfunção neuromotora sentar-se em “W” é muito mais um hábito do que uma necessidade. Assim, desencorajar o hábito é a melhor pedida.
Quanto às crianças com disfunção neuromotora, bem, agora o buraco é mais embaixo, pois se forem crianças que já se acostumaram ao “W”, elas podem ficar muito inseguras e irritadas ao serem forçadas a assumir qualquer outra postura sentada. Neste caso, a ajuda dos pais é fundamental para desestimular o sentar em “W” em casa. Além disso, envolver a criança em atividades lúdicas manuais nas quais elas permaneçam em qualquer outra postura que não o “W” irá ajudar no desenvolvimento dos músculos do tronco e desenvolvimento do equilíbrio.

Revista Virtual Saúde Empreende

Em um mundo cada vez mais competitivo já não basta ao fisioterapeuta dominar as mais sofisticadas técnicas de terapia manual ou acumular conhecimentos sobre fisiopatologia e artrocinemática. Ser brilhante e extraordinário em suas competências com certeza ajuda, mas infelizmente não é garantia de retorno financeiro. Se assim fosse, com certeza a ilha de "Caras" estaria repleta de PhDs...
Nem sempre o mais qualificado é o mais bem sucedido financeiramente. Mas antes que minha consciência socialista me atire pela janela, preciso deixar bem claro que eu acredito que existem diversas outras formas de se medir o sucesso e a felicidade das pessoas, e que a questão financeira é apenas uma destas formas.
Mas voltando ao assunto: Nós fisioterapeutas precisamos estar cientes de que somos uma empresa em miniatura, e neste sentido, precisamos ter noções de mercado, de marketing pessoal, planejamento financeiro, "networking", entre tantas outras coisas que não nos ~são ensinadas na faculdade. Todo mundo adoraria ser seu próprio patrão, mas será que estamos realmente preparados para isso?
Galera, este é um tema polêmico que renderia altas discussões em congressos, simpósios ou em um lugar mais apropriado, como numa mesa de bar, por exemplo.
Para quem quiser se aprofundar neste tema, recomendo (e como recomendo!) a leitura da revista virtual "Saúde Empreende" da fisioterapeuta Lívia Souza do blog "Papo de Fisio" e também do recente "blog Revista Saúde Empreende" . Aproveitem, o acesso é livre e com certeza esta revista vai colocar alguns "espetos" nas suas cabeças.
A propósito, na revista tem também uma contribuição minha na seção: "Ensino à Distância: Do Conhecimento ao Investimento".

Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A Biblioteca Cochrane é uma respeitada fonte de evidências relativas aos cuidados de saúde. As revisões sistemáticas da Cochrane são projetadas para facilitar as decisões de profissionais de saúde através de revisão e interpretação cuidadosas dos estudos publicados na literatura científica.

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice, o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do primeiro artigo desta série, que aborda o caso clínico de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com agudização recente.
Este artigo é interessantíssimo, pois investiga como seria o raciocínio clínico envolvido na tomada de decisão de um tratamento de reabilitação baseado em evidência. Neste sentido, a pergunta que o artigo busca responder é: Este paciente deve realizar reabilitação pulmonar?

Reabilitação Pulmonar Após Exacerbação Aguda da DPOC.
Uma exacerbação da DPOC é definida como "um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na dispnéia habitual do paciente, na tosse e/ou produção de secreções, as quais são superiores às variações normais do dia-a-dia, que é de início agudo e pode justificar uma mudança na medicação de um paciente com DPOC". (para acessar a fonte, clique aqui)

A reabilitação pulmonar tem se mostrado eficaz em melhorar a capacidade de exercício, a função física e qualidade de vida e na redução da dispnéia e fadiga em pessoas com DPOC. Foi realizada uma revisão da Cochrane para determinar o efeito da reabilitação pulmonar em pacientes com exacerbação recente da DPOC. Nesta revisão, a intervenção de reabilitação pulmonar teve que incluir pelo menos algum tipo de treinamento físico iniciado dentro de 3 semanas após a crise. O desfecho primário de interesse foi internações posteriores. Os resultados secundários também foram examinados, como a mortalidade, qualidade de vida e capacidade de exercício. Os resultados da revisão são apresentadas na Tabela no final deste texto.

Como os programas de reabilitação pulmonar geralmente possuem um foco na educação do paciente, modificações no estilo de vida tais como aumento da atividade física, redução do tabagismo, e identificação dos primeiros sinais de infecção respiratória, caracterizam uma vantagem evidente em termos de auto-cuidados. Além disso, os pacientes que participam de um programa de reabilitação pulmonar têm um controle melhor em termos da utilização adequada de medicamentos e atenção aos sintomas importantes. No entanto,uma desvantagem encontrada nos pacientes que sofreram uma exacerbação aguda da DPOC é que eles podem apresentar a resistência física drasticamente reduzida, exigindo assim uma progressão mais lenta dos exercícios e de um processo de reabilitação mais longo antes de se obter melhorias clinicamente importantes. A compreensão dos benefícios e das limitações da reabilitação pulmonar após uma exacerbação aguda da DPOC é de máxima importância para a tomada de decisões clínicas.

Caso # 1: Evidencia Aplicada a um paciente com DPOC

A reabilitação pulmonar pode ajudar este paciente?
A Senhora Wilson é uma paciente de 64 anos, com uma história de 10 anos de DPOC que teve uma série de 3 exacerbações da DPOC em um período de 4 meses. Estas exacerbações exigiram intervenção médica, com prescrição de antibióticos e esteróides por via oral, mas não foi necessária hospitalização. Após a terceira exacerbação, a Sra. Wilson passou a queixar-se de dispnéia aos esforços moderados e não conseguiu executar o seu programa de exercícios domiciliares de costume. Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi de 35% do nível previsto. As deficiências da Sra Wilson incluíram também uma capacidade de exercícios reduzida, com a distância percorrida no teste de caminhada de 6-minutos de 385m (previsto = 497m), ventilação prejudicada, com uma incapacidade de respirar adequadamente durante a atividade, além de redução da força muscular dos membros inferiores e troca gasosa prejudicada, apresentando dessaturação de 86% durante atividades físicas, mesmo com Oxigênio suplementar de 3 L / min. A aplicação do Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) resultou nas seguintes pontuações: Dispnéia = 13/35, Fadiga = 18/28, Função Emocional = 35/49 e autocontrole = 17/28. (O CRQ foi recentemente traduzido para o português. Para ler o trabalho de tradução e validação, clique aqui )
Os objetivos com a Sra Wilson foram: melhorar a tolerância a atividade, evitar novas exacerbações da DPOC, manter a saturação de oxigênio acima de 90%, e retornar ao trabalho.

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam à Sra. Wilson?
Com base na evidência da revisão sistemática citada neste artigo, a Sra. Wilson, seu médico e seu fisioterapeuta concordaram que ela seria uma boa candidata a um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial. A Sra Wilson iniciou o tratamento ambulatorial de reabilitação pulmonar, o qual consistiu de sessões supervisionadas de atendimento em grupo, de 2 horas de duração, duas vezes por semana. O programa incluiu o treino de resistência e exercícios de fortalecimento e flexibilidade ao longo de um período de 18 semanas. O treino de subir escadas, coordenando a respiração foi incorporado de forma gradual ao programa. A Sra Wilson completou todos os exercícios com 3 L / min de oxigênio suplementar.

Quão bem os resultados da intervenção, da Sra. Wilson coincidem com aqueles sugeridos pela revisão sistemática?
Ao final do período de 18 semanas, a distância percorrida no teste de 6 minutos aumentou para 442 m. Foi observada melhoria na pontuação do CRQ: Dispnéia = 20/35, Fadiga = 20/28, Função Emocional = 38/49 e Auto-Controle = 22/28. Além disso, todos os grupos musculares demonstraram melhora na força. A Sra Wilson alcançou seu objetivo de retornar ao trabalho em tempo parcial e reiniciar seu programa de exercícios domiciliares (caminhadas). Ela não precisou de hospitalização no período.

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática em seus próprios pacientes?
Os achados desta análise aplicam-se bem a pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Os critérios de revisão permitiam a inclusão de estudos nos quais os pacientes que necessitaram de internação ou tratamento ambulatorial, porém, a revisão encontrou apenas estudos nos quais os participantes necessitaram de hospitalização durante a exacerbação. Lembrando que a Sra. Wilson não precisou de hospitalização para gerenciar sua exacerbação. A equipe de saúde considerou razoável extrapolar os resultados deste estudo ao caso da Sra. Wilson. Ela era, em todos os outros aspectos comparável aos participantes do estudo, e não havia razão que impedisse a generalização dos resultados para pacientes com exacerbações da DPOC tratados fora do hospital.

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática?
Pacientes que se encaixam na descrição dos participantes conforme descrito na Tabela são susceptíveis de se beneficiarem de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar, ambulatorial, ou mesmo de um programa domiciliar, os quais devem incluir o treinamento de resistência (endurance), exercícios de fortalecimento e educação. Da mesma forma que os participantes dos estudos investigados e a Sra. Wilson, as pessoas engajadas em um programa de reabilitação pulmonar após exacerbação aguda irão provavelmente exibir melhorias clinicamente significativas em termos de qualidade de vida e capacidade de exercício. Finalmente, os pacientes em um programa de reabilitação pulmonar pode ter suas chances de re-internações e a probabilidade de morte reduzidas por um período de 3 meses a 4 anos.

Na imagem acima, temos a Sra Wilson toda serelepe, tirando onda de vovó gatinha

Tabela:
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Reabilitação Pulmonar da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Resultados da Revisão Cochrane.
# Seis estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, com um total de 241 participantes recrutados após uma exacerbação aguda de
DPOC
# As médias de idade dos participantes incluídos no estudo ficou entre os 62 e 70 anos, e a média de gravidade da doença, medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), foi entre 36% e 40% do nível previsto.
# A programação, duração e freqüência dos exercícios variou entre os estudos.
# Estudos compararam pacientes em programas de reabilitação pulmonar que incluíam pelo menos exercícios físicos com pacientes que recebiam cuidados convencionais na comunidade.
# Globalmente, os resultados favoreceram o grupo de intervenção de reabilitação pulmonar

Hospitalizações
Ao longo de 3 estudos, 57 pessoas em cada 100 no grupo controle tiveram internação hospitalar superior a 34 semanas, em comparação com 14 pessoas a cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Mortalidade
Ao longo de 3 estudos, 29 pessoas em cada 100 no grupo de controle morreram durante uma média de 107 semanas, em comparação com 10 em cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Qualidade de vida
AS pontuações do Chronic Respiratory Disease Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em todos os domínios (dispnéia, fadiga, função emocional e autocontrole ) nos dois estudos que avaliaram esta variável.
Os escores do St George's Respiratory Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em 2 dos 4 domínios (limitação de atividade e impacto) nos estudos avaliando esta variável.

Capacidade de exercício
A distância percorrida no teste de caminhada de Seis minutos favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 4 estudos que avaliaram esta variável (diferença média de 107m).
O escore no Shuttle-Walking Test favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 2 estudos que avaliaram esta variável

Os eventos adversos
Dois ensaios não relataram eventos adversos. Quatro ensaios não incluíram as declarações de evento adverso.

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e-books de fisioterapia - Plano B

Pessoal, pelo visto fiz algo de errado na hora de criar o Torrent. O arquivo existe, está disponível, mas por alguma razão ninguém consegue baixar. Portanto, decidi criar páginas com links para baixar os e-books diretamente pelo 4-shared, o que significa mais rapidez para quem baixa e um exercício de paciência para quem cria os arquivos (no caso, eu).
Já terminei de "uppar" os e-books de pediatria, basta clicar aqui na parte de cima do blog, na página "e-books de pediatria".
Hoje começo a cria a página "e-books de neurologia"
De qualquer modo, vai facilitar a vida de quem quer os livros. Quem sabe nos próximos meses eu não descubro como esse torrent funciona e tento novamente?
Agradeço a todos que mandaram mensagens informando se o troço tava baixando ou não.
Obrigado Pessoal.

Volumes e Capacidades Pulmonares

O estudo dos volumes pulmonares estáticos (volumes e capacidades pulmonares) além de ser parte essencial da disciplina de fisioterapia pneumo-funcional é também tema recorrente em concursos públicos. Este é um assunto que merece bastante atenção, pois boa parte das intervenções pneumo-funcionais envolve a “modificação” destes volumes, (por exemplo: quando se usa o CPAP, ocorre aumento da Capacidade Residual Funcional).

Curiosidade histórica:
O estudo da função pulmonar é antigo; o primeiro trabalho notório sobre o assunto foi publicado em Londres, em 1846, por John Hutchinson, um cirurgião inglês. Hutchinson criou uma campânula calibrada, imersa em água, com a finalidade de coletar e medir o volume de ar exalado dos pulmões após plenamente insuflados.
Ele estabeleceu o termo capacidade vital (CV), ou seja, a capacidade para viver, porque observou que essa medida era inversamente relacionada à mortalidade.
Naquela época a tuberculose era frequente na Europa, e Hutchinson reconheceu que as complicações fibróticas da doença reduziam a CV e levavam à morte precoce, com conclusões semelhantes em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e mineradores.
Fonte: http://www.misodor.com/INTRESPIRATORIO.php

Deixando um pouco de lado a História, vamos direto ao ponto:
A determinação dos volumes pulmonares é uma das etapas da avaliação funcional pulmonar. Considerando que o comportamento mecânico do pulmão é baseado em suas propriedades elásticas e em seu volume, a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que permitem além do próprio diagnóstico, a abordagem da história natural de uma determinada patologia respiratória, a classificação da sua gravidade e a resposta ao tratamento instituído.

Os volumes e capacidades pulmonares estáticos são constituídos por quatro volumes e quatro capacidades, a saber:

Volume Corrente (VC)
É o volume de ar que se movimenta no ciclo respiratório normal em repouso, ou seja: é a quantidade de ar que está entrando e saindo do seu pulmão enquanto você lê este texto.

Volume de Reserva Inspiratório (VRI)
A partir do Volume Corrente, numa situação de necessidade, podemos inspirar um volume muitas vezes maior, numa inspiração forçada e profunda. Este é exatamente o volume que é mobilizado quando você enche o peito de ar antes de dar um mergulho prolongado na piscina. Corresponde a cerca de 45 a 50% da Capacidade Pulmonar Total (CPT).

Volume de Reserva Expiratório (VRE)
Seguindo o mesmo raciocínio do VRI, O VRE é a quantidade de ar que pode ser expirado voluntariamente a partir do Volume Corrente Corresponde a cerca de 15-20% da CPT.

Volume Residual (VR)
É simplesmente o volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração máxima; Corresponde a cerca de 25 a 30 % da CPT.

Capaciade Vital (CV)
Representa o volume de ar que você é capaz de mobilizar ativamente, ou seja: É a quantidade de ar que passa pela sua boca entre uma inspiração máxima e uma expiração completa. Como pode ser visto abaixo, compreende três volumes primários: VC, VRI, VRE e corresponde a cerca de 70-75% da CPT.

Capacidade Residual Funcional (CRF)
É o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração normal. O ponto onde isso ocorre (e o próprio valor da CRF) é o ponto de equilíbrio entre as forças elásticas dos pulmões (que forçam o colabamento pulmonar) e as forças da caixa torácica (que forçam a expansão do gradil costal).

Capacidade Inspiratória (CI)
É o volume máximo inspirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea (do nível expiratório de repouso). Compreende o VC e o VRI. Corresponde a cerca de 50-55% da CPT e a cerca de 60 a 70% da CV.

Capacidade Pulmonar Total (CPT).
O volume de gás nos pulmões após uma inspiração máxima é a CPT. Representa a soma dos Volumes Corrente, de Reserva Inspiratório, de Reserva Expiratório mais o Volume Residual.

Veja a figura abaixo e tente identificar os volumes e as capaciades pulmonares

Após estudar este diagrama, tente desenhá-lo sozinho(a). Este é um excelente exercício para memorizar os volumes e capacidades.
Depois de desenhar algumas vezes o diagrama, você irá perceber que as capacidades pulmonares são compostas pela soma de dois ou mais volumes, de forma que podem ser expressas matematicamente da seguinte forma:

CAPACIDADE VITAL = VC + VRI + VRE
CAPACIDADE INSPIRATÓRIA = VC + VRI
CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL = VRE + VR
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL = CV + VR

Assita também uma video aula sobre este assunto no blog mobilidade funcional

Para saber mais acesse estes dois trabalhos publicados no Jornal de pneumologia:

Volumes Pulmonares

Determinação dos volumes pulmonares - Métodos de mensuração dos volumes pulmonares

...Hasta la Vista

ebooks de pediatria - segunda tentativa

olá pessoal,
Continuo batendo cabeça com relação ao arquivo torrent.
Como apenas uma pessoa me respondeu dizendo que conseguiu começar a baixar o arquivo, fiz uma nova pesquisa na internet e recriei o arquivo.
Espero que desta vez consigam baixar.
A propósito:
(1)Só conseguirão baixar o arquivo e utilizarem o programa bittorrent
(2) Eu estou deixando o meu pc ligado a noite inteira (só será possível baixar enquanto meu pc estiver conectado)
(3) Aguardo comentários

http://www.4shared.com/file/229451786/e2965983/livros_de_pediatria_segunda_te.html

E-books de pediatria

Olá pessoal, gostaria de pedir uma ajuda para aqueles que costumam baixar arquivos via torrent.
Acabei de criar pela primeira vez um arquivo torrent com todos os e-books de pediatria do blog, mas não sei se fiz certo. Preciso ao menos saber se o arquivo está "semeável".
Por isso peço ajuda para fazerem o download e deixar um comentário avisando se o torrent está funcionando e se conseguiu abrir os arquivos após o download.
Mesmo se você não gostar de pediatria, peço que me ajude, pois se tudo der certo, ainda esta semana eu crio arquivos torrent de todos os e-books do blog e mais alguns vídeos (Mulligan, bola suiça, etc...) que eu tenho aqui em casa.
E aí, interessou?
Então dá uma forcinha. vou deixar meu computador ligado a noite toda.
Faça o download no link abaixo
http://www.4shared.com/file/228498019/b82b40e1/livros_de_pediatria.html
... e deixe o comentário!!!!
Abraços

Cuidado com as mochilas escolares

De segunda a sexta, milhares de crianças e adolescentes saem de casa levando seu material escolar nas mochilas. Quanto a isso não restam dúvidas. Porém, em algumas situações, elas podem representar um risco a saúde dos estudantes.
Existe uma preocupação crescente por parte dos pediatras, fisioterapeutas e principalmente dos pais com relação ao aumento no número de crianças em idade escolar com queixas de dores na coluna vertebral, no pescoço e nos ombros. Estes sintomas têm sido atribuídos ao fato de se carregar peso demais nas mochilas, além do desconhecimento das orientações básicas quanto ao uso correto das mochilas.
Todos os fisioterapeutas, mesmo aqueles que não trabalham com pediatria, tem noção de que o excesso de carga nas mochilas pode resultar em dor e desvios posturais, principalmente durante a fase de crescimento. Este é um assunto recorrente na mídia, principalmente no início de mais um ano letivo.

Se você é fisioterapeuta imagine que de repente você tenha sido convidado, ou convidada, para uma entrevista ao vivo em um telejornal. Você seria capaz de informar corretamente as orientações básicas quanto ao uso correto das mochilas?
Pois bem, a postagem de hoje é mais um serviço de utilidade pública oferecido pelo Guia do Fisioterapeuta. E se por acaso, você vier a dar alguma entrevista sobre mochilas, não se esqueça de mencionar o meu blog. Afinal de contas, propaganda grátis nunca é demais.

Algumas Regras Básicas
Pois bem, não é só o peso que pode trazer problemas posturais. Alguns estudantes ajustam a mochila muito baixo, na altura dos glúteos, outros as carregam só de um lado, isso sem contar aqueles que carregam peso demais (considerando o seu tamanho e força). Então vamos analisar um por um os erros mais comuns.

Não carregue a mochila de lado, apoiada em apenas um dos ombros
Carregar a mochila só de um lado faz com que boa parte do peso do corpo e da mochila sejam transferidos para um só lado do corpo. Quando se carrega uma mochila pesada sobre apenas um dos ombro, a criança tende a inclinar o corpo para o outro lado na tentativa de compensar o peso extra.
Os músculos do lado que carrega o peso podem vir a desenvolver espasmos. Além disso, o ombro também sofre pois precisa suportar sozinho a pressão para baixo aplicada pela alça da mochila. Esta sobrecarga assimétrica também tem efeitos sobre o quadril joelho e tornozelos do lado em que está a mochila.
Na figura abaixo, pode-se ver o desvio na coluna e a sobrecarga sobre o ombro e o quadril que acontece quando se carrega uma mochila sobre apenas um dos lados.

Fonte: http://onsitewellnesscheck.com/page5/page5.html

Atenção às alças da mochila.
As mochilas possuem um sistema de ajuste do tamanho das alças. Estas devem obviamente ser simétricas (com o mesmo comprimento) e reguladas de forma que a base da mochila fique na linha da cintura, ou pouco abaixo dela. Alças muito frouxas fazem com que a mochila seja carregada muito baixa, na altura dos glúteos, o que favorece uma postura inclinada para frente, como na figura abaixo.

Além disso, ao escolher uma mochila, dê preferência aquelas com alças largas e acolchoadas, pois distribuem o peso da mochila por uma área maior dos ombros, o que além de torná-las mais confortáveis também minimiza uma eventual sobrecarga sobre os ombros.

É importante lembrar qu o fato de se inclinar para a frente carregando uma mochila pesada, faz com que a criança "enrole os ombros para a frente". Alças na altura do peito e abdômen são bastante úteis também, mas não são comuns em mochilas infantis... mas pra ser sincero, são pouco práticas para o dia a dia, eu mesmo uso uma mochila que tem estas alças, mas só as usei uma vez, quando resolvi fazer uma caminhada e precisei carregar mantimentos.

Mochila pesada

Este é o cuidado mais famoso e que todo mundo lembra (justamente por isso deixei este item por último). Especialistas recomendam que uma criança não deve carregar mais do que 10% do peso corporal em uma mochila. Isso me parece razoável. Para muitas crianças ir pra escola já é um saco. Imagine ainda ter de carregar a casa nas costas, ou você acha que a menina da foto abaixo parece feliz em ir pra escola?

RESUMO DA ÓPERA

Todo mundo sabe que carregar uma mochila pesada é péssimo para a postura, se considerarmos crianças em fase de crescimento, a coisa fica mais dramática ainda.

Pra finalizar deixo uma imagem modificada do site da Associação de Fisioterapia Norte Americana, com o certo e o errado em relação as mochilas escolares.

FELIZ ANO NOVO!!!!!

Como todo bom brasileiro sei que o ano só começa de verdade na primeira semana após o carnaval.
Pois bem, cá estou eu começando oficialmente o ano de 2010.
Feliz ano novo para todos!
... e que a força esteja com vocês

Doutores Palhaços, bem que eu queria ser um!

Hoje fui surpreendido com o retorno triunfal dos besteirologistas ao Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira da UFRJ. Eles andavam meio sumidos e eu estava sentindo a falta deles... dizem os rumores que estavam representando o Brasil no XXCCVFFII Congresso Intergalático Extranumérario INTERNACIONAL EM LETRAS GARRAFAIS MAIOR DE TODO ESSE MUNDÃO DE MEU DEUS DE BESTEIROLOGIA PURA E APLICADA.

Evento que acontce a cada 3,82 anos em um Resort na Grécia, onde os temas mais atuais da besteirologia são discutidos enquanto estes ilustres profissionais comem lagosta e bebem champagne em calorosas discussões científicas à beira do mediterrâneo.

Mas como eu estava dizendo, hoje fui surpreendido com o bloco carnavalesco "Breque no Piripaque" dos Doutores Palhaços do grupo teatral Roda Gigante. Cara, eles fizeram uma Zorra no IPPMG, com direito a porta bandeira e mestre sala.

Acima a concentração do bloco Breque no Piripaque, em frente a enfermaria "A" Eu e a Lúcia, fisioterapeutas do IPPMG, ainda na concentração


Olha o Bloco, ô abre alas que eu quero passar!!!!!
Detalhe pro médico à esquerda, que saiu do centro cirúrgico pra tirar umas fotos

Olha a porta bandeiras aí gente

Eu tenho uma grande admiração por este grupo de atores e atrizes que levam alegria aos pacientes do IPPMG e conseguem transformar o ambiente hospitalar, mesmo que por alguns momentos, em um grande picadeiro, com direito a bolinhas de sabão, brincadeiras e até mesmo um bloco carnavalesco.
Agora sim, o ano de 2010 está começando pra valer!

Abraços a todos os besteirologistas do Brasil !!!!!!

Doutorado e Pós-Doutorado

Chegamos à ultima parte da trilogia sobre pós-graduação. Depois de falar sobre a pós graduação Lato Sensu e dos Mestrados acadêmico e profissional Vamos agora falar sobre o Doutorado e o Pós-Doutorado.

Doutorado.
A pós-graduação Stricto Sensu modalidade Doutorado é um curso que dura em média quatro anos e tem como objetivo a formação de pesquisadores. Normalmente exige-se que o candidato já tenha cursado o mestrado antes de ingressar no doutorado, porém dependendo da instituição e do currículo do candidato é possível “pular” o mestrado e cursar direto o doutorado.
Assim como no mestrado, o aluno de doutorado também precisa de um orientador, deve assistir aulas e ao final do curso precisa defender sua tese diante de uma banca. A grande diferença está no nível de profundidade da pesquisa, a qual precisa obrigatoriamente ser inédita. Ao concluir o doutorado, o aluno faz jus ao título de “Doutor”, que é o mais alto grau acadêmico existente no Brasil.
Muita gente acha que o título acadêmico de Doutor é algo equivalente a uma “faixa preta” em fisioterapia. Uma pessoa com doutorado não necessariamente sabe tudo sobre traumato-ortopedia, eletroterapia, neuro, etc.... De fato, pra ser bem sincero, é até possível que um sujeito com Doutorado saiba menos da prática clínica da fisioterapia do que alguém com uma mera especialização Lato sensu, pois o Mestrado e o Doutorado são cursos que exigem que o sujeito saiba muito de um assunto específico. Mas como no Brasil não existe uma política de valorização dos pesquisadores, é muito difícil você encontrar um PhD que não esteja envolvido também na assistência.
E por falar em PhD, muita gente acha que este título refere-se ao Pós-Doutorado. Na verdade, PhD, é a abreviação da expressão latina, "Philosophae Doctor". Título que pesquisadores que cursam o Doutorado no Exterior recebem (particularmente Inglaterra e EUA). Portanto: “Doutor” e PhD são a mesma titulação.

Se você visitar uma Universidade, você pode reconhecer facilmente os alunos do curso de Doutorado por 3 características básicas:
#1- Eles ficam andando rápido pelos corredores, olhando para baixo, gesticulando e falando sozinhos (isso sem ter ingerido nenhuma substância ilegal) e quando sentados eles se balançam pra frente e pra trás também falando e gesticulando sozinhos. – alguns especialistas afirmam que a extrema solicitação neural faz com que eles desenvolvam uma síndrome autismo-like.
#2- Geralmente eles têm olheiras semelhantes a dos Ursos Panda, parte causadas pela privação de sono, parte pelos traumas repetitivos de tanto baterem a cabeça contra a parede ou bancada do laboratório (mais uma vez a síndrome autista).
#3- O último e mais importante sinal: Ao ouvir a palavra “tese”, em qualquer que seja o contexto da conversa, ocorre uma crise de choro histérico seguido de um ataque de pânico. A intensidade deste ataque é diretamente proporcional à proximidade da data da defesa da tese.

Algumas pessoas ainda não satisfeitas com a auto flagelação proporcionada pelo mestrado e doutorado ainda partem para o Pos-Doutorado.

Pós-Doutorado
Um pós-doc (o Pós-Doutorado é carinhosamente chamado por este apelido) é quase sempre exigido para cargos acadêmicos ditos titulares, principalmente em pesquisa de alto nível. Para ingressar no Pós-doc é imprescindivel a conclusão do Doutorado (dessa vez não tem como "pular" o Doutorado). No caso do pós-doutorado, o objetivo é o desenvolvimento de atividades de atualização e abertura de novas linhas de pesquisa. Os projetos elaborados são geralmente um complemento do trabalho realizado no doutorado. O período de duração dos cursos de pós-doutorado varia de acordo com a instituição de ensino, e muita gente opta por cursos "sanduiches", ou seja, feitos metade no Brasile e metade no exterior.

Por enquanto meus planos de ingressar no Doutorado estão na geladeira. Estou gostando muito de poder assitir desenho animado com minha filha, de curtir passeios no final de semana e poder escrever neste blog com uma linguagem descontraída sem me preocupar em passar por avaliações "peer review" dos textos que eu escrevo ou virar a noite revendo o texto de um artigo enviado para algum maldito periódico científico estrangeiro só porque o que eu escrevi não agradou ao maldito avaliador.

Pra finalizar, estou muito feliz com meu título de mestre, pois me igualo a outros grandes mestres como: Mestre Yoda, Mestre dos Magos, Mestre Splinter, Mestre Shifu (do Kung-Fu Panda), isso sem contar os Mestres Jedi eo Sr Miyagi, que não é mestre mas merece menção honrosa pois transformou o derrotado do Daniel San em um faixa preta de karatê.

É importante notar que geralmente os super-vilões tem PhD, como é o caso do Doutor Octopus (arqui-inimigo do homem-aranha), do Doutor Destino (arqui-inimigo do quarteto fantástico), Dr Evil (Austin Powers), Doutor Silvana (arqui-inimigo do Capitão Marvel), Dr Hans Chucrutes (pica-pau) e o Dr. Manhatan (não sei se é herói ou vilão, mas de fato um cara azul com super poderes e que anda pelado não pode ser bom sujeito) .

A proximidade do carnaval me deixa assim, meio nerd, meio piadista.

Espero que tenham gostado

Os determinantes da marcha

Em 1953, Saunders e colaboradores, publicaram um trabalho no “Journal of Bone and Joint Surgery” (disponível para download) no qual descreveram seis mecanismos de otimização da marcha humana. Estes mecanismos, batizados de "determinantes da marcha", teriam como objetivo reduzir o deslocamento do centro de gravidade durante a marcha.
Conhecer os determinantes da marcha é item obrigatório para quem pretende se aprofundar no estudo da marcha humana. Mas para aqueles que não estão interessados em passar divertidas horas lendo livros de biomecânica, basta entender que são estratégias para aumentar a eficiência e a conservação de energia durante a caminhada. Ou seja: são maneiras que o corpo humano encontrou para andar por mais tempo e se cansar menos.
Mas os determinantes da marcha não são só uma curiosidade teórica. Eles complementam sua análise da marcha e podem ser muito úteis ao fisioterapeuta para identificar mais rapidamente padrões alterados de movimento durante a marcha – e isso é particularmente importante, pois creio que assim como eu boa parte dos fisioterapeutas brasileiros não contam com um laboratório de marcha para avaliar seus pacientes.
Pois bem, chega de blá-blá-blá e vamos ao que interessa:

A MARCHA HUMANA - Entendendo o Deslocamento do Centro de Gravidade
A marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como "ciclo da marcha", que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé.
Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.
Na verdade, esse consumo de energia não é constante. Isso ocorre devido a característica de aceleração e desaceleração e partidas e paradas dos membros inferiores, e ainda, devido ao deslocamento do centro de gravidade para cima e para baixo e de um lado para o outro.

A figura abaixo ilustra bem o deslocamento para cima e para baixo do centro de gravidade. Imagine uma criança que resolva riscar a vidraça de uma loja enquanto caminha despreocupada. Perceba que a linha traçada não será perfeitamente horizontal ao solo, na verdade ela se parecerá com uma onda, ou em termos mais apropriados: uma senóide, refletindo a subida e descida do centro de gravidade do corpo durante a passada.

Durante o ciclo da marcha, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna que sustenta o peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. Linguagem técnica é meio difícil de entender né? mas vamos trocar em miudos: o ciclo da marcha envolve um passo com a perna direita e um passo com a perna esquerda, para cada passo, uma subida e uma descida do centro de gravidade.
Em relação ao deslocamento latero-lateral, este também comporta-se como uma senóide, a figura abaixo é um gráfico que demonstra os dois movimentos ocorrendo simultâneamente.

DETERMINANTES DA MARCHA

Para obter eficiência e conservação de energia durante a marcha, o deslocamento vertical do Centro de Gravidade deve ser minimizado. Os determinantes da marcha, são estratégias de movimento que justamente reduzem a magnitude dos deslocamentos do Centro de Gravidade pois se o nosso centro de gravidade subisse e descesse com grande amplitude, andaríamos "quicando". Além de ridículo, teríamos de nos adaptar a um gasto energético muito grande e a simples tarefa de ir a esquina comprar pão seria uma verdadeira malhação.
Vamos deixar o silly walk de lado e voltar a nos concentrar nos seis determinantes da marcha:

(1)Rotação Pélvica:
Durante a marcha, realizamos um movimento de dissociação de cinturas. A pelve faz um movimento alternado de rotação para a direita e para a esquerda de cerca de quatro graus. Com o membro inferior vertical e o pé apoiado no solo, para uma passada é necessário flexionar e estender os quadris. Uma vez que a pelve é uma estrutura rígida, o movimento ocorre alternadamente em cada quadril a qual passa de uma rotação interna para externa durtante a fase de apoio.A rotação pélvica é o mecanismo que permite que a pelve rode sobre um eixo vertical de maneira a avançar o quadril que entra em flexão e recuar o quadril que entra em extensão. Ao se realizar esta discreta rotação, o corpo pode "economizar movimento", pois diminui a necessidade de flexão e extensão de quadril necessários para o passo.

(2) Inclinação Pélvica:
Durante os movimentos de flexão e extensão dos quadris ocorre oscilação para cima e para baixo do tronco. A inclinação pélvica durante a marcha reduz esses movimentos verticais do tronco, de modo que quando o membro esta apoiado em sua maior altura, a pelve inclina-se para o lado em balanço (como se fosse um "trendelenburg”- veja na figura abaixo), e dessa maneira, a oscilação vertical no ponto médio da pelve fica menor. A propósito: A combinação da rotação com a inclinação pélvica fizeram a fama da Garota de Ipanema e das mulatas do Sargentelli.

(3) Flexão de Joelho na Fase de Apoio:
Ao terminar a fase de balanceio, o joelho encontra-se completamente extendido pouco antes do calcanhar tocar o solo. Neste momento, encerra-se a fase de balanço e inicia-se a fase de apoio. Quando o corpo avança sobre o membro que está apoiado no solo ocorre uma pequena onda de flexão de joelho, que é bem rápida, e tão logo o centro d egravidade tenha se deslocado por sobre o joelho, este volta a extender-se até a extensão total no fim da fase de apoio.
Mas para que serve esta pequena onda de flexão do joelho?
A flexão do joelho encurta o membro no início do apoio simples, reduzindo a altura do ápice da trajetória do centro de gravidade no plano sagital. Esse mecanismo ajusta o comprimento efetivo do membro inferior durante a fase de apoio, a fim de manter a altura do quadril a mais constante possível.

Eu sei que muita gente torce o nariz para gráficos, mas vale a pena analisar esse aqui de cima com um pouquinho de atenção. O joelho flete duas vezes durante o ciclo da marcha, neste momento, o que nos interessa é observar a primeira onda de flexão do joelho, que ocorre justamente na fase de apoio e está associada à resposta de carga. Além de reduzir o deslocamento vertical do centro de gravidade, esta pequena onda de flexão de aproximadamente 20 graus também serve para absorver parte da energia do impacto do mebro com o solo.

(4 e 5) O quarto e quinto determinantes da marcha dizem respeito a interação entre tornozelo, joelho e pé.
Os graus de flexão e extensão que ocorrem durante a fase de apoio entre estes três componentes são intimamente relacionados e previsíveis, e também atuam na minimização do deslocamento do centro de gravidade. no início do apoio o retropé “alonga” o membro inferior, e no final desta fase, é a flexão plantar do tornozelo que produz o seu “alongamento”. Isso ocorre a partir do momento em que o retropé se desprende do solo, e a flexão plantar do tornozelo faz com que o antepé efetivamente alongue o membro, reduzindo a queda do centro de gravidade no final do apoio

(6) Deslocamento lateral da pelve
Em cada passo, o corpo é desviado ligeiramente sobre a perna que apóia peso. O corpo desloca lateralmente de um lado para o outro aproximadamente de 4 a 5 cm em cada passada. Esse deslocamento aumenta durante a marcha se os pés estão mais separados e diminuem se os pés estão mais próximos um do outro e minimizam o deslocamento horizontal do centro de gravidade


Segundo Perry (1992), a interação destes determinantes representam uma melhora de 50% na eficiência da marcha. Entretanto existem muitas controvérsias sobre o tema. Diversos autores afirmam que todos os determinantes citados de fato existem, porém questionam o seu papel na amenização do deslocamento do centro de gravidade. Abaixo deixo dois links para aqueles que quiserem torrar os miolos estudando este tema.

The six determinants of gait and the inverted pendulum analogy: A dynamic walking perspective

The Influence of Stance-Phase Knee Flexion on the Vertical Displacement of the Trunk During Normal Walking

Boa caminhada