Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional

Olá Pessoal, é com muita satisfação que estou divulgando o site da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional, fundada em 16 de outubro de 2009 durante o XVIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia no Rio de Janeiro.

As associações de classe como a ABFITO são importantíssimas, e não estou falando só do ponto de vista do desenvolvimento técnico-científico não. Estas associações são uma força política extremamente relevante para defender os interesses e apoiar as reivindicações da classe.
Fiquei muito feliz ao saber que o presidente da ABFITO é o Dr. Júlio Guilherme, de quem eu tive o privilégio de ser aluno... sem contar que ele também é um cara muito maneiro e gente boa (rsrsrs).

É isso aí pessoal, eu já me associei e acredito que é importante apoiar este tipo de iniciativa.
o site é
http://www.abfito.org.br/

Vamos prestigiar ! ! ! ! ! !

Por que as articulações estalam? . . . Com vocês a palavra dos cientistas

Por que os dedos estalam?
Acho que todo fisioterapeuta já foi questionado quanto a este estranho fenômeno sonoro. Mas afinal, como se explica este barulho?
A resposta padrão dá conta de que a descompressão súbita dos gases diluidos no líquido sinovial formam bolhas de gás no interior da articulação, as quais causam este estalido audivel. O pior é que geralmente nos damos por satisfeitos com esta explicação, mesmo sem questionar se faz ou não sentido (gases no líquido sinovial? Bolhas no interior da articulação? ) ou mesmo se existe algum fundamento científico para esta resposta.
Pois bem, hoje resolvi bancar o caçador de mitos e investigar este fenômeno pouco compreendido que constitui um verdadeiro enigma da fisioterapia.

O FENÔMENO DE CAVITAÇÃO
Logo de cara devo dizer que a hipótese do ruído ser causado por bolhas no líquido sinovial não é fruto da imaginação fértil de algum professor de cinesiologia, mas sim baseada nos resultados de pesquisas científicas.
Os primeiros pesquisadores a investigar o fenômeno de barulho nas articulações foram Roston e Haines em 1947 (Roston JB, Haines RW. Cracking in the metacarpophalangeal joint. J Anat 1947; 81:165-73.). Eles estudaram as forças de distração (afastamento) para gerar o estalo na articulação metacarpofalangeana.
No experimento realizado por eles, as articulações foram inicialmente separadas por cerca de 1,8 milímetro, e em seguida registrada a força de distração da articulação e simultâneamente uma radiografia para investigar a distância entre os ossos. Eles observaram que conforme a tensão de distração aumentava, a distância entre os ossos também aumentava de forma proporcional. No entanto logo após o estalo, a radiografia mostrava um aumento muito grande no espaço entre os ossos - ou seja: o comportamento mecânico da articulação era significativamente modificado após o estalo.
Além desta mudança na curva força-deslocamento, estes pesquisadores também observaram a formação de uma "cavidade radiolucente" (radiolucent cavity) no interior da articulação após o estalido. Eles especularam que esta cavitação seria formada pelo vácuo parcial criado pela distração da articulação. Aqui vale a pena uma pequena explicação: Cavitação é um termo utilizado para descrever a formação de bolhas de gases no interior de um fluido devido a uma redução da pressão local.

O trabalho de Haines e Roston ficou esquecido por 25 anos, até que em 1972, Unsworth e colaboradores, publicaram um trabalho sobre os gases no interior da articulação após o estalo audível (Unsworth A, Dowson D, Wright V. Cracking joints: a bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 1972; 30:348-58). Assim como Haines e Roston, eles também observaram que o grau de afastamento articular também aumentava muito após o estalo. Eles verificaram que antes do estalo, o espaço intra-articular era de 0,98 mm, e que imediatamente após o crack o espaço articular aumentava para 2,50 mm. Cinco minutos mais tarde, o espaço intra-articular era de 1,40 mm; e 15 minutos depois, o espaço havia retornado à distância de 0,98 mm.

Além disso, eles também estudaram a composição do gás diluido no líquido sinovial. A maior parte (80%) desse gás é composto por dióxido de carbono, e seu volume corresponde a cerca de 15% do volume da articulação. Foi calculado que após o estalo, o gás demorava uns 30 minutos para se dissolver novamente no líquido sinovial. Curiosamente, este intervalo é bem próximo ao tempo necessário para que a articulação possa ser estalada novamente.

Em 1988, Mierau et al (Mierau D, Cassidy JD, Bowen V, Dupuis P, Noftall F. Manipulation and mobilization of the third metacarpophalangeal joint: a quantitative radiographic and range of motion study. Manual Med 1988; 3:135-40.) descobriram que as articulações após o estalo apresentavam uma escala significativamente maior de movimento. Isso indica que o fenômeno sonoro é associado a pelo menos um aumento temporário na amplitude de movimento de uma articulação.

Bem, como toda boa pesquisa, esta minha singela postagem gerou algumas outras perguntas que me esforçarei em responder baseado em pesquisas publicadas:
Estalar as articulações tem alguma relevância clínica ? (sei que estarei mexendo em um vespeiro!!!), Afinal, faz bem, faz mal ou tanto faz? Dá artrose? Engrossa os dedos? Vou tentar responder a estas perguntas em breve.

REFERÊNCIAS:

Joint cracking and popping Understanding noises that accompany articular release

Why do spinal manipulation techniques take the form they do - Towards a general model of spinal manipulation

Dicas para elaboração de currículos para fisioterapeutas

Um Curriculum Vitae bem elaborado pode ser a porta de entrada para aquele estágio super concorrido ou o diferencial no processo seletivo do primeiro emprego. O currículo é um documento, e como tal deve seguir algumas normas. Embora o processo seletivo para fisioterapeutas seja em geral muito menos formal do que os das áreas tecnológica e empresarial, ainda assim o candidato deve estar atento a alguns detalhes. Na postagem de hoje quero deixar algumas dicas sobre como elaborar e principalmente sobre o que NÃO colocar no currículo.

Acho que antes de mais nada é preciso derrubar o mito que o currículo precisa ter várias páginas para impressionar o avaliador. Se neste exato momento você estiver elaborando seu primeiro currículo fatalmente vai cair neste erro e encher lingüiça com informações do tipo onde cursou o ensino básico e até se fez curso de modelo e manequim (cara, não é zoação não, já avaliei o currículo de uma criatura que além deste tipo de “informação”, ainda botou uma foto de corpo inteiro fazendo pose sensual). Quando estiver escrevendo seu currículo, tenha em mente que ele será sua carta de apresentação ao empregador, e portanto, deve ser profissionalmente atraente e interessante (sem fotos sensuais, por favor), para assim despertar o interesse do avaliador lhe convocar para a entrevista.
Em resumo: Para ser eficiente e impressionar, o currículo não precisa ser muito extenso. Qualidade é sempre melhor que quantidade. Mas vamos deixar a ladainha de lado e ir ao que interessa:

QUE TIPO DE INFORMAÇÃO DEVO COLOCAR EM MEU CURRÍCULO?

Identificação Pessoal:

O que colocar:
Nome, Nacionalidade, naturalidade, data de nascimento, estado civil, endereço com CEP e número do CREFITO, telefone de contato e e-mail.

O que não colocar:
Não é necessário anexar foto (muito menos em pose sensual), nem informar RG, título de eleitor, CPF, nome dos pais, número de filhos ou cor favorita.

Formação Acadêmica:
O que colocar:
Onde cursou a graduação e a data de término. No caso de ainda não ter se formado, informe a data prevista para a conclusão do curso.
Cursos de pós-graduação, com o nome do curso, instituição, carga horária e data (ou previsão de conclusão). Lembrando que aqui só valem os cursos tipo peso-pesados, como especialização, MBA, mestrado e doutorado. E também os cursos que tenham grande apelo comercial, como Pilates e RPG por exemplo.
Também é legal comunicar aqui a certificação em cursos de línguas estrangeiras, não esqueça de informar se o nívelç é básico, intermediário ou avançado.

O que não colocar:
Onde cursou o segundo grau e muito menos cursos fora do contexto profissional (modelo e manequim, por exemplo).

Experiência Profissional:
O que colocar:
Aqui você vai informar os locais em que trabalhou e a data de admissão e saída (Exemplo: de janeiro de 2008 a agosto de 2009). Se você exerceu cargo de chefia, coordenação ou se participou de alguma realização importante em seu local de trabalho, como por exemplo: implantação do programa de ginástica em determinada empresa bem como organização de Congressos ou cursos de pós-graduação.
Observação: Como disse anteriormente, existem algumas normas para elaboração de currículos. Uma delas orienta o candidato a informar as suas experiências profissionais em ordem decrescente, ou seja, o seu último emprego (ou o atual) deve vir no topo da lista.
Dica: Se você ainda não se formou ou se é recém formado, é uma boa colocar seus estágios, mesmo os curriculares. Informe se eles foram remunerados ou voluntários, o local e a data de admissão e saída.
IMPORTANTE: Se o seu estágio foi não remunerado, use a expressão trabalho voluntário. Isso impressiona mais o examinador e é bem mais agradável do que “não remunerado”.

O que não colocar:
Motivo da saída do emprego anterior. Se coloque no lugar do avaliador: Você convocaria para entrevista um candidato que tenha saído do emprego anterior por divergências com a administração, justa causa, motivos salariais, diminuição de pessoal, etc?
Também evite colocar a pretensão salarial . . . infelizmente a situação atual do fisioterapeuta brasileiro não permite este tipo de luxo.
Se edita um blog de fisioterapia na internet só inclua se for relevante para a vaga que está se candidatando. Ter um blog ainda não vale pra prova de títulos.

Cursos de Aperfeiçoamento:
O que colocar:
Lembra que eu pedi pra colocar na formação acadêmica apenas os cursos peso-pesados ? Pois bem, agora é o momento de você incluir aquele curso de aperfeiçoamento que não tem uma carga horária tão grande pra ser pós-graduação, mas que vale a pena ser destacado, como por exemplo um curso de ventilação mecânica, Mobilização Neural, Kinesio Tapping, Mulligan, etc...
Importantíssimo: Arrume-os em ordem de importância em relação ao local em que está enviando o currículo. Exemplo: Se você está enviando o seu currículo par o CTI de um Hospital, não adianta colocar em primeiro lugar o curso de pilates ou crochetagem. O examinador vai torcer o nariz e terminar de ler seu currículo menos impressionado do que se você tivesse começado com um curso de ventilação mecânica. Lembrando novamente de incluir a carga horária.

O que não colocar:
cursos que você não fez, mas que aprendeu de orelhada com algum colega... cuidado, um dia a casa cai !

Experiência em Pesquisa, Trabalhos Apresentados em Congressos, Simpósios e Seminários.
Se você teve algum trabalho apresentado em congresso ou publicado em revista científica esta é a hora de apresentá-lo. A propósito, só inclua participação em seminários, Simpósios e Congressos como ouvinte se forem realmente importantes. Ex: Não desperdice o tempo do avaliador informando que você participou como ouvinte dos 5 Simpósios de fisioterapia da clínica X ou da Faculdade Y. Porém se você participou de congressos ou simpósios bastante específicos, como por exemplo: participação como ouvinte do XXII Congresso Internacional de Reabilitação de Jogadores Profissionais de Boliche, aí sim vale a pena incluir no currículo. Mais uma vez lembrando de colocar APENAS se for uma informação relevante para a vaga e local a que está se candidatando.
Se você participou da orientação de TCC ou pós-graduação também informe aqui.

PRA TERMINAR:
Algumas dicas finais:
Escreva de maneira objetiva e seja honesto nas informações. Não invente ou aumente suas qualificações;
Ler, reler e checar possíveis erros gramaticais e também o tipo de letra que você usou (misturar muitos tipos pode prejudicar a leitura do currículo). Pedir a um(a) professor(a) que leia seu currículo, pois a opinião de um profissional experiente é sempre boa, além de não deixar passar pequenos erros.
Tendo em vista que nossa vida está cada vez mais exposta na WEB, e que não raro as pessoas te procuram no ORKUT, Facebook, Twiter e afins, cuidado com a sua imagem pessoal na WEB, principalmente com as comunidades do ORKUT. Pelo amor de Deus, evite participar de comunidades tipo “Me amarro em dormir no trabalho”, “Odeio escrever em prontuário”, “Já ganhei uma grana em causa trabalhista” e por aí vai... Algumas destas comunidades podem até ser engraçadas, mas bote na cabeça que você não é mais adolescente!

Pois é pessoal,
Boa sorte na entrevista!!

Terapia do espelho para a reabilitação da função de membro superior em pacientes com AVE

Como prometido, vou falar um pouco mais sobre o uso de espelhos em reabilitação. Mas antes, alguns comentários pertinentes sobre a reabilitação neurológica pós AVE:

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
A maioria das técnicas de fisioterapia utilizadas no tratamento de pessoas com hemiplegia baseiam-se na repetição de movimentos em padrões funcionais. Não seria absurdo (embora reconheça que seja uma simplificação grosseira) dizer que esperamos com isso que o movimento “normal” funcione como um gabarito; um exemplo, para que o cérebro reaprenda o movimento correto.
Em outras palavras: a execução de um movimento próximo do normal é nossa principal via de entrada para o cérebro do paciente. Em nossos atendimentos movimentamos, ou facilitamos o movimento do braço, do tronco e da perna como forma de estimular os receptores sensoriais, para que eles se comuniquem com o cérebro e desta forma que ele (o cérebro) reaprenda ou ao menos melhore a coordenação dos seus comandos para os músculos.
O que acabei de apresentar foi uma visão extremamente resumida (e limitada) do arcabouço teórico da reabilitação pós AVE. Este modelo também ajuda a situar o leitor diante do problema que desafia todos os profissionais que lidam com reabilitação neurológica: Como garantir a recuperação de um controle motor adequado em um paciente com AVE que apresente déficit proprioceptivo, uma vez que ele precisa sentir adequadamente o movimento para que possa reaprendê-lo?
Pois é... este é mesmo um problemão. Não é a toa que alguns trabalhos classificam as alterações sensitivas como principal fator para o prognóstico ruim de recuperação funcional.
. . . Mas suponha que pudéssemos utilizar outra via de entrada que não os inputs sensitivos periféricos. Imagine se pudéssemos “limpar” o movimento da influência de um músculo espástico e treinar os neurônios sem precisar sequer movimentar o lado afetado? E se tudo isso fosse possível utilizando um equipamento barato e facilmente acessível? Isso seria um complemento e tanto à cinesioterapia tradicional, não é mesmo?
Pois é, este equipamento existe e se chama espelho. Na postagem de hoje apresentarei uma breve pesquisa sobre o uso da terapia com espelho em pacientes hemiplégicos.

MENTE SOBRE A MATÉRIA
O uso de um espelho para criar a ilusão de movimento, foi proposto como recurso terapêutico pelo neurologista indiano Vilayanur Ramachandran (quem falar o nome desse cara bem rápido e sem enrolar a língua ganha um prêmio!). Sendo inicialmente utilizado para o tratamento da dor fantasma de membros amputados.
Baseado em seus trabalhos com amputados, Ramachandran propôs que a terapia de espelhos também seria capaz de acelerar o processo de recuperação funcional de pacientes com AVE.
Como brevemente descrito na postagem anterior, algumas populações neuronais, conhecidas como neurônios espelho, são ativadas quando executamos uma tarefa motora e também quando apenas pensamos ou observamos uma tarefa.
Me parece razoável supor que o uso de espelhos para ativar de áreas motoras e pré-motoras do córtex cerebral funciona como uma via de entrada, digamos assim... “não-proprioceptiva” para o recrutamento de neurônios motores.
Temos assim uma alternativa, ou melhor: um complemento à cinesioterapia. É importante frisar que esta área do conhecimento ainda encontra-se em uma fase muito experimental. Embora aparentemente promissora, o nível de evidência desta técnica ainda é muito baixo. Porém é preciso deixar bem claro que a falta de evidência não é uma evidência. Existem alguns estudos clínicos que investigaram os efeitos da terapia de espelho na reabilitação de hemiplégicos.
Vamos ver o que podemos aprender com estes artigos:

É TUDO UM TRUQUE DE ESPELHOS

Utilizando a imaginética motora na reabilitação da hemiparesia
Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2. (acesse o artigo clicando aqui)

Este trabalho foi publicado em 2003 e trata-se do relato de dois pacientes com seqüela de AVE com mais de um ano de evolução onde foram utilizadas duas abordagens de simulação mental.
Ao longo de 4 semanas eles realizaram 3 sessões semanais de uma hora de duração, com dois exercícios mentais específicos. O primeiro exercíciofoi baseado em uma simulação gerada por computador. Os pacientes assistiam à um vídeo com a imagem de um braço se movendo e depois imaginava este mesmo movimento ocorrendo no membro parético. No segundo exercício, era utilizado uma caixa de espelho. Os pacientes foram instruídos a concentrar-se no reflexo, imaginando que de fato se tratava do braço afetado, enquanto membro não afetado se movia em padrões pré-estabelecidos e também manipulava objetos.
Como resultados, houve uma melhora importante nos escores do teste Fugl-Meyer durante o período de intervenção, sendo que nos 3 meses seguintes de follow up (sem intervenção), as melhoras foram modestas. Foi observado também aumento na força de preensão e na ADM de punho.
Este relato de casos é interessante, pois demonstra uma tendência de melhora funcional mesmo em pacientes com seqüelas estabelecidas. Porém uma coisa deixou a desejar:
Não foi relatado se os pacientes estavam em reabilitação antes de entrar no estudo. Esta questão é importante pois se os pacientes nunca tiverem feito nenhum tipo de tratamento, é de se esperar melhoras importantes com qualquer tipo de terapia.
Porém isso é só uma observação e não desmerece esta pesquisa. Apesar das limitações metodológicas, o grande lance deste estudo foi o de registrar a possibilidade de que é possível obter ganhos funcionais apenas ao se imaginar o movimento do braço parético, mesmo sem exercícios, ou qualquer outra terapia física.
Existe também um relato de caso utilizando a mesma metodologia, conduzido pelas mesmas autoras chamado Simulation of Bilateral Movement Training Through Mirror Reflection: A Case Report Demonstrating an Occupational Therapy Technique for Hemiparesis, com reultado praticamnte idêntico ao descrito acima


Fazendo com espelhos: Um estudo de caso de uma nova abordagem terapêutica em reabilitação Doing It with Mirrors: A Case Study of a Novel Approach to Neurorehabilitation
K. Sathian, Arlene I. Greenspan and Steven L. Wolf (para acessar o artigo, clique aqui)

Este é um relato de caso de um paciente hemiparético com 6 meses de evolução do AVE e um grande déficit somatosensorial no lado parético. O programa de treinamento consistiu em sessões diárias de “estratégias de cópia de movimento” (nome chique para atividades bimanuais simétricas), sendo observada uma melhora significativa na força de preensão e no tempo gasto para realizar algumas atividades funcionais como levar a mão à boca, ou pegar um lápis, entre outras.
Mais uma vez, um estudo com resultados animadores, porém é importante frisar que o paciente ainda estava em uma fase muito recente da recuperação do AVE, onde a recuperação espontânea pode ser um fator de confundimento para a avaliação da efetividade da técnica.

Reabilitação da hemiparesia pós AVE com um espelho.
Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror Altschuler EL and cols. THE LANCET • Vol 353 • June 12, 1999 (para acessar, clique aqui)

Finalmente temos um estudo com um número maior de pacientes (mas ainda assim deixa muito a desejar). trata-se de uma série de 9 casos de pacientes, apresentado como “research letters” no the Lancet. Neste estudo, os pacientes tinham pelo menos 6 meses pós AVE (Média 4,8 anos, variando de 6 meses a 25 anos). Sendo divididos em dois grupos. Um grupo treinou com um espelho e o outro treinou utilizando uma folha de plástico transparente durante 4 semanas. Após este período, os grupos trocavam de equipamento, prosseguindo por mais 4 semanas. Infelizmente este trabalho não utilizou nenhuma escala validada. Os neurologistas analisavam uma filmagem dos pacientes realizando movimentos dos membros superiores. baseado no desempenho do paciente, os avaliadores davam uma nota para ADM, velocidade e precisãodo movimento utilizando uma escala de –3 a +3, com o 0 Representando a ausência de diferenças.

MORAL DA ESTÓRIA
A qualidade da evidência desta abordagem ainda é muito baixa. Embora seja uma técnica bastante elegante, e a meu ver, muito promissora, não é possível afirmar e nem refutar a efetividade da técnica baseado nos ensaios clínicos disponíveis até o presente momento. Além disso, não é possível dizer que esta abordagem é superior aos tratamentos convencionais, ou mesmo, se utilizada em conjunto com as técnicas convencionais seria capaz de promover melhorias adicionais. Os estudos publicados resumem-se a relatos de casos.
Devo admitir que a minha busca na literatura foi meio fulera, mas acredito que se houvesse algum grande ensaio clínico cego, controlado e randomizado publicado eu teria esbarrado com ele em algum momento nas minhas buscas. Mas se alguém conhecer algum, por favor me mande um aviso!
Pois bem pessoal, o meu parecer sobre a técnica é este: Parece que funciona, mas não dá pra ter certeza absoluta.
Será que eu consegui atiçar alguma alma corajosa a tentar ao menos um ensaio clínico controlado sobre terapia do espelho em pacientes com AVE para o próximo congresso brasileiro de fisioterapia?
E aí, alguém se habilita?

Terapia de espelhos em reabilitação

Observar o próprio reflexo em um espelho pode evocar experiências insólitas e até mesmo bizarras. Mas antes que alguém ache que resolvi falar sobre modelos anoréxicas ou sobre o sofrimento psíquico causado pela queda de cabelos, vou me adiantar e ir direto ao assunto:
Hoje vou falar de como um espelho é capaz de enganar o cérebro, e como este fenômeno pode ser utilizado em reabilitação.

Espelho, espelho meu...
A forma mais simples de se utilizar um espelho pra enganar o cérebro envolve a colocação de um membro por detrás de um espelho que está situado ao longo da linha média de um observador (Foto1). Este observador tenderá a perceber o reflexo como o membro que está escondido atrás do espelho. O mais intrigante é que isso não acontece só com a imagem estática, mas também com o movimento do membro que está sendo refletido. Percebam que usei o termo observador e não paciente. Isto porquê este fenômeno é comum a todos nós.

Figura 1 - O reflexo da perna esquerda cria a ilusão de se estar observando a perna direita.

Eu já fiz esta experiência, e posso dizer que após poucos segundos, a sensação é a de "ver através" da superfície do espelho, como se fosse realmente transparente, como se eu realmente estivesse observando o membro que está escondido por trás do espelho. É algo muito estranho, pois seu córtex frontal (lógico e racional) "sabe" que aquilo é um reflexo, mas a informação visual lhe diz que aquilo é realmente parte de seu corpo. E a coisa fica ainda mais estranha quando você movimenta o membro que está sendo refletido. Seu cérebro acredita que seu membro está se movendo, mesmo sem a informação proprioceptiva do movimento!
Como eu disse anteriormente... Bizarro!
Mas calma, existe uma explicação para isso.

O cérebro visual
Diversos estudos demonstram que existe uma estreita ligação entre as ações reais e as imaginárias. Foi observado, por exemplo, que tanto movimentos reais quanto imaginados, ativam as mesmas redes neurais; particularmente a área motora suplementar, o córtex pré-motor e o cerebelo.

Refletindo a respeito
Mas agora vamos ao que interessa: Como este fenômeno pode ser utilizado em reabilitação?
Neste sentido, existem quatro observações que podem ser especialmente relevantes para nós. Por conveniência, vamos supor que eu esteja me referindo a uma pessoa que esteja com a sua mão direita por trás de um espelho, enquanto observa a imagem refletida de sua mão esquerda.

(1) O feedback visual domina o feedback somatosensorial na representação cortical proprioceptiva.
Quando o espelho é ajustado de tal forma que a localização visual do braço direito seja diferente da localização proprioceptiva, a localização percebida da mão direita é deslocado em direção à localização visual.
Em outras palavras: O nosso cérebro prioriza o feedback visual em detrimento do feedback sensorial. É mais ou menos como a teoria da comporta de dor: Se eu tenho duas informações chegando ao cérebro. Uma visual e outra somatosensitiva; nosso cérebro irá preferir acreditar naquilo que ele está vendo em detrimento àquilo que ele está sentindo.

(2) A terapia com espelho aumenta a excitabilidade do córtex motor.
Este efeito depende de um grupo especializado de neurônios chamados neurônios-espelho. Estes neurônios são ativados tanto durante a observação de uma tarefa quanto durante a execução da tarefa em si.
Assim, ao observar o movimento da mão direita, o sistema de neurônios-espelho pode ativar os processos motores que estariam envolvidos no movimento da mão direita.

(3) Experiências sensoriais podem ser evocados a partir de informações visuais.
Passar uma escova apenas na mão esquerda dá a informação visual de que ambas as mãos estão sendo escovadas. Neste ponto uma experiência curiosa revela um fenômeno igualmente curioso: Após cerca de três minutos de escovação, muitas pessoas percebem a escovação em ambas as mãos, mesmo sabendo que a mão direita não foi escovada. Este tipo de fenômeno também foi observado em pacientes amputados, que às vezes percebemos um toque em seu membro intacto como também ocorrendo no membro amputado. Neste cada caso, a entrada visual substitui a (falta de) de entrada tátil, sendo suficiente para produzir o sensação de toque.

(4) A entrada visual aumenta a sensibilidade tátil.
A sensibilidade tátil evocada ao visualizar a imagem refletida, se mantém mesmo após a cessação da entrada visual, o que é importante, pois implica em mudanças de longo prazo no processamento cortical. E portanto de grande relevância, pois indica que os efeitos benéficos alcançados com a terapia utilizando espelhos não acabam depois que o paciente para de se olhar no espelho.

Aplicações Clínicas:
O uso de espelhos para a reabilitação - por favor, nada de rotular este recurso de espelhoterapia... tudo tem limites! - Parece ser bastante promissor em algumas situações específicas como o tratamento da dor fantasma de amputados. Recentemente, foram publicados trabalhos interessantes sobre a utilização deste recurso para o tratamento da síndrome de dor complexa regional tipo II (síndrome ombro-mão) e também na recuperação de movimentos em hemiplégicos pós AVC.
Vale a pena também ressaltar que os mesmos efeitos neurais, ou seja: ativação de áreas motoras e pré-motoras, também pode ser obtido ao se utilizar recursos de realidade virtual para "enganar o cérebro", como o caso clínico publicado em janeiro neste mesmo blog, sobre adolescentes com encefalopatia crônica que recuperaram movimentos da mão utilizando um video-game de realidade virtual.
Pra terminar, me comprometo a falar um pouco mais sobre este assunto, pois várias pessoas se manifestaram por e-mail e também em comentários logo nas primeiras 24 horas em que esta postagem foi ao ar.

Até logo p-p-p-pessoal ! ! !

Referências:
Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. Pain 138 (2008) 7–10

Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2.

MIRROR THERAPY IN PATIENTS WITH CAUSALGIA (COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE II) FOLLOWING PERIPHERAL NERVE INJURY: TWO CASES. J Rehabil Med 2008; 40: 312–314

Curso on line de equilíbrio ácido-base. Essencial para quem quer sacar de Gasometria Arterial

Olá pessoal,
Todo fisioterapeta que trabalha com respiratória deve saber interpretar um exame de Gasometria Arterial. Obviamente você não precisa memorizar a equação de Henderson- Hasselbach - a não ser que você queira impressionar as calouras . . . mas sinceramente sugiro tentar uma abordagem mais tradicional, pois a demonstração vulgar de conhecimentos geralmente não funciona. De fato, antes de você completar a primeira meia hora de sua explicação sobre a beleza matemática do cálculo do Potencial Hidrogeniônico ela estará dormindo ou nauseada, ou mais provavelmente as duas coisas, resultando em uma caloura sonolenta com os pés cheios de vômito... o que é bem pouco romântico e vai contar muitos pontos negativos em sua vida social na faculdade, diga-se de passagem.

Mas voltando ao assunto:
Existem inúmeros sites na internet dedicados a explicar como se faz a interpretação de uma gasometria. Porém, existe um curso on line sobre os Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base que é simplesmente excelente. Até pouco tempo atrás, minha biblioteca pessoal contava com uma cópia encadernada deste curso. Eu disse contava, pois um dia eu emprestei para um estagiário, e aí vocês podem imaginar o que aconteceu, né?
Pois bem, deixo o link abaixo desta excelente referência para quem quiser aprender e também se aprofundar no tema. A propósito, vale a pena gastar o cartucho da impressora e desembolsar o troco da encadernação !
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm
A propósito, o curso não oferece certificado, apenas o conhecimento.
Acesse o link acima e bons estudos

Vida longa e próspera

Fisioterapeutas também podem ajudar na campanha eu sou 12 por 8

Hoje, dia 26 de abril é o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial, e para conscientizar a população sobre a importâcia de se manter a pressão arterial dentro dos padrões normais, a Sociedade Brasileira de Cardiologia idealizou o slogan “Eu sou 12 por 8" .
Acredito que nós fisioterapeutas, podemos nos engajar e dar uma mãozinha a esta campanha. É muito comum atendermos idosos, cardiopatas, pneumopatas ou pessoas com sequelas de AVE (ou em aguns casos tudo isso junto e misturado). Neste sentido, considero extremamente importante a verificação da Pressão Arterial antes, e em alguns casos após o atendimento de fisioterapia. Isto que estou dizendo parece meio óbvio, não é? Mas devo dizer que não é não! Embora seja uma conduta recomendável, muitas das vezes simplesmente não temos tempo de verificar a PA de nossos pacientes, seja pelo volume de atendimentos, seja por simples falta de hábito.
Porém, muitos pacientes hipertensos, mesmo medicados, ainda apresentam uma PA instável. Além diso, também pode acontercer que aquela vovózinha que você atende por conta de uma artrose de joelho apareça no seu consultório com uma PA de 180 X 110 mmHg, só aí você descobre que ela toma os medicamentos antihipertensivos "quando lembra" e que não vai ao cardiologista há pelo menos 4 anos (eu sei por experiência própria, pois minha própria mãe me aprontou uma dessas ano passado!)

Mas se mesmo gastando todo este latim eu não consegui convencer você a aferir a PA de seus pacientes com certa regularidade, vou lhe dar três bons motivos de ordem prática e financeira:

#1- Muitas pessoas gostam de "tirar a pressão" de vez em quando. Se você atende em domicílio, ofereça-se para medir também a pressão de outras pessoas da casa. Além de identificar possíveis hipertensos, este simples ato pode contar pontos para que você seja indicado a outros pacientes. Existe uma regra em marketing que é mais ou menos a seguinte: Se você faz um serviço bem feito, seu cliente te indica para outros dois clientes, mas se você faz um serviço mal feito, seu cliente vai fazer questão de te queimar com outros 10 clientes.

#2- Ao aferir regularmente e identificar flutuações na PA, você dá um feedback importante ao médico. Esta é uma excelente oportunidade de fazer contato com o médico responsável pelo paciente e, quem sabe, iniciar uma parceria interessante. Muitos médicos tem dificuldade em encontrar um fisioterapeuta de confiança para indicar seus pacientes.

#3- Finalmente, você não vai querer ninguém tendo um AVE na sua frente só porquê você deixou de identificar um pico hipertensivo por preguiça de medir a PA antes de um atendimento, não é mesmo?

Pois bem pessoal, eu sou 12 X 8, e você?

Fisioterapia precoce pode prevenir o linfedema durante o primeiro ano após cirurgia de câncer de mama

Olá Pessoal,
Foi publicado recentemente No British Medical Journal, o artigo "Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial",
Que pode ser traduzido como "Efetividade de fisioterapia precoce na prevenção do linfedema após cirurgia de câncer de mama: Um estudo clínico cego e randomizado."

Algumas informações para situar o leitor quanto a importância deste trabalho:
O linfedema de membro superior é a complicação crônica mais significativa do tratamento de câncer de mama, sendo causado por um dano no sistema linfático, levando à retenção de líquidos e inchaço do braço. Afeta cerca de 71% das mulheres nos primeiros 12 meses após a cirurgia de câncer de mama e pode causar, além da alteração estética do braço, repercussões emocionais como ansiedade e depressão.

Portanto, não é preciso ser nenhum candidato ao prêmio Nobel para deduzir que o linfedema de membro superior afeta diretamente a qualidade de vida destas mulheres, desta forma sendo um assunto de extrema importância.

Este estudo analisou os efeitos da fisioterapia precoce, ainda nas primeiras três semanas pós cirurgia de câncer de mama. Foram identificadas 120 mulheres que haviam sido submetidos a cirurgia que envolveu a remoção dos gânglios linfáticos. Esta amostra foi dividida em dois grupos:

GRUPO INTERVENÇÃO:

Sessenta pacientes receberam fisioterapia precoce + informações sobre linfedema em três sessões semanais durante as três primeiras semanas após a cirurgia.

GRUPO CONTROLE:

Sessenta pacientes receberam apenas orientações sobre linfedema.

Para os fins deste estudo, a intervenção de fisioterapia incluiu drenagem linfática manual, massagem de tecido cicatricial e exercícios para o ombro. E as informações sobre linfedema foram feitas por meio de materiais educativos sobre o sistema linfático e conselhos sobre como evitar acidentes e prevenir a infecção.

Os dois programas duraram apenas três semanas e as pacientes foram reavaliadas na quarta semana após a cirurgia, mas o acompanhamento não parou por aí não. Elas foram novamente reavaliadas três, seis e 12 mês após a cirurgia. Acho importante relembrar que apesar do acompanhamento se extender por doze meses, o grupo intervenção só fez fisioterapia nas três primeiras semanas de acompanhamento.

116 mulheres completaram o período de um ano de acompanhamento. Destas, 18 (16%)desenvolveram linfedema secundário: 14 no grupo controle (25%) e quatro no grupo de intervenção (7%). Essa diferença foi estatisticamente significativa.

Logo de cara podemos concluir que a fisioterapia parece funcionar bem nestes casos. Afinal de contas, um quarto das mulheres do grupo controle desenvolveram linfedema ao longo do primeiro ano após a cirurgia, em comparação com apenas 7% do grupo intervenção.

Sem dúvida este estudo é encorajador e marca importantes pontos a favor de nossa profissão. Mas como toda boa pesquisa científica, para cada pergunta respondida, dúzias de novas questões são levantadas:
Qual parte do tratamento de fisioterapia foi o mais importante - o exercício, a massagem ou a drenagem linfática?
Todas as mulheres precisam de tratamento três vezes por semana durante três semanas, ou será que obtém os mesmos resultados com um tratamento menos intenso?

Ainda sobre a intensidade, será que um tratamento menos intensivo, porém mais prolongado, digamos: uma sessão por semana ao longo de nove semanas reduziria os casos de linfedema ?
Será que os efeitos benéficos duram mais de um ano?
Todas as mulheres com câncer de mama podem se beneficiar deste tratamento, ou apenas aqueles que têm um certo número de linfonodos axilares removidos?

Precisamos de mais pesquisas para responder a estas importantes questões.

Alguém se habilita?

Vida Longa e Próspera

Orientações domiciliares para hemiplégicos, tudo o que você sempre quis que os familiares soubessem, mas que ninguém jamais divulgou na internet

Olá Pessoal, estou de volta ! ! ! !
Acho que eu nunca tinha ficado tanto tempo sem dar notícias no blog. Foi mal galera, mas fiquei sobrecarregado de traablho neste último mês. Mas chega de blá-blá-blá e vamos direto ao que interessa.
Retorno hoje ao cyberespaço, prosseguindo em minha missão de explorar novos sites, pesquisar novas idéias, divulgar inovações, audaciosamente indo aonde nenhum fisionauta jamais esteve. Pois bem, e para honrar este meu compromisso, quero compartilhar um site maneiríssimo que encontrei em minhas andanças pela web.
Quero divulgar o site Therapy Library (http://therapylibrary.com/home.aspx) um site criado em 2008 para divulgar informações em fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Este é um site gratuito, mas você precisa fazer um pequeno registro para ter acesso às informações. O cadastro não demora mais do que 3 minutos e não precisa esperar para receber e-mail de confirmação. As informações são básicas, não espere encontrar nenhuma técnica inovadora. De fato são orientações simples porém bastante úteis para o dia a dia. Na minha opinião uma ótima fonte de recursos visuais para orientar atividades domiciliares aos pacientes.
Como eu disse, o único inconveniente é que está todo em inglês.
Traduzi algumas das orientações disponíveis. Aproveitem:

MOBILIDADE NO LEITO PARA HEMIPLÉGICOS

OBJETIVO:
Ajudar e treinar hemiplégicos na troca postural de supino para sentado na beira do leito.
INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Paciente deitado em supino, o cuidador irá abordar o paciente pelo lado plégico para facilitar o manuseio
2- Dobre o joelho do lado não afetado
3- Role por sobre o lado afetado, com ou sem assistência.
4- Ao assumir o decúbito lateral, traga ambas as pernas para fora da cama. Use o braço do lado não afetado para empurrar o corpo para cima até alcançar a postura sentada.
5- O cuidador pode oferecer auxílio ajudando o paciente a terminar o movimento de sentar-se com segurança.
6- O cuidador permanece ao lado do paciente até que ele obtenha o equilíbrio necessário para se manter sentado com segurança.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade o paciente encontra-se sentado com segurança na beira da cama, com as pernas para fora e apoiadas no solo.

PRECAUÇÃO:
garanta movimentos sem dor tanto quanto possível. Os manuseios serão diferentes caso o paciente precise rolar por sobre o lado não afetado.

ASSISTÊNCIA PARA A TRANSFERÊNCIA DE SENTADO PARA DE PÉ

OBJETIVO: Auxiliar e treinar o paciente na transferência postural de sentado para de é de forma segura.

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Para maior segurança, o cuidador deve se posicionar próximo ao lado afetado do paciente.
2- O cuidador usa as próprias pernas para bloquear a perna afetada na altura do joelho e pé do paciente para evitar que a perna escorregue ou se dobre, e assim garantir uma descarga de peso adequada sobre o lado plégico. O paciente é orientado a inclinar o tronco para frente no momento de iniciar o movimento.
3- O paciente deve usar o lado sadio para ficar de pé, enquanto o cuidador ajuda elevando o quadril e/ou tronco do lado plégico
4- mesmo depois de ficar de pé, o cuidador deve se manter bloqueando o membro inferior parético par evitar que se dobre.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade, o paciente deve se manter de pé com segurnaça, realizando descarga de peso sobre o lado plégico.

PRECAUÇÃO:
A quantidade de apoio oferecida pelo cuidador vai variar de acordo com as habilidades do paciente. Dispositivos auxiliares como andador podem ser utilizados para aumentar o grau de segurança.

ATIVIDADES PARA DESENVOLVER EQUILÍBRIO EM HEMIPLÉGICOS NA POSTURA SENTADA

OBJETIVO:
Melhorar o equilíbrio de tronco e encorajar atividades de alcance de forma segura

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Cuidador posiciona-se no lado plégico. O cuidador então ajuda o paciente a realizar descarga de peso sobre o lado afetado.
2- O paciente então é orientado a alcançar objetos localizados no lado plégico, de forma a estimular a transferência e descarga de peso.
3- O paciente desloca o objeto para o chão utilizando o lado não afetado, com o objetivo de melhorar o controle de tronco. Esta atividade só é recomendada para pacientes com bom equilíbrio de tronco.
4- Pciente pode também inclinar-se para frente para alcançar objetos na linha média. A distância do objeto e consequentemente o grau de inclinação do tronco para frente vai depender do controle de tronco do paciente.
5- Para fortalecer a extensão de tronco e gerar inclinaçãopélvica anterior, o paciente pode ser solicitado a alcançar objetos acima da cabeça.
6-7 - Para rotação de tronco, o paciente é solicitado a transportar objetos de um lado para o outro. O cuidador deve posicionar-se por detrás do paciente se (e somente se) o paciente não tiver risco de cair para frente.

RESPOSTA ESPERADA:
O paciente vai ser capaz de manter=se sentado co segurança

PRECAUÇÃO:
Garanta sempre a segurança do paciente. A quantidade de auxílio oferecida irá depender da habilidade do paciente em amnter o equilíbrio

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Sim, senhoras e senhores... estou de volta aos negócios...
hasta la vista

Inspirometria de Incentivo Parte III. Diretrizes clínicas

Nesta terceira postagem sobre inspirometria de incentivo deixarei a tradução livre da diretriz clínica da Associação Norte Americana de Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care).
Este é um texto extremamente técnico, que aborda desde as indicações até a higienização do equipamento. Apesar de ser de 1991, acredito que ainda esteja atualizado, pois não creio que tenha aparecido muita coisa nova sobre o tema neste meio tempo. De qualquer forma ainda me parece bastante coerente com a prática clínica.

Quem quiser conferir o texto original em inglês, basta acessar o link da AARC

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DIRETRIZES CLÍNICAS DA AARC - INSPIROMETRIA DE INCENTIVO

1.0 - PROCEDIMENTO:

A inspirometria de incentivo, também denominada como inspiração máxima sustentada (IMS), é um componente da terapia de higiene brônquica (1-3).

2,0 - DESCRIÇÃO / DEFINIÇÃO:

2,1. A inspirometria de incentivo foi desenvolvida para mimetizar o bocejar ou o suspiro natural, incentivando o paciente a realizar inspirações lentas e profundas. (1,2,4,5) Isto é feito usando um equipamento que fornece aos pacientes informação visual, ou outro feedback positivo quando inalam um fluxo ou volume pré-determinado e mantém esta inalação por um mínimo de 3 segundos. (2,3,5-7)
Os objetivos deste procedimento são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorar o desempenho dos músculos inspiratórios, (8) e restabelecer ou simular o padrão normal de hiperinsuflação pulmonar (3), quando o procedimento é repetido de forma regular, a patência das vias aéreas pode ser mantida e a atelectasia pulmonar prevenida e revertida. (1-3,5,6,9,10)

2.2. A inspirometria de incentivo não deve ser confundida com manobras expiratórias (tais como o uso de garrafas de sopro), as quais não mimetizam o suspiro e têm sido associadas com a produção de volumes pulmonares reduzidos. (5,6)
[Nota do tradutor: Neste momento, o guideline quer enfatizar que estas manobras não são a mesma coisa. Os efeitos da tal “garrafa de sopro” podem ser comparada a prática de pedir pro paciente encher bexigas de aniversário.


3.0 CENÁRIO:

3,1 Cuidados intensivos (UTI)
3,2 Pacientes Internação devido quadros agudos
3,3 Cuidados prolongados
3,4 Home Care (8)

4,0 INDICAÇÕES:

4,1 Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar
4.1.1 - Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
4.1.2 - Cirurgia torácica (9,10,13-15)
4.1.3 - Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15)
4,2 Presença de atelectasia pulmonar (16)
4,3 Presença de condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18)

5.0 CONTRA-INDICAÇÕES:

5,1 Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo.
5,2 Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
5,3 É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de 10 ml / kg ou capacidade inspiratória [CI] inferior a um terço do previsto).
5,4 A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro.

6.0 RISCOS E COMPLICAÇÕES:

6,1 Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6)
6,2 Inadequados como único tratamento para consolidação ou grande colapso pulmonar
6,3 Hiperventilação
6,4 Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
6,5 Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
6,6 Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada.
6,7 Exacerbação do broncoespasmo
6,8 Fadiga (20,21)

7.0 LIMITAÇÕES DO MÉTODO:

Evidências sugerem que a respiração profunda sozinha, mesmo sem dispositivos auxiliares de mecânica pode ser tão benéfica quanto a inspirometria de incentivo na prevenção ou reversão de complicações pulmonares, (1-5). Existem controvérsia quanto ao uso excessivo do procedimento. (1,4,6)

8,0 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE:

8,1 Procedimento cirúrgico envolvendo parte superior do abdômen ou do tórax (4,5)
8,2 Condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasias, incluindo a imobilidade no leito, o controle inadequado da dor e cintas abdominais
8,3 Presença de doença neuromuscular que envolvem a musculatura respiratória (8)

9.0 AVALIAÇÃO DO RESULTADO:

9,1 Sinais de resolução ou de melhora da atelectasia
9.1.1 Redução da freqüência respiratória (16,17)
9.1.2 Resolução de febre (2,18)
9.1.3 Frequência cardíaca normal (14)
9.1.4 ausência de crepitações (estertores) (20) ou a presença ou melhora nos ruídos respiratórios anteriormente ausentes ou diminuídos
9.1.5 Radiografia torácica normal (2)
9.1.6 Melhora na tensão arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do gradiente alvéolo- arterial de tensão de oxigênio ou P(A-a) O2 (1,3,4,9,10)
9.1.7 Aumento da Capacidade Vital (CV) e do pico de fluxo expiratório (4,16,17)
9.1.8 Retorno da capacidade residual funcional (CRF), ou da CV a valores pré-operatórios, (15-17), na ausência de ressecção pulmonar.

9,2 Melhora do desempenho dos músculos inspiratórios
9.2.1 Recuperação dos níveis pré-operatórios de fluxo e volume (1)
9.2.2 Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF)


10,0 RECURSOS:

10.1 Equipmento
10.1.1 inspirômetro de incentivo
10.1.2 Faltam evidências conclusivas que apoiem a utilização de um tipo ou marca de dispositivo de inspirometria de incentivo em detrimento de outros (20,22)

10,2 Pessoal
10.2.1 pessoal de Nível I deve possuir
10.2.1.1 Domínio das técnicas operacionais e de aplicação clínica do dispositivo (6) e compreensão da importância do alívio da dor efetivo no período pós-operatório (15,16,18) e da ausência de outros impedimentos à cooperação do paciente (como deficiência sensorial e efeitos residuais da anestesia (12,17))
10.2.1.2 Capacidade de instruir paciente na técnica de utilização correta (2,6) e uma compreensão da importância do ensino pré-operatório e da prática supervisionada
10.2.1.3 Capacidade de resposta adequada aos efeitos adversos
10.2.1.4 Conhecimento e capacidade de implementar Precauções Universais

10.2.2 Pessoal de Nível II, além de possuir conhecimentos e habilidades descritas nos itens 10.2.1.1-10.2.1.4, deve também ter demonstrado capacidade para avaliar a necessidade do paciente e a resposta à terapia e recomendada modificações e descontinuidade, conforme o caso.

Nota do tradutor: Nos EStados Unidos existem algumas categorias profissionais que não existem no Brasil, como por exemplo o fisioterpaeuta assistente. Acredito que seja esta a referência ao pessoal de nível I e II feita no texto acima.

11,0 MONITORIZAÇÃO:

A supervisão direta do desempenho de cada paciente não é necessária caso o paciente tenha demonstrado domínio da técnica; (6,16,23) Entretanto, a instrução pré-operatória, as metas em relação ao volume, e o feedback são essenciais para o desempenho ideal.
11,1 observação do desempenho do paciente e utilização
11.1.1 freqüência das sessões (16)
11.1.2 número de respirações / sessão (16)
11.1.3 Objetivos alcançados em termos de volume ou fluxo inspiratório (16) e a também a pausa respiratória de 3 a 5 segundos.
11.1.4 Esforço / motivação (16)
11,2 Observação periódica da adesão do paciente à técnica, (6,16,23), com instrução adicional, sempre que necessário.
11,3 Dispositivos ao alcance do paciente (5) e paciente incentivado a realizar os exercícios de forma independente
11,4 Novos e maiores volumes inspiratórios estabelecidos a cada dia
11,5 sinais vitais

12,0 FREQÜÊNCIA:

Alguns autores sugerem que o paciente realize no mínimo de 5 a10 respirações por sessão, sendo cada sessão repetida a cada hora enquanto acordado (isto é, 100 vezes por dia). (2,7,19) O cuidador não precisa estar presente em cada sessão, e o paciente deve ser encorajado a executar a inspirometria de forma independente.


13,0 CONTROLE DE INFECÇÃO:

13,1 Precauções universais (24)
13,2 Rotulagem e armazenamento adequado dos aparelhos entre os usos e também limpeza adequada dos aparelhos entre os pacientes (25)


REFERÊNCIAS

1.Bartlett RH Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surg Forum 1970;21:223-224.
2.Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.
3.Darin J. Effectiveness of hyperinflation therapies for the prevention and treatment of postoperative atelectasis. Curr Rev Respir Ther 1984;12:91-95.
4.Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975;110:567-583.
5.Petz TJ. Physiologic effects of IPPB, blow bottles and incentive spirometry. Curr Rev Respir Ther 1979;1:107-111.
6.Scuderi J, Olsen GN. Respiratory therapy in the management of postoperative complications. Respir Care 1989;34:281-291.
7.Dohi S, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative respiratory care. Chest 1978;73:592-595.
8.Walker J, Cooney M, Norton S. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary therapy and arm ergometry. Paraplegia 1989;27:278-283.
9.Iverson LIG, Ecker RR, Fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, the incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978; 35:197-200.
10.Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complication after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-15.
11.Jung R, Wright J, Nusser R, Rosoff L. Comparison of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest 1980;78:31-35.
12.Lyager S, Wernberg M, Ragani N, Boggold-Madsen B, Nelsen B, Nelsen HC, et al. Can postoperative pulmonary conditions be improved by treatment with the Bartlett-Edwards incentive spirometer after upper abdominal surgery? Acta Anaesth 1979;23:312-319.
13.Indihar FJ, Forsberg DP, Adams AB. A prospective comparison of three procedures used in attempts to prevent postoperative pulmonary complications. Respir Care 1982;27:564-568.
14.Anderson WH, Dossett BE, Hamilton GL. Prevention of postoperative pulmonary complications. JAMA 1963;186:103-106.
15.Sabaratnam S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990;35:144-150.
16.Bartlett RH. Respiratory therapy to prevent pulmonary complications of surgery. Respir Care 1984;29:667-679.
17.Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-157.
18.Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham H. Physiotherapy after coronary artery surgery: are breathing exercises necessary? Thorax 1989;44:634-639.
19.Colgan FJ, Mahoney PD, Fanning GL. Resistance breathing (blow bottles) and sustained hyperinflations in the treatment of atelectasis. Anesthesiology 1970;32:543-550.
20.Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989; 34:1122-1128.
21.Jones FL. Increasing postoperative ventilation: a comparison of five methods. Anesthesiology 1962; 29:1212-1214.
22.Lederer DH, Vandewater JM, Indech RB. Which breathing device should the preoperative patient use? Chest 1980;77:610-613.
23.Rau JL, Thomas L, Haynes RL. The effect of method of administering incentive spirometry on postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Respir Care 1988;33:771-778.
24.Centers for Disease Control. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. MMWR 1988;37:377-388.
25.Boyce JM, White RL, Spruill EY, Wall M. Cost-effective application of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Am J Infect Control 1985;3:228-232.

Inspirometria de Incentivo parte II. Como utilizar um ispirômetro de incentivo.

Imagine o seguinte cenário:

Você está em uma enfermaria, defrente a um paciente adolescente que acabou de ter alta do CTI após uma cirurgia de artrodese vertebral posterior para correção de escoliose tóraco-lombar(terceiro dia de pós-op). Este paciente ainda está com dreno em região cirúrgica, está evitando ao máximo se movimentar e se queixa de dor quando troca de decúbito e quando se eleva a cabeceira do leito. Você o avalia e não percebe nenhuma alteração respiratória significativa, porém lhe chama a atenção o fato dele recusar-se a realizar uma inspiração profunda alegando sentir dor. Você decide que além da cinesioterapia, é necessário também iniciar exercícios respiratórios para prevenir o surgimento de atelectasia(s).

Avaliação feita, decisão tomada, e agora, como executar? - Este meu questionamento a primeira vista pode parecer ridículo, mas te asseguro que não é. A execução da estratégia terapêutica exige alguns passos, que caso falhem, podem tornar sua estratégia terapêutica tão importante para a reabilitação dele quanto um copo de água com açúcar.

Vejamos 5 passos que considero críticos no caso em questão:

(1) Qual inspirômetro utilizar?
A volume ou a fluxo (se bem da verdade, a gente usa aquele que tiver no hospital)
(2) Qual a freqüência?
O dogma cabalístico da fisioterapia exige 10 repetições 3 vezes ao dia, mas quem te garante que o mais adequado não seriam 13,7 repetições 20 vezes ao dia?
(3) Os exercícios serão supervisionados por profissional da saúde (médico, enfermeira, técnica de enfermagem) ou pela acompanhante?
Isso é importante, visto que adolescentes raramente fazem aquilo que recomendamos, na frequência que recomendamos e da forma que recomendamos . . . e a coisa fica ainda pior se considerarmos um adolescente do sexo masculino infantilizado (ainda mais) pela internação.
(4) Como será realizado o exercício?
Deitado, sentado, de pé, de cabeça pra baixo, ou tanto faz?
(5) Qual será critério para interrupção deste exercício?
Ele precisa continuar fazendo inspirometria o resto da vida? Ou só menquanto estiver acamado? Isso é importante, pois o óbvio é uma coisa meio relativa.

Pois bem, agora que botei algumas minhocas na sua cabeça, vou apresentar uma compilação de recomendações e orientações quanto ao uso correto do inspirômetro de incentivo.




COMO UTILIZAR O INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO

(1) Explique ao paciente (e /ou ao acompanhante) o que é o inspirômetro de incentivo.
A comunicação terapeuta paciente é fundamental em qualquer tratamento. Se estiver lidando com crianças, adolescentes ou pacientes adultos/idosos com déficit cognitivo, certifique-se que o acompanhante entenda o uso do equipamento, e a cada novo acompanhante, um novo treinamento se fará necessário.
Explique o que é e para que serve o inspirômetro de incentivo. Deixe-o examinar o equipamento, e se possível, treine a sua utilização com o paciente antes da cirurgia. Isto é importantíssimo, pois neste momento o paciente estará mais receptivo e principalmente: sem dor.
Explique ao paciente que o motivo da inspirometria é ajudar a encher plenamente os pulmões, alguns (muitos) pacientes acham que devem assoprar. Minha dica é dizer que eles precisam "puxar o ar, como se estivessem bebendo refrigerante no canudinho".

(2) Treine o uso do inspirômetro
A utilização correta exige a seguinte sequência:

Posicionamento do paciente
O ideal é que o paciente esteja sentado, com as pernas para fora do leito e os pés apoiados. Porém nem sempre isso é possível, assim, posicione-o o mais ereto possível e aos poucos tente progredir para a posição sentada.

Posicionamento do equipamento
O paciente deve segurar o equipamento na vertical, sem permitir inclinações, e na altura dos olhos para que possa visualizar os marcadores.

Respiração
1- Feche os lábios firmemente ao redor do bucal de forma a evitar passagem de ar.
2- Puxe o ar lenta e profudamente pela boca , sempre tenatando enxer os pulmões ao máximo. (Mostre ao paciente o que acontece com o pistão e/ou bolinhas e marcadores do inspirômetro quando ele puxa o ar)
3- Quando sentir que já enxeu o pulmão, prenda a respiração por 3-5 segundos, tire a boca do bucal e solte o ar lentamente.
Importante I: O paciente pode queixar-se de tontura, neste caso, permita-o respirar normalmente algumas vezes entre um exercísio e outro. Se você quiser, pode aproveitar e Solicitar ao paciente que tussa após algumas repetições.
Importante II: Se estiver utilizando um equipamento orientado a fluxo, não permita ao paciente fazer inspirações bruscas (pouco volume), pois levantar as três bolinhas em um único suspiro não é sinal de melhora. A expansão pulmonar vai acontecer com inspirações lentas que mantêm a(s) bolas bastante tempo elevadas.

(3) FREQUÊNCIA
O guideline da American Association of Respiratory Care cita que a literatura sugere que os pacientes realizem de 5-10 respirações com inspirômetro a cada hora em que estiver acordado. Este guideline é para prevenção de atelectasias. De fato, se o objetivo é preventivo, esta me parece uma frequência adequada. Caso o paciente esteja atelectasiado... bem, existem controvérsias a respeito e prefiro deixar para discutir este assunto em uma outra postagen.

(4) SUPERVISÃO
O Paciente não precisa ser supervisionado cada vez que for utilizar o inspirometro de incentivo, porém certifique-se de que o paciente entendeu bem e se é capaz de seguir as orientações corretamente.

É isso aó P-P-Pessoal

Inspirometria de Incentivo, o que precisamos saber para melhorar nossa prática - Parte I

Existem alguns recursos fisioterapêuticos que de tão utilizados em nossa prática acabam se tornando sinônimos de fisioterapia para o público geral. Este é o caso da Bola Suíça, a qual muita gente associa à fisioterapia pediátrica; assim como o onipresente TENS, o famoso “choquinho”, e também os inspirômetros de incentivo.
Acontece que um efeito colateral da disponibilidade excessiva de um recurso é justamente o seu mal uso, digo isso tanto em termos de indicação quanto de utilização do equipamento. Muitas vezes, no dia a dia, ligando o piloto automático com certos equipamentos e acabamos por utilizá-los mesmo sem conhecer direito suas propriedades.
Hoje resolvi desligar meu piloto automático e decidi pesquisar o que a literatura científica tem a me dizer sobre os inspirômetros de incentivo. Segue abaixo um pequeno texto, ou como diria meu antigo professor de português, um “testículo” sobre o assunto.

Inspirômetros de Incentivo
Os inspirômetros de incentivo são dispositivos que estimulam o paciente a realizar inspirações profundas, com o objetivo de gerar uma maior ventilação alveolar. O grande diferencial destes equipamentos, e também a característica que chama a atenção do público leigo, é o fato de contarem com um sistema de feedback visual extremamente simples e que ajuda o paciente a monitorar o fluxo e o volume de ar mobilizados a cada inspiração.

O feedback visual permite que o paciente monitore seu desempenho no exercício respiratório e também o motive a realizar inspirações que se aproximem da Capacidade Pulmonar Total, as quais tem por finalidade recrutar alvéolos colapsados, levando a uma maior ventilação de zonas pulmonares pouco ventiladas, bem como a um aumento na efetividade das trocas gasosas, sendo desta forma bastante utilizados para tratar ou prevenir complicações pulmonares.

Indicações
Basicamente seu uso é indicado na presença de atelectasias e na sua profilaxia em condições predisponentes (doenças neuromusculares, presença de alterações diafragmáticas, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais).

Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamente a fluxo e a volume, e que são denominados “volume accumulators” (exemplo: Voldyne)
Não consegui encontrar na internet nenhuma imagem ou descrição adequada de um incentivador exclusivamente a volume para exemplificar nesta postagem. Porém este fato não tem muita relevância, pois como veremos a seguir, os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da inspirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: o Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) e o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
IMPORTANTE:
Não ganho jabá pra promover a marca Voldyne, mas se por acaso o fabricante quiser me patrocinar, aceito pagamento em dinheiro, cheque, barras de ouro e diamantes.

Imagem 1- Acima, Incentivador orientado a volume

Figura 2 - Acima, incentivador orientado a fluxo

Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seria o caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo (Fluxo adequado ou alto, porém mobilizando um volume pífio de ar a cada manobra).

Diversos pesquisadores investigaram o trabalho respiratório imposto pelos diferentes incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetros diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testados (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
Ho et al [2] examinaram o uso de inspirometria de incentivo em pacientes com DPOC e também encontraram melhora do volume e menor trabalho imposto na respiração com os dispositivos orientados a volume, comparados com os orientados a fluxo. Este estudo também demonstrou que 77% dos pacientes pesquisados (n=22) preferiram os equipamentos orientados a volume.
Weindler and Kiefer [3] investigaram o nível de trabalho respiratório imposto em pacientes com cirurgia abdominal alta e torácica (n=30). Eles observaram que inspirômetro a fluxo impôs duas vezes mais trabalho respiratório e concluíram que o equipamento orientado a volume era mais adequado ao período pós-operatório.
Parreira et al. [4] (PESQUISA BRASILEIRA, VIVA OS TUPINIQUINS!!!) examinaram os diferentes volumes correntes e movimentos toraco-abdominais quando utilizados os equipamentos orientados a fluxo e volume (Voldyne e Triflo). Dezesseis indivíduos saudáveis foram testados e o movimento abdominal foi significantemente maior durante o uso dos equipamentos orientados a volume, com aumento dos volumes correntes, whilst increased ribcage activity was seen with flow-orientated incentive spirometry. Em um estudo similar [5] (outra pesquisa brasileira, dá-lhe Brasil!!), dezessete indivíduos saudáveis forma comparados realizando exercícios de respiração profunda, realizando espirometria de incentivo com equipamento orientado a fluxo e inspirometria com dispositivo orientado a volume. Novamente, a inspirometria orientada a fluxo demonstrou aumento na atividade muscular no tórax superior, com pouca diferença nos exercícios de respiração profunda e inspirometria a volume.

O texto acima é a tradução de parte da discussão do artigo Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82 - Referência [6]

REFERÊNCIAS

[1]Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989;34:1122–8.
[2] Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, et al. The effect of incentive spirometry on chest expansion andwork of breathing in patients with chronic obstructive airways diseases: comparison of two methods. Chang-keng I Hsueh Tsa Chih 2000;23:73–9.
[3] Weindler J, Kiefer R. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858–64.
[4]Parreira V, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using flow and volume orientated incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005;38:1105–12.
[5] Tomich GM, France DC, Diorio ACM, Britto RR, Sampaio RF,Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing Exercises. Braz J Med Biol Res 2007;40:1409–17.
[6] Agostini P, Singh S. Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82

Sentado em "W"

Sentar em “W” (w-sit) refere-se a postura assumida quando a criança senta-se no chão, com as pernas posicionadas no formato de um W (veja a figura). Esta é uma das muitas posições que uma criança pode assumir enquanto brinca sentada. Em relação a isso, não há nada de errado, pois é normal que a criança transite entre diversas posturas enquanto participa de brincadeiras. De fato, a alternância entre posturas é extremamente benéfica para a criança, pois as transferências entre uma postura e outra ajudam a desenvolver os músculos do tronco e, principalmente, ajudam a formar as primeiras noções de equilíbrio e consciência corporal.
No entanto, se a criança assume insistentemente a postura em “W”, então esta preferência pode vir a gerar problemas não só ortopédicos, mas também em relação ao desenvolvimento motor normal.

O que a criança aprende enquanto brinca sentada

Como exemplificado acima, é normal que a criança modifique constantemente sua postura durante uma atividade lúdica, assumindo inclusive a postura em “W”, sem que isso seja considerado prejudicial. Quando brincam desta forma, as crianças desenvolvem e aprimoram o controle muscular, assim são capazes de realizar rotações de tronco, inclinações, transferências de peso laterais, reações de proteção e trabalham também a dissociação de cinturas. Estas habilidades são primordiais para o desenvolvimento motor das crianças, influenciando inclusive o desenvolvimento da dominância manual.
A relação entre controle de tronco e o desenvolvimento das habilidades manuais pode não ser imediatamente visualizado, porém é verdadeiro e essencial para o planejamento da estratégia terapêutica em crianças com disfunção neuromotora. Este assunto é muito bem explorado no livro “exatamente no centro” da fisioterapeuta norte americana Patrícia Davies (leitura recomendada para todos que pretendem se aprimorar em fisioterapia neurológica). Neste sentido invoco o dogma fisioterapêutico: “Para se ter um bom controle distal é preciso ter boa estabilidade proximal”. Em outras palavras, para escrever, utilizar talheres, ou qualquer outra atividade que exija controle distal, é preciso que o tronco seja estável e ofereça boa sustentação aos músculos que vão movimentar o braço.
Assim, se uma criança varia suas posturas sentadas e desenvolve o controle postural de tronco, então esta boa estabilidade proximal irá oferecer um melhor controle dos membros superiores permitindo que elas manipulem livremente os brinquedos e desenvolvam suas habilidades manuais.

Isto explica aquela estória meio doida de que as pessoas que não engatinharam têm dificuldades em usar a tesourinha para cortar papel. Não sei se você já ouviu isso antes, também não sei se isso é uma verdade ou se é só mais um dos mitos e lendas da fisioterapia, mas se considerarmos que o engatinhar ajuda a fortalecer os músculos abdominais (proximais), me parece razoável assumir que esta lenda talvez tenha algum fundo de verdade.

O que acontece com o controle de tronco quando a criança permanece sentada em “W”
Na postura em “W”, a criança experimenta um grande aumento da base de sustentação quando comparada com outras posturas sentadas, isso lhe garante maior estabilidade estática e menor necessidade de ajustes posturais. Para entender o que isso significa, podemos comparar ao que acontece com nosso equilíbrio quando, de pé, afastamos as pernas (em outras palavras: ampliamos nossa base de sustentação). Para quem nunca ficou bêbado, saiba que nesta postura fica muito mais fácil manter o equilíbrio, sendo inclusive possível voltar pra casa ainda como um ser bípede.
Mas voltando ao assunto: Quando sentada em “W”, o centro de gravidade dificilmente ultrapassará a sua base de sustentação (a área ocupada pelo “W”), desta forma, os músculos do tronco terão pouco trabalho para manter o equilíbrio. Obviamente equilíbrio e estabilidade são coisas boas, no entanto, a instabilidade é essencial para desenvolver reações posturais e força nos músculos do tronco.
O problema é que o “W” é tão estável que não permite à criança exercitar seu equilíbrio, também limita as rotações de tronco e as transferências de peso laterais como aquelas que realizamos para alcançar um objeto.
Uma criança pode escolher sentar-se em “W” simplesmente por não ter de se preocupar com equilíbrio enquanto manipula um brinquedo. Entretanto esta também é uma postura muito conveniente para crianças com disfunção neuromotora, particularmente naquelas com hipotonia de base. Assim, crianças com síndrome de Down, diplegia, e também naquelas com mielomeningocele (devido à fraqueza de tronco) podem preferir sentar-se em “W” por causa de sua dificuldade natural em manter o equilíbrio de tronco.
Como resultado, ocorre um atraso nas aquisições de controle de tronco e equilíbrio devido ao não uso. Como a rotação de tronco está comprometida na postura em “W”, a orientação na linha média é afetada. Além disso, pela falta de transferências laterais e da capacidade de cruzar a linha média (levar a mão esquerda a alcançar um objeto no lado direito do corpo), a criança tende a usar a mão direita no lado direito do corpo e a mão esquerda no lado esquerdo do corpo, afetando o desenvolvimento da dominação manual.


Ponto de vista ortopédico
Quando sentada em “W”, os quadris encontram-se no limite a rotação interna, predispondo a criança a problemas ortopédicos futuros. Nesta posição anormal, o risco de luxação do quadril é preocupante. Além disso, esta posição anormal favorece a instalação de encurtamentos e contraturas musculares, particularmente nos isquiotibiais, adutores do quadril e tríceps sural.
A posura em "W" também pode afetar o desenvolvimento ósseo, favorecendo a anteversão da cabeça do fêmur e rotação interna da tíbia.

O que fazer?
Se você lidando com uma criança sem disfunção neuromotora, orientações simples podem ser utilizadas com sucesso já a partir do primeiro ano de vida. Se você perceber uma freqüência na postura em “W”, basta ajudá-la a modificar a posição com suas próprias mãos, guiando-a, por exemplo, para a postura de pernas cruzadas e conversando com ela explicando que ela precisa endireitar as perninhas ou algo do gênero (para aqueles sem intimidade com o mundo infantil, não adianta nada falar algo como: por favor, rode externamente sua articulação coxo-femoral de modo a manter-se sentada em uma postura motoramente adequada). O fato de uma criança sem disfunção neuromotora sentar-se em “W” é muito mais um hábito do que uma necessidade. Assim, desencorajar o hábito é a melhor pedida.
Quanto às crianças com disfunção neuromotora, bem, agora o buraco é mais embaixo, pois se forem crianças que já se acostumaram ao “W”, elas podem ficar muito inseguras e irritadas ao serem forçadas a assumir qualquer outra postura sentada. Neste caso, a ajuda dos pais é fundamental para desestimular o sentar em “W” em casa. Além disso, envolver a criança em atividades lúdicas manuais nas quais elas permaneçam em qualquer outra postura que não o “W” irá ajudar no desenvolvimento dos músculos do tronco e desenvolvimento do equilíbrio.

Revista Virtual Saúde Empreende

Em um mundo cada vez mais competitivo já não basta ao fisioterapeuta dominar as mais sofisticadas técnicas de terapia manual ou acumular conhecimentos sobre fisiopatologia e artrocinemática. Ser brilhante e extraordinário em suas competências com certeza ajuda, mas infelizmente não é garantia de retorno financeiro. Se assim fosse, com certeza a ilha de "Caras" estaria repleta de PhDs...
Nem sempre o mais qualificado é o mais bem sucedido financeiramente. Mas antes que minha consciência socialista me atire pela janela, preciso deixar bem claro que eu acredito que existem diversas outras formas de se medir o sucesso e a felicidade das pessoas, e que a questão financeira é apenas uma destas formas.
Mas voltando ao assunto: Nós fisioterapeutas precisamos estar cientes de que somos uma empresa em miniatura, e neste sentido, precisamos ter noções de mercado, de marketing pessoal, planejamento financeiro, "networking", entre tantas outras coisas que não nos ~são ensinadas na faculdade. Todo mundo adoraria ser seu próprio patrão, mas será que estamos realmente preparados para isso?
Galera, este é um tema polêmico que renderia altas discussões em congressos, simpósios ou em um lugar mais apropriado, como numa mesa de bar, por exemplo.
Para quem quiser se aprofundar neste tema, recomendo (e como recomendo!) a leitura da revista virtual "Saúde Empreende" da fisioterapeuta Lívia Souza do blog "Papo de Fisio" e também do recente "blog Revista Saúde Empreende" . Aproveitem, o acesso é livre e com certeza esta revista vai colocar alguns "espetos" nas suas cabeças.
A propósito, na revista tem também uma contribuição minha na seção: "Ensino à Distância: Do Conhecimento ao Investimento".

Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A Biblioteca Cochrane é uma respeitada fonte de evidências relativas aos cuidados de saúde. As revisões sistemáticas da Cochrane são projetadas para facilitar as decisões de profissionais de saúde através de revisão e interpretação cuidadosas dos estudos publicados na literatura científica.

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice, o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do primeiro artigo desta série, que aborda o caso clínico de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com agudização recente.
Este artigo é interessantíssimo, pois investiga como seria o raciocínio clínico envolvido na tomada de decisão de um tratamento de reabilitação baseado em evidência. Neste sentido, a pergunta que o artigo busca responder é: Este paciente deve realizar reabilitação pulmonar?

Reabilitação Pulmonar Após Exacerbação Aguda da DPOC.
Uma exacerbação da DPOC é definida como "um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na dispnéia habitual do paciente, na tosse e/ou produção de secreções, as quais são superiores às variações normais do dia-a-dia, que é de início agudo e pode justificar uma mudança na medicação de um paciente com DPOC". (para acessar a fonte, clique aqui)

A reabilitação pulmonar tem se mostrado eficaz em melhorar a capacidade de exercício, a função física e qualidade de vida e na redução da dispnéia e fadiga em pessoas com DPOC. Foi realizada uma revisão da Cochrane para determinar o efeito da reabilitação pulmonar em pacientes com exacerbação recente da DPOC. Nesta revisão, a intervenção de reabilitação pulmonar teve que incluir pelo menos algum tipo de treinamento físico iniciado dentro de 3 semanas após a crise. O desfecho primário de interesse foi internações posteriores. Os resultados secundários também foram examinados, como a mortalidade, qualidade de vida e capacidade de exercício. Os resultados da revisão são apresentadas na Tabela no final deste texto.

Como os programas de reabilitação pulmonar geralmente possuem um foco na educação do paciente, modificações no estilo de vida tais como aumento da atividade física, redução do tabagismo, e identificação dos primeiros sinais de infecção respiratória, caracterizam uma vantagem evidente em termos de auto-cuidados. Além disso, os pacientes que participam de um programa de reabilitação pulmonar têm um controle melhor em termos da utilização adequada de medicamentos e atenção aos sintomas importantes. No entanto,uma desvantagem encontrada nos pacientes que sofreram uma exacerbação aguda da DPOC é que eles podem apresentar a resistência física drasticamente reduzida, exigindo assim uma progressão mais lenta dos exercícios e de um processo de reabilitação mais longo antes de se obter melhorias clinicamente importantes. A compreensão dos benefícios e das limitações da reabilitação pulmonar após uma exacerbação aguda da DPOC é de máxima importância para a tomada de decisões clínicas.

Caso # 1: Evidencia Aplicada a um paciente com DPOC

A reabilitação pulmonar pode ajudar este paciente?
A Senhora Wilson é uma paciente de 64 anos, com uma história de 10 anos de DPOC que teve uma série de 3 exacerbações da DPOC em um período de 4 meses. Estas exacerbações exigiram intervenção médica, com prescrição de antibióticos e esteróides por via oral, mas não foi necessária hospitalização. Após a terceira exacerbação, a Sra. Wilson passou a queixar-se de dispnéia aos esforços moderados e não conseguiu executar o seu programa de exercícios domiciliares de costume. Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi de 35% do nível previsto. As deficiências da Sra Wilson incluíram também uma capacidade de exercícios reduzida, com a distância percorrida no teste de caminhada de 6-minutos de 385m (previsto = 497m), ventilação prejudicada, com uma incapacidade de respirar adequadamente durante a atividade, além de redução da força muscular dos membros inferiores e troca gasosa prejudicada, apresentando dessaturação de 86% durante atividades físicas, mesmo com Oxigênio suplementar de 3 L / min. A aplicação do Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) resultou nas seguintes pontuações: Dispnéia = 13/35, Fadiga = 18/28, Função Emocional = 35/49 e autocontrole = 17/28. (O CRQ foi recentemente traduzido para o português. Para ler o trabalho de tradução e validação, clique aqui )
Os objetivos com a Sra Wilson foram: melhorar a tolerância a atividade, evitar novas exacerbações da DPOC, manter a saturação de oxigênio acima de 90%, e retornar ao trabalho.

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam à Sra. Wilson?
Com base na evidência da revisão sistemática citada neste artigo, a Sra. Wilson, seu médico e seu fisioterapeuta concordaram que ela seria uma boa candidata a um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial. A Sra Wilson iniciou o tratamento ambulatorial de reabilitação pulmonar, o qual consistiu de sessões supervisionadas de atendimento em grupo, de 2 horas de duração, duas vezes por semana. O programa incluiu o treino de resistência e exercícios de fortalecimento e flexibilidade ao longo de um período de 18 semanas. O treino de subir escadas, coordenando a respiração foi incorporado de forma gradual ao programa. A Sra Wilson completou todos os exercícios com 3 L / min de oxigênio suplementar.

Quão bem os resultados da intervenção, da Sra. Wilson coincidem com aqueles sugeridos pela revisão sistemática?
Ao final do período de 18 semanas, a distância percorrida no teste de 6 minutos aumentou para 442 m. Foi observada melhoria na pontuação do CRQ: Dispnéia = 20/35, Fadiga = 20/28, Função Emocional = 38/49 e Auto-Controle = 22/28. Além disso, todos os grupos musculares demonstraram melhora na força. A Sra Wilson alcançou seu objetivo de retornar ao trabalho em tempo parcial e reiniciar seu programa de exercícios domiciliares (caminhadas). Ela não precisou de hospitalização no período.

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática em seus próprios pacientes?
Os achados desta análise aplicam-se bem a pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Os critérios de revisão permitiam a inclusão de estudos nos quais os pacientes que necessitaram de internação ou tratamento ambulatorial, porém, a revisão encontrou apenas estudos nos quais os participantes necessitaram de hospitalização durante a exacerbação. Lembrando que a Sra. Wilson não precisou de hospitalização para gerenciar sua exacerbação. A equipe de saúde considerou razoável extrapolar os resultados deste estudo ao caso da Sra. Wilson. Ela era, em todos os outros aspectos comparável aos participantes do estudo, e não havia razão que impedisse a generalização dos resultados para pacientes com exacerbações da DPOC tratados fora do hospital.

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática?
Pacientes que se encaixam na descrição dos participantes conforme descrito na Tabela são susceptíveis de se beneficiarem de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar, ambulatorial, ou mesmo de um programa domiciliar, os quais devem incluir o treinamento de resistência (endurance), exercícios de fortalecimento e educação. Da mesma forma que os participantes dos estudos investigados e a Sra. Wilson, as pessoas engajadas em um programa de reabilitação pulmonar após exacerbação aguda irão provavelmente exibir melhorias clinicamente significativas em termos de qualidade de vida e capacidade de exercício. Finalmente, os pacientes em um programa de reabilitação pulmonar pode ter suas chances de re-internações e a probabilidade de morte reduzidas por um período de 3 meses a 4 anos.

Na imagem acima, temos a Sra Wilson toda serelepe, tirando onda de vovó gatinha

Tabela:
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Reabilitação Pulmonar da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Resultados da Revisão Cochrane.
# Seis estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, com um total de 241 participantes recrutados após uma exacerbação aguda de
DPOC
# As médias de idade dos participantes incluídos no estudo ficou entre os 62 e 70 anos, e a média de gravidade da doença, medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), foi entre 36% e 40% do nível previsto.
# A programação, duração e freqüência dos exercícios variou entre os estudos.
# Estudos compararam pacientes em programas de reabilitação pulmonar que incluíam pelo menos exercícios físicos com pacientes que recebiam cuidados convencionais na comunidade.
# Globalmente, os resultados favoreceram o grupo de intervenção de reabilitação pulmonar

Hospitalizações
Ao longo de 3 estudos, 57 pessoas em cada 100 no grupo controle tiveram internação hospitalar superior a 34 semanas, em comparação com 14 pessoas a cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Mortalidade
Ao longo de 3 estudos, 29 pessoas em cada 100 no grupo de controle morreram durante uma média de 107 semanas, em comparação com 10 em cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Qualidade de vida
AS pontuações do Chronic Respiratory Disease Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em todos os domínios (dispnéia, fadiga, função emocional e autocontrole ) nos dois estudos que avaliaram esta variável.
Os escores do St George's Respiratory Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em 2 dos 4 domínios (limitação de atividade e impacto) nos estudos avaliando esta variável.

Capacidade de exercício
A distância percorrida no teste de caminhada de Seis minutos favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 4 estudos que avaliaram esta variável (diferença média de 107m).
O escore no Shuttle-Walking Test favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 2 estudos que avaliaram esta variável

Os eventos adversos
Dois ensaios não relataram eventos adversos. Quatro ensaios não incluíram as declarações de evento adverso.

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