O Rio de Janeiro terá feira de produtos e serviços para a Fisioterapia Esportiva e Reabilitação.

O Rio de Janeiro receberá de 15 a 17 de julho a 12ª edição da Rio Sport Show, principal feira voltada para o mercado de fitness no país. Este evento traz as principais tendências em serviços e equipamentos para os segmentos de fitness, nutrição esportiva e fisioterapia esportiva.

Entre os eventos paralelos que irão acontecer na Rio Sports, destaco a FISIOREAB Sports Expo - evento voltado para profissionais de saúde envolvidos com reabilitação.

É uma ótima oportunidade para conhecer novidades. Espero que eventos desta natureza se multipliquem e finalmente mostrem às empresas, hospitais, clínicas e clubes esportivos que reabilitação, além de assunto sério, pode também ser uma ótima oportunidade de negócios.

12ª edição da Rio Sport Show
Local: Píer Mauá – Cais do Porto RJ
Endereço: Av. Rodrigues Alves nº 10 – Pça Mauá
Data: 15, 16 e 17 de julho de 2010
Horário: das 13h às 21h
Cidade: Rio de Janeiro
Informações
Tel: (21) 3478-1999

Será que a reabilitação está finalmente deixando de ser vista como caridade?

Fui convidado para o evento, e estarei por lá na quinta-feira...

Até o próximo post

Tratamento Fisioterapêutico na Paralisia Braquial Obstétrica

ATENÇÃO!

ESTA POSTAGEM É DIRECIONADA A ALUNOS E PROFISSIONAIS E NÃO SUBSTITUI O ACOMPANHAMENTO DE UM FISIOTERAPEUTA OU DE UM TERAPEUTA OCUPACIONAL.

Este blog é um espaço para alunos e profissionais de fisioterapia. Em hipótese nenhuma prescrevo exercícios ou faço consultas pela internet.

Ao terminar a postagem sobre Paralisia Braquial Obstétrica (PBO), percebi que eu não havia informado absolutamente nada sobre o tratamento de reabilitação. Admito que foi vacilo meu.
Para remediar esta situação, fiz uma busca no PubMed, no Scielo e no “Up to Date”, mas infelizmente não encontrei nada muito consistente.
Mas calma! Nem tudo está perdido. Em minhas buscas, encontrei um protocolo clínico do Ministério da Saúde do Kwait (não é zoação minha não, é do Kwait mesmo ! ) para o tratamento de crianças com PBO. Eu cruzei estas informações com a opinião de algumas colegas com experiência no tratamento destas crianças e elaborei a postagem de hoje. Pois é pessoal, nem sempre é possível justificar nossa conduta terapêutica com base em ensaios clínicos randomizados e controlados, mas enquanto este tipo de evidência não é publicada, podemos contar com a opinião de especialistas.
Espero que a postagem seja útil.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS COM PBO
Este protocolo é apenas uma recomendação e as orientações podem variar de paciente para paciente. Por isso antes de iniciar o tratamento, coloque seus neurônios para fosforilar e não se prenda a receitas de bolo.
O guideline do Kwait divide o tratamento em cinco fases divididas de forma cronológica. É interessante notar que cada uma das fases possui objetivos bem delimitados. Eu pessoalmente achei esta organização muito interessante, pois não é um protocolo burro, que engessa o tratamento, mas sim algo dinâmico e que permite adaptações em cada uma das fases.

FASES DE TRATAMENTO
Fase 1. Primeiras duas semanas
Fase 2. De 2 semanas aos 4 meses
Fase 3. Dos 4 aos 6 meses
Fase 4. Dos 6 meses ao primeiro ano
Fase 5. Do primeiro ao quarto ano.
Em relação aos cuidadores:A participação da mãe (ou do cuidador) é fundamental para o sucesso do tratamento. A pessoa responsável pelos cuidados da criança deverá assistir a todas as sessões para aprender com o fisioterapeuta e/ou Terapeuta Ocupacional as técnicas de manuseio e os ajustes posturais.

Fase 1: Primeiras 2 semanas
Objetivos Específicos: Educar o cuidador no manuseio e posicionamento da criança nas atividades de vida diária.Nesta fase, a ênfase do tratamento é para a capacitação da mãe e/ou cuidador, com instruções e demonstrações de cuidados domiciliares.

1. Manuseio e posicionamento:• Instrua os pais para manter o braço preferencialmente em supinação e rotação externa (posição oposta à “gorjeta do garçom”).
• Educar os pais para observar a cabeça do paciente e mantê-la o máximo de tempo possível na linha média e usar uma almofada em forma de “C” (Fig. 1 e 2). Quando o paciente estiver em prono, não permita que a cabeça fique posicionada somente para um dos lados, modifique a posição de modo que alterne entre ambos os lados.
• Oriente para que o braço não fique solto no espaço quando a criança estiver no colo (Fig3). A mãe pode manter o cotovelo flexionado sobre o peito, mas não por longos períodos de tempo (Fig4).
• Oriente a NUNCA puxar ou levantar a criança pelo braço afetado.
Ensine aos pais a maneira correta de envolvê-lo em cobertas (Fig.5).
2. Atividades da vida diária:
• Para vestir uma blusa ou casaquinho na criança, comece sempre pelo braço afetado e para despir, inicie sempre pelo o braço não afetado.
• Banho e higiene: Orientar a mãe para manter a axila sempre limpa e seca. No banho, apóie o ombro afetado e a escápula com uma mão (evite de deixar o bracinho balançando sem apoio) e lave o bebê com a sua outra mão livre.
• Alimentação: manter sempre o braço afetado fletido sobre o tórax do bebê ao alimentá-lo, e lembrar a mãe para alimentar o bebê tanto pela direita quanto pela esquerda.

3. Mobilização Passiva:

Mobilize suavemente na ADM passiva as articulações do ombro, cotovelo e articulações do punho (estabilizar a articulação proximal e movimentar a distal).

Fase 2: De duas semanas - 4 meses
Objetivos específicos:
A) Melhorar a ADM, Sensibilidade e força muscular.
B) Prevenir encurtamentos musculares
C) Garantir ao aquisição dos marcos de desenvolvimento motor adequados à idade (controle da cabeça, reações de endireitamento).
1. Continuar as mesmas condutas de cuidados domiciliares da primeira fase.
2. Se já houver encurtamento muscular, utilizar de modalidades de calor superficial, durante 15 min (eu pessoalmente nunca fiz calor superficial como pré-cinesioterapia em bebês... se alguém tiver alguma experiência colabore com o Blog!).
3. Exercícios suaves e lentos dentro da ADM disponível devem ser utilizados para manter a flexibilidade das articulações (Fig. 6 e 7). 4. Treinamento motor precoce com atividades adequadas a faixa etária (por favor, respeitem os marcos motores!) devem ser utilizados para incentivar movimento e evitar compensações com padrões de movimento inadequados (Fig8).
5. A estimulação tátil é na extremidade afetada pode ser feita ao se utilizar materiais com diferentes texturas, vibração e técnicas de escovamento para aumentar a percepção tátil do braço afetado.
6. Exercícios de descarga de peso são utilizados para aumentar o input proprioceptivo e co-contração isométrica (Fig9). Estágio 3: dos 4 aos 6 meses
Objetivos específicos:
A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e força muscular.
B) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade (rolar, reações de proteção e alcance).
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Continuar o mesmo programa dos estágios 1 e 2.
2. Encorajar atividades bimanuais para prevenir a negligência da extremidade envolvida. Principalmente para prevenir o desuso aprendido.
3. Caso seja necessário, pode-se utilizar órteses para prevenir maiores deformidades ou para iniciar os movimentos (Apêndice C do guideline original).
4. Terapia com bolas e rolos podem também ser utilizados para aumentar a mobilidade, força e input proprioceptivo e reações vestibulares, de retificação, equilíbrio, reações de proteção e coordenação (Fig 10 e 11). Observação: Fique atento para alterações circulatórias quando aplicando as órteses, como pontos de pressão vermelhos, edema, dormência ou resfriamento.

Estágio 4: Dos seis meses ao primeiro ano de vida.
Objetivos específicos:
A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e força muscular.
B) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade (sentar, engatinhar, ortostatismo e marcha).
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Continuar o mesmo programa dos estágios 1, 2 e 3.
2. Conforme a criança cresce, a força e a coordenação melhoram pelo uso ativo do braço afetado. Fisio e TO devem estar atentos para utilizar atividades apropriadas ao desenvolvimento de modo a desenvolver e estimular habilidades funcionais específicas (Fig 12 e 13).
3. Embora o uso de eletroestimulação seja controverso e sua eficácia não tenha sido devidamente testada, ela pode ser usada em caso de mau prognóstico (a partir do sexto mês), com Eletro estimulação tipo Galvânica de 15 repetições para evitar a atrofia muscular e aumentar a percepção do membro Ref (1).
Estágio 5: De um a 4 anos.
Objetivos específicos:
A) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade ( habilidades com jogos e movimentos finos)
B) Prevenir o desuso aprendido.
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.1. Quando apresenta contratura muscular, utilizar modalidades de calor superficial, durante 15 min. seguido de massagem ou técnica de liberação miofascial (lembrando que se houver alteração da sensibilidade esta conduta dever ser realizada com extrema cautela) .
2. Incentive as atividades bimanuais como jogos nos quais a criança precise segurar uma bola (basquete, queimado), subir uma escada, natação (Fig 14 e 15). Avalie bem o paciente, pois dependendo da gravidade da lesão estas atividades podem ser prejudiciais (principalmente aquelas em que a criança se pendura, como na figura 14 - se eu não tenho bons estabilizadores proximais, corre-se o reisco de uma nova lesão nervosa, desta vez do plexo inferior. Portanto MUITA ATENÇÃO!) .
3. Facilitar as atividades da vida diária e os movimentos finos para aumentar a força e a coordenação do braço afetado e mão.
4. Hidroterapia:
Ele pode ser introduzido nesta fase para evitar a tensão muscular, melhorar o controle muscular, aumentar a ADM, além de ser divertido para a criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Antes de iniciar o tratamento, algumas considerações:
1. Se houver luxação de ombro ou cotovelo, a articulação afetada deve ser estabilizada e apenas exercícios em cadeia cinética fechada deverão der utilizados.
2. Em casos de artrite juvenil de ombro, deve ser evitada a compressão articular (aproximação do úmero contra a glenóide) e todos os exercícios deverão ser realizados dentro da ADM livre de dor.
3. Apenas mobilizações suaves devem ser utilizadas quando há lesão dos tecidos moles.
4. Se houver fratura na clavícula, inicie o tratamento após duas semanas de repouso, e uma radiografia recente se faz necessária para confirmar a consolidação da fratura.
5. O tratamento deve ser interrompido se o paciente desenvolver uma doença infecciosa, ferida aberta, ou febre.
6. Modalidades térmicas de tratamento não devem ser utilizadas se houver perda de sensibilidade.

REFERÊNCIAS

PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT of obstetric brachial plexus injury - Committee of Physical Therapy protocols, Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Health,
Kuwait.
Guidelines on initial management and referral of Obstetric Brachial Plexus Palsy - Yorkhill Hospital,Glasgow, National Obstetric Brachial Plexus Injury Service
Exercícios de ADM Passiva para criança com PBO

Revista Saúde Empreende Número 3

Já está disponível a edição n° 3 da revista saúde empreende. As matérias deste número estão particularmente interessantes para quem atende pacientes em consultório e em domicílio, pois abordam a importância da sua imagem profissional para não só atrair novos pacientes, mas também para fidelizá-los ao tratamento.
Destaco também a matéria sobre redes sociais e, é claro, a coluna " não entre em pânico", editada pelo blogueiro que vos fala.
O acesso à revista é livre e gratuito, acessando o site:
http://www.inkover.com.br/revista-saude-empreende/n-3

Valeu pessoal.

Paralisia Braquial Obstétrica

O PLEXO BRAQUIAL
O Plexo Braquial é uma rede de nervos formados a partir das raízes cervicais de C5 a T1, sendo responsável pela inervação motora e sensitiva dos membros superiores. As lesões traumáticas mais comuns são as que acometem o tronco superior (formado pelos ramos ventrais das raízes C5 e C6) e o tronco inferior (formado pelos ramos anteriores de C8 e T1). O objetivo desta postagem não é revisar a anatomia do Plexo Braquial, mas para quem quiser relembrar, recomendo uma visita ao Site Aula de Anatomia. e para quem manja de inglês e quiser impressionar na hora da prova, tem um vídeo no Youtube que ensina a desenhar o plexo braquial em 10 segundos (OBS: o vídeo não dura 10 segundos, este é o tempo que você demora pra desenhar o plexo depois de aprender a técnica)

Pois bem, voltando ao assunto: As lesões do tronco superior são geralmente causadas por trauma. Os exemplos mais clássicos são a queda sobre o ombro (figura1) ou tração do braço no momento do nascimento (figura 2).

FIGURA 1- Queda resultando em afastamento brusco da cabeça em relação ao ombro e consequente lesão do plexo braquial. FIGURA 2- tracionamento das raízes que formam o tronco superior do plexo braquial durante o parto.

Em ambos os exemplos, o mecanismo de lesão foi um afastamento da cabeça em relação ao ombro, causando estiramento das raízes nervosas e conseqüente dano estrutural. Isso sem contar que a lesão nervosa também pode ocorrer devido a lesões por armas de fogo e armas brancas. Na postagem de hoje irei focar somente na paralisia de Erb-Duchenne, deixando para outro dia os casos de lesões traumáticas em adultos.

Paralisia Obstétrica de Erb-Duchenne
Nota Histórica:Em 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne cunhou o termo “paralisia obstétrica do plexo braquial” após analisar quatro crianças que exibiam quadro idêntico de paralisia dos músculos do ombro e braço. Em 1874, Wilhelm Heinrich Erb concluiu em sua tese sobre lesões do plexo braquial em adultos que a paralisia associada dos músculos deltoid, biceps e subscapular ocorrem devido a lesões das raízes de C5 e C6 ao invés de lesões isoladas de nervos periféricos.

Lesões do Tronco Superior do Plexo Braquial
A lesão do plexo tronco superior que ocorrem em conseqüências de partos difíceis (distocia + tocotraumatismo) com apresentação cefálica é classificada como paralisia obstétrica do tipo Erb-Duchenne.
Aqui vai um parênteses: Não é raro que as mães culpem o obstetra por erro médico. Eu acho importante que nós, fisioterapeutas, tenhamos uma postura cética em relação a estes casos. O que quero dizer é que não devemos crucificar o médico junto com a mãe. Não, não se trata de botar panos quentes, ou de ter uma postura “ética”, mas sim de bom senso. Tente se colocar no lugar do obstetra que faz um parto extremamente trabalhoso. Pode ser que devido às dificuldades do parto, ele tenha tido de escolher, literalmente, entre fazer o parto de uma criança com lesão de plexo, ou fazer o parto de um encefalopata devido hipóxia perinatal. Não estou dizendo que não hajam casos de negligência, imperícia ou imprudência, mas é bom que consideremos que talvez estejamos tratando uma criança com paralisia braquial que escapou de ser um neuropata graças a habilidade de um obstetra.

Sinais e Sintomas
Ao exame físico do lactente, pode ser observado reflexo de Moro assimétrico e RTCA somente para um dos lados, ambos causados pela paralisia muscular. O membro afetado assume uma posição característica: o braço ao lado do corpo, em rotação interna com antebraço estendido e pronado (figura 3A e 3B), conhecida como “postura da gorjeta do garçom” (como se fosse um garçom pedindo discretamente uma gorjeta – eu adoro a criatividade dos neurologistas!). A paralisia do bíceps é a principal causa desta posição.

FIGURA 3A - Postura de "gorjeta do garçom", causada principalmente pela paralisia do bíceps braquial.

FIGURA 3B- Postura de "gorjeta do garçom" em criança com paralisia de Erb

A criança mais velha pode exibir o “sinal do corneteiro” quando solicitada a levar a mão à boca. Acontece que devido a paralisia dos músculos do membro superior, ao tentar elevar o braço, a criança assume uma postura como se estivesse levando uma corneta à boca (não sei se eu já disse, mas estes neurologistas têm uma imaginação muito fértil ! ) Infelizmente não consegui nenhuma imagem deste sinal para ilustrar a postagem.
Com o passar do tempo, pode se desenvolver contratura em rotação interna, a qual pode gerar alterações ósseas secundárias (aumento da retroversão da glenóide) e a longo prazo subluxação posterior do ombro.
Dependendo do grau da lesão, o desuso do membro e alterações do desenvolvimento nervoso e circulatório, podem comprometer o crescimento do membro, acarretando hipotrofia do braço afetado.
Dependendo do grau de lesão, a paralisia obstétrica pode ter indicação cirúrgica, ou se resolver espontaneamente ao longo de alguns meses. Em muitos casos a lesão não tem indicação cirúrgica e o tratamento é conservador com Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia. Neste caso, é importante ter em mente que estamos tratando uma lesão neurológica estável. Ou seja: o nervo já foi danificado e não há recuperação! Nosso trabalho será principalmente o de orientar e posturar, prevenindo contraturas e deformidades, além de junto com a TO potencializar ao máximo a função residual do membro.

VALEU GALERA,

É O BRASIL RUMO AO HEXA ! ! ! ! !

Efeitos da cinta abdominal na função respiratória de tetraplégicos

Olá pessoal,
Hoje tenho um artigo muito especial para compartilhar. Trata-se de um estudo brasileiro publicado na revista physiotherapy em 2003 e que investigou os efeitos da cinta abdominal sobre a função respiratória de pacientes tetraplégicos na posição sentada e supina.
Este artigo é particularmente interessante porque ele demonstra que o apoio das vísceras abdominais pode ajudar a mecânica respiratória. Além das repercussões óbcias para pessoas com lesão medular alta, me parece razoável supor que podemos extrapolar os resultados deste estudo também para crianças com amiotrofia espinhal e hipotônicos em geral na tentativa de melhorar a eficiência da tosse.

Segue abaixo a tradução livre do resumo, introdução e discussão do trabalho. Quem quiser baixar o artigo original, basta clicar AQUI e quem souber o que é um "sniff test" por gentileza manifeste-se deixando um comentário ;p


EFEITO DE UMA CINTA ABDOMINAL SOBRE A EFICÁCIA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS DE PACIENTES TETRAPLÉGICOS NA POSIÇÃO SENTADA E SUPINO

Effect of an abdominal binder on the efficacy of respiratory muscles in seated and supine tetraplegic patients’
AUTORES: Boaventura, C M, Gastaldi, A C, Silveira, J M, Santos, P R, Guimarães, R C and de Lima, L C .
Physiotherapy. 2003; 89, 5, 290-295

RESUMO:

A lesão medular alta provoca uma diminuição da função respiratória. O uso de cintas abdominais em pacientes tetraplégicos com paralisia dos músculos abdominais têm sido relatado como benéfico.
Dez pacientes com lesão medular cervical (C4 a C7) foram avaliados por um examinador "cego", por meio da medição da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com e sem a cinta abdominal nas posições supina e sentada em uma seqüência aleatória.
Os valores da pressão inspiratória máxima (-57,25 ± 17,68 cm de H2O), pressão expiratória máxima (24,35 ± 7,28 cm H2O) e capacidade vital forçada (2,35 ± 0,62 litros) foram inferiores ao esperado. Os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina do que sentada. A pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada apresentaram os valores mais altos na posição sentada quando a cinta abdominal foi utilizada.
Concluímos, portanto, que uma cinta abdominal melhora a eficácia dos músculos respiratórios por aumentar a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada quando usado por pacientes tetraplégicos na posição sentada.


INTRODUÇÃO:
As lesões medulares causam alterações motoras e sensoriais, levando não só a dependência física, mas também a dependencia social, psicológica e profissional (Guttmann, 1981).
As lesões traumáticas da medula produzem paralisia dos músculos inervados ao nível da lesão e abaixo. Portanto, lesões altas da medula espinhal causam danos a toda a mecânica respiratória, resultando em alterações musculares e perda de volume e capacidades pulmonares (Mesard et al, 1978; Ledsome e Sharp, 1981; Umphred, 1994).
O declínio da função pulmonar já foi estudado por vários autores. Foram avaliados o Volume Pulmonar (volume de reserva expiratório, volume residual), a Capacidade Pulmonar (capacidade vital, capacidade vital forçada, capacidade pulmonar total) e a Pressão Respiratória (inspiratória máxima e pressão expiratória).
Foram observados uma diminuição no volume de reserva expiratório, capacidade vital, capacidade pulmonar total, pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima e um aumento no volume residual (Fugl-Meyer e Grimby, 1971; Forner, 1980; Ledsome e Sharp, 1981; Gounden, 1997; Loveridge et al, 1992; Lin et al, 1998; Fujiwara et al, 1999; Van Der Schans et al, 2000; Estenne et al, 2000).
A perda de volume pulmonar está associada com a perda da força muscular abdominal, e os benefícios de usar uma cinta abdominal em pacientes tetraplégicos para ajudar a respiração estão descritos na literatura. Alguns autores demonstram melhora da capacidade vital em determinadas posições e também melhora da pressão transdiafragmática no "sniff test" (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986). No entanto, outros estudos não mostram esses efeitos (Haas et al, 1965; Estenne et al, 1998; Maloney, 1979), e desta forma, o uso de cinta abdominal permanece controverso.
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos da cinta abdominal sobre o desempenho dos músculos respiratórios e na capacidade vital forçada em pacientes tetraplégicos nas posições sentada e supina.

DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou os efeitos da cinta abdominal na musculatura respiratória e volumes e capacidades pulmonares, quando utilizada nas posições sentada e supina em pacientes com lesão medular (C4 a C7).
Quando as posições sentada e supina foram comparadas, os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina, sem demostrar melhora adicional quando a cinta era utilizada; e quando comparado o uso ou não-uso da cinta abdominal, a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada foram maiores com o uso da cinta na posição sentada.
Embora hajam algumas controvérsias, estudos têm demmonstrado os benefícios do uso da cinta abdominal. Os parâmetros utilizados mostram um aumento da capacidade vital (Goldman, 1986), capacidade inspiratória (McCool, 1986) e da pressão transdiafragmática durante o "sniff test" na posição sentada e na supino elevada. Outra recomendação para o uso da cinta abdominal é a melhora da tosse (Celli et al, 1984; Goldman et al, 1986), entretanto, o estudo da Estenne et al (1998) mostra pequena melhora na efetividade da tosse em pacientes tetraplégicos.
Este é o primeiro trabalho que demonstra uma melhora na mecânica respiratória, com um aumento na eficiência dos músculos respiratórios e consequente aumento nos valores de pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com o uso da cinta abdominal na posição sentada, permitindo um melhor fluxo respiratório e melhora da tosse, uma vez que os valores de pressão expiratória máxima foram de 26,4 ± 7,3 cm H2O, que são maiores do que o necessário para iniciar a compressão dinâmica das vias aéreas.
Esta melhora na função pulmonar, no entanto, não apresentou nenhuma melhora nas medidas de pressão inspiratória com o uso da cinta em qualquer postura adotada, estando este achado, de acordo com estudos anteriores (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986; Gounden, 1997).
A maioria dos estudos foram realizados com um número pequeno de pacientes e uma grande variação no tempo decorrido desde a lesão. Isso também ocorre nesta pesquisa e pode contribuir pelos resultados variados observados na amostra.
Depois de usar a cinta, os pacientes foram questionados quanto a sensação durante a sua utilização. Eles relataram maior facilidade em respirar na posição sentada com o uso da cinta. Este tipo de relatos não foi encontrado na literatura. Quando questinados, todos os pacientes relataram facilidade em tosse com o uso da cinta abdominal.
Ao final da pesquisa e com estes resultados discretos, porém benéficos, cintas abdominais foram dadas aos pacientes para uso diário.
Um outro fato a ser considerado é a possível dependência de outras pessoas para a colocação das cintas, mas esta dificuldade também é encontrada no ato de se vestir, e elas podem ser colocados por outra pessoa da mesma forma como qualquer outra peça de vestuário. Alguns pacientes podem aprender a colocar a cinta por si só mesmos.
Relatos de desconforto, efeitos concomitantes, ou efeitos colaterais não foram observados nesta pesquisa, o que está de acordo com outros trabalhos, mostrando que o uso da cinta abdominal é seguro, bem como simples e barato.
Nesta pesquisa, foi demonstrado que as cintas abdominais possuem um efeito positivo sobre a função pulmonar de pacientes tetraplégicos. Elas geraram uma melhoria da capacidade vital forçada, da pressão expiratória máxima na posição sentada, o que sugere que pacientes tetraplégicos poderão beneficiar-se de seu uso, especialmente quando estiverem sentado. Estas cintas também devem ser consideradas em episódios de infecção ou desconforto e quando os pacientes tiverem dificuldade em tossir.

Espero que tenha sido útil

Hasta la vista

Palestra online gratuita sobre tratamento de Alzheimer

Na próxima quarta-feira, dia 23 de junho, às 21:00 horas, a ABRAZ (Associação Brasileira de Alzheimer), por meio do site, Cuidadores na Web estará promovendo uma palestra online e gratuita que terá como tema o Tratamento da Doença de Alzheimer, com o médico Dr. Paulo Canineu, membro da Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz), professor de pós-graduação em Gerontologia da PUC-SP.

Quem quiser conhecer mais sobre a iniciativa cuidadores na web acesse:

perfil no twitter
www.twitter.com/cuidadoresnaweb

Comunidade no Facebook
http://pt-br.facebook.com/pages/Cuidadores-na-Web/109898239051589?ref=ts

Respiração de Cheyne-Stokes

Como prometido, voltei a blogar no mó gás!
Esta semana decidi relembrar e me aprofundar um pouco no estudo dos padrões anormais de respiração. O primeiro que decidi estudar é também o mais clássico em provas da faculdade e de concursos públicos. Trata-se do padrão de Cheyne-Stokes.

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE STOKES
A respiração de Cheyne-Stokes (também conhecida como padrão, ritmo ou respiração periódica de Cheyne Stokes) foi descrita inicialmente por John Cheyne, em 1818 em um homem obeso 60 anos com insuficiência cardíaca. Porém, em 1854, este fenômeno foi analisado com muito mais atenção por William Stokes em seu trabalho "The Diseases of the Heart and Aorta". É interessante notar que ambos as observações foram feitas em pacientes com disfunção cardíaca, embora também esteja presente em alguns quadros de lesão neurológica.

Este padrão anormal de respiração é caracterizado por períodos alternados de apnéia e respiração rápida e profunda. O ciclo inicia-se com respirações lentas, superficiais que gradualmente aumentam em amplitude e ritmo e é seguido de um período de apnéia. O período de apnéia pode durar 3 a 30 segundos, daí o ciclo repete-se a cada 45 segundos a 3 minutos. Em sala de aula, é classicamente ilustrada pelo gráfico abaixo.

Entretanto, graças aos milagres da informática, e principalmente a Juán I. Pérez Calvo, do Hospital Universitário Lozano Blesa da Espanha, é possível assistir a um paciente que apresenta este padrão. Na minha opinião, este vídeo é muito mais didático do que qualquer gráfico. Para assistir basta clicar na imagem abaixo.



Este padrão pode ser observado principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e naqueles que sofreram um Acidente Vascular Encefálico, mas também é visto em outras patologias do Sistema Nervoso Central, como tumores, meningite, encefalite e trauma, assim como em pacientes expostos a altas altitudes.
Pacientes com Respiração de Cheyne-Stokes apresentam um sono fragmentado, com despertares freqüentes e dessaturações. Em pacientes com ICC, pode acelerar a deterioração na função cardíaca e elevar a morte.

Ok Pessoal, quem quiser saber mais, recomendo os seguintes links abaixo:

THE MECHANISM OF CHEYNE-STOKES RESPIRATION. Este é um trabalho publicado no Journal of Clinical Investigation em 1962. Curiosidade histórica.

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES É POUCO RECONHECIDA NO PACIENTE INTERNADO. Publicado na revista Neurociências em 2004. Interessante principalmente pelas considerações sobre a fisiopatologia da respiração de Cheyne-Stokes.

TRATAMENTO DA RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES EM PACIENTES COM ICC. Um artigo interessante que fala sobre o CPAP, oxigenioterapia e medicamentos para o tratamento da Respiração de Cheyne-Stokes.

Tem também uma tese de Doutorado: VENTILAÇÃO PERIÓDICA DURANTE VIGÍLIA PREDIZ A RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES DURANTE O SONO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Pronto galera, espero que apreciem a postagem!

Vida longa e próspera

Estalar os dedos faz mal?

Ao tentar responder a pergunta inicial “porquê os dedos estalam?”, não poderia imaginar os desdobramentos que este tema teria. No final, percebi que arrumei sarna pra me coçar pois várias outras questões surgiram: Todo ruído articular é causado por cavitação? Estalar os dedos causa artrose ? existe algum benefício em se estalar uma articulação?, Dedo estalado tem gordura trans? e por aí vai...
De fato, eu adoraria responder estas perguntas para satisfazer minha curiosidade (e de muitas outras pessoas), mas este tipo de pesquisa dá muito trabalho e acaba atrapalhando a frequência das postagens do blog. Por causa disso, abordarei hoje somente a questão de se estalar os dedos faz mal, e deixarei os outros temas para serem discutidos aos poucos, ao longo dos próximos meses.


ESTALAR AS ARTICULAÇÕES FAZ MAL? . . . O QUE DIZEM OS CIENTISTAS.

Dois trabalhos publicados buscaram responder esta pergunta. São publicações antigas (The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med 1975; e Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis 1990), mas que por sorte estão disponíveis on line.
No trabalho publicado em 1975, idosos com o hábito de estalar os dedos foram comparados com aqueles que não tinham este costume. Os autores realizaram exames clínicos e radiográficos em busca de sinais degenerativos articulares como artrose, osteófitos e alargamento ósseo nas articulações metacarpofalangeanas. Esperava-se encontrar uma incidência maior de processos degenerativos nos “estaladores” do que nos “não estaladores”. Mas isso não ocorreu, e a conclusão foi a de que a consequência principal do hábito de estalar os dedos parece ser o efeito irritante causado naqueles que são obrigados a ouvir os cleckes.
No segundo trabalho, publicado em 1990, foram investigados 300 pacientes e também não foram encontrados indícios de que o hábito de estalar os dedos esteja relacionado a alterações degenerativas. No entanto foi observado uma maior incidência de edema nas mãos e redução da força de preensão manual entre os “estaladores”. Acho importante ressaltar que estes resultados devem ser vistos com cuidado, pois pode haver aqui um viés de confundimento. Pois metodologicamente falando, as duas populações (“estaladores” e “não estaladores”) eram bem diferentes, sendo o grupo dos “estaladores” composto por trabalhadores manuais e também tendiam a fumar, beber e roer as unhas mais frequentemente do que os “não estaladores”. Sendo assim, quem me garante que este edema e a redução da força não sejam causados pela interação destes fatores e não pelo estalar de dedos?
É importante ressaltar que estes trabalhos não oferecem respostas definitivas. A única certeza que posso ter é que estalar os dedos é bom demais e me dá um alívio danado!

Ah! antes que eu me esqueça, tem um outro tipo de estalo articular que não é causado pela cavitação, e que pode causar lesões do tipo microtrauma. Este outro ruído é causados pelo ressalto do tendão contra o osso. Quer saber como diferenciar um do outro? Muito simples:
Se o estalo foi causado por cavitação, você vai precisar esperar uns 30 minutos até estalar novamente a articulação. Se você puder causar o estalo repetidas vezes sem necessidade de esperar, então é possível que seja causada por algum tendão resvalando em contato com o osso e, neste caso, a repetição do estalo pode causar uma inflamação no tendão ou seja: uma tendinite.

Ok pessoal, minhas moini férias estão acabando e a partir de segunda-feira volto a postar com a frequência de sempre.

Hasta la vista amigos

Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional

Olá Pessoal, é com muita satisfação que estou divulgando o site da Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica Funcional, fundada em 16 de outubro de 2009 durante o XVIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia no Rio de Janeiro.

As associações de classe como a ABFITO são importantíssimas, e não estou falando só do ponto de vista do desenvolvimento técnico-científico não. Estas associações são uma força política extremamente relevante para defender os interesses e apoiar as reivindicações da classe.
Fiquei muito feliz ao saber que o presidente da ABFITO é o Dr. Júlio Guilherme, de quem eu tive o privilégio de ser aluno... sem contar que ele também é um cara muito maneiro e gente boa (rsrsrs).

É isso aí pessoal, eu já me associei e acredito que é importante apoiar este tipo de iniciativa.
o site é
http://www.abfito.org.br/

Vamos prestigiar ! ! ! ! ! !

Por que as articulações estalam? . . . Com vocês a palavra dos cientistas

Por que os dedos estalam?
Acho que todo fisioterapeuta já foi questionado quanto a este estranho fenômeno sonoro. Mas afinal, como se explica este barulho?
A resposta padrão dá conta de que a descompressão súbita dos gases diluidos no líquido sinovial formam bolhas de gás no interior da articulação, as quais causam este estalido audivel. O pior é que geralmente nos damos por satisfeitos com esta explicação, mesmo sem questionar se faz ou não sentido (gases no líquido sinovial? Bolhas no interior da articulação? ) ou mesmo se existe algum fundamento científico para esta resposta.
Pois bem, hoje resolvi bancar o caçador de mitos e investigar este fenômeno pouco compreendido que constitui um verdadeiro enigma da fisioterapia.

O FENÔMENO DE CAVITAÇÃO
Logo de cara devo dizer que a hipótese do ruído ser causado por bolhas no líquido sinovial não é fruto da imaginação fértil de algum professor de cinesiologia, mas sim baseada nos resultados de pesquisas científicas.
Os primeiros pesquisadores a investigar o fenômeno de barulho nas articulações foram Roston e Haines em 1947 (Roston JB, Haines RW. Cracking in the metacarpophalangeal joint. J Anat 1947; 81:165-73.). Eles estudaram as forças de distração (afastamento) para gerar o estalo na articulação metacarpofalangeana.
No experimento realizado por eles, as articulações foram inicialmente separadas por cerca de 1,8 milímetro, e em seguida registrada a força de distração da articulação e simultâneamente uma radiografia para investigar a distância entre os ossos. Eles observaram que conforme a tensão de distração aumentava, a distância entre os ossos também aumentava de forma proporcional. No entanto logo após o estalo, a radiografia mostrava um aumento muito grande no espaço entre os ossos - ou seja: o comportamento mecânico da articulação era significativamente modificado após o estalo.
Além desta mudança na curva força-deslocamento, estes pesquisadores também observaram a formação de uma "cavidade radiolucente" (radiolucent cavity) no interior da articulação após o estalido. Eles especularam que esta cavitação seria formada pelo vácuo parcial criado pela distração da articulação. Aqui vale a pena uma pequena explicação: Cavitação é um termo utilizado para descrever a formação de bolhas de gases no interior de um fluido devido a uma redução da pressão local.

O trabalho de Haines e Roston ficou esquecido por 25 anos, até que em 1972, Unsworth e colaboradores, publicaram um trabalho sobre os gases no interior da articulação após o estalo audível (Unsworth A, Dowson D, Wright V. Cracking joints: a bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 1972; 30:348-58). Assim como Haines e Roston, eles também observaram que o grau de afastamento articular também aumentava muito após o estalo. Eles verificaram que antes do estalo, o espaço intra-articular era de 0,98 mm, e que imediatamente após o crack o espaço articular aumentava para 2,50 mm. Cinco minutos mais tarde, o espaço intra-articular era de 1,40 mm; e 15 minutos depois, o espaço havia retornado à distância de 0,98 mm.

Além disso, eles também estudaram a composição do gás diluido no líquido sinovial. A maior parte (80%) desse gás é composto por dióxido de carbono, e seu volume corresponde a cerca de 15% do volume da articulação. Foi calculado que após o estalo, o gás demorava uns 30 minutos para se dissolver novamente no líquido sinovial. Curiosamente, este intervalo é bem próximo ao tempo necessário para que a articulação possa ser estalada novamente.

Em 1988, Mierau et al (Mierau D, Cassidy JD, Bowen V, Dupuis P, Noftall F. Manipulation and mobilization of the third metacarpophalangeal joint: a quantitative radiographic and range of motion study. Manual Med 1988; 3:135-40.) descobriram que as articulações após o estalo apresentavam uma escala significativamente maior de movimento. Isso indica que o fenômeno sonoro é associado a pelo menos um aumento temporário na amplitude de movimento de uma articulação.

Bem, como toda boa pesquisa, esta minha singela postagem gerou algumas outras perguntas que me esforçarei em responder baseado em pesquisas publicadas:
Estalar as articulações tem alguma relevância clínica ? (sei que estarei mexendo em um vespeiro!!!), Afinal, faz bem, faz mal ou tanto faz? Dá artrose? Engrossa os dedos? Vou tentar responder a estas perguntas em breve.

REFERÊNCIAS:

Joint cracking and popping Understanding noises that accompany articular release

Why do spinal manipulation techniques take the form they do - Towards a general model of spinal manipulation

Dicas para elaboração de currículos para fisioterapeutas

Um Curriculum Vitae bem elaborado pode ser a porta de entrada para aquele estágio super concorrido ou o diferencial no processo seletivo do primeiro emprego. O currículo é um documento, e como tal deve seguir algumas normas. Embora o processo seletivo para fisioterapeutas seja em geral muito menos formal do que os das áreas tecnológica e empresarial, ainda assim o candidato deve estar atento a alguns detalhes. Na postagem de hoje quero deixar algumas dicas sobre como elaborar e principalmente sobre o que NÃO colocar no currículo.

Acho que antes de mais nada é preciso derrubar o mito que o currículo precisa ter várias páginas para impressionar o avaliador. Se neste exato momento você estiver elaborando seu primeiro currículo fatalmente vai cair neste erro e encher lingüiça com informações do tipo onde cursou o ensino básico e até se fez curso de modelo e manequim (cara, não é zoação não, já avaliei o currículo de uma criatura que além deste tipo de “informação”, ainda botou uma foto de corpo inteiro fazendo pose sensual). Quando estiver escrevendo seu currículo, tenha em mente que ele será sua carta de apresentação ao empregador, e portanto, deve ser profissionalmente atraente e interessante (sem fotos sensuais, por favor), para assim despertar o interesse do avaliador lhe convocar para a entrevista.
Em resumo: Para ser eficiente e impressionar, o currículo não precisa ser muito extenso. Qualidade é sempre melhor que quantidade. Mas vamos deixar a ladainha de lado e ir ao que interessa:

QUE TIPO DE INFORMAÇÃO DEVO COLOCAR EM MEU CURRÍCULO?

Identificação Pessoal:

O que colocar:
Nome, Nacionalidade, naturalidade, data de nascimento, estado civil, endereço com CEP e número do CREFITO, telefone de contato e e-mail.

O que não colocar:
Não é necessário anexar foto (muito menos em pose sensual), nem informar RG, título de eleitor, CPF, nome dos pais, número de filhos ou cor favorita.

Formação Acadêmica:
O que colocar:
Onde cursou a graduação e a data de término. No caso de ainda não ter se formado, informe a data prevista para a conclusão do curso.
Cursos de pós-graduação, com o nome do curso, instituição, carga horária e data (ou previsão de conclusão). Lembrando que aqui só valem os cursos tipo peso-pesados, como especialização, MBA, mestrado e doutorado. E também os cursos que tenham grande apelo comercial, como Pilates e RPG por exemplo.
Também é legal comunicar aqui a certificação em cursos de línguas estrangeiras, não esqueça de informar se o nívelç é básico, intermediário ou avançado.

O que não colocar:
Onde cursou o segundo grau e muito menos cursos fora do contexto profissional (modelo e manequim, por exemplo).

Experiência Profissional:
O que colocar:
Aqui você vai informar os locais em que trabalhou e a data de admissão e saída (Exemplo: de janeiro de 2008 a agosto de 2009). Se você exerceu cargo de chefia, coordenação ou se participou de alguma realização importante em seu local de trabalho, como por exemplo: implantação do programa de ginástica em determinada empresa bem como organização de Congressos ou cursos de pós-graduação.
Observação: Como disse anteriormente, existem algumas normas para elaboração de currículos. Uma delas orienta o candidato a informar as suas experiências profissionais em ordem decrescente, ou seja, o seu último emprego (ou o atual) deve vir no topo da lista.
Dica: Se você ainda não se formou ou se é recém formado, é uma boa colocar seus estágios, mesmo os curriculares. Informe se eles foram remunerados ou voluntários, o local e a data de admissão e saída.
IMPORTANTE: Se o seu estágio foi não remunerado, use a expressão trabalho voluntário. Isso impressiona mais o examinador e é bem mais agradável do que “não remunerado”.

O que não colocar:
Motivo da saída do emprego anterior. Se coloque no lugar do avaliador: Você convocaria para entrevista um candidato que tenha saído do emprego anterior por divergências com a administração, justa causa, motivos salariais, diminuição de pessoal, etc?
Também evite colocar a pretensão salarial . . . infelizmente a situação atual do fisioterapeuta brasileiro não permite este tipo de luxo.
Se edita um blog de fisioterapia na internet só inclua se for relevante para a vaga que está se candidatando. Ter um blog ainda não vale pra prova de títulos.

Cursos de Aperfeiçoamento:
O que colocar:
Lembra que eu pedi pra colocar na formação acadêmica apenas os cursos peso-pesados ? Pois bem, agora é o momento de você incluir aquele curso de aperfeiçoamento que não tem uma carga horária tão grande pra ser pós-graduação, mas que vale a pena ser destacado, como por exemplo um curso de ventilação mecânica, Mobilização Neural, Kinesio Tapping, Mulligan, etc...
Importantíssimo: Arrume-os em ordem de importância em relação ao local em que está enviando o currículo. Exemplo: Se você está enviando o seu currículo par o CTI de um Hospital, não adianta colocar em primeiro lugar o curso de pilates ou crochetagem. O examinador vai torcer o nariz e terminar de ler seu currículo menos impressionado do que se você tivesse começado com um curso de ventilação mecânica. Lembrando novamente de incluir a carga horária.

O que não colocar:
cursos que você não fez, mas que aprendeu de orelhada com algum colega... cuidado, um dia a casa cai !

Experiência em Pesquisa, Trabalhos Apresentados em Congressos, Simpósios e Seminários.
Se você teve algum trabalho apresentado em congresso ou publicado em revista científica esta é a hora de apresentá-lo. A propósito, só inclua participação em seminários, Simpósios e Congressos como ouvinte se forem realmente importantes. Ex: Não desperdice o tempo do avaliador informando que você participou como ouvinte dos 5 Simpósios de fisioterapia da clínica X ou da Faculdade Y. Porém se você participou de congressos ou simpósios bastante específicos, como por exemplo: participação como ouvinte do XXII Congresso Internacional de Reabilitação de Jogadores Profissionais de Boliche, aí sim vale a pena incluir no currículo. Mais uma vez lembrando de colocar APENAS se for uma informação relevante para a vaga e local a que está se candidatando.
Se você participou da orientação de TCC ou pós-graduação também informe aqui.

PRA TERMINAR:
Algumas dicas finais:
Escreva de maneira objetiva e seja honesto nas informações. Não invente ou aumente suas qualificações;
Ler, reler e checar possíveis erros gramaticais e também o tipo de letra que você usou (misturar muitos tipos pode prejudicar a leitura do currículo). Pedir a um(a) professor(a) que leia seu currículo, pois a opinião de um profissional experiente é sempre boa, além de não deixar passar pequenos erros.
Tendo em vista que nossa vida está cada vez mais exposta na WEB, e que não raro as pessoas te procuram no ORKUT, Facebook, Twiter e afins, cuidado com a sua imagem pessoal na WEB, principalmente com as comunidades do ORKUT. Pelo amor de Deus, evite participar de comunidades tipo “Me amarro em dormir no trabalho”, “Odeio escrever em prontuário”, “Já ganhei uma grana em causa trabalhista” e por aí vai... Algumas destas comunidades podem até ser engraçadas, mas bote na cabeça que você não é mais adolescente!

Pois é pessoal,
Boa sorte na entrevista!!

Terapia do espelho para a reabilitação da função de membro superior em pacientes com AVE

Como prometido, vou falar um pouco mais sobre o uso de espelhos em reabilitação. Mas antes, alguns comentários pertinentes sobre a reabilitação neurológica pós AVE:

FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
A maioria das técnicas de fisioterapia utilizadas no tratamento de pessoas com hemiplegia baseiam-se na repetição de movimentos em padrões funcionais. Não seria absurdo (embora reconheça que seja uma simplificação grosseira) dizer que esperamos com isso que o movimento “normal” funcione como um gabarito; um exemplo, para que o cérebro reaprenda o movimento correto.
Em outras palavras: a execução de um movimento próximo do normal é nossa principal via de entrada para o cérebro do paciente. Em nossos atendimentos movimentamos, ou facilitamos o movimento do braço, do tronco e da perna como forma de estimular os receptores sensoriais, para que eles se comuniquem com o cérebro e desta forma que ele (o cérebro) reaprenda ou ao menos melhore a coordenação dos seus comandos para os músculos.
O que acabei de apresentar foi uma visão extremamente resumida (e limitada) do arcabouço teórico da reabilitação pós AVE. Este modelo também ajuda a situar o leitor diante do problema que desafia todos os profissionais que lidam com reabilitação neurológica: Como garantir a recuperação de um controle motor adequado em um paciente com AVE que apresente déficit proprioceptivo, uma vez que ele precisa sentir adequadamente o movimento para que possa reaprendê-lo?
Pois é... este é mesmo um problemão. Não é a toa que alguns trabalhos classificam as alterações sensitivas como principal fator para o prognóstico ruim de recuperação funcional.
. . . Mas suponha que pudéssemos utilizar outra via de entrada que não os inputs sensitivos periféricos. Imagine se pudéssemos “limpar” o movimento da influência de um músculo espástico e treinar os neurônios sem precisar sequer movimentar o lado afetado? E se tudo isso fosse possível utilizando um equipamento barato e facilmente acessível? Isso seria um complemento e tanto à cinesioterapia tradicional, não é mesmo?
Pois é, este equipamento existe e se chama espelho. Na postagem de hoje apresentarei uma breve pesquisa sobre o uso da terapia com espelho em pacientes hemiplégicos.

MENTE SOBRE A MATÉRIA
O uso de um espelho para criar a ilusão de movimento, foi proposto como recurso terapêutico pelo neurologista indiano Vilayanur Ramachandran (quem falar o nome desse cara bem rápido e sem enrolar a língua ganha um prêmio!). Sendo inicialmente utilizado para o tratamento da dor fantasma de membros amputados.
Baseado em seus trabalhos com amputados, Ramachandran propôs que a terapia de espelhos também seria capaz de acelerar o processo de recuperação funcional de pacientes com AVE.
Como brevemente descrito na postagem anterior, algumas populações neuronais, conhecidas como neurônios espelho, são ativadas quando executamos uma tarefa motora e também quando apenas pensamos ou observamos uma tarefa.
Me parece razoável supor que o uso de espelhos para ativar de áreas motoras e pré-motoras do córtex cerebral funciona como uma via de entrada, digamos assim... “não-proprioceptiva” para o recrutamento de neurônios motores.
Temos assim uma alternativa, ou melhor: um complemento à cinesioterapia. É importante frisar que esta área do conhecimento ainda encontra-se em uma fase muito experimental. Embora aparentemente promissora, o nível de evidência desta técnica ainda é muito baixo. Porém é preciso deixar bem claro que a falta de evidência não é uma evidência. Existem alguns estudos clínicos que investigaram os efeitos da terapia de espelho na reabilitação de hemiplégicos.
Vamos ver o que podemos aprender com estes artigos:

É TUDO UM TRUQUE DE ESPELHOS

Utilizando a imaginética motora na reabilitação da hemiparesia
Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2. (acesse o artigo clicando aqui)

Este trabalho foi publicado em 2003 e trata-se do relato de dois pacientes com seqüela de AVE com mais de um ano de evolução onde foram utilizadas duas abordagens de simulação mental.
Ao longo de 4 semanas eles realizaram 3 sessões semanais de uma hora de duração, com dois exercícios mentais específicos. O primeiro exercíciofoi baseado em uma simulação gerada por computador. Os pacientes assistiam à um vídeo com a imagem de um braço se movendo e depois imaginava este mesmo movimento ocorrendo no membro parético. No segundo exercício, era utilizado uma caixa de espelho. Os pacientes foram instruídos a concentrar-se no reflexo, imaginando que de fato se tratava do braço afetado, enquanto membro não afetado se movia em padrões pré-estabelecidos e também manipulava objetos.
Como resultados, houve uma melhora importante nos escores do teste Fugl-Meyer durante o período de intervenção, sendo que nos 3 meses seguintes de follow up (sem intervenção), as melhoras foram modestas. Foi observado também aumento na força de preensão e na ADM de punho.
Este relato de casos é interessante, pois demonstra uma tendência de melhora funcional mesmo em pacientes com seqüelas estabelecidas. Porém uma coisa deixou a desejar:
Não foi relatado se os pacientes estavam em reabilitação antes de entrar no estudo. Esta questão é importante pois se os pacientes nunca tiverem feito nenhum tipo de tratamento, é de se esperar melhoras importantes com qualquer tipo de terapia.
Porém isso é só uma observação e não desmerece esta pesquisa. Apesar das limitações metodológicas, o grande lance deste estudo foi o de registrar a possibilidade de que é possível obter ganhos funcionais apenas ao se imaginar o movimento do braço parético, mesmo sem exercícios, ou qualquer outra terapia física.
Existe também um relato de caso utilizando a mesma metodologia, conduzido pelas mesmas autoras chamado Simulation of Bilateral Movement Training Through Mirror Reflection: A Case Report Demonstrating an Occupational Therapy Technique for Hemiparesis, com reultado praticamnte idêntico ao descrito acima


Fazendo com espelhos: Um estudo de caso de uma nova abordagem terapêutica em reabilitação Doing It with Mirrors: A Case Study of a Novel Approach to Neurorehabilitation
K. Sathian, Arlene I. Greenspan and Steven L. Wolf (para acessar o artigo, clique aqui)

Este é um relato de caso de um paciente hemiparético com 6 meses de evolução do AVE e um grande déficit somatosensorial no lado parético. O programa de treinamento consistiu em sessões diárias de “estratégias de cópia de movimento” (nome chique para atividades bimanuais simétricas), sendo observada uma melhora significativa na força de preensão e no tempo gasto para realizar algumas atividades funcionais como levar a mão à boca, ou pegar um lápis, entre outras.
Mais uma vez, um estudo com resultados animadores, porém é importante frisar que o paciente ainda estava em uma fase muito recente da recuperação do AVE, onde a recuperação espontânea pode ser um fator de confundimento para a avaliação da efetividade da técnica.

Reabilitação da hemiparesia pós AVE com um espelho.
Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror Altschuler EL and cols. THE LANCET • Vol 353 • June 12, 1999 (para acessar, clique aqui)

Finalmente temos um estudo com um número maior de pacientes (mas ainda assim deixa muito a desejar). trata-se de uma série de 9 casos de pacientes, apresentado como “research letters” no the Lancet. Neste estudo, os pacientes tinham pelo menos 6 meses pós AVE (Média 4,8 anos, variando de 6 meses a 25 anos). Sendo divididos em dois grupos. Um grupo treinou com um espelho e o outro treinou utilizando uma folha de plástico transparente durante 4 semanas. Após este período, os grupos trocavam de equipamento, prosseguindo por mais 4 semanas. Infelizmente este trabalho não utilizou nenhuma escala validada. Os neurologistas analisavam uma filmagem dos pacientes realizando movimentos dos membros superiores. baseado no desempenho do paciente, os avaliadores davam uma nota para ADM, velocidade e precisãodo movimento utilizando uma escala de –3 a +3, com o 0 Representando a ausência de diferenças.

MORAL DA ESTÓRIA
A qualidade da evidência desta abordagem ainda é muito baixa. Embora seja uma técnica bastante elegante, e a meu ver, muito promissora, não é possível afirmar e nem refutar a efetividade da técnica baseado nos ensaios clínicos disponíveis até o presente momento. Além disso, não é possível dizer que esta abordagem é superior aos tratamentos convencionais, ou mesmo, se utilizada em conjunto com as técnicas convencionais seria capaz de promover melhorias adicionais. Os estudos publicados resumem-se a relatos de casos.
Devo admitir que a minha busca na literatura foi meio fulera, mas acredito que se houvesse algum grande ensaio clínico cego, controlado e randomizado publicado eu teria esbarrado com ele em algum momento nas minhas buscas. Mas se alguém conhecer algum, por favor me mande um aviso!
Pois bem pessoal, o meu parecer sobre a técnica é este: Parece que funciona, mas não dá pra ter certeza absoluta.
Será que eu consegui atiçar alguma alma corajosa a tentar ao menos um ensaio clínico controlado sobre terapia do espelho em pacientes com AVE para o próximo congresso brasileiro de fisioterapia?
E aí, alguém se habilita?

Terapia de espelhos em reabilitação

Observar o próprio reflexo em um espelho pode evocar experiências insólitas e até mesmo bizarras. Mas antes que alguém ache que resolvi falar sobre modelos anoréxicas ou sobre o sofrimento psíquico causado pela queda de cabelos, vou me adiantar e ir direto ao assunto:
Hoje vou falar de como um espelho é capaz de enganar o cérebro, e como este fenômeno pode ser utilizado em reabilitação.

Espelho, espelho meu...
A forma mais simples de se utilizar um espelho pra enganar o cérebro envolve a colocação de um membro por detrás de um espelho que está situado ao longo da linha média de um observador (Foto1). Este observador tenderá a perceber o reflexo como o membro que está escondido atrás do espelho. O mais intrigante é que isso não acontece só com a imagem estática, mas também com o movimento do membro que está sendo refletido. Percebam que usei o termo observador e não paciente. Isto porquê este fenômeno é comum a todos nós.

Figura 1 - O reflexo da perna esquerda cria a ilusão de se estar observando a perna direita.

Eu já fiz esta experiência, e posso dizer que após poucos segundos, a sensação é a de "ver através" da superfície do espelho, como se fosse realmente transparente, como se eu realmente estivesse observando o membro que está escondido por trás do espelho. É algo muito estranho, pois seu córtex frontal (lógico e racional) "sabe" que aquilo é um reflexo, mas a informação visual lhe diz que aquilo é realmente parte de seu corpo. E a coisa fica ainda mais estranha quando você movimenta o membro que está sendo refletido. Seu cérebro acredita que seu membro está se movendo, mesmo sem a informação proprioceptiva do movimento!
Como eu disse anteriormente... Bizarro!
Mas calma, existe uma explicação para isso.

O cérebro visual
Diversos estudos demonstram que existe uma estreita ligação entre as ações reais e as imaginárias. Foi observado, por exemplo, que tanto movimentos reais quanto imaginados, ativam as mesmas redes neurais; particularmente a área motora suplementar, o córtex pré-motor e o cerebelo.

Refletindo a respeito
Mas agora vamos ao que interessa: Como este fenômeno pode ser utilizado em reabilitação?
Neste sentido, existem quatro observações que podem ser especialmente relevantes para nós. Por conveniência, vamos supor que eu esteja me referindo a uma pessoa que esteja com a sua mão direita por trás de um espelho, enquanto observa a imagem refletida de sua mão esquerda.

(1) O feedback visual domina o feedback somatosensorial na representação cortical proprioceptiva.
Quando o espelho é ajustado de tal forma que a localização visual do braço direito seja diferente da localização proprioceptiva, a localização percebida da mão direita é deslocado em direção à localização visual.
Em outras palavras: O nosso cérebro prioriza o feedback visual em detrimento do feedback sensorial. É mais ou menos como a teoria da comporta de dor: Se eu tenho duas informações chegando ao cérebro. Uma visual e outra somatosensitiva; nosso cérebro irá preferir acreditar naquilo que ele está vendo em detrimento àquilo que ele está sentindo.

(2) A terapia com espelho aumenta a excitabilidade do córtex motor.
Este efeito depende de um grupo especializado de neurônios chamados neurônios-espelho. Estes neurônios são ativados tanto durante a observação de uma tarefa quanto durante a execução da tarefa em si.
Assim, ao observar o movimento da mão direita, o sistema de neurônios-espelho pode ativar os processos motores que estariam envolvidos no movimento da mão direita.

(3) Experiências sensoriais podem ser evocados a partir de informações visuais.
Passar uma escova apenas na mão esquerda dá a informação visual de que ambas as mãos estão sendo escovadas. Neste ponto uma experiência curiosa revela um fenômeno igualmente curioso: Após cerca de três minutos de escovação, muitas pessoas percebem a escovação em ambas as mãos, mesmo sabendo que a mão direita não foi escovada. Este tipo de fenômeno também foi observado em pacientes amputados, que às vezes percebemos um toque em seu membro intacto como também ocorrendo no membro amputado. Neste cada caso, a entrada visual substitui a (falta de) de entrada tátil, sendo suficiente para produzir o sensação de toque.

(4) A entrada visual aumenta a sensibilidade tátil.
A sensibilidade tátil evocada ao visualizar a imagem refletida, se mantém mesmo após a cessação da entrada visual, o que é importante, pois implica em mudanças de longo prazo no processamento cortical. E portanto de grande relevância, pois indica que os efeitos benéficos alcançados com a terapia utilizando espelhos não acabam depois que o paciente para de se olhar no espelho.

Aplicações Clínicas:
O uso de espelhos para a reabilitação - por favor, nada de rotular este recurso de espelhoterapia... tudo tem limites! - Parece ser bastante promissor em algumas situações específicas como o tratamento da dor fantasma de amputados. Recentemente, foram publicados trabalhos interessantes sobre a utilização deste recurso para o tratamento da síndrome de dor complexa regional tipo II (síndrome ombro-mão) e também na recuperação de movimentos em hemiplégicos pós AVC.
Vale a pena também ressaltar que os mesmos efeitos neurais, ou seja: ativação de áreas motoras e pré-motoras, também pode ser obtido ao se utilizar recursos de realidade virtual para "enganar o cérebro", como o caso clínico publicado em janeiro neste mesmo blog, sobre adolescentes com encefalopatia crônica que recuperaram movimentos da mão utilizando um video-game de realidade virtual.
Pra terminar, me comprometo a falar um pouco mais sobre este assunto, pois várias pessoas se manifestaram por e-mail e também em comentários logo nas primeiras 24 horas em que esta postagem foi ao ar.

Até logo p-p-p-pessoal ! ! !

Referências:
Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. Pain 138 (2008) 7–10

Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2.

MIRROR THERAPY IN PATIENTS WITH CAUSALGIA (COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME TYPE II) FOLLOWING PERIPHERAL NERVE INJURY: TWO CASES. J Rehabil Med 2008; 40: 312–314

Curso on line de equilíbrio ácido-base. Essencial para quem quer sacar de Gasometria Arterial

Olá pessoal,
Todo fisioterapeta que trabalha com respiratória deve saber interpretar um exame de Gasometria Arterial. Obviamente você não precisa memorizar a equação de Henderson- Hasselbach - a não ser que você queira impressionar as calouras . . . mas sinceramente sugiro tentar uma abordagem mais tradicional, pois a demonstração vulgar de conhecimentos geralmente não funciona. De fato, antes de você completar a primeira meia hora de sua explicação sobre a beleza matemática do cálculo do Potencial Hidrogeniônico ela estará dormindo ou nauseada, ou mais provavelmente as duas coisas, resultando em uma caloura sonolenta com os pés cheios de vômito... o que é bem pouco romântico e vai contar muitos pontos negativos em sua vida social na faculdade, diga-se de passagem.

Mas voltando ao assunto:
Existem inúmeros sites na internet dedicados a explicar como se faz a interpretação de uma gasometria. Porém, existe um curso on line sobre os Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base que é simplesmente excelente. Até pouco tempo atrás, minha biblioteca pessoal contava com uma cópia encadernada deste curso. Eu disse contava, pois um dia eu emprestei para um estagiário, e aí vocês podem imaginar o que aconteceu, né?
Pois bem, deixo o link abaixo desta excelente referência para quem quiser aprender e também se aprofundar no tema. A propósito, vale a pena gastar o cartucho da impressora e desembolsar o troco da encadernação !
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm
A propósito, o curso não oferece certificado, apenas o conhecimento.
Acesse o link acima e bons estudos

Vida longa e próspera

Fisioterapeutas também podem ajudar na campanha eu sou 12 por 8

Hoje, dia 26 de abril é o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial, e para conscientizar a população sobre a importâcia de se manter a pressão arterial dentro dos padrões normais, a Sociedade Brasileira de Cardiologia idealizou o slogan “Eu sou 12 por 8" .
Acredito que nós fisioterapeutas, podemos nos engajar e dar uma mãozinha a esta campanha. É muito comum atendermos idosos, cardiopatas, pneumopatas ou pessoas com sequelas de AVE (ou em aguns casos tudo isso junto e misturado). Neste sentido, considero extremamente importante a verificação da Pressão Arterial antes, e em alguns casos após o atendimento de fisioterapia. Isto que estou dizendo parece meio óbvio, não é? Mas devo dizer que não é não! Embora seja uma conduta recomendável, muitas das vezes simplesmente não temos tempo de verificar a PA de nossos pacientes, seja pelo volume de atendimentos, seja por simples falta de hábito.
Porém, muitos pacientes hipertensos, mesmo medicados, ainda apresentam uma PA instável. Além diso, também pode acontercer que aquela vovózinha que você atende por conta de uma artrose de joelho apareça no seu consultório com uma PA de 180 X 110 mmHg, só aí você descobre que ela toma os medicamentos antihipertensivos "quando lembra" e que não vai ao cardiologista há pelo menos 4 anos (eu sei por experiência própria, pois minha própria mãe me aprontou uma dessas ano passado!)

Mas se mesmo gastando todo este latim eu não consegui convencer você a aferir a PA de seus pacientes com certa regularidade, vou lhe dar três bons motivos de ordem prática e financeira:

#1- Muitas pessoas gostam de "tirar a pressão" de vez em quando. Se você atende em domicílio, ofereça-se para medir também a pressão de outras pessoas da casa. Além de identificar possíveis hipertensos, este simples ato pode contar pontos para que você seja indicado a outros pacientes. Existe uma regra em marketing que é mais ou menos a seguinte: Se você faz um serviço bem feito, seu cliente te indica para outros dois clientes, mas se você faz um serviço mal feito, seu cliente vai fazer questão de te queimar com outros 10 clientes.

#2- Ao aferir regularmente e identificar flutuações na PA, você dá um feedback importante ao médico. Esta é uma excelente oportunidade de fazer contato com o médico responsável pelo paciente e, quem sabe, iniciar uma parceria interessante. Muitos médicos tem dificuldade em encontrar um fisioterapeuta de confiança para indicar seus pacientes.

#3- Finalmente, você não vai querer ninguém tendo um AVE na sua frente só porquê você deixou de identificar um pico hipertensivo por preguiça de medir a PA antes de um atendimento, não é mesmo?

Pois bem pessoal, eu sou 12 X 8, e você?

Fisioterapia precoce pode prevenir o linfedema durante o primeiro ano após cirurgia de câncer de mama

Olá Pessoal,
Foi publicado recentemente No British Medical Journal, o artigo "Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial",
Que pode ser traduzido como "Efetividade de fisioterapia precoce na prevenção do linfedema após cirurgia de câncer de mama: Um estudo clínico cego e randomizado."

Algumas informações para situar o leitor quanto a importância deste trabalho:
O linfedema de membro superior é a complicação crônica mais significativa do tratamento de câncer de mama, sendo causado por um dano no sistema linfático, levando à retenção de líquidos e inchaço do braço. Afeta cerca de 71% das mulheres nos primeiros 12 meses após a cirurgia de câncer de mama e pode causar, além da alteração estética do braço, repercussões emocionais como ansiedade e depressão.

Portanto, não é preciso ser nenhum candidato ao prêmio Nobel para deduzir que o linfedema de membro superior afeta diretamente a qualidade de vida destas mulheres, desta forma sendo um assunto de extrema importância.

Este estudo analisou os efeitos da fisioterapia precoce, ainda nas primeiras três semanas pós cirurgia de câncer de mama. Foram identificadas 120 mulheres que haviam sido submetidos a cirurgia que envolveu a remoção dos gânglios linfáticos. Esta amostra foi dividida em dois grupos:

GRUPO INTERVENÇÃO:

Sessenta pacientes receberam fisioterapia precoce + informações sobre linfedema em três sessões semanais durante as três primeiras semanas após a cirurgia.

GRUPO CONTROLE:

Sessenta pacientes receberam apenas orientações sobre linfedema.

Para os fins deste estudo, a intervenção de fisioterapia incluiu drenagem linfática manual, massagem de tecido cicatricial e exercícios para o ombro. E as informações sobre linfedema foram feitas por meio de materiais educativos sobre o sistema linfático e conselhos sobre como evitar acidentes e prevenir a infecção.

Os dois programas duraram apenas três semanas e as pacientes foram reavaliadas na quarta semana após a cirurgia, mas o acompanhamento não parou por aí não. Elas foram novamente reavaliadas três, seis e 12 mês após a cirurgia. Acho importante relembrar que apesar do acompanhamento se extender por doze meses, o grupo intervenção só fez fisioterapia nas três primeiras semanas de acompanhamento.

116 mulheres completaram o período de um ano de acompanhamento. Destas, 18 (16%)desenvolveram linfedema secundário: 14 no grupo controle (25%) e quatro no grupo de intervenção (7%). Essa diferença foi estatisticamente significativa.

Logo de cara podemos concluir que a fisioterapia parece funcionar bem nestes casos. Afinal de contas, um quarto das mulheres do grupo controle desenvolveram linfedema ao longo do primeiro ano após a cirurgia, em comparação com apenas 7% do grupo intervenção.

Sem dúvida este estudo é encorajador e marca importantes pontos a favor de nossa profissão. Mas como toda boa pesquisa científica, para cada pergunta respondida, dúzias de novas questões são levantadas:
Qual parte do tratamento de fisioterapia foi o mais importante - o exercício, a massagem ou a drenagem linfática?
Todas as mulheres precisam de tratamento três vezes por semana durante três semanas, ou será que obtém os mesmos resultados com um tratamento menos intenso?

Ainda sobre a intensidade, será que um tratamento menos intensivo, porém mais prolongado, digamos: uma sessão por semana ao longo de nove semanas reduziria os casos de linfedema ?
Será que os efeitos benéficos duram mais de um ano?
Todas as mulheres com câncer de mama podem se beneficiar deste tratamento, ou apenas aqueles que têm um certo número de linfonodos axilares removidos?

Precisamos de mais pesquisas para responder a estas importantes questões.

Alguém se habilita?

Vida Longa e Próspera

Orientações domiciliares para hemiplégicos, tudo o que você sempre quis que os familiares soubessem, mas que ninguém jamais divulgou na internet

Olá Pessoal, estou de volta ! ! ! !
Acho que eu nunca tinha ficado tanto tempo sem dar notícias no blog. Foi mal galera, mas fiquei sobrecarregado de traablho neste último mês. Mas chega de blá-blá-blá e vamos direto ao que interessa.
Retorno hoje ao cyberespaço, prosseguindo em minha missão de explorar novos sites, pesquisar novas idéias, divulgar inovações, audaciosamente indo aonde nenhum fisionauta jamais esteve. Pois bem, e para honrar este meu compromisso, quero compartilhar um site maneiríssimo que encontrei em minhas andanças pela web.
Quero divulgar o site Therapy Library (http://therapylibrary.com/home.aspx) um site criado em 2008 para divulgar informações em fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Este é um site gratuito, mas você precisa fazer um pequeno registro para ter acesso às informações. O cadastro não demora mais do que 3 minutos e não precisa esperar para receber e-mail de confirmação. As informações são básicas, não espere encontrar nenhuma técnica inovadora. De fato são orientações simples porém bastante úteis para o dia a dia. Na minha opinião uma ótima fonte de recursos visuais para orientar atividades domiciliares aos pacientes.
Como eu disse, o único inconveniente é que está todo em inglês.
Traduzi algumas das orientações disponíveis. Aproveitem:

MOBILIDADE NO LEITO PARA HEMIPLÉGICOS

OBJETIVO:
Ajudar e treinar hemiplégicos na troca postural de supino para sentado na beira do leito.
INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Paciente deitado em supino, o cuidador irá abordar o paciente pelo lado plégico para facilitar o manuseio
2- Dobre o joelho do lado não afetado
3- Role por sobre o lado afetado, com ou sem assistência.
4- Ao assumir o decúbito lateral, traga ambas as pernas para fora da cama. Use o braço do lado não afetado para empurrar o corpo para cima até alcançar a postura sentada.
5- O cuidador pode oferecer auxílio ajudando o paciente a terminar o movimento de sentar-se com segurança.
6- O cuidador permanece ao lado do paciente até que ele obtenha o equilíbrio necessário para se manter sentado com segurança.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade o paciente encontra-se sentado com segurança na beira da cama, com as pernas para fora e apoiadas no solo.

PRECAUÇÃO:
garanta movimentos sem dor tanto quanto possível. Os manuseios serão diferentes caso o paciente precise rolar por sobre o lado não afetado.

ASSISTÊNCIA PARA A TRANSFERÊNCIA DE SENTADO PARA DE PÉ

OBJETIVO: Auxiliar e treinar o paciente na transferência postural de sentado para de é de forma segura.

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Para maior segurança, o cuidador deve se posicionar próximo ao lado afetado do paciente.
2- O cuidador usa as próprias pernas para bloquear a perna afetada na altura do joelho e pé do paciente para evitar que a perna escorregue ou se dobre, e assim garantir uma descarga de peso adequada sobre o lado plégico. O paciente é orientado a inclinar o tronco para frente no momento de iniciar o movimento.
3- O paciente deve usar o lado sadio para ficar de pé, enquanto o cuidador ajuda elevando o quadril e/ou tronco do lado plégico
4- mesmo depois de ficar de pé, o cuidador deve se manter bloqueando o membro inferior parético par evitar que se dobre.

RESPOSTA ESPERADA:
Ao final da atividade, o paciente deve se manter de pé com segurnaça, realizando descarga de peso sobre o lado plégico.

PRECAUÇÃO:
A quantidade de apoio oferecida pelo cuidador vai variar de acordo com as habilidades do paciente. Dispositivos auxiliares como andador podem ser utilizados para aumentar o grau de segurança.

ATIVIDADES PARA DESENVOLVER EQUILÍBRIO EM HEMIPLÉGICOS NA POSTURA SENTADA

OBJETIVO:
Melhorar o equilíbrio de tronco e encorajar atividades de alcance de forma segura

INSTRUÇÕES: (Área cinza = lado plégico)
1- Cuidador posiciona-se no lado plégico. O cuidador então ajuda o paciente a realizar descarga de peso sobre o lado afetado.
2- O paciente então é orientado a alcançar objetos localizados no lado plégico, de forma a estimular a transferência e descarga de peso.
3- O paciente desloca o objeto para o chão utilizando o lado não afetado, com o objetivo de melhorar o controle de tronco. Esta atividade só é recomendada para pacientes com bom equilíbrio de tronco.
4- Pciente pode também inclinar-se para frente para alcançar objetos na linha média. A distância do objeto e consequentemente o grau de inclinação do tronco para frente vai depender do controle de tronco do paciente.
5- Para fortalecer a extensão de tronco e gerar inclinaçãopélvica anterior, o paciente pode ser solicitado a alcançar objetos acima da cabeça.
6-7 - Para rotação de tronco, o paciente é solicitado a transportar objetos de um lado para o outro. O cuidador deve posicionar-se por detrás do paciente se (e somente se) o paciente não tiver risco de cair para frente.

RESPOSTA ESPERADA:
O paciente vai ser capaz de manter=se sentado co segurança

PRECAUÇÃO:
Garanta sempre a segurança do paciente. A quantidade de auxílio oferecida irá depender da habilidade do paciente em amnter o equilíbrio

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Sim, senhoras e senhores... estou de volta aos negócios...
hasta la vista