Fisioterapia em pacientes renais crônicos

Atendendo a pedidos fiz uma pesquisa sobre como a fisioterapia pode ajudar pacientes com doença renal crônica. Para minha surpresa descobri que mesmo em centros especializados ações de fisioterapia nesta população ainda não são rotina, apesar dos benefícios para a saúde geral dos pacientes renais crônicos.

INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é definida com a perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Devido a falência dos mecanismos excretores renais, o organismo não consegue mais eliminar substâncias tóxicas do sangue tais como a creatinina e a uréia, entre outras. O acúmulo destas substâncias afeta quase todos os sistemas do corpo, trazendo consigo co-morbidades significativas tais como neuropatia periférica, rigidez articular, dor, perda de massa muscular e astenia, entre outras. Tais co-morbidades podem se manifestar como dificuldade na deambulação, déficit de equilíbrio, dor e rigidez articular, comprometendo assim a independência nas atividades de vida diária.

Colocando as coisas deste jeito, fica claro que devido ao impacto sobre a qualidade de vida esta é uma condição que requer cuidados de fisioterapia e terapia ocupacional. De fato, alguns estudos demonstraram que um programa de treinamento físico pode ser aplicado de forma segura nesta população, sendo inclusive capaz de modificar a morbidade e a sobrevida dos pacientes urêmicos crônicos, trazendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos.

Referências

Exercício físico em pacientes dialisados (Clique Aqui)
INTERVENÇÕES DE FISIOTERAPIA.
De acordo com os trabalhos citados acima, exercícios terapêuticos podem ser desenvolvidos mesmo durante o procedimento de hemodiálise. O procedimento de diálise por si só é bastante custoso ao paciente, exigindo que permaneça horas sentado e não raro causando-lhes mal-estar. Tudo isso contribuindo para a perda progressiva do condicionamento físico.

Estudos apontam que programas de treinamento de exercícios físicos têm modificado a morbidade e sobrevida dos pacientes urêmicos crônicos, trazendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos. Sabe-se hoje que exercícios realizados durante a hemodiálise, quando devidamente orientados, são indicados e seguros a esses pacientes, apesar de ainda não terem se tornado rotina nos centros de diálise

Dois trabalhos brasileiros recentes investigaram os efeitos de um programa de exercícios em pacientes renais crônicos, com resultados bastante promissores. Segue abaixo o resumo do resumo e o link para quem quiser acessar os artigos.

Efeito do Treinamento Muscular Periférico na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida nos Pacientes em Hemodiálise (Clique Aqui)

Este trabalho foi publicado em 2009 no Jornal Brasileiro de Nefrologia e investigou os efeitos de sessões de fisioterapia regulares de cerca de 30 minutos de duração ao longo de 5 meses em 7 pacientes durante o procedimento de hemodiálise. Ao final do período, todos os pacientes tiveram aumento na força muscular e em alguns domínios do Questionário SF-36 (embora não tenham alcançado significância estística). Não houve diferença significativa no teste de caminhada de 6 minutos, porém foi relatada melhora nos sintomas secundários, como a dor em membros inferiores, câimbras, fadiga, e diminuição na medicação para essas consequências.

Repercussão de um protocolo fisioterapêutico intradialítico na funcionalidade pulmonar, força de preensão manual e qualidade de vida de pacientes renais crônicos. (Clique Aqui)

Este trabalho foi publicado em 2010, também no Jornal Brasileiro de Nefrologia. Foram pesquisados os efeitos de três sessões semanais de exercícios de aproximadamente 25 minutos de duração durante 2 meses. Os exercícios eram realizados durante o procedimento de hemodiálise.

Embora as variáveis pesquisadas não tenham exibido diferenças significativas, assim como no trabalho acima, vários pacientes relataram melhora álgica em MMII, diminuição de incidência de cãibras, maior disposição e menor cansaço para realizar atividades de vida diárias.

Mas nem tudo são flores

Sugiro aqueles que pretendem desenvolver atividades físicas com pacientes renais crônicos, que conversem com o nefrologista responsável, pois uma complicação possível dos exercícios físicos em pacientes renais crônicos é a rabdomiolise.

A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada por necrose muscular com libertação de constituintes celulares para a circulação sanguínea, induzida por exercícios físicos intensos ou desenvolvidos em condições adversas (como exercícios de instrução militar, por exemplo).

A lesão da membrana das células musculares resulta na liberação de mioglobina, hemoglobina, precursores das purinas, creatinina, potássio, ácido úrico, cálcio, fosfato e creatinoquinase, as quais podem ser danosas a uma pessoa cujos rins não estejam plenamente funcionais.
Referência:

Insuficiência renal e rabdomiólise induzidas por exercício físico (Clique Aqui)

Referências Gerais

The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients. (Clique Aqui)
Exercícios Físicos Durante a Hemodiálise: Uma Revisão Sistemática. (Clique Aqui)

Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. (Clique Aqui - somente abstract)

Exercise training during hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance (Clique Aqui)

é isso aí pessoal, espero que seja útil

Andador de Bebês, além de atrasar o desenvolvimento motor podem ser um risco para crianças

Eu acho que todo mundo conhece, ou até mesmo usou um andador infantil quando era criança. Estes andadores são muito populares aqui no Brasil, sendo que muitos pais adquirem este equipamento acreditando que ele oferece segurança e ajuda a criança a andar mais rápido. . . . Pois é galera, este é um belo exemplo de como as aparências enganam . . .

Logo de cara preciso avisar que não sou vendedor de brinquedos infantis, não faço consultas e nem avalio atraso motor pela internet. Esta é uma postagem direcionada a estudantes de fisioterapia e profissionais da saúde.

Como andadores infantis podem ser perigosos?
Os andadores são projetados para oferecer mobilidade as crianças, e é justamente nesta mobilidade que mora o perigo. Um andador pode alcançar a velocidade de 1m/s (Lang-Runtz, 1983). dependendo da distância, esta velocidade é mais do que o suficiente para dificultar que um adulto a impeça de se aproximar demais de um degrau ou escada. Além disso, o fato dos andadores de bebê permitirem que as crianças fiquem “de pé”, aumenta o seu alcance o que lhes permite tocar objetos perigosos e puxar fios elétricos.

As lesões que podem ocorrer a partir do uso de andadores incluem ferimentos na cabeça e trauma no abdome ou membros devido as quedas. Lesões por impacto resultantes de crianças que puxam sobre si mesmas objetos pesados tais como ferros de passar, aparelhos de DVD, televisores e outros itens domésticos. O alcance pode também gerar um maior risco de asfixia devido à ingestão de pequenos objetos deixados sobre mesas de centro e demais mobiliários baixos.

VOCÊ SABIA?

A queda de escada com andadores infantis costumava ser a principal causa de lesões graves na cabeça de crianças menores de 2 anos no Canadá. Isso até o governo canadense banir este produto do país. Isso mesmo! Desde abril de 2004 é proibido importar, anunciar e vender andadores infantis no país.

FONTE: http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/activ/consprod/baby-bebe-eng.php

De que forma os andadores atrapalham o desenvolvimento motor?

Bebês são curiosos por natureza e esta curiosidade é o que os motiva a se movimentar e explorar o ambiente ao redor. Ao longo do primeiro ano de vida este espírito explorador estimula o bebê a alcançar alguns dos principais marcos do desenvolvimento motor normal como se arrastar, rolar, engatinhar e finalmente andar. Como citado em uma postagem anterior, estas aquisições não se resumem apenas a postura. Ao engatinhar a criança desenvolve força nos abdominais e aprende a coordenar e transferir o peso corporal entre os membros de modo a conseguir se locomover. Ao sentar sem apoio, manipulando um brinquedo, desenvolve o equilíbrio de tronco e aperfeiçoa a bimanualidade. Existem alguns estudos que comprovam que crianças que utilizam demais o andador podem apresentar atraso no desenvolvimento motor. Embora eu não tenha encontrado nenhum modelo que explique a razão do atraso, um pequeno exercício de observação do movimento no andador pode explicar a razão deste atraso.

Vamos começar de baixo pra cima: Caso a criança seja pequena para o tamanho do andador, ela inevitavelmente irá se locomover utilizando a ponta dos pés, empurrando o chão para trás sem descarregar o peso sobre os MMII e sem experimentar o padrão de contração muscular de movimentos coordenados de joelho, tornozelo e quadril. Mesmo se o tamanho da criança for adequado, ainda assim ela vai andar com os joelhos dobrados, mais uma vez sem experimentar o padrão esperado de marcha para a idade.
A cadeirinha na qual a criança fica sentada no andador oferece estabilidade demais. Assim a criança não precisa se incomodar em manter o equilíbrio ao manusear um objeto ou se deslocar com o andador. Além disso, enquanto ela está no andador, ela não está exercitando o rolar, o engatinhar e nem estará tentando dar os primeiros passos por conta própria.

Felizmente este atraso motor não é preocupante. As crianças superam isso facilmente sem maiores problemas. Porém o grande problema é quando pais de crianças com disfunção neuromotora (mielomeningocele ou encefalopatia crônica, por exemplo) decidem usar o andador para “ajudar” com a fisioterapia de seus filhos e filhas. Neste caso teremos problemas de verdade, com a criança experimentando dois padrões de movimento completamente diferentes: De um lado o/a fisioterapeuta tentando ensinar um padrão funcional de marcha enquanto do outro lado o andador reforçando um padrão inadequado, sendo que a luta fica ainda mais injusta se contabilizarmos as horas em que a criança permanece em fisioterapia e as horas que ela passa com o andador em casa.

E agora, o que fazer?

Bem galera, como pai sei muito bem que às vezes é um saco ficar tomando conta de crianças pequenas (e maiores também), mas não tem jeito. Se você quer zelar pela segurança então o negócio é investir em medidas de segurança, como protetores de tomada, portões pequenos para impedir o acesso a cozinha e escada, além de ficar de olho nos pequeninos. Se você quer estimular o desenvolvimento motor, não precisa comprar brinquedos caríssimos, basta passar mais tempo brincando com a criança.

Valeu Galera

REFERÊNCIAS:

Sociedade Brasileira de Pediatria

Garrett M, McElroy AM, Staines A. Locomotormilestones and baby walkers: cross-sectional study. BMJ .2002;324:1494.

Crouchman M. The effects of baby walkers on earlylocomotor development. Dev Med Child Neurol .1986;28:757-61.

A STUDY ON THE EFFECT OF BABY WALKER ON MEAN AGE ACQUISITION OF MOTOR SKILLS IN INFANTS

Australian Physiotherapy Association (PositionStatement)

Committee on Injury and Poison Prevention. Injuries Associated With Infant Walkers. Pediatrics 2001; 108; 790

Estabilização Vertebral Segmentar, uma breve perspectiva histórica

Aquilo que hoje chamamos de exercícios de estabilização central (core stabilization) teve sua origem a partir do trabalho de um grupo relativamente pequeno de autores. Em 1989, um pesquisador chamado Bergmark publicou um estudo da estabilidade mecânica da coluna lombar. Este autor sugeriu a divisão dos músculos do tronco em dois grupos, denominados de músculos “estabilizadores globais” e “estabilizadores locais”. (também denominados de músculos profundos e superficiais, respectivamente. [Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering]

Basicamente os estabilizadores globais atuam sobre vários segmentos e transferem força entre a pelve e caixa torácica e incluem os eretores da coluna e o músculo reto abdominal. Já os estabilizadores locais, como os multífidus, possuem inserição nas vértebras lombares e tem a função de manter a estabilidade mecânica da coluna lombar.

Pouco após a publicação deste trabalho, Panjabi, um engenheiro biomédico,propôs um modelo conceitual para a compreensão da instabilidade da coluna vertebral (OBS: o modelo é dito conceitual, pois embora seja lógico e explique vários fenômenos relacionados a coluna, ainda não foi comprovado cientificamente) [Se quiser, pode baixar este trabalho clicando AQUI ]. Panjabi sugere que a estabilidade da coluna vertebral é dependente de 3 sub-sistemas:

#1- O sub-sistema passivo, o qual consiste nos elementos estruturais estáticos da coluna vertebral, tais como as vértebras e ligamentos.
#2- O sub-sistema ativo, formado pelos músculos e tendões que podem aplicar força à coluna vertebral, e
#3- O sub-sistema neural, constituído pelos elementos do sistema nervoso central e periférico, que monitoram a coluna vertebral.

O De acordo com este modelo, a instabilidade resultante da lesão de um componente do subsistema passivo (como uma lesão óssea ou ligamentar) poderia ser compensada, em parte, através da melhoria do desempenho dos sub-sistemas ativo e neural. (quem quise saber mais, eu já postei uma pequena resenha sobre este trabalho. Basta clicar AQUI)

Após o trabalho de Panjabi, um grande número de estudos que avaliaram a função da musculatura do tronco foram publicados. Cresswell e co-autores realizaram uma série de estudos sobre a função muscular do tronco e do controle da pressão intra-abdominal [clique AQUI e AQUI TAMBÉM para acesso aos abstracts]. Nestes trabalhos, os autores descobriram que a ativação do transverso abdominal (TRA) está correlacionada com a pressão intra-abdominal e que os músculos da parede abdominal se ativam antes do eretor espinhal quando o tronco recebe uma carga inesperada.

Hodges e Richardson [Abstracts AQUI, AQUI e AQUI TAMBÉM] identificaram evidências adicionais de “ativação preventiva do TRA e multífidus” com os movimentos dos membros. Aliás, estes trabalhos são interessantíssimos, pois demonstram por meio de eletromiografia que o TRA e multífidus se ativam milissegundos antes de movimentos voluntários do braço e membros inferiores, demosntrando claramente um mecanismo de antecipação (feedfoward) e que estes músculos desempenham um papel importante no fornecimento de estabilidade para a coluna lombar durante tarefas funcionais. Eles também descobriram que os padrões de ativação destes músculos foram diferentes em pacientes com lombalgia e em pacientes sem lombalgia, indicando um alvo potencial para intervenção terapêutica.

Muito dos trabalhos citados até aqui, serviram de base para uma publicação seminal por Richardson e Jull  intitulado Pain Control, muscle control – What exercises would you Prescribe? que descreve um programa de treinamento específico para a musculatura do tronco com foco especial sobre a contração isométrica simultânea dos músculos TRA e músculos multífido. [Cara, este trabalho é lindo, vale a pena ler!]. Neste trabalho, os autores propõem que o mecanismo de alívio da dor, alcançado com esta abordagem, se deu através da melhoria da estabilidade dos segmentos vertebrais da coluna lombar. A beleza deste trabalho está justamente no fato que o programa de exercícios foi construído por dois fisioterapeutas extremamente talentosos, utilizando como base o conceito teórico descrito por Panjabi.

Esta abordagem se tornou a base para programas de estabilização lombar ou “core stabilization”, sendo este trabalho amplamente referenciado nas pesquisas seguintes que investigaram os exercícios de estabilização.

Bem, espero continuar falando sobre este assunto em próximas postagens.
Que o espírito de Aloha esteja com vocês

Flymoon - - - Você vai se surpreender

Olá pessoas,

Uma das coisas mais legais de se escrever um blog é a possibilidade de entrar em contato com pessoas e idéias interessantes. Gosto de pensar nesta relação de troca não só como uma possibilidade de ampliar minha rede de amizades, mas também como uma forma de agregar valor ao meu trabalho.

Recentemente fui apresentado a um equipamento que me chamou muito a atenção. Sua criadora, Clara Trigo (visite a págian dela clicando AQUI), é graduada em dança pela Escola de Dança da UFBA, com mais de 10 anos de experiência no conceito Pilates, sendo inclusive sócia fundadora da Associação Brasileira de Pilates.

O grande lance do Flymoon é que ele é uma meia lua invertida, que oferece instabilidade (como a bola e os rolos) porém com a possibilidade do paciente/praticante "ter algo no que se segurar". Este algo em que se segurar está entre aspas pois é justamente a borda da meia lua, a qual funciona como um ponto de referência fixa mesmo quando o praticante/paciente estivesse experimentando a instabilidade do equipamento.

Assista o video abaixo, eu achei particularmente interessante a ponte realizada com o flymoon, e tenho certeza que este equipamento pode oferecer muitas possibilidades em termos de fisioterapia.

Eu considero este equipamento como uma ferramenta promissora. Quem sabe daqui a alguns anos não venhamos a incorporar o flymoon em nosso arsenal terapêutico, assim como fizemos com o balancim, a cinta do Mulligan e a própria Bola Suíça?

Para saber mais visite o blog do flymoon (clique AQUI).
Ah! Uma coisa importante: Aqui embaixo tem um calendário com os workshops que serão ministrados.
E aí, se animou?   

Boas notícias: 15 minutos de exercício aumentam sua expectativa de vida . . . Más notícias: assistir muita TV encurta sua vida.

Um trabalho publicado no periódico The Lancet este mês, apresenta evidências que meros 15 minutos de exercícios leves/moderados por dia podem reduzir o risco de morte em 14% e aumentar a expectativa de vida de pessoas sedentárias em 3 anos.
Clique AQUI para acessar o resumo em inglês do artigo

Este estudo incluiu 416 175 pessoas de Taiwan com mais de 20 anos de idade em uma coorte entre 1996 e 2008, com uma média de seguimento de 8,05 anos (+/- 4,21). Com base no próprio relato dos exercícios praticados durante a semana e calculados os METs-hora para cada indivíduo, os participantes foram classificados em inativos (<3,75 MET-h por semana), pouca atividade (3,75-7,49 MET-h por semana), médio (7,50-16,49 MET-h por semana), alto (16,50-25,49 MET-h por semana) ou muito alto (> 25,50 MET-h por semana). Os autores calcularam o risco relativo em relação a mortalidade para cada grupo comparado com o grupo inativo, e a expectativa de vida calculada para cada grupo.

Comparados com indivíduos classificados como inativos, o grupo de pouca atividade, ou seja: os que que se exercitavam em média 92 minutos por semana (ou cerca de 15 minutos por dia), tiveram o risco de morte reduzido em 14%, e de morte por câncer em 10%, além de uma expectativa de vida três anos maior. Cada adicional de 15 minutos de exercícios diários além da quantidade mínima de 15 minutos por dia reduziu ainda mais o risco de morte em 4% e morte por câncer em 1%. Esses benefícios eram aplicáveis a todas as faixas etárias e ambos os sexos, e também para aqueles com os riscos de doenças cardíacas.

Coincidentemente, um outro trabalho sobre hábitos que podem aumentar (ou diminuir) sua expectativa de vida foi publicado no British Journal of Sports Medicine, intitulado “Television viewing time and reduced life expectancy: a life table analysis” cujos resultados sugerem que pessoas que assitem TV 6 horas por dia podem viver 4,8 anos a menos do que aqueles que não assistem. E os autores concluem que o impacto do hábito de assistir TV sobre a expectativa de vida pode ser comparável ao de fatores de risco para doenças crônicas, como o tabagismo e sedentarismo.

Muito bem. Podemos aprender algumas lições a partir destes resultados:

A primeira, e que minha esposa faz questão que eu escreva no blog como retratação: as academias da franquia curves não são um desperdício total de dinheiro e nem são tão inúteis quanto parecem, e aproveito para pedir perdão publicamente por falar mal da curves em casa, diariamente nos últimos 3 meses.

A segunda lição: Está provado que assistir Faustão, TV Fama, Sônia Abrão e demais lixos televisivos além de destruir seu cérebro ainda sugam sua vida pelos olhos.

Lição número 3: Se vai ficar na frente da TV, ao menos compre um nintendo Wii.

Quarta lição: Pouco é melhor que nada, porém quanto mais melhor. Já que se exercitar faz bem, porque se contentar com míseros 3 anos de vida a mais? Toma vergonha na cara e faz logo 1 hora de esteira, 50 abdominais, entra na aula de boxe thailandês, vai virar uma laje no final de semana e vê se aumenta esta expectativa de vida em pelo menos 30 anos ou mais.

Por último porém não menos importante: Use protetor solar

E caso você esteja pensando que falar é fácil, difícil é arrumar tempo pra se exercitar, espero que o cartoon abaixo sirva como motivação.

O que se encaixa melhor em sua agenda lotada:

Fazer exercícios uma hora por dia ou estar morto 24 horas por dia?

Posturas em pediatria

INTRODUÇÃO

O conhecimento do processo normal de desenvolvimento motor é o fundamento básico para a análise do movimento em pediatria. Tão importante quanto memorizar os marcos motores é compreender a importância de cada aquisição motora e como seus elementos se integram para o surgimento de habilidades funcionais como a capacidade de manipular objetos, de realizar trocas posturais e deambular.

O objetivo desta postagem é abordar brevemente as principais posturas utilizadas como tratamento em fisioterapia pediátrica. Posturar adequadamente o paciente é uma das condutas mais básicas em fisioterapia pediátrica. Obviamente, não estou me referindo às posturas estáticas do método RPG, mas sim a algo um pouco mais dinâmico; as posturas de Prono (decúbito ventral), Supino (decúbito dorsal), Sentado, Quatro Apoios e Ortostatismo.

Mas voltando ao assunto, a postura como intervenção terapêutica pode ser utilizada para:

[1] Alcançar objetivos gerais com o paciente, tais como melhorar o controle da cabeça e do tronco;

[2] Auxiliar ou facilitar a ativação de grupamentos musculares específicos;

[3] Proporcionar alinhamento postural adequado; e

[4] Reduzir o tônus muscular.

É importante ter em mente que a postura adequada é o ponto de partida para que se possa utilizar técnicas específicas de manuseio. Promover um bom alinhamento postural é fundamental para que a criança desenvolva atividades de alcance e manipulação de brinquedos.

FUNÇÃO RELACIONADA A POSTURA

A postura oferece uma base para os movimentos e função. Deficiências do controle postural, tanto no que se refere a dificuldade de alcançar quanto de se manter uma determinada postura, podem produzir limitações funcionais. Veja o seguinte exemplo: se uma criança não consegue se manter sentada sem o apoio das mãos, então sua capacidade de alcançar, manipular e brincar com brinquedos estará limitada. Pense na postura como uma pirâmide, com as posições supina e prona na base, seguidas de sentado e o de pé no ápice da pirâmide (Figura abaixo). Perceba que conforme a criança adquire controle motor, a base de suporte torna-se menor. Crianças com equilíbrio ou controle postural inadequado geralmente aumentam sua base de sustentação para compensar a falta de estabilidade.

SUPINO E PRONO

O supino e o prono são as posturas mais baixas nas quais uma criança pode desenvolver atividades funcionais. A postura supina é vulgarmente conhecida como “barriga pra cima”. A função motora neste nível envolve o rolar, alcançar com as extremidades superiores e se arrastar. O prono inclui deitar sobre o abdomen com a cabeça rodada para um dos lados ou elevada e também o prono com apoio sobre os cotovelos (puppy), ou prono com os braços estendidos (puppy estendido). A mobilidade na posição prona é possível por meio de rolar ou arrastar sobre a barriga. Muitas crianças empurram-se para trás quando estão em prono antes de estarem aptas a se puxar pra frente. Crianças com extremidades inferiores fracas ou incoordenadas geralmente se arrastam usando apenas os braços para se puxar.

O simples fato de posicionar a criança em prono sobre os cotovelos e estimular o brincar nesta posição ajuda a desenvolver o controle da cabeça contra a gravidade, além da força dos músculos do complexo do ombro e dos extensores de tronco superior (Bly, 1994; Kramer & Hinojosa, 1999; Piper & Darrah, 1994.).

É interessante notar que alguns bebês ficam muito irritados quando posicionados em prono, particularmente aqueles que precisaram ficar hospitalizados, e em especial aqueles que passaram uma tempo na UTI.

SENTADO

A capacidade de manter uma postura ereta sentada sem apoio é um dos marcos motores mais importantes do desenvolvimento. É uma habilidade que se adquire cedo e é mantida durante toda a vida para efeitos de trabalho, lazer, educação, socialização e locomoção. Além disso, é uma postura de grande importância no desenvolvimento de habilidades de manipulação.A postura sentada permite a criança mover ambos os braços enquanto a cabeça e o tronco estão em uma posição mais ereta. Lembrando que em supino a criança é capaz de manipular objetos, experimentando assim a bimanualidade, porém na postura sentada a criança está com os olhos orientados em relação ao horizonte mundo. O grande lance desta postura é que para o uso funcional dos membros superiores, é necessário controle de tronco, e um bom controle de tronco é essencial para que mais tarde esta criança realize a deambulação segura.

Quando sentado, os músculos do pescoço e tronco estão na mesma orientação em relação a gravidade, na verdade é até mais fácil para a criança manter o alinhamento de cabeça e o tronco nesta posição quando comparado com o prono ou supino, nas quais a força da gravidade precisa constantemente ser vencida. Sentar na posição ereta oferece a criança a oportunidade de usar os membros superiores para se alimentar, autocuidados e brincadeiras.

O sentado posicionado com travesseiros é importante para início do estimulo dos abdominais e músculos dorsais mesmo sentado com apoio estimula a criança a desenvolver habilidades motoras e eventualmente sentar sem auxílio.

QUATRO APOIOS

A postura quatro apoios, também chamada de gatas ou o quadrúpede é a posição de partida para o engatinhar, a qual proporciona mobilidade rápida em uma posição prona modificada antes que a criança tenha dominado o andar ereto. O engatinhar é um padrão locomotor caracterizado pela elevação do abdômen da superfície de apoio. Tipicamente, os bebês rastejam antes de engatinhar. A posição quadrúpede tem sido considerada uma postura em flexão, sendo que a cabeça da criança nem sempre está corretamente orientada com o horizonte. Porém, se a criança não engatinhar, não entre em pânico! 12% das crianças com desenvolvimento motor típico não engatinham antes de andar (Long e Toscano 2002).

A posição quadrúpede oferece excelentes oportunidades para a criança descarregar peso sobre os ombros e quadris, desta forma promovendo estabilidade proximal nestas articulações. Esta oportunidade de descarga de peso é importante na preparação para o controle muscular proximal da articulação, o qual é necessário para realizar a transição de uma postura para a outra.

DE PÉ

O último e mais alto nível postural é o de pé, também chamado ortostatismo, no qual a deambulação pode ser possível. A maioria das crianças com desenvolvimento típico se puxam para de pé utilizando móveis por volta dos 9 meses de idade. Entre os 12 e 18 meses, a maioria das crianças já é capaz de andar de forma independente. Mesmo em crianças que não conseguem ficar de pé sozinhas, é importante mantê-las nesta postura por um período de tempo ao longo do dia. O ortostatismo oferece estímulo para o modelamento do acetábulo e da cabeça do fêmur, além de manter os flexores de quadril, joelho e plantiflexores alongados além de uma série de outros estímulos para o sistema respiratória, para função renal e intestinal.

A deambulação aumenta significativamente a habilidade da criança explorar o ambiente. Pergunte aos pais de uma criança na fase em que começa a andar o trabalhão que dá garantir a segurança em suas primeiras andanças. O alcance da postura de pé é um dos nossos objetivos terapêuticos mais frequentes. Em nossa sociedade, ser capaz de se locomover em postura ortostática normal é um dos sinais de “normalidade”. A pergunta mais frequente que você irá ouvir ao trabalhar com crianças muito jovens é “meu filho vai andar?”, e “quando meu filho irá andar?”. Estas são perguntas difíceis de responder, principalmente por causa da expectativa de sucesso depositada no seu trabalho...

Bem pessoal, termino esta postagem por aqui.

Espero falar em breve sobre os pre-requisitos para aquisição da marcha em pediatria

Mitos e Lendas da Fisioterapia - Uso de luvas com água na prevenção de Úlceras de Pressão

Olá pessoal, 

Hoje trago o resultado de mais uma pesquisa sobre Mitos e Lendas da Fisioterapia. A lenda de hoje é sobre o uso de luvas de procedimento cheias de água na prevenção de úlceras de pressão. Infelizmente uma conduta ainda bastante popular, embora ineficaz e potencialmente danosa ao paciente.

A prevenção do surgimento de úlceras de pressão é um assunto exaustivamente pesquisado pela enfermagem, e isso não é à toa não. É muito melhor prevenir do que tratar uma úlcera de pressão. Isso tanto em termos de prevenção do sofrimento e morbidade quanto de custos com a ocupação de leito, insumos e o risco de infecção hospitalar. De fato, foi uma enfermeira que me alertou sobre os riscos do uso de luvas de água cheias de ar ou água.

Mas voltando ao assunto: Não sou só eu que digo que as luvas são contra-indicadas. O Grupo de Estudos e Pesquisa em Segurança do Paciente, da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP disponibiliza algumas diretrizes de prevenção e tratamento que citam claramente que o uso de luvas com água, pele de carneiro sintética, pele de carneiro natural e almofadas tipo roda d’água ou ar NÃO devem ser utilizados para aliviar a pressão.

Esta recomendação é baseada no trabalho "Using water-filled gloves for pressure relief on heels" publicado no Journal of wound care em 1993. (infelizmente não tive acesso ao original, mas conto com a descrição em uma dissertação de mestrado da USP disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-07102009-145047/pt-br.php e que segue abaixo:

O autor desta pesquisa conduziu um estudo para avaliar a pressão externa exercida sobre o calcâneo quando este era apiado em duas superfícies diferentes: O próprio colchão do leito hospitalar e sobre uma Luva de látex preenchida com 260ml de água. Esta pesquisa foi feita com 40 sujeitos de um hospital geral. A pressão média na interface com o calcâneo colocado no colchão padrão hospitalar foi de 126,5mmHg e na luva d´água foi de (pasmem!) 144,6mmHg , o que representa um aumento médio de pressão de 12, 5%. Concluindo: a luva d´água não só não cumpre o papel de alívio como aumenta a pressão sobre a região apoiada. 
(Williams, C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. Journal of wound care. London, v.2, p.345-8, 1993)

Portanto, Senhoras e Senhores, o Mito do uso de Luvas com água na prevenção de úlceras de decúbito está Detonado.

Exercícios Pliométricos e Reabilitação

Sabe aquele Balancim, aquela Cama Elástica e aquele Bosu que ficam dando sopa no ginásio de fisioterapia e que ninguém nunca usa?
Já pensou que eles podem ser úteis para desenvolver atividades pliométricas? 
Pois é, a pliometria pode ser uma boa opção de exercício para alguns pacientes.
Se interessou?
Então continue lendo a matéria e bons estudos.

AVISO AOS NAVEGANTES:

Este é uma postagem voltada para estudantes e profissionais.
Não sou professor de Educação Física, não prescrevo exercícios, e não faço consultas pela internet. Dito isso, vamos ao que interessa.   

Os Exercícios Pliométricos

 

Exercícios pliométricos são basicamente exercícios que envolvem uma breve contração excêntrica seguida de uma contração concêntrica explosiva. Esta seqüência de contrações é denominada de Ciclo Alongamento-Encurtamento (também chamado Ciclo Excêntrico- Concêntrico ou de Contra Movimento). Portanto, principal característica da atividade pliométrica (e o que a diferencia dos demais exercícios) é a capacidade de armazenar energia elástica na musculatura e tecido conjuntivo para que seja utilizada durante a contração concêntrica deste mesmo músculo. Além disso, acredita-se que o treinamento baseado nestes ciclos é capaz de melhorar a capacidade de reação do sistema neuromuscular ao recrutar unidades motoras numa mínima quantidade de tempo.

A aplicação de treinamento pliométrico tem evoluído nos últimos anos e acabou chegando ao campo da reabilitação. Alguns protocolos recentes incluem o exercício pliométrico como um meio para melhorar a função e facilitar o retorno ao esporte.

Esta postagem tem como objetivo descrever os mecanismos envolvidos na atividade pliométrica e discutir como podem ser utilizados em reabilitação. Mas antes, vamos compreender melhor o Ciclo Alongamento-Encurtamento.

O Ciclo Alongamento-Encurtamento

Além da definição de Ciclo Alongamento-Encurtamento (CAE), é importante saber também que ele é dividido em três fases:

[1] Fase Excêntrica ou de Pré-Alongamento,

[2] Fase de Amortização, e

[3] Fase Concêntrica, fase de Resposta Concêntrica ou de Encurtamento.

A primeira fase é a Fase Excêntrica, também descrita como preparatória. É nesta fase que ocorre o armazenamento de energia elástica, e também o estímulo dos receptores musculares (os fusos musculares são estimulados e alongados durante a contração excêntrica dos agonistas).

A fase seguinte, denominada de Fase de Amortização, é o intervalo entre a contração excêntrica e a concêntrica. Pra ser mais exato, ela se inicia quando a contração excêntrica começa a diminuir de intensidade e termina com o início de uma força concêntrica. Para fins de treinamento, o ideal é que esta fase seja realizada o mais rápido possível, de modo que a energia elástica armazenada na fase anterior não tenha o risco de se dissipar em forma de calor no interior do músculo. O rápido alongamento (carga excêntrica) deve ser imediatamente seguido de uma acelerada contração concêntrica explosiva, para maximizar a força gerada.

A terceira e última fase é a fase de Resposta Concêntrica, ou seja, a fase na qual se gera o movimento explosivo. Neste momento do movimento pliométrico se tem a somatória da fase de preparação e amortização. Esse é o estágio produtivo, devido à contração concêntrica estimulada.

Uso de exercícios pliométricos em reabilitação

Os exercícios pliométricos são usados no treinamento de atletas para desenvolver força explosiva, melhorar a reatividade muscular através da facilitação do reflexo miotático e da dessenssibilização dos OTGs e melhorar a coordenação intra e extra articular Analisando os efeitos desses exercícios, acredita-se que estes podem ser benéficos na prevenção de lesões e também na reabilitação, principalmente de atletas

Escolhendo os candidatos.

Por mais que você goste, acredite e deseje ardentemente incluir exercícios pliométricos na sua rotina de tratamento, obviamente nem todos os pacientes tem indicação ou se beneficiariam da prática destes exercícios.

Com base no princípio da especificidade, (que o treino deve se aproximar ao máximo da atividade real), o exercício pliométrico é indicado para pacientes que desejem retornar à atividades que incluem movimentos explosivos.

Em geral, exercícios de reabilitação são executados em baixa velocidade, com resistência leve/moderada e, muitas vezes, em planos de movimento bem controlados. Sem dúvida estes exercícios promovem o recrutamento, melhoram a força, e aumentam a resistência muscular, entretanto falham em simular a velocidade, força ou planos de movimento que são encontrados durante uma competição atlética, ou seja: eles não reproduzem as demandas e habilidades necessárias na atividade para qual o atleta está sendo reabilitado.

Conseqüentemente, o exercício pliométrico tem sido recomendado para fazer a ponte entre os exercícios de reabilitação tradicionais e atividades desportivas específicas.

Contra-indicações

Contra-indicações para iniciar o exercício pliométrico são: inflamação aguda ou dor, pós-operatório imediato e instabilidade articular. Patologias comuns, como artrite, lesões musculares ou lesão condral são contra-indicações relativas, e devem ser muito bem avaliadas, pois dependem da capacidade do tecido de tolerar a geração rápida de forças de grande intensidade e da articulação tolerar a sobrecarga imposta.

Considerações Finais

Muitos exercícios pliométricos, mesmo em baixas intensidades, expõem as articulações a forças intensas e altas velocidades de movimento, e definitivamente não são adequadas para as fases iniciais da reabilitação. Antes de iniciar o exercício pliométrico, os pacientes devem ser capazes de tolerar as atividades cotidianas sem dor ou edema. Caso contrário, as altas forças envolvidas irão provavelmente agravar o problema. Além disso, os pacientes devem ter Amplitude de Movimento praticamente completa e um nível adequado de força, resistência e controle neuromuscular para executar corretamente o exercício pliométrico com baixo risco de exarcebar os sintomas.

 

As justificativas para a utilização da pliometria na reabilitação de atletas leva em consideração principalmente a influência destas atividades sobre: a resposta reativa muscular, a sincronização da atividade muscular e da atividade miotática. É possível que um programa de exercícios pliométricos aumente a eficiência neural, corrigindo déficits proprioceptivos e aprimorando o controle neuromuscular.

... postagem kilométrica

Espero que seja útil

Aloha!

REFERÊNCIAS:

PLIOMETRIA APLICADA À REABILITAÇÃO DE ATLETAS

Plyometric Exercise in the Rehabilitation of Athletes: Physiological Responses and Clinical Application

 
NEUROMUSCULAR TRAINING TECHNIQUES TO TARGET DEFICITS BEFORE RETURN TO SPORT AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION
 
Plyometric Training Concepts for Performance Enhancement (capítulo de livro)

Mitos e Lendas da Fisioterapia - Exercício de apertar bolinha após um AVE

Olá pessoal,

Finalmente tomei coragem pra escrever um pouco sobre os mitos e lendas que envolvem a fisioterapia. Hoje vou falar de um tema praticamente onipresente no imaginário popular quando o assunto é AVE: As bolinhas de apertar.

Como tudo começou...

Há muito, muito tempo atrás, Lima Duarte interpretou um personagem chamado Dom Lázaro Venturini na novela Meu Bem, Meu Mal da Rede Globo. Em determinado momento da trama este personagem sofre um AVE, e ao longo dos capítulos seguintes, o seu processo de reabilitação se resumia aos cuidados prestados pela Dona Catifunda e aos exercícios de apertar uma bolinha macia.

Como podemos ver na reportagem abaixo, o mais fantástico nisso tudo é que de tanto apertar a bendita bolinha, Dom Lázaro voltou a ouvir, se movimentar e falar. Só não terminou a novela fazendo malabarismos na corda bamba porque o Lima Duarte tem medo de altura.

Infelizmente esta novela contribuiu na divulgação da falsa idéia de que uma pessoa com AVE deve ficar apertando bolinhas para recuperar os movimentos.

Agora falando sério

O grande problema de se entregar uma bolinha para uma pessoa que sofreu AVE ficar apertando é que este não é um exercício inofensivo. O AVE manifesta-se frequentemente por alterações do tônus e do controle motor voluntário. Nos membros superiores predomina o chamado padrão ou sinergia flexora, caracterizado por hipertonia dos principais grupamentos flexores gerando uma postura em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do antebraço e flexão dos dedos.
De modo geral, este padrão permite ao paciente um certo controle sobre os músculos flexores (tanto que eles conseguem apertar a bolinha) porém existe grande dificuldade para conseguir abrir a mão, seja devido a espasticidade agindo como antagonista ao movimento extensor, seja por incapacidade de ativação dos músculos extensores.

Em ambos os casos, o fortalecimento dos músculos flexores de punho e dedos não contribui em nada para a recuperação do controle dos movimentos da mão. Na verdade, estes exercícios podem aumentar ainda mais a espasticidade e resultar em encurtamento muscular e deformidade da mão, dificultando a higiene, o posicionamento e a recuperação dos movimentos.

Portanto, considerem o mito de que apertar uma bolinha ajuda na recuperação de movimentos de uma pessoa com AVE como DETONADO.

Até a próxima
E não se esqueçam de pedir melão no café da manhã

Assista a aulas do XV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva

Olá Pessoas,
Deixo hoje um link gentilmente compartilhado pela Michele Xavier. Tratam-se dos videos de algumas mesas redondas que aconteceram no XV CBMI. O link para o site é: http://www.amib.org.br/conteudo.asp?cod_site=0&id_menu=231&men=231&keyword=Aulas_CBMI_2010

As aulas disponíveis são:

Mesa Redonda MONITORIZANDO O PACIENTE COM SARA.
Link: http://www.plugmed.com.br/amib/01/amib01.htm
Moderadores: Dr. Guilherme Schettino (SP),Dr. Roberto Mario Clausi (PR)
Tema: Métodos de imagen
Palestrante: Dra. Carmem Silva Valente Barbas
Tema: Tomografia de impedância elétrica
Palestrante: Dr. Marcelo Amato (SP)
Tema: Capnografia volumétrica
Palestrante: Dr. Desanka Dragosavac (SP)
Tema: Disfunção de ventrículo direito
Palestrante: Dr. Alain Combes (FRA)

Mesa Redonda VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA NEONATAL E PEDIÁTRICA
Link: http://www.plugmed.com.br/amib/01/amib02.htm
Moderadores: Dr. José Oliva Proença (SP); Dra. Debora Rodrigues N. Tessis(DF)
Tema: Novos modos de ventilação pulmonar em pediatria
Palestrantes: Dr. Werther Brunow de Carvalho
Tema: Suporte ventilatório convencional versus ECMO
Palestrantes: Dr. Giles Peek (ING)

Mesa Redonda:  DESMAME DIFÍCIL
Link: http://www.plugmed.com.br/amib/01/amib12.htm
Moderadores:Dr. Francimar Ferrari (PE),Dr. José Aires de Araújo Neto (DF)
Tema: Preditores de sucesso X marcadores funcionais
Palestrantes: Dr. Fábio Amorim (DF)
Tema: Particularidades no desmame do cardiopata/VNI é a opção
Palestrantes: Dra. Mara Nasrala (MT)
Tema: Os novos modos de ventilação podem ajudar

Palestrantes: Dra. Carmen Valente Barbas (SP)

Tema: Músculo e desmame: prevenção de desuso e treinamento

Palestrantes: Dr. Cesar A. Melo e Silva

Mesa Redonda: ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS NA SARA

Link:: http://www.plugmed.com.br/amib/01/amib14.htm

ModeradoresDr. Carlos Ribeiro Carvalho (SP), Dr. Jorge Luis Valiatti (SP)

Tema: Suporte extracorpóreo na SARA

Palestrantes: Dr. Robert Bartlett (EUA)

Tema: Posição prona

Palestrantes: Dr. Gilles Peek (UK)

Tema: Quem se beneficia de manobras de recrutamento alveolar

Palestrantes: Dr. Felipe Saddy

Tema: A PEEP alta muda a mortalidade na SARA grave

Palestrantes: Dra. Carmen Silvia Barbas (SP)

Tema: O tipo de lesão pulmonar influencia no regime ventilatório

Palestrantes: Dr. Andres Esteban (ESP)

CONFERÊNCIA: A EVOLUÇÃO DO SUPORTE VENTILATÓRIO NA UTI

Link: http://www.plugmed.com.br/amib/01/amib13.htm

Presidentes:Dr. Fernando S. Dias (RS)

Tema: A evolução so suporte ventilatório na UTI

Conferentistas:Dr. Andrés Esteban (ESP)

ALOHA

Alguns exercícios para prótese transfemural

Olá pessoal,

Quando a aula de amputações é minstrada na faculdade, geralmente nos deparamos com a obrigação de memorizar aqueles nomes esquisitos como Chopart, Syme, Pirigoff, Boyd, etc. Esta decoreba é chatíssima, porém importante para quem pretende se especializar no tratamento de amputados. Mas a postagem de hoje não é sobre a mania de dar o próprio nome para o infortúnio alheio. Na verdade pretendo ir mais adiante e falar sobre alguns exercícios para amputados transfemurais.

Mas antes de continuar deixo um aviso aos navegantes:

[1]Esta postagem é direcionada a estudantes e profissionais que lidam com amputados

[2]Não prescrevo próteses,

[3]Não avalio e nem faço consultas pela internet,

[4]Estes exercícios pressupõem que o paciente está fisicamente apto para a atividade, com a prótese adequada, coto maturado e sem feridas.    

Dito isso, vamos voltar ao assunto:

As próteses de mebro inferior evoluíram muito nas últimas décadas. Os fabricantes oferecem próteses com componentes mais leves e duráveis, e mesmo que não sejam “top de linha”, a tecnologia empregada nas próteses é capaz de imitar com razoável sucesso o caminhar humano. Neste ponto é importante ressaltar que alguns exercícios simples podem ajudar a melhorar o equilíbrio e dar confiança para que o paciente faça a descarga de peso sobre a prótese. Uma maior confiança na prótese irá garantir um passo mais simétrico, com menor gasto energético e principalmente sem colocar tensão desnecessária sobre a coluna lombar.A postagem de hoje irá discutir algumas maneiras para melhorar o desempenho de próteses.

Exercício 1. Balanceio de um lado para o outro:

Este é um excelente exercício para ser feito tanto no ambulatório quanto em casa. No caso do atendimento ambulatorial utilize barras paralelas, se for prescrever este exercício para casa oriente o paciente a utilizar duas cadeiras como se fossem uma “mini barra paralela”, e realizando o exercício preferencialmente diante de um espelho de corpo inteiro (lembrando que tem de ser cadeiras estáveis para evitar acidentes!).

Pois bem: para pacientes iniciando a protetização, eu recomendo que você fique junto com o paciente na barra paralela, com as mão apoiadas na crista ilíaca do paciente. Oriente o paciente a descarregar o peso corporal alternadamente para a direita e para esquerda e quando estiver descarregando o peso sobre o lado da prótese, aplique uma força de modo a gerar maior pressão sobre a prótese. Este treinamento ajuda o paciente a se familiarizar com a prótese. Atenção para o sinal de trendlemburg. Fortalecimento de abdutores de quadril é importantíssimo e não pode ficar pra depois ! ! A progressão deste exercício é realizar a mesma atividade porém sem o apoio das mãos.

Exercício 2. Marcha lateral

Este exercício deve ser iniciado somente depois que você avaliar o equilíbrio do paciente e julgar que é possível realizar a tarefa sem risco de quedas. Você pode utilizar uma mesa comprida ou simplesmente pedir ao paciente para ficar de frente para uma parede e andar de lado ao longo do percurso. Dica importante: oriente o paciente a “apontar o umbigo para frente”, assim você evita torções da pelve e garante que os abdutores de quadril trabalhem melhor. E por falar em abdutores de quadril, lembrem-se de incluir alguns exercícios domiciliares de fortalecimento de glúteo médio e máximo!!!

Exercício 3.Equilíbrio em apoio monopodal:

Monopodal mais ou menos... Ok! Se você conseguiu progredir suas atividades até aqui, pode começar a exigir um pouco mais do membro residual. Que tal treinar equilíbrio em apoio monopodal? Por motivo de segurança inicie nas barras paralelas. Utilize um step ou um daqueles degraus que a gente usa para poder subir na maca. Peça para o paciente ficar como na figura abaixo.

Particularmente gosto de usar o degrau. Eu fico sentado no degrau mais alto e o paciente apoia a perna no degrau mais baixo, descarregando bastante peso sobre a prótese. Nesta posição minhas mãos ficam livres para corrigir torções, inclinações de tronco, inclinações excessivas da pelve e até aplicar força para desequilibrar pacientes que estejam em uma fase mais avançada. Aqui também é possível solicitar ao paciente que realize movimentos para a frente e para trás, alongando os flexores de quadril do membro residual.

Exercício 4 Rolando a bola

Este é legal. Com o paciente de pé, utilize uma bola (pode ser de tênis ou futebol, só não vá usar uma bola suiça 65!). Com a prótese apoiada no chão, peça ao paciente rolar a bola para frente, para os lados e em círculos. Peça ao paciente para sentir como os músculos do quadril trabalham. Alguns pacientes vão certamente tentar fazer embaixadinhas... este também é um bom exercício, porém preste atenção pois eu já percebi que a atenção fica tão focada na bola que eles esquecem de controlar o quadril do mebro residual e acabam fazendo um trendlemburg desnecessário.

Há muitos outros exercícios que podem e devem ser incorporados ao programa de protetização. Os elementos essenciais para maximizar o desempenho funcional de um amptado transfemural são:

• Desenvolver um bom equilíbrio sobre ambos os pés.

• Ensinar o paciente a usar os músculos do membro residual, isso minimiza o trendlemburg e garante uma marcha mais simétrica e suave.

• Continuar a fortalecer e alongar o membro residual

Esta postagem foi baseada na minha experiência e em alguns exercícios recomendados pelo site http://www.amputee-coalition.org/military-instep/ten-exercises.html . 

Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura do TCC AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E FUNCIONALIDADE EM INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR PROTETIZADOS E REABILITADOS, disponível no site http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2005/pdf/jean.pdf . A introdução e os fundamentos teóricos estão bem abrangentes e muito bem escritos.

ALOHA