Feliz Ano Novo!!!!!!
Na postagem anterior
falei sobre a escala ASIA utilizada em pacientes com Lesão Medular.
Hoje, irei abordar a avaliação do componente motor desta escala,
descrevendo a testagem de força muscular do membro superior da
maneira como é padronizada pela ASIA.
Ah! Antes que eu me
esqueça: A avaliação dos músculos do membro inferior será o tema
da próxima postagem.
Avaliação
Motora da ASIA
A
avaliação motora da ASIA é padronizada e baseada na testagem de 10
pares de músculos, denominados músculos-chave (5
no membro superior e 5 no membro inferior, lembrando que devem ser
testados bilateralmente).
Além
dos 10 pares de músculos, também faz parte da avaliação motora a testagem do esfíncter anal externo. Esta informação é importantíssima pois ajuda a
caracterizar a lesão em completa ou incompleta.
Só lembrando:
A escala utilizada
para graduar a força muscular é aquela
que
vai de 0 a 5;
e que todo mundo aprende na
faculdade:
Grau
0 = Ausência de contração muscular (visual ou à palpação);
Grau
1 = Contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar o
segmento ao longo da Amplitude de Movimento (ADM);
Grau
2 = Força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
ADM, em um arco sem efeito da gravidade;
Grau
3 = Completa a ADM contra a gravidade
Grau
4 = Completa a ADM contra resistência moderada
Grau
5 = Completa a ADM contra resistência intensa
IMPORTANTE
:
Não
se deve usar +/- (mais / menos) na graduação da força muscular, e se por algum
motivo o músculo-chave não puder ser testado (Devido a dor,
imoblização, ferimento extenso, etc...) deve-se registrar como Não
Testado (NT).
…
Mas
porque são testados apenas 10 músculos?
O
componente de avaliação motora foi desenvolvido para garantir uma
testagem simplificada, ágil e ao mesmo tempo capaz de oferecer um
panorama do comprometimento motor após o TRM. Assim os tais 10
“músculos-chave” foram selecionados por serem inervados
por 2 raízes nervosas. Como será comentado um pouco mais
adiante, esta característica é importante para se definir o nível
motor.
A
ficha de avaliação motora da ASIA permite a geração de um escore.
O somatório dos valores obtidos com a
avaliação motora gera um escore de pontuação máxima igual a 100
(10 músculos do lado direito + 10 do lado esquerdo com pontuação
máxima de 5 => 10 X 2 X 5 = 100pts). Este registro é importante
pois permite avaliar o progresso do paciente ao longo do tempo e
ajuda no planejamento da estratégia terapêutica.
O Nível
Motor
O
nível
motor é
definido como o segmento medular mais inferior
que mantém força muscular igual a 3 ou superior, com todos os
grupos musculares acima sendo grau 5. No
caso de segmentos medulares em que a ASIA não possui músculos-alvo
a serem testados, (ex: níveis C2-C4, T2-L1, ou S2-S4/5),
convencionou-se assumir que o nível motor é o mesmo que o nível
sensorial.
Importante
notar que frequentemente o paciente apresenta assimetria no nível
motor. Isto é: O paciente possui um nível motor no lado direito
(ex: L-2) diferente do esquerdo (Ex: (L-4)
Testagem
Motora
O texto a seguir é a
tradução livre do roteiro de avaliação motora do membro superior
conforme preconizado pela ASIA, e disponível no endereço
“http://www.asia-spinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf”. Note que a avaliação é realizada
com o paciente em supino e inicia-se sempre pela testagem do Grau 3
de força muscular. Caso o paciente complete o teste, avalia-se os
graus 4 e 5. Caso o paciente não tenha força grau 3, avalia-se os
graus 2,1 e 0.
Segmento
C5
Flexores de cotovelo (músculos bíceps braquial e braquial) .
GRAU
3
Posição
do paciente:
Braço repousando ao lado
do corpo, cotovelo totalmente extendido com o antebraço em supinação
completa.
Instruções ao
paciente:
“Dobre seu cotovelo e tente levar a mão ao
nariz”
Ação:
O paciente consegue mover o
antebraço por toda a ADM movimento de flexão do cotovelo
GRAUS
4 e 5
Posição
do paciente:
A
mesma acima, porém com o cotovelo fletido a 90 graus e
antebraço supinado
Posição
do examinador: Uma das mãos
estabiliza o ombro, enquanto a outra aplica
força em direção a extensão de cotovelo.
Instruções
ao paciente:
“Mantenha
seu braço nesta posição, não me deixe movê-lo.”
Ação:
O
paciente resiste ao examinador e mantém o cotovelo fletido a 90°.
GRAU
2
Posição
do paciente:Antebraço
posicionado acima do abdomen logo abaixo do umbigo, de modo a
permitir que o antebraço se mova confortavelmente sobre o abdomen.
Cotovelo em 30°
de flexão.
Posição
do examinador:
Apenas apoiando o braço
do paciente
Instruções
ao paciente: “Dobre seu cotovelo e tente levar sua mão ao
nariz.”
Ação:
O paciente consegue mover o
cotovelo ao longo de toda a ADM de flexão de cotovelo.
GRAUS
0 e 1
Posição
do paciente: A mesma do
teste para o Grau 2.
Posição
do examinador: Com uma mão
suporta o antebraço, e com a outra palpa o tendão do bíceps
braquial sobre a fossa cubital.
O ventre do bíceps também pode ser palpado em busca de
contração.
Instruções
ao paciente: “Dobre seu cotovelo e tente levar sua mão ao
nariz.”
Ação:
Grau
1- O terapeuta percebe esboço
de contração muscular, visivelmente ou por meio de palpação
Grau
0- Não há vestígio de
contração muscular
C6-
Extensores de punho
Extensor Radial Longo do Carpo, Extensor Radial Curto do Carpo
GRAU
3
Posição
do paciente:Cotovelo
extendido, o antebraço pronado e o punho
fletido.
Posição
do examinador:
Uma
mão apoia o antebraço de modo a permitir que o punho esteja em
flexão suficiente para o teste.
Instruções
ao Paciente:"Dobre o seu punho
pra cima, levantando os dedos em direção ao teto."Ação:O
paciente estende o punho através da ADM completa de movimento.
GRAUS 4 e 5
Posição
do paciente:
O mesmo que o grau 3,
exceto que os testes começam com o punho em extensão
completa.
Posição do
Examinador:Segurando o antebraço
distal para estabilizar o pulso. Aplicar pressão para baixo em todos
os metacarpos em direção ao desvio ulnar. A força aplicada deve
ser inclinada em direção ao lado ulnar ao invés de diretamente
para baixo, uma vez que o extensor radial do carpo é quem está
sendo testado .
Instruções ao
Paciente: "Mantenha o punho nesta
posição. Não me deixe empurrá-lo para baixo.
"Ação:
O paciente resiste à pressão do examinador e tenta manter o punho
na posição totalmente estendida.
GRAUS
0, 1 e 2
Posição
do paciente:
A mesma do grau 3. O
paciente também pode ser posicionado com o ombro em ligeira flexão,
rotação interna e adução. Cotovelo flexionado a 90 ° e o
antebraço em supinação completa com o punho em flexão.
Posição
examinador:
Apoiar o antebraço e
pedir ao paciente que estenda o punho. A palpação pode ser
realizada sobre os tendões proximais ao punho. Observar o ventre
muscular para o movimento.
Instruções
para Paciente:
"Dobre o punho
para trás.
"Ação:
Grau 2:
O paciente consegue a extenção do punho através de toda a ADM
Grau 1: O terapeuta consegue palpar ou visualizar contração muscular
Grau 0: Não é evidenciada contração muscular
Substituição Muscular mais comum de C-6Alguns pacientes podem tentar "roubar" no teste. Neste caso, a
extensão do punho pode ser imitada pela supinação do antebraço e
uso da gravidade. O examinador precisa certificar-se que o antebraço
esteja estabilizado e na posição adequada
Extensores de cotovelo C7
Triceps Braquial
GRAU 3
Posição
do paciente:
Ombro
em 90 ° de flexão. O cotovelo é
totalmente flexionado com a palma da mão próxima a orelha.Posição
do Examinador:
Apenas apoiando o braço.
Instruções para
Paciente:
"Estique
seu braço."Ação:
O paciente consegue
realizar a extensão completa do cotovelo.
GRAUS
4 e 5
Posição
do paciente:
A mesma que o grau 3,
exceto que o cotovelo está em 45 ° de flexão.Posição
do Examinador: Apoiando o braço e
aplicando resistência sobre o punho na direção de flexão do
cotovelo.Instruções para Paciente:"Mantenha esta posição. Não me deixe dobrar seu cotovelo. "Ação:O paciente resiste à pressão do examinador e tenta para manter a posição do cotovelo em 45 ° de flexão.
GRAU
2
Posição
do paciente:
O
ombro está em rotação interna e aduzido, com o cotovelo fletido acima do abdômen. Posição examinador:
Apenas
apoiando o braço do paciente.Instruções
ao Paciente:
"Estique seu
braço."Ação:
O paciente consegue mover o antebraço através da ADM completa
de extensão do cotovelo.
GRAUS
0 e 1
Posição
do paciente: A mesma do teste Grau 2,
com o cotovelo em 30 ° de flexão.Posição
examinador: Apoiando o braço do
paciente. A palpação deve ser feita na no ventre muscular e na
inserção do tríceps no olécrano.Instruções
para Paciente: "Estique seu
braço."Ação:
O paciente tenta estender completamente o cotovelo.
Substituição Muscular mais Comum de C7
O
paciente pode mimetizar a extensão de cotovelo utilizando 3
artifícios: [1] Por meio de rotação externa do ombro; [2] Por meio
de uma rápida flexão do cotovelo seguida de relaxamento muscular; e
[3] por meio da espasticidade do tríceps. Estas substituições
podem ser minimizadas ao manter a posição correta para os testes,
oferecer instruções corretas para o paciente e evitando a flexão
do cotovelo. A palpação do tríceps deve ser feita para confirmar
se o paciente está usando o músculo correto para o teste.
C8
- Flexores dos dedosFlexor Longo e Flexor Profundo dos Dedos
GRAU 3
Posição do paciente:
Cotovelo totalmente estendido e com o antebraço totalmente
supinado.As articulações metacarpofalangeana proximal (MCFP) e
interfalangeana proximal (IP) são estabilizadas em extensão.Posição
do Examinador: Segure a mão do
paciente e estabilize o punho em posição neutra. Garantir que as
articulações IF e MCFP estejam em extensão ao mesmo tempo que se
isola o dedo médio para o teste.Instruções
para Paciente: "Dobre a ponta do
seu dedo médio."Ação:
O paciente flexiona a articulação interfalangeana distal ao longo
da ADM completa de movimento em flexão.
GRAUS
4 e 5
Posição do paciente:
O mesmo que o grau 3, com exceção da articulação interfalangeana
distal, a qual deve estar
completamente flexionada.Posição
do Examinador: Estabilizando o punho, e
as articulações MCFP e IF proximal como no grau 3. Aplique pressão
com a ponta do dedo ou do polegar contra a falange distal do dedo
médio do paciente.Instruções para
Paciente: "Segure a ponta do dedo
dobrado nesta posição. Não deixe que se mova. "Ação:
O paciente tenta manter a posição totalmente flexionada da
articulação IF distal, e resiste à pressão aplicada pelo
examinador no sentido da extensão do dedo.
GRAUS
0, 1 e 2
Posição do
paciente:Articulações MCFP e IF
proximal estabilizadas em extensão.Posição
do Examinador: Estabilizar o punho em
posição neutra e articulações MCFP e IF proximal em extensão, e
palpar os tendões dos flexores dos dedos longos ou observar o ventre
muscular para movimento.Instruções
para Paciente: "Dobre a ponta do
seu dedo médio."Ação:
Paciente tenta flexionar a articulação interfalangeana distal
através da ADM de movimento.
Substituição Muscular Comum de C8Ao
testar graus 1 a 3, o punho deve ser cuidadosamente estabilizado.
Movimentos involuntários da falange distal podem ocorrer na presença
de extensão do punho ativa. Este movimento de tenodese poderia ser
interpretado como contração voluntária dos flexores dos dedos
longos.
Embora o teste de graus 4 e 5, as falanges proximais devem
ser bem estabilizadas. Isso irá evitar que a contração dos
músculos intrinsecos mão ou do flexor superficial dos dedos seja
interpretado como movimento de falange distal.
T1 abdutor do dedo
mínimoabdutor do dedo mínimo
GRAU
3
Posição do paciente:
Cotovelo
a 90 ° de flexão, antebraço pronado.Posição
do Examinador:
Apoiando
a mão do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulações
MCF estão estabilizadas para evitar a hiperextensão.Instruções
para Paciente:
"Mova
o seu dedo mínimo para longe do seu dedo anelar ".Ação:
O paciente tenta mover o
dedo mínimo através da ADM completa de movimento em abdução.
GRAUS
4 e 5
Posição do paciente:
A mesma do teste para Grau 3, com exceção que o teste já
começa com o dedo mínimo em abdução.Posição
do Examinador:Apoiando a mão do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulações MCF estejam estabilizadas para evitar hiperextensão.
Instruções para Paciente:
"Mantenha o dedo mínimo afastado do anelar. Não me deixe empurrá-lo"
Ação:
O examinador empurra a falange distal, e o paciente tenta resistir à força do examinador mantendo o dedo minimo em abdução.GRAUS
0, 1 e 2
Posição do paciente:
Cotovelo
em extensão, antebraço pronado e articulação MCF
estabilizada.Posição do
Examinador:
Estabilizar o pulso e
mão, pressionando levemente para baixo a parte dorsal da mão.
Certifique-se que as articulações MCF estão estabilizadas para
evitar hiperextensão. Palpar o músculo abdutor do dedo minimo e
observar o ventre muscular.
Instruções
para Paciente:
"Mova o seu
dedo pra longe do seu dedo anelar ".Ação:
O paciente tenta abduzir o dedo mínimo através da ADM completa
de movimento.
Substituição Muscular Comum de T1A
extensão do dedo pode imitar o movimento abdução do quinto dedo. A
estabilização adequada irá minimizar esse erro.
...
UFA!
acabou!
até a próxima
Hasta La Vista
