Nebulizadores - informações relevantes

IMPORTANTE

Este texto é a continuação da postagem “aerossóis e fisioterapia” (clique AQUI para acessar a postagem anterior) e tem o objetivo de discutir apenas os princípios físicos e operacionais envolvidos na nebulização. 

INTRODUÇÃO

Como visto em uma postagem anterior, a medicação em aerossol é um componente importante do tratamento de muitas doenças respiratórias, e os dispositivos mais utilizados para gerar aerossóis são os nebulizadores. Seu uso é tão corriqueiro que muitas das vezes sequer damos atenção ao que estamos fazendo. Afinal de contas basta pingar o remédio no copinho com SF 0,9% , acionar a fonte de Oxigênio e  mandar o paciente respirar a fumacinha. Pronto, caso encerrado. Mas será que é só isso mesmo?

Você alguma vez já se perguntou se existe diferença, do ponto de vista terapêutico, entre nebulizar o paciente com um fluxo de 4 L de O2/min ou 10L de O2/min? ou se o Nebulizador Ultrasônico é mais eficiente do que o Nebulizador Convencional?

Pois é, cá estou eu novamente colocando pulgas atrás da orelha dos leitores incautos que chegaram a este blog atrás de informações rápidas e superficiais... para quem quer um texto asséptico, bem mastigadinho, recomendo a Wikipédia, mas para quem quiser ler o resultado de uma busca na internet, com informações interessantes e algumas pitadas de humor viking, recomendo que continue lendo esta postagem.   

Tipos básicos de nebulizadores 

Dois tipos de nebulizadores são amplamente utilizados no Brasil,: os nebulizadores a jato (também chamados de nebulizadores convencionais) e os nebulizadores ultra-sônicos.

NEBULIZADORES DE JATO

Devido ao seu baixo custo e eficácia clínica comparável em muitas situações os nebulizadores a jato são o tipo mais comumente usado de nebulizador na maioria dos países. Estes nebulizadores receberam este nome porque  utilizam um jato de oxigênio ou de ar comprimido para produzir a dispersão do líquido em pequenas partículas.

Principais fatores que afetam a efetividade de nebulizadores a jato
#1-Padrão respiratório: O padrão respiratório afeta a quantidade de aerossol depositada nas vias respiratórias mais distais. Para melhorar a penetração e deposição do aerossol durante a nebulização recomenda-se que o paciente realize inspirações profundas. Respirações muito rápidas aumentam a deposição na orofaringe e grandes vias aéreas, e respirações lentas,com boca aberta, aumentam a quantidade de medicamento que chega aos pulmões. Respiração nasal reduz em 50% da deposição pulmonar, sendo grande parte do aerossol depositada no terço anterior das fossas nasais.

#Importante #: A eficácia da nebulização também é significativamente reduzida em crianças que estejam chorando durante o tratamento.

#2- Máscara facial: O uso de máscara facial é efetivo e mais indicado para crianças; entretanto, uma percentagem da droga liberada impacta na face, outra se deposita no nariz e pode haver perda por má colocação da máscara. Em estudo in vitro a má colocação da máscara (2cm distante da face) reduziu a liberação da droga em 85%.

#3- Fluxo do jato: O fluxo do jato influi no tamanho das partículas. Quanto maior a pressão e o fluxo de ar comprimido, menor será o tamanho das partículas geradas. Em hospitais, um fluxo entre 6-8 litros por minuto gera partículas com tamanho aceitável. Fluxos menores que 6L/min são inadequados por gerarem partículas grandes demais.

#4- Tempo de Nebulização: A maioria da dose nebulizada é fornecida durante os primeiros cinco minutos, na maioria dos casos, e pouco benefício se ganha através da extensão do tempo de nebulização para além de 5 a 10 minutos.

#5- Outros fatores: Nível de cooperação do paciente e mudanças nos padrões de respiração, como ocorre com tosse persistente e choro.

Os nebulizadores de jato têm grande perda de medicamento devido ao seu débito constante durante a inspiração e expiração. O mecanismo de formação do aerossol não é simples - o fluxo de ar  ou oxigênio ao passar através de um pequeno orifício (Venturi), se expande, havendo queda brusca de sua pressão e grande aumento de sua velocidade. Por um efeito Bernoulli, o líquido do reservatório de inalação é sugado e são gerados aerossóis. Os maiores são retidos em anteparos, e se juntam ao restante do líquido do reservatório, para serem re-nebulizados, e os menores são inalados.

NEBULIZADORES ULTRASÔNICOS

Em um nebulizador ultra-sônico a energia gerada pela  vibração de um cristal piezoelétrico, é transmitida à superfície da solução de líquido com medicamento, gerando gotículas, que são liberadas da crista da onda líquida  na forma de aerossóis. Os Nebulizadores ultra-sônicos usualmente, produzem aerossóis maiores, fazem menos ruído, nebulizam mais rápido e são mais caros que os nebulizadores de jato. Não devem ser utilizados para nebulizar suspensões como budesonida. De modo geral admite-se que os nebulizadores ultra-sônicos geram aerossóis com maior diâmetro, causam maior deposição de droga na orofaringe e tosse,e o uso de nebulizadores ultrasonicos  está associado a broncoespasmo e resistência das vias aéreas, em alguns pacientes. A maior indicação dos nebulizadores ultra-sônicos é na fisioterapia respiratória, com intuito de aumentar a expectoração.

O mais interessante disso tudo é que apesar destes fatores serem fundamentais tanto para o sucesso terapêutico quanto para evitar desperdícios de recursos (medicamento, O2 e tempo), há pouca (ou nenhuma) divulgação do conteúdo teórico envolvido na nebulização.

REFERÊNCIAS

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf

http://www.thepcrj.org/journ/vol16/16_2_71_81.pdf

http://hallowell.com/media/aerosol_delivery_guide.pdf

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/1998_24_3_8_portugues.pdf

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf

Começando bem 2013

Acordei com a ressaca de Réveillon. . .  Olhos inchados, sede insaciável e uma dor de cabeça dos infernos. Sintomas de quem ficou acordado até as 4:00 da manhã comemorando o ano novo a base de salgadinhos, refrigerante, cerveja e lentilhas.
Acordei todo errado e assim que botei a cabeça pra fora do quarto minha sogra me chamou para ver um programa de fisioterapia que estava passando na Globo. Duas coisas me passaram pela cabeça: A primeira é que pelo tom de voz deduzi que eu não havia feito nenhuma vergonha na noite anterior. A segunda foi que provavelmente iria me arrepender de assistir qualquer coisa sobre a minha profissão na Globo.
Fui pra frente da TV munido de uma dose cavalar de preconceito, esperando assistir algo bizarro como alguém falando sobre a importância da massagem com pedras quentes, óleo de oliva e bambu para atrair boas energias para 2013. Mas felizmente eu estava redondamente enganado.
Minha sogra estava assistindo ao programa “Bem Estar”, e um fisioterapeuta falava sobre postura, alterações da marcha e alguns exercícios simples e seguros que poderiam ser feitos em casa. Confesso que fiquei surpreso com a qualidade das informações; explicações claras, sem muita firula, em uma linguagem bem acessível ! !

Comecei bem o ano de 2013. Fiquei feliz, pois não é todo dia que minha profissão é tão bem apresentada na TV. Aliás, fiquei tão impressionado que além das promessas típicas de ano novo como perder peso, iniciar atividade física, ficar milionário, etc... me vi obrigado a incluir uma meta de última hora que é a de reduzir meus preconceito contra a Rede Globo... bem, pelo menos meus preconceitos com relação ao programa Bem Estar.

Quem não assistiu, seja leigo, estudante ou fisioterapeuta, vale a pena conferir.

CLIQUE AQUI para acessar o site com a matéria que foi ao ar

A propósito, esta não é uma postagem encomendada e eu não recebo jabá para falar bem do programa Bem Estar (mas não recuso pagamento caso queiram me contratar).
Feliz 2013, Sucesso e prosperidade!!!!!!

Aerossóis e fisioterapia

Olá fisionautas,

Apesar de quase não ter publicado nada em 2012, ainda não desisti do blog. Peço que me entendam. Foi um ano meio difícil... contas a pagar, pós-graduação, preparativos pro Apocalipse, etc... Mas espero retomar as postagens ao menos com uma frequência mensal.

Mas vamos deixar de lado a lenga-lenga e vamos logo ao que interessa:
Fisioterapeutas, em especial as que atuam em enfermarias e CTIs, estão familiarizadas com o uso de medicamentos administrados por via inalatória. Sabemos que os pulmões possuem uma grande superfície de contato e que a fina barreia alvéolo capilar permite a absorção quase imediata de alguns fármacos. Você sabia que para a administração eficiente é preciso considerar, entre outras coisas, os dispositivos de administração inalatória, a idade do paciente, o grau de obstrução das vias aéreas, o padrão respiratório e entender o básico de anatomia e fisiologia pulmonar¿.

Ah! Quase que eu ia me esquecendo: conhecer um pouco de física também ajuda bastante.

Se assim como eu você não fazia ideia disso, então prepare-se para entrar no maravilhoso mundo dos aerossóis.

Começando pelo começo... os aerossóis

Um aerossol é um grupo de partículas sólidas ou líquidas que se encontra em um gás. Temos vários exemplos de aerossóis: As nuvens de chuva, que são aerossóis de partículas líquidas, as nuvens de poeira em uma estrada de barro, que são aerossóis de partículas sólidas, ou as nuvens de maresia da Jamaica, comuns após a combustão de grande quantidade uma planta com efeitos psicotrópicos em festivais de rock e shows de reggae.

Existem basicamente 3 tipos de dispositivos inalatórios:

[1] os inaladores de pó seco, [2] os inaladores pressurizados dosimetrados, e [3] os nebulizadores.

Para onde vai o medicamento inalado?

Para quem se amarra em dar um tapa na pantera o barato vai direto pra mente e deixa os usuários com amnésia e falando coisas sem sentido aleatoriamente tais como: Sóóóóóó...... fortaleceu.....aêêê..... podes crê.......... é isso aê......

Mas voltando ao assunto: A via inalatória constitui o método preferencial para administração de fármacos para o tratamento das doenças respiratórias como a asma, DPOC, bronquite, fibrose cística entre outras. Trata-se de uma opção cômoda, não invasiva e que oferece certas vantagens comparativamente a rotas tradicionais de administração de medicamentos.

A grande superfície de absorção pulmonar (140 m2), aliada a elevada vascularização e permeabilidade da mucosa pulmonar, além da relativa ausência de degradação enzimática permitem uma rápida absorção do medicamento e deste modo um rápido início de ação. 

Porém nem tudo são flores. A quantidade de medicamento que é efetivamente absorvida pelo organismo é de apenas 10 a 20% do total de medicamento disponibilizado. Em outras palavras: A maior parte do medicamento é desperdiçada. Suponha que uma pessoa utilize um mecanismo inalatório que libere 200 microgramas (μg) de albuterol. Se esta pessoa utilizar a técnica correta, apenas 20-40 μg alcançarão o pulmão. Todo o restante se deposita na orofaringe ou é expelida na exalação de ar. A figura1 abaixo mostra a deposição de medicamento para diferentes sistemas inalatórios.

Vantagens e Desvantagens da via de administração por inalação de medicamentos em aerossol no tratamento de doenças pulmonares.

Vantagens:

Doses de medicamentos oferecidas via aerossol são geralmente menores do que as doses sistêmicas.

O Início dos efeitos de drogas por via inalatória é mais rápido do que com a administração oral.

A Droga é entregue diretamente ao órgão-alvo (pulmão), com a exposição sistêmica reduzida.

Efeitos colaterais sistêmicos são menos frequentes e menos graves com a inalação em comparação com administração sistêmica (injeção ou oral); por exemplo: taquicardia e tremor muscular menos intenso com ß2-agonistas.

Terapia inalatória é indolor e relativamente confortável.

Desvantagens:

Deposição nos pulmões é uma fração relativamente baixa da dose total de aerossol ofertada.

Uma série de variáveis (padrão respiratório, utilização correta do dispositivo) podem afetar a deposição pulmonar.

A falta de conhecimento do uso correto ou ideal de dispositivos de aerossol por pacientes e profissionais da saúde.

Mecanismos de deposição e tamanho de partículas

Existem 3 mecanismos de deposição pulmonar, cada um deles com maior percentagem de deposição em regiões específicas da via aérea. O tamanho das partículas de aerossol e a velocidade do fluxo na via aérea são duas variáveis críticas neste processo. Os mecanismos são: Impactação Inercial, Sedimentação Gravitacional e Difusão.

[1] Impactação Inercial: é o mecanismo mais frequente de deposição pulmonar, ocorre em partículas “grandes”, maiores que 5 μm. Estas partículas são consideradas inadequadas pois um grande percentual delas tende a ser filtradas no nariz e/ou depositar-se na orofaringe e vias aéreas superiores. A impactação inercial é altamente dependente do fluxo aéreo, sendo que durante altos fluxos inspiratórios (maior tendência a turbulência) ocorre uma maior deposição, inclusive de partículas menores nas vias aéreas superiores. Já fluxos inspiratórios baixos (tendência a fluxo laminar) permitem que mesmo as partículas maiores consigam passar pelas porções iniciais do trato respiratório penetrando nos pulmões.

[2] Sedimentação Gravitacional: É um mecanismo que reflete o efeito da gravidade sobre partículas. Possui maior percentagem de deposição nas vias aéreas periféricas e alvéolos. Ocorre principalmente em partículas menores que 2μm, porém é capaz de afetar também partículas maiores desde que em condições de baixo fluxo. Uma pausa inspiratória de 5 a 10 segundos é recomendada após a inalação de um aerossol justamente para maximizar o tempo de sedimentação e melhorar a penetração na periferia dos pulmões.

[3] Difusão. Ocorre com partículas menores que 1 μm. Partícula com diâmetros inferiores 1 mícron também  são consideradas inadequadas por serem inaladas e exaladas, portanto tendem a ser eliminadas no próximo ciclo respiratório.

Assim fica claro porque apenas 10-20% do medicamento alcança os alvéolos e são efetivamente aproveitados pelo organismo. O tratamento por via inalatória utiliza a tendência que têm as partículas aerossolizadas para a deposição. A preocupação de quem usa a via inalatória é garantir a deposição das partículas da droga nos locais onde sua ação é desejada.

Implicações para a prática (ou moral da história):

O volume inspiratório, a velocidade inspiratória e a via pela qual se processa a inalação interferem sobre o padrão de deposição das partículas.

• Na inspiração profunda ocorre uma deposição mais periférica das partículas que a inspiração normal de repouso e deve ser preferida, se o paciente for capaz de realizá-la. Assim, o volume pulmonar no início da inalação interfere na deposição da droga: o paciente deve expirar profundamente antes de iniciar a inalação do aerossol.

• A velocidade inspiratória rápida acarreta um fluxo turbulento que provoca mais impacto das partículas nas estruturas das vias aéreas superiores; a inspiração lenta e uniforme tende a linearizar o fluxo das partículas e aumentar a proporção depositada nas vias aéreas inferiores.

• O nariz possui passagens estreitas e tortuosas e estruturas, como os cornetos, nas quais as partículas se impactam; a inalação através da boca deve ser recomendada.

• A realização de uma pausa no final da inspiração favorece a deposição das partículas por gravidade; recomenda-se que a pausa tenha, aproximadamente, a duração de 10 segundos.

A técnica inalatória ideal para uma deposição de partículas nas vias aéreas inferiores é, portanto, a inspiração profunda pela boca, seguida de pausa de cerca de 10 segundos.

Em uma próxima postagem falarei sobre os equipamentos que geram aerossóis: Os nebulizadores

Hasta La Vista

Para saber mais: 

:

Avaliação do conhecimento sobre o uso de inaladores dosimetrados entre profissionais de saúde de um hospital pediátrico

DISPOSITIVOS PARA TERAPÊUTICA INALATÓRIA NA CRIANÇA

COMO ADMINISTRAR DROGAS POR VIA INALATÓRIA NA ASMA

A GUIDE TO AEROSOL DELIVERY DEVICES FOR RESPIRATORY THERAPISTS

É seguro praticar esportes após uma artroplastia de joelho ou de quadril?

Olá pessoas,
Na postagem de hoje vou falar sobre a prática de esportes após a cirurgia de Artroplastia de quadril e joelho. O tema parece meio doido, né? Afinal de contas, vovôzinhos e vovózinhas não costumam participar de provas de triátlon e nem de campeonatos de Boxe Thailandês, muito menos depois de uma artroplastia. Mas como a atividade física regular é um fator capaz de prevenir várias patologias associadas ao envelhecimento, então não é de se estranhar que de vez em quando fisioterapeutas sejam questionados quanto a possibilidade de prática desportiva após uma artroplastia.

Apesar de ter usado vovôs e vovós como exemplo, é preciso lembrar que esta cirurgia não é realizada somente em idosos. Indivíduos jovens, que são naturalmente mais ativos, podem necessitar de uma prótese articular após uma lesão traumática que comprometa gravemente uma articulação (ex: acidente automobilístico), ou devido a uma sequela articular de uma doença reumatológica ou infecciosa.

POR QUANTO TEMPO UM PACIENTE PRECISA DE FISIOTERAPIA ?

Na edição de abril de 2011, o JOSPT publicou uma pesquisa fornecendo evidências sobre o tempo necessário para o paciente se recuperar de uma artroplastia.
Neste estudo, 65 pacientes (média de idade de 61 anos) foram acompanhados ao longo de 65 semanas (cerca de 1 ano de 3 meses) após a cirurgia de substituição total do quadril. O estudo determinou o grau de recuperação por meio da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e por meio de um questionário de avaliação da qualidade de vida. Os investigadores verificaram que a maioria dos pacientes apresentaram uma recuperação rápida nos primeiros 3-4 meses após a cirurgia. Após este período as melhorias continuam a acontecer, porém a um ritmo mais lento durante até um ano. O gráfico de recuperação (abaixo) pode ajudar a verificar o progresso e definir metas para a recuperação dos pacientes.

De forma geral, espera-se que ao término do primeiro ano, um indivíduo sedentário tenha alcançado seu potencial de recuperação total para o desempenho da maioria de suas atividades cotidianas.

MAS A PARTIR DE QUANDO É SEGURO (RE)INICIAR A PRÁTICA DE ESPORTES?
Encontrei alguns trabalhos de pesquisa que falam sobre a prática de esportes após a cirurgia de artroplastia de joelho e quadril. Existe a recomendação (meio óbvia a meu ver) de aguardar a consulta médica de revisão da cirurgia antes de se iniciar ou retornar a prática de atividade física. Porém o período ideal para iniciar as atividades físicas apresenta divergências na literatura. Seth e Kuster [1] indicam o retorno à atividade física após quatro semanas de pós-operatório de artroplastia de quadril. Para retornar a atividade física e esportiva, Johnson [2] indica a necessidade de aguardar de três a seis semanas após a cirurgia. Já o Hospital Universitário de Cambridgee [3] e Naal et al.[4-5] aconselham o retorno as atividades físicas após três meses de pós-operatório. Malon & Callaghan [6] são mais cautelosos, orientando que os pacientes aguardem seis meses para retomar a atividade física.
Brady et al [7] identificaram que a liberação para atividades físicas de baixo impacto acontece em geral 3 meses após a cirurgia. Dubs et al, [8] recomendam a prática de esportes de baixo impacto nos primeiros 6 meses pós artroplastia de quadril como forma de melhorar a mobilidade e força muscular.
Estes autores entendem como atividades de baixo impacto as atividades de caminhada, ciclismo, natação e remo.
É importante notar que a maioria dos autores indicam que a prática de exercícios pode ser iniciada por volta dos primeiros meses, possivelmente com os pacientes ainda sob acompanhamento de fisioterapia. De fato, se tratam de atividades complementares, tanto que o Hospital Universitário de Georgetown recomenda aos pacientes realizarem caminhadas como parte da sua reabilitação para melhora do sistema cardiovascular [9].

E QUANTO AS ATIVIDADES DE ALTO IMPACTO?A grande preocupação com relação aos esportes de alto impacto, como futebol, tênis e esportes de luta reside nos efeitos da sobrecarga sobre os componentes protéticos. Apesar de sabermos que as pessoas participam de esportes em diferentes níveis de intensidade, desde pessoas altamente competitivas (e que provavelmente irão impor a prótese um grande stress mecânico) até atletas de final de semana. Não se recomenda a prática de esportes de alto impacto, que exijam corrida, saltos ou movimentos extremos da articulação do quadril.

Afrouxamento asséptico de uma prótese acetabular cimentada após 8 anos de atividade atlética intensa. O paciente é um instrutor profissional de tênis de 59 anos de idade.

Muitos pacientes jovens voltam a praticar esportes de alto impacto apesar da contra-indicação médica. Não existem trabalhos que tenham acompanhado estas pessoas por longos períodos. Desta forma não é possível estimar o risco de apresentarem problemas com as próteses. O que se pode dizer nestes casos, é que os pacientes estarão sujeitos a encurtar a vida útil da prótese, ou mesmo fraturar a prótese e assim necessitar de uma revisão cirúrgica em um intervalo de tempo mais curto do que o esperado. Além disso, a luxação, fratura e afrouxamento asséptico da prótese são complicações mais prováveis de acontecer nestes esportes.

MENSAGEM FINAL

Bem pessoal. Vimos que ainda há uma grande lacuna no conhecimento com relação a prática de esportes após cirurgia de artroplastia, e de certa forma até mesmo um Tabu quando o assunto é atividade física para pessoas com um próteses articulares. Mas acho que podemos dizer que esportes de baixo impacto podem ser praticados com segurança, e que os benefícios cardiovasculares e metabólicos devem ser levados em consideração, ao menos para justificar aquela caminhadinha diária em volta do quarteirão...

 REFERÊNCIAS

[1] Seth SlL. A review about arthroplasthy. Disponivel em: http//www.orthop.washington.com 
[2] Johnson DP; Total hip arthorplasty-recovery and rehabilitation. The Bristol orthopedic & sports injury clinic. Disponivel em: http//www.orthopaedics.com.uk/boc/patientes/total_hip_recovery.htm
[3] Cambridge University Hospital - NHS foundation trust. Total hip arthroplasty patient agreement to investigation or treatment. - 2006. [periodico on line] Disponivel em: http// www.addenbrookes.org.uk/consent/forms/cfpi_186_hipreplace.pdf
[4] Naal FD, Maffiuletti NA, Munzinger U, Hersche O. After hip resurfacing arthroplasty.Am J Sports Med.2007;35:705-11.
[5] Naal FD, Impellizzeri M, Loibl M, Huber M, Rippstein PF. Habitual physical activity and sports participation after total ankle arthroplasty. Am J Sport Med. 2009;37:95-102.
[6] Mallon WJ, Callaghan JJ. Total hip arthroplasty in active golfers. J Arthroplasty. 1992;7(suppl):339-46.
[7]

Fisioterapia Respiratória em pneumonia comunitária na infância.

Ouso dizer que durante a faculdade somos doutrinados com uma série de verdades inquestionáveis (ou axiomas, para quem preferir usar uma palavra difícil para impressionar as gatinhas). Muitas vezes nem sequer nos passa pela cabeça questionar aquilo que é passado em sala de aula. Mas não culpo a ninguém (nem a mim mesmo) por perpetuar este comportamento. Pra ser sincero, devo admitir que um axioma é particularmente sedutor para os profissionais da saúde, pois nos dá uma sensação de segurança matemática ao oferecer a certeza absoluta de que o organismo do paciente irá se comportar de maneira “X”, ou que o tratamento “Y” funcionará sempre de forma exata e previsível em 100% dos casos.

Talvez você esteja se perguntando porque comecei falando sobre verdades inquestionáveis já que o título trata de pneumonia . . .  digamos que a postagem de hoje contraria umas destas verdades absolutas do mundo da fisioterapia, a de que a fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento de pneumonia.

Falando de Pneumonia

Recentemente precisei elaborar uma aula sobre fisioterapia respiratória em pneumonias na infância, e enquanto preparava a apresentação, me surpreendi ao descobrir que as diretrizes mais atualizadas (os famosos guidelines) contra indicavam a fisioterapia respiratória para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças.

É isso mesmo que você acabou de ler . . . mas se você não acredita, acesse o link do Projeto Diretrizes para tratamento e prevenção de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na Infância. (http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/pneumonia_adquirida_na_comunidade_na_infancia-diagnostico_e_tratamento_das_complicacoes.pdf). Este guideline afirma que a fisioterapia respiratória não é recomendada para o tratamento rotineiro das PAC, baseado em um grau de recomendação nível “A”, ou seja: baseado em estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

Os autores desta diretriz justificam esta recomendação da seguinte forma:

“O conhecimento atual disponível sobre as técnicas de fisioterapia respiratória não evidencia benefício em crianças com pneumonia comunitária. Uma revisão sistemática da literatura pode selecionar apenas três ensaios clínicos relevantes, sem encontrar efeito benéfico. Em crianças hospitalizadas, não se encontrou diferenças entre os pacientes que receberam fisioterapia em relação ao controle, em relação à redução de tempo de internação (6,0 x 6,0 dias), e do tempo para resolução dos sintomas (4,0 x 4,0 dias)”

Ora bolas, mas que infâmia! Inicialmente pensei em escrever uma carta para os organizadores do projeto diretrizes exigindo que os autores deste guideline fossem açoitados em praça pública como forma de retratação por esta afirmação caluniosa, mas pensei melhor e achei mais produtivo que eles fossem condenados a trabalhos forçados em alguma mina de sal na Sibéria.

Companheiro Dimitri e Companheiro Borat aguardando ansiosos pela chegada dos autores do guideline.

Mas qualquer que fosse a punição que minha mente pervertida viesse a exigir, eu precisaria fundamentar meu pedido com argumentos pautados na literatura. Então fui até o site PeDro (http://www.pedro.org.au/portuguese/

) para pesquisar diretrizes internacionais para o tratamento de pneumonia em crianças. Minha busca resultou logo de cara em uma diretriz clínica européia de 2011, que também contra-indicava fisioterapia em crianças com pneumonia comunitária, com a seguinte justificativa:

“Dois estudos randomizados controlados e um estudo observacional, conduzidos em adultos e crianças demonstraram que a fisioterapia não tem impacto sobre o tempo de internação, febre ou modificação na radiografia do tórax em pacientes com pneumonia comunitária. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de fisioterapia (...) . Há uma sugestão de que a fisioterapia é contraproducente, com risco dos pacientes apresentarem uma maior duração da febre que o grupo controle.”

Fonte:

http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/CAP%20children%20October%202011.pdf

Carvão, Enxofre e Salitre! ! ! ! !

Ainda não conseguia acreditar no que estava lendo... resolvi fazer uma busca em português na tentativa de encontrar algum estudo consistente feito no Brasil. Afinal de contas, a falta de eficácia da fisioterapia talvez pudesse ser explicada pelas técnicas empregadas. Sei lá, vai que os gringos só usam tapotagem e drenagem postural....

Pois bem, encontrei uma dissertação de mestrado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul intitulada “Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade”. Li o trabalho com bastante atenção, e inclusive recomendo a leitura do capítulo de Discussão (muito bem escrito e fundamentado, diga-se de passagem). Disponível para download em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/6641

Assim como os guidelines, esta dissertação também conclui que a fisioterapia respiratória em crianças com pneumonia comunitária é ineficaz.

(…) estes resultados sugerem que em pacientes moderadamente doentes com pneumonia adquirida na comunidade, a fisioterapia respiratória é prejudicial. Até que evidências de benefício estejam disponíveis, a fisioterapia respiratória não deveria ser prescrita para pacientes pediátricos com pneumonia moderada adquirida na comunidade (...)

Continuei minha busca pelos artigos utilizados as referência destes trabalhos, consegui alguns (estão disponíveis para download no final da postagem) e após a leitura destes trabalhos dei-me por convencido... realmente ao contrário do que eu imaginava (e certamente ao contrário do que muita gente imagina), a fisioterapia respiratória parece mesmo não ter efeito positivo em crianças com pneumonia comunitária.

Uma pequena observação:

Existem inúmeros trabalhos na internet falando sobre o papel da fisioterapia em pacientes com pneumonia, porém a grande maioria (senão todos) limitam-se a relatos de casos e séries de casos. O desenho de estudo ideal para estabelecer evidências sobre efeito de determinado tratamento é o ensaio clínico randomizado e controlado, este é o motivo porque considerei em minhas observações apenas o trabalho feito no Rio Grande do Sul.

. . . MAS TEM UM PORÉM

Antes de sair por aí dizendo que fisioterapia não serve pra tratar pneumonia, convém refletir um pouco sobre a população estudada. Os resultados das pesquisas são válidos para CRIANÇAS HOSPITALIZADAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE, e não são válidos para os outras populações de pacientes, como por exemplo: Crianças com doenças neuromusculares, ou com encefalopatia crônica da infância, ou pneumopatas crônicos, ou crianças com pneumonias associadas a derrame pleural, atelectasia, induzida pelo ventilador mecânico, etc . . .

De fato, vale destacar uma passagem no capítulo de discussão da dissertação da UFRGS:

“Uma explicação possível para a ausência de benefício é que os pacientes estavam na fase aguda da pneumonia. Nesta fase, o processo é principalmente alveolar e as secreções ainda não estão presentes na via aérea. A fisioterapia poderia ter um papel quando a tosse não é efetiva na eliminação de secreções. Isso poderia ocorrer em pacientes muito jovens ou não cooperativos.”

O QUE EU APRENDI COM ESTA PESQUISA?

Primeiramente que fisioterapia respiratória não é panacéia. Em segundo lugar, que devemos entender os resultados e utilizá-los de forma positiva. O fato da fisioterapia respiratória não ser indicada em crianças com pneumonia comunitária NÃO SIGNIFICA QUE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA É CONTRA-INDICADA EM TODOS OS CASOS DE PNEUMONIA. Estas diretrizes servem para direcionar os esforços de forma racional; Atualmente, ao invés de gastar tempo atendendo uma criança com pneumonia comunitária, no segundo dia de internação e que está evoluído bem apenas com oxigênio e antibióticos (e que baseado nos estudos você já sabe que ela PROVAVELMENTE, irá realmente evoluir bem), eu utilizo este tempo poupado em uma criança mais grave ou que necessite de condutas mais trabalhosas.

Isso não significa que devemos ignorar o paciente. Orientações com relação ao posicionamento no leito, estimulação motora durante o período de internação devem ser realizadas como parte da rotina de atendimento de crianças internadas com pneumonia, seja ela comunitária ou não.

Pois bem pessoal, postagem kilométrica, mas julguei que o tema merecia.

Se você leu até o final, compartilhe sua opinião. Termino a postagem com uma reflexão do ilustre filósofo e cantor cearense Falcão:

"Onde houver fé que eu leve a dúvida"

Hasta la vista
REFERÊNCIAS

[1] Gilchrist FJ. Is the use of chest physiotherapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child 2008;93:176-8.
Baixe pelo link http://www.4shared.com/office/X__HuKpT/Is_the_use_of_chest_physiother.html

[2] Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008;63;791-4. – Infelizmente este artigo não está disponível online

Batman não gosta de fisioterapia

Atenção: esta postagem contém spoilers.

Spoiler significa contar pedaços do filme, principalmente o final, estragando assim a diversão dos outros. Por exemplo: Saber que o Batman morre no final do filme, e quem matou foi o Alfred (o mordomo é sempre o culpado)

Estou curtindo minhas merecidas férias e ontem fui ao cinema assistir ao novo filme do Batman. Em determinado momento, uma cena me chamou bastante atenção; na verdade, qualquer fisioterapeuta ou estudante de fisioterapia que tenha assistido ao filme já deve até saber de que cena estou falando...

O vilão que o Batman enfrenta neste filme se chama Bane, e ele ficou conhecido nas histórias em quadrinhos por ter quebrado a coluna do Batman deixando-o paraplégico. Pois bem, no filme acontece coisa parecida. O Batman cai no pau com o Bane, e depois de trocarem socos e pontapés, Bane dá um golpe final que lesiona a coluna do Batman, deixando-o incapaz de movimentar as pernas. O pior é que não satisfeito, Bane ainda abandona o Batman em uma prisão (aparentemente) no Oriente médio.

Pois bem, Bane paga a um prisioneiro para não deixar o batman morrer, pois assim o sofrimento do cavaleiro das trevas seria prorrogado. Um outro prisioneiro que aparece no filme era médico, e diz que para Bruce Wayne voltar a andar ele precisaria “colocar a vértebra de novo no lugar”.

Ora bolas, como recolocar uma vértebra no lugar em uma prisão no meio do nada? Fisioterapia? Cura Prânica? Lâmpada de Aladin ? Nada disso. Bruce Wayne recoloca a vértebra no lugar com a ajuda de um prisioneiro. Ele amarra o Bruce Wayne de pé e o usa como saco de pancada, recolocando a vértebra no lugar, literalmente na base da porrada. E então, Bruce Wayne volta a andar, foge da prisão, volta pra Gothan City, veste a roupa de Batman e salva o dia . . .

Depois dizem que esses filmes são só efeitos especiais e explosões. Tsc, tsc, tsc, nada disso. Com o novo filme do Batman eu aprendi que fisioterapia é para os fracos. Para quê passar anos estudando anatomia, biomecânica, PNF, osteopatia, ou qualquer outra técnica de tratamento? Agora eu sei que a melhor maneira de tratar uma lesão medular é amarrando o paciente pendurado no teto e depois mandando um prisioneiro turco socar ele até o sujeito voltar a andar !
O Batman é assim, durão, mas no fundo é um bom menino

Eu voltei

Olá pessoas,
Andei sumido, mas foi por um bom motivo. Estive engajado em um  projeto ambicioso:  Sobreviver ao fim do mundo que ocorrerá em 21 de dezembro deste ano.
Como eu não sei ao certo o que vai acontecer, juntei todas as minhas economias e construí com minhas próprias mãos um Bunker em uma localização secreta (não quero ninguém me incomodando no dia do Juizo Final).
O Bunker é capaz de resistir a terremotos e explosões atômicas, contém uma generosa quantidade armas, munição e uma serra elétrica, para o caso de um cenário pós apocalíptico de violência brutal e descontrolada como por exemplo: invasão de alienígenas, invasão de zumbis, invasão de zumbis alienígenas  ou greve geral da Polícia Militar.
Pois é, agora que estou falido e com tempo de sobra, volto a escrever no blog.
Hasta la vista

Toxicidade do Oxigênio

A oxigenioterapia é parte integrante do tratamento de todo paciente com insuficiência respiratória aguda, mas é importante lembrar que a oferta de oxigênio suplementar excessiva ou inadequada pode ser deletéria não só para o pulmão como também para outros órgãos do organismo.

Na faculdade, aprendemos o perigo de altas concentrações de O2, especialmente em pacientes com retenção crônica de CO2 (como os DPOCs), e também o risco de atelectasias por absorção (pela “lavagem” do nitrogênio dos alvéolos). Mas na postagem de hoje eu vou abordar os efeitos citotóxicos de altas concentrações de oxigênio, porém sem entrar naqueles detalhes bioquímicos de difícil entendimento e de reconhecido poder sonífero.

FISIOPATOLOGIA  DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO
De acordo com estudos em seres humanos e animais, concentrações elevadas de oxigênio inspirado podem causar uma variedade de lesões pulmonares, que vão desde traqueobronquite até lesões alveolares difusas. Embora o mecanismo exato de toxicidade do O2 não seja plenamente conhecido, sabe-se que as reações de radicais livres de oxigênio podem romper a membrana lipoprotéica, destruir as funções enzimáticas celulares, alterar o DNA e conduzir à morte celular (radicais livres são moléculas que apresentam elétrons não pareados em sua órbita externa, e que são capazes de reagir com outras moléculas contra as quais colidem, retirando elétrons destas substâncias e modificando suas estruturas moleculares).

O tecido pulmonar é particularmente sucetível à lesões mediadas por radicais livres de O2, pois está exposto às maiores concentrações de oxigênio de todo o corpo, colocando as células que formam os alvéolos e a camada externa da árvore traqueobrônquica em maior risco de sofrerem com a toxicidade do O2. Em condições de hiperóxia (como acontece quando é ofertada uma alta concentração de O2), existe uma produção gigantesca de radicais livres, os quais danificam não só as células epiteliais e endoteliais alveolares, mas também o próprio surfactante. (lembrando que o surfactante pulmonar é 90% lipídeos). Como resultado vamos ter lesão da parede alveolar, gerando edema e resposta inflamatória. A transudacão de proteínas plasmáticas e células inflamatórias agravam ainda mais a lesão do surfactante extracelular.

Pacientes tratados com uma FiO2 de 0,9 durante seis horas apresentam eritema e edema das vias aéreas de grande calibre (alterações observadas via broncoscópio). Além disso, a concentração de radicais livres de O2 no ar exalado aumenta, depois de apenas uma hora de respiração a 28% de O2, independentemente da presença de doença pulmonar subjacente.

Além desse, existem vários trabalhos com ratinhos (pobres ratinhos, sempre eles que se dão mal) demonstrando os efeitos nocivos causados por altas frações de O2 inspirado.


RECOMENDAÇÕES
Entenda que o oxigênio é um medicamento, e como tal deve ser prescrito e dosado adequadamente. Pouco O2 pode não ter efeito e O2 demais pode causar iatrogenia.

O paciente NÃO PRECISA E NEM DEVE ficar saturando a 100%. Isso pode até tranquilizar a equipe, mas é algo que definitivamente não é benéfico.

Curva de dissociação da oxihemoglobina.
Fonte: Currie, G. P et al. BMJ 2006;333:34-36

Não há limite mínimo e nem máximo de FiO2 para prevenção de toxicidade do oxigênio. Portanto, é prudente reduzir o FiO2 para o mais baixo limite tolerável é um bom princípio para todos os pacientes. Em termos práticos, deve ser ofertado oxigênio suficiente para atingir uma saturação de O2 de 90-93%, o que corresponde a uma PaO2 de 60 a 65 mmHg. (acima da parte ascendente da curva de dissociação da hemoglobina (veja abaixo). Mas o julgamento clínico deve ser usado na seleção de uma saturação de oxigênio alvo para cada paciente (por exemplo, pacientes com doença arterial coronariana ou hipertensão pulmonar podem exigir uma saturação maior)

Estratégias para maximizar a oxigenação e reduzir a FiO2 (por exemplo, a diurese, higiene broncopulmonar, posição prona, óxido nítrico, as manobras de recrutamento e / ou PEEP ideal) devem ser consideradas reduzir o risco de toxicidade de oxigênio.

Os autores do artigo sobre toxicidade do O2 no site “up to date”, informam que utilizam estas estratégias em pacientes que necessitem de uma fração inspirada de O2 maior do que 60% por mais de seis horas.

Referências
http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-02-91/port_print.htm

http://periodicos.unitau.br/ojs-2.2/index.php/biociencias/article/viewFile/578/302

Mitos e Lendas da Fisioterapia. - Andar na areia cura pé chato ?

Provavelmente você já deve ter ouvido falar que crianças com pé chato devem caminhar descalças na areia fofa da praia para formar o arco do pé.
Muita gente acredita que o pé plano é resultado da fraqueza dos músculos intrínsecos dos pés e que estimular as crianças a caminhar na areia seria uma maneira lúdica de fortalecer estes músculos e formar o arco plantar.

Mas será que andar na areia fofa realmente ajuda a formar o arco plantar? Ou será que essa é só uma grande bobagem que foi repetida tantas vezes que passou a ser aceita como verdade?

Minha estratégia para responder esta dúvida, foi a de responder 3 perguntas primordiais:

[1] Como se dá a formação do arco plantar longitudinal dos pés ao longo da infância [Na minha opinião é preciso entender o normal antes de entender o patológico.]

[2] Quais estruturas anatômicas sustentam o arco plantar? [Estamos partindo do pressuposto que os músculos fazem tudo sozinhos... mas será verdade?]

[3] Existe algum estudo clínico que investigou os efeitos do fortalecimento dos músculos do pé em crianças com pé plano?

RESULTADOS

Pergunta [1] => Como se forma o arco plantar

Todas as crianças nascem com os pés planos. Na primeira infância os pés possuem um coxim de gordura sob a sola o qual diminui gradualmente com o passar do tempo. É justamente este coxim que faz os pés parecerem chatos. O arco longitudinal do pé não está presente ao nascimento e seu desenvolvimento é mais evidentemente a partir dos 5 anos de idade. Este é um processo que ocorre ao longo do crescimento e não é afetado pela presença ou ausência de apoio do arco externo (ou seja: não adianta comprar botinha ortopé).

Portanto, após os 6 anos de idade, muitas das crianças cujos pais identificaram o pé-chato, irão formar o arco longitudinal medial do pé como consequência do desenvolvimento normal do sistema musculoesquelético.

Um  jeito fácil de comprovar que a maioria das crianças pequenas tendem ater o pé chato é ir a uma festa infantil dessas que são feitas em mega salões de festa. Nestes aniversários as crianças tendem a correr descalças pra cima e pra baixo. Você poderá constatar que existe uma epidemia de pés-chatos!!!

Pergunta [2] => Quais estruturas anatômicas mantém a forma do arco plantar.

A estrutura do arco longitudonal medial dos pés é formada por ossos, ligamentos e músculos, porém, os principais responsáveis por manter o arco longitudinal são a estrutura óssea e os ligamentos. Um estudo da eletromiografia dos músculos dos pés de indivíduos em postura estática, demonstrou que os músculos intrínsecos mostram uma pequena atividade somente quando o corpo é submetido a sobrecarga (peso corporal muito elevado ou ao segurar pesos).

Desta forma, podemos deduzir que mesmo a fraqueza dos músculos do pé não causaria o desabamento do arco plantar.

Pergunta [3] => Será que existem ensaios clínicos sobre o fortalecimento muscular para formar o arco plantar em crianças.

Infelizmente não encontrei nenhuma pesquisa e nem referências a trabalhos que tenham investigado os efeitos do fortalecimento muscular sobre a formação do arco plantar. As pesquisas clínicas existentes são sobre o tratamento do chamado “pé plano sintomático”, ou seja: pessoas com pé plano e que sentem dor.

Algumas considerações importantes:

Nos artigos que eu pesquisei para responder a estas´perguntas, encontrei referências a 2 trabalhos sobre a incidência de pé plano entre crianças que usam sapatos e as que andam descalças.

Os pesquisadores Sim-Fook e Hodgson, relataram uma maior incidência de pés planos entre as crianças chinesas que usavam calçados, quando comparados as que sempre andavam descalças. Curiosamente, muitas das crianças com pés planos do grupo que usava calçados apresentavam também dores nos pés e uma maior rigidez articular no segmento [Sim-Fook L, Hodgson AR (1958) A comparison of foot forms among the non-shoe and shoe-wearing Chinese population. J Bone Joint Surg Am 40:1058–1062]

Em um trabalho mais recente, Rao e Joseph, em 1992, observaram resultados similares em crianças indianas que usavam calçados fechados comparadas às que não usavam calçados ou que usavam chinelos.

Eu considero estas observações particularmente interessantes, pois se lembrarmos que o sistema muculoesquelético em crescimento se adapta às tensões e exigências a que é submetido ao longo do crescimento, pode-se interpretar estes achados como indicando que o uso de calçados durante a infância pode ter um efeito negativo sobre a arquitetura dos pés, favorecendo o pé plano sintomático, mais rígido e doloroso. – – em outras palavras: Apesar de caminhar descalço não formar o arco longitudinal do pé, crianças precisam andar descalças sim, como forma de  manter o pé flexível (mesmo plano) evitando que o pé fique rígido e doloroso.

CONCLUSÃO

A literatura pesquisada sugere que o arco plantar irá se formar naturalmente nos primeiros 10 anos de vida. Portanto muitos dos casos que foram "curados" caminhando na areia fofa não foram resultado de exercícios na areia fofa, mas sim a mera observação do desenvolvimento normal da arquitetura dos pés.

Fortalecer os músculos dos pés caminhando na areia não modifica o arco plantar, pois o arco é formado principalmente pela arquitetura óssea, ligamentar e articular do pé. E não existem ensaios clínicos que tenham investigado os efeitos do fortalecimento sobre a estética dos pés.

Desta forma, considero o Mito de que caminhar na areia fofa molda o arco plantar Detonado!

REFERÊNCIAS. Basta clicar para ser direcionado a página do artigo
Flatfoot in Children: How to Approach?
The Pediatric Foot
Pes Cavus and Pes Planus : Analyses and Treatment
Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking
Non-surgical interventions for paediatric pes planus (Review)
The Role of Muscles in Arch Support of the Foot AN ELECTROMYOGRAPHIC STUDY

Abaixo-assinado Quiropraxia

Levando em consideração as peculiaridades específicas das profissões da área de saúde regulamentadas em nosso país, considerando em particular a excelência dos cursos de fisioterapia ministrados nas inúmeras faculdades e universidades brasileiras, mas também, ciente da relevância da técnica da quiropraxia no tratamento de determinadas alterações mecânicas do sistema músculo-esquelético e seus efeitos sobre a função do sistema nervoso, a quiropraxia deve ser ministrada em instituições de ensino superior como uma especialização da fisioterapia e não como um curso autônomo.

A quiropraxia é uma especialidade terapêutica física, que pelas suas peculiaridades deve exigir dos profissionais da fisioterapia especialização adicional. E segundo a RESOLUÇÃO Nº. 220, DE 23 DE MAIO DE 2001. do COFFITO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a quiropraxia é reconhecida como especialidade do Fisioterapeuta

Tendo em vista o relatado acima, não se justifica que a quiropraxia seja regulamentada como uma profissão à parte, uma vez que os princípios metodológicos dos procedimentos manipulativos e/ou de ajustamento ósteo-articular, ditos como quiropraxia, estão agasalhados na formação acadêmica do fisioterapeuta.

 

Clique AQUI e acesse o abaixo-assinado

Fisio Toons - Os Pilates do Caribe

 YO-HO-HO E UMA GARRAFA DE RUM ! ! ! ! !

Eu estava procurando algumas imagens de exercícios de Pilates no Google quando me deparei com isso aí em cima. Depois de rachar o bico com a  montagem bizarra, rendi-me ao ridículo e passei a procurar imagens relacionadas a "Pilates of the Caribean". O resultado foi no mínimo curioso.

Até breve Tripulação ! !

Adolescente faz arremessos de basquete em coma

Em 2008 Maggie Meier, uma adolescente do estado do Kansas, EUA, entrou em coma após sofrer uma convulsão. O diagnóstico apontou como causa um edema cerebral devido a meningoencefalite.

Ela permaneceu em coma por quase 3 meses. De acordo com o jornal “Daily Mail”, certo dia a mãe de Maggie resolveu deixar uma bola de basquete nas mãos da filha enquanto ela estava sentada em uma cadeira de rodas - mesmo comatosa - já que a jovem era uma entusiasta do esporte. Para a surpresa de todos ela simplesmente segurou a bola e a arremessou como se tentasse acertar em uma cesta. Durante a temporada de Maggie no hospital ela repetiu a ação muitas vezes, dando a impressão de que estava acordada e jogando, no entanto, logo em seguida o movimento cessava e ela voltava ao coma

- O ato de fazer arremessos de basquete pode ter sido assimilado como um dos instintos básicos de Maggie. O movimento voltou a ela, mesmo antes de ela ter sido capaz de se levantar ou andar novamente - explicou William Graf, neurologista da adolescente.

Enquanto fazia os arremessos, Maggie muitas vezes parecia estar acordada. Mas voltava adormecer momentos depois. Desde que saiu do estado de coma, a adolescente teve que aprender tudo de novo: ler, andar e até falar. A recuperação total durou quase quatro anos, mas ela não pensa muito nisso.

- Quando estou aqui fora, não penso muito no que passou... Mas quando lembro, penso que foi incrível ter jogado basquete mesmo em coma - disse Maggie, que joga no time da escola.

Fonte:
http://www.dailymail.co.uk/health/article-2105186/Teenager-Maggie-Meier-contracted-brain-disease-pictured-shooting-basketball-hoops--COMA.html

http://virgula.uol.com.br/ver/noticia/inacreditavel/2012/02/23/295017-adolescente-joga-basquete-mesmo-em-coma

http://extra.globo.com/noticias/saude-e-ciencia/americana-faz-arremessos-de-basquete-mesmo-em-coma-4049553.html

Exercícios para o tratamento da claudicação intermitente

Olá Fisionautas,
Agora que passou o carnaval, o ano  de 2012 começou oficialmente !
Hoje deixo a tradução livre de mais um artigo da série LEAP (Linking Evidence and Practice- iLigando Evidência e Prática). Este trabalho foi publicado na revista Physical Therapy e quem quiser o original basta acessar este link >>>AQUI<<<<.
Ah! Uma coisa importante:
As informações desta postagem são a tradução de um artigo científico e são direcionadas a estudantes e profissionais da saúde.
Dito isso, vamos ao que interessa


INTRODUÇÃO

A Claudicação Intermitente (CI) é um sintoma da doença arterial periférica caracterizada por dor muscular no membro inferior desencadeada pela atividade física e alividada com o repouso. A dor se desenvolve como resultado do estreitamento do lumen arterial e consequente redução do fluxo sanguíneo. Pacientes com CI podem desenvolver limitações funcionais importantes e são mais propensos a apresentar aterosclerose sistêmica e estão em risco significantemente mais alto de evento cardíaco fatal.

Existem evidências favoráveis quanto ao uso de exercícios para o tratamento da CI. O guideline TASC II (Disponível para download no site http://www.tasc-2-pad.org/Client/EN/index.aspx?Composant=SSRubrique&IDBase=571&Methode=ClientFDetail&Ref=Downloadfulltextguidelines) recomenda um programa supervisionado de caminhadas. Segundo este guideline a velocidade e a intensidade da caminhada devem ser capazes de induzir a claudicação dentro de 3-5 minutos. A caminhada deve ser interrompida quando a dor for graduada em moderada (escore 2 de acordo com a escala subjetiva de dor para sintomas de claudicação; dá uma olhadinha na tabela abaixo) e o paciente deve repousar até a claudicação desaparecer. Após o repouso, o paciente deve reiniciar a caminhada até sentir novamente uma dor moderada. Este guideline recomenda ainda que o programa de caminhada deve começar com ciclos de exercício e repouso de até 30 minutos, podendo progredir até 60 minutos, 3 vezes por semana por 3 meses ou mais. Se o paciente for capaz de caminhar 10 minutos sem induzir dor moderada, a intensidade da caminhada pode ser aumentada.

Fonte: Silva e Nahas, 2002. Disponível para download em: http://portalrevistas.ucb.br/index.php/RBCM/article/viewFile/416/469

Os guidelines da American Heart Association e do American College of Cardiology (Disponível para download em: http://www.sirweb.org/clinical/cpg/PADExecSumm.pdf) recomendam os seguintes elementos-chave para um programa de exercícios:

• Caminhada supervisionada em esteira ou pista em uma intensidade capaz de desencadear os sintomas de claudicação dentro de 3 a 5 minutos (escore de 1 na escala de dor relacionada a claudicação)
• Caminhar até que a dor seja graduada em moderada (escore de 2 na escala de claudicação), seguida de repouso sentado ou mesmo de pé, até os sintomas desaparecerem
• Repetir este exercício e ciclos de descanso por 35 minutos de caminhada intermitente.
• Aumentar o programa de exercícios em 5 minutos por sessão até 50 minutos, 3 a 5 vezes por semana por um mínimo de 12 semanas.

De acordo com uma revisão da Cochrane publicada em 2000 (Abstract disponível => clique AQUI), indivíduos com CI que participaram de um programa de exercícios conseguiram caminhar percursos maiores sem sentir dor quando comparados a indivíduos que receberam placebo ou cuidados ususal. Uma busca atualizada da literatura foi realizada em 2008 por Watson et al (Abstract disponível =>  clique AQUI) e os achados do trabalho original da Cochrane foram confirmados.

MENSAGEM IMPORTANTE:

As evidências sugerem que programas de exercícios supervisionados são mais efetivos do que programas não supervisionados em aumentar a distância percorrida. Devem ser realizados em uma intensidade que desencadeie os sintomas (escore 1 na escala de dor em claudicação) em 3 a 5 minutos, interrompendo a caminhada se os sintomas se tornarem moderados (escore 2), repousando até os sintomas desaparecerem e então retornando a caminhar. O programa de exercícios deve ser de 30 a 60 minutos de exercício e descanso por sessão, de 3 a 5 vezes por semana , por no mínimo 3 meses.

Caso #6 Exercícios para Claudicação Intermitente

APRESENTAÇÃO DO CASO

O Sr. Phillips é um paciente de 61 anos, foi hospitalizado após apresentar episódio de pés frios. A angiotomogradia demonstrou uma oclusão de uma ponte (bypass) arterial prévia, e o Sr. Phillips foi tratado com imediata trombectomia do local e endarterectomia da artéria poplítea direita.

Acima o Sr. Phillips, momentos antes de dar entrada no hospital

Antes de atender o Sr. Phillips, a fisioterapeuta leu atentamente o prontuário com atenção especial a História Patológica Pregressa, a qual inclui Doença Arterial Coronariana (DAC), Infarto do Miocárdio (IM), além de fatores de risco para eventos cardíacos (hipertensão e hipercolesterolemia) e da medicação, a qual incluía beta bloqueadores. Na anamnese, a fisioterapeuta confirmou que o Sr. Phillips não sentiu angina desde o episódio de IM.

Utilisando guidelines de exercícios submáximos, o fisioterapeuta determinou que ele deveria interromper a atividade caso a frequência cardíaca do Sr. Phillip excedesse 85% de sua frequencia cardíaca máxima ou se sua  taxa de esforço percebido (TEP) exceder 14 . Pelo fato do Sr. Phillips estar recebendo uma dose ininterrupta de beta-bloqueadores, a fisioterapeuta optou por calcular a freqüência cardíaca máxima utilizando a fórmula: 164-0,7x(idade).

Em sua primeira caminhada supervisionada, o Sr. Phillips queixou-se de dor nas panturrilhas (esquerda mais intensa do que a direita) e parou de andar depois de 15 metros. Ele também se queixou de dor na região poplítea direita, mas este não era um fator limitante para a caminhada. O objetivo com o Sr. Phillips era andar 152 metros sem ter que parar. As respostas hemodinâmicas, incluindo freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), e TEP, foram monitoradas durante a atividade.

Como a fisioterapeuta aplica os resultados da revisão Cochrane ao Sr. Phillips?

A fisioterapeuta que atende o Sr. Phillips está ciente que um programa de caminhadas é benéfico para pacientes com DAC. Entretanto, sua dúvida é se o Sr. Phillips seria um bom candidato para um programa de exercícios supervisionados. Desta forma, usando o formato PICO (Paciente, Intervenção, Controle e Desfecho – para maiores informações sobre o PICO, clique AQUI), ela fez a seguinte pergunta clínica: Em um homem de 61 anos de idade, com trombectomia e endarterectomia de membros inferiores, um programa de exercícios supervisionados seria capaz de aumentar a distância caminhada ?

Ela realizou uma busca na literatura e determinou que a Revisão Sistemática de Bendermacher et al. forneceu informações relevantes para responder a sua pergunta. Apesar de 5 dos 8 estudos incluídos na Revisão Sistemática investigarem pacientes com CI estável sem cirurgia recente, a fisioterapeuta concluiu que isso não impediria a aplicação dos resultados ao caso do Sr. Phillips.

A cirurgia recente do Sr. Phillips não impediu ou limitou o exercício. Os estudos incluídos na revisão examinaram os efeitos de um programa de caminhada supervisionada, muitos deles de caminhada em esteira, em comparação com um programa de caminhada não supervisionada. O desfecho primário dos estudos era a distância máxima de caminhada, o qual também era o objetivo de Phillips. Com base na Revisão Sistemática, a fisioterapeuta recomendou um programa de caminhada supervisionada para o Sr. Phillips. No segundo dia pós-operatório, Phillips foi instruído quanto ao uso da Escala de Avaliação de Claudicação de Dor e foi capaz de andar 24 m em velocidade escolhida por ele mesmo em 68 segundos antes de sentir dor grau I, e mais 6 m em 12 segundos antes de sentir dor moderada. As resposta hemodinâmicas foram monitoradas, e os valores de interrupção não foram ultrapassados.

Importante notar que a resposta hemodinâmica não foi o fator limitante para o exercício e portanto a intensidade, tempo e tipo de prescrição de exercícios foram baseados na literatura que dá suporte ao uso de exercícios na CI (do contrário deveriam considerar a disfunção hemodinâmica). Nas sessões seguintes, a fisioterapeuta solicitou ao Sr. Phillips que diminuísse o ritmo de caminhada na tentativa de manter a caminhada por 3 a 5 minutos antes do início da dor moderada. Ciclos de exercício e descanso foram repetidos conforme tolerância, com uma meta de longo prazo de 30 minutos de caminhada. De acordo com os 2 guidelines para CI, a frequência de sessões deveria ser de 3 vezes por semana (TASC II) e de 2 a 5 vezes por semana (AHA / ACC). Com base na literatura para pacientes com CI e para pacientes com história de DAC, a fisioterapeuta recomendou que o Sr. Phillips caminhasse 5 vezes por semana.

Os resultados do atendimento do Sr. Phillips foram semelhantes aos descritos na Revisão Sistemática?

Nove dias após a cirurgia, o Sr. Phillips era capaz de deambular 41 m antes de iniciar a dor moderada. Ele foi capaz de alcançar esta distância com ciclos de exercício e descanso com duração de cerca de 4 minutos. No momento da alta hospitalar, o Sr. Phillips estava motivado para seguir seu programa de exercício supervisionado em acompanhamento ambulatorial. Ao final de 3 meses, o Sr. Phillips havia alcançado seu objetivo de andar 152 m (500 pés) sem parar. Ele continua a progredir o seu programa de caminhada com o objetivo de caminhar de forma intermitente por 45 minutos na maioria dos dias da semana.

O que pode ser aconselhado com base nos resultados dessas revisões sistemáticas?

As conclusões da revisão Cochrane por Bendermacher e cols. indicam que pacientes com CI se benefciam de um programa de exercícios supervisionados em termos de distância percorrida. Embora os pacientes com CI tenham muitas vezes co-morbidades que limitam a tolerância ao exercício, estas co-morbidades, muitas vezes não impedem a participação em um programa de exercício seguro e eficaz.

Fisioterapeutas devem prescrever um programa de exercícios individualizados considerando os objetivos do paciente, comorbidades e resposta ao exercício. Após a conclusão de um programa de caminhada supervisionada as estratégias para aumentar a longo prazo a participação num programa domiciliar de caminhada devem ser incorporados.