Amiotrofia Espinhal Progressiva e Salbutamol

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Amiotrofia Espinhal, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

Para mais informações, acesse a página sobre Amiotrofia da Rede Sarah ou a página da Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal

SALBUTAMOL PARA O TRATAMENTO DE AMIOTROFIA ESPINHAL?

Recentemente fiquei sabendo que o Salbutamol está sendo utilizado em pacientes com Amiotrofia Muscular Espinhal (AME) e alcançando resultados bastante animadores.

Talvez neste momento você esteja se perguntando que tipo de substância alucinógena eu andei ingerindo para escrever esta postagem. Afinal de contas todo mundo sabe que o Salbutamol é um ß2 agonista utilizado para o tratamento do broncoespasmo e não tem nada haver com doenças genéticas.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Pois é galera, por mais estranho que possa parecer, os resultados de alguns estudos utilizando salbutamol em pacientes com AME sugerem um possível efeito benéfico sobre o curso da doença. Embora o mecanismo de ação do salbutamol sobre o sistema musculoesquelético ainda não seja totalmente compreendido, alguns experimentos demonstram que o salbutamol pode ajudar no tratamento da AME.

Como você deve saber a AME é uma doença neuromuscular genética caracterizada por fraqueza muscular progressiva. Esta fraqueza muscular ocorre devido a mutações no gene responsável pela síntese completa da proteína SMN (survival motor neuron).

Detalhe importante: Nos seres humanos existem duas cópias diferentes deste gene: O gene SMN1 e o gene SMN2. Porém apenas a cópia SMN1 apresenta mutações homozigóticas ou exclusões em pacientes com AME, enquanto o gene SMN2 não parece ser afetado. Em outras palavras: problemas no SMN1 causam a AME, e o SMN2 é quem segura a onda nestes casos pois a quantidade de cópias destes gene no cromossoma afeta a gravidade da AME.

Assim, teoricamente o gene SMN2 poderia funcionar no lugar do SMN1. Portanto, qualquer intervenção que seja capaz de aumentar o nível de transcrição funcional do SMN2 poderia muito bem ser uma abordagem eficaz para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva (ênfase em tratamento, pois botar o SMN2 pra trabalhar não é sinônimo de cura).

Agora é que a história começa a ficar interessante de verdade. Em um estudo de 2008  revelou que o salbutamol é eficaz no aumento dos níveis de transcrição completa do gene SMN2 in vivo. Neste estudo, os pesquisadores administraram salbutamol a 12 pacientes com AME, e mediram os níveis de SMN2 em 3 momentos (0, 3 e 6 meses). Os níveis de SMN2 estavam significativamente aumentados em todos, exceto três pacientes, ao fim de 3 meses (aumento médio de 48,9%), e em todos os pacientes após 6 meses (média de 91,8%). Eles também demonstraram que os pacientes com mais cópias do gene SMN2 (alguns pacientes tinham três cópias, outros tinham 4) mostraram uma maior resposta ao tratamento salbutamol.

FONTE: (Salbutamol increases SMN mRNA and protein levels in spinal muscular atrophy cells Angelozzi et al. J Med Genet. 2008 Jan;45(1):29-31.)

MAS ISSO FUNCIONA NA PRÁTICA?
A grande pergunta que fica depois desta explicação é: “Será que o aumento de cópias do SMN2 é o suficiente para gerar algum benefício clínico a pacientes com AME?”

Para responder a esta pergunta temos alguns estudos que demonstram que ao final de 12 meses de uso, os pacientes apresentaram melhora na função respiratória e no desempenho obtido na escala Hammersmith (escala específica para avaliar função motora em pacientes com AME).

Acho importante enfatizar que este tratamento ainda é experimental e no Brasil praticamente restrito a centros de pesquisa de universidades. Espero que nos próximos anos as pesquisas comprovem a segurança e a eficácia deste medicamento e que logo ela seja reconhecida como forma de tratamento da AME.

REFERÊNCIAS

Oral salbutamol in 2 wheelchair bound cases of SMA type II (Arch Dis Child 2011;96:A41-A42)

Daily salbutamol in young patients with SMA type II

Pilot trial of albuterol in spinal muscular atrophy


Salbutamol increases survival motor neuron (SMN) transcript levels in leucocytes of spinal muscular atrophy (SMA) patients: relevance for clinical trial design

Algumas curiosidades sobre os nomes anatômicos

Uma das primeiras disciplinas da faculdade de fisioterapia é a de anatomia humana. Lembro como se fosse ontem, meus olhos lacrimejando por causa do formol, costumava passar horas no anatômico estudando músculos, ligamentos e ossos. Sempre achei sem graça coisas que envolviam memorização . . . e anatomia era uma delas, até que muito tempo depois de formado fui trabalhar com um médico coroa, já beirando os 60 anos, mas que era PhD em termos de conhecimento clínico, e uma verdadeira enciclopédia de fatos curiosos divertidos e inúteis da história da medicina.

De vez em quando ficávamos conversando sobre a origem de termos e nomes anatômicos. Na minha opinião isso torna o estudo da anatomia muito mais rico, principalmente para os estudantes dos primeiros períodos.

Pois bem, fiz um pequeno levantamento das curiosidades envolvidas nos nomes de algumas estruturas anatômicas. Espero que gostem.

ALGUNS NOMES DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS E SEUS SIGNIFICADOS.  

Atlas – Quase todo mundo conhece a história por trás do nome da primeira vértebra, mas vale a pena relembrar. A vértebra C1 foi batizada com o nome de um Titã da mitologia grega chamado Atlas. Este Titã foi condenado por Zeus a sustentar por toda a eternidade o globo terrestre sobre seus ombros. Como a primeira vértebra cervical também sustenta sozinha todo o peso da cabeça, os anatomistas acharam que seria uma analogia justa e batizaram C1 como Atlas. 

Escultura representando Atlas e seu castigo de sustentar o mundo.  

Músculo – Vem do latim musculus, que significa pequeno rato, ou camundongo. Provavelmente este nome foi dado porque um músculo ao se contrair, parece um pequeno rato andando por baixo de um lençol.

Acetábulo – Vem do latim acetabulum, e significa literalmente "copo raso de vinagre”. Recebeu este nome devido a sua semelhança com o formato do vaso que os romanos usavam para guardar vinagre (acetum), que era raso, de boca larga e arredondada. Fiquei curioso e procurei na internet a foto de um acetábulo só pra ver se são realmente semelhantes.  

Acetabulum romano

Clavícula – Em latim clavis significa chave, e originou a palavra clavícula que significa “pequena chave”. Existem algumas versões interessantes para explicar o nome dado a este osso. Uma delas afirma que o nome deve-se ao movimento que a clavícula faz de girar sobre o próprio eixo como uma chave; daí o nome. Uma outra versão, a qual não pude comprovar se era verdadeira ou apenas uma lenda, diz que os anatomistas clássicos acreditavam que a clavícula era o primeiro osso a se formar no feto e o último a se decompor após a morte. Assim, poeticamente falando, a clavícula seria a chave que abre e fecha as portas da vida.

Tatuagem de uma clavícula embaixo da clavícula 

Safena - A veia que leva esse nome é a mais longa do corpo. A origem desta palavra não é clara, sendo que existem duas explicações curiosamente conflitantes. A primeira sugere que safena vem do Grego saphenes, que significa visível, claro (que é o que acontece quando ela fica varicosa). A segunda explicação sugere que se trata de uma palavra que vem do árabe al-safin, que significa escondido (o que pode ser explicado, por sua posição profunda).  Ninguém sabe ao certo se ela recebeu o nome por ser escondida demais ou visível demais.

Xifóide (processo xifoide) – Na faculdade eu aprendi que o nome deste acidente anatômico se deve ao fato de que se por acaso você levar um tiro, facada, ou mesmo um soco bem no meio do peito, “você xifoide todo”. Obviamente essa versão era pura zuação de universitários. Na verdade, a pontinha final do esterno recebeu este nome devido a sua semelhança com um tipo específico de espada usada na Grécia antiga chamada  xiphos. Este tipo de espada é muito comum em filmes de gladiadores. A palavra xifoide é derivado da junção das palavras gregas xiphos e eidos (semelhante), literalmente “semelhante a xiphos”.

Sartório – Nas aulas de anatomia você provavelmente aprendeu que o sartório é o músculo do alfaiate. Pois bem, o nome deste músculo é derivado da palavra latina Sartor que significa exatamente alfaiate. Recebeu este nome porque os antigos alfaiates trabalhavam sentados com as pernas cruzadas. A ação deste músculo é justamente a de ajudar na flexão, abdução e rotação externa no quadril e na flexão de joelho.

Tibia - Esta palavra latina era usada para nomear tanto um tipo de flauta quanto o osso da perna. Os instrumentos de sopro primitivos eram feitos de madeira, chifres e ossos de animais, em particular do osso da perna de pássaros. Acredita-se que a flauta recebeu o nome do osso (tíbia) do qual era feita. A utilização do nome em medicina é atribuído a Celso (Aulo Cornélio Celso - 25 a.C.-50 d.C. Enciclopedista romano e possivelmente médico)

Patela - Uma panela ou prato em latim é uma patela. Desta vez o osso não parece se assemelhar nem um pouco com seu homônimo.

Fíbula - Fíbula é a palavra latina usada para descrever um alfinete para prender roupas, tipo um broche. Ela é derivada do latim figo, palavra que significa prender. Aparentemente os anatomistas antigos achavam que a fíbula se parecia com este objeto. Aliás, a fíbula era anteriormente conhecida como Peroneo. A palavra Peroneus significa exatamente a mesma coisa (alfinete), só que em Grego.

Vértebra - O antigo termo latino vertebra significava uma articulação ou algo que se poderia girar, e uma palavra derivada do latim verto que significa "para virar". Celso, em cerca de 30 dC, usou o termo para designar qualquer articulação, bem como os ossos da coluna vertebral. Foi somente muito tempo depois que o termo passou a ser usado exclusivamente para descrever os ossos da coluna vertebral.

Poplíteo – Esta palavra é derivada do Latim poples, que significa “cavidade do joelho” - que é justamente o que a fossa poplítea é.

Valva mitral – Esta válvula cardíaca possui duas cúspides. O formato lembra a mitra  - chapéu fendido nas laterais superiores, usado pelo papa e por bispos, arcebispos e cardeais em certas solenidades -. Foi chamada de valva Mitral por Andréas Vesálius, anatomista belga do século dezesseis.

Mitra e cajado do papa

Artéria – vem do grego aer, ar + terein, conter, guardar, ou seja: que contém ar. Os antigos anatomistas acreditavam que as artérias levavam ar ao corpo, já que sempre são encontradas vazias num corpo morto. 

Panturrilha. - Dá-se neste caso um fenômeno linguístico curioso. O termo técnico utilizado para traduzir em português o latim sura é panturrilha, cujo sentido é o mesmo da expressão popular “barriga da perna”. A denominação latina sura passou para o português, porém é pouco empregada, tendo sobrevivido quase que exclusivamente no adjetivo sural (relativo à panturrilha).

A palavra panturrilha provém do espanhol pantorrilla, derivada do latim pantex, icis, que significa barriga, tripas, intestinos. De pantex, icis formou-se igualmente pança com o mesmo sentido de barriga (espanhol, panza; francês, panse).

Panturra, em português, também significa barriga e empanturrado, em linguagem popular, é aquele que comeu em demasia. A comparação da face posterior da perna ao ventre remonta aos clássicos gregos. Hipócrates, Aristóteles e Galeno referem-se à face posterior da perna como gastroknemía ou gastroknéme, cujo significado é exatamente barriga da perna (gastér, ventre + knéme, perna). O nome grego foi aproveitado para designar um dos músculos que formam o tríceps sural - o músculo gastrocnêmio.

Trocanter -  A palavra trocanter é derivada da junção das palavras gregas trekhein, que significa correr e trokhos, que significa roda. Galeno originalmente nomeou a cabeça do fêmur como trocanter porque a cabeça do fêmur lembrava uma roda articulada dentro do acetábulo. Mais tarde o termo trocanter foi transferido para as projeções ósseas da parte proximal do fêmur, provavelmente em referência a sua função de inserção de músculos que produzem os movimentos rotatórios do fêmur.

Sóleo – Soleus é a palavra latina para uma espécie de sandália plana. A palavra “sola” de “sola do sapato” também é deriva de Soleus. O músculo sóleo é o mais plano e mais profundo dos músculos que compõem o tríceps sural.

Tendão de Aquiles - Aquiles é um dos mais famosos heróis gregos. Segundo a mitologia grega, Aquiles (Brad Pitt) tornou-se invulnerável quando ainda recém nascido foi mergulhado por sua mãe nas águas do rio Estige (rio que dava sete voltas no inferno). Este fato o tornou invulnerável, salvo pelo calcanhar que não foi banhado, pois a mãe o segurava por esta parte do corpo. Curiosidade: A expressão “calcanhar de Aquiles” é utilizada até os dias de hoje para representar o ponto fraco e vulnerável de uma pessoa.

Olha que coisa! Achei uma foto do Aquiles com uma Xiphos na mão! 

Falar de anatomia me lembrou de uma banda de metal  chamada Carcass. A temática dos caras era falar sobre anatomia, doenças e coisas nojentas. Abaixo um clipe que eu gosto muito, não só pela música mas também pela fotografia e pela homenagem no final do clipe a HR Giger, o designer que criou o monstro e o landscape da série Alien. Quem curte metal e não conhece deveria ouvir este clássico dos anos 90.





Até a próxima p-p-p-pessoal.

Nebulizadores - informações relevantes

IMPORTANTE

Este texto é a continuação da postagem “aerossóis e fisioterapia” (clique AQUI para acessar a postagem anterior) e tem o objetivo de discutir apenas os princípios físicos e operacionais envolvidos na nebulização. 

INTRODUÇÃO

Como visto em uma postagem anterior, a medicação em aerossol é um componente importante do tratamento de muitas doenças respiratórias, e os dispositivos mais utilizados para gerar aerossóis são os nebulizadores. Seu uso é tão corriqueiro que muitas das vezes sequer damos atenção ao que estamos fazendo. Afinal de contas basta pingar o remédio no copinho com SF 0,9% , acionar a fonte de Oxigênio e  mandar o paciente respirar a fumacinha. Pronto, caso encerrado. Mas será que é só isso mesmo?

Você alguma vez já se perguntou se existe diferença, do ponto de vista terapêutico, entre nebulizar o paciente com um fluxo de 4 L de O2/min ou 10L de O2/min? ou se o Nebulizador Ultrasônico é mais eficiente do que o Nebulizador Convencional?

Pois é, cá estou eu novamente colocando pulgas atrás da orelha dos leitores incautos que chegaram a este blog atrás de informações rápidas e superficiais... para quem quer um texto asséptico, bem mastigadinho, recomendo a Wikipédia, mas para quem quiser ler o resultado de uma busca na internet, com informações interessantes e algumas pitadas de humor viking, recomendo que continue lendo esta postagem.   

Tipos básicos de nebulizadores 

Dois tipos de nebulizadores são amplamente utilizados no Brasil,: os nebulizadores a jato (também chamados de nebulizadores convencionais) e os nebulizadores ultra-sônicos.

NEBULIZADORES DE JATO

Devido ao seu baixo custo e eficácia clínica comparável em muitas situações os nebulizadores a jato são o tipo mais comumente usado de nebulizador na maioria dos países. Estes nebulizadores receberam este nome porque  utilizam um jato de oxigênio ou de ar comprimido para produzir a dispersão do líquido em pequenas partículas.

Principais fatores que afetam a efetividade de nebulizadores a jato
#1-Padrão respiratório: O padrão respiratório afeta a quantidade de aerossol depositada nas vias respiratórias mais distais. Para melhorar a penetração e deposição do aerossol durante a nebulização recomenda-se que o paciente realize inspirações profundas. Respirações muito rápidas aumentam a deposição na orofaringe e grandes vias aéreas, e respirações lentas,com boca aberta, aumentam a quantidade de medicamento que chega aos pulmões. Respiração nasal reduz em 50% da deposição pulmonar, sendo grande parte do aerossol depositada no terço anterior das fossas nasais.

#Importante #: A eficácia da nebulização também é significativamente reduzida em crianças que estejam chorando durante o tratamento.

#2- Máscara facial: O uso de máscara facial é efetivo e mais indicado para crianças; entretanto, uma percentagem da droga liberada impacta na face, outra se deposita no nariz e pode haver perda por má colocação da máscara. Em estudo in vitro a má colocação da máscara (2cm distante da face) reduziu a liberação da droga em 85%.

#3- Fluxo do jato: O fluxo do jato influi no tamanho das partículas. Quanto maior a pressão e o fluxo de ar comprimido, menor será o tamanho das partículas geradas. Em hospitais, um fluxo entre 6-8 litros por minuto gera partículas com tamanho aceitável. Fluxos menores que 6L/min são inadequados por gerarem partículas grandes demais.

#4- Tempo de Nebulização: A maioria da dose nebulizada é fornecida durante os primeiros cinco minutos, na maioria dos casos, e pouco benefício se ganha através da extensão do tempo de nebulização para além de 5 a 10 minutos.

#5- Outros fatores: Nível de cooperação do paciente e mudanças nos padrões de respiração, como ocorre com tosse persistente e choro.

Os nebulizadores de jato têm grande perda de medicamento devido ao seu débito constante durante a inspiração e expiração. O mecanismo de formação do aerossol não é simples - o fluxo de ar  ou oxigênio ao passar através de um pequeno orifício (Venturi), se expande, havendo queda brusca de sua pressão e grande aumento de sua velocidade. Por um efeito Bernoulli, o líquido do reservatório de inalação é sugado e são gerados aerossóis. Os maiores são retidos em anteparos, e se juntam ao restante do líquido do reservatório, para serem re-nebulizados, e os menores são inalados.

NEBULIZADORES ULTRASÔNICOS

Em um nebulizador ultra-sônico a energia gerada pela  vibração de um cristal piezoelétrico, é transmitida à superfície da solução de líquido com medicamento, gerando gotículas, que são liberadas da crista da onda líquida  na forma de aerossóis. Os Nebulizadores ultra-sônicos usualmente, produzem aerossóis maiores, fazem menos ruído, nebulizam mais rápido e são mais caros que os nebulizadores de jato. Não devem ser utilizados para nebulizar suspensões como budesonida. De modo geral admite-se que os nebulizadores ultra-sônicos geram aerossóis com maior diâmetro, causam maior deposição de droga na orofaringe e tosse,e o uso de nebulizadores ultrasonicos  está associado a broncoespasmo e resistência das vias aéreas, em alguns pacientes. A maior indicação dos nebulizadores ultra-sônicos é na fisioterapia respiratória, com intuito de aumentar a expectoração.

O mais interessante disso tudo é que apesar destes fatores serem fundamentais tanto para o sucesso terapêutico quanto para evitar desperdícios de recursos (medicamento, O2 e tempo), há pouca (ou nenhuma) divulgação do conteúdo teórico envolvido na nebulização.

REFERÊNCIAS

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf

http://www.thepcrj.org/journ/vol16/16_2_71_81.pdf

http://hallowell.com/media/aerosol_delivery_guide.pdf

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/1998_24_3_8_portugues.pdf

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf

Começando bem 2013

Acordei com a ressaca de Réveillon. . .  Olhos inchados, sede insaciável e uma dor de cabeça dos infernos. Sintomas de quem ficou acordado até as 4:00 da manhã comemorando o ano novo a base de salgadinhos, refrigerante, cerveja e lentilhas.
Acordei todo errado e assim que botei a cabeça pra fora do quarto minha sogra me chamou para ver um programa de fisioterapia que estava passando na Globo. Duas coisas me passaram pela cabeça: A primeira é que pelo tom de voz deduzi que eu não havia feito nenhuma vergonha na noite anterior. A segunda foi que provavelmente iria me arrepender de assistir qualquer coisa sobre a minha profissão na Globo.
Fui pra frente da TV munido de uma dose cavalar de preconceito, esperando assistir algo bizarro como alguém falando sobre a importância da massagem com pedras quentes, óleo de oliva e bambu para atrair boas energias para 2013. Mas felizmente eu estava redondamente enganado.
Minha sogra estava assistindo ao programa “Bem Estar”, e um fisioterapeuta falava sobre postura, alterações da marcha e alguns exercícios simples e seguros que poderiam ser feitos em casa. Confesso que fiquei surpreso com a qualidade das informações; explicações claras, sem muita firula, em uma linguagem bem acessível ! !

Comecei bem o ano de 2013. Fiquei feliz, pois não é todo dia que minha profissão é tão bem apresentada na TV. Aliás, fiquei tão impressionado que além das promessas típicas de ano novo como perder peso, iniciar atividade física, ficar milionário, etc... me vi obrigado a incluir uma meta de última hora que é a de reduzir meus preconceito contra a Rede Globo... bem, pelo menos meus preconceitos com relação ao programa Bem Estar.

Quem não assistiu, seja leigo, estudante ou fisioterapeuta, vale a pena conferir.

CLIQUE AQUI para acessar o site com a matéria que foi ao ar

A propósito, esta não é uma postagem encomendada e eu não recebo jabá para falar bem do programa Bem Estar (mas não recuso pagamento caso queiram me contratar).
Feliz 2013, Sucesso e prosperidade!!!!!!

Aerossóis e fisioterapia

Olá fisionautas,

Apesar de quase não ter publicado nada em 2012, ainda não desisti do blog. Peço que me entendam. Foi um ano meio difícil... contas a pagar, pós-graduação, preparativos pro Apocalipse, etc... Mas espero retomar as postagens ao menos com uma frequência mensal.

Mas vamos deixar de lado a lenga-lenga e vamos logo ao que interessa:
Fisioterapeutas, em especial as que atuam em enfermarias e CTIs, estão familiarizadas com o uso de medicamentos administrados por via inalatória. Sabemos que os pulmões possuem uma grande superfície de contato e que a fina barreia alvéolo capilar permite a absorção quase imediata de alguns fármacos. Você sabia que para a administração eficiente é preciso considerar, entre outras coisas, os dispositivos de administração inalatória, a idade do paciente, o grau de obstrução das vias aéreas, o padrão respiratório e entender o básico de anatomia e fisiologia pulmonar¿.

Ah! Quase que eu ia me esquecendo: conhecer um pouco de física também ajuda bastante.

Se assim como eu você não fazia ideia disso, então prepare-se para entrar no maravilhoso mundo dos aerossóis.

Começando pelo começo... os aerossóis

Um aerossol é um grupo de partículas sólidas ou líquidas que se encontra em um gás. Temos vários exemplos de aerossóis: As nuvens de chuva, que são aerossóis de partículas líquidas, as nuvens de poeira em uma estrada de barro, que são aerossóis de partículas sólidas, ou as nuvens de maresia da Jamaica, comuns após a combustão de grande quantidade uma planta com efeitos psicotrópicos em festivais de rock e shows de reggae.

Existem basicamente 3 tipos de dispositivos inalatórios:

[1] os inaladores de pó seco, [2] os inaladores pressurizados dosimetrados, e [3] os nebulizadores.

Para onde vai o medicamento inalado?

Para quem se amarra em dar um tapa na pantera o barato vai direto pra mente e deixa os usuários com amnésia e falando coisas sem sentido aleatoriamente tais como: Sóóóóóó...... fortaleceu.....aêêê..... podes crê.......... é isso aê......

Mas voltando ao assunto: A via inalatória constitui o método preferencial para administração de fármacos para o tratamento das doenças respiratórias como a asma, DPOC, bronquite, fibrose cística entre outras. Trata-se de uma opção cômoda, não invasiva e que oferece certas vantagens comparativamente a rotas tradicionais de administração de medicamentos.

A grande superfície de absorção pulmonar (140 m2), aliada a elevada vascularização e permeabilidade da mucosa pulmonar, além da relativa ausência de degradação enzimática permitem uma rápida absorção do medicamento e deste modo um rápido início de ação. 

Porém nem tudo são flores. A quantidade de medicamento que é efetivamente absorvida pelo organismo é de apenas 10 a 20% do total de medicamento disponibilizado. Em outras palavras: A maior parte do medicamento é desperdiçada. Suponha que uma pessoa utilize um mecanismo inalatório que libere 200 microgramas (μg) de albuterol. Se esta pessoa utilizar a técnica correta, apenas 20-40 μg alcançarão o pulmão. Todo o restante se deposita na orofaringe ou é expelida na exalação de ar. A figura1 abaixo mostra a deposição de medicamento para diferentes sistemas inalatórios.

Vantagens e Desvantagens da via de administração por inalação de medicamentos em aerossol no tratamento de doenças pulmonares.

Vantagens:

Doses de medicamentos oferecidas via aerossol são geralmente menores do que as doses sistêmicas.

O Início dos efeitos de drogas por via inalatória é mais rápido do que com a administração oral.

A Droga é entregue diretamente ao órgão-alvo (pulmão), com a exposição sistêmica reduzida.

Efeitos colaterais sistêmicos são menos frequentes e menos graves com a inalação em comparação com administração sistêmica (injeção ou oral); por exemplo: taquicardia e tremor muscular menos intenso com ß2-agonistas.

Terapia inalatória é indolor e relativamente confortável.

Desvantagens:

Deposição nos pulmões é uma fração relativamente baixa da dose total de aerossol ofertada.

Uma série de variáveis (padrão respiratório, utilização correta do dispositivo) podem afetar a deposição pulmonar.

A falta de conhecimento do uso correto ou ideal de dispositivos de aerossol por pacientes e profissionais da saúde.

Mecanismos de deposição e tamanho de partículas

Existem 3 mecanismos de deposição pulmonar, cada um deles com maior percentagem de deposição em regiões específicas da via aérea. O tamanho das partículas de aerossol e a velocidade do fluxo na via aérea são duas variáveis críticas neste processo. Os mecanismos são: Impactação Inercial, Sedimentação Gravitacional e Difusão.

[1] Impactação Inercial: é o mecanismo mais frequente de deposição pulmonar, ocorre em partículas “grandes”, maiores que 5 μm. Estas partículas são consideradas inadequadas pois um grande percentual delas tende a ser filtradas no nariz e/ou depositar-se na orofaringe e vias aéreas superiores. A impactação inercial é altamente dependente do fluxo aéreo, sendo que durante altos fluxos inspiratórios (maior tendência a turbulência) ocorre uma maior deposição, inclusive de partículas menores nas vias aéreas superiores. Já fluxos inspiratórios baixos (tendência a fluxo laminar) permitem que mesmo as partículas maiores consigam passar pelas porções iniciais do trato respiratório penetrando nos pulmões.

[2] Sedimentação Gravitacional: É um mecanismo que reflete o efeito da gravidade sobre partículas. Possui maior percentagem de deposição nas vias aéreas periféricas e alvéolos. Ocorre principalmente em partículas menores que 2μm, porém é capaz de afetar também partículas maiores desde que em condições de baixo fluxo. Uma pausa inspiratória de 5 a 10 segundos é recomendada após a inalação de um aerossol justamente para maximizar o tempo de sedimentação e melhorar a penetração na periferia dos pulmões.

[3] Difusão. Ocorre com partículas menores que 1 μm. Partícula com diâmetros inferiores 1 mícron também  são consideradas inadequadas por serem inaladas e exaladas, portanto tendem a ser eliminadas no próximo ciclo respiratório.

Assim fica claro porque apenas 10-20% do medicamento alcança os alvéolos e são efetivamente aproveitados pelo organismo. O tratamento por via inalatória utiliza a tendência que têm as partículas aerossolizadas para a deposição. A preocupação de quem usa a via inalatória é garantir a deposição das partículas da droga nos locais onde sua ação é desejada.

Implicações para a prática (ou moral da história):

O volume inspiratório, a velocidade inspiratória e a via pela qual se processa a inalação interferem sobre o padrão de deposição das partículas.

• Na inspiração profunda ocorre uma deposição mais periférica das partículas que a inspiração normal de repouso e deve ser preferida, se o paciente for capaz de realizá-la. Assim, o volume pulmonar no início da inalação interfere na deposição da droga: o paciente deve expirar profundamente antes de iniciar a inalação do aerossol.

• A velocidade inspiratória rápida acarreta um fluxo turbulento que provoca mais impacto das partículas nas estruturas das vias aéreas superiores; a inspiração lenta e uniforme tende a linearizar o fluxo das partículas e aumentar a proporção depositada nas vias aéreas inferiores.

• O nariz possui passagens estreitas e tortuosas e estruturas, como os cornetos, nas quais as partículas se impactam; a inalação através da boca deve ser recomendada.

• A realização de uma pausa no final da inspiração favorece a deposição das partículas por gravidade; recomenda-se que a pausa tenha, aproximadamente, a duração de 10 segundos.

A técnica inalatória ideal para uma deposição de partículas nas vias aéreas inferiores é, portanto, a inspiração profunda pela boca, seguida de pausa de cerca de 10 segundos.

Em uma próxima postagem falarei sobre os equipamentos que geram aerossóis: Os nebulizadores

Hasta La Vista

Para saber mais: 

:

Avaliação do conhecimento sobre o uso de inaladores dosimetrados entre profissionais de saúde de um hospital pediátrico

DISPOSITIVOS PARA TERAPÊUTICA INALATÓRIA NA CRIANÇA

COMO ADMINISTRAR DROGAS POR VIA INALATÓRIA NA ASMA

A GUIDE TO AEROSOL DELIVERY DEVICES FOR RESPIRATORY THERAPISTS

É seguro praticar esportes após uma artroplastia de joelho ou de quadril?

Olá pessoas,
Na postagem de hoje vou falar sobre a prática de esportes após a cirurgia de Artroplastia de quadril e joelho. O tema parece meio doido, né? Afinal de contas, vovôzinhos e vovózinhas não costumam participar de provas de triátlon e nem de campeonatos de Boxe Thailandês, muito menos depois de uma artroplastia. Mas como a atividade física regular é um fator capaz de prevenir várias patologias associadas ao envelhecimento, então não é de se estranhar que de vez em quando fisioterapeutas sejam questionados quanto a possibilidade de prática desportiva após uma artroplastia.

Apesar de ter usado vovôs e vovós como exemplo, é preciso lembrar que esta cirurgia não é realizada somente em idosos. Indivíduos jovens, que são naturalmente mais ativos, podem necessitar de uma prótese articular após uma lesão traumática que comprometa gravemente uma articulação (ex: acidente automobilístico), ou devido a uma sequela articular de uma doença reumatológica ou infecciosa.

POR QUANTO TEMPO UM PACIENTE PRECISA DE FISIOTERAPIA ?

Na edição de abril de 2011, o JOSPT publicou uma pesquisa fornecendo evidências sobre o tempo necessário para o paciente se recuperar de uma artroplastia.
Neste estudo, 65 pacientes (média de idade de 61 anos) foram acompanhados ao longo de 65 semanas (cerca de 1 ano de 3 meses) após a cirurgia de substituição total do quadril. O estudo determinou o grau de recuperação por meio da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e por meio de um questionário de avaliação da qualidade de vida. Os investigadores verificaram que a maioria dos pacientes apresentaram uma recuperação rápida nos primeiros 3-4 meses após a cirurgia. Após este período as melhorias continuam a acontecer, porém a um ritmo mais lento durante até um ano. O gráfico de recuperação (abaixo) pode ajudar a verificar o progresso e definir metas para a recuperação dos pacientes.

De forma geral, espera-se que ao término do primeiro ano, um indivíduo sedentário tenha alcançado seu potencial de recuperação total para o desempenho da maioria de suas atividades cotidianas.

MAS A PARTIR DE QUANDO É SEGURO (RE)INICIAR A PRÁTICA DE ESPORTES?
Encontrei alguns trabalhos de pesquisa que falam sobre a prática de esportes após a cirurgia de artroplastia de joelho e quadril. Existe a recomendação (meio óbvia a meu ver) de aguardar a consulta médica de revisão da cirurgia antes de se iniciar ou retornar a prática de atividade física. Porém o período ideal para iniciar as atividades físicas apresenta divergências na literatura. Seth e Kuster [1] indicam o retorno à atividade física após quatro semanas de pós-operatório de artroplastia de quadril. Para retornar a atividade física e esportiva, Johnson [2] indica a necessidade de aguardar de três a seis semanas após a cirurgia. Já o Hospital Universitário de Cambridgee [3] e Naal et al.[4-5] aconselham o retorno as atividades físicas após três meses de pós-operatório. Malon & Callaghan [6] são mais cautelosos, orientando que os pacientes aguardem seis meses para retomar a atividade física.
Brady et al [7] identificaram que a liberação para atividades físicas de baixo impacto acontece em geral 3 meses após a cirurgia. Dubs et al, [8] recomendam a prática de esportes de baixo impacto nos primeiros 6 meses pós artroplastia de quadril como forma de melhorar a mobilidade e força muscular.
Estes autores entendem como atividades de baixo impacto as atividades de caminhada, ciclismo, natação e remo.
É importante notar que a maioria dos autores indicam que a prática de exercícios pode ser iniciada por volta dos primeiros meses, possivelmente com os pacientes ainda sob acompanhamento de fisioterapia. De fato, se tratam de atividades complementares, tanto que o Hospital Universitário de Georgetown recomenda aos pacientes realizarem caminhadas como parte da sua reabilitação para melhora do sistema cardiovascular [9].

E QUANTO AS ATIVIDADES DE ALTO IMPACTO?A grande preocupação com relação aos esportes de alto impacto, como futebol, tênis e esportes de luta reside nos efeitos da sobrecarga sobre os componentes protéticos. Apesar de sabermos que as pessoas participam de esportes em diferentes níveis de intensidade, desde pessoas altamente competitivas (e que provavelmente irão impor a prótese um grande stress mecânico) até atletas de final de semana. Não se recomenda a prática de esportes de alto impacto, que exijam corrida, saltos ou movimentos extremos da articulação do quadril.

Afrouxamento asséptico de uma prótese acetabular cimentada após 8 anos de atividade atlética intensa. O paciente é um instrutor profissional de tênis de 59 anos de idade.

Muitos pacientes jovens voltam a praticar esportes de alto impacto apesar da contra-indicação médica. Não existem trabalhos que tenham acompanhado estas pessoas por longos períodos. Desta forma não é possível estimar o risco de apresentarem problemas com as próteses. O que se pode dizer nestes casos, é que os pacientes estarão sujeitos a encurtar a vida útil da prótese, ou mesmo fraturar a prótese e assim necessitar de uma revisão cirúrgica em um intervalo de tempo mais curto do que o esperado. Além disso, a luxação, fratura e afrouxamento asséptico da prótese são complicações mais prováveis de acontecer nestes esportes.

MENSAGEM FINAL

Bem pessoal. Vimos que ainda há uma grande lacuna no conhecimento com relação a prática de esportes após cirurgia de artroplastia, e de certa forma até mesmo um Tabu quando o assunto é atividade física para pessoas com um próteses articulares. Mas acho que podemos dizer que esportes de baixo impacto podem ser praticados com segurança, e que os benefícios cardiovasculares e metabólicos devem ser levados em consideração, ao menos para justificar aquela caminhadinha diária em volta do quarteirão...

 REFERÊNCIAS

[1] Seth SlL. A review about arthroplasthy. Disponivel em: http//www.orthop.washington.com 
[2] Johnson DP; Total hip arthorplasty-recovery and rehabilitation. The Bristol orthopedic & sports injury clinic. Disponivel em: http//www.orthopaedics.com.uk/boc/patientes/total_hip_recovery.htm
[3] Cambridge University Hospital - NHS foundation trust. Total hip arthroplasty patient agreement to investigation or treatment. - 2006. [periodico on line] Disponivel em: http// www.addenbrookes.org.uk/consent/forms/cfpi_186_hipreplace.pdf
[4] Naal FD, Maffiuletti NA, Munzinger U, Hersche O. After hip resurfacing arthroplasty.Am J Sports Med.2007;35:705-11.
[5] Naal FD, Impellizzeri M, Loibl M, Huber M, Rippstein PF. Habitual physical activity and sports participation after total ankle arthroplasty. Am J Sport Med. 2009;37:95-102.
[6] Mallon WJ, Callaghan JJ. Total hip arthroplasty in active golfers. J Arthroplasty. 1992;7(suppl):339-46.
[7]

Fisioterapia Respiratória em pneumonia comunitária na infância.

Ouso dizer que durante a faculdade somos doutrinados com uma série de verdades inquestionáveis (ou axiomas, para quem preferir usar uma palavra difícil para impressionar as gatinhas). Muitas vezes nem sequer nos passa pela cabeça questionar aquilo que é passado em sala de aula. Mas não culpo a ninguém (nem a mim mesmo) por perpetuar este comportamento. Pra ser sincero, devo admitir que um axioma é particularmente sedutor para os profissionais da saúde, pois nos dá uma sensação de segurança matemática ao oferecer a certeza absoluta de que o organismo do paciente irá se comportar de maneira “X”, ou que o tratamento “Y” funcionará sempre de forma exata e previsível em 100% dos casos.

Talvez você esteja se perguntando porque comecei falando sobre verdades inquestionáveis já que o título trata de pneumonia . . .  digamos que a postagem de hoje contraria umas destas verdades absolutas do mundo da fisioterapia, a de que a fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento de pneumonia.

Falando de Pneumonia

Recentemente precisei elaborar uma aula sobre fisioterapia respiratória em pneumonias na infância, e enquanto preparava a apresentação, me surpreendi ao descobrir que as diretrizes mais atualizadas (os famosos guidelines) contra indicavam a fisioterapia respiratória para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças.

É isso mesmo que você acabou de ler . . . mas se você não acredita, acesse o link do Projeto Diretrizes para tratamento e prevenção de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na Infância. (http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/pneumonia_adquirida_na_comunidade_na_infancia-diagnostico_e_tratamento_das_complicacoes.pdf). Este guideline afirma que a fisioterapia respiratória não é recomendada para o tratamento rotineiro das PAC, baseado em um grau de recomendação nível “A”, ou seja: baseado em estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

Os autores desta diretriz justificam esta recomendação da seguinte forma:

“O conhecimento atual disponível sobre as técnicas de fisioterapia respiratória não evidencia benefício em crianças com pneumonia comunitária. Uma revisão sistemática da literatura pode selecionar apenas três ensaios clínicos relevantes, sem encontrar efeito benéfico. Em crianças hospitalizadas, não se encontrou diferenças entre os pacientes que receberam fisioterapia em relação ao controle, em relação à redução de tempo de internação (6,0 x 6,0 dias), e do tempo para resolução dos sintomas (4,0 x 4,0 dias)”

Ora bolas, mas que infâmia! Inicialmente pensei em escrever uma carta para os organizadores do projeto diretrizes exigindo que os autores deste guideline fossem açoitados em praça pública como forma de retratação por esta afirmação caluniosa, mas pensei melhor e achei mais produtivo que eles fossem condenados a trabalhos forçados em alguma mina de sal na Sibéria.

Companheiro Dimitri e Companheiro Borat aguardando ansiosos pela chegada dos autores do guideline.

Mas qualquer que fosse a punição que minha mente pervertida viesse a exigir, eu precisaria fundamentar meu pedido com argumentos pautados na literatura. Então fui até o site PeDro (http://www.pedro.org.au/portuguese/

) para pesquisar diretrizes internacionais para o tratamento de pneumonia em crianças. Minha busca resultou logo de cara em uma diretriz clínica européia de 2011, que também contra-indicava fisioterapia em crianças com pneumonia comunitária, com a seguinte justificativa:

“Dois estudos randomizados controlados e um estudo observacional, conduzidos em adultos e crianças demonstraram que a fisioterapia não tem impacto sobre o tempo de internação, febre ou modificação na radiografia do tórax em pacientes com pneumonia comunitária. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de fisioterapia (...) . Há uma sugestão de que a fisioterapia é contraproducente, com risco dos pacientes apresentarem uma maior duração da febre que o grupo controle.”

Fonte:

http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/CAP%20children%20October%202011.pdf

Carvão, Enxofre e Salitre! ! ! ! !

Ainda não conseguia acreditar no que estava lendo... resolvi fazer uma busca em português na tentativa de encontrar algum estudo consistente feito no Brasil. Afinal de contas, a falta de eficácia da fisioterapia talvez pudesse ser explicada pelas técnicas empregadas. Sei lá, vai que os gringos só usam tapotagem e drenagem postural....

Pois bem, encontrei uma dissertação de mestrado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul intitulada “Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade”. Li o trabalho com bastante atenção, e inclusive recomendo a leitura do capítulo de Discussão (muito bem escrito e fundamentado, diga-se de passagem). Disponível para download em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/6641

Assim como os guidelines, esta dissertação também conclui que a fisioterapia respiratória em crianças com pneumonia comunitária é ineficaz.

(…) estes resultados sugerem que em pacientes moderadamente doentes com pneumonia adquirida na comunidade, a fisioterapia respiratória é prejudicial. Até que evidências de benefício estejam disponíveis, a fisioterapia respiratória não deveria ser prescrita para pacientes pediátricos com pneumonia moderada adquirida na comunidade (...)

Continuei minha busca pelos artigos utilizados as referência destes trabalhos, consegui alguns (estão disponíveis para download no final da postagem) e após a leitura destes trabalhos dei-me por convencido... realmente ao contrário do que eu imaginava (e certamente ao contrário do que muita gente imagina), a fisioterapia respiratória parece mesmo não ter efeito positivo em crianças com pneumonia comunitária.

Uma pequena observação:

Existem inúmeros trabalhos na internet falando sobre o papel da fisioterapia em pacientes com pneumonia, porém a grande maioria (senão todos) limitam-se a relatos de casos e séries de casos. O desenho de estudo ideal para estabelecer evidências sobre efeito de determinado tratamento é o ensaio clínico randomizado e controlado, este é o motivo porque considerei em minhas observações apenas o trabalho feito no Rio Grande do Sul.

. . . MAS TEM UM PORÉM

Antes de sair por aí dizendo que fisioterapia não serve pra tratar pneumonia, convém refletir um pouco sobre a população estudada. Os resultados das pesquisas são válidos para CRIANÇAS HOSPITALIZADAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE, e não são válidos para os outras populações de pacientes, como por exemplo: Crianças com doenças neuromusculares, ou com encefalopatia crônica da infância, ou pneumopatas crônicos, ou crianças com pneumonias associadas a derrame pleural, atelectasia, induzida pelo ventilador mecânico, etc . . .

De fato, vale destacar uma passagem no capítulo de discussão da dissertação da UFRGS:

“Uma explicação possível para a ausência de benefício é que os pacientes estavam na fase aguda da pneumonia. Nesta fase, o processo é principalmente alveolar e as secreções ainda não estão presentes na via aérea. A fisioterapia poderia ter um papel quando a tosse não é efetiva na eliminação de secreções. Isso poderia ocorrer em pacientes muito jovens ou não cooperativos.”

O QUE EU APRENDI COM ESTA PESQUISA?

Primeiramente que fisioterapia respiratória não é panacéia. Em segundo lugar, que devemos entender os resultados e utilizá-los de forma positiva. O fato da fisioterapia respiratória não ser indicada em crianças com pneumonia comunitária NÃO SIGNIFICA QUE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA É CONTRA-INDICADA EM TODOS OS CASOS DE PNEUMONIA. Estas diretrizes servem para direcionar os esforços de forma racional; Atualmente, ao invés de gastar tempo atendendo uma criança com pneumonia comunitária, no segundo dia de internação e que está evoluído bem apenas com oxigênio e antibióticos (e que baseado nos estudos você já sabe que ela PROVAVELMENTE, irá realmente evoluir bem), eu utilizo este tempo poupado em uma criança mais grave ou que necessite de condutas mais trabalhosas.

Isso não significa que devemos ignorar o paciente. Orientações com relação ao posicionamento no leito, estimulação motora durante o período de internação devem ser realizadas como parte da rotina de atendimento de crianças internadas com pneumonia, seja ela comunitária ou não.

Pois bem pessoal, postagem kilométrica, mas julguei que o tema merecia.

Se você leu até o final, compartilhe sua opinião. Termino a postagem com uma reflexão do ilustre filósofo e cantor cearense Falcão:

"Onde houver fé que eu leve a dúvida"

Hasta la vista
REFERÊNCIAS

[1] Gilchrist FJ. Is the use of chest physiotherapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child 2008;93:176-8.
Baixe pelo link http://www.4shared.com/office/X__HuKpT/Is_the_use_of_chest_physiother.html

[2] Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008;63;791-4. – Infelizmente este artigo não está disponível online

Batman não gosta de fisioterapia

Atenção: esta postagem contém spoilers.

Spoiler significa contar pedaços do filme, principalmente o final, estragando assim a diversão dos outros. Por exemplo: Saber que o Batman morre no final do filme, e quem matou foi o Alfred (o mordomo é sempre o culpado)

Estou curtindo minhas merecidas férias e ontem fui ao cinema assistir ao novo filme do Batman. Em determinado momento, uma cena me chamou bastante atenção; na verdade, qualquer fisioterapeuta ou estudante de fisioterapia que tenha assistido ao filme já deve até saber de que cena estou falando...

O vilão que o Batman enfrenta neste filme se chama Bane, e ele ficou conhecido nas histórias em quadrinhos por ter quebrado a coluna do Batman deixando-o paraplégico. Pois bem, no filme acontece coisa parecida. O Batman cai no pau com o Bane, e depois de trocarem socos e pontapés, Bane dá um golpe final que lesiona a coluna do Batman, deixando-o incapaz de movimentar as pernas. O pior é que não satisfeito, Bane ainda abandona o Batman em uma prisão (aparentemente) no Oriente médio.

Pois bem, Bane paga a um prisioneiro para não deixar o batman morrer, pois assim o sofrimento do cavaleiro das trevas seria prorrogado. Um outro prisioneiro que aparece no filme era médico, e diz que para Bruce Wayne voltar a andar ele precisaria “colocar a vértebra de novo no lugar”.

Ora bolas, como recolocar uma vértebra no lugar em uma prisão no meio do nada? Fisioterapia? Cura Prânica? Lâmpada de Aladin ? Nada disso. Bruce Wayne recoloca a vértebra no lugar com a ajuda de um prisioneiro. Ele amarra o Bruce Wayne de pé e o usa como saco de pancada, recolocando a vértebra no lugar, literalmente na base da porrada. E então, Bruce Wayne volta a andar, foge da prisão, volta pra Gothan City, veste a roupa de Batman e salva o dia . . .

Depois dizem que esses filmes são só efeitos especiais e explosões. Tsc, tsc, tsc, nada disso. Com o novo filme do Batman eu aprendi que fisioterapia é para os fracos. Para quê passar anos estudando anatomia, biomecânica, PNF, osteopatia, ou qualquer outra técnica de tratamento? Agora eu sei que a melhor maneira de tratar uma lesão medular é amarrando o paciente pendurado no teto e depois mandando um prisioneiro turco socar ele até o sujeito voltar a andar !
O Batman é assim, durão, mas no fundo é um bom menino

Eu voltei

Olá pessoas,
Andei sumido, mas foi por um bom motivo. Estive engajado em um  projeto ambicioso:  Sobreviver ao fim do mundo que ocorrerá em 21 de dezembro deste ano.
Como eu não sei ao certo o que vai acontecer, juntei todas as minhas economias e construí com minhas próprias mãos um Bunker em uma localização secreta (não quero ninguém me incomodando no dia do Juizo Final).
O Bunker é capaz de resistir a terremotos e explosões atômicas, contém uma generosa quantidade armas, munição e uma serra elétrica, para o caso de um cenário pós apocalíptico de violência brutal e descontrolada como por exemplo: invasão de alienígenas, invasão de zumbis, invasão de zumbis alienígenas  ou greve geral da Polícia Militar.
Pois é, agora que estou falido e com tempo de sobra, volto a escrever no blog.
Hasta la vista

Toxicidade do Oxigênio

A oxigenioterapia é parte integrante do tratamento de todo paciente com insuficiência respiratória aguda, mas é importante lembrar que a oferta de oxigênio suplementar excessiva ou inadequada pode ser deletéria não só para o pulmão como também para outros órgãos do organismo.

Na faculdade, aprendemos o perigo de altas concentrações de O2, especialmente em pacientes com retenção crônica de CO2 (como os DPOCs), e também o risco de atelectasias por absorção (pela “lavagem” do nitrogênio dos alvéolos). Mas na postagem de hoje eu vou abordar os efeitos citotóxicos de altas concentrações de oxigênio, porém sem entrar naqueles detalhes bioquímicos de difícil entendimento e de reconhecido poder sonífero.

FISIOPATOLOGIA  DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO
De acordo com estudos em seres humanos e animais, concentrações elevadas de oxigênio inspirado podem causar uma variedade de lesões pulmonares, que vão desde traqueobronquite até lesões alveolares difusas. Embora o mecanismo exato de toxicidade do O2 não seja plenamente conhecido, sabe-se que as reações de radicais livres de oxigênio podem romper a membrana lipoprotéica, destruir as funções enzimáticas celulares, alterar o DNA e conduzir à morte celular (radicais livres são moléculas que apresentam elétrons não pareados em sua órbita externa, e que são capazes de reagir com outras moléculas contra as quais colidem, retirando elétrons destas substâncias e modificando suas estruturas moleculares).

O tecido pulmonar é particularmente sucetível à lesões mediadas por radicais livres de O2, pois está exposto às maiores concentrações de oxigênio de todo o corpo, colocando as células que formam os alvéolos e a camada externa da árvore traqueobrônquica em maior risco de sofrerem com a toxicidade do O2. Em condições de hiperóxia (como acontece quando é ofertada uma alta concentração de O2), existe uma produção gigantesca de radicais livres, os quais danificam não só as células epiteliais e endoteliais alveolares, mas também o próprio surfactante. (lembrando que o surfactante pulmonar é 90% lipídeos). Como resultado vamos ter lesão da parede alveolar, gerando edema e resposta inflamatória. A transudacão de proteínas plasmáticas e células inflamatórias agravam ainda mais a lesão do surfactante extracelular.

Pacientes tratados com uma FiO2 de 0,9 durante seis horas apresentam eritema e edema das vias aéreas de grande calibre (alterações observadas via broncoscópio). Além disso, a concentração de radicais livres de O2 no ar exalado aumenta, depois de apenas uma hora de respiração a 28% de O2, independentemente da presença de doença pulmonar subjacente.

Além desse, existem vários trabalhos com ratinhos (pobres ratinhos, sempre eles que se dão mal) demonstrando os efeitos nocivos causados por altas frações de O2 inspirado.


RECOMENDAÇÕES
Entenda que o oxigênio é um medicamento, e como tal deve ser prescrito e dosado adequadamente. Pouco O2 pode não ter efeito e O2 demais pode causar iatrogenia.

O paciente NÃO PRECISA E NEM DEVE ficar saturando a 100%. Isso pode até tranquilizar a equipe, mas é algo que definitivamente não é benéfico.

Curva de dissociação da oxihemoglobina.
Fonte: Currie, G. P et al. BMJ 2006;333:34-36

Não há limite mínimo e nem máximo de FiO2 para prevenção de toxicidade do oxigênio. Portanto, é prudente reduzir o FiO2 para o mais baixo limite tolerável é um bom princípio para todos os pacientes. Em termos práticos, deve ser ofertado oxigênio suficiente para atingir uma saturação de O2 de 90-93%, o que corresponde a uma PaO2 de 60 a 65 mmHg. (acima da parte ascendente da curva de dissociação da hemoglobina (veja abaixo). Mas o julgamento clínico deve ser usado na seleção de uma saturação de oxigênio alvo para cada paciente (por exemplo, pacientes com doença arterial coronariana ou hipertensão pulmonar podem exigir uma saturação maior)

Estratégias para maximizar a oxigenação e reduzir a FiO2 (por exemplo, a diurese, higiene broncopulmonar, posição prona, óxido nítrico, as manobras de recrutamento e / ou PEEP ideal) devem ser consideradas reduzir o risco de toxicidade de oxigênio.

Os autores do artigo sobre toxicidade do O2 no site “up to date”, informam que utilizam estas estratégias em pacientes que necessitem de uma fração inspirada de O2 maior do que 60% por mais de seis horas.

Referências
http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-02-91/port_print.htm

http://periodicos.unitau.br/ojs-2.2/index.php/biociencias/article/viewFile/578/302