Exercícios para o manejo da fadiga relacionada ao câncer - Ligando evidência e prática

Olá Fisionautas, 

Hoje, dia 4 de fevereiro é o dia mundial de luta contra o câncer e em homenagem a esta luta deixo a tradução livre de mais um artigo da série LEAP (Linking Evidence and Practice- Ligando Evidência e Prática). Este trabalho foi publicado em 2011 na revista Physical Therapy e fala sobre a prática de exercícios físicos no combate a fadiga relacionada ao câncer. 
Quem quiser baixar o artigo original em inglês basta acessar este link >>>>AQUI<<<<. 

Se você gostou da abordagem LEAP, talvez queira ler a tradução de outros artigos da série:

# Exercícios para o tratamento da claudicação intermitente - ligando evidência e prática

# Exercícios e artrose de joelho - ligando evidência e prática

# Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.- ligando evidência e prática

EXERCÍCIOS PARA O MANEJO DA FADIGA RELACIONADA AO CÂNCER

   A fadiga relacionada ao câncer (FRC) afeta entre 70% a 100% dos pacientes durante o curso da doença ou do seu tratamento e resulta em restrições nas atividades do dia a dia. [2-3]. Embora a causa da FRC ainda seja desconhecida [4-7], existem diretrizes o seu tratamento. De acordo com as recomendações do National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a FRC é definida como um sintoma persistente, um senso subjetivo de cansaço físico, emocional e cognitivo ou exaustão relacionada ao câncer ou ao seu tratamento que não seja proporcional à atividade realizada recentemente a qual poderia interferir com a capacidade funcional usual do paciente.  A NCCN , recomenda que se deve inicialmente tratar quaisquer condições identificáveis e reversíveis que possam colaborar para o desenvolvimento de fadiga, tais como hipotireoidismo, depressão,  anemia ou insônia[8]. Se estes tratamentos não funcionarem, ou se nenhum fator potencialmente causador de fadiga tenha sido identificado, as diretrizes sugerem uma variedade de abordagens possíveis.

   Entre as abordagens não farmacológicas recomendadas pela NCCN está o aumento da atividade física. O combate ao sedentarismo e a prática de exercícios físicos regulares podem reduzir tanto os efeitos físicos quanto psicológicos do stress relacionado com tratamentos de câncer, podem também melhorar o humor e reduzir a ansiedade e o medo em pacientes [9]. Recentemente, o American College of Sports Medicine (ACSM) publicou diretrizes de exercícios para as pessoas que sobreviveram ao câncer. Estas diretrizes afirmam que o exercício é seguro e é capaz de melhorar o desempenho físico, a qualidade de vida e reduzir o sintoma de fadiga [9]

   Para determinar o efeito do exercício na fadiga relacionada ao câncer, os autores Cramp e Daniel realizaram uma revisão sistemática, que foi publicado no The Cochrane Database of Systematic Reviews em 2009 [10]. Esta revisão procurou determinar o efeito de exercícios em pacientes com vários tipos e estágios de câncer e com vários esquemas de tratamento, durante e também após o tratamento. A revisão incluiu estudos randomizados controlados com participantes de qualquer idade que tiveram qualquer tipo de câncer e qualquer tipo de tratamento. Para serem incluídos, os estudos deveriam investigar o efeito de qualquer tipo de exercício realizado em qualquer ambiente (hospital, ambulatório ou domiciliar) e a sua comparação com nenhum exercício, tratamento usual, ou tratamentos alternativos. Os estudos poderiam relatar desfechos em várias formas, incluindo ferramentas padronizadas para avaliação da fadiga, capacidade aeróbica, qualidade de vida, ansiedade e depressão.

Leve uma lição para casa

   A revisão por Cramp e Daniel [10] identificaram o efeito benefício de exercício na redução da FRC. Os benefícios foram vistos tanto em programas de exercícios supervisionados quanto não-supervisionados, realizados durante ou mesmo após o tratamento do câncer. Vários modos, intensidades, freqüências e durações de exercício parecem ser eficazes, no entanto, não há evidências suficientes para orientar a escolha de um programa de exercícios específicos.

Caso # 5 Exercício e fadiga relacionada ao câncer

Um programa de exercícios físicos pode ajudar esta paciente?

   A Sra. Hunter é uma professora de educação física aposentada de 65anos de idade, que buscou atendimento médico devido tosse crônica e perda de 15 quilos de peso ao longo de 1 ano.

A Tomografia Computadorizada de tórax revelou uma massa de 3,3 cm no lobo superior do pulmão esquerdo, e a biópsia confirmou um carcinoma de pulmão de células não pequenas. Ao longo de um período de 7 meses, a paciente foi submetida a uma lobectomia seguida por quimio e radioterapia. Um ano após a conclusão de seu tratamento de câncer, a Sra. Hunter queixou-se ao médico sobre dispnéia de esforço e fadiga. Sua taxa de fadiga de acordo com a escala visual analógica (EVA) foi de 60 de uma pontuação máxima de 100.

Como os médicos aplicam os resultados da revisão sistemática Cochrane ao caso da Sra. Hunter?

Foram realizados exames clínicos, porém não foi possível identificar alterações fisiológicas que explicassem a fadiga e a dispnéia da paciente. Desta forma, determinou-se que a dispneia de esforço era provavelmente causada por descondicionamento físico.

Foi elaborada uma pergunta utilizando o formato PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e resultado (Outcome)) para guiar a busca de evidências na literatura: Em uma mulher de 65 anos de idade, com câncer de pulmão, tratada com lobectomia, quimioterapia e radioterapia, um programa de exercícios (em comparação com exercício nenhum) seria benéfico para reduzir a fadiga?

A equipe que acompanha a Sra Hunter determinou que o artigo de revisão sistemática de Cramp e Daniel [10] forneceu informações relevantes que lhes permitiu responder a pergunta elaborada.

 A maioria dos estudos na revisão sistemática incluiu apenas as pessoas com câncer de mama, e nenhum dos estudos incluiu apenas as pessoas com câncer de pulmão, no entanto vários dos estudos utilizados na revisão sistemática incluíram participantes com vários tipos de câncer. Os resultados dos participantes que receberam exercício foram mais freqüentemente comparados a não intervenção ou "cuidados habituais".

Com base na avaliação da revisão sistemática a equipe recomendou um programa de exercícios. Ela concordou com a recomendação e iniciou um programa Individualizado de exercícios supervisionados em sessões de 60 minutos, duas vezes por semana, durante 10 semanas. Cada sessão incluiu um período de aquecimento de 5-10 minutos em bicicleta estacionária ou esteira ergométrica com uma intensidade de 10 a 12 na Avaliação de Borg, mantendo uma saturação de oxigênio superior a 90%. O aquecimento foi seguido de um circuito de musculação direcionado aos principais músculos dos membros superiores e inferiores. Exercícios foram iniciados com uma série de 8 a 15 repetições e progrediram até um máximo de 3 séries de 15 repetições, sempre com base na tolerância da Sra. Hunter ao exercício. As sessões eram encerradas com exercícios de alongamento de todos os grandes grupos musculares. O peso total levantado em todos os grupos musculares durante todo o programa foi registrado.

Os resultados da intervenção coincidem com os sugeridos pela revisão sistemática?

A Sra. Hunter completou 19 de 20 sessões de exercícios. Sua fadiga foi reduzida no final do programa a uma pontuação de 22 em 100 na EVA. A magnitude da redução da Sra. Hunter em fadiga (38 pontos), pode ser considerada clinicamente importante. Além disso, ela não relatou efeitos adversos relacionados ao programa de exercícios.

Olha aí a Sra Hunter alegre e faceira liberando serotonina 

em sua caminhada matinal na esteira 

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática para seus pacientes?

Os resultados desta revisão aplicam-se a pacientes adultos com diversos tipos de câncer que recebem intervenção de exercício durante ou após tratamentos de câncer. Os resultados se aplicam tanto a pacientes em programas de exercícios supervisionados quanto domiciliares.

O que pode ser aconselhado a partir dos resultados desta revisão sistemática?

Os pacientes que se encaixam na descrição acima são susceptíveis de beneficiar de um programa de exercícios que é de aproximadamente 12 semanas. Da mesma forma que o programa de exercícios da Sra. Hunter, as recentes orientações do ACSM sugerem que prescrições de exercício devem ser individualizadas, considerando as precauções associadas ao tipo específico de câncer, o nível de condicionamento físico, comorbidades e resposta ao tratamento. Embora a Sra Hunter tenha aderido a um programa de exercícios após o término do tratamento de câncer, a revisão sistemática demostra que os pacientes que completaram programas de exercícios durante ou após seus tratamentos de câncer experimentaram redução da fadiga e melhora da qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

1       The Cochrane Library. Available at: http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html. Accessed February 7, 2011.  

2       Mock V. Fatigue management: evidence and guidelines for practice.  Cancer. 2001;92(6 suppl):1699–1707.

3     Curt GA, Breitbart W, Cella D, et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist. 2000;5:353–360.

4    Flechtner H, Bottomley A. Fatigue assessment in cancer clinical trials. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2002;2:67–76.

5    Lucia A, Earnest C, Pérez M. Cancer-related fatigue: can exercise physiology assist oncologists?  Lancet Oncol. 2003;4:616–625.

6     Wagner LI, Cella D. Fatigue and cancer: causes, prevalence and treatment approaches. Br J Cancer. 2004;91:822–828.

7     Mustian KM, Morrow GR, Carroll JK, et al. Integrative nonpharmacologic behavioral interventions for the management of cancer-related fatigue.  Oncologist. 2007;12(suppl 1):52–67.

8 Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-related fatigue (v.1.2010).2010. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf. Accessed August 10, 2010.

9   Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010;42:1409–1426.

10    Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006145.

Prova comentada: Prova Cespe – Unb Fisioterapeuta Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe Ano 2009 - PARTE I

Olá Fisionautas.

Mais um ano pela frente e mais chances de conseguir a sonhada aprovação em concursos públicos. Segue abaixo a correção das primeiras questões específicas de uma prova da CESPE do concurso da Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe Ano 2009. A resolução destas questões foi feita com a ajuda de uma leitora do Sergipe chamada Carla Fontes. Por ser de 2009 já é uma prova meio velhinha, mas  vale a pena conferir, pois a prova foi muito bem feita e o nível de dificuldade não tá moleza não.

Prova Cespe – Unb Fisioterapeuta Fundação Hospitalar de Saúde de Sergipe - 2009

Um paciente apresentando compressão unilateral do nervo ciático pode desenvolver importante perda funcional envolvendo o membro inferior afetado. Com relação aos exames físico-funcionais e ao tratamento adequado a essa situação, julgue os itens a seguir:

51- Por meio do teste do piriforme, ao se tensionar o músculo piriforme, pode-se indicar se esse músculo é o responsável pela compressão do nervo e consequentemente pelo quadro de ciatalgia.

COMENTÁRIO: O termo ciatalgia é usado para descrever a dor sentida no trajeto do nervo ciático. Este padrão de dor irradiada pode ser causada pela compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ser causada por um disco herniado comprimindo as raízes nervosas ou pela compressão do nervo ao longo do seu trajeto.
A chamada síndrome do piriforme é causada especificamente pela compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme. Os principais mecanismos envolvidos na Síndrome do piriforme são: [1] Contratura ou espasmo do músculo piriforme devido a trauma; [2] hipertrofia do músculo piriforme; e [3] predisposição a compressão devido a uma variação anatômica (o nervo ciático ou ramos deste passam por dentro do ventre muscular ou pela porção tendinosa do piriforme).
Ao se desconfiar que o músculo piriforme esteja envolvido no sintoma doloroso do paciente, podemos realizar testes específicos. Este teste consiste basicamente no estiramento do músculo por meio dos movimentos combinados de adução, rotação interna e flexão do quadril (os quais afastam ao máximo a origem e inserção musculares do piriforme). Se o músculo piriforme estiver comprimindo o nervo ciático, ao tensionar o músculo haverá resposta positiva ao quadro doloroso, possivelmente até reproduzindo os sintomas do paciente.
Gabarito: Correto.

Leitura recomendada: http://www2.pucpr.br/reol/public/7/archive/0007-00001893-ARTIGO_12.PDF

http://fmu.br/pdf/edi_04_fisio_i_n.2.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2997212/

52 Caso haja uma compressão nervosa periférica devido a uma hérnia de disco, com características de degeneração walleriana, será correto afirmar que se trata de uma axonotmese.

COMENTÁRIO: Esta é uma questão interessante, pois correlaciona a clínica com a classificação das lesões nervosas. Relembrando que as lesões nervosas periféricas podem ser classificadas em 3 categorias: Neuropraxia, axoniotmese e neurotmese. A degeneração Walleriana ocorre nos casos de axoniotmese e de neurotmese. A axoniotmese envolve a secção completa do nervo, geralmente por lesão causada por arma branca ou traumas importantes. Com relação ao enunciado da questão podemos refletir que por maior que seja a hérnia de disco, certamente não será  suficiente para seccionar completamente o nervo (neurotmese). Porém, a compressão prolongada é capaz de promover uma isquemia. A isquemia impede a chegada de oxigênio e nutrientes para a região distal no neurônio. Desta forma, a região do neurônio distal ao ponto de compressão começa a se degenerar (degeneração Walleriana). Importante notar que neste mecanismo, as bainhas de tecido conjuntivo (epineuro, perineuro e endoneuro) não se rompem. Desta forma temos a axoniotmese é o tipo de lesão nervosa descrita no enunciado.

Gabarito Correto.

Leitura sugerida http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2007/RN%2015%2003/Pages%20from%20RN%2015%2003-10.pdf

53 Hérnia de disco localizada no segmento de L4-L5 apresenta uma radiculoalgia na face póstero-lateral da coxa e do joelho.

COMENTÁRIO: A parte antero e póstero lateral é a correspondente ao Dermátomo de L4-L5, como pode ser observado na figura abaixo

Gabarito: Certo.

Leitura recomendada: http://www.scielo.br/pdf/anp/v67n2a/v67n2aa17.pdf

54 O tratamento com exercícios do Método Mckenzie é contraindicado caso a radiculoalgia seja causada por uma hérnia de disco lombar alta.

COMENTÁRIO: O Método Mckenzie é uma técnica de terapia manual que utiliza os movimentos do próprio paciente no alívio da dor. Segundo o Método McKenzie, as protusões do disco intervertebral são uma conseqüência do estiramento excessivo do ligamento que envolve o disco, causando perda da capacidade de estabilização, gerando o deslocamento do disco. A técnica possui indicações específicas para o tratamento de hérnia de disco e consiste em exercícios de extensão, flexão e pressão extra do paciente.
Sendo assim, podemos concluir que o enunciado está errado.

Gabarito: Errado.

Leitura Sugerida:

http://www.mckenzie.org.br/sobre_metodo/conheca_metodo_paciente.asp?Perfil=Paciente

http://www.fag.edu.br/tcc/2005/Fisioterapia/metodo_mckenzie_como_proposta_de_tratamento_de_hernia_de_disco_lombar.pdf

Um paciente com sequela de fratura de Colles, pós- imobilização, pode apresentar importantes comprometimentos neuromusculoarticulares. Com relação a essa afirmativa, julgue os itens seguintes:

55 Devido ao padrão assumido pela imobilização prolongada nesse tipo de fratura, os exercícios de alongamento muscular devem ser direcionados para os músculos extensores de punho, em detrimento dos músculos flexores.

COMENTÁRIO: A imobilização gessada comumente utilizada para o tratamento conservador de fraturas de Colles segue a lógica das demais fraturas, isto é: Períodos de imobilização que resultam em rigidez articular e encurtamento muscular. Desta forma toda a cadeia muscular da mão deve ser trabalhada.

Gabarito: Errado.

56 A mão em garra, atingindo os músculos 4.º e 5.º o interósseos, é uma das sequelas desse tipo de fratura.

COMENTÁRIO: A mão em garra com comprometimento do 4.º e 5.º o interósseos  é resultado da lesão de nervo ulnar. Embora seja possível lesionar qualquer um dos 3 grande nervos do antebraço (mediano, ulnar e radial) em uma fratura do tipo Colles, o nervo mais frequentemente lesado é o mediano. (herbert Sizínio (pg. 1104)

Gabarito:Errado.

Leitura sugerida: http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/09-Fratura_adioDistAd.pdf

http://www.scielo.br/pdf/aob/v17n3/a11v17n3.pdf

57 A síndrome de Volkman é uma complicação que pode surgir nesse tipo de fratura.

COMENTÁRIO: A síndrome de Volkmann, também denominada síndrome compartimental é definida como o aumento da pressão intersticial sobre a pressão de perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial fechado, podendo comprometer vasos, músculos e terminações nervosas provocando dano tecidual. A síndrome pode ocorrer por lesão vascular após uma fratura e foi descrita pela primeira vez por Richard Von Volkmann em 1872, que descreveu contraturas dos músculos do antebraço em reduções fechadas de fraturas de cotovelos, resultantes de necrose e isquemia muscular
O quadro clínico inicial é caracterizado por dor importante e edema, ocorrendo manifestações tardias como a ausência de pulsos distais, parestesias de extremidade, e hipoestesia

Gabarito: Correto.

Leitura recomendada: http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/864.pdf Síndrome Compartimental Aguda: série de sete casos no Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão

Com relação à abordagem do paciente com paralisia cerebral e consequente atraso no desenvolvimento motor, julgue os itens subsequentes.

58 O fenômeno de rechaço pode aparecer quando o paciente aponta com o indicador para algum objeto tentando tocá-lo.

COMENTÁRIO: O gabarito oficial considera esta questão como correta. Porém eu discordo, pois não entendo como o fenômeno de rechaço pode aparecer quando o paciente tenta apontar para um objeto. O fenômeno do rechaço está presente em lesões envolvendo o cerebelo. É testado por meio da Prova do Rechaço ou Stewart Holmes: Pede-se ao paciente fletir o cotovelo contra resistência. Subitamente retira-se a resistência. A resposta normal a este teste é a interrupção quase imediata do movimento de flexão de cotovelo, porém um paciente com lesão cerebelar não conseguirá contrair os músculos antagonistas rapidamente, sendo que dependendo da força o paciente poderá mesmo bater com o punho no próprio rosto.  Como podem ver, a prova do rechaço não tem nada haver com o teste descrito no enunciado.

Gabarito: Correto (sob protestos).
Leitura sugerida
http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=7&materia_id=501&materiaver=1

59 Por volta do 4.º mês de vida, o lactente, estando em decúbito dorsal, é capaz de levantar a cabeça e os ombros, antecipando a ajuda de alguém para se deslocar para a posição sentada.

COMENTÁRIO: Ao 4 mês de vida o paciente possui apenas bom controle cervical e não é capaz de levantar ombros para auxiliar na postura de sedestração. Somente por volta do sexto mês é que a criança consegue vencer a gravidade em supino

Gabarito: Errado.

60 É considerada atraso no desenvolvimento neuromotor a persistência da reação de extensão cruzada em uma criança com 12 semanas de vida.

COMENTÁRIO: O reflexo de extensão cruzada está presente aproximadamente o segundo mês de vida. Com doze semana, a criança tem aproximadamente três meses de vida, e portanto o reflexo já deveria ter desaparecido.
Este reflexo é testado em supino. A criança é posicionada com uma perna estendida e a outra fletida. O examinador estimula a sola do pé que está estendida. Com o estímulo em uma das pernas, a perna contralateral (a resposta “cruza” a linha média) se extende, justamente por isso se chama reflexo de extensão cruzada

Gabarito: Correto.
 http://www.santafisio.com/trabalhos/ver.asp?codigo=54

61 O reflexo tônico cervical assimétrico deve ser realizado em decúbito lateral, para favorecer o apoio da cabeça do paciente durante a realização do teste.

COMENTÁRIO: O reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça. Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados. A resposta é a modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem.

Como é necessário girar a cabeça da criança para desencadear o reflexo, a posição correta para a testagem é o decúbito dorsal.

Gabarito: Errado.

62 A criança com atetose apresenta movimentos involuntários, porém estes só ocorrem durante movimentos intencionais e cessam durante o repouso.

COMENTÁRIO: O tremor típico da atetose é um movimento involuntário que até diminui, porém não cessa completamente durante o repouso.
Gabarito: Errado.

Uma palavrinha fional pra te manter motivado ou motivada: 

Saiba que enquanto você dorme, tem um chinês estudando com soro na veia e determinação de passar. E aí, vai ficar esperando a vaga cair do céu ou vai se preparar  ? ? ? ? ?

FONTE: http://www.estadao.com.br/noticias/vida,estudantes-chineses-injetam-soro-na-veia-em-preparacao-para-o-vestibular,870226,0.htm

Mestrado profissional em Saúde Materno-Infantil 2013

Olá fisionautas. 
Estão abertas as inscrições para as vagas de 2013 do programa de Mestrado Profissional em saúde Materno Infantil da Universidade federal Fluminense (recomendado pela CAPES). 
Clique AQUI para ter acesso ao edital.

O período de inscrição para o estágio probatório vai de 07 de janeiro a 22 de fevereiro. 
A área de concentração é "Atenção Integrada à saúde da Mulher e da Criança". 
O Pré-requisito é graduação em qualquer área da saúde e curso de pós graduação lato sensu completo na área correlata. 

INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES

Secretaria do Programa do Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil
Rua Marquês do Paraná, 303 – 4º andar do prédio anexo ao HUAP. Centro. Niterói, RJ CEP: 24.030-210. Tel/Fax.: (0xx21) 2629-9355/9360.
Endereço eletrônico: mpi@vm.uff.br (para contato)

Divulgação do edital na página:
http://www.proppi.uff.br/posgraduacao/stricto-sensu/cursos
(Não será efetivada qualquer inscrição pela Internet, somente diretamente na secretaria do MESP-MI)

Horário: 2ª, 3ª e 6ª feira de 9:00 às 16:00 h e 5ª feira de 13:00 às 16:00 h
Nº total de vagas: 25(vinte e cinco)
Período de seleção: 26 a 28 de fevereiro de 2013

Boa sorte!!!!

Fisioterapia pós fratura de Colles

A fratura de Colles recebeu este nome por causa de um cirurgião irlandês chamado Abraham Colles, que em 1814 descreveu as características deste tipo de lesão. A fratura de Colles é uma fratura extra articular do rádio distal, caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada "dorso de garfo". Essa deformidade acontece porque os músculos do antebraço “puxam” o osso fraturado, acentuando a angulação da fratura e dando um aspecto de “corcunda” ou “calombo” no antebraço [ IMAGEM ABAIXO ]. Em alguns casos pode estar associada a entorse do ligamento ulnar.

O mecanismo de lesão mais comum é a queda sobre a mão estendida. As pessoas extendem a mão como parte da reação de proteção contra a queda. É mais comum em adultos acima de 50 anos, em particular mulheres brancas devido a associação com a osteoporose pós-menopausa. Com relação ao mecanismo de lesão, achei um video bem interesante na internet. Trata-se de um acidente de um garoto andando de skate. Neste video podemos ver a lesão e o aspecto em dorso de garfo assumido pelo antebraço fraturado.

– ATENÇÃO ! O VIDEO É HEAVY METAL – contém cenas chocantes e não é recomendado a pessoas sensíveis, com problemas cardíacos, de estômago fraco ou com disfunção da hipófise         \m/  >Ô ô<  \m/

O tratamento médico inicial da fratura de Colles pode variar desde a redução fechada até redução cirúrgica com fixador externo. Qualquer que seja a intervenção, esta sempre será seguida de imobilização do antebraço para a consolidação óssea.

Fratura reduzida – Agora começam os cuidados de fisioterapia.
A imobilização prolongada pode gerar rigidez articular, encurtamento tendíneo e edema. Portanto logo após a estabilização do foco de fratura, seja por redução fechada ou aberta, pode-se iniciar precocemenrte exercícios passivos e ativos de amplitude de movimento de todas as articulações não envolvidas (dedos, ombro e cotovelo - quando possível). Os objetivos principais de um programa de exercícios precoces são basicamente:  [1] manutenção da força muscular, [2] recuperação de amplitude de movimento, e [3] prevenção de restrição articular.

Condutas no pós operatório:

Nos casos tratatdos cirurgicamente, PO imediato, a atenção deve estar focada na educação do paciente quanto a importância de manter o braço operado em elevação. Isso irá reduzir o edema, prevenir a dor e ajudará na cicatrização. Essa orientação é simples e ajuda muito!

Além da elevação da mão acima da altura do coração, no primeiro dia de pós-operatório, podem ser iniciados precocemente atividades de flexão/extensão dos dedos da mão  para estimular a ação de bombeamento dos músculos da mão e assim ajudar a prevenir ou diminuir o edema. Ah! Importante: Como se trata de uma cirurgia, verifique antes no prontuário se o procedimento envolveu somente a fixação óssea. No caso de cirurgia envolvendo vasos e nervos, espere a liberação do cirurgião para começar quaisquer exercícios.

Pode parecer bobagem mandar uma pessoa com fratura de punho ficar mexendo os dedinhos, mas lembre-se que vários músculos flexores e extensores dos dedos da mão são poliarticulares, isto é: originam-se no antebraço, cruzam o punho e se inserem nos quirodáctilos. Assim, ao mexer os dedinhos você garante estímulos tróficos aos músculos, evita aderências, hipotrofia muscular e possíveis perdas de comprimento muscular.

Atenção especial deve ser dispensada a pacientes cujo foco de fratura foi estabilizado utilizando um fixador externo pelo fato do antebraço ser mantido em pronação, o que predispõe o paciente a contratura da articulação radioulnar distal.

É importante ressaltar que estes exercícios não devem causar dor, talvez no máximo um leve desconforto, o qual deve desaparecer tão logo a atividade seja interrompida. O tratamento agressivo pode lentificar o processo de cicatrização. Lembre-se: nem sempre o que arde cura e o que aperta segura.

Condutas pós retirada da imobilização.
Geralmente a consolidação da fratura leva de 6 a 10 semanas, podendo variar de acordo com a idade do paciente e gravidade da fratura. Além disso, este período de tempo pode ser aumentado por complicações incluindo lesão da articulação radioulnar e/ou radiocarpal.

De modo geral, quando um(a) paciente com fratura de Colles chega ao ambulatório de fisioterapia esperamos encontrar: Redução da ADM, perda de força muscular, dor, edema, e consequentemente prejuízos nas Atividades de Vida Diária

O foco principal no início do tratamento deve se concentrar na recuperação da ADM, afinal de contas não tem como ganhar força ou treinar coordenação sem que o paciente tenha amplitude de Movimento não é mesmo¿

A perda da estabilidade destas articulações devido a fratura ou perda de suporte ligamentar pode complicar o manuseio e o regime de tratamento destas fraturas.

Mas considerando o melhor cenário, isto é: uma fratura que consolidou sem complicações. Certamente iremos encontrar fraqueza muscular e limitações nos movimentos do punho.
Então, mais uma vez o basicão da fisioterapia após a retirada da imobilização consiste em cinesioterapia visando o ganho de ADM e ganho de força para os movimentos de punho (flexo-extensão, prono-supinação e desvios radial e ulnar).

Como dito anteriormente, um dos principais objetivos da fisioterapia é a recuperação da ADM do punho. O tratamento inicia-se com exercícios passivos, evoluindo para ativo-assistidos, ativo-livres e finalmente resistidos. ADM reduzida e dor geralmente andam juntas e o ganho de ADM utilizando alongamento e mobilizações geralmente reflete também em uma redução da dor e do edema em punho e mão.

Para o fortalecimento muscular é importante trabalhar todos os músculos do antebraço, sem esquecer pos pequenos músculos intrínsecos e extrínsecos da mão.

Não encontrei nenhuma diretriz ou estudo que descreva a superioridade de uma abordagem de fisioterapia sobre outra. Assim, podemos lançar mão das  técnicas que julgarmos mais adequadas a cada caso, desde técnicas de mobilização articular (Maitland, Mulligan, Kaltenborn, etc...), técnicas de bandagem, eletroterapia (o quase onipresente ultrasom terapêutico, TENS, FES), PNF, Osteopatia, Quiropraxia, ou seja: utilize as técnicas e recursos que você domina.

Espero que esta postagem tenha sido útil.

Amiotrofia Espinhal Progressiva e Salbutamol

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Amiotrofia Espinhal, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

Para mais informações, acesse a página sobre Amiotrofia da Rede Sarah ou a página da Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal

SALBUTAMOL PARA O TRATAMENTO DE AMIOTROFIA ESPINHAL?

Recentemente fiquei sabendo que o Salbutamol está sendo utilizado em pacientes com Amiotrofia Muscular Espinhal (AME) e alcançando resultados bastante animadores.

Talvez neste momento você esteja se perguntando que tipo de substância alucinógena eu andei ingerindo para escrever esta postagem. Afinal de contas todo mundo sabe que o Salbutamol é um ß2 agonista utilizado para o tratamento do broncoespasmo e não tem nada haver com doenças genéticas.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Pois é galera, por mais estranho que possa parecer, os resultados de alguns estudos utilizando salbutamol em pacientes com AME sugerem um possível efeito benéfico sobre o curso da doença. Embora o mecanismo de ação do salbutamol sobre o sistema musculoesquelético ainda não seja totalmente compreendido, alguns experimentos demonstram que o salbutamol pode ajudar no tratamento da AME.

Como você deve saber a AME é uma doença neuromuscular genética caracterizada por fraqueza muscular progressiva. Esta fraqueza muscular ocorre devido a mutações no gene responsável pela síntese completa da proteína SMN (survival motor neuron).

Detalhe importante: Nos seres humanos existem duas cópias diferentes deste gene: O gene SMN1 e o gene SMN2. Porém apenas a cópia SMN1 apresenta mutações homozigóticas ou exclusões em pacientes com AME, enquanto o gene SMN2 não parece ser afetado. Em outras palavras: problemas no SMN1 causam a AME, e o SMN2 é quem segura a onda nestes casos pois a quantidade de cópias destes gene no cromossoma afeta a gravidade da AME.

Assim, teoricamente o gene SMN2 poderia funcionar no lugar do SMN1. Portanto, qualquer intervenção que seja capaz de aumentar o nível de transcrição funcional do SMN2 poderia muito bem ser uma abordagem eficaz para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva (ênfase em tratamento, pois botar o SMN2 pra trabalhar não é sinônimo de cura).

Agora é que a história começa a ficar interessante de verdade. Em um estudo de 2008  revelou que o salbutamol é eficaz no aumento dos níveis de transcrição completa do gene SMN2 in vivo. Neste estudo, os pesquisadores administraram salbutamol a 12 pacientes com AME, e mediram os níveis de SMN2 em 3 momentos (0, 3 e 6 meses). Os níveis de SMN2 estavam significativamente aumentados em todos, exceto três pacientes, ao fim de 3 meses (aumento médio de 48,9%), e em todos os pacientes após 6 meses (média de 91,8%). Eles também demonstraram que os pacientes com mais cópias do gene SMN2 (alguns pacientes tinham três cópias, outros tinham 4) mostraram uma maior resposta ao tratamento salbutamol.

FONTE: (Salbutamol increases SMN mRNA and protein levels in spinal muscular atrophy cells Angelozzi et al. J Med Genet. 2008 Jan;45(1):29-31.)

MAS ISSO FUNCIONA NA PRÁTICA?
A grande pergunta que fica depois desta explicação é: “Será que o aumento de cópias do SMN2 é o suficiente para gerar algum benefício clínico a pacientes com AME?”

Para responder a esta pergunta temos alguns estudos que demonstram que ao final de 12 meses de uso, os pacientes apresentaram melhora na função respiratória e no desempenho obtido na escala Hammersmith (escala específica para avaliar função motora em pacientes com AME).

Acho importante enfatizar que este tratamento ainda é experimental e no Brasil praticamente restrito a centros de pesquisa de universidades. Espero que nos próximos anos as pesquisas comprovem a segurança e a eficácia deste medicamento e que logo ela seja reconhecida como forma de tratamento da AME.

REFERÊNCIAS

Oral salbutamol in 2 wheelchair bound cases of SMA type II (Arch Dis Child 2011;96:A41-A42)

Daily salbutamol in young patients with SMA type II

Pilot trial of albuterol in spinal muscular atrophy


Salbutamol increases survival motor neuron (SMN) transcript levels in leucocytes of spinal muscular atrophy (SMA) patients: relevance for clinical trial design

Algumas curiosidades sobre os nomes anatômicos

Uma das primeiras disciplinas da faculdade de fisioterapia é a de anatomia humana. Lembro como se fosse ontem, meus olhos lacrimejando por causa do formol, costumava passar horas no anatômico estudando músculos, ligamentos e ossos. Sempre achei sem graça coisas que envolviam memorização . . . e anatomia era uma delas, até que muito tempo depois de formado fui trabalhar com um médico coroa, já beirando os 60 anos, mas que era PhD em termos de conhecimento clínico, e uma verdadeira enciclopédia de fatos curiosos divertidos e inúteis da história da medicina.

De vez em quando ficávamos conversando sobre a origem de termos e nomes anatômicos. Na minha opinião isso torna o estudo da anatomia muito mais rico, principalmente para os estudantes dos primeiros períodos.

Pois bem, fiz um pequeno levantamento das curiosidades envolvidas nos nomes de algumas estruturas anatômicas. Espero que gostem.

ALGUNS NOMES DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS E SEUS SIGNIFICADOS.  

Atlas – Quase todo mundo conhece a história por trás do nome da primeira vértebra, mas vale a pena relembrar. A vértebra C1 foi batizada com o nome de um Titã da mitologia grega chamado Atlas. Este Titã foi condenado por Zeus a sustentar por toda a eternidade o globo terrestre sobre seus ombros. Como a primeira vértebra cervical também sustenta sozinha todo o peso da cabeça, os anatomistas acharam que seria uma analogia justa e batizaram C1 como Atlas. 

Escultura representando Atlas e seu castigo de sustentar o mundo.  

Músculo – Vem do latim musculus, que significa pequeno rato, ou camundongo. Provavelmente este nome foi dado porque um músculo ao se contrair, parece um pequeno rato andando por baixo de um lençol.

Acetábulo – Vem do latim acetabulum, e significa literalmente "copo raso de vinagre”. Recebeu este nome devido a sua semelhança com o formato do vaso que os romanos usavam para guardar vinagre (acetum), que era raso, de boca larga e arredondada. Fiquei curioso e procurei na internet a foto de um acetábulo só pra ver se são realmente semelhantes.  

Acetabulum romano

Clavícula – Em latim clavis significa chave, e originou a palavra clavícula que significa “pequena chave”. Existem algumas versões interessantes para explicar o nome dado a este osso. Uma delas afirma que o nome deve-se ao movimento que a clavícula faz de girar sobre o próprio eixo como uma chave; daí o nome. Uma outra versão, a qual não pude comprovar se era verdadeira ou apenas uma lenda, diz que os anatomistas clássicos acreditavam que a clavícula era o primeiro osso a se formar no feto e o último a se decompor após a morte. Assim, poeticamente falando, a clavícula seria a chave que abre e fecha as portas da vida.

Tatuagem de uma clavícula embaixo da clavícula 

Safena - A veia que leva esse nome é a mais longa do corpo. A origem desta palavra não é clara, sendo que existem duas explicações curiosamente conflitantes. A primeira sugere que safena vem do Grego saphenes, que significa visível, claro (que é o que acontece quando ela fica varicosa). A segunda explicação sugere que se trata de uma palavra que vem do árabe al-safin, que significa escondido (o que pode ser explicado, por sua posição profunda).  Ninguém sabe ao certo se ela recebeu o nome por ser escondida demais ou visível demais.

Xifóide (processo xifoide) – Na faculdade eu aprendi que o nome deste acidente anatômico se deve ao fato de que se por acaso você levar um tiro, facada, ou mesmo um soco bem no meio do peito, “você xifoide todo”. Obviamente essa versão era pura zuação de universitários. Na verdade, a pontinha final do esterno recebeu este nome devido a sua semelhança com um tipo específico de espada usada na Grécia antiga chamada  xiphos. Este tipo de espada é muito comum em filmes de gladiadores. A palavra xifoide é derivado da junção das palavras gregas xiphos e eidos (semelhante), literalmente “semelhante a xiphos”.

Sartório – Nas aulas de anatomia você provavelmente aprendeu que o sartório é o músculo do alfaiate. Pois bem, o nome deste músculo é derivado da palavra latina Sartor que significa exatamente alfaiate. Recebeu este nome porque os antigos alfaiates trabalhavam sentados com as pernas cruzadas. A ação deste músculo é justamente a de ajudar na flexão, abdução e rotação externa no quadril e na flexão de joelho.

Tibia - Esta palavra latina era usada para nomear tanto um tipo de flauta quanto o osso da perna. Os instrumentos de sopro primitivos eram feitos de madeira, chifres e ossos de animais, em particular do osso da perna de pássaros. Acredita-se que a flauta recebeu o nome do osso (tíbia) do qual era feita. A utilização do nome em medicina é atribuído a Celso (Aulo Cornélio Celso - 25 a.C.-50 d.C. Enciclopedista romano e possivelmente médico)

Patela - Uma panela ou prato em latim é uma patela. Desta vez o osso não parece se assemelhar nem um pouco com seu homônimo.

Fíbula - Fíbula é a palavra latina usada para descrever um alfinete para prender roupas, tipo um broche. Ela é derivada do latim figo, palavra que significa prender. Aparentemente os anatomistas antigos achavam que a fíbula se parecia com este objeto. Aliás, a fíbula era anteriormente conhecida como Peroneo. A palavra Peroneus significa exatamente a mesma coisa (alfinete), só que em Grego.

Vértebra - O antigo termo latino vertebra significava uma articulação ou algo que se poderia girar, e uma palavra derivada do latim verto que significa "para virar". Celso, em cerca de 30 dC, usou o termo para designar qualquer articulação, bem como os ossos da coluna vertebral. Foi somente muito tempo depois que o termo passou a ser usado exclusivamente para descrever os ossos da coluna vertebral.

Poplíteo – Esta palavra é derivada do Latim poples, que significa “cavidade do joelho” - que é justamente o que a fossa poplítea é.

Valva mitral – Esta válvula cardíaca possui duas cúspides. O formato lembra a mitra  - chapéu fendido nas laterais superiores, usado pelo papa e por bispos, arcebispos e cardeais em certas solenidades -. Foi chamada de valva Mitral por Andréas Vesálius, anatomista belga do século dezesseis.

Mitra e cajado do papa

Artéria – vem do grego aer, ar + terein, conter, guardar, ou seja: que contém ar. Os antigos anatomistas acreditavam que as artérias levavam ar ao corpo, já que sempre são encontradas vazias num corpo morto. 

Panturrilha. - Dá-se neste caso um fenômeno linguístico curioso. O termo técnico utilizado para traduzir em português o latim sura é panturrilha, cujo sentido é o mesmo da expressão popular “barriga da perna”. A denominação latina sura passou para o português, porém é pouco empregada, tendo sobrevivido quase que exclusivamente no adjetivo sural (relativo à panturrilha).

A palavra panturrilha provém do espanhol pantorrilla, derivada do latim pantex, icis, que significa barriga, tripas, intestinos. De pantex, icis formou-se igualmente pança com o mesmo sentido de barriga (espanhol, panza; francês, panse).

Panturra, em português, também significa barriga e empanturrado, em linguagem popular, é aquele que comeu em demasia. A comparação da face posterior da perna ao ventre remonta aos clássicos gregos. Hipócrates, Aristóteles e Galeno referem-se à face posterior da perna como gastroknemía ou gastroknéme, cujo significado é exatamente barriga da perna (gastér, ventre + knéme, perna). O nome grego foi aproveitado para designar um dos músculos que formam o tríceps sural - o músculo gastrocnêmio.

Trocanter -  A palavra trocanter é derivada da junção das palavras gregas trekhein, que significa correr e trokhos, que significa roda. Galeno originalmente nomeou a cabeça do fêmur como trocanter porque a cabeça do fêmur lembrava uma roda articulada dentro do acetábulo. Mais tarde o termo trocanter foi transferido para as projeções ósseas da parte proximal do fêmur, provavelmente em referência a sua função de inserção de músculos que produzem os movimentos rotatórios do fêmur.

Sóleo – Soleus é a palavra latina para uma espécie de sandália plana. A palavra “sola” de “sola do sapato” também é deriva de Soleus. O músculo sóleo é o mais plano e mais profundo dos músculos que compõem o tríceps sural.

Tendão de Aquiles - Aquiles é um dos mais famosos heróis gregos. Segundo a mitologia grega, Aquiles (Brad Pitt) tornou-se invulnerável quando ainda recém nascido foi mergulhado por sua mãe nas águas do rio Estige (rio que dava sete voltas no inferno). Este fato o tornou invulnerável, salvo pelo calcanhar que não foi banhado, pois a mãe o segurava por esta parte do corpo. Curiosidade: A expressão “calcanhar de Aquiles” é utilizada até os dias de hoje para representar o ponto fraco e vulnerável de uma pessoa.

Olha que coisa! Achei uma foto do Aquiles com uma Xiphos na mão! 

Falar de anatomia me lembrou de uma banda de metal  chamada Carcass. A temática dos caras era falar sobre anatomia, doenças e coisas nojentas. Abaixo um clipe que eu gosto muito, não só pela música mas também pela fotografia e pela homenagem no final do clipe a HR Giger, o designer que criou o monstro e o landscape da série Alien. Quem curte metal e não conhece deveria ouvir este clássico dos anos 90.





Até a próxima p-p-p-pessoal.

Nebulizadores - informações relevantes

IMPORTANTE

Este texto é a continuação da postagem “aerossóis e fisioterapia” (clique AQUI para acessar a postagem anterior) e tem o objetivo de discutir apenas os princípios físicos e operacionais envolvidos na nebulização. 

INTRODUÇÃO

Como visto em uma postagem anterior, a medicação em aerossol é um componente importante do tratamento de muitas doenças respiratórias, e os dispositivos mais utilizados para gerar aerossóis são os nebulizadores. Seu uso é tão corriqueiro que muitas das vezes sequer damos atenção ao que estamos fazendo. Afinal de contas basta pingar o remédio no copinho com SF 0,9% , acionar a fonte de Oxigênio e  mandar o paciente respirar a fumacinha. Pronto, caso encerrado. Mas será que é só isso mesmo?

Você alguma vez já se perguntou se existe diferença, do ponto de vista terapêutico, entre nebulizar o paciente com um fluxo de 4 L de O2/min ou 10L de O2/min? ou se o Nebulizador Ultrasônico é mais eficiente do que o Nebulizador Convencional?

Pois é, cá estou eu novamente colocando pulgas atrás da orelha dos leitores incautos que chegaram a este blog atrás de informações rápidas e superficiais... para quem quer um texto asséptico, bem mastigadinho, recomendo a Wikipédia, mas para quem quiser ler o resultado de uma busca na internet, com informações interessantes e algumas pitadas de humor viking, recomendo que continue lendo esta postagem.   

Tipos básicos de nebulizadores 

Dois tipos de nebulizadores são amplamente utilizados no Brasil,: os nebulizadores a jato (também chamados de nebulizadores convencionais) e os nebulizadores ultra-sônicos.

NEBULIZADORES DE JATO

Devido ao seu baixo custo e eficácia clínica comparável em muitas situações os nebulizadores a jato são o tipo mais comumente usado de nebulizador na maioria dos países. Estes nebulizadores receberam este nome porque  utilizam um jato de oxigênio ou de ar comprimido para produzir a dispersão do líquido em pequenas partículas.

Principais fatores que afetam a efetividade de nebulizadores a jato
#1-Padrão respiratório: O padrão respiratório afeta a quantidade de aerossol depositada nas vias respiratórias mais distais. Para melhorar a penetração e deposição do aerossol durante a nebulização recomenda-se que o paciente realize inspirações profundas. Respirações muito rápidas aumentam a deposição na orofaringe e grandes vias aéreas, e respirações lentas,com boca aberta, aumentam a quantidade de medicamento que chega aos pulmões. Respiração nasal reduz em 50% da deposição pulmonar, sendo grande parte do aerossol depositada no terço anterior das fossas nasais.

#Importante #: A eficácia da nebulização também é significativamente reduzida em crianças que estejam chorando durante o tratamento.

#2- Máscara facial: O uso de máscara facial é efetivo e mais indicado para crianças; entretanto, uma percentagem da droga liberada impacta na face, outra se deposita no nariz e pode haver perda por má colocação da máscara. Em estudo in vitro a má colocação da máscara (2cm distante da face) reduziu a liberação da droga em 85%.

#3- Fluxo do jato: O fluxo do jato influi no tamanho das partículas. Quanto maior a pressão e o fluxo de ar comprimido, menor será o tamanho das partículas geradas. Em hospitais, um fluxo entre 6-8 litros por minuto gera partículas com tamanho aceitável. Fluxos menores que 6L/min são inadequados por gerarem partículas grandes demais.

#4- Tempo de Nebulização: A maioria da dose nebulizada é fornecida durante os primeiros cinco minutos, na maioria dos casos, e pouco benefício se ganha através da extensão do tempo de nebulização para além de 5 a 10 minutos.

#5- Outros fatores: Nível de cooperação do paciente e mudanças nos padrões de respiração, como ocorre com tosse persistente e choro.

Os nebulizadores de jato têm grande perda de medicamento devido ao seu débito constante durante a inspiração e expiração. O mecanismo de formação do aerossol não é simples - o fluxo de ar  ou oxigênio ao passar através de um pequeno orifício (Venturi), se expande, havendo queda brusca de sua pressão e grande aumento de sua velocidade. Por um efeito Bernoulli, o líquido do reservatório de inalação é sugado e são gerados aerossóis. Os maiores são retidos em anteparos, e se juntam ao restante do líquido do reservatório, para serem re-nebulizados, e os menores são inalados.

NEBULIZADORES ULTRASÔNICOS

Em um nebulizador ultra-sônico a energia gerada pela  vibração de um cristal piezoelétrico, é transmitida à superfície da solução de líquido com medicamento, gerando gotículas, que são liberadas da crista da onda líquida  na forma de aerossóis. Os Nebulizadores ultra-sônicos usualmente, produzem aerossóis maiores, fazem menos ruído, nebulizam mais rápido e são mais caros que os nebulizadores de jato. Não devem ser utilizados para nebulizar suspensões como budesonida. De modo geral admite-se que os nebulizadores ultra-sônicos geram aerossóis com maior diâmetro, causam maior deposição de droga na orofaringe e tosse,e o uso de nebulizadores ultrasonicos  está associado a broncoespasmo e resistência das vias aéreas, em alguns pacientes. A maior indicação dos nebulizadores ultra-sônicos é na fisioterapia respiratória, com intuito de aumentar a expectoração.

O mais interessante disso tudo é que apesar destes fatores serem fundamentais tanto para o sucesso terapêutico quanto para evitar desperdícios de recursos (medicamento, O2 e tempo), há pouca (ou nenhuma) divulgação do conteúdo teórico envolvido na nebulização.

REFERÊNCIAS

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf

http://www.thepcrj.org/journ/vol16/16_2_71_81.pdf

http://hallowell.com/media/aerosol_delivery_guide.pdf

http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/1998_24_3_8_portugues.pdf

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira.pdf