segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Estruturas do canto posterolateral do Joelho / PAPI e PAPE


Existe um grupo de ligamentos e tendões os quais, atuando em conjunto, fornecem suporte às regiões póstero medial e póstero lateral do joelho. Essas estruturas recebem o curioso nome de canto pósteromedial e canto posterolateral do joelho. Em espanhol são conhecidas pelas siglas P.A.P.I e P.A.P.E (PAPI = Punto del ângulo póstero interno, PAPE = Punto del ângulo póstero externo) e em inglês são denominadas posterolateral/posteromedial corner. Independente da nomenclatura utilizada o fato é que esse conjunto de estruturas tem uma grande importância na estabilização do joelho e fisioterapeutas precisam estar atentos para identificar o eventual comprometimento desses tecidos. Como se trata de um assunto extenso, nesta postagem irei abordar apenas a definição e tecidos afetados nas lesões do canto posterolateral do joelho.

INTRODUÇÃO                
Quando um paciente com uma lesão ligamentar do joelho (seja ela tratada cirúrgica ou conservadoramente) busca atendimento de fisioterapia, é nosso dever restabelecer o máximo de qualidade de movimento da articulação. Para isso, precisamos compreender, entre outras coisas: o mecanismo de trauma, quais estruturas anatômicas foram danificadas e também a técnica cirúrgica empregada. Mas mesmo estando cientes disso tudo, ainda assim corremos o risco de cair em armadilhas. Este é o caso das lesões do canto posterolateral do joelho, um tipo de lesão multiligamentar de joelho (mais de um ligamento lesionado) bem menos famosa do que as lesões de ligamentos (cruzados, colaterais) e meniscos, mas que apesar disso pode trazer consequências graves caso não seja identificada.
 O que é o Canto Pósterolateral do Joelho?   
Podemos entender o canto pósterolateral do joelho como uma região da articulação do joelho onde um conjunto de tecidos garante a estabilidade contra movimentos excessivos em varo e em rotação externa da tíbia com relação ao fêmur. Quando os tecidos dessa região são lesados, isso acaba resultando em instabilidade articular.Frequentemente, as lesões do canto posterior acontecem combinadas com rupturas do ligamento cruzado anterior ou posterior (apesar dos cruzados não fazerem parte da região do canto posterolateral do joelho). Diversas fontes descrevem que lesões isoladas das estruturas do canto posterolateral são raras, e justamente pelo fato de ocorrerem junto com a ruptura dos ligamentos cruzados (tipo de lesão facilmente identificada) acredita-se que vários casos de lesão do canto posterolateral não sejam diagnosticadas. Caso não sejam tratadas, lesões no canto posterolateral podem resultar em comprometimento da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado, dor crônica e instabilidade residual, a qual, em última análise, pode favorecer degeneração precoce da articulação. ANATOMIA RELEVANTE
Como mencionado anteriormente, o papel do canto posterolateral do joelho é o de impedir movimentos excessivos de varo e rotação externa de tíbia. Tendo assim um papel estabilizador.As estruturas do canto posterolateral podem ser divididas em estabilizadores estáticos e dinâmicos.Os estabilizadores estáticos incluem o ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular, o complexo do ligamento arqueado, ligamento fabelofibular, o menisco lateral e a porção posterolateral da cápsula articular.Os estabilizadores dinâmicos são o bíceps femoral, a banda iliotibial (fácia lata) e o tendão do músculo poplíteo. De todas essas estruturas, a literatura destaca como principais estabilizadores:O ligamento colateral lateral, o tendão do músculo poplíteo e o ligamento popliteofibular. [1] O Ligamento Colateral Lateral (LCL) => O LCL é um estabilizador estático que fornece restrição contra forças em varo no joelho.[2] O Tendão do músculo Popliteo (TP) => O tendão poplíteo funciona como um estabilizador dinâmico para impedir a rotação externa da tíba enquanto o joelho está fletido.[3] Ligamento popliteofibular (LPF) => O ligamento popliteofibular se origina na junção musculotendinosa do poplíteo, e possui duas divisões (anterior e posterior) que comunicam o tendão do poplíteo e a cabeça da fíbula.

BIOMECÂNICAO Ligamento colateral lateral é o principal limitador do estresse em varo através do joelho, o restante das estruturas posterolaterais atuam como estabilizadores secundários em varoEm relação à rotação externa da tíbia, o Ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular e o tendão poplíteo são os limitadores primários, principalmente entre 30 °- 40º de flexão, e o Ligamento colateral lateral atua como restrição secundária. Assim, joelhos com lesões combinadas de canto posterolateral e cruzado posterior são mais suscetíveis a forças de rotação externas.Nos casos de joelhos com ruptura dos ligamentos cruzados, as estruturas do canto posterolateral do joelho atuam como estabilizadores secundários, tentando minimizar a translação  anterior e posterior da tíbia.

MECANISMO DE LESÃOLesões nas estruturas posterolaterais do joelho são comumente causadas por lesões esportivas, quedas e acidentes de veículo. O mecanismo das lesões posterolaterais pode ser descrito em vários aspectos. Um golpe direto na tíbia proximal quando o joelho está esticado pode causar uma lesão póstero-lateral isolada. A hiperextensão combinada e as forças em varo no joelho também podem causar lesões nos ligamentos póstero-laterais. Além disso, a força de tensão posterior pode causar a lesão quando o joelho está flexionado ou a tíbia está em rotação externa. A luxação lateral da articulação do joelho pode causar uma lesão grave nas estruturas do canto posterolateral.Interessante notar que o tendão poplíteo e o ligamento cruzado posterior são paralelos entre si e que uma ruptura do ligamento cruzado posterior é comumente associada à lesão no canto posterolateral.Historicamente, o principal mecanismo de lesão tem sido relatado como um golpe no aspecto anteromedial do joelho enquanto o pé está firmemente plantado no chão, o que resulta em uma lesão no joelho em varo ou em varo / hiperextensão.É importante reconhecer que muitos mecanismos diferentes causam lesões nas estruturas do canto posterolateral do joelho. Portanto, além de compreender a história da etiologia dessas lesões do ligamento do joelho, também é essencial verificar a integridade do joelho póstero-lateral por meio de um exame clínico completo.


REFERÊNCIAS 

quinta-feira, 4 de abril de 2019

Os ossos do carpo - Cinesiologia e Anatomia

ALOHA !!!!
As mãos humanas representam um dos mecanismos mais complexos de nosso corpo. Com elas nós conseguimos manipular objetos, sentir texturas, avaliar temperatura e também expressar ideias e sentimentos (essa última função é de grande importância, principalmente se você for descendente de italianos).
Pelo fato de serem tão importantes e as usarmos bastante, as mãos estão expostas a lesões traumáticas, lesões por esforço repetitivo e podem ainda ser afetadas por doenças degenerativas. Sendo assim, o conhecimento abrangente da anatomia e biomecânica das estruturas da mão é de grande interesse para nós, fisioterapeutas.
É claro; inúmeros textos já foram escritos sobre a estrutura e função da mão humana, e esta postagem tem apenas o objetivo de fazer uma breve revisão sobre os ossos do carpo e tentar descomplicar alguns conceitos. 

A ESTRUTURA FUNCIONAL DO PUNHO
O complexo articular do punho pode ser entendido como o elo anatômico que conecta a mão ao antebraço. É formado pelas extremidades distais do rádio e da ulna, juntamente com os oito ossos do carpo e as bases dos cinco metacarpos, somando um total de 15 estruturas ósseas.
Aqui vale uma pequena observação: O rádio distal articula-se com os ossos do carpo enquanto a ulna articula-se apenas com o rádio (!). A ulna não tem contato direto com nenhum dos ossos do carpo. Entretanto, existe uma estrutura que faz a ponte entre a ulna distal e os ossos do carpo. Essa estrutura é chamada fibrocartilagem triangular, e tem a função de amortecimento e suporte de carga no lado ulnar do punho e, como o próprio nome diz, é formada por cartilagem em sua porção central e ligamentos nas suas margens.
Tranquilo até aqui? Então preparem-se pois a partir de agora, a quantidade de informações que serão apresentadas poderão desencadear um ataque de pânico em alguns leitores desavisados. Por isso, neste momento, sugiro que você interrompa sua leitura por alguns segundos, apenas o suficiente para respirar fundo e mentalizar o mantra "Não entre em pânico"....
Prometo que a coisa não é tão horrível quanto parece..... apenas siga meu conselho de não entrar em pânico.

OS OSSOS DO CARPO
O carpo compreende o conjunto de oito pequenos ossos interpostos entre as extremidades distais do rádio e da ulna e as bases dos cinco metacarpos. Esses oito ossos tem nomes engraçados e compõem o que convencionamos chamar de punho, sendo classicamente descritos como dispostos em duas fileiras:
Fileira proximal (apresentados a partir do polegar): Escafoide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme
Fileira distal (apresentados a partir do polegar): Trapézio, Trapezoide, Capitato e Hamato 
Ainda lembro de como foi desesperador tentar memorizar a posição e o nome desses benditos ossinhos.  Felizmente existem algumas técnicas que podem ajudar nesse processo. Eu selecionei três formas de memorizar os ossos do carpo. Espero que ao menos uma sirva pra você.

Técnica #1 (disponível no facebook; na página dra. Fisio


 Memorize o mantra TRA –TRA –CA – HA e ES – SE – PI – PI  e lembre-se que essa é a sequência dos ossos a partir do primeiro quirodáctilo, vulgarmente conhecido como polegar ou dedo do joinha.


Técnica #2 Eu Sei Porque o Professor Também Tentou Comer Hambúrguer
A primeira letra de cada palavra dessa frase se relaciona com a sequência dos ossos do carpo
Eu = Escafóide
Sei = Semilunar
Porque = Piramidal
Professor = Pisiforme
Também = Trapézio
Tentou = Trapezóide 
Comer = Capitato
Hambúrguer = Hamato

Eu conheci essa técnica mnemônica em um vídeo sobre os ossos do carpo do canal anatomia prática do Youtube. Esse macete é explicado com riqueza de detalhes lá por volta dos 2minutos de vídeo. 



Técnica #3 Desenhar . . . desenhar . . . desenhar . . . 
Pois é, a terceira técnica consiste em desenhar até você ficar com a mão doendo e/ou o saco cheio.  
Essa técnica não está em lugar nenhum da internet. Na verdade, foi a forma que melhor me serviu, pois além da ordem e nome dos ossos, precisei memorizar alguns outros detalhes. Veja bem, você não precisa desenhar uma obra de arte. Pouco importa se sua coordenação motora é equivalente a de uma criança de 5 anos. Você não precisa mostrar pra ninguém!!!. Faça o desenho apenas respeitando a ordem e a localização dos ossos.
Posso te garantir que depois da terceira vez em que conseguir desenhar corretamente sem olhar para o modelo (repito: sem olhar!!), você já estará com tudo muito bem memorizado.

   
COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO
A grosso modo, podemos entender que o carpo, apesar de formado por oito ossos, comporta-se como se houvessem apenas duas superfícies articulares: 
[1] A articulação rádiocárpica, e 
[2] a articulação mediocárpica.

Articulação radiocárpica:
A anatomia estrutural da primeira fileira de ossos do carpo tem o formato côncavo, permitindo um encaixe congruente com o radio formando uma articulação do tipo condilar ou condilóide com dois eixos de movimento: um transversal, através do qual os movimentos de flexo-extensão acontecem; e outro ântero-posterior, através do qual ocorrem movimentos de abdução-adução (desvio radial, desvio ulnar).
Esta articulação está envolta por uma cápsula articular frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos. A superfície proximal da articulação radiocárpica é formada pela extremidade do rádio + fibrocartilagem triangular. A superfície articular distal é formada pelos ossos da fileira proximal do carpo: escafoide, semilunar e piramidal. O osso piramidal articula-se primariamente com a fibrocartilagem e o osso pisiforme não participa dessa articulação.



Articulação mediocárpica:
A articulação mediocárpica, está situada entre as duas fileiras de ossos do carpo. A linha articular da mediocárpica tem a forma de um “S” itálico. As superfícies distais do escafoide, semilunar e piramidal combinadas articulam-se com as superfícies proximais dos ossos da segunda fileira do carpo:  trapézio, trapezoide, capitato e hamato.

A Fibrocartilagem Triangular
A fibrocartilagem triangular, estende-se do processo estiloide da ulna até a borda inferior da incisura ulnar do rádio. Essa estrutura é ao mesmo tempo uma superfície articular e um meio de união. Nos movimentos de prono-supinação, a fibrocartilagem movimenta-se em torno da ulna como um “limpador de para-brisas”.


Movimentos do carpo
Você acreditaria se eu lhe dissesse que existem movimentos intracarpais durante a flexão/extensão, adução/abdução do punho? Isso mesmo! O carpo não é um amontoado de ossos fixados uns aos outros. Entretanto, nesta postagem irei me limitar a cinesiologia dos movimentos carpais descritos nos livros Kapandji, Blandine e Kisner, os quais (acreditem em mim) são os mais simples e didáticos que encontrei. Deixarei referências no final para quem quiser se aprofundar mais no tema.

Flexão/extensão de punho
A artrocinemática da flexão e extensão do punho é baseada no movimento sincronizado das articulações radiocárpica e mediocárpica. Quando realizamos os movimentos de flexão e extensão do punho, ocorrem, nas duas fileiras do carpo, movimentos de deslizamento volar (ventral) e dorsal, além de adução e abdução.  Um detalhe interessante desse mecanismo é que os movimentos de adução e abdução são opostos nas duas fileiras e se anulam mutuamente.  
Durante a flexão, a primeira fileira do carpo (escafoide-semilunar-piramidal) desliza em direção ao dorso da mão e realiza também uma ABDUÇÃO associada, enquanto que a segunda fileira (trapézio-trapezóide-capitato-hamato) realiza uma ADUÇÃO, e como já mencionado, essa adução da segunda fileira compensa e anula a abdução da primeira linha.
Durante a EXTENSÃO, a primeira fileira dos ossos do carpo realiza um deslizamento em direção ventral e uma ADUÇÃO associada, enquanto a segunda fileira realiza uma ABDUÇÃO compensatória.


Desvios ulnar e radial
Durante o desvio radial, a primeira linha executa uma FLEXÃO, enquanto a segunda linha executa uma EXTENSÃO de compensação.

Durante o desvio ulnar, ocorre exatamente o oposto, ou seja: a 1ª fila realiza uma EXTENSÃO, enquanto a 2ª fila realiza uma FLEXÃO compensatória


Ok Galera,
Sei que esta postagem é incompleta, mas acho que vai ajudar a quem estiver dando os primeiros passos nos estudos da articulação do punho. Sugestões e correções de eventuais equívocos são bem vindas.

REFERÊNCIAS (com links diretos para os artigos)

sábado, 26 de janeiro de 2019

Você sabe quem foi Kapandji?

Não importa se você é estudante de fisioterapia ou fisioterapeuta formado(a). Se em algum momento da sua vida acadêmica você frequentou uma faculdade de fisioterapia, certamente você já leu um dos livros da coleção Fisiologia Articular – esquemas comentados de mecânica humana (ou simplesmente Kapandji, para os íntimos).
Aliás, se me pedissem para listar os livros que mais me influenciaram ao longo de toda a faculdade de fisioterapia, certamente o Kapandji estaria no Top 5 desta lista. A coleção do Kapandji, composta por 3 volumes, é conhecida entre os estudantes como “a Bíblia da biomecânica”, pois conta com textos sobre a mecânica articular e belíssimas ilustrações que demonstram graficamente o conteúdo dos textos. 
Mas se por alguma razão ou obra do destino você passou pela disciplina de cinesiologia e não estudou por esses livros, cara... você não sabe o que está perdendo.... mas ainda dá tempo de correr atrás do prejuízo. Nas referências tem um link pra você baixar a coleção em pdf.  
Vale a pena destacar que o autor desenhou sozinho todas as ilustrações. Sem dúvidas um feito genial, não é mesmo? Porém o mais estranho é que, apesar da enorme  popularidade desses livros, não existe muita informação disponível sobre a biografia do autor. Isso deixa os mais curiosos (assim como eu) com várias questões não respondidas: Qual a formação do Kapandji? Ele é fisioterapeuta ou professor de educação física? O que o motivou a escrever essa coleção de livros? E o mais importante: porque ele desenhou um sujeito pelado comendo maçã na capa das primeiras edições ?

A lenda
O fato de não haver muitas informações sobre sua vida, abre uma brecha enorme para o surgimento de mitos e lendas. Já ouvi algumas lendas sobre o meu amigo Kapandji (permito-me esta intimidade pela quantidade de vezes que li seus livros). Em uma das versões que ouvi, ele foi descrito como um estudante que fazia desenhos de anatomia e os vendia para pagar a faculdade. Em uma outra versão, conta-se que Kapandji era um desenhista profissional que estudou fisioterapia e resolveu combinar seus dois talentos e escrever um livro. Há ainda uma terceira lenda na qual Kapandji foi um aluno de Mezière e que os três livros sobre fisiologia articular nada mais são do que suas anotações pessoais, feitas na época em que estudou com ela.
Todas as versões são bem bacanas, diria até que representam aquele mantra de auto ajuda do instagram: “Não coloque limites nos seus sonhos”, mas a realidade é bem menos romântica, embora também seja uma bela história de vida.

Mas afinal, quem foi Kapandji?
Adalbert Ibrahim Kapandji nasceu em 17 de abril de 1928 em Paris e faleceu aos 90 anos em 09 de janeiro de 2019. Seu pai, Mehmet Ibrahim era um cirurgião; e sua mãe Roberte Jeanne era uma pintora.  Nosso amigo Kapandji seguiu os passos de seu pai e formou-se em medicina. Inicialmente atuou como cirurgião geral, com especialidade em cirurgia abdominal, mas com o passar do tempo acabou se dedicando à cirurgia ortopédica.
Este é o rosto por trás dos livros que te acompanharam noites em claro estudando cinesiologia

Segundo o próprio Kapandji, sua ligação com a fisioterapia e a publicação da coleção de fisiologia articular aconteceu graças a um golpe de sorte. Em certo momento de sua vida, Kapandji foi convidado por um amigo para dar aulas de mecânica articular em uma faculdade de fisioterapia na França. Ele aceitou e passou a lecionar utilizando suas habilidades de desenhista para ilustrar suas aulas. Ah! Aqui temos um outro detalhe que quase me esqueci de citar. Além de sua experiência como cirurgião, e das habilidades artísticas herdadas da mãe, o avô de Kapandji era engenheiro, e de seu avô herdou o gosto por geometria analítica (uma das características de seus desenhos).
Ao longo de seu período como professor, Kapandji percebeu que as ilustrações eram um recurso que motivava a turma e facilitava o aprendizado. Ele se deu conta que os desenhos e esquemas ilustrados que ele havia produzido eram recursos didáticos bons demais para ficarem restritos à sala de aula, e deveriam ir além daquele pequeno círculo de estudantes de fisioterapia. Assim, apresentou suas ideias a um editor que considerou interessante a proposta de mesclar textos e uma quantidade generosa de ilustrações e levou adiante o projeto de tornar seus desenhos parte de um livro de fisiologia articular.
Naquela época Kapandji não tinha idéia que seus livros ganhariam o mundo, sendo traduzidos em diversos idiomas!!!. Graças a esse editor temos hoje nas bibliotecas das faculdades de fisioterapia do Brasil, quase como item obrigatório, os exemplares da coleção de fisiologia articular.

Kapandji, o Stan Lee da fisioterapia
Kapandji explica que as ilustrações dos livros seguem a proposta de que cada desenho deve ilustrar um único conceito cinesiológico por vez, de tal maneira que ao leitor seja mais fácil compreender o conceito abordado. Para tanto, baseou-se nos princípios das histórias em quadrinhos, e dos “story boards”. Em outras palavras: suas sequências de desenhos ilustram os pontos essenciais sobre a forma como os músculos e articulações trabalham, muitas vezes de forma sequencial e detalhada, como uma pequena estorinha em quadrinhos, a qual no final nos brinda com a compreensão de como o jogo articular interage com os músculos resultando no movimento.

Kapandji não se destacou apenas por desenhar bem
Além dos livros, Adalbert I. Kapandji descreveu uma técnica de fixação das fraturas da extremidade distal do rádio com fios de Kirschner intrafocais. Esta técnica foi inicialmente recomendada para pacientes jovens, porém seu sucesso fez com que seu uso se difundisse e que as indicações aumentassem. 
Além disso, também criou o escore Kapandji. Trata-se de um teste usado para avaliar a mobilidade e funcionalidade do movimento da mão, utiliza medidas simples e facilmente reproduzíveis, baseadas na movimentação do punho, oposição do polegar e flexo-extensão dos demais dedos da mão. 

Muito bem Fisionautas, espero que tenham gostado desta singela homenagem ao meu amigo Adalbert Kapandji disfarçada de momento cultural.


REFERÊNCIAS

Para baixar os livros:
Kapandji Volume 1   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 2   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 3   =>  4 shared  < Clique AQUI>

Artigos:
Reliability, Validity, and Responsiveness of the Modified Kapandji Index for Assessment of Functional Mobility of the Rheumatoid Hand. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73

Entrevista
http://fissioterapia.blogspot.com/2012/10/adalbert-ibrahim-kapandji.html

terça-feira, 8 de janeiro de 2019

Mulheres Girafa de Padaung

Salve, Salve Fisionautas!!!!
Preciso começar esse texto reforçando minha crença de que o mundo é um lugar realmente extraordinário. Talvez você esteja se perguntando porque eu comecei este post com esse comentário piegas? Vou lhe dizer: Você sabia que existe uma comunidade na Tailândia chamada Padaung, que preserva uma antiga tradição de modificação corporal? Não estou me referindo a tatuagens, branding ou body piercing. Não! Como eu mencionei, estou me referindo a algo extraordinário. As mulheres dessa comunidade tem o costume de “alongar” seus pescoços utilizando espirais de metal. O resultado, ao final de vários anos, é aspecto de um pescoço extraordinariamente comprido. Fato esse que lhes rendeu o apelido de “mulheres-girafa”. 

ATENÇÃO: O objetivo desta postagem não é discutir aspectos políticos e nem culturais da tribo Padaung, mas sim fazer algumas considerações sobre as consequências anatômicas de se passar décadas com o pescoço imobilizado por uma estrutura de metal. 

Como funciona esse lance de se alongar o pescoço? 
O processo de "alongamento de pescoço" praticado pelos Padaung tem início ainda na infância. As
meninas começam a usar as espirais entre 5 e 9 anos de idade. Essas espirais são feitas de latão, com aproximadamente um terço de polegada de diâmetro. A primeira espiral que é colocada tem cerca de 9 voltas e pesa em torno de 2,5 kg. Com o passar do tempo, mais loops são adicionados. Relatos na literatura informam que ao final desse processo é possível ter espirais com até 32 voltas e pesando entre 13 a 15 kg.  

Reza a lenda que o pescoço dessas mulheres é tão dependente desta sustentação externa, que caso as espirais de metal sejam retiradas, o pescoço acabaria por tombar para a frente resultando em morte por sufocamento. 

Felizmente isso não é verdade. Embora a imobilização prolongada de fato deixe sequelas, como atrofia muscular e rigidez articular, a retirada das espirais não é uma sentença de morte. 

O que a Ciência tem a dizer sobre as mulheres girafa? 
Esse visual incomum gera algumas perplexidades, principalmente entre os fisioterapeutas. Será que as vértebras cervicais aumentam de tamanho? Como ficam os ligamentos? A medula espinhal também se alonga? E as artérias, vasos e nervos do pescoço, ficam distendidos? 

Embora a espiral pareça alongar os pescoços daquelas que as usam, radiografias simples são capazes de demonstrar que se trata de uma ilusão de ótica. As duas radiografias abaixo foram retiradas de uma artigo publicado em 1961 no periódico TheJournal of bone and Joint Surgery. 

Com o estudo radiográfico, fica fácil desvendar esse mistério. Observem a orientação das costelas superiores; percebam como elas se inclinam para baixo em um ângulo de praticamente 45°. Também chama a atenção a angulação das clavículas. Na radiografia não é possível visualizar, mas provavelmente as articulações acromioclaviculares estão mais baixas do que as esternoclaviculares. Finalmente o achado mais óbvio e esperado: Uma retificação cervical brutal !   

Aos pesquisar a modificação corporal dessa cultura, descobriu-se que as espirais metálicas não se apoiam na clavícula como frequentemente se supunha, mas nas costelas. Desta forma, as costelas estão constantemente sob pressão, causadas pelo peso das espirais e também pela compressão gerada entre a cabeça e os ombros. No final das contas, as costelas são pressionadas para baixo, modificando sua angulação.

Abaixo uma comparação artística do que acontece. No lado esquerdo, vemos a anatomia normal do pescoço e costelas.  No lado direito podemos ver o que acontece no corpo de uma mulher com o uso das espirais metálicas. Também chama a atenção a hipotrofia do Trapézio superior promovida pelas espirais.  
 

O que acontece ao se retirar as argolas ?
 Uma norte americana chamada Sydney V. Smith tentou alongar seu pescoço com a mesma técnica. Ela usou as espirais durante 15 anos e chegou a ter 15 voltas no pescoço antes de desistir. Aparentemente os resultados da colocação de argolas em uma adulta cujo crescimento ósseo já  finalizou é diferente dos resultados obtidos quando o processo se inicia ainda na infância.
Fisicamente, o uso das argolas lhe causava dores na região da clavícula, sensação de fraqueza muscular crescente no pescoço e ombros e dores irradiadas para os membros superiores. Depois que desistiu de usar as argolas, ela tem consultas semanais de fisioterapia para tratar restrições de movimento na região cervical e tentar restaurar a força e mobilidade articular. Socialmente, o uso das argolas lhe causou um isolamento das outras pessoas e dificuldades em encontrar emprego.
     


Referências: 








segunda-feira, 17 de dezembro de 2018

A coluna cervical inferior

Saudações!

Dando continuidade a postagem sobre as vértebras cervicais superiores (acesse clicando AQUI), publico hoje um singelo resumo sobre a coluna cervical inferior. 


Relembrando a Anatomia 

A coluna cervical consiste de 7 segmentos móveis. Como explicado na postagem sobre a coluna cervical superior, as vértebras cervicais (com exceção do atlas e axis) são todas muito parecidas, sendo que as quatro vértebras cervicais inferiores (C3 a C7) são conhecidas como vértebras típicas. Essas vértebras possuem algumas peculiaridades de grande interesse para nós, fisioterapeutas: 

1-Na coluna cervical, o processo espinhoso de C1 é ausente ou considerado rudimentar. Essa é a razão pela qual o primeiro processo espinhoso palpável, descendo da protuberância occipital externa é o processo de C2. 

2- Uma segunda informação relevante para a anatomia palpatória da região cervical é a de que os
processos espinhosos das vértebras cervicais estão no mesmo nível das facetas articulares da mesma vértebra (ao contrário da coluna torácica, onde não há essa correspondência em todas as vértebras). 

3- Há forames nos processos transversos. Estes foramens servem de passagem para as artérias
vertebrais, plexos venosos e simpáticos. Alterações do fluxo sanguíneo neste trajeto podem originar sintomas neurológicos. 

4- Nas porções supero laterais do corpo vertebral podemos observar duas proeminências ósseas chamadas processos unciformes (também conhecidas como uncus ou processo uncinado). Estes processos só estão presentes nas vértebras de C3 a C7.


MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL INFERIOR 

Entre as vértebras C3 e T1, ocorrem movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação. Sendo a flexão/extensão o movimento com maior amplitude. A inclinação lateral apresenta um arco de movimento ligeiramente maior que a rotação. Tanto a rotação quanto a flexão lateral diminuem significativamente na junção toracocervical. A maior parte da flexo-extensão ocorre nas articulações C3 – C4, C4– C5 e, especialmente, C5 – C6. A flexão lateral e a rotação axial ocorrem principalmente em C2 – C3, C3 – C4, C4 – C5.

Flexão e Extensão 

Flexão e extensão ocorrem em torno de um eixo localizado na vértebra subjacente e combinam a rotação do plano sagital com a translação no plano sagital (Figura abaixo). Este padrão de inclinação angular e deslizamento segmentar combinada desenvolve um efeito degrau, que é observado nas radiografias de flexão e extensão. A média de amplitude de movimento de flexão-extensão combinadas em cada segmento vertebral é de aproximadamente 15 graus. A amplitude global dos movimentos de flexão e extensão, ao nível da coluna inferior, corresponde a cerca de 100 a 110 graus 

Com a flexão as facetas inferiores da vértebra superior deslizam para frente e para cima e inclinam para frente, o que abre a articulação na parte de trás e a fecha na frente. O mesmo mecanismo de compressão/distração acontece com o disco intervertebral durante flexão, isto é: ocorre um alongamento do disco posterior e compressão do disco anterior. 

Durante a extensão, o movimento produzido é o oposto, o corpo da vértebra supra jacente se inclina e desliza para trás, o disco é sujeito a compressão posteriormente e distração anteriormente. A extensão é limitada pela tensão do ligamento longitudinal anterior e pelo encontro das peças ósseas posteriores.


Acima: movimento das articulações facetárias: (a) extensão cervical, (b) posição neutra e (c) flexão cervical. Perceba o movimento simultâneo de deslizamento e inclinação das facetas articulares


Inclinação lateral e rotação cervical – movimentos acoplados
Devido ao arranjo biomecânico das articulações facetarias da coluna cervical inferior, os movimentos de inclinação lateral e rotação ocorrem de forma acoplada, isto é: são movimentos obrigatoriamente simultâneos. A inclinação lateral é sempre combinada com a rotação para o mesmo lado (seguem a segunda lei de Freyete). Assim, por exemplo, a flexão lateral para a direita é acompanhada de rotação para a direita (figura abaixo).

Foi identificado que as amplitudes de rotação e inclinação lateral diminuem progressivamente entre C3 e C7. Isso acontece devido a mudança na inclinação das articulações facetárias. Como mencionado anteriormente, a linha articular é oblíqua na coluna cervical: ela vai de um ângulo de 45 graus no nível C2-C3, mudando gradualmente até 10 graus em C7-T1. Devido a essa mudança gradual na angulação, mais movimento é possível nos níveis superiores do que nos níveis inferiores.


A figura acima demonstra que os movimentos de inclinação lateral e rotação não ocorrem isolados na coluna cervical. Este movimento acoplado é explicado pela orientação das facetas articulares. No  caso específico da rotação, as setas demonstram que para que haja a rotação para a direita, as facetas no lado côncavo deslizam  dorsalmente, enquanto que no lado convexo, o deslizamento é ventral. Para a inclinação lateral, precisamos entender que o deslizamento ventral implica (obrigatoriamente) em um afastamento das facetas articulares, enquanto que o deslizamento dorsal exige uma aproximação das facetas.    


Inclinação lateral A amplitude total de inclinação lateral total da coluna cervical (cervical alta + cervical baixa) é de cerca de 45 graus, sendo que a participação da coluna cervical inferior neste movimento é de cerca de 25 graus.

Na inclinação lateral, as superfícies articulares inferiores no lado côncavo deslizam para baixo e para trás, enquanto no lado convexo elas deslizam para cima e para frente, resultando em flexão lateral acoplada à rotação da articulação.

Rotação axial É muito difícil mensurar a rotação ao nível da coluna cervical inferior. A rotação total da cabeça é de 80 a 100 graus, sendo estimada que a participação da coluna cervical inferior contribua com algo em torno de 60 a 65 graus. Para fins práticos, consideramos que 50% da rotação ocorre na articulação atlanto-axial, e o restante desta amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais inferiores.

Referências:

  • Applied anatomy of the cervical spine. disponível em: http://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000600_web.pdf 
  • The effect of cervical spinal manipulation on elbow flexion torque. disponível em: https://ujcontent.uj.ac.za/vital/access/services/Download/uj:13760/CONTENT1
  • Joints of the Cervical Vertebral Column. disponível em: http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2001.31.4.174?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
  • Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. pode ser baixado pelo scihub = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10946096
  • Fisiologia Articular (Kapanji Vol.1) 

sexta-feira, 7 de dezembro de 2018

O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa - GMFCS (Gross Motor Function Classification System - )

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (também conhecida como Paralisa Cerebral) é uma lesão que atinge o cérebro ainda imaturo, e que compromete, em graus variados, a postura, a coordenação motora e as capacidades intelectuais das crianças afetadas. A apresentação clínica desta condição é bastante variável, sendo possível encontrar pacientes com diagnóstico de ECNPI com quadros extremamente graves, apresentando dificuldade em movimentar os quatro membros e déficit cognitivo importante, ao passo que o mesmo diagnóstico também se aplica a pacientes com sequelas motoras leves às vezes sem comprometimento intelectual. Além disso, os sintomas podem mudar conforme a criança vai crescendo e desenvolvendo suas potencialidades.
Justamente devido a esta ampla variedade de apresentações clínicas, foi necessário desenvolver ferramentas de classificação da ECNPI. Existem atualmente diversas dessas ferramentas, e  uma das classificação mais utilizadas em nosso meio é a GMFCS (Gross Motor Function Classification System - Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), que embora não contemple todo o espectro de sintomas e dificuldades, oferece uma perspectiva, ainda que indireta, de algumas potencialidades da criança.

O que é Função Motora Grossa?
Já que o assunto desta postagem é a classificação da Função Motora Grossa, então nada mais justo do que falar um pouco sobre o que é função motora grossa, não é mesmo? Pois bem, a Função Motora Grossa pode ser entendida como o conjunto de habilidades que envolvem principalmente, mas não exclusivamente, os grandes grupos musculares resultando em movimentos amplos como andar, saltar, correr, arremessar uma bola, subir e descer escadas, etc.
Por outro lado, a Função Motora Fina envolve habilidade que requerem muita precisão, principalmente a coordenação entre o olhar e o movimento das mãos como por exemplo as atividades de manipular pequenos objetos, desenhar e escrever. Um grande número de músculos, relativamente pequenos, são ativados na execução destas habilidades.

GMFCS
Em 1997, foi publicado um trabalho apresentando uma ferramenta chamada Sistema de Classificação da Função Motora Grossa. Trata-se de um sistema de avaliação padronizado que gera um descritor de fácil interpretação e que facilita a comunicação entre os diferentes profissionais de saúde que atendem crianças com ECNPI (Paralisia Cerebral). O GMFCS analisa movimentos como sentar, andar e usar dispositivos de locomoção. Esse sistema permite que os profissionais de saúde classifiquem os sintomas da de acordo com sua gravidade em 5 níveis diferentes.
O GMFCS é útil porque fornece:
1. Uma descrição clara da função motora atual de uma criança, e
2. Uma ideia de quais equipamentos de auxílio a mobilidade a criança pode vir a necessitar no futuro.
Evidentemente, a função motora grossa de um indivíduo é dependente de sua idade, especialmente durante primeira infância. Assim, existem critérios específicos para avaliação de acordo com a faixa etária. São consideradas as seguintes faixas etárias: 0 a 2 anos (Importante! Caso seja prematura, devemos considerar a idade corrigida de crianças com menos de 2 anos de idade), 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos. Em 2008, foi publicada a versão ampliada e revisada do GMFCS (GMFCS E & R), na qual foi incluída a faixa etária de 12 a 18 anos.
Portanto, temos atualmente 5 faixas etárias que são divididas em 5 níveis. Essa divisão em níveis é baseada no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, em transferências e em locomoção.
De maneira geral, podemos assumir que o nível I inclui crianças e jovens que andam sem limitações; o nível II, limitações para andar por longas distâncias e no equilíbrio; no nível III, a criança anda com dispositivo manual de mobilidade (andador, muletas, bengalas). Crianças e jovens no nível IV geralmente são transportados em uma cadeira de rodas manual ou motorizada. No nível V há limitação grave no controle de cabeça e tronco, requerendo tecnologia assistiva e assistência física de um cuidador.
Geralmente, uma criança ou jovem com idade acima de 5 anos não melhorará seu nível de GMFCS, portanto, se, por exemplo, uma criança for classificada em um Nível IV aos 6 anos de idade, é provável que ela precise usar um dispositivo de mobilidade ao longo de sua vida.

Seguem baixo os descritores e ilustrações dos níveis do GMFCS – ER por faixa etária.












Espero que seja útil

quinta-feira, 6 de dezembro de 2018

Parkour

Final de ano,
Época em que as pessoas saem de férias, muitos pacientes desmarcam os atendimentos, o número de atendimentos cai vertiginosamente. . . . mas obviamente, a menos que você esteja de férias, vai precisar estar presente na clínica.
Que tal aproveitar esse tempo livre e treinar um pouco do Parkour?
Fica a dica e a sugestão de um circuito de Parkour indoor pra você.







segunda-feira, 3 de dezembro de 2018

Coluna Cervical Superior: conhecendo melhor o atlas e axis

Olá Fisionautas!

Recentemente precisei estudar mais detalhadamente a anatomia e os movimentos da coluna cervical. Descobri que o segmento cervical possui várias peculiaridades, mas que infelizmente são pouco exploradas nos livros. Por conta disso, compilei alguns artigos e trechos de livros e aproveitei essa minha pesquisa para transformá-la em uma postagem. Espero que ajude colegas que, assim como eu, precisem aprofundar-se nos estudos da coluna cervical. 

Uma das primeiras coisas que descobri com essa pesquisa foi que a coluna cervical pode ser dividida em dois segmentos distintos, cada qual com características próprias: a coluna cervical superior (C1-C2) e a coluna cervical inferior (C3-C7). Existe um bom motivo para essa divisão uma vez que as vértebras atlas e axis são conhecidas como vértebras cervicais atípicas, isto é: possuem características anatômicas e bimecânicas singulares. A coluna cervical inferior também possui suas peculiaridades, entretanto será abordada em outra postagem. 

A COLUNA CERVICAL SUPERIOR

A coluna cervical consiste em diversas articulações. Esta é uma área na qual a estabilidade foi sacrificada em favor da mobilidade, o que torna a coluna cervical particularmente vulnerável a lesões.
Com relação a C1 e C2, é preciso destacar que a anatomia e a biomecânica do atlas e axis é bastante peculiar. Para fins desta postagem, irei destacar as 3 características que considero como as mais relevantes para nós, fisioterapeutas:

[1] Este é o único segmento cervical onde não há discos intervertebrais (não existem discos entre o occipital e C1 e nem entre C1 e C2). A ausência de disco permite uma maior mobilidade e com maior amplitude de movimento.

[2] Nem Atlas e nem Axis possuem corpo vertebral. Vale a pena destacar que o atlas parece mais um anel ósseo do que uma vértebra propriamente dita. O atlas é reforçado por duas estruturas maciças laterais (massas laterais). Estas estruturas são as partes mais volumosas e sólidas do atlas e desempenham o papel do corpo vertebral , ou seja: servem para garantir suporte ao peso da cabeça. O axis também não possui corpo vertebral, sendo o processo odontóide o remanescente embriológico do corpo vertebral de C2.

[3] A geometria das duas primeiras vértebras permite um grande arco de movimento para a flexão e extensão capital (no caso da articulação atlanto-occipital) e de rotação axial (articulação atlanto-axial). De fato, o atlas age como um rolamento com o occipital acima e a vértebra do eixo abaixo. O Axis também age como um pivô em torno do qual o Atlas pode girar.


A vértebra Atlas
O atlas é diferente de outras vértebras, pois tem a forma de um anel e não possui corpo vertebral e nem processo espinhoso. Existem duas grandes massas laterais no atlas que têm uma orientação vertical para cada côndilo occipital. Essas massas laterais tem a função de transmissão de forças e incluem quatro facetas articulares: duas superiores e duas inferiores. As facetas zigapofisárias superiores são grandes, tipicamente em forma de rim, e côncavas para acomodar as facetas articulares convexas dos côndilos occipitais. As facetas zigapofisárias inferiores são ligeiramente convexas. O atlas também possui uma faceta na superfície interna do arco anterior para articulação com o processo odontóide

As articulações atlanto occipitais ( também conhecida como ARTICULAÇÃO DO “SIM”)

A comunicação entre o occipital e o atlas é feita por duas articulações que conectam cada um dos dois côndilos occipitais com as respectivas facetas articulares superiores do atlas. Os côndilos occipitais (superfícies convexas), se encaixam nas facetas articulares superiores do atlas ( superfícies côncavas).
Uma coisa bastante interessante sobre os movimentos da atlanto occipital é que embora seja uma articulação que permite movimento nos três eixos (flexão/extensão, rotação e inclinação lateral), o movimento principal é o de flexo-extensão, justamente por isso, é associada ao movimento de “sim” com a cabeça.

Flexão-extensão atlanto occipital
Os movimentos de flexo-extensão entre o occipital e o atlas ocorrem por deslizamento dos côndilos occipitais sobre as facetas articulares do atlas. Durante a flexão, ocorre uma combinação de movimentos: os côndilos occipitais rolam para frente e deslizam ligeiramente para trás por sobre a faceta articular do atlas, simultaneamente ocorre um discreto “tilt” do atlas, de modo que o arco posterior do atlas se afasta do occipital. Perceba na animação abaixo que o occipital e o atlas se movem enquanto o axis permanece imóvel. Durante a extensão ocorre o movimento inverso, ou seja: os côndilos rolam para trás e deslizam anteriormente sobre o atlas e o arco posterior do atlas faz um “tilt”, mas dessa vez se aproxima do occipital ao final do movimento. 

FONTE:  https://hal.bim.msu.edu/CMEonLine/Cervical/Anatomy/start.html

Não existe unanimidade a respeito da amplitude de movimento de flexo-extensão atlanto occipital, porém a maioria dos autores concorda que a cabeça pode ser movida cerca de 10° a 15° tanto em flexão quanto em extensão entre o occipital e o atlas. A flexão é limitada pela tensão dos músculos posteriores e pela aproximação dos tecidos moles submandibulares, dos músculos suboccipitais contra o osso occipital.

Rotação atlanto occipital
Diversos autores concordam que a rotação pura não é um movimento fisiológico na articulação atlanto-occipital. No entanto, trata-se de um movimento que pode ser induzido. Para que ocorra uma rotação atlanto occipital é necessário que ocorra uma translação anterior de um dos côndilos occipitais enquanto o outro realiza uma translação posterior. O arco de movimento resultante é, portanto, bastante limitado. Em estudos com cadáveres, pesquisadores encontraram uma rotação de apenas 7graus. Porém este ainda é um tema controverso pois diversas fontes citam que o movimento de rotação nesta articulação simplesmente não existe.

Inclinação lateral atlanto occipital
Para a inclinação lateral acontecer, um dos côndilos occipitais deve elevar-se, afastando-se ligeiramente da faceta articular do atlas, enquanto que o côndilo oposto aproxima-se da superfície articular do atlas. Um outro mecanismo possível que resulta em inclinação lateral é o de ambos os côndilos occipitais fazem uma pequena translação, ou seja: deslizam em paralelo (Imagem abaixo). Mais uma vez, devo ressaltar que tais movimentos não são fisiológicos, mas podem ser induzidos. A flexão lateral sob condições fisiológicas não foi sistematicamente demonstrada e estudada.


Inclinação para a esquerda na articulação atlanto occipital (seta cheia), 

com translação do atlas para a esquerda (seta tracejada)

Normalmente, cerca de 45 ° de inclinação pode ser observado entre o crânio e o ombro. Deste total, cerca de 7 ° ocorrem na articulação atlanto occipital, seguindo o arco dos côndilos nas facetas superiores do atlas  Como o occipício e o atlas se deslocam lateralmente como uma unidade em direção à concavidade durante a flexão lateral, o espaço entre as cavidades e a massa lateral do atlas se alarga no lado côncavo. Ao mesmo tempo, os côndilos occipitais traduzem ligeiramente lateralmente as facetas superiores do atlas em direção à convexidade e o atlas desliza ligeiramente para o lado da concavidade. Esses movimentos são leves, a menos que haja um grau de instabilidade envolvido. Se os ligamentos capsulares occipito-atlantais estiverem enfraquecidos, o côndilo ao lado da flexão lateral pode atingir a ponta do odontóide. O corpo do eixo tende a girar em direção à concavidade, enquanto seu processo espinhoso se desloca em direção à convexidade devido ao mecanismo de acoplamento.

A vértebra Axis

O complexo de quatro articulações entre C1 e C2 não possui o disco intervertebral. Desta forma, o padrão de movimento é primariamente controlado pela geometria das articulações ósseas e pelos ligamentos. Existem duas articulações atlantoaxiais laterais, uma articulação atlantoodontoide central e uma articulação entre o ligamento transverso e a face posterior do processo odontóide.
A característica marcante do axis (C2) é a presença do processo odontóide (dente do axis). O processo odontóide é formado pela fusão dos remanescentes embriológicos dos corpos vertebrais do atlas e do axis. Você lembra que eu disse que o atlas não possui processo espinhoso? Pois bem, o processo espinhoso do axis é grande e bífido, e é a primeira estrutura mediana palpável abaixo do occipital. O axis é projetado para permitir a rotação axial da cabeça e do atlas (movimento de “não” com a cabeça). O processo odontóide localizado na parte anterior e central de C2 atua como um pivô no qual o arco anterior do atlas gira e desliza permitindo a rotação axial.
Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-individuais/ 

Articulação atlanto axial C1-C2 ( também conhecida como articulação do “Não”)
A articulação atlanto-occipital é uma das mais ativas do corpo, nós a utilizamos quando acordados e também enquanto dormimos, sendo relatado que se move pelo menos 600 vezes por hora (UAU! Bizarro, né?.... essa vale a referência: Roche, C. J., King, S. J., Dangerfield, P. H., & Carty, H. M. (2002). The Atlanto-axial Joint: Physiological Range of Rotation on MRI and CT. Clinical Radiology, 57(2), 103–108.). 

A articulação atlanto axial é única em sua complexidade, a começar pelo processo odontóide. Sua estabilidade é alcançada por meio de poderosos ligamentos: O ligamento transverso, que passa por detrás do processo odontóide, evita movimento excessivo de anteriorização entre C1 e C2, bem como pelos ligamentos alares, que vão do aspecto póstero lateral do processo odontóide até os côndilos occipitais e previnem o excesso de rotação. 

A articulação entre C1 e C2 é composta por três articulações sinoviais: duas laterais localizadas nos processos articulares superiores do atlas e uma articulação central no processo odontóide do áxis.

Rotação na articulação atlanto axial.
A maior parte da rotação axial na coluna cervical ocorre justamente na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% do movimento total (aproximadamente 50 graus de rotação, tornando a articulação atlanto axial o segmento mais móvel da coluna), o restante da amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais baixas. Kapandi explica o movimento de rotação atlanto-odontóide usando como exemplo a rotação para a esquerda. Neste caso, o processo odontóide permanece fixo, e o que se move é o atlas. A parte anterior do atlas forma um anel ósteo ligamentar (arco anterior+ligamento transverso), que rodam no sentido horário ao redor do processo odontóide (vistos por cima).
Fonte: https://www.deviantart.com/xiaooyu/art/AXIS-and-ATLAS-668586520

Vale destacar que a articulação atlanto axial é o único segmento vertebral no qual o movimento de inclinação não está acoplado ao movimento de inclinação lateral.

Flexão e extensão na articulação atlanto axial. O processo odontóide é ligeiramente curvado para trás. Essa forma permite que o arco anterior do atlas deslize para cima e ligeiramente para trás, permitindo que o atlas se estenda. A flexão ocorre por movimento recíproco, mas também envolve a translação anterior do atlas durante a qual o arco anterior se separa do processo odontóide. O alcance da flexão é de cerca de 10 graus.

Translação lateral atlanto axial
Embora não seja um movimento fisiológico, a translação lateral na articulação atlanto-axial é avaliada em algumas escolas de terapia manual. Como as facetas articulares superiores do axis se inclinam inferior e lateralmente, a translação lateral do atlas deve ser acompanhada por inclinação lateral ipsilateral. Reciprocamente, a translação lateral ocorre passivamente durante a inclinação lateral da coluna cervical. Este movimento é resistido pelo ligamento alar contralateral e, finalmente, pela impactação óssea da massa lateral do atlas contralateral sobre o aspecto lateral do processo odontóide.


Pois então é isso galera.
Uma pequena revisão, sem grandes pretensões, apenas uma ajudinha.
Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura das referências abaixo.


Referências: