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Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

segunda-feira, 22 de agosto de 2016

Smartphones podem causar dor ?

Os smartphones são pequenos aparelhos viciantes que de uns anos pra cá se tornaram um item de necessidade básica para muita gente. Tamanha dependência pode ser facilmente explicada pelo fato de poderem ser usados para ouvir música, abrir e-mails, fotografar, caçar Pokemóns, e ainda falar pelo Whatsapp ( Ah! O zap-zap! Como eu adoro o zap-zap!!!!!).

Recentemente alguns pesquisadores têm chamado a atenção para uma condição chamada “Smartphone Neck” (também conhecida pelos termos “text-type syndrome” e “tech-neck”). Traduzindo, ficaria algo como “pescoço de smartphone”, a exemplo de outras síndromes famosas como “cotovelo de tenista”, “cotovelo de golfista”, “joelho de saltador”, etc... Aparentemente, o smartphone neck é uma condição semelhante a uma lesão de esforço repetitivo associada a postura fletida assumida quando usamos esses aparelho por longos períodos de tempo. Essa flexão no plano sagital aumenta a carga sobre as estruturas do pescoço, afetando também a coluna dorsal e lombar devido as compensações posturais.


Tenho certeza que você já viu a cena que irei descrever: Uma pessoa toda encolhida, com os dentes arreganhados, olhando fixamente para uma tela brilhante em sua mão. Costas encurvadas, ombros protraídos, a cervical inferior fletida enquanto a cervical superior permanece estendida. Olha aqui embaixo a sobrecarga que esse apocalipse biomecânico causa sobre o pescoço.
Você se identificou? 
Você se sente como se o peso do mundo estivesse em suas costas?
Pois lhe digo que a solução é muito simples, basta seguir os passos a seguir:

Passo#1- Compre uma passagem para alguma ilha paradisíaca, 

Passo#2- Caminhe calmamente até a beira da praia,

Passo#3- Arremesse seu telefone no mar, o mais longe que puder,

Passo#4- Abra uma cerveja, curta a praia e seja feliz.


Antes de continuar, quero deixar duas pequenas observações:
OBS 1: Para tornar a experiência ainda mais prazerosa, recomendo que antes do passo #3, faça uma última ligação para o seu chefe e mande-o à merda. 
OBS 2: Antes que alguém reclame da minha sugestão de poluir uma praia paradisíaca com um celular, gostaria de deixar bem claro que isso foi uma piada; ou seja: um comentário jocoso, não necessariamente real ou que deva ser seguido (o mesmo vale para a sugestão de ligar para o chefe ).

Mas voltando ao assunto:
Alguns pesquisadores afirmam que existe uma maior prevalência de dores nas regiões cervicais, dorsais e ombros em usuários frequentes de smartphones. Apesar de concordar que ao usar smartphones seu corpo fica em uma postura horrorosa, preciso deixar uma pequena nota de desconfiança sobre a declaração de causa e efeito. Não creio que os smartphones sejam o grande vilão dessa estória.

Ao ler artigos publicados sobre o tema, identifiquei que as evidências de dores crônicas em usuários de smartphones são em sua maioria derivadas de estudos que investigaram pessoas que usavam simultaneamente smartphones, notebooks e computadores (colocando todo mundo num mesmo saco). Não encontrei em minha pesquisa nenhum artigo que tenha investigado única e exclusivamente as queixas álgicas relacionadas ao uso de smartphones (imagino que seja muito difícil estabelecer essa relação, até porque muitos usuários frequentes de smartphones também usam frequentemente computadores, tablets e notebooks, “borrando” assim a população amostral desses estudos). Assim, embora seja uma dedução coerente, não é possível afirmar com base em estudos clínicos que os smartphones sejam a causa de uma “epidemia de dor cervical” como notificado em alguns sites.  

OPINIÃO

O uso frequente de smartphones pode sim contribuir com o desencadeamento e perpetuação de dores cervicais, porém acredito que o mais correto seria relacionar essas dores ao uso excessivo de tecnologia de comunicação pela internet.

Para reforçar esse meu ponto de vista, lembro que existe uma tecnologia, muito mais antiga do que os smartphones que coloca um stress virtualmente idêntico sobre a coluna cervical, mas que nunca recebeu um nome pomposo e nem foi relacionada a epidemias de cervicalgia. Trata-se da prática da leitura de livros, tudo bem que as pessoas não costumam caminhar com um livro na mão (muito menos correr por aí caçando Pokemóns com eles), mas conheço vários concurseiros que passam horas com a cabeça baixa lendo livros em casa, no ônibus, no metrô e trem, na mesmíssima postura da galera que conversa pelo whatsapp (já mencionei que adoro o zap-zap?).

Concluindo, gostaria de propor uma reflexão mais ampla sobre o tema. Vai que o termo “smartphone neck” vire moda, quem sabe? Quando receberem pacientes com este diagnóstico, orientem, tratem as dores e corrijam a postura, mas não se esqueçam de investigar o uso de outros equipamentos de comunicação e lazer como tablets e notebooks, tanto em casa quanto no trabalho.

Hasta la vista amigos!

REFERÊNCIAS

quarta-feira, 17 de agosto de 2016

Tração Cervical Manual

Saudações povo da Terra!!
Esta postagem é sobre as bases científicas do procedimento de tração cervical manual. Lembro que esta foi uma das primeiras coisas que aprendi na faculdade. Pra ser mais exato, a tração cervical foi a segunda ou terceira coisa que aprendi na faculdade. A primeira foi como preparar um drink chamado “Lodo do Pântano”; uma mistura de cachaça, pó de guaraná e suco de maracujá sem açúcar (cada ingrediente misturado em proporções aleatórias). Uma bebida de sabor horrível, que lhe valeu o slogan:   “se é ruim, é Lodo” .
Apesar de ser intragável, o Lodocostumava ser bastante popular nas festas de faculdade, principalmente depois que o bom senso da galera já havia se diluído em álcool. Mas não creio que você acessou esta página para aprender receitas de drinks toscos, por isso voltarei ao assunto que interessa:

TRAÇÃO CERVICAL MANUAL
A tração cervical é um recurso bastante utilizado para aliviar dores na região do pescoço e membros superiores. Trata-se, basicamente, da aplicação de uma força de distração longitudinal com o objetivo de afastar os segmentos vertebrais cervicais. [como na Figura ao lado]


O mecanismo de ação da tração cervical ainda não é totalmente conhecido, porém os efeitos fisiológicos da técnica incluem a descompressão das estruturas articulares, bem como das estruturas neurológicas e vasculares. Seus efeitos incluem ainda o alongamento dos tecidos moles e a estimulação dos mecanorreceptores, proporcionando alívio da dor e redução do tônus muscular.




















Em um trabalho publicado em 2003 no periódico Advances in Physiotherapy, foi observada que a tração cervical promoveu a regressão de discos herniados, aumento da área do canal espinhal, ampliação do espaço discal intervertebral. Também foi identificado o aumento do comprimento da coluna cervical entre C2-C7. Sim, isso mesmo! A tração cervical pode te deixar mais alto, mas não se anime muito, pois a diferença é na ordem de alguns poucos milímetros. Essa diferença pode ser o suficiente para aliviar alguns sintomas, porém dificilmente alguém irá notar que você ficou 10 milímetros mais alto   \ ( ^ o ^ ) /

Mas voltando ao assunto:
Já foram publicadas algumas revisões sistemáticas sobre o tema, porém devido baixa qualidade metodológica dos trabalhos analisados, não foi possível chegar a uma conclusão sobre a eficácia desta técnica. Entretanto, os trabalhos publicados até o momento sugerem que se a Tração Cervical for a única medida terapêutica usada, seus efeitos serão muito limitados. Porém, se aplicada dentro de um programa de reabilitação integral, pode ser útil para acelerar a recuperação. Esta recomendação é reforçada por dois ensaios clínicos randomizados publicados [Phys Ther. 2009;89:632–642] e [Ann Phys Rehab Med 52 (2009) 638–652]

Ao aplicar a tração cervical, devemos considerar cuidadosamente 3 variáveis:

Variável 1- Posição do pescoço:

É recomendável que haja algum grau de flexão cervical, os trabalhos falam em algo entre 15 e 25 graus (na minha opinião, essa flexão é fundamental nos casos em que se deseje ampliar o espaço do forame intervertebral). Para quem quiser  algo mais detalhado, existe um trabalho publicado em 1992 na Spine [clique aqui para acessar] que investigou os graus de separação obtidos em  diferentes ângulos de tração. Até onde sei, ninguém tentou reproduzir este trabalho nos últimos anos. Na figura abaixo, podemos ver o aumento do forame intervertebral que ocorre com a flexão da coluna.
Variável 2- Tempo e Repetições.
Com relação ao tempo em que se deve manter a tração manual, existe uma grande variabilidades relacionado aos tempos e repetições, variando desde 8-10 segundos a 20-30 segundos indo desde 3 até 6 repetições.

Variável 3- Força aplicada.
É importante dosar a força aplicada na tração. Em um trabalho publicado
em 2006 [The Nigerian Postgraduate Medical Journal,13 (3): pp 230-235]
identificou que a força ideal de tração é a que equivale a 10% do peso corporal
do paciente. Um outro autor, sugere que deve-se começar o tratamento com uma
força de 4,5 a 6,8kg e, conforme a melhora do paciente, essa força pode ser
aumentada até 20,4kg [Clique aqui para acessar o artigo]

Assista os vídeos abaixo para conferir algumas técnicas de tração cervical.


 
Eu gosto muito desse video pois demonstra as diferentes técnicas de tração,
bem como a quais segmentos as técnicas afetam mais.

REFERÊNCIAS DESTA POSTAGEM (clique e acesse oas artigos):

terça-feira, 29 de março de 2016

Mitos e Lendas da Fisioterapia: Sistema aberto e fechado de aspiração traqueal

Introdução
Quem trabalha ou faz estágio em terapia intensiva já deve ter se deparado com o sistema de aspiração fechada, também conhecido como “trach-care” (ou, como costumamos dizer em bom tupi-guarani: trákéké). De modo geral, acredita-se que o sistema fechado é melhor do que o aberto, pois é capaz de prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica além de permitir a aspiração das secreções do tubo orotraqueal sem precisar despressurizar o circuito do paciente. 
Porém ao estudar o tema, fiquei surpreso ao descobrir que não há evidências que comprovem a superioridade do sistema fechado sobre o aberto (vocês ficariam surpresos com a quantidade de coisas no mundo da reabilitação que me deixam surpreso). Justamente por isso, resolvi classificar esta postagem como “Mitos e Lendas da Fisioterapia” e compartilhar meus achados com vocês. 
Então, divirtam-se e boa leitura, fisionautas.


Fundamentos
A aspiração do Tubo Orotraqueal (TOT) é um dos procedimentos mais comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de um cuidado essencial em ventilação mecânica invasiva, pois o acúmulo de secreções no TOT pode obstruir a passagem de ar pelo tubo, gerando queda da saturação e aumento o trabalho da respiração. Além disso, o excesso de secreções no TOT pode ser um agente facilitador de atelectasias e infecções pulmonares. Vale a pena relembrar que a introdução de uma via aérea artificial interfere com o mecanismo fisiológico de eliminação de secreções traqueais, sendo que a mera presença do tubo é irritativa e aumenta a produção de secreções. 
Pois bem, como dito anteriormente, existem dois métodos para remover as secreções do TOT: o sistema de aspiração aberto, e o sistema de aspiração fechado.

Sistema aberto de aspiração
O sistema aberto de aspiração envolve a desconexão do tubo do ventilador mecânico e a introdução de uma sonda descartável no TOT. O procedimento deve ser realizado com o máximo de assepsia. A grande desvantagem do sistema de aspiração aberto está no fato de que é necessária a desconexão momentânea do suporte ventilatório para a introdução da sonda de aspiração. Além disso, podem ocorrer efeitos adversos ao procedimento, tais como distúrbios no ritmo cardíaco, traumatismo da mucosa traqueal, hipoxemia (devido a interrupção da ventilação mecânica) contaminação microbiana (pode acontecer apesar do uso de luva estéril e cuidados para não contaminar a sonda) e desenvolvimento de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.

Sistema fechado de aspiração
O sistema fechado foi desenvolvido para ser uma forma mais segura de aspiração em ventilação mecânica. Consiste de uma sonda de aspiração, envolta por uma capa plástica, conectada entre o TOT e o circuito do ventilador mecânico. (Figura abaixo). O grande lance desse sistema de aspiração é que ele permite que o procedimento seja realizado sem a necessidade de interrupção do suporte ventilatório, garantindo a manutenção da Pressão Positiva ao Final da Expiração (a famosa PEEP – resultando em uma menor perda de volumes pulmonares após a aspiração), além disso, trata-se também de um método mais prático, fácil de ser realizado por uma pessoa e diminui a exposição do profissional a contaminação. Outro detalhe importante é que ao contrário do sistema aberto, no qual todo o material (sonda e luvas) é descartado após o procedimento, o sistema fechado permite que a aspiração traqueal seja repetida diversas vezes, sendo recomendada a troca do sistema após 24 hs de uso. 



O QUE A LITERATURA TEM A DIZER SOBRE ISSO?
Para a redação desta postagem, utilizei principalmente a revisão sistemática de Pagotto e colaboradores (Rev.bras.ter.intensiva vol.20 no4 Out/Dez. 2008), da qual utilizei vários trechos nesta postagem. Esta revisão sistemática está muito bem escrita e está em português. Duas coisas que ajudam bastante a galera que quer se aprofundar no tema mas não domina o inglês.
Em uma meta-análise publicada em 2007 na revista Critical Care Medicine,(sou péssimo em ortografia, e assumo que não sei se o correto é metanálise ou meta-análise.... por favor, se alguém puder me corrigir eu agradeço) os autores analisaram a efetividade dos sistemas aberto e fechado com relação a quatro fatores: 
[1] Desenvolvimento de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica, 
[2] Mortalidade, 
[3] Variáveis cardiorrespiratórias, e 
[4] Custos. 
A seguir irei comentar estes mesmos critérios, porém incluindo resultado de outros artigos, alguns dos quais foram analisados pela meta-análise, porém mesmo correndo o risco de parecer redundante, considero que eles merecem destaque.


Incidência de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM)
Uma meta-análise publicada em 2006 e outra em 2007, além de uma revisão sistemática de 2010, concluíram que não há evidências que indique diferenças entre os dois sistemas de aspiração com relação ao risco de desenvolver PAVM. 

Porém, convém destacar uma curiosidade: Em um artigo publicado em 2014 na revista “Central European Journal of Nursing and Midwifery” que investigou os riscos de infecção respiratória associada aos sistemas de aspiração aberto e fechado em uma amostra de 100 pacientes, as pesquisadoras identificaram que embora não tenha sido observadas diferenças significativas entre a incidência de PAVM, foi encontrada uma diferença significativa com relação a infecção microbiana e o tipo de sistema de aspiração utilizado. 
O sistema de aspiração fechado parece favorecer uma colonização mais rápida por microorganismos multirresistentes. As autoras explicam este achado sugerindo que ao conduzirem a aspiração aberta, enfermeiras obedecem a um procedimento rígido de assepsia, o qual inclui higiene das mãos, o uso de sonda de aspiração descartável e capotes. Neste artigo é citado que estes achados são corroborados por outros artigos, com destaque para o de Topeli et al (2004) no qual foi observado uma alta incidência de Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa em pacientes aspirados com o sistema fechado (Topeli A. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004;58(1):14-19.).

Mortalidade, tempo de UTI e tempo de Ventilação Mecânica 
Sem sombra de dúvidas que os desfechos mortalidade, tempo de permanência em UTI e tempo de Ventilação mecânica são os principais interesses de quem atua em terapia intensiva. Nos trabalhos pesquisados, não foram encontradas diferenças significativas. Estes resultados sugerem que tanto faz usar o sistema de aspiração aberto quanto fechado... nenhum dos dois parece ter impacto sobre estas variáveis. 


Variáveis cardiorrespiratórias (Pressão Arterial Média, Frequência Cardíaca e Saturação Periférica de Oxigênio)
Para a análise da Pressão Arterial Média (PAM) e a Frequência Cardíaca (FC), irei me basear na metanálise publicada em 2006 por Jongerden e colaboradores (entendam a metanálise como um tipo de revisão sistemática faixa preta de jiu-jitsu dos cavaleiros Jedi) . Neste trabalho, os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas quando as variáveis cardiorrespiratórias foram analisadas. A PAM e a FC foram menores nos pacientes que usaram o sistema fechado de aspiração. Entretanto, os autores do estudo destacam que a diferença da FC entre os dois sistemas foi de apenas 6 batimentos por minuto, e que embora tenha alcançado significância estatística, é um achado de pouca relevância clínica. O mesmo se aplica a PAM, na qual também foi encontrada uma diferença estatística, mas com pouca relevância clínica (3-5mmHg mais baixo no sistema fechado).  
Com relação a Saturação Periférica de oxigênio (SPO2), a revisão sistemática de Pagotto identificou seis artigos. Destes, cinco tiveram como resultado reduções significativas na SPO2 nos procedimentos de aspiração aberta. No sexto artigo não foi identificada diferença significativa entre os sistemas. 
Importante ressaltar que houveram diferenças no tempo de coleta dos dados de SPO2 entre os artigos pesquisados (alguns estudos verificaram a SPO2 imediatamente após a aspiração, enquanto outros esperaram 2 minutos até a verificação). Porém, o que podemos tirar de lição disso é que em pacientes com labilidade hemodinâmica é preferível usar o sistema fechado de aspiração.   


Custos
Os estudos investigados não foram capazes de identificar qual dos sistemas é mais eficiente em termos de custo beneficio. Uma análise rigorosa de custo-efetividade precisa ser conduzida, e não deve se limitar a contabilizar o custo de materiais, mas deve levar em consideração o tempo gasto no procedimento, e benefícios em termos de desfecho para o paciente.
É importante destacar que mesmo utilizando o sistema fechado de aspiração, ainda assim é preciso usar sondas de aspiração para a higiene da via aérea superior. Portanto, apesar da presença do dispositivo de aspiração fechada, serão gastas sondas de aspiração (as quais devem ser somadas ao custo de material).    

CONCLUSÕES
Os resultados desta breve pesquisa revela que a aspiração fechada e a aspiração aberta são equivalentes. A única vantagem com evidência científica identificada é a de que o sistema fechado causa menos distúrbios fisiológicos.
Uma coisa importante que deve ser destacada é a de que as populações estudadas nos artigos são de pacientes adultos que necessitam de cuidados de terapia intensiva. Pode ser que estudos futuros direcionados a condições específicas (ex: pacientes com SARA, pacientes com instabilidade hemodinâmica, pacientes em modos específicos de ventilação mecânica, pós-operatório, idosos, crianças, neonatos, etc.) identifiquem que nestas subpopulações exista alguma vantagem em usar um sistema ou outro.


Moral da estória: Não existem evidências de que o sistema fechado de aspiração seja mais eficiente do que o sistema aberto na prevenção da PAVM, na redução da Mortalidade e com relação a variáveis hemodinâmicas. Existe o benefício da dúvida com relação a pacientes com labilidade da SpO2 e naqueles que necessitam manter o recrutamento alveolar.

REFERÊNCIAS:


CLOSED VERSUS OPEN SUCTION SYSTEM OF THE AIRWAYS IN THE PREVENTION OF INFECTION IN VENTILATED PATIENTS





sexta-feira, 26 de fevereiro de 2016

Síndrome de Guillain Barré

Síndrome de Guillain Barré e Zica Vírus

O Ministério da Saúde já confirmou a relação do zika vírus com a microcefalia, e investiga também uma possível relação com a síndrome de Guillain-Barré. Mesmo com a constatação do aumento dos casos de síndrome de Guillain Barré em locais com circulação do zika vírus, ainda assim casos desta síndrome continuam sendo bastante raros.

Antes que os teóricos da conspiração comecem a espalhar suas teorias usando este texto como base, quero chamar os leitores a uma simples reflexão para entenderem o quão raro é esta doença: Na Micronésia, a incidência histórica média de síndrome de Guillain-Barré era de 5 casos por ano e, durante um surto de Zika vírus naquela região, foram diagnosticados 40 casos de síndrome de Guillain-Barré, ou seja, um número 20 vezes maior do que o normalmente observado (mesmo um aumento estatisticamente dramático na incidência, o total absoluto dos casos continua sendo baixo quando considerando a população total). Situação semelhante foi observada na Polinésia francesa entre 2013 e 2014, quando foram identificados 38 casos de síndrome de Guillain-Barré durante o surto de Zika vírus.  

Espero que entendam que não se trata de um risco a sobrevivência da raça humana. Não pretendo fazer pouco caso desta doença, apenas chamar a atenção contra eventuais textos apocalípticos que rolam no facebook e no whatsapp.

Dito isso, vamos aproveitar esta postagem para falar um pouco da Síndrome de Guillain Barré. 


A Síndrome de Guillain Barré

O médico francês Jean Baptiste Octave Landry (1826-1865) descreveu em 1859, cinco casos de “paralisia ascendente” (posteriormente denominada paralisia ascendente de Landry). Acredita-se que estes foram os primeiros casos da Síndrome de Guillain Barré descritos. Em 1916, os neurologistas Parisienses Georges Guillain, Jean Alexander Barré e André Strohl descreveram, durante a Primeira Guerra Mundial, o caso de dois soldados franceses que desenvolveram um quadro de paralisia aguda com arreflexia, o qual evoluiu com recuperação espontânea.
Embora Landry tenha sido reconhecidamente o primeiro médico a descrever esta patologia, o grande mérito destes três médicos foi demonstrar a anormalidade característica do aumento das proteínas com celularidade normal que ocorria no líquor dos pacientes acometidos pela doença. Por conta disso, esta síndrome passou a ser mundialmente conhecida como Síndrome de Guillain-Barré. Não sei dizer por que não incluíram Strohl na denominação da doença. Meu palpite é que talvez ele não fosse um cara muito popular ou, quem sabe, pegou dinheiro emprestado com o Barré e nunca pagou, ou tenha roubado a namorada o Guillain.... sei lá....o fato é que a doença passou a ser conhecida como Síndrome de Guillain-Barré apenas.
Mas voltando ao assunto: a Síndrome de Guillain-Barré é classificada como uma  polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda  de origem autoimune. O sintoma mais evidente é a fraqueza muscular simétrica. Em geral esta fraqueza manifesta-se inicialmente nos membros inferiores, progredindo rapidamente para o tronco e membros superiores (Foi por causa desta peculiaridade que Landry a batizou como paralisa ascendente).
Não é raro que um dos primeiros sintomas seja uma fraqueza nas pernas, percebida inicialmente como dificuldade em subir escadas (para pegar um ônibus, por exemplo), evoluindo para incapacidade de marcha, fraqueza progressiva no tronco, podendo atingir os músculos respiratórios. Além disso, podem ocorrer distúrbios sensitivos e autonômicos (tais como perda do controle vasomotor, grandes variações da PA, hipotensão postural e arritmias cardíacas). Este quadro pode evoluir em poucas horas ou mesmo em alguns dias ou semanas, e seu grau de acometimento pode variar de uma simples fraqueza de membros inferiores a um quadro de quadriplegia.
Cerca de 50 % dos pacientes relatam alterações sensitivas tais como formigamento dos pés ou dedos; 25% iniciam o quadro com uma combinação de sensações anormais e fraqueza. A dor também é um sintoma comum, às vezes experimentada como dor profunda dor ou cãibras nas nádegas, coxas ou entre os ombros.
Embora possua prognóstico favorável, sua taxa de mortalidade encontra-se entre 5% e 10% dos pacientes que permanecem gravemente incapacitados até 1 ano após os primeiros sintomas.

Importante destacar que embora relacionada a infecções prévias, sua etiologia ainda não é compreendida completamente e também não se trata de uma doença contagiosa.


Insuficiência Respiratória causada pela Síndrome de Guillain Barré

A principal preocupação com relação aos sintomas é o acometimento dos músculos respiratórios, visto que em aproximadamente um terço dos casos os músculos intercostais e o diafragma podem ser afetados, resultando em falência respiratória  e necessidade de suporte ventilatório invasivo.
Em um trabalho de revisão publicado em 2010 na revista de neurociências, Ishibashi e colaboradores identificaram que os principais fatores capazes de predizer a má evolução respiratória, foram a rápida evolução dos sintomas, presença de disfunção autonômica, comprometimento bulbar e o grau de comprometimento neurológico na admissão e durante a evolução (quanto maior o comprometimento inicial, maior a evolução para ventilação mecânica).Observação: o comprometimento neurológico pode ser graduado de acordo com a escala de Hughes et al. modificada pelo Guillain-Barré Study Group25

Gente, esta postagem começou a ficar muito grande. Em breve escreverei sobre a fisioterapia na síndrome de Guillain Barré.

REFERÊNCIAS:



quinta-feira, 18 de fevereiro de 2016

Como funciona o dreno de tórax.

Olá Fisionautas,

Minhas saudações a todos os seres inteligentes deste planeta, e também às pessoas que tem conta no facebook.
Dando prosseguimento à missão do Guia do Fisioterapeuta de compartilhar informações relevantes, e algumas irrelevantes também, preparei uma postagem para explicar como funciona o dreno de tórax.
Não entrarei no mérito de indicações, complicações ou monitoramento dos drenos. Porém, quem desejar se aprofundar no tema, no final da postagem existe um link para artigos e textos que utilizei como referências.

Relembrando:
Em situações normais, a cavidade pleural é um espaço virtual, isto é, um espaço praticamente inexistente, ocupado por uma pequena quantidade de líquido suficiente apenas para lubrificação das pleuras. Porém, em situações patológicas ou após cirurgias em que ocorra a abertura da pleura, esse espaço pode ser ocupado por ar ou fluidos.
A drenagem pleural é um procedimento utilizado basicamente para eliminar o acúmulo de fluidos (água ou ar) no espaço pleural. A presença de ar ou fluidos dentro da cavidade torácica anula a negatividade do espaço pleural e colapsa o pulmão. Assim, a drenagem destes fluidos é necessária para promover a re-expansão pulmonar.


DISPOSITIVOS PARA DRENAGEM PLEURAL

Drenagem com um único frasco

Trata-se do uso de um frasco para coletar (drenar) os fluidos pleurais. A montagem do dispositivo consiste em submergir a extremidade do dreno que sai do tórax do paciente em um frasco com água (o mesmo mecanismo que usamos para fazer a PEEP em selo d´água). Esse frasco deve ter uma tampa com um respiro para o meio externo que não será conectado com a água. Assim, o selo d’água funciona como uma válvula unidirecional, drenando os fluidos pleurais em direção ao frasco, sem permitir o seu retorno a cavidade pleural. Veja a figura abaixo: 


Alguns detalhes:
  • Um selo d'água de 2 cm, como o da figura acima determina que para que haja saída de líquido/ar da cavidade pleural em direção ao frasco é necessária uma pressão pleural positiva superior a 2 cmH2O. Esta pressão é facilmente alcançada durante uma expiração, fala, tosse, etc.
  • Por outro lado, durante a inspiração, mesmo que profunda, a pressão intrapleural (por ser sempre menor que 2 cm de água) é insuficiente para aspirar de volta à cavidade o conteúdo do frasco. Desta forma, este sistema cria uma válvula unidirecional - que promove a saída de conteúdo da cavidade pleural e impede o retorno deste -, permitindo que o pulmão se re-expanda progressivamente.
  • O inconveniente deste método de drenagem é que em havendo drenagem de líquido, este irá se acumular-se na garrafa, aumentando gradativamente a coluna d´água e consequentemente a pressão necessária para forçar o líquido para fora da cavidade torácica. Dependendo do volume de líquido drenado, isso pode comprometer a eficiência do sistema de drenagem. 
  • Na drenagem exclusiva de ar, como ocorre no pneumotórax, esta complicação não é observada, pois o ar drenado não acumula no frasco (não alterando, portanto, a altura da coluna líquida), sendo lançado no meio ambiente através do respirador do sistema.


Drenagem com sistema de sucção (aspirativo).

Sistema com 2 frascos
Como visto anteriormente, a utilização de um único frasco para a drenagem de líquidos pode resultar no acúmulo de excesso de resíduos pleurais no frasco, comprometendo a eficiência do equipamento.
Uma alternativa interessante para solucionar este problema é a utilização de dois ou mais frascos, acoplados a um sistema de sucção.
O sistema de sucção produz pressão negativa no frasco facilitando a drenagem. Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles funcionará como válvula unidirecional. O segundo frasco controlará a quantidade de sucção aplicada ao espaço pleural, regulada por meio da profundidade da coluna de água do respiro. Veja a figura abaixo:


Alguns detalhes:
  • A pressão negativa aplicada será determinada pelo comprimento do respiro que estiver mergulhado no líquido no frasco B.
  • O frasco B serve para graduar o nível de aspiração, a qual será dependente não da força do aspirador, mas sim do quanto o respiro encontra-se mergulhado na água. Se o tubo estiver mergulhado 20 cm no líquido, a pressão será de -20 cm H2O, desde que pelo respiro mantenha-se constantemente a entrada de ar.
  • No material pesquisado, não encontrei nenhum cálculo ou tabela com os valores de referências para o ajuste da pressão de sucção. Porém no artigo “Utilização da válvula unidirecional de tórax como sistema de drenagem no pós-operatório de ressecções pulmonares” existe a seguinte referência:
“Desde 1960, a maioria dos cirurgiões prefere usar os drenos de tórax com sucção entre −10 e −20 cmH2O no período inicial da drenagem pós-operatória.”
  • E no texto disponível na internet “PUNÇÃO E DRENAGEM PLEURAL” existe a seguinte referência:

“O nível de aspiração para crianças deve ser de 8 - 12 cm mergulhado na água, e nos adultos deve ser de 15 - 20 cm.”

Sistema com 3 frascos:
Um detalhe:
Da mesma forma que no sistema de dois frascos, ao se utilizar três frascos, o primeiro vidro coletor não interfere com o sistema de drenagem aspirativa. O segundo funciona como válvula unidirecional e o terceiro controla a sucção exercida sobre o sistema. Da mesma forma que no sistema de 2 frascos, a fonte geradora de sucção estará condicionada à diferença de profundidade das hastes submersas. Um detalhe importante é: A pressão de sucção será o resultado da diferença de profundidade entre os dois selos d´água  ( no exemplo da figura temos: 20 - 2 = 18 cm H2O).

Sistema com 4 frascos
Em uma página da internet encontrei a descrição de um sistema com 4 frascos (interessou? então acesse: http://www.cssolutions.biz/cts.html ). Confesso que não percebi grande vantagem com relação ao sistema de 3 frascos. Segundo a fonte, o sistema de 4 frascos adiciona um selo d´água adicional como mostrado abaixo. Este quarto frasco funciona como uma válvula de alívio de pressão positiva caso a sucção pare de funcionar ou se o tubo de sucção sofrer uma oclusão.

PRA TERMINAR: O que nunca deve ser feito!!!!!!!!!!!
• Nunca eleve o frasco selo de água ao nível do tórax do paciente pois o líquido drenado irá refluir para a cavidade pleural.
• Nunca desligue uma aspiração sem antes desconectar o sistema de aspiração do respiro do frasco selo de água.
• Nunca clampeie um dreno que estiver borbulhando quando for trocar ou elevar o frasco, se possível use apenas os dedos para pinçar a extenção. Lembre-se: um dreno clampeado pode provocar um pneumotórax hipertensivo, com efeitos sobre o mediastino.
• Nunca conecte a rede de vácuo direto no respiro do frasco selo de água, use sempre um sistema regulador (frasco de aspiração ou tubo regulador de vácuo).

Aloha e aproveite o fim de semana!

Referências:

Drenagem torácica:

Punção e drenagem de tórax 



domingo, 14 de fevereiro de 2016

Como baixar artigos científicos gratuitamente

Feliz Ano Novo Fisionautas!!!
O carnaval 2016 acabou e agora é hora de voltar ao trabalho.
Recentemente uma amiga me apresentou um site chamado Sci-Hub. Este é um site que pirateia  disponibiliza gratuitamente artigos científicos. Para aqueles que assim como eu acreditam que os artigos de revistas científicas devem ser disponibilizados gratuitamente, o Sci-Hub é o nosso Robin Hood.
No momento, o serviço (vamos chamá-lo assim) está no endereço http://sci-hub.io , porém esse endereço pode mudar, uma vez que editoras de revistas científicas, por motivos óbvios, estão sempre movendo ações para tirá-lo do ar.
Se o Sci-Hub não estiver no endereço acima, basta entrar no google e fazer uma busca por sci-hub.
Para quem quiser saber mais sobre este serviço, o site hyperscience  tem um excelente resumo da estória por trás da criadora do sci-hub e como o site consegue o acesso aos artigos.
O Sci-Hub é originalmente um site do Cazaquistão, a pátria mãe do mundialmente famoso Borat Sagdiyev (O segundo melhor repórter do glorioso país Cazaquistão). Por isso não estranhem se no site aparecer um monte de textos em alfabeto cirílico




Para baixar o artigo é moleza. Basta copiar o endereço eletrônico do artigo que você quer, colocar na caixa de diálogo  (está assinalada em verde aqui em cima ) e clicar no icone vermelho com o desenho da chave e Voilà!!! O artigo aparece na sua frente!!!!!
Observação: Normalmente o endereço eletrônico que você vai copiar é o mesmo que aparece na barra de endereços depois que você clica para baixar o artigo (e que estará bloqueado até você digitar o seu número do cartão de crédito)
Boa pesquisa e boa leitura para todos!!!!


sábado, 7 de novembro de 2015

Aplicativos de fisioterapia para celulares e tablets

Saudações Fisionautas !!!

De uns tempos para cá, graças aos pedidos da minha filha de 9 anos para baixar joguinhos no tablet, comecei a me interessar pelo fascinante mundo dos aplicativos de celular. Além dos jogos infantis, comecei a experimentar e usar alguns aplicativos de celular para fisioterapeutas.

A postagem de hoje é sobre os resultados de uma pequena pesquisa de campo sobre os aplicativos de celular para fisioterapia. Na verdade é mais resultado de um bate-papo informal do que propriamente uma pesquisa de campo. Conversei com alguns amigos e amigas a respeito do uso destes aplicativos de fisioterapia, e cheguei a três conclusões interessantes:
#1- Mulheres utilizam mais este tipo de tecnologia do que homens.
#2-A esmagadora maioria dos fisioterapeutas que conheço não utilizam aplicativos de celular de fisioterapia e não se mostra interessados por apps de fisioterapia (muito embora tenham whatsapp, facebook e o jogo do Pou instalados no celular).
#3- Da galera que tem apps de fisioterapia instalado sem seus celulares, a maior parte é composta por discípulos do Julius (o pai do Cris). Digo isso pois quase todo mundo só instala aplicativos se (e somente se) forem gratuitos.

Muita gente ainda não se deu conta que aplicativos de celulares podem ser úteis não apenas como forma de facilitar o nosso trabalho, mas também como fonte de estudos.

Pelo fato dos Smartphones e tablets caberem literalmente na palma da mão, eles se tornaram uma valiosa ferramenta para os fisioterapeutas que queiram investir em um diferencial na sua interação com os pacientes. 

Abaixo eu fiz um apanhado de alguns aplicativos para fisioterapeutas que utilizam o sistema Android. Essa lista é baseada nos apps que uso e nos apps utilizados pelas pessoas com quem conversei. Todos os aplicativos estão disponíveis no Google Play (existem versões de alguns destes programas para IOS).

FISIOTERAPIA & PESQUISA (Play Store / Itunes - gratuito) 
Este aplicativo faz o download de alguns números da revista Fisioterapia & Pesquisa. São artigos científicos em português (ajuda bastante, né?). Gostei muito deste aplicativo, pois depois de baixados, as revistas ficam armazenadas na memoria do celular e você não precisa de acesso à internet para lê-los. Ideal para ler no metrô ou quando estiver viajando de carona .
De fato, é um programa simples, eficaz e que cumpre o que promete. Infelizmente é o único do seu tipo em português, bem que outras revistas nacionais poderiam seguir esta iniciativa.

TESTES ORTOPEDICOS (playstore – gratuito)
Neste aplicativo, você tem a descrição de alguns dos principais testes ortopédicos de ombro, cotovelo, punho e mão, coluna cervical, coluna lombar, quadril, joelho e tornozelo. 
Bem legal para aprender ou relembrar dos testes. Uma funcionalidade interessante é a possibilidade de assistir o “como se faz” de 9 testes via youtube (precisa de acesso a internet para assistir).



FISIOTAB  (Play Store)
Este aplicativo é pago (R$6,50), vale cada centavo pois é extremamente útil. Posso falar em primeira pessoa, pois os desenvolvedores deste programa gentilmente me cederam uma versão para avaliação. Trata-se de um programa desenvolvido para quem atende pacientes em domicílio. Com ele você tem como registrar a agenda de compromissos, os pagamentos a receber, e o mais importante: dados clínicos dos pacientes, com direito a arquivo fotográfico frontal, lateral e posterior e mapa dos dermátomos. 

ABG BASICS (Play Store)
Este aplicativo, em inglês, permite a interpretação do resultado de gasometria arterial e venosa (uma triste limitação é que ele só analisa com base no pH, PCO2 e HCO3-), uma vantagem é que ele tem um pequeno quiz sobre interpretação de gasometrias. Legalzinho para um app gratuito.

ABG CALCULATOR (play Store)
Outro programa sobre avaliação de gasometria arterial. O layout é bem simples e intuitivo, mas também está em inglês. 
Este programa lhe permite informar o pH, PCO2, Na, Bicarbonato, Cl -, HCO3 e retorna informando qual ou quais os distúrbios eletrolíticos mais prováveis de estarem acontecendo.    


FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA  (Play Store, ITunes)
Este é outro aplicativo que eu uso e que vale cada centavo investido (merreca, apenas R$2,50 Dilmas) e é basicamente uma calculadora para a galera que trabalha com fisioterapia respiratória. Este programa te ajuda a calcular diversos parâmetros tais como Constante de Tempo, Volume Minuto Ideal, Resistência de Vias Aéreas, Complascência Estática e Dinâmica, PAO2 Idade, entre outros.
Ideal para quem atua em terapia intensiva


KINESIOLOGY TAPE (Play Store)
Outro app gratuito na mesma linha do TESTES ORTOPÉDICOS. Com este aplicativo vc tem algumas informações básicas sobre o Kinesiology tape (genérico do kinesio tape), porém com este aplicativo você acessa uma relação de vídeos do youtube que demonstram a técnica de aplicação desta bandagem. Na versão gratuita você só tem a relação de vídeos sobre regras gerais de aplicação e uma coletânea de vídeos demonstrando a aplicação em tornozelo e pé. 

PHYSIO EXERCISES (Play Store ITunes)
Este aplicativo também é gratuito. Com ele você consegue baixar uma seleção de exercícios terapêuticos para pacientes neurológicos. Este aplicativo conecta seu telefone com o site https://www.physiotherapyexercises.com/ (eu já fiz uma postagem sobre o site para ler, clique =>AQUI<=)
Com este aplicativo você tem acesso a 950 exercícios e 21 videos. Porém o mais interessante é a interface de busca pelo exercício. Você pode preencher até sete critérios: (1) O nível da lesão, ou se é AVE ou atraso motor, (2) Tipo de exercício - repiratório, fitness, equilíbrio, etc..., (3) Parte do corpo, (4)Equipamento - halteres, theraband, etc... (5) nível de dificuldade (6) faixa etária, e (7) se a ilustração mostra o exercício para o dimídio direito ou esquerdo.
O único inconveniente é que não existe versão em português.

ANATOMY NINJA LOWER LIMBS (Play Store e ITunes)

O que acontece quando o fruit ninja resolve ler um livro de anatomia? 
Anatomy Ninja acontece!!!!
Nada além de um passa tempo, daqueles bem chicletes. Como é gratuito, vale a pena baixar principalmente se você precisa estudar ou relembrar a anatomia dos membros inferiores.
Este app está em inglês e só tem desafios de membros inferiores e pelve. 

Muito bem galera, espero que esta postagem desperte em vocês a curiosidade de conhecer um pouco mais os apps de fisioterapia que existem por aí.