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terça-feira, 29 de março de 2016

Mitos e Lendas da Fisioterapia: Sistema aberto e fechado de aspiração traqueal

Introdução
Quem trabalha ou faz estágio em terapia intensiva já deve ter se deparado com o sistema de aspiração fechada, também conhecido como “trach-care” (ou, como costumamos dizer em bom tupi-guarani: trákéké). De modo geral, acredita-se que o sistema fechado é melhor do que o aberto, pois é capaz de prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica além de permitir a aspiração das secreções do tubo orotraqueal sem precisar despressurizar o circuito do paciente. 
Porém ao estudar o tema, fiquei surpreso ao descobrir que não há evidências que comprovem a superioridade do sistema fechado sobre o aberto (vocês ficariam surpresos com a quantidade de coisas no mundo da reabilitação que me deixam surpreso). Justamente por isso, resolvi classificar esta postagem como “Mitos e Lendas da Fisioterapia” e compartilhar meus achados com vocês. 
Então, divirtam-se e boa leitura, fisionautas.


Fundamentos
A aspiração do Tubo Orotraqueal (TOT) é um dos procedimentos mais comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de um cuidado essencial em ventilação mecânica invasiva, pois o acúmulo de secreções no TOT pode obstruir a passagem de ar pelo tubo, gerando queda da saturação e aumento o trabalho da respiração. Além disso, o excesso de secreções no TOT pode ser um agente facilitador de atelectasias e infecções pulmonares. Vale a pena relembrar que a introdução de uma via aérea artificial interfere com o mecanismo fisiológico de eliminação de secreções traqueais, sendo que a mera presença do tubo é irritativa e aumenta a produção de secreções. 
Pois bem, como dito anteriormente, existem dois métodos para remover as secreções do TOT: o sistema de aspiração aberto, e o sistema de aspiração fechado.

Sistema aberto de aspiração
O sistema aberto de aspiração envolve a desconexão do tubo do ventilador mecânico e a introdução de uma sonda descartável no TOT. O procedimento deve ser realizado com o máximo de assepsia. A grande desvantagem do sistema de aspiração aberto está no fato de que é necessária a desconexão momentânea do suporte ventilatório para a introdução da sonda de aspiração. Além disso, podem ocorrer efeitos adversos ao procedimento, tais como distúrbios no ritmo cardíaco, traumatismo da mucosa traqueal, hipoxemia (devido a interrupção da ventilação mecânica) contaminação microbiana (pode acontecer apesar do uso de luva estéril e cuidados para não contaminar a sonda) e desenvolvimento de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.

Sistema fechado de aspiração
O sistema fechado foi desenvolvido para ser uma forma mais segura de aspiração em ventilação mecânica. Consiste de uma sonda de aspiração, envolta por uma capa plástica, conectada entre o TOT e o circuito do ventilador mecânico. (Figura abaixo). O grande lance desse sistema de aspiração é que ele permite que o procedimento seja realizado sem a necessidade de interrupção do suporte ventilatório, garantindo a manutenção da Pressão Positiva ao Final da Expiração (a famosa PEEP – resultando em uma menor perda de volumes pulmonares após a aspiração), além disso, trata-se também de um método mais prático, fácil de ser realizado por uma pessoa e diminui a exposição do profissional a contaminação. Outro detalhe importante é que ao contrário do sistema aberto, no qual todo o material (sonda e luvas) é descartado após o procedimento, o sistema fechado permite que a aspiração traqueal seja repetida diversas vezes, sendo recomendada a troca do sistema após 24 hs de uso. 



O QUE A LITERATURA TEM A DIZER SOBRE ISSO?
Para a redação desta postagem, utilizei principalmente a revisão sistemática de Pagotto e colaboradores (Rev.bras.ter.intensiva vol.20 no4 Out/Dez. 2008), da qual utilizei vários trechos nesta postagem. Esta revisão sistemática está muito bem escrita e está em português. Duas coisas que ajudam bastante a galera que quer se aprofundar no tema mas não domina o inglês.
Em uma meta-análise publicada em 2007 na revista Critical Care Medicine,(sou péssimo em ortografia, e assumo que não sei se o correto é metanálise ou meta-análise.... por favor, se alguém puder me corrigir eu agradeço) os autores analisaram a efetividade dos sistemas aberto e fechado com relação a quatro fatores: 
[1] Desenvolvimento de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica, 
[2] Mortalidade, 
[3] Variáveis cardiorrespiratórias, e 
[4] Custos. 
A seguir irei comentar estes mesmos critérios, porém incluindo resultado de outros artigos, alguns dos quais foram analisados pela meta-análise, porém mesmo correndo o risco de parecer redundante, considero que eles merecem destaque.


Incidência de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM)
Uma meta-análise publicada em 2006 e outra em 2007, além de uma revisão sistemática de 2010, concluíram que não há evidências que indique diferenças entre os dois sistemas de aspiração com relação ao risco de desenvolver PAVM. 

Porém, convém destacar uma curiosidade: Em um artigo publicado em 2014 na revista “Central European Journal of Nursing and Midwifery” que investigou os riscos de infecção respiratória associada aos sistemas de aspiração aberto e fechado em uma amostra de 100 pacientes, as pesquisadoras identificaram que embora não tenha sido observadas diferenças significativas entre a incidência de PAVM, foi encontrada uma diferença significativa com relação a infecção microbiana e o tipo de sistema de aspiração utilizado. 
O sistema de aspiração fechado parece favorecer uma colonização mais rápida por microorganismos multirresistentes. As autoras explicam este achado sugerindo que ao conduzirem a aspiração aberta, enfermeiras obedecem a um procedimento rígido de assepsia, o qual inclui higiene das mãos, o uso de sonda de aspiração descartável e capotes. Neste artigo é citado que estes achados são corroborados por outros artigos, com destaque para o de Topeli et al (2004) no qual foi observado uma alta incidência de Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa em pacientes aspirados com o sistema fechado (Topeli A. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004;58(1):14-19.).

Mortalidade, tempo de UTI e tempo de Ventilação Mecânica 
Sem sombra de dúvidas que os desfechos mortalidade, tempo de permanência em UTI e tempo de Ventilação mecânica são os principais interesses de quem atua em terapia intensiva. Nos trabalhos pesquisados, não foram encontradas diferenças significativas. Estes resultados sugerem que tanto faz usar o sistema de aspiração aberto quanto fechado... nenhum dos dois parece ter impacto sobre estas variáveis. 


Variáveis cardiorrespiratórias (Pressão Arterial Média, Frequência Cardíaca e Saturação Periférica de Oxigênio)
Para a análise da Pressão Arterial Média (PAM) e a Frequência Cardíaca (FC), irei me basear na metanálise publicada em 2006 por Jongerden e colaboradores (entendam a metanálise como um tipo de revisão sistemática faixa preta de jiu-jitsu dos cavaleiros Jedi) . Neste trabalho, os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas quando as variáveis cardiorrespiratórias foram analisadas. A PAM e a FC foram menores nos pacientes que usaram o sistema fechado de aspiração. Entretanto, os autores do estudo destacam que a diferença da FC entre os dois sistemas foi de apenas 6 batimentos por minuto, e que embora tenha alcançado significância estatística, é um achado de pouca relevância clínica. O mesmo se aplica a PAM, na qual também foi encontrada uma diferença estatística, mas com pouca relevância clínica (3-5mmHg mais baixo no sistema fechado).  
Com relação a Saturação Periférica de oxigênio (SPO2), a revisão sistemática de Pagotto identificou seis artigos. Destes, cinco tiveram como resultado reduções significativas na SPO2 nos procedimentos de aspiração aberta. No sexto artigo não foi identificada diferença significativa entre os sistemas. 
Importante ressaltar que houveram diferenças no tempo de coleta dos dados de SPO2 entre os artigos pesquisados (alguns estudos verificaram a SPO2 imediatamente após a aspiração, enquanto outros esperaram 2 minutos até a verificação). Porém, o que podemos tirar de lição disso é que em pacientes com labilidade hemodinâmica é preferível usar o sistema fechado de aspiração.   


Custos
Os estudos investigados não foram capazes de identificar qual dos sistemas é mais eficiente em termos de custo beneficio. Uma análise rigorosa de custo-efetividade precisa ser conduzida, e não deve se limitar a contabilizar o custo de materiais, mas deve levar em consideração o tempo gasto no procedimento, e benefícios em termos de desfecho para o paciente.
É importante destacar que mesmo utilizando o sistema fechado de aspiração, ainda assim é preciso usar sondas de aspiração para a higiene da via aérea superior. Portanto, apesar da presença do dispositivo de aspiração fechada, serão gastas sondas de aspiração (as quais devem ser somadas ao custo de material).    

CONCLUSÕES
Os resultados desta breve pesquisa revela que a aspiração fechada e a aspiração aberta são equivalentes. A única vantagem com evidência científica identificada é a de que o sistema fechado causa menos distúrbios fisiológicos.
Uma coisa importante que deve ser destacada é a de que as populações estudadas nos artigos são de pacientes adultos que necessitam de cuidados de terapia intensiva. Pode ser que estudos futuros direcionados a condições específicas (ex: pacientes com SARA, pacientes com instabilidade hemodinâmica, pacientes em modos específicos de ventilação mecânica, pós-operatório, idosos, crianças, neonatos, etc.) identifiquem que nestas subpopulações exista alguma vantagem em usar um sistema ou outro.


Moral da estória: Não existem evidências de que o sistema fechado de aspiração seja mais eficiente do que o sistema aberto na prevenção da PAVM, na redução da Mortalidade e com relação a variáveis hemodinâmicas. Existe o benefício da dúvida com relação a pacientes com labilidade da SpO2 e naqueles que necessitam manter o recrutamento alveolar.

REFERÊNCIAS:


CLOSED VERSUS OPEN SUCTION SYSTEM OF THE AIRWAYS IN THE PREVENTION OF INFECTION IN VENTILATED PATIENTS





sexta-feira, 26 de fevereiro de 2016

Síndrome de Guillain Barré

Síndrome de Guillain Barré e Zica Vírus

O Ministério da Saúde já confirmou a relação do zika vírus com a microcefalia, e investiga também uma possível relação com a síndrome de Guillain-Barré. Mesmo com a constatação do aumento dos casos de síndrome de Guillain Barré em locais com circulação do zika vírus, ainda assim casos desta síndrome continuam sendo bastante raros.

Antes que os teóricos da conspiração comecem a espalhar suas teorias usando este texto como base, quero chamar os leitores a uma simples reflexão para entenderem o quão raro é esta doença: Na Micronésia, a incidência histórica média de síndrome de Guillain-Barré era de 5 casos por ano e, durante um surto de Zika vírus naquela região, foram diagnosticados 40 casos de síndrome de Guillain-Barré, ou seja, um número 20 vezes maior do que o normalmente observado (mesmo um aumento estatisticamente dramático na incidência, o total absoluto dos casos continua sendo baixo quando considerando a população total). Situação semelhante foi observada na Polinésia francesa entre 2013 e 2014, quando foram identificados 38 casos de síndrome de Guillain-Barré durante o surto de Zika vírus.  

Espero que entendam que não se trata de um risco a sobrevivência da raça humana. Não pretendo fazer pouco caso desta doença, apenas chamar a atenção contra eventuais textos apocalípticos que rolam no facebook e no whatsapp.

Dito isso, vamos aproveitar esta postagem para falar um pouco da Síndrome de Guillain Barré. 


A Síndrome de Guillain Barré

O médico francês Jean Baptiste Octave Landry (1826-1865) descreveu em 1859, cinco casos de “paralisia ascendente” (posteriormente denominada paralisia ascendente de Landry). Acredita-se que estes foram os primeiros casos da Síndrome de Guillain Barré descritos. Em 1916, os neurologistas Parisienses Georges Guillain, Jean Alexander Barré e André Strohl descreveram, durante a Primeira Guerra Mundial, o caso de dois soldados franceses que desenvolveram um quadro de paralisia aguda com arreflexia, o qual evoluiu com recuperação espontânea.
Embora Landry tenha sido reconhecidamente o primeiro médico a descrever esta patologia, o grande mérito destes três médicos foi demonstrar a anormalidade característica do aumento das proteínas com celularidade normal que ocorria no líquor dos pacientes acometidos pela doença. Por conta disso, esta síndrome passou a ser mundialmente conhecida como Síndrome de Guillain-Barré. Não sei dizer por que não incluíram Strohl na denominação da doença. Meu palpite é que talvez ele não fosse um cara muito popular ou, quem sabe, pegou dinheiro emprestado com o Barré e nunca pagou, ou tenha roubado a namorada o Guillain.... sei lá....o fato é que a doença passou a ser conhecida como Síndrome de Guillain-Barré apenas.
Mas voltando ao assunto: a Síndrome de Guillain-Barré é classificada como uma  polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda  de origem autoimune. O sintoma mais evidente é a fraqueza muscular simétrica. Em geral esta fraqueza manifesta-se inicialmente nos membros inferiores, progredindo rapidamente para o tronco e membros superiores (Foi por causa desta peculiaridade que Landry a batizou como paralisa ascendente).
Não é raro que um dos primeiros sintomas seja uma fraqueza nas pernas, percebida inicialmente como dificuldade em subir escadas (para pegar um ônibus, por exemplo), evoluindo para incapacidade de marcha, fraqueza progressiva no tronco, podendo atingir os músculos respiratórios. Além disso, podem ocorrer distúrbios sensitivos e autonômicos (tais como perda do controle vasomotor, grandes variações da PA, hipotensão postural e arritmias cardíacas). Este quadro pode evoluir em poucas horas ou mesmo em alguns dias ou semanas, e seu grau de acometimento pode variar de uma simples fraqueza de membros inferiores a um quadro de quadriplegia.
Cerca de 50 % dos pacientes relatam alterações sensitivas tais como formigamento dos pés ou dedos; 25% iniciam o quadro com uma combinação de sensações anormais e fraqueza. A dor também é um sintoma comum, às vezes experimentada como dor profunda dor ou cãibras nas nádegas, coxas ou entre os ombros.
Embora possua prognóstico favorável, sua taxa de mortalidade encontra-se entre 5% e 10% dos pacientes que permanecem gravemente incapacitados até 1 ano após os primeiros sintomas.

Importante destacar que embora relacionada a infecções prévias, sua etiologia ainda não é compreendida completamente e também não se trata de uma doença contagiosa.


Insuficiência Respiratória causada pela Síndrome de Guillain Barré

A principal preocupação com relação aos sintomas é o acometimento dos músculos respiratórios, visto que em aproximadamente um terço dos casos os músculos intercostais e o diafragma podem ser afetados, resultando em falência respiratória  e necessidade de suporte ventilatório invasivo.
Em um trabalho de revisão publicado em 2010 na revista de neurociências, Ishibashi e colaboradores identificaram que os principais fatores capazes de predizer a má evolução respiratória, foram a rápida evolução dos sintomas, presença de disfunção autonômica, comprometimento bulbar e o grau de comprometimento neurológico na admissão e durante a evolução (quanto maior o comprometimento inicial, maior a evolução para ventilação mecânica).Observação: o comprometimento neurológico pode ser graduado de acordo com a escala de Hughes et al. modificada pelo Guillain-Barré Study Group25

Gente, esta postagem começou a ficar muito grande. Em breve escreverei sobre a fisioterapia na síndrome de Guillain Barré.

REFERÊNCIAS:



quinta-feira, 18 de fevereiro de 2016

Como funciona o dreno de tórax.

Olá Fisionautas,

Minhas saudações a todos os seres inteligentes deste planeta, e também às pessoas que tem conta no facebook.
Dando prosseguimento à missão do Guia do Fisioterapeuta de compartilhar informações relevantes, e algumas irrelevantes também, preparei uma postagem para explicar como funciona o dreno de tórax.
Não entrarei no mérito de indicações, complicações ou monitoramento dos drenos. Porém, quem desejar se aprofundar no tema, no final da postagem existe um link para artigos e textos que utilizei como referências.

Relembrando:
Em situações normais, a cavidade pleural é um espaço virtual, isto é, um espaço praticamente inexistente, ocupado por uma pequena quantidade de líquido suficiente apenas para lubrificação das pleuras. Porém, em situações patológicas ou após cirurgias em que ocorra a abertura da pleura, esse espaço pode ser ocupado por ar ou fluidos.
A drenagem pleural é um procedimento utilizado basicamente para eliminar o acúmulo de fluidos (água ou ar) no espaço pleural. A presença de ar ou fluidos dentro da cavidade torácica anula a negatividade do espaço pleural e colapsa o pulmão. Assim, a drenagem destes fluidos é necessária para promover a re-expansão pulmonar.


DISPOSITIVOS PARA DRENAGEM PLEURAL

Drenagem com um único frasco

Trata-se do uso de um frasco para coletar (drenar) os fluidos pleurais. A montagem do dispositivo consiste em submergir a extremidade do dreno que sai do tórax do paciente em um frasco com água (o mesmo mecanismo que usamos para fazer a PEEP em selo d´água). Esse frasco deve ter uma tampa com um respiro para o meio externo que não será conectado com a água. Assim, o selo d’água funciona como uma válvula unidirecional, drenando os fluidos pleurais em direção ao frasco, sem permitir o seu retorno a cavidade pleural. Veja a figura abaixo: 


Alguns detalhes:
  • Um selo d'água de 2 cm, como o da figura acima determina que para que haja saída de líquido/ar da cavidade pleural em direção ao frasco é necessária uma pressão pleural positiva superior a 2 cmH2O. Esta pressão é facilmente alcançada durante uma expiração, fala, tosse, etc.
  • Por outro lado, durante a inspiração, mesmo que profunda, a pressão intrapleural (por ser sempre menor que 2 cm de água) é insuficiente para aspirar de volta à cavidade o conteúdo do frasco. Desta forma, este sistema cria uma válvula unidirecional - que promove a saída de conteúdo da cavidade pleural e impede o retorno deste -, permitindo que o pulmão se re-expanda progressivamente.
  • O inconveniente deste método de drenagem é que em havendo drenagem de líquido, este irá se acumular-se na garrafa, aumentando gradativamente a coluna d´água e consequentemente a pressão necessária para forçar o líquido para fora da cavidade torácica. Dependendo do volume de líquido drenado, isso pode comprometer a eficiência do sistema de drenagem. 
  • Na drenagem exclusiva de ar, como ocorre no pneumotórax, esta complicação não é observada, pois o ar drenado não acumula no frasco (não alterando, portanto, a altura da coluna líquida), sendo lançado no meio ambiente através do respirador do sistema.


Drenagem com sistema de sucção (aspirativo).

Sistema com 2 frascos
Como visto anteriormente, a utilização de um único frasco para a drenagem de líquidos pode resultar no acúmulo de excesso de resíduos pleurais no frasco, comprometendo a eficiência do equipamento.
Uma alternativa interessante para solucionar este problema é a utilização de dois ou mais frascos, acoplados a um sistema de sucção.
O sistema de sucção produz pressão negativa no frasco facilitando a drenagem. Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles funcionará como válvula unidirecional. O segundo frasco controlará a quantidade de sucção aplicada ao espaço pleural, regulada por meio da profundidade da coluna de água do respiro. Veja a figura abaixo:


Alguns detalhes:
  • A pressão negativa aplicada será determinada pelo comprimento do respiro que estiver mergulhado no líquido no frasco B.
  • O frasco B serve para graduar o nível de aspiração, a qual será dependente não da força do aspirador, mas sim do quanto o respiro encontra-se mergulhado na água. Se o tubo estiver mergulhado 20 cm no líquido, a pressão será de -20 cm H2O, desde que pelo respiro mantenha-se constantemente a entrada de ar.
  • No material pesquisado, não encontrei nenhum cálculo ou tabela com os valores de referências para o ajuste da pressão de sucção. Porém no artigo “Utilização da válvula unidirecional de tórax como sistema de drenagem no pós-operatório de ressecções pulmonares” existe a seguinte referência:
“Desde 1960, a maioria dos cirurgiões prefere usar os drenos de tórax com sucção entre −10 e −20 cmH2O no período inicial da drenagem pós-operatória.”
  • E no texto disponível na internet “PUNÇÃO E DRENAGEM PLEURAL” existe a seguinte referência:

“O nível de aspiração para crianças deve ser de 8 - 12 cm mergulhado na água, e nos adultos deve ser de 15 - 20 cm.”

Sistema com 3 frascos:
Um detalhe:
Da mesma forma que no sistema de dois frascos, ao se utilizar três frascos, o primeiro vidro coletor não interfere com o sistema de drenagem aspirativa. O segundo funciona como válvula unidirecional e o terceiro controla a sucção exercida sobre o sistema. Da mesma forma que no sistema de 2 frascos, a fonte geradora de sucção estará condicionada à diferença de profundidade das hastes submersas. Um detalhe importante é: A pressão de sucção será o resultado da diferença de profundidade entre os dois selos d´água  ( no exemplo da figura temos: 20 - 2 = 18 cm H2O).

Sistema com 4 frascos
Em uma página da internet encontrei a descrição de um sistema com 4 frascos (interessou? então acesse: http://www.cssolutions.biz/cts.html ). Confesso que não percebi grande vantagem com relação ao sistema de 3 frascos. Segundo a fonte, o sistema de 4 frascos adiciona um selo d´água adicional como mostrado abaixo. Este quarto frasco funciona como uma válvula de alívio de pressão positiva caso a sucção pare de funcionar ou se o tubo de sucção sofrer uma oclusão.

PRA TERMINAR: O que nunca deve ser feito!!!!!!!!!!!
• Nunca eleve o frasco selo de água ao nível do tórax do paciente pois o líquido drenado irá refluir para a cavidade pleural.
• Nunca desligue uma aspiração sem antes desconectar o sistema de aspiração do respiro do frasco selo de água.
• Nunca clampeie um dreno que estiver borbulhando quando for trocar ou elevar o frasco, se possível use apenas os dedos para pinçar a extenção. Lembre-se: um dreno clampeado pode provocar um pneumotórax hipertensivo, com efeitos sobre o mediastino.
• Nunca conecte a rede de vácuo direto no respiro do frasco selo de água, use sempre um sistema regulador (frasco de aspiração ou tubo regulador de vácuo).

Aloha e aproveite o fim de semana!

Referências:

Drenagem torácica:

Punção e drenagem de tórax 



domingo, 14 de fevereiro de 2016

Como baixar artigos científicos gratuitamente

Feliz Ano Novo Fisionautas!!!
O carnaval 2016 acabou e agora é hora de voltar ao trabalho.
Recentemente uma amiga me apresentou um site chamado Sci-Hub. Este é um site que pirateia  disponibiliza gratuitamente artigos científicos. Para aqueles que assim como eu acreditam que os artigos de revistas científicas devem ser disponibilizados gratuitamente, o Sci-Hub é o nosso Robin Hood.
No momento, o serviço (vamos chamá-lo assim) está no endereço http://sci-hub.io , porém esse endereço pode mudar, uma vez que editoras de revistas científicas, por motivos óbvios, estão sempre movendo ações para tirá-lo do ar.
Se o Sci-Hub não estiver no endereço acima, basta entrar no google e fazer uma busca por sci-hub.
Para quem quiser saber mais sobre este serviço, o site hyperscience  tem um excelente resumo da estória por trás da criadora do sci-hub e como o site consegue o acesso aos artigos.
O Sci-Hub é originalmente um site do Cazaquistão, a pátria mãe do mundialmente famoso Borat Sagdiyev (O segundo melhor repórter do glorioso país Cazaquistão). Por isso não estranhem se no site aparecer um monte de textos em alfabeto cirílico




Para baixar o artigo é moleza. Basta copiar o endereço eletrônico do artigo que você quer, colocar na caixa de diálogo  (está assinalada em verde aqui em cima ) e clicar no icone vermelho com o desenho da chave e Voilà!!! O artigo aparece na sua frente!!!!!
Observação: Normalmente o endereço eletrônico que você vai copiar é o mesmo que aparece na barra de endereços depois que você clica para baixar o artigo (e que estará bloqueado até você digitar o seu número do cartão de crédito)
Boa pesquisa e boa leitura para todos!!!!


sábado, 7 de novembro de 2015

Aplicativos de fisioterapia para celulares e tablets

Saudações Fisionautas !!!

De uns tempos para cá, graças aos pedidos da minha filha de 9 anos para baixar joguinhos no tablet, comecei a me interessar pelo fascinante mundo dos aplicativos de celular. Além dos jogos infantis, comecei a experimentar e usar alguns aplicativos de celular para fisioterapeutas.

A postagem de hoje é sobre os resultados de uma pequena pesquisa de campo sobre os aplicativos de celular para fisioterapia. Na verdade é mais resultado de um bate-papo informal do que propriamente uma pesquisa de campo. Conversei com alguns amigos e amigas a respeito do uso destes aplicativos de fisioterapia, e cheguei a três conclusões interessantes:
#1- Mulheres utilizam mais este tipo de tecnologia do que homens.
#2-A esmagadora maioria dos fisioterapeutas que conheço não utilizam aplicativos de celular de fisioterapia e não se mostra interessados por apps de fisioterapia (muito embora tenham whatsapp, facebook e o jogo do Pou instalados no celular).
#3- Da galera que tem apps de fisioterapia instalado sem seus celulares, a maior parte é composta por discípulos do Julius (o pai do Cris). Digo isso pois quase todo mundo só instala aplicativos se (e somente se) forem gratuitos.

Muita gente ainda não se deu conta que aplicativos de celulares podem ser úteis não apenas como forma de facilitar o nosso trabalho, mas também como fonte de estudos.

Pelo fato dos Smartphones e tablets caberem literalmente na palma da mão, eles se tornaram uma valiosa ferramenta para os fisioterapeutas que queiram investir em um diferencial na sua interação com os pacientes. 

Abaixo eu fiz um apanhado de alguns aplicativos para fisioterapeutas que utilizam o sistema Android. Essa lista é baseada nos apps que uso e nos apps utilizados pelas pessoas com quem conversei. Todos os aplicativos estão disponíveis no Google Play (existem versões de alguns destes programas para IOS).

FISIOTERAPIA & PESQUISA (Play Store / Itunes - gratuito) 
Este aplicativo faz o download de alguns números da revista Fisioterapia & Pesquisa. São artigos científicos em português (ajuda bastante, né?). Gostei muito deste aplicativo, pois depois de baixados, as revistas ficam armazenadas na memoria do celular e você não precisa de acesso à internet para lê-los. Ideal para ler no metrô ou quando estiver viajando de carona .
De fato, é um programa simples, eficaz e que cumpre o que promete. Infelizmente é o único do seu tipo em português, bem que outras revistas nacionais poderiam seguir esta iniciativa.

TESTES ORTOPEDICOS (playstore – gratuito)
Neste aplicativo, você tem a descrição de alguns dos principais testes ortopédicos de ombro, cotovelo, punho e mão, coluna cervical, coluna lombar, quadril, joelho e tornozelo. 
Bem legal para aprender ou relembrar dos testes. Uma funcionalidade interessante é a possibilidade de assistir o “como se faz” de 9 testes via youtube (precisa de acesso a internet para assistir).



FISIOTAB  (Play Store)
Este aplicativo é pago (R$6,50), vale cada centavo pois é extremamente útil. Posso falar em primeira pessoa, pois os desenvolvedores deste programa gentilmente me cederam uma versão para avaliação. Trata-se de um programa desenvolvido para quem atende pacientes em domicílio. Com ele você tem como registrar a agenda de compromissos, os pagamentos a receber, e o mais importante: dados clínicos dos pacientes, com direito a arquivo fotográfico frontal, lateral e posterior e mapa dos dermátomos. 

ABG BASICS (Play Store)
Este aplicativo, em inglês, permite a interpretação do resultado de gasometria arterial e venosa (uma triste limitação é que ele só analisa com base no pH, PCO2 e HCO3-), uma vantagem é que ele tem um pequeno quiz sobre interpretação de gasometrias. Legalzinho para um app gratuito.

ABG CALCULATOR (play Store)
Outro programa sobre avaliação de gasometria arterial. O layout é bem simples e intuitivo, mas também está em inglês. 
Este programa lhe permite informar o pH, PCO2, Na, Bicarbonato, Cl -, HCO3 e retorna informando qual ou quais os distúrbios eletrolíticos mais prováveis de estarem acontecendo.    


FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA  (Play Store, ITunes)
Este é outro aplicativo que eu uso e que vale cada centavo investido (merreca, apenas R$2,50 Dilmas) e é basicamente uma calculadora para a galera que trabalha com fisioterapia respiratória. Este programa te ajuda a calcular diversos parâmetros tais como Constante de Tempo, Volume Minuto Ideal, Resistência de Vias Aéreas, Complascência Estática e Dinâmica, PAO2 Idade, entre outros.
Ideal para quem atua em terapia intensiva


KINESIOLOGY TAPE (Play Store)
Outro app gratuito na mesma linha do TESTES ORTOPÉDICOS. Com este aplicativo vc tem algumas informações básicas sobre o Kinesiology tape (genérico do kinesio tape), porém com este aplicativo você acessa uma relação de vídeos do youtube que demonstram a técnica de aplicação desta bandagem. Na versão gratuita você só tem a relação de vídeos sobre regras gerais de aplicação e uma coletânea de vídeos demonstrando a aplicação em tornozelo e pé. 

PHYSIO EXERCISES (Play Store ITunes)
Este aplicativo também é gratuito. Com ele você consegue baixar uma seleção de exercícios terapêuticos para pacientes neurológicos. Este aplicativo conecta seu telefone com o site https://www.physiotherapyexercises.com/ (eu já fiz uma postagem sobre o site para ler, clique =>AQUI<=)
Com este aplicativo você tem acesso a 950 exercícios e 21 videos. Porém o mais interessante é a interface de busca pelo exercício. Você pode preencher até sete critérios: (1) O nível da lesão, ou se é AVE ou atraso motor, (2) Tipo de exercício - repiratório, fitness, equilíbrio, etc..., (3) Parte do corpo, (4)Equipamento - halteres, theraband, etc... (5) nível de dificuldade (6) faixa etária, e (7) se a ilustração mostra o exercício para o dimídio direito ou esquerdo.
O único inconveniente é que não existe versão em português.

ANATOMY NINJA LOWER LIMBS (Play Store e ITunes)

O que acontece quando o fruit ninja resolve ler um livro de anatomia? 
Anatomy Ninja acontece!!!!
Nada além de um passa tempo, daqueles bem chicletes. Como é gratuito, vale a pena baixar principalmente se você precisa estudar ou relembrar a anatomia dos membros inferiores.
Este app está em inglês e só tem desafios de membros inferiores e pelve. 

Muito bem galera, espero que esta postagem desperte em vocês a curiosidade de conhecer um pouco mais os apps de fisioterapia que existem por aí. 


terça-feira, 20 de outubro de 2015

Algumas considerações sobre a Pinça Vulcana

Olá povo da Terra!!!!

Se você curte Jornada nas Estrelas, então provavelmente conhece a “Pinça Vulcana” do Sr. Spock (também conhecida como Aperto de Nervo Vulcano). Trata-se de um golpe capaz de deixar um oponente inconsciente apenas pressionando a região entre o pescoço e ombro (aparentemente o musculo trapézio). É basicamente um “boa noite cinderela” sem usar remedinhos. – Vide figura abaixo -

Como sou fã de Jornada nas Estrelas, resolvi dedicar parte do meu tempo livre para pesquisar se existe algum fundamento anatômico ou fisiológico no tal aperto Vulcano.

UM POUCO DE NERDICE
A Pinça Vulcana é um golpe desenvolvido e realizado pelos Vulcanos (humanóides de sangue verde e orelhas pontudas naturais do planeta Vulcano, localizado no sistema Eridani). No universo de Jornada nas Estrelas, esta técnica se mostrou efetiva na maioria dos seres humanos (exceção a Khan, do filme Star Trek – Além da Escuridão,2013, no qual o aperto causou grande dor, mas não o nocauteou).   
A pinça vulcana apareceu pela primeira vez no quinto episódio da série clássica – “O inimigo interior”. Neste episódio, uma falha no teletransporte divide o Capitão Kirk em dois (um malvadão e outro babacão). No roteiro original, havia uma cena onde Spock teria de nocautear o Capitão Kirk  com um murro ou algo parecido. Porém o ator Leonard Nimoy achou que violência não combinava com seu personagem e ele próprio sugeriu o gesto. 
Olha aqui em cima a pinça Vulcana na Prática

UM POUCO DE CURIOSIDADE
Eu sempre me perguntei se a Pinça Vulcana seria fisiologicamente possível. Em caso positivo, qual seria seu mecanismo de ação? Teria os mesmos efeitos da versão cinematográfica? Após refletir bastante na mesa de um bar com alguns amigos fisioterapeutas nerds, chegamos a algumas conclusões que gostaria de compartilhar com vocês.

PREMISSAS
O ponto de partida para nosso raciocínio foi estabelecer os princípios e condições que devem ser atendidos para que a pinça vulcana seja considerada real tal como vista na TV. (fizemos isso antes do segundo chopp, o que garante uma certa confiabilidade no raciocínio do grupo). Assim, decidimos que a explicação anatômica/fisiológica da pinça deveria atender a 3 premissas:

[1] O desmaio deve ser desencadeado por um estímulo manual na região do ombro/base do pescoço. 
[2] Deve ter ação imediata, e 
[3] A pessoa deve permanecer desacordada por alguns minutos (ou o suficiente para que o Sr. Spock e o Capitão Kirk consigam completar sua missão)

Assim, imaginamos 3 hipóteses que poderiam justificar o desmaio da pinça Vulcana:

HIPÓTESE 1 – PRESSÃO SOBRE PONTOS DE ACUPUNTURA
Para realizar a pinça Vulcana, o Sr. Spock pressiona sempre a mesma região da base do pescoço. Existe aí uma evidente semelhança com os pontos de acupuntura. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, a energia vital ou Chi, viaja pelo corpo através de meridianos de energia. A compressão aplicada no percurso de um meridiano de energia, poderia (em tese) impedir o fluxo de energia. Segundo alguns praticantes de artes marciais orientais, dependendo do ponto, a interrupção do fluxo de Chi pode causar desde paralisia de um braço ou perna, a perda da consciência ou até mesmo a morte.
Embora raramente representados de forma realista nos cinemas, sabe-se que alguns pontos de acupuntura possuem efeito neurofisiológico (veja a postagem que fiz sobre acupuntura, clicando AQUI )
É inegável a semelhança entre o ponto pressionado pelo Sr. Spock e o ponto 21 do meridiano da Vesícula Biliar, e também com o ponto gatilho miofascial do trapézio superior. Apesar dessa semelhança, acho realmente pouco provável que o bloqueio do fluxo de energia Chi pela compressão deste ponto seja capaz de botar uma pessoa pra dormir no mundo real.
No vídeo abaixo mostra uma série de golpes baseados em pontos de acupuntura que realmente colocam os malandros pra dormir, mas nenhum dos golpes se assemelha a pinça vulcana como representada na série de TV. Na verdade, eles parecem estar mais relacionados a golpes sobre o seio carotídeo, como será explicado na próxima hipótese.


HIPÓTESE 2 – ESTIMULAÇÃO DO SEIO CAROTÍDEO  
O seio carotídeo localiza-se na bifurcação da artéria carótida comum nas carótida interna e externa. Essa estrutura nervosa transmite ao cérebro as informações pressóricas que passam na artéria carótida, regulando a pressão arterial e a freqüência cardíaca. 

Se você assistiu o vídeo acima, percebeu que os golpes são aplicados sempre na região do pescoço, na altura do ângulo da mandíbula. Agora adivinha só que estrutura se localiza nessa região? Sim! O seio Carotídeo! A estimulação dessa estrutura pode causar uma breve assistolia ou queda da pressão sistólica resultando em um desmaio.

Além dos golpes, a simples massagem do seio carotídeo pode causar um desmaio. Não creio que a pinça vulcana possa ser explicada pela estimulação do seio Carotídeo. Em primeiro lugar, porque a região do seio carotídeo não corresponde ao local onde o golpe é aplicado. Em segundo lugar, porque a Pinça Vulcana é uma compressão e não um impacto, e além disso não me lembro de ter visto o Sr. Spock massageando o pescoço dos marmanjos da Enterprise até eles desmaiarem.

 

Fontes:  


HIPÓTESE 3 – DOR INTENSA CAUSANDO UMA MANOBRA VASOVAGAL
A terceira, e última hipótese levantada durante a bebedeira com meus amigos fisioterapeutas nerds, foi a de que a pinça vulcana seria capaz de gerar uma síncope vasovagal mediada pela dor intensa. Relembrando: Síncope é definida como a perda súbita e breve da consciência, associada à incapacidade de manutenção do tônus postural, com recuperação total e espontânea. A fisiopatologia da síncope vasovagal ainda não está completamente elucidada. Pessoas predispostas estímulos como dor, ansiedade e estresse podem desencadear uma resposta exacerbada do sistema nervoso autônomo. Ocorrem, então, estimulação vagal e inibição simpática com conseqüente bradicardia e relativa perda da vasoconstrição periférica resultando em hipotensão. A diminuição dos níveis pressóricos leva a um estado de hipoperfusão cerebral acarretando comprometimento da consciência.
Devemos levar em consideração que no universo de Jornada nas Estrelas os Vulcanos são muito mais fortes do que humanos, assim, talvez, a compressão de um único ponto com a força de um Vulcano seja capaz de nocautear uma pessoa devido a um desmaio causado por dor intensa.
De acordo com a descrição, vemos que embora possa ser mediada por dor intensa (como por exemplo a mão de um alienígena apertando o Ponto Gatilho do músculo Trapézio Superior), a recuperação da consciência é rápida e não condiz com o efeito do filme. Além disso, parece ser necessário que haja uma predisposição da pessoa para que ela desmaie com o reflexo vagal , portanto nem todo mundo desmaia com dor intensa. 


Muito bem pessoal,
Nenhum dos 3 mecanismos imaginados atende completamente a todas as premissas estabelecidas. Curiosamente, após o quinto Chopp eu tinha certeza absoluta que não só seria capaz de explicar a pinça Vulcana como também aplicá-la. Mas agora vejo que talvez o álcool tenha me confundido um pouco. 
Aparentemente não há base científica que explique a Pinça Vulcana. Mas não fiquem tristes, semana que vem tem outro chopp marcado, e tentaremos elucidar o mecanismo do teletransporte. 

MENSAGEM FINAL
Quem diria que um chopp de final de semana me faria escrever em uma mesma postagem comentários sobre séries “cult” de TV dos anos 60, pontos-gatilho miofasciais, artes marciais, medicina tradicional chinesa e neurofisiologia?



quinta-feira, 15 de outubro de 2015

Modalidades de Alongamento Muscular

Olá Fisionautas! 
Como prometido, estou me esforçando para manter uma regularidade nas minhas postagens.
Espero que esta seja útil.

O ALONGAMENTO MUSCULAR
O alongamento muscular é uma conduta rotineira nos consultórios de fisioterapia no Brasil e no mundo. Geralmente utilizamos os alongamentos musculares com o objetivo de tratamento de dores e espasmos musculares, para corrigir (ou ao menos minimizar) alterações posturais, também para prevenir deformidades em pacientes neurológicos e, obviamente, tratar encurtamentos musculares. Porém, apesar de ser uma técnica amplamente usada, será que podemos dizer que realmente conhecemos a bagagem teórica envolvida nessa conduta?
“O alongamento muscular pode ser definido como uma manobra terapêutica utilizada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles encurtados e assim aumentar a amplitude de movimento.”
(Kisner, Colby,1998)
A postagem de hoje é bem didática e tem o objetivo apenas de descrever as modalidades de alongamento. A relação de artigos e livros pesquisados encontra-se no final do texto. No entanto, a minha referência principal é o artigo CURRENT CONCEPTS IN MUSCLE STRETCHING FOR EXERCISE AND REHABILITATION, de Phil Page, publicado em 2012 no periódico The International Journal of Sports Physical Therapy.
Você sabia que a literatura científica descreve 3 modalidades principais de alongamento muscular? 

São eles os alongamentos estático, dinâmico e alongamento de pré-contração, os quais ainda são subdivididos de acordo com a técnica utilizada. (Figura abaixo).


 ALONGAMENTO ESTÁTICO

O alongamento estático é a modalidade de alongamento mais comum, sendo subdividido em 2 técnicas diferentes: O alongamento estático ativo e o alongamento estático passivo.


Alongamento estático passivo

O alongamento estático passivo é, na minha opinião, o método de alongamento mais utilizado nos consultórios de fisioterapia. Esse método consiste na movimentação lenta do segmento alongado até o limite do arco de movimento, e sendo mantido por determinado tempo. Para manter o alongamento pode ser utilizado um equipamento, a assistência de outra pessoa ou mesmo uma outra parte do próprio corpo da pessoa que está realizando o alongamento.

Alguns autores consideram este tipo de alongamento um dos mais seguros. As vantagens desta técnica incluem: execução simples, pouco gasto de energia, possibilita tempo suficiente para reajustar a sensibilidade do reflexo do alongamento.


Alongamento estático ativo
A diferença do alongamento estático passivo para o alongamento ativo é que neste último, o músculo alvo é alongado até o limite do arco de movimento apenas com a força dos músculos agonistas do movimento.
Por exemplo: Já viu aqueles caras de filmes fuleiros de Kung-Fu (a título de curiosidade: quanto mais fuleiro, melhor o filme de kung-Fu), que depois de dar um chute no bandido, ficam com a perna esticada no ar? Pois é, esses caras tem um domínio tão grande do corpo que conseguem manter essa posição apenas com a força dos músculos agonistas. A contração dos músculos agonistas promove um relaxamento reflexo dos antagonistas por meio da inibição recíproca. 
Outra curiosidade: Muitos dos movimentos ou posturas de Yoga são alongamentos estáticos ativos. 

Olha o Po fazendo um alongamento estático ativo de isquiotibiais

ALONGAMENTO DINÂMICO

O alongamento dinâmico também pode ser subdividido em 2 técnicas: O alongamento ativo e o alongamento balístico.

Alongamento ativo
O alongamento ativo envolve mover partes do seu corpo ao longo do arco de movimento e gradualmente aumentar o alcance, a velocidade do movimento ou ambos. Embora possam parecer idênticos, o alongamento ativo não é a mesma coisa de alongamento balístico !
O alongamento ativo consiste em movimentos controlados de braços e pernas que alcançam o limite do arco de movimento. Ao contrário do alongamento balístico, não são realizados movimentos abruptos. Um exemplo de alongamento ativo seria um balanceio controlado das pernas, braços ou rotações do tronco alcançando o limite do seu arco de movimento. 
Os alongamentos dinâmicos melhoram a flexibilidade dinâmica e são bastante utilizados como parte do aquecimento ou da rotina de treino aeróbico (como nas aulas de dança ou artes marciais)

Alongamento Balístico
O alongamento Balístico é aquele que utiliza o momento do balanço de um segmento do corpo como forma de forçá-lo além de sua amplitude de movimento normal. Esse método é realizado com movimentos rápidos (“em trancos”) e tem uma similaridade com movimentos de chutar, balançar e demais movimentos rápidos e ritmicos, porém realizados no extremo final do arco de movimento.
Existem duas desvantagens principais na aplicação desse tipo de alongamento. A primeira é que pelo fato do alongamento balístico produzir uma tensão rápida e intensa num período curto de tempo, ele não permite ao músculo se ajustar e relaxar na posição alongada. A outra desvantagem é que esse método pode desencadear o reflexo miotático em resposta ao aumento repentino e inesperado do comprimento muscular. O reflexo miotático gera uma contração muscular reflexa, a qual pode causar um aumento de tensão forte suficiente para lesionar o músculo.

“O alongamento balístico envolve movimentos pendulares, saltos, movimentos insistidos e movimentos rítmicos. No alongamento balístico, o momento é a força propulsora que move o corpo ou um membro para o aumento enérgico da Amplitude de Movimento. Essa técnica é o método de alongamento mais controverso, porque pode causar irritabilidade e lesão.”
ALTER, Michael J. Alongamento para os esportes. 2. Ed. São Paulo: Editora Manole, 1999.


Comentários sobre o alongamento balístico
Apesar de muitas das fontes que consultei para escrever esta postagem considerarem este tipo de alongamento pouco útil e com alto risco de causar lesões musculares, é possível encontrar diversos trabalhos, alguns bem recentes, que estudam os efeitos do alongamento balístico. Sinal que em algumas situações ele pode ser uma alternativa interessante para o alongamento muscular.

ALONGAMENTO DE PRÉ-CONTRAÇÃO

O alongamento pré-contração (confesso a vocês que desconhecia completamente esta nomenclatura) envolve a contração do músculo que está sendo alongado ou de seu antagonista imediatamente antes do alongamento. A modalidade mais comum de alongamento de pré-contração é o alongamento de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). Outras modalidades de alongamento pré-contração incluem o relaxamento pós-isométrico, e o alongamento pós-facilitação.

Alongamento de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF)
A técnica mais comum de alongamento de pré-contração é o alongamento de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF). Para ser bem cri-cri com as definições e conceitos, o alongamento PNF não pode ser considerada um alongamento propriamente dito, mais sim um conjunto de técnicas. Os alongamentos com PNF utilizam a inibição recíproca como forma de estimular o relaxamento muscular reflexo por meio da ativação do órgão tendinoso de Golgi.
A literatura que consultei descreve 3 tipos diferentes de alongamento PNF:

[1] “contrair-relaxar”, o qual utiliza isotônicas resistidas do músculo (ou do padrão de PNF) que se pretende alongar, seguido de relaxamento muscular e alongamento estático.
[2] “Manter-Relaxar”, utiliza contração isométrica do músculo (ou do padrão de PNF) que se pretende alongar, seguido de relaxamento muscular.
[3] “Contrair-relaxar contrair agonista” (CRCA), eu creio que esta técnica seja conhecida também como reversão dinâmica. A primeira parte do CRCA é igual a técnica contrair-relaxar, porém logo após o alongamento estático passivo, é solicitado ao paciente a contração isométrica dos músculos antagonistas

Comentários
Alguns estudos evidenciaram que por meio do alongamento PNF foi observado aumento da ADM de bailarinas. Esses resultados sugerem que mesmo para indivíduos com níveis de ADM excelentes, pode se conseguir aumento dessa amplitude através da PNF.

Relaxamento Pós Isométrico

Outra modalidade de alongamento de pré-contração inclui o chamado “Relaxamento Pós Isométrico”, também conhecida como técnica de energia muscular com relaxamento pós-isométrico (TEM/RPI). Trata-se de um método de terapia manual classificada entre as técnicas estruturais ativas, em que o indivíduo participa aplicando sua força muscular e dosificando a técnica. Esta técnica utiliza uma quantidade muito menor de contração muscular (cerca de 25%). O Relaxamento Pós Isométrico é uma técnica desenvolvida pelo Dr. Vladimir Janda e refere-se ao relaxamento muscular após a realização da contração isométrica do agonista. Assim como o alongamento por PNF, o relaxamento pós isométrico gera uma resposta neurológica que envolve os órgãos tendinosos de golgi, em que a contração isométrica excita o órgão tendinoso de golgi, através da fibra aferente Ib, estimulando o interneurônio, este por sua vez, libera o mediador inibitório, que, através do neurônio motor, cessa a descarga na placa motora, promovendo o relaxamento muscular.


REFERÊNCIAS:
ASPECTOS CLÍNICOS DO ALONGAMENTO: UMA REVISÃODE LITERATURA (Rev. bras. fisioter. VoI. 8, No1 (2004), 1·6