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domingo, 2 de abril de 2017

Valgo dinâmico de Joelho

Saudações seres da Terra!
Na última postagem falei um pouco sobre a relação entre a fraqueza dos músculos glúteos e lesões nos membros inferiores. Agora, aproveitando essa deixa, vou comentar um pouco sobre uma condição intimamente ligada à fraqueza da musculatura glútea: o valgo dinâmico.
O Valgo Dinâmico
Relembrando: Com relação ao joelho, o termo valgo é usado para descrever a postura na qual os joelhos apontam para a linha média.  Já o termo valgo dinâmico é utilizado quando este tipo de desalinhamento não é aparente na postura estática, porém torna-se evidente durante atividades como a deambulação, corrida, salto ou atividade esportiva (justamente durante o movimento – daí o adjetivo dinâmico).
Como explicado na pastagem anterior,  < CLIQUE AQUI. > , o valgo dinâmico está relacionado à fraqueza dos músculos glúteos e é, reconhecidamente um fator de risco para lesões em joelho, particularmente o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). A alteração de alinhamento dinâmico impõe forças rotacionais e de cisalhamento na articulação do joelho, gerando aumento da sobrecarga no LCA.  Mas vale ressaltar que os glúteos não são os únicos vilões aqui. Pessoas com frouxidão ligamentar, fraqueza significativa dos músculos que formam o chamado “core”, bem como encurtamento de tríceps sural além de pronação excessiva da subtalar podem exibir o valgo dinâmico mesmo com a musculatura glútea com força adequada.
Mas como identificar se meu paciente tem valgo dinâmico?
Existem alguns testes que permitem identificar o valgo dinâmico. Em comum, todos os testes exigem a observação atenta do alinhamento do membro inferior. Hoje em dia com a facilidade de se conseguir filmar o teste com smartphones, o registro e avaliação ficaram muito mais fáceis e fidedignos. A seguir, irei comentar alguns testes práticos e de baixo custo que podem ser feitos no consultório.
Teste de agachamento unipodal - Single limb squat test
O teste de agachamento em apoio unipodal é um teste simples e fácil de ser utilizado. Este teste é realizado com o paciente com as mãos na cintura. Solicita-se que em apoio unipodal, o paciente realize uma flexão de joelho de 30 graus e depois retorne à extensão completa de joelho, 3 vezes seguidas. Deve-se ficar atento para identificar o sinal de Trendelenburg ou o colapso em valgo do joelho (Figura abaixo).
Imagem da esquerda: Bom alinhamento [1] quadris alinhados, [2] tronco alinhado, [3] joelho reto, [4] arco do pé em neutro.
Imagem da direita: Mau alinhamento [1] quadris desalinhados, [2] tronco inclinado, [3] joelho em valgo, [4] arco do pé colapsado.
Fonte:http://www.ringwoodinjuryclinic.com/tests.htm

Em um trabalho publicado em 2015 na revista American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2014.08.361), foi demonstrada a validade do teste de agachamento em apoio unipodal (Single limb squat test) na identificação do valgo dinâmico.



Teste de salto vertical
Este teste é bem simples, de fato, basta pedir que o paciente salte o mais alto possível. Dependendo da referência pesquisada, este teste pode ser feito com as mãos na cintura ou com as mãos livres para ajudar na impulsão. Deve-se ficar atento para o colapso dos joelhos em valgo tanto na fase prévia ao salto, quanto na aterrisagem. (vídeo abaixo)
No video acima, podemos observar o valgo momento prévio ao salto, justamente no agachamento que precede a impulsão 
Teste de descida de degrau 

Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012
Eu tenho uma preferência particular por este teste, pois além do valgo dinâmico, permite também visualizar a fraqueza da contração excêntrica do quadríceps. Para a realização deste teste, o paciente deve descer um ou vários degraus (só depende se você tem uma escada acessível para fazer o teste), e o fisioterapeuta observa se ocorre colapso de  valgo de joelho.
No teste acima, vemos o valgo dinâmico somente na perna direita. Percebam o joelho apontando para dentro no momento da descida e também a queda de quadril (Trendelemburg)
Drop jump Test
Eu tomei conhecimento deste teste fazendo a pesquisa para esta postagem. Trata-se de um teste usado na preparação física de atletas. Diversos trabalhos citam este teste como uma forma de identificar o valgo dinâmico em atletas de modo a direcionar o condicionamento físico e prevenir lesões em joelhos nesta população.

Para realizar o teste, o sujeito encontra-se sobre um banco cuja altura varia entre 20-100cm. É solicitado que o sujeito de pé sobre o banco deixe-se cair sob efeito da gravidade, e ao atingir o solo, deve realizar um salto vertical máximo.
Mensagem final.
Agora que já escrevi um pouco mais sobre o papel dos músculos glúteos no alinhamento do joelho e também como identificar o valgo dinâmico, me sinto na obrigação de dar continuidade a esta série de postagens falando sobre o fortalecimento muscular de glúteos e seu papel na prevenção de lesões dos membros inferiores. 

Muito bem fisionautas, nos vemos na próxima postagem
Hasta la vista

REFERÊNCIAS:
  • Association between hip abductor function, rear-foot dynamic alignment, and dynamic knee valgus during single-leg squats and drop landings. Journal of Sport and Health Science 4 (2015) 182e187
  • Associação do valgo dinâmico do joelho no teste de descida de degrau com a amplitude de rotação media de quadril Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012
  • Dynamic Valgus Alignm ent and Functi onal Strength in Males and Females During Maturation. Journal of Athletic Training 2009;44(1):26–32
  • Physiotherapists Can Identify Female Football Players With High Knee Valgus Angles During Vertical Drop Jumps Using Real-Time Observational Screening. journal of orthopaedic & sports physical therapy | volume 44 number 5 may 2014 
  • Fatores preditores para o aumento do valgismo dinâmico do joelho em atletas - dissertação de mestrado UFMG - Natalia Franco Netto Bittencourt
  • S i n g l e L e g S q u a t Te s t a n d I t s R e l a t i o n s h i p t o D y n a m i c K n e e Va l g u s and Injury Risk Screening. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 7 (2015) 229-235

sábado, 18 de março de 2017

Dor no Joelho causada por fraqueza dos glúteos

Olá Fisionautas!

De vez em quando o mundo da fisioterapia é tomado por modismos. Algumas técnicas e conceitos ganham notoriedade do dia para a noite e se tornam, ao menos por algum tempo, a explicação de todos os males do mundo.

Isso não é necessariamente ruim. Acredito que é bom ter diversidade de métodos de tratamento. Na minha opinião, o único problema (verdadeiro) é quando o conceito deixa de ser uma modalidade de fisioterapia e se torna uma seita, ou em alguns casos uma verdadeira religião, com seu criador sendo reverenciado em um pedestal e a técnica sendo tratada como a verdade absoluta da fisioterapia. . . talvez vocês até conheçam alguma dessas seitas, não é mesmo?  

.... Mas voltando ao assunto. O outro dia desses, conversando com alguns amigos, percebi que a fraqueza do glúteo médio se tornou um desses modismos. Às vezes, mesmo sem perceber, acabamos invocando a fraqueza do glúteo médio para explicar boa parte das disfunções do quadrante inferior.
A coisa é mais ou menos assim: Seu paciente tem bursite trocanteriana? Culpa do glúteo médio fraco. O paciente operou o quadril? Capriche no fortalecimento de glúteo médio. Dor no Joelho, lombar, nariz escorrendo, unha encravada, ou simplesmente não sabe o que fazer ? Fortalece o glúteo médio que melhora.
Mas o que há por trás disso? Por que o Glúteo Médio se tornou a explicação para uma série de disfunções?  Pensando nisso, decidi  pesquisar o tema para tentar entender como isso aconteceu.

Um pouco de cinesiologia
A extremidade inferior funciona, na maior parte do tempo, como uma cadeia cinética fechada (dependendo do seu ponto de vista, o corpo inteiro funciona como uma cadeia cinética fechada, mas para essa discussão vamos nos concentrar no quadrante inferior, ok?). Esta observação explica porque segmentos distais como o joelho e tornozelo podem vir a ser afetados quando a musculatura proximal está fraca. De fato, diversos trabalhos demonstram que existe uma relação entre fraqueza dos movimentos de abdução e rotação externa de quadril e lesões como síndrome da dor femoropatelar, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar, entorses do tornozelo entre outras desordens musculoesqueléticas. Interessante notar que na literatura científica existe um debate sobre a relação de causa e efeito deste fenômeno. Não é consenso se a fraqueza proximal predispõe a lesões distais ou se as lesões distais predispõem a fraqueza dos músculos proximais. Aparentemente as evidências apontam para a primeira hipótese; a de que fraqueza proximal levando a lesões, vamos discutir essas evidências um pouco mais a frente.

.... Mas voltando ao assunto.  A ação primária do músculo Glúteo Médio é a de abdução do fêmur na articulação do quadril, mas vale ressaltar que ele também ajuda na rotação externa do fêmur. Além disso, o Glúteo Médio tem um papel importantíssimo como estabilizador da pelve e fêmur em apoio unipodal. Caso o Glúteo Médio seja incapaz de estabilizar a pelve, acontece o sinal de Trendelemburg. Como podemos ver na imagem abaixo, a fraqueza do glúteo médio esquerdo resulta no desnível da pelve quando em apoio unipodal sobre a perna direita. Se o Glúteo Médio é um estabilizador no ortostatismo, ele também atua durante o movimento, nesse caso dizemos que ele tem a ação de estabilização dinâmica da pelve nas atividades de marcha e corrida. Quando ele está fraco, o paciente exibe a marcha de Trendelemburg.


No video acima, o paciente apresenta fraqueza do glúteo médio do lado direito. Percebam que ele compensa a fraqueza inclinando o tronco para o mesmo lado do glúteo que está fraco.  

O Glúteo Médio, ilustrado acima tem a função de manter a pelve alinhada. Na imagem da esquerda, o músculo fraco é incapaz de manter o alinhamento da pelve durante o apoio unipodal com a perna direita, resultando em uma inclinação com queda para o lado oposto.



No entanto, o sinal e a marcha de Trendelemburg são apenas os sinais mais evidentes de um Glúteo Médio fraco. Um outro desvio do movimento, menos famoso e por vezes esquecido é a rotação interna de fêmur.
Como já mencionado, o Glúteo Médio também faz a rotação externa de fêmur. Quando ele está fraco o fêmur tende a assumir uma posição de adução e rotação interna. Esses movimentos de adução e rotação interna se acentuam durante a marcha, corrida e saltos. Este fenômeno é conhecido como valgo dinâmico do joelho. O valgo dinâmico pode lesionar o joelho, tornozelo e ser causa de dor no próprio quadril. Veja o mecanismo abaixo para entender como a rotação interna e adução de joelho aplicam stress sobre o compartimento medial do joelho.


Acima, na imagem da esquerda, observamos o membro inferior bem alinhado durante o apoio unipodal. A imagem da direita ilustra o valgo dinâmico de joelho, o qual ocorre devido a adução e rotação interna de fêmur. FONTE: http://www.activephysio.gr/en/?s=knee+valgus&lang=en


Pois bem. Acabamos de descobrir que a fraqueza do Glúteo Médio pode realmente ser responsável por lesões distais. Então a premissa de culpar o Glúteo Médio por (quase) todos os problemas do quadrante inferior parece fazer sentido.

Mas o Glúteo médio não trabalha sozinho.
Ao contrário do que pode parecer, o glúteo médio não trabalha sozinho. Na verdade a estabilização da pelve e do membro inferior é obtida pela ação sinérgica dos glúteos máximo, médio, mínimo e também por um grupo de músculos profundos do quadril, denominados coletivamente como rotadores de quadril, os quais têm também o papel de estabilizar a articulação do quadril (de forma semelhante aos músculos do manguito rotador do ombro). Quando estes músculos não trabalham corretamente, não só a estabilização da pelve fica comprometida, como também a estabilidade da própria articulação do quadril. Portanto, ao identificamos fraqueza do Glúteo Médio, vale a pena considerar que outros músculos, como o Glúteo Máximo e rotadores de quadril, também podem estar enfraquecidos. De fato, alguns autores dão grande importância ao Glúteo Máximo, às vezes até mais do que para o Glúteo Médio. A ação primária do Glúteo Máximo é a de extensão e rotação externa do quadril, no entanto a porção superior do Glúteo Máximo também age como abdutor do quadril durante a marcha... perceberam que algumas funções são sobrepostas ao do Glúteo Médio?

Algumas evidências
Os músculos Glúteos (máximo, médio, mínimo e rotadores ) têm uma função indireta de estabilização dos joelhos e tornozelos. Desta forma, a melhora do desempenho dos músculos glúteos é recomendada para o controle da adução e rotação interna excessivas do quadril durante atividades de descarga de peso, e prevenir lesões associadas ao valgo dinâmico de joelho.

Em pesquisa brasileira conduzida em 2010 e publicada no JOSPT (ÊÊÊ viva os brasileiros!!!!!), Fukuda et al realizaram um estudo que investigou os efeitos do fortalecimento dos abdutores e rotadores externos de quadril sobre a dor e função de atletas femininas com síndrome de dor patelofemoral. Os autores compararam 3 grupo: [1] Controle, [2] Fortalecimento de joelho e [3] fortalecimento de joelho associado a fortalecimento de quadris. Os resultados indicaram que as atletas dos grupos intervenção obtiveram resultados superiores às do grupo controle, e que o grupo de fortalecimento de joelho + quadril, foi discretamente superior ao grupo joelho. 
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2010.3246
Em estudo mais recente, novamente Fukuda et al (2012) avaliaram um grupo de mulheres sedentárias, desta vez submetidas a um programa de fortalecimento da musculatura do quadril e do joelho, três meses, seis meses e um ano após essa intervenção. Foi observado que os participantes que realizaram fortalecimento de quadril e joelho obtiveram melhores resultados quanto à dor e funcionalidade ao longo de um ano, em comparação aos que receberam apenas fortalecimento de joelho.
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2012.4184
Uma revisão sistemática publicada em 2012 no journal of orthopaedic & sports physical therapy (IJSPT) feita por dois fisioterapeutas – Peters e Tyson - concluiu que exercícios de fortalecimento de músculos proximais são efetivos na redução de dor e melhora da função de indivíduos com dor patelofemoral. Essa pesquisa utilizou 18 estudos (3 ensaios clínicos randomizados, 1 ensaio controlado, 3 estudos de coorte e 1 série de casos)
.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3811739/pdf/ijspt-10-689.pdf
Em 2006, um estudo publicado no Journal of Athletic Training, identificou que pessoas com entorse tendem a ter os músculos glúteos mais fracos no membro inferior que sofreu a entorse de tornozelo quando comparado com o lado oposto.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421486/pdf/i1062-6050-41-1-74.pdf
Os resultados destas pesquisas sugerem que incluir exercícios de fortalecimento dos músculos do quadril auxilia na reabilitação da dor patelofemoral e, talvez, em casos de entorse crônica do tornozelo.  
CONCLUSÃO
Muito bem fisionautas, hoje descobrimos que realmente o glúteo médio está envolvido na perda do alinhamento do membro inferior, particularmente no valgo dinâmico de joelho Porém aprendemos também que ele não trabalha sozinho e que um programa de fortalecimento dos músculos glúteos tem efeito benéfico na síndrome da dor patelofemoral.
Espero que esta pesquisa ajude
Hasta la vista 
   





segunda-feira, 22 de agosto de 2016

Smartphones podem causar dor ?

Os smartphones são pequenos aparelhos viciantes que de uns anos pra cá se tornaram um item de necessidade básica para muita gente. Tamanha dependência pode ser facilmente explicada pelo fato de poderem ser usados para ouvir música, abrir e-mails, fotografar, caçar Pokemóns, e ainda falar pelo Whatsapp ( Ah! O zap-zap! Como eu adoro o zap-zap!!!!!).

Recentemente alguns pesquisadores têm chamado a atenção para uma condição chamada “Smartphone Neck” (também conhecida pelos termos “text-type syndrome” e “tech-neck”). Traduzindo, ficaria algo como “pescoço de smartphone”, a exemplo de outras síndromes famosas como “cotovelo de tenista”, “cotovelo de golfista”, “joelho de saltador”, etc... Aparentemente, o smartphone neck é uma condição semelhante a uma lesão de esforço repetitivo associada a postura fletida assumida quando usamos esses aparelho por longos períodos de tempo. Essa flexão no plano sagital aumenta a carga sobre as estruturas do pescoço, afetando também a coluna dorsal e lombar devido as compensações posturais.


Tenho certeza que você já viu a cena que irei descrever: Uma pessoa toda encolhida, com os dentes arreganhados, olhando fixamente para uma tela brilhante em sua mão. Costas encurvadas, ombros protraídos, a cervical inferior fletida enquanto a cervical superior permanece estendida. Olha aqui embaixo a sobrecarga que esse apocalipse biomecânico causa sobre o pescoço.
Você se identificou? 
Você se sente como se o peso do mundo estivesse em suas costas?
Pois lhe digo que a solução é muito simples, basta seguir os passos a seguir:

Passo#1- Compre uma passagem para alguma ilha paradisíaca, 

Passo#2- Caminhe calmamente até a beira da praia,

Passo#3- Arremesse seu telefone no mar, o mais longe que puder,

Passo#4- Abra uma cerveja, curta a praia e seja feliz.


Antes de continuar, quero deixar duas pequenas observações:
OBS 1: Para tornar a experiência ainda mais prazerosa, recomendo que antes do passo #3, faça uma última ligação para o seu chefe e mande-o à merda. 
OBS 2: Antes que alguém reclame da minha sugestão de poluir uma praia paradisíaca com um celular, gostaria de deixar bem claro que isso foi uma piada; ou seja: um comentário jocoso, não necessariamente real ou que deva ser seguido (o mesmo vale para a sugestão de ligar para o chefe ).

Mas voltando ao assunto:
Alguns pesquisadores afirmam que existe uma maior prevalência de dores nas regiões cervicais, dorsais e ombros em usuários frequentes de smartphones. Apesar de concordar que ao usar smartphones seu corpo fica em uma postura horrorosa, preciso deixar uma pequena nota de desconfiança sobre a declaração de causa e efeito. Não creio que os smartphones sejam o grande vilão dessa estória.

Ao ler artigos publicados sobre o tema, identifiquei que as evidências de dores crônicas em usuários de smartphones são em sua maioria derivadas de estudos que investigaram pessoas que usavam simultaneamente smartphones, notebooks e computadores (colocando todo mundo num mesmo saco). Não encontrei em minha pesquisa nenhum artigo que tenha investigado única e exclusivamente as queixas álgicas relacionadas ao uso de smartphones (imagino que seja muito difícil estabelecer essa relação, até porque muitos usuários frequentes de smartphones também usam frequentemente computadores, tablets e notebooks, “borrando” assim a população amostral desses estudos). Assim, embora seja uma dedução coerente, não é possível afirmar com base em estudos clínicos que os smartphones sejam a causa de uma “epidemia de dor cervical” como notificado em alguns sites.  

OPINIÃO

O uso frequente de smartphones pode sim contribuir com o desencadeamento e perpetuação de dores cervicais, porém acredito que o mais correto seria relacionar essas dores ao uso excessivo de tecnologia de comunicação pela internet.

Para reforçar esse meu ponto de vista, lembro que existe uma tecnologia, muito mais antiga do que os smartphones que coloca um stress virtualmente idêntico sobre a coluna cervical, mas que nunca recebeu um nome pomposo e nem foi relacionada a epidemias de cervicalgia. Trata-se da prática da leitura de livros, tudo bem que as pessoas não costumam caminhar com um livro na mão (muito menos correr por aí caçando Pokemóns com eles), mas conheço vários concurseiros que passam horas com a cabeça baixa lendo livros em casa, no ônibus, no metrô e trem, na mesmíssima postura da galera que conversa pelo whatsapp (já mencionei que adoro o zap-zap?).

Concluindo, gostaria de propor uma reflexão mais ampla sobre o tema. Vai que o termo “smartphone neck” vire moda, quem sabe? Quando receberem pacientes com este diagnóstico, orientem, tratem as dores e corrijam a postura, mas não se esqueçam de investigar o uso de outros equipamentos de comunicação e lazer como tablets e notebooks, tanto em casa quanto no trabalho.

Hasta la vista amigos!

REFERÊNCIAS

quarta-feira, 17 de agosto de 2016

Tração Cervical Manual

Saudações povo da Terra!!
Esta postagem é sobre as bases científicas do procedimento de tração cervical manual. Lembro que esta foi uma das primeiras coisas que aprendi na faculdade. Pra ser mais exato, a tração cervical foi a segunda ou terceira coisa que aprendi na faculdade. A primeira foi como preparar um drink chamado “Lodo do Pântano”; uma mistura de cachaça, pó de guaraná e suco de maracujá sem açúcar (cada ingrediente misturado em proporções aleatórias). Uma bebida de sabor horrível, que lhe valeu o slogan:   “se é ruim, é Lodo” .
Apesar de ser intragável, o Lodocostumava ser bastante popular nas festas de faculdade, principalmente depois que o bom senso da galera já havia se diluído em álcool. Mas não creio que você acessou esta página para aprender receitas de drinks toscos, por isso voltarei ao assunto que interessa:

TRAÇÃO CERVICAL MANUAL
A tração cervical é um recurso bastante utilizado para aliviar dores na região do pescoço e membros superiores. Trata-se, basicamente, da aplicação de uma força de distração longitudinal com o objetivo de afastar os segmentos vertebrais cervicais. [como na Figura ao lado]


O mecanismo de ação da tração cervical ainda não é totalmente conhecido, porém os efeitos fisiológicos da técnica incluem a descompressão das estruturas articulares, bem como das estruturas neurológicas e vasculares. Seus efeitos incluem ainda o alongamento dos tecidos moles e a estimulação dos mecanorreceptores, proporcionando alívio da dor e redução do tônus muscular.




















Em um trabalho publicado em 2003 no periódico Advances in Physiotherapy, foi observada que a tração cervical promoveu a regressão de discos herniados, aumento da área do canal espinhal, ampliação do espaço discal intervertebral. Também foi identificado o aumento do comprimento da coluna cervical entre C2-C7. Sim, isso mesmo! A tração cervical pode te deixar mais alto, mas não se anime muito, pois a diferença é na ordem de alguns poucos milímetros. Essa diferença pode ser o suficiente para aliviar alguns sintomas, porém dificilmente alguém irá notar que você ficou 10 milímetros mais alto   \ ( ^ o ^ ) /

Mas voltando ao assunto:
Já foram publicadas algumas revisões sistemáticas sobre o tema, porém devido baixa qualidade metodológica dos trabalhos analisados, não foi possível chegar a uma conclusão sobre a eficácia desta técnica. Entretanto, os trabalhos publicados até o momento sugerem que se a Tração Cervical for a única medida terapêutica usada, seus efeitos serão muito limitados. Porém, se aplicada dentro de um programa de reabilitação integral, pode ser útil para acelerar a recuperação. Esta recomendação é reforçada por dois ensaios clínicos randomizados publicados [Phys Ther. 2009;89:632–642] e [Ann Phys Rehab Med 52 (2009) 638–652]

Ao aplicar a tração cervical, devemos considerar cuidadosamente 3 variáveis:

Variável 1- Posição do pescoço:

É recomendável que haja algum grau de flexão cervical, os trabalhos falam em algo entre 15 e 25 graus (na minha opinião, essa flexão é fundamental nos casos em que se deseje ampliar o espaço do forame intervertebral). Para quem quiser  algo mais detalhado, existe um trabalho publicado em 1992 na Spine [clique aqui para acessar] que investigou os graus de separação obtidos em  diferentes ângulos de tração. Até onde sei, ninguém tentou reproduzir este trabalho nos últimos anos. Na figura abaixo, podemos ver o aumento do forame intervertebral que ocorre com a flexão da coluna.
Variável 2- Tempo e Repetições.
Com relação ao tempo em que se deve manter a tração manual, existe uma grande variabilidades relacionado aos tempos e repetições, variando desde 8-10 segundos a 20-30 segundos indo desde 3 até 6 repetições.

Variável 3- Força aplicada.
É importante dosar a força aplicada na tração. Em um trabalho publicado
em 2006 [The Nigerian Postgraduate Medical Journal,13 (3): pp 230-235]
identificou que a força ideal de tração é a que equivale a 10% do peso corporal
do paciente. Um outro autor, sugere que deve-se começar o tratamento com uma
força de 4,5 a 6,8kg e, conforme a melhora do paciente, essa força pode ser
aumentada até 20,4kg [Clique aqui para acessar o artigo]

Assista os vídeos abaixo para conferir algumas técnicas de tração cervical.


 
Eu gosto muito desse video pois demonstra as diferentes técnicas de tração,
bem como a quais segmentos as técnicas afetam mais.

REFERÊNCIAS DESTA POSTAGEM (clique e acesse oas artigos):

terça-feira, 29 de março de 2016

Mitos e Lendas da Fisioterapia: Sistema aberto e fechado de aspiração traqueal

Introdução
Quem trabalha ou faz estágio em terapia intensiva já deve ter se deparado com o sistema de aspiração fechada, também conhecido como “trach-care” (ou, como costumamos dizer em bom tupi-guarani: trákéké). De modo geral, acredita-se que o sistema fechado é melhor do que o aberto, pois é capaz de prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica além de permitir a aspiração das secreções do tubo orotraqueal sem precisar despressurizar o circuito do paciente. 
Porém ao estudar o tema, fiquei surpreso ao descobrir que não há evidências que comprovem a superioridade do sistema fechado sobre o aberto (vocês ficariam surpresos com a quantidade de coisas no mundo da reabilitação que me deixam surpreso). Justamente por isso, resolvi classificar esta postagem como “Mitos e Lendas da Fisioterapia” e compartilhar meus achados com vocês. 
Então, divirtam-se e boa leitura, fisionautas.


Fundamentos
A aspiração do Tubo Orotraqueal (TOT) é um dos procedimentos mais comuns em uma Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de um cuidado essencial em ventilação mecânica invasiva, pois o acúmulo de secreções no TOT pode obstruir a passagem de ar pelo tubo, gerando queda da saturação e aumento o trabalho da respiração. Além disso, o excesso de secreções no TOT pode ser um agente facilitador de atelectasias e infecções pulmonares. Vale a pena relembrar que a introdução de uma via aérea artificial interfere com o mecanismo fisiológico de eliminação de secreções traqueais, sendo que a mera presença do tubo é irritativa e aumenta a produção de secreções. 
Pois bem, como dito anteriormente, existem dois métodos para remover as secreções do TOT: o sistema de aspiração aberto, e o sistema de aspiração fechado.

Sistema aberto de aspiração
O sistema aberto de aspiração envolve a desconexão do tubo do ventilador mecânico e a introdução de uma sonda descartável no TOT. O procedimento deve ser realizado com o máximo de assepsia. A grande desvantagem do sistema de aspiração aberto está no fato de que é necessária a desconexão momentânea do suporte ventilatório para a introdução da sonda de aspiração. Além disso, podem ocorrer efeitos adversos ao procedimento, tais como distúrbios no ritmo cardíaco, traumatismo da mucosa traqueal, hipoxemia (devido a interrupção da ventilação mecânica) contaminação microbiana (pode acontecer apesar do uso de luva estéril e cuidados para não contaminar a sonda) e desenvolvimento de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica.

Sistema fechado de aspiração
O sistema fechado foi desenvolvido para ser uma forma mais segura de aspiração em ventilação mecânica. Consiste de uma sonda de aspiração, envolta por uma capa plástica, conectada entre o TOT e o circuito do ventilador mecânico. (Figura abaixo). O grande lance desse sistema de aspiração é que ele permite que o procedimento seja realizado sem a necessidade de interrupção do suporte ventilatório, garantindo a manutenção da Pressão Positiva ao Final da Expiração (a famosa PEEP – resultando em uma menor perda de volumes pulmonares após a aspiração), além disso, trata-se também de um método mais prático, fácil de ser realizado por uma pessoa e diminui a exposição do profissional a contaminação. Outro detalhe importante é que ao contrário do sistema aberto, no qual todo o material (sonda e luvas) é descartado após o procedimento, o sistema fechado permite que a aspiração traqueal seja repetida diversas vezes, sendo recomendada a troca do sistema após 24 hs de uso. 



O QUE A LITERATURA TEM A DIZER SOBRE ISSO?
Para a redação desta postagem, utilizei principalmente a revisão sistemática de Pagotto e colaboradores (Rev.bras.ter.intensiva vol.20 no4 Out/Dez. 2008), da qual utilizei vários trechos nesta postagem. Esta revisão sistemática está muito bem escrita e está em português. Duas coisas que ajudam bastante a galera que quer se aprofundar no tema mas não domina o inglês.
Em uma meta-análise publicada em 2007 na revista Critical Care Medicine,(sou péssimo em ortografia, e assumo que não sei se o correto é metanálise ou meta-análise.... por favor, se alguém puder me corrigir eu agradeço) os autores analisaram a efetividade dos sistemas aberto e fechado com relação a quatro fatores: 
[1] Desenvolvimento de Pneumonia associada a Ventilação Mecânica, 
[2] Mortalidade, 
[3] Variáveis cardiorrespiratórias, e 
[4] Custos. 
A seguir irei comentar estes mesmos critérios, porém incluindo resultado de outros artigos, alguns dos quais foram analisados pela meta-análise, porém mesmo correndo o risco de parecer redundante, considero que eles merecem destaque.


Incidência de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM)
Uma meta-análise publicada em 2006 e outra em 2007, além de uma revisão sistemática de 2010, concluíram que não há evidências que indique diferenças entre os dois sistemas de aspiração com relação ao risco de desenvolver PAVM. 

Porém, convém destacar uma curiosidade: Em um artigo publicado em 2014 na revista “Central European Journal of Nursing and Midwifery” que investigou os riscos de infecção respiratória associada aos sistemas de aspiração aberto e fechado em uma amostra de 100 pacientes, as pesquisadoras identificaram que embora não tenha sido observadas diferenças significativas entre a incidência de PAVM, foi encontrada uma diferença significativa com relação a infecção microbiana e o tipo de sistema de aspiração utilizado. 
O sistema de aspiração fechado parece favorecer uma colonização mais rápida por microorganismos multirresistentes. As autoras explicam este achado sugerindo que ao conduzirem a aspiração aberta, enfermeiras obedecem a um procedimento rígido de assepsia, o qual inclui higiene das mãos, o uso de sonda de aspiração descartável e capotes. Neste artigo é citado que estes achados são corroborados por outros artigos, com destaque para o de Topeli et al (2004) no qual foi observado uma alta incidência de Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa em pacientes aspirados com o sistema fechado (Topeli A. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004;58(1):14-19.).

Mortalidade, tempo de UTI e tempo de Ventilação Mecânica 
Sem sombra de dúvidas que os desfechos mortalidade, tempo de permanência em UTI e tempo de Ventilação mecânica são os principais interesses de quem atua em terapia intensiva. Nos trabalhos pesquisados, não foram encontradas diferenças significativas. Estes resultados sugerem que tanto faz usar o sistema de aspiração aberto quanto fechado... nenhum dos dois parece ter impacto sobre estas variáveis. 


Variáveis cardiorrespiratórias (Pressão Arterial Média, Frequência Cardíaca e Saturação Periférica de Oxigênio)
Para a análise da Pressão Arterial Média (PAM) e a Frequência Cardíaca (FC), irei me basear na metanálise publicada em 2006 por Jongerden e colaboradores (entendam a metanálise como um tipo de revisão sistemática faixa preta de jiu-jitsu dos cavaleiros Jedi) . Neste trabalho, os autores encontraram diferenças estatisticamente significativas quando as variáveis cardiorrespiratórias foram analisadas. A PAM e a FC foram menores nos pacientes que usaram o sistema fechado de aspiração. Entretanto, os autores do estudo destacam que a diferença da FC entre os dois sistemas foi de apenas 6 batimentos por minuto, e que embora tenha alcançado significância estatística, é um achado de pouca relevância clínica. O mesmo se aplica a PAM, na qual também foi encontrada uma diferença estatística, mas com pouca relevância clínica (3-5mmHg mais baixo no sistema fechado).  
Com relação a Saturação Periférica de oxigênio (SPO2), a revisão sistemática de Pagotto identificou seis artigos. Destes, cinco tiveram como resultado reduções significativas na SPO2 nos procedimentos de aspiração aberta. No sexto artigo não foi identificada diferença significativa entre os sistemas. 
Importante ressaltar que houveram diferenças no tempo de coleta dos dados de SPO2 entre os artigos pesquisados (alguns estudos verificaram a SPO2 imediatamente após a aspiração, enquanto outros esperaram 2 minutos até a verificação). Porém, o que podemos tirar de lição disso é que em pacientes com labilidade hemodinâmica é preferível usar o sistema fechado de aspiração.   


Custos
Os estudos investigados não foram capazes de identificar qual dos sistemas é mais eficiente em termos de custo beneficio. Uma análise rigorosa de custo-efetividade precisa ser conduzida, e não deve se limitar a contabilizar o custo de materiais, mas deve levar em consideração o tempo gasto no procedimento, e benefícios em termos de desfecho para o paciente.
É importante destacar que mesmo utilizando o sistema fechado de aspiração, ainda assim é preciso usar sondas de aspiração para a higiene da via aérea superior. Portanto, apesar da presença do dispositivo de aspiração fechada, serão gastas sondas de aspiração (as quais devem ser somadas ao custo de material).    

CONCLUSÕES
Os resultados desta breve pesquisa revela que a aspiração fechada e a aspiração aberta são equivalentes. A única vantagem com evidência científica identificada é a de que o sistema fechado causa menos distúrbios fisiológicos.
Uma coisa importante que deve ser destacada é a de que as populações estudadas nos artigos são de pacientes adultos que necessitam de cuidados de terapia intensiva. Pode ser que estudos futuros direcionados a condições específicas (ex: pacientes com SARA, pacientes com instabilidade hemodinâmica, pacientes em modos específicos de ventilação mecânica, pós-operatório, idosos, crianças, neonatos, etc.) identifiquem que nestas subpopulações exista alguma vantagem em usar um sistema ou outro.


Moral da estória: Não existem evidências de que o sistema fechado de aspiração seja mais eficiente do que o sistema aberto na prevenção da PAVM, na redução da Mortalidade e com relação a variáveis hemodinâmicas. Existe o benefício da dúvida com relação a pacientes com labilidade da SpO2 e naqueles que necessitam manter o recrutamento alveolar.

REFERÊNCIAS:


CLOSED VERSUS OPEN SUCTION SYSTEM OF THE AIRWAYS IN THE PREVENTION OF INFECTION IN VENTILATED PATIENTS





sexta-feira, 26 de fevereiro de 2016

Síndrome de Guillain Barré

Síndrome de Guillain Barré e Zica Vírus

O Ministério da Saúde já confirmou a relação do zika vírus com a microcefalia, e investiga também uma possível relação com a síndrome de Guillain-Barré. Mesmo com a constatação do aumento dos casos de síndrome de Guillain Barré em locais com circulação do zika vírus, ainda assim casos desta síndrome continuam sendo bastante raros.

Antes que os teóricos da conspiração comecem a espalhar suas teorias usando este texto como base, quero chamar os leitores a uma simples reflexão para entenderem o quão raro é esta doença: Na Micronésia, a incidência histórica média de síndrome de Guillain-Barré era de 5 casos por ano e, durante um surto de Zika vírus naquela região, foram diagnosticados 40 casos de síndrome de Guillain-Barré, ou seja, um número 20 vezes maior do que o normalmente observado (mesmo um aumento estatisticamente dramático na incidência, o total absoluto dos casos continua sendo baixo quando considerando a população total). Situação semelhante foi observada na Polinésia francesa entre 2013 e 2014, quando foram identificados 38 casos de síndrome de Guillain-Barré durante o surto de Zika vírus.  

Espero que entendam que não se trata de um risco a sobrevivência da raça humana. Não pretendo fazer pouco caso desta doença, apenas chamar a atenção contra eventuais textos apocalípticos que rolam no facebook e no whatsapp.

Dito isso, vamos aproveitar esta postagem para falar um pouco da Síndrome de Guillain Barré. 


A Síndrome de Guillain Barré

O médico francês Jean Baptiste Octave Landry (1826-1865) descreveu em 1859, cinco casos de “paralisia ascendente” (posteriormente denominada paralisia ascendente de Landry). Acredita-se que estes foram os primeiros casos da Síndrome de Guillain Barré descritos. Em 1916, os neurologistas Parisienses Georges Guillain, Jean Alexander Barré e André Strohl descreveram, durante a Primeira Guerra Mundial, o caso de dois soldados franceses que desenvolveram um quadro de paralisia aguda com arreflexia, o qual evoluiu com recuperação espontânea.
Embora Landry tenha sido reconhecidamente o primeiro médico a descrever esta patologia, o grande mérito destes três médicos foi demonstrar a anormalidade característica do aumento das proteínas com celularidade normal que ocorria no líquor dos pacientes acometidos pela doença. Por conta disso, esta síndrome passou a ser mundialmente conhecida como Síndrome de Guillain-Barré. Não sei dizer por que não incluíram Strohl na denominação da doença. Meu palpite é que talvez ele não fosse um cara muito popular ou, quem sabe, pegou dinheiro emprestado com o Barré e nunca pagou, ou tenha roubado a namorada o Guillain.... sei lá....o fato é que a doença passou a ser conhecida como Síndrome de Guillain-Barré apenas.
Mas voltando ao assunto: a Síndrome de Guillain-Barré é classificada como uma  polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda  de origem autoimune. O sintoma mais evidente é a fraqueza muscular simétrica. Em geral esta fraqueza manifesta-se inicialmente nos membros inferiores, progredindo rapidamente para o tronco e membros superiores (Foi por causa desta peculiaridade que Landry a batizou como paralisa ascendente).
Não é raro que um dos primeiros sintomas seja uma fraqueza nas pernas, percebida inicialmente como dificuldade em subir escadas (para pegar um ônibus, por exemplo), evoluindo para incapacidade de marcha, fraqueza progressiva no tronco, podendo atingir os músculos respiratórios. Além disso, podem ocorrer distúrbios sensitivos e autonômicos (tais como perda do controle vasomotor, grandes variações da PA, hipotensão postural e arritmias cardíacas). Este quadro pode evoluir em poucas horas ou mesmo em alguns dias ou semanas, e seu grau de acometimento pode variar de uma simples fraqueza de membros inferiores a um quadro de quadriplegia.
Cerca de 50 % dos pacientes relatam alterações sensitivas tais como formigamento dos pés ou dedos; 25% iniciam o quadro com uma combinação de sensações anormais e fraqueza. A dor também é um sintoma comum, às vezes experimentada como dor profunda dor ou cãibras nas nádegas, coxas ou entre os ombros.
Embora possua prognóstico favorável, sua taxa de mortalidade encontra-se entre 5% e 10% dos pacientes que permanecem gravemente incapacitados até 1 ano após os primeiros sintomas.

Importante destacar que embora relacionada a infecções prévias, sua etiologia ainda não é compreendida completamente e também não se trata de uma doença contagiosa.


Insuficiência Respiratória causada pela Síndrome de Guillain Barré

A principal preocupação com relação aos sintomas é o acometimento dos músculos respiratórios, visto que em aproximadamente um terço dos casos os músculos intercostais e o diafragma podem ser afetados, resultando em falência respiratória  e necessidade de suporte ventilatório invasivo.
Em um trabalho de revisão publicado em 2010 na revista de neurociências, Ishibashi e colaboradores identificaram que os principais fatores capazes de predizer a má evolução respiratória, foram a rápida evolução dos sintomas, presença de disfunção autonômica, comprometimento bulbar e o grau de comprometimento neurológico na admissão e durante a evolução (quanto maior o comprometimento inicial, maior a evolução para ventilação mecânica).Observação: o comprometimento neurológico pode ser graduado de acordo com a escala de Hughes et al. modificada pelo Guillain-Barré Study Group25

Gente, esta postagem começou a ficar muito grande. Em breve escreverei sobre a fisioterapia na síndrome de Guillain Barré.

REFERÊNCIAS: