sexta-feira, 7 de dezembro de 2018

O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa - GMFCS (Gross Motor Function Classification System - )

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (também conhecida como Paralisa Cerebral) é uma lesão que atinge o cérebro ainda imaturo, e que compromete, em graus variados, a postura, a coordenação motora e as capacidades intelectuais das crianças afetadas. A apresentação clínica desta condição é bastante variável, sendo possível encontrar pacientes com diagnóstico de ECNPI com quadros extremamente graves, apresentando dificuldade em movimentar os quatro membros e déficit cognitivo importante, ao passo que o mesmo diagnóstico também se aplica a pacientes com sequelas motoras leves às vezes sem comprometimento intelectual. Além disso, os sintomas podem mudar conforme a criança vai crescendo e desenvolvendo suas potencialidades.
Justamente devido a esta ampla variedade de apresentações clínicas, foi necessário desenvolver ferramentas de classificação da ECNPI. Existem atualmente diversas dessas ferramentas, e  uma das classificação mais utilizadas em nosso meio é a GMFCS (Gross Motor Function Classification System - Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), que embora não contemple todo o espectro de sintomas e dificuldades, oferece uma perspectiva, ainda que indireta, de algumas potencialidades da criança.

O que é Função Motora Grossa?
Já que o assunto desta postagem é a classificação da Função Motora Grossa, então nada mais justo do que falar um pouco sobre o que é função motora grossa, não é mesmo? Pois bem, a Função Motora Grossa pode ser entendida como o conjunto de habilidades que envolvem principalmente, mas não exclusivamente, os grandes grupos musculares resultando em movimentos amplos como andar, saltar, correr, arremessar uma bola, subir e descer escadas, etc.
Por outro lado, a Função Motora Fina envolve habilidade que requerem muita precisão, principalmente a coordenação entre o olhar e o movimento das mãos como por exemplo as atividades de manipular pequenos objetos, desenhar e escrever. Um grande número de músculos, relativamente pequenos, são ativados na execução destas habilidades.

GMFCS
Em 1997, foi publicado um trabalho apresentando uma ferramenta chamada Sistema de Classificação da Função Motora Grossa. Trata-se de um sistema de avaliação padronizado que gera um descritor de fácil interpretação e que facilita a comunicação entre os diferentes profissionais de saúde que atendem crianças com ECNPI (Paralisia Cerebral). O GMFCS analisa movimentos como sentar, andar e usar dispositivos de locomoção. Esse sistema permite que os profissionais de saúde classifiquem os sintomas da de acordo com sua gravidade em 5 níveis diferentes.
O GMFCS é útil porque fornece:
1. Uma descrição clara da função motora atual de uma criança, e
2. Uma ideia de quais equipamentos de auxílio a mobilidade a criança pode vir a necessitar no futuro.
Evidentemente, a função motora grossa de um indivíduo é dependente de sua idade, especialmente durante primeira infância. Assim, existem critérios específicos para avaliação de acordo com a faixa etária. São consideradas as seguintes faixas etárias: 0 a 2 anos (Importante! Caso seja prematura, devemos considerar a idade corrigida de crianças com menos de 2 anos de idade), 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos. Em 2008, foi publicada a versão ampliada e revisada do GMFCS (GMFCS E & R), na qual foi incluída a faixa etária de 12 a 18 anos.
Portanto, temos atualmente 5 faixas etárias que são divididas em 5 níveis. Essa divisão em níveis é baseada no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, em transferências e em locomoção.
De maneira geral, podemos assumir que o nível I inclui crianças e jovens que andam sem limitações; o nível II, limitações para andar por longas distâncias e no equilíbrio; no nível III, a criança anda com dispositivo manual de mobilidade (andador, muletas, bengalas). Crianças e jovens no nível IV geralmente são transportados em uma cadeira de rodas manual ou motorizada. No nível V há limitação grave no controle de cabeça e tronco, requerendo tecnologia assistiva e assistência física de um cuidador.
Geralmente, uma criança ou jovem com idade acima de 5 anos não melhorará seu nível de GMFCS, portanto, se, por exemplo, uma criança for classificada em um Nível IV aos 6 anos de idade, é provável que ela precise usar um dispositivo de mobilidade ao longo de sua vida.

Seguem baixo os descritores e ilustrações dos níveis do GMFCS – ER por faixa etária.












Espero que seja útil

quinta-feira, 6 de dezembro de 2018

Parkour

Final de ano,
Época em que as pessoas saem de férias, muitos pacientes desmarcam os atendimentos, o número de atendimentos cai vertiginosamente. . . . mas obviamente, a menos que você esteja de férias, vai precisar estar presente na clínica.
Que tal aproveitar esse tempo livre e treinar um pouco do Parkour?
Fica a dica e a sugestão de um circuito de Parkour indoor pra você.







segunda-feira, 3 de dezembro de 2018

Coluna Cervical Superior: conhecendo melhor o atlas e axis

Olá Fisionautas!

Recentemente precisei estudar mais detalhadamente a anatomia e os movimentos da coluna cervical. Descobri que o segmento cervical possui várias peculiaridades, mas que infelizmente são pouco exploradas nos livros. Por conta disso, compilei alguns artigos e trechos de livros e aproveitei essa minha pesquisa para transformá-la em uma postagem. Espero que ajude colegas que, assim como eu, precisem aprofundar-se nos estudos da coluna cervical. 

Uma das primeiras coisas que descobri com essa pesquisa foi que a coluna cervical pode ser dividida em dois segmentos distintos, cada qual com características próprias: a coluna cervical superior (C1-C2) e a coluna cervical inferior (C3-C7). Existe um bom motivo para essa divisão uma vez que as vértebras atlas e axis são conhecidas como vértebras cervicais atípicas, isto é: possuem características anatômicas e bimecânicas singulares. A coluna cervical inferior também possui suas peculiaridades, entretanto será abordada em outra postagem. 

A COLUNA CERVICAL SUPERIOR

A coluna cervical consiste em diversas articulações. Esta é uma área na qual a estabilidade foi sacrificada em favor da mobilidade, o que torna a coluna cervical particularmente vulnerável a lesões.
Com relação a C1 e C2, é preciso destacar que a anatomia e a biomecânica do atlas e axis é bastante peculiar. Para fins desta postagem, irei destacar as 3 características que considero como as mais relevantes para nós, fisioterapeutas:

[1] Este é o único segmento cervical onde não há discos intervertebrais (não existem discos entre o occipital e C1 e nem entre C1 e C2). A ausência de disco permite uma maior mobilidade e com maior amplitude de movimento.

[2] Nem Atlas e nem Axis possuem corpo vertebral. Vale a pena destacar que o atlas parece mais um anel ósseo do que uma vértebra propriamente dita. O atlas é reforçado por duas estruturas maciças laterais (massas laterais). Estas estruturas são as partes mais volumosas e sólidas do atlas e desempenham o papel do corpo vertebral , ou seja: servem para garantir suporte ao peso da cabeça. O axis também não possui corpo vertebral, sendo o processo odontóide o remanescente embriológico do corpo vertebral de C2.

[3] A geometria das duas primeiras vértebras permite um grande arco de movimento para a flexão e extensão capital (no caso da articulação atlanto-occipital) e de rotação axial (articulação atlanto-axial). De fato, o atlas age como um rolamento com o occipital acima e a vértebra do eixo abaixo. O Axis também age como um pivô em torno do qual o Atlas pode girar.


A vértebra Atlas
O atlas é diferente de outras vértebras, pois tem a forma de um anel e não possui corpo vertebral e nem processo espinhoso. Existem duas grandes massas laterais no atlas que têm uma orientação vertical para cada côndilo occipital. Essas massas laterais tem a função de transmissão de forças e incluem quatro facetas articulares: duas superiores e duas inferiores. As facetas zigapofisárias superiores são grandes, tipicamente em forma de rim, e côncavas para acomodar as facetas articulares convexas dos côndilos occipitais. As facetas zigapofisárias inferiores são ligeiramente convexas. O atlas também possui uma faceta na superfície interna do arco anterior para articulação com o processo odontóide

As articulações atlanto occipitais ( também conhecida como ARTICULAÇÃO DO “SIM”)

A comunicação entre o occipital e o atlas é feita por duas articulações que conectam cada um dos dois côndilos occipitais com as respectivas facetas articulares superiores do atlas. Os côndilos occipitais (superfícies convexas), se encaixam nas facetas articulares superiores do atlas ( superfícies côncavas).
Uma coisa bastante interessante sobre os movimentos da atlanto occipital é que embora seja uma articulação que permite movimento nos três eixos (flexão/extensão, rotação e inclinação lateral), o movimento principal é o de flexo-extensão, justamente por isso, é associada ao movimento de “sim” com a cabeça.

Flexão-extensão atlanto occipital
Os movimentos de flexo-extensão entre o occipital e o atlas ocorrem por deslizamento dos côndilos occipitais sobre as facetas articulares do atlas. Durante a flexão, ocorre uma combinação de movimentos: os côndilos occipitais rolam para frente e deslizam ligeiramente para trás por sobre a faceta articular do atlas, simultaneamente ocorre um discreto “tilt” do atlas, de modo que o arco posterior do atlas se afasta do occipital. Perceba na animação abaixo que o occipital e o atlas se movem enquanto o axis permanece imóvel. Durante a extensão ocorre o movimento inverso, ou seja: os côndilos rolam para trás e deslizam anteriormente sobre o atlas e o arco posterior do atlas faz um “tilt”, mas dessa vez se aproxima do occipital ao final do movimento. 

FONTE:  https://hal.bim.msu.edu/CMEonLine/Cervical/Anatomy/start.html

Não existe unanimidade a respeito da amplitude de movimento de flexo-extensão atlanto occipital, porém a maioria dos autores concorda que a cabeça pode ser movida cerca de 10° a 15° tanto em flexão quanto em extensão entre o occipital e o atlas. A flexão é limitada pela tensão dos músculos posteriores e pela aproximação dos tecidos moles submandibulares, dos músculos suboccipitais contra o osso occipital.

Rotação atlanto occipital
Diversos autores concordam que a rotação pura não é um movimento fisiológico na articulação atlanto-occipital. No entanto, trata-se de um movimento que pode ser induzido. Para que ocorra uma rotação atlanto occipital é necessário que ocorra uma translação anterior de um dos côndilos occipitais enquanto o outro realiza uma translação posterior. O arco de movimento resultante é, portanto, bastante limitado. Em estudos com cadáveres, pesquisadores encontraram uma rotação de apenas 7graus. Porém este ainda é um tema controverso pois diversas fontes citam que o movimento de rotação nesta articulação simplesmente não existe.

Inclinação lateral atlanto occipital
Para a inclinação lateral acontecer, um dos côndilos occipitais deve elevar-se, afastando-se ligeiramente da faceta articular do atlas, enquanto que o côndilo oposto aproxima-se da superfície articular do atlas. Um outro mecanismo possível que resulta em inclinação lateral é o de ambos os côndilos occipitais fazem uma pequena translação, ou seja: deslizam em paralelo (Imagem abaixo). Mais uma vez, devo ressaltar que tais movimentos não são fisiológicos, mas podem ser induzidos. A flexão lateral sob condições fisiológicas não foi sistematicamente demonstrada e estudada.


Inclinação para a esquerda na articulação atlanto occipital (seta cheia), 

com translação do atlas para a esquerda (seta tracejada)

Normalmente, cerca de 45 ° de inclinação pode ser observado entre o crânio e o ombro. Deste total, cerca de 7 ° ocorrem na articulação atlanto occipital, seguindo o arco dos côndilos nas facetas superiores do atlas  Como o occipício e o atlas se deslocam lateralmente como uma unidade em direção à concavidade durante a flexão lateral, o espaço entre as cavidades e a massa lateral do atlas se alarga no lado côncavo. Ao mesmo tempo, os côndilos occipitais traduzem ligeiramente lateralmente as facetas superiores do atlas em direção à convexidade e o atlas desliza ligeiramente para o lado da concavidade. Esses movimentos são leves, a menos que haja um grau de instabilidade envolvido. Se os ligamentos capsulares occipito-atlantais estiverem enfraquecidos, o côndilo ao lado da flexão lateral pode atingir a ponta do odontóide. O corpo do eixo tende a girar em direção à concavidade, enquanto seu processo espinhoso se desloca em direção à convexidade devido ao mecanismo de acoplamento.

A vértebra Axis

O complexo de quatro articulações entre C1 e C2 não possui o disco intervertebral. Desta forma, o padrão de movimento é primariamente controlado pela geometria das articulações ósseas e pelos ligamentos. Existem duas articulações atlantoaxiais laterais, uma articulação atlantoodontoide central e uma articulação entre o ligamento transverso e a face posterior do processo odontóide.
A característica marcante do axis (C2) é a presença do processo odontóide (dente do axis). O processo odontóide é formado pela fusão dos remanescentes embriológicos dos corpos vertebrais do atlas e do axis. Você lembra que eu disse que o atlas não possui processo espinhoso? Pois bem, o processo espinhoso do axis é grande e bífido, e é a primeira estrutura mediana palpável abaixo do occipital. O axis é projetado para permitir a rotação axial da cabeça e do atlas (movimento de “não” com a cabeça). O processo odontóide localizado na parte anterior e central de C2 atua como um pivô no qual o arco anterior do atlas gira e desliza permitindo a rotação axial.
Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-individuais/ 

Articulação atlanto axial C1-C2 ( também conhecida como articulação do “Não”)
A articulação atlanto-occipital é uma das mais ativas do corpo, nós a utilizamos quando acordados e também enquanto dormimos, sendo relatado que se move pelo menos 600 vezes por hora (UAU! Bizarro, né?.... essa vale a referência: Roche, C. J., King, S. J., Dangerfield, P. H., & Carty, H. M. (2002). The Atlanto-axial Joint: Physiological Range of Rotation on MRI and CT. Clinical Radiology, 57(2), 103–108.). 

A articulação atlanto axial é única em sua complexidade, a começar pelo processo odontóide. Sua estabilidade é alcançada por meio de poderosos ligamentos: O ligamento transverso, que passa por detrás do processo odontóide, evita movimento excessivo de anteriorização entre C1 e C2, bem como pelos ligamentos alares, que vão do aspecto póstero lateral do processo odontóide até os côndilos occipitais e previnem o excesso de rotação. 

A articulação entre C1 e C2 é composta por três articulações sinoviais: duas laterais localizadas nos processos articulares superiores do atlas e uma articulação central no processo odontóide do áxis.

Rotação na articulação atlanto axial.
A maior parte da rotação axial na coluna cervical ocorre justamente na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% do movimento total (aproximadamente 50 graus de rotação, tornando a articulação atlanto axial o segmento mais móvel da coluna), o restante da amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais baixas. Kapandi explica o movimento de rotação atlanto-odontóide usando como exemplo a rotação para a esquerda. Neste caso, o processo odontóide permanece fixo, e o que se move é o atlas. A parte anterior do atlas forma um anel ósteo ligamentar (arco anterior+ligamento transverso), que rodam no sentido horário ao redor do processo odontóide (vistos por cima).
Fonte: https://www.deviantart.com/xiaooyu/art/AXIS-and-ATLAS-668586520

Vale destacar que a articulação atlanto axial é o único segmento vertebral no qual o movimento de inclinação não está acoplado ao movimento de inclinação lateral.

Flexão e extensão na articulação atlanto axial. O processo odontóide é ligeiramente curvado para trás. Essa forma permite que o arco anterior do atlas deslize para cima e ligeiramente para trás, permitindo que o atlas se estenda. A flexão ocorre por movimento recíproco, mas também envolve a translação anterior do atlas durante a qual o arco anterior se separa do processo odontóide. O alcance da flexão é de cerca de 10 graus.

Translação lateral atlanto axial
Embora não seja um movimento fisiológico, a translação lateral na articulação atlanto-axial é avaliada em algumas escolas de terapia manual. Como as facetas articulares superiores do axis se inclinam inferior e lateralmente, a translação lateral do atlas deve ser acompanhada por inclinação lateral ipsilateral. Reciprocamente, a translação lateral ocorre passivamente durante a inclinação lateral da coluna cervical. Este movimento é resistido pelo ligamento alar contralateral e, finalmente, pela impactação óssea da massa lateral do atlas contralateral sobre o aspecto lateral do processo odontóide.


Pois então é isso galera.
Uma pequena revisão, sem grandes pretensões, apenas uma ajudinha.
Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura das referências abaixo.


Referências:

terça-feira, 27 de novembro de 2018

Pulso aberto.

- Que dor! Eu acho que abri o pulso. 
Eu fiz esse comentário hoje pela manhã enquanto, reclamava de uma dor no punho que estava me incomodando há uns dois dias. Para minha infelicidade, eu estava distraído e acabei dizendo isso em voz alta. Pronto! Isso foi o suficiente para me transformar em alvo de chacota de residentes de fisioterapia pelo resto do dia. Mas o pior de tudo é que elas tinham toda a razão em ficar tirando sarro da minha cara (confesso que faria o mesmo) afinal de contas, eu estava dentro de um hospital universitário, na condição de preceptor de estudantes de pós graduação e usei uma expressão das mais leigas para descrever um sintoma doloroso.
É engraçado como algumas coisas estão tão enraizadas em nossa cultura que mesmo após anos estudando anatomia, fisiologia, patologia, e tantas outras matérias terminadas em “ia” ainda assim acabo falando em pulso aberto mesmo sabendo que um pulso não se abre e muito menos se fecha.  Mas ao contrário do que possa parecer, a postagem de hoje não é sobre Bullyng no ambiente de trabalho. Quero aproveitar este pequeno infortúnio que aconteceu comigo e falar um pouco sobre o famoso “pulso aberto”.
Mas o que é pulso aberto?Pulso aberto é uma expressão usada para descrever dor na região do punho. Esta expressão não tem nenhum fundamento ortopédico, pois não se trata de um afastamento dos ossos do punho, como o termo “aberto” poderia sugerir. 
Pulso aberto não é um diagnóstico clínico, trata-se somente de uma forma de dizer que se está sentindo dor no punho, da mesma forma que algumas pessoas se referem a dor nas costas como “espinhela caída”, “bico de papagaio”, “dor nos quartos” e tantas outras expressões de origem popular.

O que causa o pulso aberto?
A dor na articulação do punho pode ter várias causas, entre as mais comuns estão o trauma direto (como apoiar a mão diretamente no chão para evitar uma queda), a tendinite dos músculos que passam pelo punho, geralmente relacionada ao esforço repetitivo (como se exercitar demais na academia, praticar esportes que exigem muito do punho e braço, digitar demais, etc...) ou mesmo por manter o punho em uma posição por tempo demais (dormir com o punho dobrado embaixo do corpo, por exemplo).

 Outras causas de dor no punho e que podem ser descritas como “pulso aberto” são: 
Entorse de punho, que pode ser causada por impacto ou movimento de torção exagerada na região do punho (por isso também são conhecidos como torções de punho). Em casos de entorses, os ligamentos são esticados, porém não se rompem completamente, mantendo os ossos no lugar. Nestes casos a região do punho pode inchar e ficar avermelhada. 
Síndrome do Túnel do Carpo, esta condição envolve o comprometimento do nervo mediano, que é um dos nervos que passam pelo punho. A síndrome do Túnel do Carpo pode causar além da dor, fraqueza e sintomas de formigamento ou choque em certas partes da mão.  
Cisto Sinovial, trata-se de uma pequena “bolotinha” que surge no punho (pode surgir tanto na parte de trás quanto na da frente ou mesmo). Nem todos os cistos são dolorosos, mas se estes cistos estiverem crescendo próximo do tendão de algum músculo, podem causar dor.
Fraturas dos ossos do carpo Também estão freqüentemente associadas a quedas,  e em alguns casos só podem ser diagnosticadas por meio de raio X.

Existem ainda outras causas mais graves de dor no punho, que são tumores e doenças reumatológicas, mas se você está com dor no pulso, não procure isso no Google a menos que queira perder o sono até a próxima consulta médica. . . Desta forma, podemos perceber que a causa da dor do tipo “pulso aberto” pode ser desde uma coisa banal, como excesso de uso dos músculos que passam pelo punho quanto o início de uma doença que necessita de acompanhamento especializado.

O que fazer quando se está com dor no punho do tipo “pulso aberto”?
Algumas pessoas acham que pelo fato de se chamar “pulso aberto”, a melhor forma de tratamento é exercícios para “fechar o pulso”. Na verdade, se você está com dor no punho a melhor coisa a se fazer é suspender a atividade física que exija força na mão e punho. Caso a dor não passe ou esteja muito intensa, é imprescindível a consulta com um médico para a investigação diagnóstica e prescrição de medicamentos para alívio da dor. Porém, de maneira geral, medidas simples como o uso de bolsa de gelo e repouso podem ser adotadas logo no início do problema para minimizar as dores.

Pois bem pessoal, espero que este texto seja de alguma ajuda. Quanto a mim, já estou bem melhor do meu pulso aberto, mas continuo alvo de algumas piadinhas sem graça.  

domingo, 11 de novembro de 2018

End Feel, avaliando as estruturas que limitam o movimento

James Cyriax (1904 – 1985) foi um ortopedista britânico citado em diversas fontes como “o pai da medicina ortopédica”. Ele formulou um sistema abrangente de diagnóstico e terapia, o qual ficou conhecido como método Cyriax. Este método influenciou, diversos outros métodos e conceitos de terapia manual.

Uma das contribuições de Cyriax para a fisioterapia, e que utilizamos até hoje, é o conceito de end-feel (percepção de fim de movimento). Nesta postagem vou compartilhar os resultados de minha pesquisa sobre este conceito o qual é indispensável para a galera que estuda e trabalha com terapia manual. Para fins práticos, vou manter o termo original em inglês end feel.
O QUE É END FEEL
O conceito de end feel pode ser brevemente definido como as sensações percebidas pelo examinador ao mobilizar passivamente um segmento até o extremo final do movimento articular. Na prática, ao atingir o final do Arco de Movimento, o fisioterapeuta deve aplicar uma sobrepressão (isto é: uma força adicional aplicada ao extremo final do movimento). A percepção de como os tecidos reagem a essa sobrepressão é o que chamamos de end feel.
Eu gosto de pensar o end feel como um refinamento da avaliação do movimento passivo. A avaliação do arco de movimento passivo não serve só para a gente fazer goniometria ou para identificar a presença de dor. Quando você sabe que tipo de sensação final esperar em cada articulação, você pode efetivamente avaliar e analisar as limitações patológicas ao movimento e ter um parâmetro útil para acompanhar a evolução do paciente.
Acho importante destacar que cada articulação possui seu próprio end feel, o qual é dependente da anatomia da articulação e da direção do movimento testado, por exemplo: o end feel de flexão do cotovelo é diferente do end feel de extensão.
A mobilização do segmento em direção ao final do arco de movimento deve ser realizada lentamente e com cuidado. A correta estabilização do osso proximal a articulação que está sendo testada é crítica na prevenção de que outras articulações e/ou estruturas se movam e interfiram com a determinação do end feel.
Cyriax descreveu três end feels normais (fisiológicos) e 5 anormais (patológicos). A habilidade de determinar o tipo de end feel que está sentindo é importantíssimo para ajudar o fisioterapeuta a identificar a estrutura limitante e escolher o tratamento mais adequado.
A percepção do end feel que o avaliador experimenta é uma experiência subjetiva, portanto a concordância intraavaliador tende a ser boa enquanto a concordância interavaliador tende a ser ruim.



END FEELS NORMAIS (FISIOLÓGICOS)
Classicamente, existem três end feels considerados normais ou fisiológicos: [1] Osso com osso (também descrito como end feel rígido), [2] estiramento de tecidos (duro), e [3]       é importante destacar que os ditos “end feels normais” são indolores.  

Osso com osso (duro)
O end feel osso com osso refere-se a uma sensação súbita, dura, inflexível, percebida ao final do ADM. Um bom exemplo para percebemos como é esse end feel é a extensão terminal de cotovelo na qual o olecrano faz contato com a fossa do olecrano impedindo a continuidade do movimento . Um end-feel duro é geralmente abrupto, onde existe uma interrupção imediata do movimento.

Estiramento de tecidos (firme)
O end feel do tipo estiramento de tecido é o end feel mais comum no corpo humano , ele é encontrado quando a cápsula e ligamentos são os limitadores primários do movimento.  Dependendo da literatura pesquisada, este end feel também pode ser denominado de capsular ou “sensação de esticar couro”. Parece meio confuso, né? Mas você pode experimentar facilmente este end feel sentindo a extensão terminal de joelho ou o estiramento ao final da flexão de punho (lembrando que se trata do final do arco de movimento passivo).
Importante destacar que podemos perceber discretas variações na sensação final do movimento dependendo da espessura e tipo de tecido sendo estirado, o qual pode ser bastante elástico, como no alongamento do tendão de aquiles, ou discretamente elástico, como no alongamento dos flexores de punho , ou mais firme, como na extensão de joelho. Devido a essa variação na qualidade elástica, alguns autores consideram que o end feel firme pode ainda ser classificado em subcategorias para contemplar essa variação da elasticidade final do tecido.

Aproximação de tecidos moles (macio)
Neste tipo de end-feel , existe uma sensação suave de compressão que impede o avanço do movimento. Exemplos são flexão de cotovelo e joelho, nos quais o movimento é interrompido quando massas de tecidos mole são comprimidos uma contra a outra. No caso da flexão de joelho teremos os isquiotibiais sendo comprimidos contra o tríceps sural. Em uma pessoa particularmente (muito) magra, o end feel de flexão do cotovelo pode ser de osso com osso.

END FEEL PATOLÓGICO
Uma percepção de fim de movimento é considerada patológica quando ocorre antes ou depois do esperado na Amplitude de Movimento normal da articulação, e/ou quando possui qualidade diferente da esperada para a articulação testada. Além disso, end feels patológicos são associados a presença de dor.
Muitos end feels patológicos já foram descritos, porém a maioria pode ser categorizada como variações dos end feels fisiológicos (macio, firme, e duro). Para fins desta postagem, decidi ir direto ao ponto e descrever os dois end feels patológicos que de fato se distanciam da descrição das sensações fisiológicas.

Espasmo muscular.
Sim! Espasmo muscular é considerado um end feel (pensando bem, por que não seria?) o principal componente é a dor acompanhada de uma contração muscular súbita que interrompe o avanço do movimento passivo e impede que o avaliador alcance a amplitude final do arco de movimento. Pode ser causado por inflamação ativa na articulação ou mesmo por instabilidades.

End feel vazio
Esse é o end feel um pouco difícil de explicar. Pra começo de conversa, não existe limitação mecânica... trata-se de uma situação na qual o paciente não vai deixar você levar o segmento até o final do arco de movimento. O paciente, por meio de contração muscular ativa (protetora), ou por meio de verbalização vai sinalizar ao fisioterapeuta que não é possível realizar mais nenhum movimento naquela articulação. Exemplo seria uma bursite subacromial aguda ou um tumor. Às vezes os pacientes têm dificuldade em explicar a sensação ou o que os impede de permitir que você mobilize o segmento. Em resumo: Não há bloqueio mecânico. Você não chega ao final o arco de movimento porque simplesmente dói demais ou porque o paciente não lhe permite.

MENSAGEM FINAL
É isso aí galera, infelizmente não encontrei nenhum video no Youtube para complementar essa postagem. Mas se serve de consolo, nem sempre poderemos contar com um tutorial em video. Pra ser sincero, em termos de fisioterapia, existem muito poucos videos de qualidade no Youtube. Minha dica para quem quer aprender de verdade é aquela velha receita que a vovó com certeza já te contou: Estudos e dedicação.... isso demora, mas sempre funciona!

Então, qual é a sua desculpa?rsrsrsrsrs

REFERÊNCIAS

domingo, 30 de setembro de 2018

O sinal do cãozinho escocês (scottie dog sign)


Olá fisionauta!
Já ouviu falar no sinal do cachorrinho escocês? Esse é um sinal radiográfico bastante peculiar e que todo fisioterapeuta que trabalha nas áreas relacionadas à musculoesquelética deve conhecer. Mas mesmo que você seja uma pessoa que não curte e nem pretende trabalhar fisioterapia ortopédica, recomendo dar uma lida nessa postagem pois este é um assunto que de vez em quando cai em provas de concursos.
Mas o que esse cachorrinho tem de tão especial ?

O tal cachorrinho escocês nada mais é que a aparência normal da radiografia da coluna lombar em uma projeção oblíqua.
Veja a figura abaixo:

Trata-se de uma radiografia lombar com incidência oblíqua ( o cãozinho só é visível neste tipo de incidência e apenas na região lombar) 
Para aqueles cujos conhecimentos da anatomia da vértebra lombar se perderam no tempo, segue abaixo uma imagem com a anatomia da vértebra lombar com destaque especial para a pars interarticularis (porção da lâmina que fica entre as facetas articulares).

Parece que em um belo dia, em um momento de delírio criativo, um radiologista avaliando uma “chapa de raio-X” em incidência oblíqua da coluna lombar, percebeu que a imagem lembrava um cachorrinho. Para ser mais exato, lembrava um cachorrinho da raça Terrier escocês visto de perfil e, já abusando da criatividade, percebeu que certas partes do corpo do Terrier se relacionavam com estruturas anatômicas da vértebra lombar. Assim temos:

  • O processo transverso equivale ao focinho,
  • O pedículo equivale ao olho,
  • A faceta articular inferior equivale a pata anterior
  • A faceta articular superior equivale a orelha,
  • A pars interarticularis equivale ao pescoço do cachorro.


Legal, né? Fica ainda melhor
Esse cachorrinho não é apenas uma curiosidade. A identificação da imagem do cão escocês é muito útil na clínica, pois pode ajudar a confirmar o diagnóstico da espondilólise lombar.
A espondilólise é definida como a descontinuidade óssea na região da pars interarticularis. Cuidado para não confundir espondilólise com espondilolistese! Embora exista uma associação dessas duas condições (algo entre 50 - 80%) não são a mesma coisa.
Mas voltando ao assunto: A espondilolise pode ser identificada na imagem por um traço de fratura localizado na região da pars interarticularis – o que corresponderia a presença de uma coleira no pescoço do cachorro. Em algumas imagens, a separação da pars interarticularis é tão grande, que você verá um cachorro decapitado (principalmente se você for fã de Black Metal  \m/  ( > _ < )  \m/ )    
Veja na imagem abaixo

Resumo da ópera:
Pra finalizar, gostaria apenas de ressaltar que o cachorrinho só é visível em incidências em perfil da coluna lombar (ele não aparece na cervical e muito menos na torácica), e a presença da coleira indica uma espondilólise.

quinta-feira, 26 de abril de 2018

Como salvar a vida de uma pessoa que está tendo um AVC usando agulhas (é sério isso??)


Semana passada recebi um vídeo que supostamente ensinava como salvar a vida de alguém que estivesse tendo um AVC simplesmente tirando algumas gotas de sangue da ponta dos dedos  e do lóbulo da orelha (SIM!!! Isso mesmo que você acabou de ler). Estou acostumado a receber bobagens que chegam pelo facebook e whatsapp, as quais são, em sua maioria vídeos engraçados, Fake News idiotas ou teorias da conspiração. De fato eu não dou muita importância pra essas coisas. No entanto, supostos tratamentos milagrosos costumam me perturbar pra valer, principalmente porque existem pessoas que vão seguir à risca a recomendação de tratamento milagroso, não importando o quão ilógico ou sem fundamento seja. Aliás, como todo e qualquer lixo da internet, esse tipo de mensagem tem o enorme potencial de se tornar viral. Se você (ainda) não recebeu esse video, clique abaixo e assista.
 
Pois bem galera, não há nada mais trabalhoso do que tentar explicar o óbvio, mas como a missão deste blog é discutir os assuntos relevantes e irrelevantes do mundo da reabilitação, tentarei explicar cientificamente o porquê de furar os dedos e os lóbulos das orelhas de pessoas que estejam sofrendo um AVC é uma idiotice. Porém, antes de continuar quero declarar para aqueles que adoram um mimimi que estou ciente que o vídeo demonstra uma técnica de sangria que, de fato existe, e é utilizada na Medicina Tradicional Chinesa.

Informação errada e perigosa
Eu considero esse vídeo particularmente danoso por dois motivos:
[1] É um vídeo que orienta pessoas leigas a desperdiçar tempo e esforços agulhando os dedos, a orelhas de quem estiver tendo um derrame cerebral (AVC) e ainda por cima aguardar cinco minutos antes de buscar socorro, e 
[2] Viraliza a ideia de que não se deve mover uma pessoa que esteja tendo um derrame, pois, segundo o narrador, isso poderia fazer os capilares cerebrais explodirem (WTF !!!!!).

No mundo real, uma pessoa tendo um AVC deve ser socorrida o mais rapidamente possível! Não espere até ela recuperar os sentidos, e se não tiver socorro móvel disponível na sua cidade, coloque-a em um carro e leve-a ao pronto socorro imediatamente! Eu posso lhe assegurar que o cérebro dela não irá mandar o seu carro pelos ares ao passar por um buraco (a menos, claro, que seja o professor Xavier dos X-men).

O que fazer (de verdade) no caso de suspeita de AVC
No caso de um AVC, tempo é cérebro. Todo profissional de saúde que lida com pacientes neurológicos conhece essa frase. Ao se identificar ou suspeitar que uma pessoa esteja tendo um AVC, deve-se imediatamente levá-la a um pronto socorro ou chamar o serviço de atendimento móvel de emergência. Em hipótese alguma, deve-se ficar esperando a boca retornar a posição normal (lembrando que nem todo AVC evolui com desvio da mímica facial) e muito menos os sintomas desaparecerem! ! !

Para termos uma referência de como o tempo é importante, o Hospital Israelita Albert Einstein recomenda que o tempo para o diagnóstico do paciente com AVC, desde a entrada na emergência até a confirmação por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) deve ser de, no máximo, de 45 minutos. Ainda segundo os protocolos do Hospital Albert Einstein, o tratamento para a desobstrução das artérias (no caso de um AVC isquêmico) deve ser de no máximo 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas. Quanto menor o intervalo de tempo entre a identificação do tipo de AVC e o início do tratamento, maiores as chances de recuperação, menores as sequelas e menores as taxas de mortalidade.
Ou seja: o vídeo que está sendo compartilhado nas redes sociais manda fazer exatamente o oposto do que deve ser feito.

De onde surgiu essa ideia?
Para escrever esta postagem, pesquisei sites e blogs para tentar entender de onde surgiu essa lenda urbana. Alguns sites em inglês com comentários datados de 2006 já fazem referência a um email que menciona uma tal de Irene Liu que compartilha a experiência de ter salvo a vida de um professor que estava tendo um AVC usando a técnica de sangria.
Seguindo essa pista, fiz uma busca no Google com os termos “blood-letting puncture” + Stroke e encontrei alguns artigos interessantes e que podem explicar muita coisa.

Alguns artigos científicos
Eu quis fazer uma busca para ver se existe alguma evidência científica que justifique essa técnica, e o que encontrei foram vários artigos usando modelos animais e apenas um único trabalho publicado com humanos.

Efeito da sangria em Doze Pontos-Fonte da Mão sobre a Consciência e Frequência Cardíaca em Pacientes com Apoplexia (Effect of Blood-letting Puncture at Twelve Well-Points of Hand on Consciousness and Heart Rate in Patients with Apoplexy). 
Journal of Traditional Chinese Medicine 25 (2): 85-89, 2005   http://www.journaltcm.com/modules/Journal/contents/stories/052/2.pdf

Na introdução desse artigo, publicado em 2005, é feita uma breve observação de que a sangria de pontos localizados na extremidade dos dedos é uma prática de primeiros socorros para pessoas com apoplexia (apoplexia é um sinônimo para AVC) difundida entre os praticantes da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), muito embora não tenha sido formalmente testada usando o método científico.   
Esse estudo foi desenhado como um ensaio clínico, mas a metodologia não foi bem descrita, o que me deixou com várias dúvidas relacionadas a interpretação dos resultados. Participaram do estudo 52 indivíduos com diagnóstico confirmado de AVC. Os participantes foram divididos em um grupo com 30 indivíduos que, além do tratamento de rotina para AVC, receberam também o tratamento por meio de sangria nos dedos. Os outros 22 pacientes compuseram o grupo controle, o qual recebeu apenas o tratamento de rotina para AVC.
A escala de coma de Glasgow, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória e a Pressão Arterial foram avaliadas nos pacientes em um único dia, imediatamente antes da sangria nos dedos e 15, 30 e 45 minutos após. Já o grupo controle (que não recebeu o agulhamento) foi avaliado apenas em igual período de tempo.
Eu, pessoalmente, achei que a metodologia poderia ser melhor... talvez um acompanhamento por mais dias, por exemplo. Os resultados mostraram aumento na FC e na PA sistólica no grupo da sangria, porém a mudança no estado de consciência ao longo de 45 minutos de observação foi equivalente nos dois grupos.

Depois desse trabalho, houveram algumas publicações que investigaram, em modelos animais, o efeito da sangria dos pontos dos dedos.

Blood-letting punctures at twelve Jing-Well points of the hand can treat cerebral ischemia in a similar manner to manitol.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4146051/

Effects of bloodletting puncture at Jing-Well points in distal ends of finger and toe on survival rate and brain edema in cerebral ischemic rats

Effects of bloodletting puncture at Jing-Well points in distal ends of finger and toe on survival rate and brain edema in cerebral ischemic rats

Não irei comentar os detalhes desses artigos, mas posso dizer que quase todos concluem que a sangria melhora o aporte sanguíneo da região do cérebro do ratinho. Obviamente, apesar dos resultados interessantes, não podemos extrapolar os resultados para humanos sem que um estudo formal em humanos tenha sido feito. Muito menos podemos afirmar, com base em pesquisas com ratos, se essa técnica aplicada como recurso de primeiros socorros no momento em que o AVC é capaz de salvar a vida de alguém.

Moral da estória
O objetivo dessa postagem não é vilanizar a acupuntura, mas sim a de tentar conscientizar as pessoas a não compartilhar bobagens pela internet, principalmente as relacionadas aos cuidados com a saúde. Tudo bem, sei que o facebook e o whatsapp ficariam muito mais chatos sem as teorias de conspiração e sem as Fake News, mas quando informações equivocadas podem colocar a vida de pessoas em risco (como em mensagens dizendo que não devemos nos vacinar contra a febre amarela ou ensinando a cura do câncer apenas com alimentos) nós, como profissionais de saúde, temos o dever de ao menos tentar impedir a propagação dessas mensagens virais.
Vejam bem, se este vídeo defendesse o uso de sangria em pacientes que já receberam os primeiros socorros e estão hospitalizados e clinicamente estáveis, eu juro que não me daria ao trabalho de escrever uma postagem como essa. Na verdade, talvez escrevesse sim, mas com o objetivo de me solidarizar com os pobres pacientes hemiplégicos que, não bastasse sua condição de saúde, ainda estariam sendo submetidos a sessões de tortura.

quarta-feira, 14 de março de 2018

Derrame Pleural - O essencial



O espaço pleural
Acho que não tem jeito melhor de começar esta postagem do que relembrando um pouco de anatomia: Começando pelo princípio, é preciso relembrar que a pleura é uma fina membrana que recobre tanto a superfície interna da parede torácica (pleura parietal) como também os pulmões e as cissuras interlobares (pleura visceral). As camadas pleurais estão sobrepostas e deslizam uma em relação à outra durante a respiração graças ao espaço pleural.
Agora que começamos a falar do espaço pleural, também é preciso relembrar que neste espaço de sobreposição das pleuras parietal e visceral existe uma pequena quantidade de fluido pleural; cerca de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal. Essa delgada película de líquido permite que uma pleura deslize em relação à outra com o mínimo de atrito. É interessante notar que esse volume de líquido não é estático; o líquido pleural está o tempo todo se renovando. Essa renovação depende das mesmas forças de Starling que governa as trocas de líquido vascular e intersticial. No caso, existe uma pressão hidrostática positiva de cerca de 9cmH2O a qual direciona os fluidos do leito capilar da pleura parietal em direção ao espaço pleural, e uma pressão pleural negativa de cerca de 10cmH2O que favorece a absorção do líquido pelos capilares da pleura visceral.

DERRAMES PLEURAIS
Qualquer quantidade anormal de fluido na cavidade pleural recebe a denominação de Derrame Pleural. É importante destacar que o derrame pleural pode ser classificado de acordo com os fatores etiológicos (ex: secundário a cirrose hepática, obstrução linfática, induzido por drogas, etc...) e com o conteúdo do fluido (Ex: Hemotórax, quilotórax, empiema).

De modo geral, podemos considerar que o acúmulo de liquido pleural pode ocorrer por meio de cinco mecanismos principais:
[1] Aumento da pressão hidrostática, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva;.
[2] Aumento da permeabilidade vascular, como na pneumonia e SARA;
[3] Redução da pressão oncótica, como na síndrome nefrótica;
[4] Aumento da pressão negativa intrapleural, como na atelectasia;
[5] Diminuição da drenagem linfática, como no derrame pleural neoplásico

Outra forma de classificar os derrames pleurais é de acordo com a composição do líquido pleural. Neste caso, podem ser classificados em derrames transudativos ou exsudativos. Apesar de todos os esforços e também da óbvia importância de se determinar o fator etiológico, cerca de 11 a 20% dos casos de derrames pleurais, permanecem  sem causa determinada.  Para diferenciar entre derrames exsudativos e transudativos, utiliza-se o critério proposto por Light e colaboradores em 1972, no qual a classificação é feita por meio dos exames de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL) oriundos da relação do líquido pleural (toracocentese) com o soro (punção venosa), coletados simultaneamente.

DERRAMES PLEURAIS TRANSUDATIVOS
Qualquer derrame pleural que se forme quando a integridade do espaço pleural está preservada é chamado de derrame pleural transudativo. O transudado é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e oncótica são anormais. A lista de doenças que causam derrames pleurais transudativos é curta e contempla: A Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome Nefrótica, Hipoalbuminemia, Doença Hepática, Atelectasia e Obstrução Linfática.

Clique na imagem  e assista o video
DERRAMES PLEURAIS EXSUDATIVOS
Derrames pleurais exsudativos são causados por inflamação pulmonar ou pleural. Neste tipo de derrame, o líquido pleural apresenta mais proteínas e células inflamatórias do que o derrame transudativo. Aproximadamente 70% dos derrames são de origem exsudativa. As causas mais comuns incluem: Infecções Pulmonares Virais, Tuberculose, Neoplasias Malignas, Pós operatórios de cirurgias cardíacas e de abdômen superior, Quilotórax, Hemotórax e associados a doenças do tecido conjuntivo.  
SINTOMAS

#1- Dor
A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração  profunda e com a tosse, melhorando com o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

#2  Tosse irritante e não produtiva
A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.

#3 - Dispneia/desconforto respiratório
A dispnéia estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispnéia.

#4 - Febre;
A febre é um sintoma inespecífico, por isso precisa ser contextualizada com relação aos demais sintomas.

#5 - Redução do movimento da parede torácica;
A presença de derrames altera a simetria de expansibilidade torácica, e em casos de derrame volumoso pode-se observar até mesmo um abaulamento dos espaços intercostais.
A expansão torácica pode ser examinada não apenas com a inspeção visual, mas também por meio da palpação (vídeo abaixo). 

#6 - Diminuição ou ausência do frêmito tóraco-vocal (FTV);
O FTV corresponde à uma manobra semiológica que consiste na utilização das mãos para sentir as vibrações causadas por palavras ricas em consoantes, como o tradicional “trinta e três”. Durante este procedimento, é possível sentir a vibração do ar no tórax do paciente. Na presença de uma grande quantidade de fluido pleural, a diferença do FTV entre os dois hemitórax  pode ser detectada com clareza. 

#7 - Som maciço a percussão do tórax;
Apresenta-se maciça ou submaciça sobre a região com líquido. O vídeo abaixo tem a explicação mais didática sobre a técnica de percussão que eu já vi

#8- Diminuição do murmúrio vesicular
Sim. Nos casos de derrame pleural o murmúrio vesicular encontra-se reduzido ou mesmo abolido.

Ok galera, acho que por hoje é só. 
espero que esta postagem seja útil