sábado, 14 de março de 2020

COVID 19 - O que fisioterapeutas precisam saber.



Em dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recebeu o primeiro alerta referente a uma série de casos de pneumonia de etiologia desconhecida na cidade de Wuhan, na China. Tratava-se de um novo tipo de Corona vírus, atualmente denominado Covid-19. Pouco tempo depois, no dia 25 de fevereiro, o Brasil registrou o primeiro caso de coronavírus e no dia 5 de março, tivemos o primeiro caso de transmissão direta em território nacional. Seis dias depois, no dia 11 de março, a OMS declarou pandemia global por causa da rápida expansão do coronavírus no mundo.

Assim como os demais profissionais de saúde, nós fisioterapeutas também estamos na linha de frente no combate a essa situação excepcional e devemos contribuir no enfrentamento dessa doença de forma inteligente e responsável. Elaborei este pequeno texto com  base em artigos internacionais recentes, bem como nas recomendações do Ministério da Saúde e da AMIB, sobre o COVID-19 que são de interesse aos Fisioterapeutas. Evidentemente não é posível abordar todos os desdobramentos dos cuidados, mas espero que essas informações possam ser úteis.

Porém, antes de abordar o assunto, gostaria de deixar registrado meus sinceros agradecimentos a nossos colegas pesquisadores, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais que atuam em Wuhan, os quais heroicamente colocaram suas vidas em risco tratando pacientes com COVID-19, e que recentemente começaram a divulgar suas experiências em revistas científicas sobre como manejar os pacientes com essa doença (esqueça whatsapp, Facebook, Twiter, Instagram ou aquele livro que promete te contar um segredo. Consulte fontes confiáveis como por exemplo os periódicos científicos).

UM POUCO DE EPIDEMIOLOGIA
Entender as características clínicas e o curso de uma doença são informações cruciais para determinar a melhor forma de tratar as pessoas infectadas.
A análise dos relatos de infecção por COVID-19 na China e Europa sugerem que, em geral, 80% dos casos confirmados são considerados leves, 15% dos casos graves exigem hospitalização e destes, 5% necessitaram de cuidados intensivos. No entanto, como muitos pacientes podem permanecer assintomáticos ou com sintomatologia muito baixa e como os critérios de internação ainda não foram padronizados, a proporção de pacientes infectados que necessitam de cuidados respiratórios por causa de um quadro de hipoxemia é provavelmente menor. Mas mesmo assim, os cuidados intensivos são um componente integral da resposta global a essa infecção.

Fatores associados à necessidade de terapia intensiva
Até o momento, os relatos apontam que os pacientes que necessitaram de cuidados intensivos tendem a ser mais velhos (média de idade de 60 anos) e 40% possuem comorbidades; entre as mais comuns estão a diabetes e doenças cardíacas.
Observou-se geralmente que nas crianças a doença tende a ser mais branda, embora a exposição perinatal possa ser associado a risco substancial. Até agora, o pequeno número de mulheres grávidas infectadas teve um curso moderado, mas casos limitados tornam incertas as previsões sobre o curso da doença;
Nos casos graves, a média de tempo entre o início dos sintomas e a admissão na UTI foi de 9 a 10 dias, sugerindo uma deterioração gradual na maioria dos casos. O motivo mais documentado para a necessidade de cuidados intensivos foi o suporte respiratório, dos quais dois terços dos pacientes atenderam critérios para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Proteger os profissionais de saúde é uma prioridade tão importante quanto evitar a propagação do COVID19 e o manejo clínico dos pacientes. Sendo assim, coletei algumas informações e recomendações relacionadas principalmente a atuação de fisioterapeutas.

MEDIDAS GERAIS
 =>Sempre que possível, o paciente deve ser internado em leito de isolamento respiratório [1].

·       Para abordar o paciente o profissional deve utilizar [1]: 
=> Avental com manga longa e punho, impermeável e descartável. Gramatura mínima 20.
=> Luva de procedimento descartável
=> Máscara N95 ou PFF2
=> Óculos de proteção ou Visor facial
=> Cabelos longos devem estar presos
 
Outros Cuidados [1]: 
=> Deve haver estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro exclusivos para cada leito
=> Os pacientes deverão ter restrição de acompanhantes e visitas. Em casos excepcionais em que houver necessidade de acompanhante, o mesmo deve manter avental, luva e máscara N95.
 => Manter as medidas de isolamento até a alta hospitalar

SUPORTE VENTILATÓRIO
 Ø  Tanto a terapia de oxigênio com cateter de oxigênio de alto fluxo quanto a ventilação não invasiva aumentam a dispersão de aerossóis, havendo risco potencial de transmissão pelo ar do COVID-19. Sendo assim, se optar por estas técnicas, é obrigatório o uso de leito de isolamento, ou quarto privativo [1].

Ø  Durante os procedimentos de geração de aerossóis, recomenda-se o uso de uma máscara N95, além de luvas, capote e proteção facial / ocular [2,3].

Ø Apesar da VNI poder evitar a necessidade de ventilação, O uso de VNI em casos de COVID-19 ainda é controverso e está associado a níveis muito altos de propagação de aerossóis, expondo a equipe a um risco muito maior de infecção. Assim, devem ser feitos esforços para não atrasar a intubação em pacientes com pneumonia viral e insuficiência respiratória aguda [2,3]

Ø  O sistema de aspiração fechado pode reduzir a exposição a aerossóis em pacientes intubados [1,2].

Ø  Recomenda-se evitar a ventilação com AMBU e otimização da pré-oxigenação dos pacientes com equipamentos que não gerem aerosol. Os métodos incluem a posição elevada da cama, manobras nas vias aéreas, uso de máscara com válvula de PEEP [3].

ØProfissionais envolvidos em procedimentos de intubação, aspiração de secreções, ventilação mecânica ou fisioterapia respiratória, entre outros, em hospitais, devem usar máscaras N95, PFF2 ou superiores [2,3].

OBSERVACÃO:
Os procedimentos de aspiração aberta do trato respiratório, ventilação manual antes da intubação, tratamento com nebulizador e compressões torácicas foram identificadas como procedimentos de risco durante o surto de SARS, e é coerente supor que devam ser considerados também para o COVID-19 [2,3] 

PARA OS PACIENTES
·        Uso de máscara cirúrgica durante o transporte enquanto estiverem no setor de emergência ou conforme orientação médica [1]. 

     REFERÊNCIAS
[1] Protocolo conjunto de tratamento de terapia intensiva a pacientes de coronavírus

[2] Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A critical care perspective beyond China

[3] Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong.

domingo, 1 de março de 2020

Disco intervertebral


Uma breve visão antropológica
Há alguns milhões de anos atrás, um grupo de primatas decidiu que seria uma boa idéia assumir a postura bípede e usar as patas da frente para modificar o ambiente em que viviam. Graças a isso, aprenderam a fazer fogo, criaram ferramentes, atacaram um grupo vizinho de primatas, inventaram o bronze, descobriram a pólvora, construíram cidades, e guerrearam com outros primatas, descobriram o motor a vapor, a eletricidade, as ligas metálicas; e nesse meio tempo aproveitaram para fazer mais algumas guerras (primatas parecem gostar mesmo disso). Mas como nenhuma boa idéia é 100% livre de efeitos colaterais, junto com a postura bípede e as guerras, veio também a sobrecarga sobre os discos intervertebrais e como resultado o infortúnio da dores de coluna.

Entendendo o disco intervertebral

O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre dois corpos vertebrais adjacentes, unindo-os. É composto por três porções: núcleo pulposo, ânulo fibroso e placa vertebral terminal. Nos seres humanos, existem 23 discos intervertebrais: 6 na região cervical (não existem discos intervertebrais entre o occipital e o atlas e nem entre o atlas e o axis), 12 na região torácica e 5 na região lombar.

Os discos intervertebrais possuem basicamente três funções mecânicas principais:
[1] Eles agem como amortecedores entre os corpos vertebrais, além de transmitir e dissipar a carga do peso corporal e da atividade muscular ao longo da coluna vertebral,
[2] Atuam como ponto de pivot, permitindo que os movimentos intervertebrais aconteçam.
[3] Tem a função de manter as vértebras unidas. As lamelas do anel fibroso insere-se nos corpos vertebrais adjacentes, unindo-os, porém permite movimentos. É o meio de união mais forte entre os corpos vertebrais.

Essas funções são exercidas graças a combinação das propriedades de líquido do núcleo pulposo e das características elásticas do ânulo fibroso. Desta forma, podemos dizer que as estruturas que formam os discos trabalham de forma sinérgica, permitindo a absorção de impactos e a dispersão da energia mecânica bem como agindo também como estruturas facilitadoras dos movimentos de flexão/extensão, inclinação lateral e rotação.   

O anel fibroso
Podemos entender o anel fibroso como uma estrutura semelhante a um pneu formado por camadas concêntricas de lamelas tendo aproximadamente de 0,05 a 0,5 mm de espessura, sendo as mais finas localizadas no interior, próximo ao núcleo pulposo, e gradualmente se tornando mais espessas nas camadas mais exteriores. Cada lamela compreende matrizes paralelas de fibras de colágeno, correndo obliquamente de uma vértebra para a seguinte. A porção mais externa do ânulo fibroso é constituída de 10 a 12 lamelas concêntricas de fibras colágenas, dispostas em forma de espiral num ângulo de 65 graus com a vertical. A orientação das fibras de cada camada se alterna e, portanto, permite uma resistência efetiva dos movimentos multidirecionais.
Como já mencionado, o ânulo fibroso contém uma parte interna e uma externa. Eles diferem principalmente em sua composição de colágeno. Enquanto ambos são compostos por colágeno, o anel externo contém principalmente colágeno tipo I, enquanto o interior possui predominantemente tipo II. Essa malha baseada em colágeno formada pelas lamelas tem como objetivo proporcionar resistência ao cisalhamento entre lamelas adjacentes. em um Disco intervertebral saudável, o anel fibroso contém cerca de 65 a 70% de água, e o restante de seu peso é constituído por 20% de proteoglicanos, 50 a 70% de colágeno e 2% de elastina.  

Funções do anel fibroso: 
=> Funciona como amortecedor, dissipando as cargas axiais e as forças musculares aplicadas sobre a coluna.
=> Atua como ligamento acessório, ajudando a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes (as lamelas se inserem nas placas vertebrais terminais, unindo-as);
=> Retém o núcleo pulposo em sua posição;
=> Permite o movimento entre os corpos vertebrais;

Núcleo pulposo
O núcleo pulposo é uma estrutura semelhante a gel localizada bem no centro do disco intervertebral, representa de 40 a 50% do volume total de um disco adulto e é responsável por boa parte da força e flexibilidade da coluna vertebral. É composto por 66-86% de água, com o restante consistindo de colágeno tipo II e proteoglicanas. Esse alto conteúdo de água é máximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo nictemeral (guarde esse nome, ajuda a impressionar o professor na hora da prova), diminuindo o conteúdo aquoso durante o dia (variação de 1 a 2 cm na altura do disco). Com o avançar da idade, todo o disco tende a ficar fibrocartilagíneo, adelgaçando-se e sofrendo fissuras.O núcleo pulposo também possui uma pequena densidade de células , embora esparsas, essas celular produzem a matriz extracelular a qual é responsável por manter a integridade do núcleo pulposo.

Funções do Núcleo pulposo:
– funciona como mecanismo de absorção de forças;
– troca líquido entre o disco e capilares vertebrais;
– funciona como um eixo vertical de movimento entre duas vértebras.
Os componentes estruturais do núcleo pulposo são semelhantes ao do anel fibroso: água, colágeno, e proteoglicanos. A diferença é a concentração dessas substâncias. O núcleo contém mais água do que o anel fibroso.

Placa Vertebral Terminal
O terceiro componente de um disco intervertebral é a placa vertebral terminal, formada por uma camada fina, com aproximadamente 0,5 mm de espessura de cartilagem hialina e se assemelha à cartilagem articular que cobre as superfícies articulares das articulações sinoviais. Sua função é ligar o disco á vértebra A cartilagem hialina tem uma composição química semelhante ao núcleo, mas sua alta densidade de fibrilas de colágeno tipo II forma uma rede tridimensional abrangente, que confere alguma rigidez e (normalmente) evita o inchaço. A placa terminal da cartilagem é mais espessa adjacente ao núcleo e ao anel interno e está ausente no anel externo. Está fracamente ligado ao osso cortical perfurado dos corpos vertebrais adjacentes.
A placa vertebral terminal também funciona como uma membrana semi-permeável e é a estrutura que permite a difusão e provê a principal fonte de nutrição para o disco. Importante destacar que as placas cartilaginosas são parte do disco interverteral e não do corpo vertebral.

Mensagem final 
Esse foi um breve texto sobre alguns aspectos do disco vertebral. não tenho como esgotar o tema, visto que muito já foi escrito e pesquisado sobre esse tema e ainda há muita coisa para se descobrir.
Espero voltar a escrever sobre o disco intervertebral em breve. Até lá comportem-se, estudem direitinho, obedeçam os mais velhos e não soltem balões.
Hasta la vista



REFERÊNCIAS: 



segunda-feira, 10 de fevereiro de 2020

Manguito rotador do ombro


O Manguito Rotador do ombro é formado por um grupo de 4 músculos: [1] o subescapular, [2] supraespinal, [3] infraespinal e [4] redondo menor. Esses quatro músculos se originam na escápula, atravessam a articulação glenoumeral e vão inserir seus tendões na região proximal do úmero.
 Vale a pena ressaltar um detalhe importante: Apesar de ter sido batizado com o nome de “Manguito Rotador”, hoje sabemos que esses músculos fazem bem mais do que rodar o ombro. De fato, podemos dizer que o manguito rotador possui um papel não só para o movimento, mas principalmente para a estabilidade da articulação glenoumeral. A importância desses músculos está no fato de que a cavidade glenóide é rasa quando comparada a cabeça do úmero. A conexão entre a escápula e o úmero não possui um bom acoplamento mecânico, necessitando de um suporte muscular para estabilizar a articulação. Esse suporte é fornecido coletivamente pelo manguito rotador como estabilizador dinâmico, e pela cápsula, complexo labrum e ligamentos glenoumerais como estabilizadores estáticos.


Se gastarmos um tempinho para analisar as inserções desses músculos, iremos notar que eles envolvem a cabeça do úmero anterior, superior e posteriormente (Figura abaixo). Aliás, essa disposição dos músculos “abraçando” a cabeça do úmero, foi justamente a razão pela qual eles receberam o nome de manguito. Segundo o dicionário do Google, manguito significa qualquer estrutura semelhante a uma manga de casaco, portanto, manguito é algo que envolve e cobre.
Interessante, né? Mas acho melhor não me alongar muito na semântica e prosseguir revendo algumas das funções do manguito rotador.



O Manguito Rotador como estabilizador.
Podemos dizer que os músculos do manguito rotador são responsáveis ​​por realizar os movimentos de "ajuste fino" da cabeça do úmero na fossa glenóide. São músculos mais profundos e são muito ativos no controle neuromuscular do complexo do ombro durante os movimentos do braço.
Esse mecanismo de compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenóide é conhecido como 'compressão de concavidade'.
Dessa forma, o manguito rotador fornece compressão direta da articulação e permite que a cabeça do úmero mantenha uma posição relativamente constante em relação à glenóide.

Trabalho em equipe
Uma vez que a articulação glenoumeral não possui um eixo fixo de rotação, a ação dos músculos do manguito rotador deve ser coordenada com precisão. Os músculos do ombro devem trabalhar juntos para que sua contração além de resultar em um movimento do membro superior, também neutralize forças que eventualmente poderiam translar a cabeça do úmero em direções indesejadas. Um exemplo clássico, e talvez o mais estudado de todos, é a forma como o manguito rotador controla grande parte da artrocinemática ativa da abdução da articulação glenoumeral.
Vejamos um resumo do papel de cada um dos músculos durante a abdução do ombro.
·         Supraespinhal: A contração do supraespinal orientado horizontalmente produz uma força de compressão diretamente na fossa glenóide. Essa força de compressão estabiliza a cabeça do úmero contra a fossa durante seu movimento superior.
·         O subescapular funciona como um forte rotador interno do braço, mas também contribui para a abdução do braço e a depressão da cabeça do úmero. O subescapular é o mais importante para extremos de rotação interna
·         O subescapular, infraespinal e redondo menor quando atuando em conjunto, produzem uma força direcionada inferiormente no úmero (deprimem a cabeça umeral), desta forma produzindo uma força que neutraliza a força de tração para cima do deltóide.
·         O infraespinal e o redondo menor são os únicos músculos do manguito que produzem rotação externa. Esse giro externo da cabeça do úmero é de vital importância no movimento de abdução para impedir o choque entre a tuberosidade maior e o acrômio


Importante destacar que essas ações musculares não ocorrem somente no movimento de abdução. O papel de estabilizadores dinâmicos da glenoumeral é desempenhado em todos os movimentos do ombro.

... E PRA TERMINAR:  ESTRUTURA E FUNÇÃO!!!
Subescapular (inervação: C5-C6 - Nervos subescapular superior e inferior – ramos do fascículo posterior do plexo braquial)
O músculo subescapular compreende a porção anterior do manguito rotador. Tem origem na fossa subescapular e se insere tuberosidade menor do úmero. O tendão do subescapular está intimamente associado à cápsula anterior (colabora na estabilidade anterior da articulação glenoumeral). O subescapular funciona como um rotador interno, especialmente na rotação interna máxima. 

Supraespinhoso (inervação: C5-C6 - nervo supraescapular – ramo originado do tronco superior)
O supraespinhoso se origina na fossa supraespinhal da escápula e se insere no aspecto superior da tuberosidade maior. O supraespinhal estabiliza a articulação glenoumeral e serve, juntamente com o deltóide, para elevar o braço. Esse músculo é importante nos primeiros graus de abdução do ombro, quando o braço ainda se encontra na lateral do tronco. 

Infraespinhoso (inervação: C5-C6 - nervo supraescapular –originado do tronco superior)
O músculo infraespinhoso se origina da fossa infraespinhal e se na faceta média da tuberosidade maior do úmero. O infraespinal, juntamente com o redondo menor, fornecem a força de rotação externa primária e também estabilizam a articulação glenoumeral contra a subluxação posterior. 

Redondo menor (inervação: C5-C6 - ramo posterior do nervo axilar)
O redondo menor se origina das regiões média e superior da borda lateral da escápula e seinsere na faceta mais inferior da tuberosidade maior. Em conjunto com o infraespinhal, o redondo menor é um rotador externo e um estabilizador glenoumeral.

REFERÊNCIAS:

domingo, 2 de fevereiro de 2020

Hipertensão Intracraniana

Pressão intracraniana

A Pressão Intracraniana (PIC) é a pressão existente no interior da caixa craniana e apresenta uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg, tendo como referência a pressão atmosférica. Aqui vale uma pequena observaçãoDependendo do autor pesquisado o valor de pressão intracraniana mínima em condições fisiológicas normais pode ser 3mmHg, ou mesmo zero mmHg. 
Em adultos consideramos a caixa craniana como uma estrutura rígida com um volume interno fixo de cerca de 1700 ml. Sob condições normais, o conteúdo intracraniano inclui (em volume) o tecido cerebral, o qual corresponde a 80% do volume total, o liquido cefaloraquidiano (LCR) - 10% e o sangue (venoso e arterial) - 10%. Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um desses componentes obriga a diminuição dos outros componentes para que não ocorra aumento da PIC e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana e o volume do crânio, o qual pode ser considerado constante e é conhecido como Doutrina de Monro- Kellie.
 Doutrina de Monro-Kellie
A doutrina de Monro-Kellie estabelece, basicamente, que o volume intracraniano total deve permanecer constante. Como mencionado anteriormente, qualquer aumento ou diminuição do volume de um dos 3 componentes da caixa craniana deve ser compensado. 
A - estado fisiológico com pressão intracraniana normal. Os principais componentes intracranianos são cérebro (80%), sangue arterial e venoso (10%) e líquido cefalorraquidiano (LCR) (10%). O crânio é um recipiente rígido, o volume intracraniano é constante e o conteúdo intracraniano normal é mostrado com a PIC dentro da faixa fisiológica (5 a 15 mm Hg).
- massa intracraniana com compensação (PIC normal). Este paciente tem uma massa intracraniana (lesão que ocupa espaço) de tamanho moderado. Como o volume intracraniano é constante, o aumento do volume causado pela massa é compensado por uma diminuição no conteúdo intracraniano de sangue e LCR. O volume venoso diminui através da saída de sangue venoso da cavidade intracraniana para as veias jugulares. O volume do LCR diminui devido à saída do LCR através do forame magno para o canal medular. O próprio cérebro é quase incompressível e, portanto, nenhuma mudança significativa em seu volume ocorre; nem há mudança no volume arterial. O volume intracraniano é constante e não há aumento líquido no PIC.
- massa intracraniana com descompensação e PIC elevada. A massa intracraniana deste exemplo é maior do que a do exemplo B, e ultrapassa a capacidade de compensação do sangue venoso e do LCR; neste exemplo há um aumento da PIC.


O aumento da pressão intracraniana pode causar injúria no parênquima cerebral através de dois mecanismos principais:
[1] A diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC) e do fluxo sangüíneo cerebral (FSC), causando isquemia, necrose tecidual e dano neurológico.
[2] O aumento da PIC pode também gerar herniação do tecido cerebral, acarretando injúria mecânica direta e isquemia ou hemorragia por distorção vascular.

Hipertensão intracraniana
A hipertensão intracraniana é definida em adultos como a PIC acima de 20 mmHg que persiste por mais de 20 minutos. É considerada uma emergência médica e deve ser reconhecida e tratada o mais rapidamente possível. A elevação da pressão intracraniana pode ter várias etiologias diferentes e freqüentemente surge como complicação do trauma craniencefálico, outras causas incluem tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia hepática, hemorragia ou infarto cerebral. O sucesso na abordagem da hipertensão intracraniana requer o seu rápido reconhecimento, o uso correto da monitoração invasiva, o tratamento de redução da pressão intracraniana e a correção da causa subjacente.

Sinais e Sintomas
Podemos suspeitar de hipertensão intracraniana por meio da identificação de alguns sinais clássicos como cefaleia, vômitos, alteração do nível de consciência com declínio neurológico progressivo, edema de papila óptica e a presença da tríade de Cushing, caracterizada por um aumento da pressão arterial, bradicardia e alterações do ritmo respiratório. No entanto, há mais de 80 anos reconhece-se que o exame clínico não é um parâmetro confiável para avaliação da hipertensão intracraniana. Importante destacar que utilizando apenas os critérios clínicos, ela só é detectada em fase avançada.
A monitorização da PIC é o único método aceito para o diagnóstico seguro para identificar o aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento.

Monitorização da PIC
A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um dos ventrículos que contém LCR) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR. A principal vantagem do método é que o cateter ventricular é usado não apenas para medir a pressão, mas também como uma modalidade terapêutica que permite a drenagem intermitente ou contínua do LCR quando a pressão excede os limites fisiológicos.
A monitorização é indicada em algumas situações, como por exemplo: TCE com suspeita de hipertensão intracraniana, casos graves de isquemia cerebral, PO de neurocirurgia, meningite grave, encefalite, monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas empregadas no tratamento de hidrocefalia.


REFERÊNCIAS

quarta-feira, 18 de dezembro de 2019

Avaliação das lesões do canto posterolateral do Joelho - PAPI PAPE

Na postagem anterior foram abordadas as estruturas que formam o canto posterolateral do joelho e comentada a importância delas para a estabilidade do joelho (clique aqui para acessar). 
Para dar continuidade ao tema, decidi escrever um pouco sobre dados colhidos na anamnese e no exame físico que podem nos levar a suspeitar que nosso paciente sofreu uma lesão envolvendo as estruturas do canto posterolateral do joelho.

AVALIAÇÃO
Anamnese
Em geral, podemos suspeitar de uma lesão no canto posterolateral do joelho quando os pacientes referem que suas queixas tiveram início após um trauma no joelho, evoluindo com dor e instabilidade no joelho. Um mecanismo comum de lesão é um golpe direto na região anteromedial do joelho ou sobre a região anterior da tíbia (forçando uma gaveta posterior em uma angulação diagonal, quase que forçando também um deslocamento em varo no joelho). Esse tipo de trauma pode ocorrer em acidentes automobilísticos ou durante a prática de esportes (nem sempre tão brutal quanto o da foto abaixo). No entanto, a hiperextensão e as lesões por estresse em varo sem contato também podem danificar o canto pósterolateral.
Mecanismo de lesão do canto posterolateral do joelho. Perceba que a tíbia é empurrada para trás em relação ao fêmur em um movimento de gaveta posterior 
Na fase aguda, o paciente se queixa de dor no aspecto póstero-lateral do joelho. No caso de lesões crônicas, a queixa é de dor ampla, como dor na linha articular medial, dor na linha articular lateral e dor póstero-lateral.
Importante destacar que dependendo da intensidade e da localização do trauma, pode ocorrer lesão neurológica envolvendo o nervo fibular comum e os pacientes podem queixar-se de parestesia, dormência ou mesmo perda motora relacionadas a lesão deste nervo. Confira na figura abaixo:


Exame físico
Ao exame físico, é possível identificar instabilidade funcional quando, o joelho partindo de uma extensão completa inicia uma contração muscular excêntrica - como ao descer um lance de escadas. No exemplo de descer escadas, observamos que o paciente usa a estratégia de travar o joelho em hiperextensão e só realiza a flexão do joelho depois que o outro membro inferior tocou o degrau inferior.
Isso acontece porque a pessoa com instabilidade no canto posterolateral sabe, de forma intuitiva, que os ligamentos não estão estabilizando o suficiente para que o movimento ocorra de forma harmoniosa (e segura!!!!). Essa é, portanto, uma estratégia que tem como objetivo evitar a instabilidade.
A literatura destaca uma correlação entre as lesões do canto posterolateral e lesões do ligamento cruzado anterior e/ou do cruzado posterior, justificando assim que o fisioterapeuta avalie a integridade ligamentar dos cruzados (por ex: teste de Lachman) nos pacientes com suspeita de lesão do canto posterolateral.
Os sintomas frequentemente relatados incluem dor, instabilidade lateral percebida próximo ao final da ADM de extensão, maior dificuldade para caminhar em terrenos irregulares ou subir e descer escadas, equimose e inchaço. Essa instabilidade e dificuldade para caminhar podem se apresentar como um desvio do joelho em varo observada durante o início da fase de apoio. 
Como mencionado anteriormente, não é incomum que o paciente se queixe de parestesia da distribuição do nervo fibular comum ou apresente deficiência para a dorsiflexão gerando uma queda plantar durante a marcha (marcha escarvante). Foi relatado que uma lesão do nervo fibular comum pode estar presente em até um terço das lesões do canto posterolateral do joelho.
No artigo Lesões do canto posterolateral do joelho: uma revisão completa da anatomia ao tratamento cirúrgico” os autores destacam que um exame completo é essencial para diagnosticar adequadamente uma lesão no canto pósterolateral. Quando possível, os testes que sempre devem ser realizados incluem teste de estresse em varo, teste de discagem, teste de mudança de pivô reverso e teste de rotação externa recurvatum. Todos os testes devem ser realizados bilateralmente para comparar com o joelho não lesionado.
Vamos relembrar cada um desses testes: 

O teste de estresse em varo
Antes de descrever o teste, gostaria de relembrar dois pequenos detalhes: o primeiro é que os ligamentos colaterais do joelho encontram-se tensionados, garantindo o máximo de estabilidade quando o joelho está em extensão completa, ao passo que uma flexão de joelho afrouxa os ligamentos e permite uma maior amplitude de varo.
O segundo detalhe é que devemos sempre comparar a folga articular percebida nos testes com o joelho contralateral. Portanto o teste deve ser realizado bilateralmente, assumindo que o lado contralateral é o "padrão de normalidade".   

O teste de estresse em varo é realizado com o joelho em duas posições: 
[1] Com o joelho posicionado em discreta flexão (20 a 30˚ de flexão já é o suficiente), e
[2] Em extensão total de joelho
Para o teste, o fêmur é estabilizado com uma mão, que também é usada para avaliar a quantidade de folga do compartimento lateral, enquanto a outra mão é usada para segurar o pé ou o tornozelo do paciente e aplicar uma força em varo.
A abertura do compartimento lateral em comparação com o lado contralateral, com o joelho flexionado a 30˚ [posição 1] indica uma lesão no ligamento colateral lateral (e, talvez... quem sabe...  também nas estruturas do canto posterolateral).
Se ao testar o joelho em extensão total não for percebida nenhuma instabilidade, podemos presumir que o ligamento colateral lateral está intacto e ocorreu uma lesão isolada no ligamento colateral lateral.
No entanto, se a instabilidade em varo persistir em extensão total, isso pode indicar lesão combinada do ligamento colateral lateral e das estruturas do canto posterolateral do Joelho.
Não esqueça de avaliar também a integridade dos cruzados.




O teste de discagem (dial test)
Outra ferramenta útil para o examinador é o teste de discagem ou dial test (se pronuncia dáial), que mede a amplitude da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. O teste é realizado com o paciente na posição prona ou supina e o joelho fletido em cerca de 30˚. O examinador então estabiliza o fêmur do paciente com uma mão enquanto que com a outra mão o examinador força o tornozelo e o pé em rotação externa.
Um aumento de mais de 10˚ da rotação externa em comparação com o lado contralateral sugere uma lesão no Canto Posterolateral do Joelho. Caso o teste seja positivo, podemos dar continuidade, testando a integridade do Ligamento Cruzado Posterior.  
Infelizmente o  video que melhor demonstra o teste está em inglês e sem legendas pelo youtube. mas se você ler com atenção a descrição que eu fiz, vai conseguir acompanhar bem o video. 

Para quem tem menos de 30 anos, vale uma pequena curiosidade a respeito do nome desse teste. Antigamente, antes da invenção da internet, dos celulares e do whatsapp, os telefones eram analógicos e possuíam um disco no qual os humanos daquela época costumavam inserir o dedo indicador para fazer girar um disco, desta forma, "discando" os números do outro telefone com o qual desejávamos entrar em contato.
Em inglês esse disco se chamava dial... daí o nome do teste ter sido batizado como dial test


O teste reverse pivot shift
O teste chamado reverse pivot shift é um componente essencial do exame do canto posterolateral do joelho. Para realizar este teste, o paciente deve ficar em decúbito dorsal com o joelho fletido a 90 °. O teste consiste em aplicar  uma força na face lateral do joelho forçando um valgo (não estranhe... foi isso mesmo o que você leu, desta vez a força é em valgo), combinada a uma rotação externa de tíbia (essa combinação de forças faz com que o platô tibial subluxe posteriormente) e ao final, deve-se estender lentamente o joelho. 
Com aproximadamente 30 - 40 graus de flexão, a banda iliotibial muda seu vetor de força, deixando de ser flexor de joelho para se tornar extensor de joelho. quando isso acontece, a banda iliotibial puxa a tíbia para frente (lembra que ela estava subluxada pra trás?). Se o platô tibial previamente subluxado reduz sozinho (às vezes é possível perceber e escutar um CLUNK), este é o sinal de que o teste é positivo, ou seja: existe instabilidade no canto posterolateral no joelho. Lembrando que deve-se sempre comparar com o joelho contralateral.
Abaixo dois videos que demonstram o teste.
Bons estudos




REFERÊNCIAS:
Mechanism and Presenting History of Posterolateral Knee Injuries


segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Estruturas do canto posterolateral do Joelho / PAPI e PAPE


Existe um grupo de ligamentos e tendões os quais, atuando em conjunto, fornecem suporte às regiões póstero medial e póstero lateral do joelho. Essas estruturas recebem o curioso nome de canto pósteromedial e canto posterolateral do joelho. Em espanhol são conhecidas pelas siglas P.A.P.I e P.A.P.E (PAPI = Punto del ângulo póstero interno, PAPE = Punto del ângulo póstero externo) e em inglês são denominadas posterolateral/posteromedial corner. Independente da nomenclatura utilizada o fato é que esse conjunto de estruturas tem uma grande importância na estabilização do joelho e fisioterapeutas precisam estar atentos para identificar o eventual comprometimento desses tecidos. Como se trata de um assunto extenso, nesta postagem irei abordar apenas a definição e tecidos afetados nas lesões do canto posterolateral do joelho.

INTRODUÇÃO                
Quando um paciente com uma lesão ligamentar do joelho (seja ela tratada cirúrgica ou conservadoramente) busca atendimento de fisioterapia, é nosso dever restabelecer o máximo de qualidade de movimento da articulação. Para isso, precisamos compreender, entre outras coisas: o mecanismo de trauma, quais estruturas anatômicas foram danificadas e também a técnica cirúrgica empregada. Mas mesmo estando cientes disso tudo, ainda assim corremos o risco de cair em armadilhas. Este é o caso das lesões do canto posterolateral do joelho, um tipo de lesão multiligamentar de joelho (mais de um ligamento lesionado) bem menos famosa do que as lesões de ligamentos (cruzados, colaterais) e meniscos, mas que apesar disso pode trazer consequências graves caso não seja identificada.
 O que é o Canto Pósterolateral do Joelho?   
Podemos entender o canto pósterolateral do joelho como uma região da articulação do joelho onde um conjunto de tecidos garante a estabilidade contra movimentos excessivos em varo e em rotação externa da tíbia com relação ao fêmur. Quando os tecidos dessa região são lesados, isso acaba resultando em instabilidade articular.Frequentemente, as lesões do canto posterior acontecem combinadas com rupturas do ligamento cruzado anterior ou posterior (apesar dos cruzados não fazerem parte da região do canto posterolateral do joelho). Diversas fontes descrevem que lesões isoladas das estruturas do canto posterolateral são raras, e justamente pelo fato de ocorrerem junto com a ruptura dos ligamentos cruzados (tipo de lesão facilmente identificada) acredita-se que vários casos de lesão do canto posterolateral não sejam diagnosticadas. Caso não sejam tratadas, lesões no canto posterolateral podem resultar em comprometimento da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado, dor crônica e instabilidade residual, a qual, em última análise, pode favorecer degeneração precoce da articulação. ANATOMIA RELEVANTE
Como mencionado anteriormente, o papel do canto posterolateral do joelho é o de impedir movimentos excessivos de varo e rotação externa de tíbia. Tendo assim um papel estabilizador.As estruturas do canto posterolateral podem ser divididas em estabilizadores estáticos e dinâmicos.Os estabilizadores estáticos incluem o ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular, o complexo do ligamento arqueado, ligamento fabelofibular, o menisco lateral e a porção posterolateral da cápsula articular.Os estabilizadores dinâmicos são o bíceps femoral, a banda iliotibial (fácia lata) e o tendão do músculo poplíteo. De todas essas estruturas, a literatura destaca como principais estabilizadores:O ligamento colateral lateral, o tendão do músculo poplíteo e o ligamento popliteofibular. [1] O Ligamento Colateral Lateral (LCL) => O LCL é um estabilizador estático que fornece restrição contra forças em varo no joelho.[2] O Tendão do músculo Popliteo (TP) => O tendão poplíteo funciona como um estabilizador dinâmico para impedir a rotação externa da tíba enquanto o joelho está fletido.[3] Ligamento popliteofibular (LPF) => O ligamento popliteofibular se origina na junção musculotendinosa do poplíteo, e possui duas divisões (anterior e posterior) que comunicam o tendão do poplíteo e a cabeça da fíbula.

BIOMECÂNICAO Ligamento colateral lateral é o principal limitador do estresse em varo através do joelho, o restante das estruturas posterolaterais atuam como estabilizadores secundários em varoEm relação à rotação externa da tíbia, o Ligamento colateral lateral, o ligamento popliteofibular e o tendão poplíteo são os limitadores primários, principalmente entre 30 °- 40º de flexão, e o Ligamento colateral lateral atua como restrição secundária. Assim, joelhos com lesões combinadas de canto posterolateral e cruzado posterior são mais suscetíveis a forças de rotação externas.Nos casos de joelhos com ruptura dos ligamentos cruzados, as estruturas do canto posterolateral do joelho atuam como estabilizadores secundários, tentando minimizar a translação  anterior e posterior da tíbia.

MECANISMO DE LESÃOLesões nas estruturas posterolaterais do joelho são comumente causadas por lesões esportivas, quedas e acidentes de veículo. O mecanismo das lesões posterolaterais pode ser descrito em vários aspectos. Um golpe direto na tíbia proximal quando o joelho está esticado pode causar uma lesão póstero-lateral isolada. A hiperextensão combinada e as forças em varo no joelho também podem causar lesões nos ligamentos póstero-laterais. Além disso, a força de tensão posterior pode causar a lesão quando o joelho está flexionado ou a tíbia está em rotação externa. A luxação lateral da articulação do joelho pode causar uma lesão grave nas estruturas do canto posterolateral.Interessante notar que o tendão poplíteo e o ligamento cruzado posterior são paralelos entre si e que uma ruptura do ligamento cruzado posterior é comumente associada à lesão no canto posterolateral.Historicamente, o principal mecanismo de lesão tem sido relatado como um golpe no aspecto anteromedial do joelho enquanto o pé está firmemente plantado no chão, o que resulta em uma lesão no joelho em varo ou em varo / hiperextensão.É importante reconhecer que muitos mecanismos diferentes causam lesões nas estruturas do canto posterolateral do joelho. Portanto, além de compreender a história da etiologia dessas lesões do ligamento do joelho, também é essencial verificar a integridade do joelho póstero-lateral por meio de um exame clínico completo.


REFERÊNCIAS 

quinta-feira, 4 de abril de 2019

Os ossos do carpo - Cinesiologia e Anatomia

ALOHA !!!!
As mãos humanas representam um dos mecanismos mais complexos de nosso corpo. Com elas nós conseguimos manipular objetos, sentir texturas, avaliar temperatura e também expressar ideias e sentimentos (essa última função é de grande importância, principalmente se você for descendente de italianos).
Pelo fato de serem tão importantes e as usarmos bastante, as mãos estão expostas a lesões traumáticas, lesões por esforço repetitivo e podem ainda ser afetadas por doenças degenerativas. Sendo assim, o conhecimento abrangente da anatomia e biomecânica das estruturas da mão é de grande interesse para nós, fisioterapeutas.
É claro; inúmeros textos já foram escritos sobre a estrutura e função da mão humana, e esta postagem tem apenas o objetivo de fazer uma breve revisão sobre os ossos do carpo e tentar descomplicar alguns conceitos. 

A ESTRUTURA FUNCIONAL DO PUNHO
O complexo articular do punho pode ser entendido como o elo anatômico que conecta a mão ao antebraço. É formado pelas extremidades distais do rádio e da ulna, juntamente com os oito ossos do carpo e as bases dos cinco metacarpos, somando um total de 15 estruturas ósseas.
Aqui vale uma pequena observação: O rádio distal articula-se com os ossos do carpo enquanto a ulna articula-se apenas com o rádio (!). A ulna não tem contato direto com nenhum dos ossos do carpo. Entretanto, existe uma estrutura que faz a ponte entre a ulna distal e os ossos do carpo. Essa estrutura é chamada fibrocartilagem triangular, e tem a função de amortecimento e suporte de carga no lado ulnar do punho e, como o próprio nome diz, é formada por cartilagem em sua porção central e ligamentos nas suas margens.
Tranquilo até aqui? Então preparem-se pois a partir de agora, a quantidade de informações que serão apresentadas poderão desencadear um ataque de pânico em alguns leitores desavisados. Por isso, neste momento, sugiro que você interrompa sua leitura por alguns segundos, apenas o suficiente para respirar fundo e mentalizar o mantra "Não entre em pânico"....
Prometo que a coisa não é tão horrível quanto parece..... apenas siga meu conselho de não entrar em pânico.

OS OSSOS DO CARPO
O carpo compreende o conjunto de oito pequenos ossos interpostos entre as extremidades distais do rádio e da ulna e as bases dos cinco metacarpos. Esses oito ossos tem nomes engraçados e compõem o que convencionamos chamar de punho, sendo classicamente descritos como dispostos em duas fileiras:
Fileira proximal (apresentados a partir do polegar): Escafoide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme
Fileira distal (apresentados a partir do polegar): Trapézio, Trapezoide, Capitato e Hamato 
Ainda lembro de como foi desesperador tentar memorizar a posição e o nome desses benditos ossinhos.  Felizmente existem algumas técnicas que podem ajudar nesse processo. Eu selecionei três formas de memorizar os ossos do carpo. Espero que ao menos uma sirva pra você.

Técnica #1 (disponível no facebook; na página dra. Fisio


 Memorize o mantra TRA –TRA –CA – HA e ES – SE – PI – PI  e lembre-se que essa é a sequência dos ossos a partir do primeiro quirodáctilo, vulgarmente conhecido como polegar ou dedo do joinha.


Técnica #2 Eu Sei Porque o Professor Também Tentou Comer Hambúrguer
A primeira letra de cada palavra dessa frase se relaciona com a sequência dos ossos do carpo
Eu = Escafóide
Sei = Semilunar
Porque = Piramidal
Professor = Pisiforme
Também = Trapézio
Tentou = Trapezóide 
Comer = Capitato
Hambúrguer = Hamato

Eu conheci essa técnica mnemônica em um vídeo sobre os ossos do carpo do canal anatomia prática do Youtube. Esse macete é explicado com riqueza de detalhes lá por volta dos 2minutos de vídeo. 



Técnica #3 Desenhar . . . desenhar . . . desenhar . . . 
Pois é, a terceira técnica consiste em desenhar até você ficar com a mão doendo e/ou o saco cheio.  
Essa técnica não está em lugar nenhum da internet. Na verdade, foi a forma que melhor me serviu, pois além da ordem e nome dos ossos, precisei memorizar alguns outros detalhes. Veja bem, você não precisa desenhar uma obra de arte. Pouco importa se sua coordenação motora é equivalente a de uma criança de 5 anos. Você não precisa mostrar pra ninguém!!!. Faça o desenho apenas respeitando a ordem e a localização dos ossos.
Posso te garantir que depois da terceira vez em que conseguir desenhar corretamente sem olhar para o modelo (repito: sem olhar!!), você já estará com tudo muito bem memorizado.

   
COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO
A grosso modo, podemos entender que o carpo, apesar de formado por oito ossos, comporta-se como se houvessem apenas duas superfícies articulares: 
[1] A articulação rádiocárpica, e 
[2] a articulação mediocárpica.

Articulação radiocárpica:
A anatomia estrutural da primeira fileira de ossos do carpo tem o formato côncavo, permitindo um encaixe congruente com o radio formando uma articulação do tipo condilar ou condilóide com dois eixos de movimento: um transversal, através do qual os movimentos de flexo-extensão acontecem; e outro ântero-posterior, através do qual ocorrem movimentos de abdução-adução (desvio radial, desvio ulnar).
Esta articulação está envolta por uma cápsula articular frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos. A superfície proximal da articulação radiocárpica é formada pela extremidade do rádio + fibrocartilagem triangular. A superfície articular distal é formada pelos ossos da fileira proximal do carpo: escafoide, semilunar e piramidal. O osso piramidal articula-se primariamente com a fibrocartilagem e o osso pisiforme não participa dessa articulação.



Articulação mediocárpica:
A articulação mediocárpica, está situada entre as duas fileiras de ossos do carpo. A linha articular da mediocárpica tem a forma de um “S” itálico. As superfícies distais do escafoide, semilunar e piramidal combinadas articulam-se com as superfícies proximais dos ossos da segunda fileira do carpo:  trapézio, trapezoide, capitato e hamato.

A Fibrocartilagem Triangular
A fibrocartilagem triangular, estende-se do processo estiloide da ulna até a borda inferior da incisura ulnar do rádio. Essa estrutura é ao mesmo tempo uma superfície articular e um meio de união. Nos movimentos de prono-supinação, a fibrocartilagem movimenta-se em torno da ulna como um “limpador de para-brisas”.


Movimentos do carpo
Você acreditaria se eu lhe dissesse que existem movimentos intracarpais durante a flexão/extensão, adução/abdução do punho? Isso mesmo! O carpo não é um amontoado de ossos fixados uns aos outros. Entretanto, nesta postagem irei me limitar a cinesiologia dos movimentos carpais descritos nos livros Kapandji, Blandine e Kisner, os quais (acreditem em mim) são os mais simples e didáticos que encontrei. Deixarei referências no final para quem quiser se aprofundar mais no tema.

Flexão/extensão de punho
A artrocinemática da flexão e extensão do punho é baseada no movimento sincronizado das articulações radiocárpica e mediocárpica. Quando realizamos os movimentos de flexão e extensão do punho, ocorrem, nas duas fileiras do carpo, movimentos de deslizamento volar (ventral) e dorsal, além de adução e abdução.  Um detalhe interessante desse mecanismo é que os movimentos de adução e abdução são opostos nas duas fileiras e se anulam mutuamente.  
Durante a flexão, a primeira fileira do carpo (escafoide-semilunar-piramidal) desliza em direção ao dorso da mão e realiza também uma ABDUÇÃO associada, enquanto que a segunda fileira (trapézio-trapezóide-capitato-hamato) realiza uma ADUÇÃO, e como já mencionado, essa adução da segunda fileira compensa e anula a abdução da primeira linha.
Durante a EXTENSÃO, a primeira fileira dos ossos do carpo realiza um deslizamento em direção ventral e uma ADUÇÃO associada, enquanto a segunda fileira realiza uma ABDUÇÃO compensatória.


Desvios ulnar e radial
Durante o desvio radial, a primeira linha executa uma FLEXÃO, enquanto a segunda linha executa uma EXTENSÃO de compensação.

Durante o desvio ulnar, ocorre exatamente o oposto, ou seja: a 1ª fila realiza uma EXTENSÃO, enquanto a 2ª fila realiza uma FLEXÃO compensatória


Ok Galera,
Sei que esta postagem é incompleta, mas acho que vai ajudar a quem estiver dando os primeiros passos nos estudos da articulação do punho. Sugestões e correções de eventuais equívocos são bem vindas.

REFERÊNCIAS (com links diretos para os artigos)