sábado, 26 de janeiro de 2019

Você sabe quem foi Kapandji?

Não importa se você é estudante de fisioterapia ou fisioterapeuta formado(a). Se em algum momento da sua vida acadêmica você frequentou uma faculdade de fisioterapia, certamente você já leu um dos livros da coleção Fisiologia Articular – esquemas comentados de mecânica humana (ou simplesmente Kapandji, para os íntimos).
Aliás, se me pedissem para listar os livros que mais me influenciaram ao longo de toda a faculdade de fisioterapia, certamente o Kapandji estaria no Top 5 desta lista. A coleção do Kapandji, composta por 3 volumes, é conhecida entre os estudantes como “a Bíblia da biomecânica”, pois conta com textos sobre a mecânica articular e belíssimas ilustrações que demonstram graficamente o conteúdo dos textos. 
Mas se por alguma razão ou obra do destino você passou pela disciplina de cinesiologia e não estudou por esses livros, cara... você não sabe o que está perdendo.... mas ainda dá tempo de correr atrás do prejuízo. Nas referências tem um link pra você baixar a coleção em pdf.  
Vale a pena destacar que o autor desenhou sozinho todas as ilustrações. Sem dúvidas um feito genial, não é mesmo? Porém o mais estranho é que, apesar da enorme  popularidade desses livros, não existe muita informação disponível sobre a biografia do autor. Isso deixa os mais curiosos (assim como eu) com várias questões não respondidas: Qual a formação do Kapandji? Ele é fisioterapeuta ou professor de educação física? O que o motivou a escrever essa coleção de livros? E o mais importante: porque ele desenhou um sujeito pelado comendo maçã na capa das primeiras edições ?

A lenda
O fato de não haver muitas informações sobre sua vida, abre uma brecha enorme para o surgimento de mitos e lendas. Já ouvi algumas lendas sobre o meu amigo Kapandji (permito-me esta intimidade pela quantidade de vezes que li seus livros). Em uma das versões que ouvi, ele foi descrito como um estudante que fazia desenhos de anatomia e os vendia para pagar a faculdade. Em uma outra versão, conta-se que Kapandji era um desenhista profissional que estudou fisioterapia e resolveu combinar seus dois talentos e escrever um livro. Há ainda uma terceira lenda na qual Kapandji foi um aluno de Mezière e que os três livros sobre fisiologia articular nada mais são do que suas anotações pessoais, feitas na época em que estudou com ela.
Todas as versões são bem bacanas, diria até que representam aquele mantra de auto ajuda do instagram: “Não coloque limites nos seus sonhos”, mas a realidade é bem menos romântica, embora também seja uma bela história de vida.

Mas afinal, quem foi Kapandji?
Adalbert Ibrahim Kapandji nasceu em 17 de abril de 1928 em Paris e faleceu aos 90 anos em 09 de janeiro de 2019. Seu pai, Mehmet Ibrahim era um cirurgião; e sua mãe Roberte Jeanne era uma pintora.  Nosso amigo Kapandji seguiu os passos de seu pai e formou-se em medicina. Inicialmente atuou como cirurgião geral, com especialidade em cirurgia abdominal, mas com o passar do tempo acabou se dedicando à cirurgia ortopédica.
Este é o rosto por trás dos livros que te acompanharam noites em claro estudando cinesiologia

Segundo o próprio Kapandji, sua ligação com a fisioterapia e a publicação da coleção de fisiologia articular aconteceu graças a um golpe de sorte. Em certo momento de sua vida, Kapandji foi convidado por um amigo para dar aulas de mecânica articular em uma faculdade de fisioterapia na França. Ele aceitou e passou a lecionar utilizando suas habilidades de desenhista para ilustrar suas aulas. Ah! Aqui temos um outro detalhe que quase me esqueci de citar. Além de sua experiência como cirurgião, e das habilidades artísticas herdadas da mãe, o avô de Kapandji era engenheiro, e de seu avô herdou o gosto por geometria analítica (uma das características de seus desenhos).
Ao longo de seu período como professor, Kapandji percebeu que as ilustrações eram um recurso que motivava a turma e facilitava o aprendizado. Ele se deu conta que os desenhos e esquemas ilustrados que ele havia produzido eram recursos didáticos bons demais para ficarem restritos à sala de aula, e deveriam ir além daquele pequeno círculo de estudantes de fisioterapia. Assim, apresentou suas ideias a um editor que considerou interessante a proposta de mesclar textos e uma quantidade generosa de ilustrações e levou adiante o projeto de tornar seus desenhos parte de um livro de fisiologia articular.
Naquela época Kapandji não tinha idéia que seus livros ganhariam o mundo, sendo traduzidos em diversos idiomas!!!. Graças a esse editor temos hoje nas bibliotecas das faculdades de fisioterapia do Brasil, quase como item obrigatório, os exemplares da coleção de fisiologia articular.

Kapandji, o Stan Lee da fisioterapia
Kapandji explica que as ilustrações dos livros seguem a proposta de que cada desenho deve ilustrar um único conceito cinesiológico por vez, de tal maneira que ao leitor seja mais fácil compreender o conceito abordado. Para tanto, baseou-se nos princípios das histórias em quadrinhos, e dos “story boards”. Em outras palavras: suas sequências de desenhos ilustram os pontos essenciais sobre a forma como os músculos e articulações trabalham, muitas vezes de forma sequencial e detalhada, como uma pequena estorinha em quadrinhos, a qual no final nos brinda com a compreensão de como o jogo articular interage com os músculos resultando no movimento.

Kapandji não se destacou apenas por desenhar bem
Além dos livros, Adalbert I. Kapandji descreveu uma técnica de fixação das fraturas da extremidade distal do rádio com fios de Kirschner intrafocais. Esta técnica foi inicialmente recomendada para pacientes jovens, porém seu sucesso fez com que seu uso se difundisse e que as indicações aumentassem. 
Além disso, também criou o escore Kapandji. Trata-se de um teste usado para avaliar a mobilidade e funcionalidade do movimento da mão, utiliza medidas simples e facilmente reproduzíveis, baseadas na movimentação do punho, oposição do polegar e flexo-extensão dos demais dedos da mão. 

Muito bem Fisionautas, espero que tenham gostado desta singela homenagem ao meu amigo Adalbert Kapandji disfarçada de momento cultural.


REFERÊNCIAS

Para baixar os livros:
Kapandji Volume 1   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 2   =>  4 shared  < Clique AQUI>
Kapandji Volume 3   =>  4 shared  < Clique AQUI>

Artigos:
Reliability, Validity, and Responsiveness of the Modified Kapandji Index for Assessment of Functional Mobility of the Rheumatoid Hand. Arch Phys Med Rehabil Vol 84, July 2003

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73

Entrevista
http://fissioterapia.blogspot.com/2012/10/adalbert-ibrahim-kapandji.html

terça-feira, 8 de janeiro de 2019

Mulheres Girafa de Padaung

Salve, Salve Fisionautas!!!!
Preciso começar esse texto reforçando minha crença de que o mundo é um lugar realmente extraordinário. Talvez você esteja se perguntando porque eu comecei este post com esse comentário piegas? Vou lhe dizer: Você sabia que existe uma comunidade na Tailândia chamada Padaung, que preserva uma antiga tradição de modificação corporal? Não estou me referindo a tatuagens, branding ou body piercing. Não! Como eu mencionei, estou me referindo a algo extraordinário. As mulheres dessa comunidade tem o costume de “alongar” seus pescoços utilizando espirais de metal. O resultado, ao final de vários anos, é aspecto de um pescoço extraordinariamente comprido. Fato esse que lhes rendeu o apelido de “mulheres-girafa”. 

ATENÇÃO: O objetivo desta postagem não é discutir aspectos políticos e nem culturais da tribo Padaung, mas sim fazer algumas considerações sobre as consequências anatômicas de se passar décadas com o pescoço imobilizado por uma estrutura de metal. 

Como funciona esse lance de se alongar o pescoço? 
O processo de "alongamento de pescoço" praticado pelos Padaung tem início ainda na infância. As
meninas começam a usar as espirais entre 5 e 9 anos de idade. Essas espirais são feitas de latão, com aproximadamente um terço de polegada de diâmetro. A primeira espiral que é colocada tem cerca de 9 voltas e pesa em torno de 2,5 kg. Com o passar do tempo, mais loops são adicionados. Relatos na literatura informam que ao final desse processo é possível ter espirais com até 32 voltas e pesando entre 13 a 15 kg.  

Reza a lenda que o pescoço dessas mulheres é tão dependente desta sustentação externa, que caso as espirais de metal sejam retiradas, o pescoço acabaria por tombar para a frente resultando em morte por sufocamento. 

Felizmente isso não é verdade. Embora a imobilização prolongada de fato deixe sequelas, como atrofia muscular e rigidez articular, a retirada das espirais não é uma sentença de morte. 

O que a Ciência tem a dizer sobre as mulheres girafa? 
Esse visual incomum gera algumas perplexidades, principalmente entre os fisioterapeutas. Será que as vértebras cervicais aumentam de tamanho? Como ficam os ligamentos? A medula espinhal também se alonga? E as artérias, vasos e nervos do pescoço, ficam distendidos? 

Embora a espiral pareça alongar os pescoços daquelas que as usam, radiografias simples são capazes de demonstrar que se trata de uma ilusão de ótica. As duas radiografias abaixo foram retiradas de uma artigo publicado em 1961 no periódico TheJournal of bone and Joint Surgery. 

Com o estudo radiográfico, fica fácil desvendar esse mistério. Observem a orientação das costelas superiores; percebam como elas se inclinam para baixo em um ângulo de praticamente 45°. Também chama a atenção a angulação das clavículas. Na radiografia não é possível visualizar, mas provavelmente as articulações acromioclaviculares estão mais baixas do que as esternoclaviculares. Finalmente o achado mais óbvio e esperado: Uma retificação cervical brutal !   

Aos pesquisar a modificação corporal dessa cultura, descobriu-se que as espirais metálicas não se apoiam na clavícula como frequentemente se supunha, mas nas costelas. Desta forma, as costelas estão constantemente sob pressão, causadas pelo peso das espirais e também pela compressão gerada entre a cabeça e os ombros. No final das contas, as costelas são pressionadas para baixo, modificando sua angulação.

Abaixo uma comparação artística do que acontece. No lado esquerdo, vemos a anatomia normal do pescoço e costelas.  No lado direito podemos ver o que acontece no corpo de uma mulher com o uso das espirais metálicas. Também chama a atenção a hipotrofia do Trapézio superior promovida pelas espirais.  
 

O que acontece ao se retirar as argolas ?
 Uma norte americana chamada Sydney V. Smith tentou alongar seu pescoço com a mesma técnica. Ela usou as espirais durante 15 anos e chegou a ter 15 voltas no pescoço antes de desistir. Aparentemente os resultados da colocação de argolas em uma adulta cujo crescimento ósseo já  finalizou é diferente dos resultados obtidos quando o processo se inicia ainda na infância.
Fisicamente, o uso das argolas lhe causava dores na região da clavícula, sensação de fraqueza muscular crescente no pescoço e ombros e dores irradiadas para os membros superiores. Depois que desistiu de usar as argolas, ela tem consultas semanais de fisioterapia para tratar restrições de movimento na região cervical e tentar restaurar a força e mobilidade articular. Socialmente, o uso das argolas lhe causou um isolamento das outras pessoas e dificuldades em encontrar emprego.
     


Referências: 








segunda-feira, 17 de dezembro de 2018

A coluna cervical inferior

Saudações!

Dando continuidade a postagem sobre as vértebras cervicais superiores (acesse clicando AQUI), publico hoje um singelo resumo sobre a coluna cervical inferior. 


Relembrando a Anatomia 

A coluna cervical consiste de 7 segmentos móveis. Como explicado na postagem sobre a coluna cervical superior, as vértebras cervicais (com exceção do atlas e axis) são todas muito parecidas, sendo que as quatro vértebras cervicais inferiores (C3 a C7) são conhecidas como vértebras típicas. Essas vértebras possuem algumas peculiaridades de grande interesse para nós, fisioterapeutas: 

1-Na coluna cervical, o processo espinhoso de C1 é ausente ou considerado rudimentar. Essa é a razão pela qual o primeiro processo espinhoso palpável, descendo da protuberância occipital externa é o processo de C2. 

2- Uma segunda informação relevante para a anatomia palpatória da região cervical é a de que os
processos espinhosos das vértebras cervicais estão no mesmo nível das facetas articulares da mesma vértebra (ao contrário da coluna torácica, onde não há essa correspondência em todas as vértebras). 

3- Há forames nos processos transversos. Estes foramens servem de passagem para as artérias
vertebrais, plexos venosos e simpáticos. Alterações do fluxo sanguíneo neste trajeto podem originar sintomas neurológicos. 

4- Nas porções supero laterais do corpo vertebral podemos observar duas proeminências ósseas chamadas processos unciformes (também conhecidas como uncus ou processo uncinado). Estes processos só estão presentes nas vértebras de C3 a C7.


MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL INFERIOR 

Entre as vértebras C3 e T1, ocorrem movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação. Sendo a flexão/extensão o movimento com maior amplitude. A inclinação lateral apresenta um arco de movimento ligeiramente maior que a rotação. Tanto a rotação quanto a flexão lateral diminuem significativamente na junção toracocervical. A maior parte da flexo-extensão ocorre nas articulações C3 – C4, C4– C5 e, especialmente, C5 – C6. A flexão lateral e a rotação axial ocorrem principalmente em C2 – C3, C3 – C4, C4 – C5.

Flexão e Extensão 

Flexão e extensão ocorrem em torno de um eixo localizado na vértebra subjacente e combinam a rotação do plano sagital com a translação no plano sagital (Figura abaixo). Este padrão de inclinação angular e deslizamento segmentar combinada desenvolve um efeito degrau, que é observado nas radiografias de flexão e extensão. A média de amplitude de movimento de flexão-extensão combinadas em cada segmento vertebral é de aproximadamente 15 graus. A amplitude global dos movimentos de flexão e extensão, ao nível da coluna inferior, corresponde a cerca de 100 a 110 graus 

Com a flexão as facetas inferiores da vértebra superior deslizam para frente e para cima e inclinam para frente, o que abre a articulação na parte de trás e a fecha na frente. O mesmo mecanismo de compressão/distração acontece com o disco intervertebral durante flexão, isto é: ocorre um alongamento do disco posterior e compressão do disco anterior. 

Durante a extensão, o movimento produzido é o oposto, o corpo da vértebra supra jacente se inclina e desliza para trás, o disco é sujeito a compressão posteriormente e distração anteriormente. A extensão é limitada pela tensão do ligamento longitudinal anterior e pelo encontro das peças ósseas posteriores.


Acima: movimento das articulações facetárias: (a) extensão cervical, (b) posição neutra e (c) flexão cervical. Perceba o movimento simultâneo de deslizamento e inclinação das facetas articulares


Inclinação lateral e rotação cervical – movimentos acoplados
Devido ao arranjo biomecânico das articulações facetarias da coluna cervical inferior, os movimentos de inclinação lateral e rotação ocorrem de forma acoplada, isto é: são movimentos obrigatoriamente simultâneos. A inclinação lateral é sempre combinada com a rotação para o mesmo lado (seguem a segunda lei de Freyete). Assim, por exemplo, a flexão lateral para a direita é acompanhada de rotação para a direita (figura abaixo).

Foi identificado que as amplitudes de rotação e inclinação lateral diminuem progressivamente entre C3 e C7. Isso acontece devido a mudança na inclinação das articulações facetárias. Como mencionado anteriormente, a linha articular é oblíqua na coluna cervical: ela vai de um ângulo de 45 graus no nível C2-C3, mudando gradualmente até 10 graus em C7-T1. Devido a essa mudança gradual na angulação, mais movimento é possível nos níveis superiores do que nos níveis inferiores.


A figura acima demonstra que os movimentos de inclinação lateral e rotação não ocorrem isolados na coluna cervical. Este movimento acoplado é explicado pela orientação das facetas articulares. No  caso específico da rotação, as setas demonstram que para que haja a rotação para a direita, as facetas no lado côncavo deslizam  dorsalmente, enquanto que no lado convexo, o deslizamento é ventral. Para a inclinação lateral, precisamos entender que o deslizamento ventral implica (obrigatoriamente) em um afastamento das facetas articulares, enquanto que o deslizamento dorsal exige uma aproximação das facetas.    


Inclinação lateral A amplitude total de inclinação lateral total da coluna cervical (cervical alta + cervical baixa) é de cerca de 45 graus, sendo que a participação da coluna cervical inferior neste movimento é de cerca de 25 graus.

Na inclinação lateral, as superfícies articulares inferiores no lado côncavo deslizam para baixo e para trás, enquanto no lado convexo elas deslizam para cima e para frente, resultando em flexão lateral acoplada à rotação da articulação.

Rotação axial É muito difícil mensurar a rotação ao nível da coluna cervical inferior. A rotação total da cabeça é de 80 a 100 graus, sendo estimada que a participação da coluna cervical inferior contribua com algo em torno de 60 a 65 graus. Para fins práticos, consideramos que 50% da rotação ocorre na articulação atlanto-axial, e o restante desta amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais inferiores.

Referências:

  • Applied anatomy of the cervical spine. disponível em: http://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000600_web.pdf 
  • The effect of cervical spinal manipulation on elbow flexion torque. disponível em: https://ujcontent.uj.ac.za/vital/access/services/Download/uj:13760/CONTENT1
  • Joints of the Cervical Vertebral Column. disponível em: http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2001.31.4.174?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
  • Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. pode ser baixado pelo scihub = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10946096
  • Fisiologia Articular (Kapanji Vol.1) 

sexta-feira, 7 de dezembro de 2018

O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa - GMFCS (Gross Motor Function Classification System - )

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (também conhecida como Paralisa Cerebral) é uma lesão que atinge o cérebro ainda imaturo, e que compromete, em graus variados, a postura, a coordenação motora e as capacidades intelectuais das crianças afetadas. A apresentação clínica desta condição é bastante variável, sendo possível encontrar pacientes com diagnóstico de ECNPI com quadros extremamente graves, apresentando dificuldade em movimentar os quatro membros e déficit cognitivo importante, ao passo que o mesmo diagnóstico também se aplica a pacientes com sequelas motoras leves às vezes sem comprometimento intelectual. Além disso, os sintomas podem mudar conforme a criança vai crescendo e desenvolvendo suas potencialidades.
Justamente devido a esta ampla variedade de apresentações clínicas, foi necessário desenvolver ferramentas de classificação da ECNPI. Existem atualmente diversas dessas ferramentas, e  uma das classificação mais utilizadas em nosso meio é a GMFCS (Gross Motor Function Classification System - Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), que embora não contemple todo o espectro de sintomas e dificuldades, oferece uma perspectiva, ainda que indireta, de algumas potencialidades da criança.

O que é Função Motora Grossa?
Já que o assunto desta postagem é a classificação da Função Motora Grossa, então nada mais justo do que falar um pouco sobre o que é função motora grossa, não é mesmo? Pois bem, a Função Motora Grossa pode ser entendida como o conjunto de habilidades que envolvem principalmente, mas não exclusivamente, os grandes grupos musculares resultando em movimentos amplos como andar, saltar, correr, arremessar uma bola, subir e descer escadas, etc.
Por outro lado, a Função Motora Fina envolve habilidade que requerem muita precisão, principalmente a coordenação entre o olhar e o movimento das mãos como por exemplo as atividades de manipular pequenos objetos, desenhar e escrever. Um grande número de músculos, relativamente pequenos, são ativados na execução destas habilidades.

GMFCS
Em 1997, foi publicado um trabalho apresentando uma ferramenta chamada Sistema de Classificação da Função Motora Grossa. Trata-se de um sistema de avaliação padronizado que gera um descritor de fácil interpretação e que facilita a comunicação entre os diferentes profissionais de saúde que atendem crianças com ECNPI (Paralisia Cerebral). O GMFCS analisa movimentos como sentar, andar e usar dispositivos de locomoção. Esse sistema permite que os profissionais de saúde classifiquem os sintomas da de acordo com sua gravidade em 5 níveis diferentes.
O GMFCS é útil porque fornece:
1. Uma descrição clara da função motora atual de uma criança, e
2. Uma ideia de quais equipamentos de auxílio a mobilidade a criança pode vir a necessitar no futuro.
Evidentemente, a função motora grossa de um indivíduo é dependente de sua idade, especialmente durante primeira infância. Assim, existem critérios específicos para avaliação de acordo com a faixa etária. São consideradas as seguintes faixas etárias: 0 a 2 anos (Importante! Caso seja prematura, devemos considerar a idade corrigida de crianças com menos de 2 anos de idade), 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos. Em 2008, foi publicada a versão ampliada e revisada do GMFCS (GMFCS E & R), na qual foi incluída a faixa etária de 12 a 18 anos.
Portanto, temos atualmente 5 faixas etárias que são divididas em 5 níveis. Essa divisão em níveis é baseada no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, em transferências e em locomoção.
De maneira geral, podemos assumir que o nível I inclui crianças e jovens que andam sem limitações; o nível II, limitações para andar por longas distâncias e no equilíbrio; no nível III, a criança anda com dispositivo manual de mobilidade (andador, muletas, bengalas). Crianças e jovens no nível IV geralmente são transportados em uma cadeira de rodas manual ou motorizada. No nível V há limitação grave no controle de cabeça e tronco, requerendo tecnologia assistiva e assistência física de um cuidador.
Geralmente, uma criança ou jovem com idade acima de 5 anos não melhorará seu nível de GMFCS, portanto, se, por exemplo, uma criança for classificada em um Nível IV aos 6 anos de idade, é provável que ela precise usar um dispositivo de mobilidade ao longo de sua vida.

Seguem baixo os descritores e ilustrações dos níveis do GMFCS – ER por faixa etária.












Espero que seja útil

quinta-feira, 6 de dezembro de 2018

Parkour

Final de ano,
Época em que as pessoas saem de férias, muitos pacientes desmarcam os atendimentos, o número de atendimentos cai vertiginosamente. . . . mas obviamente, a menos que você esteja de férias, vai precisar estar presente na clínica.
Que tal aproveitar esse tempo livre e treinar um pouco do Parkour?
Fica a dica e a sugestão de um circuito de Parkour indoor pra você.







segunda-feira, 3 de dezembro de 2018

Coluna Cervical Superior: conhecendo melhor o atlas e axis

Olá Fisionautas!

Recentemente precisei estudar mais detalhadamente a anatomia e os movimentos da coluna cervical. Descobri que o segmento cervical possui várias peculiaridades, mas que infelizmente são pouco exploradas nos livros. Por conta disso, compilei alguns artigos e trechos de livros e aproveitei essa minha pesquisa para transformá-la em uma postagem. Espero que ajude colegas que, assim como eu, precisem aprofundar-se nos estudos da coluna cervical. 

Uma das primeiras coisas que descobri com essa pesquisa foi que a coluna cervical pode ser dividida em dois segmentos distintos, cada qual com características próprias: a coluna cervical superior (C1-C2) e a coluna cervical inferior (C3-C7). Existe um bom motivo para essa divisão uma vez que as vértebras atlas e axis são conhecidas como vértebras cervicais atípicas, isto é: possuem características anatômicas e bimecânicas singulares. A coluna cervical inferior também possui suas peculiaridades, entretanto será abordada em outra postagem. 

A COLUNA CERVICAL SUPERIOR

A coluna cervical consiste em diversas articulações. Esta é uma área na qual a estabilidade foi sacrificada em favor da mobilidade, o que torna a coluna cervical particularmente vulnerável a lesões.
Com relação a C1 e C2, é preciso destacar que a anatomia e a biomecânica do atlas e axis é bastante peculiar. Para fins desta postagem, irei destacar as 3 características que considero como as mais relevantes para nós, fisioterapeutas:

[1] Este é o único segmento cervical onde não há discos intervertebrais (não existem discos entre o occipital e C1 e nem entre C1 e C2). A ausência de disco permite uma maior mobilidade e com maior amplitude de movimento.

[2] Nem Atlas e nem Axis possuem corpo vertebral. Vale a pena destacar que o atlas parece mais um anel ósseo do que uma vértebra propriamente dita. O atlas é reforçado por duas estruturas maciças laterais (massas laterais). Estas estruturas são as partes mais volumosas e sólidas do atlas e desempenham o papel do corpo vertebral , ou seja: servem para garantir suporte ao peso da cabeça. O axis também não possui corpo vertebral, sendo o processo odontóide o remanescente embriológico do corpo vertebral de C2.

[3] A geometria das duas primeiras vértebras permite um grande arco de movimento para a flexão e extensão capital (no caso da articulação atlanto-occipital) e de rotação axial (articulação atlanto-axial). De fato, o atlas age como um rolamento com o occipital acima e a vértebra do eixo abaixo. O Axis também age como um pivô em torno do qual o Atlas pode girar.


A vértebra Atlas
O atlas é diferente de outras vértebras, pois tem a forma de um anel e não possui corpo vertebral e nem processo espinhoso. Existem duas grandes massas laterais no atlas que têm uma orientação vertical para cada côndilo occipital. Essas massas laterais tem a função de transmissão de forças e incluem quatro facetas articulares: duas superiores e duas inferiores. As facetas zigapofisárias superiores são grandes, tipicamente em forma de rim, e côncavas para acomodar as facetas articulares convexas dos côndilos occipitais. As facetas zigapofisárias inferiores são ligeiramente convexas. O atlas também possui uma faceta na superfície interna do arco anterior para articulação com o processo odontóide

As articulações atlanto occipitais ( também conhecida como ARTICULAÇÃO DO “SIM”)

A comunicação entre o occipital e o atlas é feita por duas articulações que conectam cada um dos dois côndilos occipitais com as respectivas facetas articulares superiores do atlas. Os côndilos occipitais (superfícies convexas), se encaixam nas facetas articulares superiores do atlas ( superfícies côncavas).
Uma coisa bastante interessante sobre os movimentos da atlanto occipital é que embora seja uma articulação que permite movimento nos três eixos (flexão/extensão, rotação e inclinação lateral), o movimento principal é o de flexo-extensão, justamente por isso, é associada ao movimento de “sim” com a cabeça.

Flexão-extensão atlanto occipital
Os movimentos de flexo-extensão entre o occipital e o atlas ocorrem por deslizamento dos côndilos occipitais sobre as facetas articulares do atlas. Durante a flexão, ocorre uma combinação de movimentos: os côndilos occipitais rolam para frente e deslizam ligeiramente para trás por sobre a faceta articular do atlas, simultaneamente ocorre um discreto “tilt” do atlas, de modo que o arco posterior do atlas se afasta do occipital. Perceba na animação abaixo que o occipital e o atlas se movem enquanto o axis permanece imóvel. Durante a extensão ocorre o movimento inverso, ou seja: os côndilos rolam para trás e deslizam anteriormente sobre o atlas e o arco posterior do atlas faz um “tilt”, mas dessa vez se aproxima do occipital ao final do movimento. 

FONTE:  https://hal.bim.msu.edu/CMEonLine/Cervical/Anatomy/start.html

Não existe unanimidade a respeito da amplitude de movimento de flexo-extensão atlanto occipital, porém a maioria dos autores concorda que a cabeça pode ser movida cerca de 10° a 15° tanto em flexão quanto em extensão entre o occipital e o atlas. A flexão é limitada pela tensão dos músculos posteriores e pela aproximação dos tecidos moles submandibulares, dos músculos suboccipitais contra o osso occipital.

Rotação atlanto occipital
Diversos autores concordam que a rotação pura não é um movimento fisiológico na articulação atlanto-occipital. No entanto, trata-se de um movimento que pode ser induzido. Para que ocorra uma rotação atlanto occipital é necessário que ocorra uma translação anterior de um dos côndilos occipitais enquanto o outro realiza uma translação posterior. O arco de movimento resultante é, portanto, bastante limitado. Em estudos com cadáveres, pesquisadores encontraram uma rotação de apenas 7graus. Porém este ainda é um tema controverso pois diversas fontes citam que o movimento de rotação nesta articulação simplesmente não existe.

Inclinação lateral atlanto occipital
Para a inclinação lateral acontecer, um dos côndilos occipitais deve elevar-se, afastando-se ligeiramente da faceta articular do atlas, enquanto que o côndilo oposto aproxima-se da superfície articular do atlas. Um outro mecanismo possível que resulta em inclinação lateral é o de ambos os côndilos occipitais fazem uma pequena translação, ou seja: deslizam em paralelo (Imagem abaixo). Mais uma vez, devo ressaltar que tais movimentos não são fisiológicos, mas podem ser induzidos. A flexão lateral sob condições fisiológicas não foi sistematicamente demonstrada e estudada.


Inclinação para a esquerda na articulação atlanto occipital (seta cheia), 

com translação do atlas para a esquerda (seta tracejada)

Normalmente, cerca de 45 ° de inclinação pode ser observado entre o crânio e o ombro. Deste total, cerca de 7 ° ocorrem na articulação atlanto occipital, seguindo o arco dos côndilos nas facetas superiores do atlas  Como o occipício e o atlas se deslocam lateralmente como uma unidade em direção à concavidade durante a flexão lateral, o espaço entre as cavidades e a massa lateral do atlas se alarga no lado côncavo. Ao mesmo tempo, os côndilos occipitais traduzem ligeiramente lateralmente as facetas superiores do atlas em direção à convexidade e o atlas desliza ligeiramente para o lado da concavidade. Esses movimentos são leves, a menos que haja um grau de instabilidade envolvido. Se os ligamentos capsulares occipito-atlantais estiverem enfraquecidos, o côndilo ao lado da flexão lateral pode atingir a ponta do odontóide. O corpo do eixo tende a girar em direção à concavidade, enquanto seu processo espinhoso se desloca em direção à convexidade devido ao mecanismo de acoplamento.

A vértebra Axis

O complexo de quatro articulações entre C1 e C2 não possui o disco intervertebral. Desta forma, o padrão de movimento é primariamente controlado pela geometria das articulações ósseas e pelos ligamentos. Existem duas articulações atlantoaxiais laterais, uma articulação atlantoodontoide central e uma articulação entre o ligamento transverso e a face posterior do processo odontóide.
A característica marcante do axis (C2) é a presença do processo odontóide (dente do axis). O processo odontóide é formado pela fusão dos remanescentes embriológicos dos corpos vertebrais do atlas e do axis. Você lembra que eu disse que o atlas não possui processo espinhoso? Pois bem, o processo espinhoso do axis é grande e bífido, e é a primeira estrutura mediana palpável abaixo do occipital. O axis é projetado para permitir a rotação axial da cabeça e do atlas (movimento de “não” com a cabeça). O processo odontóide localizado na parte anterior e central de C2 atua como um pivô no qual o arco anterior do atlas gira e desliza permitindo a rotação axial.
Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-individuais/ 

Articulação atlanto axial C1-C2 ( também conhecida como articulação do “Não”)
A articulação atlanto-occipital é uma das mais ativas do corpo, nós a utilizamos quando acordados e também enquanto dormimos, sendo relatado que se move pelo menos 600 vezes por hora (UAU! Bizarro, né?.... essa vale a referência: Roche, C. J., King, S. J., Dangerfield, P. H., & Carty, H. M. (2002). The Atlanto-axial Joint: Physiological Range of Rotation on MRI and CT. Clinical Radiology, 57(2), 103–108.). 

A articulação atlanto axial é única em sua complexidade, a começar pelo processo odontóide. Sua estabilidade é alcançada por meio de poderosos ligamentos: O ligamento transverso, que passa por detrás do processo odontóide, evita movimento excessivo de anteriorização entre C1 e C2, bem como pelos ligamentos alares, que vão do aspecto póstero lateral do processo odontóide até os côndilos occipitais e previnem o excesso de rotação. 

A articulação entre C1 e C2 é composta por três articulações sinoviais: duas laterais localizadas nos processos articulares superiores do atlas e uma articulação central no processo odontóide do áxis.

Rotação na articulação atlanto axial.
A maior parte da rotação axial na coluna cervical ocorre justamente na articulação atlanto-axial, sendo esta responsável por 50% do movimento total (aproximadamente 50 graus de rotação, tornando a articulação atlanto axial o segmento mais móvel da coluna), o restante da amplitude de movimento é dividida entre as vértebras cervicais baixas. Kapandi explica o movimento de rotação atlanto-odontóide usando como exemplo a rotação para a esquerda. Neste caso, o processo odontóide permanece fixo, e o que se move é o atlas. A parte anterior do atlas forma um anel ósteo ligamentar (arco anterior+ligamento transverso), que rodam no sentido horário ao redor do processo odontóide (vistos por cima).
Fonte: https://www.deviantart.com/xiaooyu/art/AXIS-and-ATLAS-668586520

Vale destacar que a articulação atlanto axial é o único segmento vertebral no qual o movimento de inclinação não está acoplado ao movimento de inclinação lateral.

Flexão e extensão na articulação atlanto axial. O processo odontóide é ligeiramente curvado para trás. Essa forma permite que o arco anterior do atlas deslize para cima e ligeiramente para trás, permitindo que o atlas se estenda. A flexão ocorre por movimento recíproco, mas também envolve a translação anterior do atlas durante a qual o arco anterior se separa do processo odontóide. O alcance da flexão é de cerca de 10 graus.

Translação lateral atlanto axial
Embora não seja um movimento fisiológico, a translação lateral na articulação atlanto-axial é avaliada em algumas escolas de terapia manual. Como as facetas articulares superiores do axis se inclinam inferior e lateralmente, a translação lateral do atlas deve ser acompanhada por inclinação lateral ipsilateral. Reciprocamente, a translação lateral ocorre passivamente durante a inclinação lateral da coluna cervical. Este movimento é resistido pelo ligamento alar contralateral e, finalmente, pela impactação óssea da massa lateral do atlas contralateral sobre o aspecto lateral do processo odontóide.


Pois então é isso galera.
Uma pequena revisão, sem grandes pretensões, apenas uma ajudinha.
Para quem quiser saber mais, recomendo a leitura das referências abaixo.


Referências:

terça-feira, 27 de novembro de 2018

Pulso aberto.

- Que dor! Eu acho que abri o pulso. 
Eu fiz esse comentário hoje pela manhã enquanto, reclamava de uma dor no punho que estava me incomodando há uns dois dias. Para minha infelicidade, eu estava distraído e acabei dizendo isso em voz alta. Pronto! Isso foi o suficiente para me transformar em alvo de chacota de residentes de fisioterapia pelo resto do dia. Mas o pior de tudo é que elas tinham toda a razão em ficar tirando sarro da minha cara (confesso que faria o mesmo) afinal de contas, eu estava dentro de um hospital universitário, na condição de preceptor de estudantes de pós graduação e usei uma expressão das mais leigas para descrever um sintoma doloroso.
É engraçado como algumas coisas estão tão enraizadas em nossa cultura que mesmo após anos estudando anatomia, fisiologia, patologia, e tantas outras matérias terminadas em “ia” ainda assim acabo falando em pulso aberto mesmo sabendo que um pulso não se abre e muito menos se fecha.  Mas ao contrário do que possa parecer, a postagem de hoje não é sobre Bullyng no ambiente de trabalho. Quero aproveitar este pequeno infortúnio que aconteceu comigo e falar um pouco sobre o famoso “pulso aberto”.
Mas o que é pulso aberto?Pulso aberto é uma expressão usada para descrever dor na região do punho. Esta expressão não tem nenhum fundamento ortopédico, pois não se trata de um afastamento dos ossos do punho, como o termo “aberto” poderia sugerir. 
Pulso aberto não é um diagnóstico clínico, trata-se somente de uma forma de dizer que se está sentindo dor no punho, da mesma forma que algumas pessoas se referem a dor nas costas como “espinhela caída”, “bico de papagaio”, “dor nos quartos” e tantas outras expressões de origem popular.

O que causa o pulso aberto?
A dor na articulação do punho pode ter várias causas, entre as mais comuns estão o trauma direto (como apoiar a mão diretamente no chão para evitar uma queda), a tendinite dos músculos que passam pelo punho, geralmente relacionada ao esforço repetitivo (como se exercitar demais na academia, praticar esportes que exigem muito do punho e braço, digitar demais, etc...) ou mesmo por manter o punho em uma posição por tempo demais (dormir com o punho dobrado embaixo do corpo, por exemplo).

 Outras causas de dor no punho e que podem ser descritas como “pulso aberto” são: 
Entorse de punho, que pode ser causada por impacto ou movimento de torção exagerada na região do punho (por isso também são conhecidos como torções de punho). Em casos de entorses, os ligamentos são esticados, porém não se rompem completamente, mantendo os ossos no lugar. Nestes casos a região do punho pode inchar e ficar avermelhada. 
Síndrome do Túnel do Carpo, esta condição envolve o comprometimento do nervo mediano, que é um dos nervos que passam pelo punho. A síndrome do Túnel do Carpo pode causar além da dor, fraqueza e sintomas de formigamento ou choque em certas partes da mão.  
Cisto Sinovial, trata-se de uma pequena “bolotinha” que surge no punho (pode surgir tanto na parte de trás quanto na da frente ou mesmo). Nem todos os cistos são dolorosos, mas se estes cistos estiverem crescendo próximo do tendão de algum músculo, podem causar dor.
Fraturas dos ossos do carpo Também estão freqüentemente associadas a quedas,  e em alguns casos só podem ser diagnosticadas por meio de raio X.

Existem ainda outras causas mais graves de dor no punho, que são tumores e doenças reumatológicas, mas se você está com dor no pulso, não procure isso no Google a menos que queira perder o sono até a próxima consulta médica. . . Desta forma, podemos perceber que a causa da dor do tipo “pulso aberto” pode ser desde uma coisa banal, como excesso de uso dos músculos que passam pelo punho quanto o início de uma doença que necessita de acompanhamento especializado.

O que fazer quando se está com dor no punho do tipo “pulso aberto”?
Algumas pessoas acham que pelo fato de se chamar “pulso aberto”, a melhor forma de tratamento é exercícios para “fechar o pulso”. Na verdade, se você está com dor no punho a melhor coisa a se fazer é suspender a atividade física que exija força na mão e punho. Caso a dor não passe ou esteja muito intensa, é imprescindível a consulta com um médico para a investigação diagnóstica e prescrição de medicamentos para alívio da dor. Porém, de maneira geral, medidas simples como o uso de bolsa de gelo e repouso podem ser adotadas logo no início do problema para minimizar as dores.

Pois bem pessoal, espero que este texto seja de alguma ajuda. Quanto a mim, já estou bem melhor do meu pulso aberto, mas continuo alvo de algumas piadinhas sem graça.  

domingo, 11 de novembro de 2018

End Feel, avaliando as estruturas que limitam o movimento

James Cyriax (1904 – 1985) foi um ortopedista britânico citado em diversas fontes como “o pai da medicina ortopédica”. Ele formulou um sistema abrangente de diagnóstico e terapia, o qual ficou conhecido como método Cyriax. Este método influenciou, diversos outros métodos e conceitos de terapia manual.

Uma das contribuições de Cyriax para a fisioterapia, e que utilizamos até hoje, é o conceito de end-feel (percepção de fim de movimento). Nesta postagem vou compartilhar os resultados de minha pesquisa sobre este conceito o qual é indispensável para a galera que estuda e trabalha com terapia manual. Para fins práticos, vou manter o termo original em inglês end feel.
O QUE É END FEEL
O conceito de end feel pode ser brevemente definido como as sensações percebidas pelo examinador ao mobilizar passivamente um segmento até o extremo final do movimento articular. Na prática, ao atingir o final do Arco de Movimento, o fisioterapeuta deve aplicar uma sobrepressão (isto é: uma força adicional aplicada ao extremo final do movimento). A percepção de como os tecidos reagem a essa sobrepressão é o que chamamos de end feel.
Eu gosto de pensar o end feel como um refinamento da avaliação do movimento passivo. A avaliação do arco de movimento passivo não serve só para a gente fazer goniometria ou para identificar a presença de dor. Quando você sabe que tipo de sensação final esperar em cada articulação, você pode efetivamente avaliar e analisar as limitações patológicas ao movimento e ter um parâmetro útil para acompanhar a evolução do paciente.
Acho importante destacar que cada articulação possui seu próprio end feel, o qual é dependente da anatomia da articulação e da direção do movimento testado, por exemplo: o end feel de flexão do cotovelo é diferente do end feel de extensão.
A mobilização do segmento em direção ao final do arco de movimento deve ser realizada lentamente e com cuidado. A correta estabilização do osso proximal a articulação que está sendo testada é crítica na prevenção de que outras articulações e/ou estruturas se movam e interfiram com a determinação do end feel.
Cyriax descreveu três end feels normais (fisiológicos) e 5 anormais (patológicos). A habilidade de determinar o tipo de end feel que está sentindo é importantíssimo para ajudar o fisioterapeuta a identificar a estrutura limitante e escolher o tratamento mais adequado.
A percepção do end feel que o avaliador experimenta é uma experiência subjetiva, portanto a concordância intraavaliador tende a ser boa enquanto a concordância interavaliador tende a ser ruim.



END FEELS NORMAIS (FISIOLÓGICOS)
Classicamente, existem três end feels considerados normais ou fisiológicos: [1] Osso com osso (também descrito como end feel rígido), [2] estiramento de tecidos (duro), e [3]       é importante destacar que os ditos “end feels normais” são indolores.  

Osso com osso (duro)
O end feel osso com osso refere-se a uma sensação súbita, dura, inflexível, percebida ao final do ADM. Um bom exemplo para percebemos como é esse end feel é a extensão terminal de cotovelo na qual o olecrano faz contato com a fossa do olecrano impedindo a continuidade do movimento . Um end-feel duro é geralmente abrupto, onde existe uma interrupção imediata do movimento.

Estiramento de tecidos (firme)
O end feel do tipo estiramento de tecido é o end feel mais comum no corpo humano , ele é encontrado quando a cápsula e ligamentos são os limitadores primários do movimento.  Dependendo da literatura pesquisada, este end feel também pode ser denominado de capsular ou “sensação de esticar couro”. Parece meio confuso, né? Mas você pode experimentar facilmente este end feel sentindo a extensão terminal de joelho ou o estiramento ao final da flexão de punho (lembrando que se trata do final do arco de movimento passivo).
Importante destacar que podemos perceber discretas variações na sensação final do movimento dependendo da espessura e tipo de tecido sendo estirado, o qual pode ser bastante elástico, como no alongamento do tendão de aquiles, ou discretamente elástico, como no alongamento dos flexores de punho , ou mais firme, como na extensão de joelho. Devido a essa variação na qualidade elástica, alguns autores consideram que o end feel firme pode ainda ser classificado em subcategorias para contemplar essa variação da elasticidade final do tecido.

Aproximação de tecidos moles (macio)
Neste tipo de end-feel , existe uma sensação suave de compressão que impede o avanço do movimento. Exemplos são flexão de cotovelo e joelho, nos quais o movimento é interrompido quando massas de tecidos mole são comprimidos uma contra a outra. No caso da flexão de joelho teremos os isquiotibiais sendo comprimidos contra o tríceps sural. Em uma pessoa particularmente (muito) magra, o end feel de flexão do cotovelo pode ser de osso com osso.

END FEEL PATOLÓGICO
Uma percepção de fim de movimento é considerada patológica quando ocorre antes ou depois do esperado na Amplitude de Movimento normal da articulação, e/ou quando possui qualidade diferente da esperada para a articulação testada. Além disso, end feels patológicos são associados a presença de dor.
Muitos end feels patológicos já foram descritos, porém a maioria pode ser categorizada como variações dos end feels fisiológicos (macio, firme, e duro). Para fins desta postagem, decidi ir direto ao ponto e descrever os dois end feels patológicos que de fato se distanciam da descrição das sensações fisiológicas.

Espasmo muscular.
Sim! Espasmo muscular é considerado um end feel (pensando bem, por que não seria?) o principal componente é a dor acompanhada de uma contração muscular súbita que interrompe o avanço do movimento passivo e impede que o avaliador alcance a amplitude final do arco de movimento. Pode ser causado por inflamação ativa na articulação ou mesmo por instabilidades.

End feel vazio
Esse é o end feel um pouco difícil de explicar. Pra começo de conversa, não existe limitação mecânica... trata-se de uma situação na qual o paciente não vai deixar você levar o segmento até o final do arco de movimento. O paciente, por meio de contração muscular ativa (protetora), ou por meio de verbalização vai sinalizar ao fisioterapeuta que não é possível realizar mais nenhum movimento naquela articulação. Exemplo seria uma bursite subacromial aguda ou um tumor. Às vezes os pacientes têm dificuldade em explicar a sensação ou o que os impede de permitir que você mobilize o segmento. Em resumo: Não há bloqueio mecânico. Você não chega ao final o arco de movimento porque simplesmente dói demais ou porque o paciente não lhe permite.

MENSAGEM FINAL
É isso aí galera, infelizmente não encontrei nenhum video no Youtube para complementar essa postagem. Mas se serve de consolo, nem sempre poderemos contar com um tutorial em video. Pra ser sincero, em termos de fisioterapia, existem muito poucos videos de qualidade no Youtube. Minha dica para quem quer aprender de verdade é aquela velha receita que a vovó com certeza já te contou: Estudos e dedicação.... isso demora, mas sempre funciona!

Então, qual é a sua desculpa?rsrsrsrsrs

REFERÊNCIAS

domingo, 30 de setembro de 2018

O sinal do cãozinho escocês (scottie dog sign)


Olá fisionauta!
Já ouviu falar no sinal do cachorrinho escocês? Esse é um sinal radiográfico bastante peculiar e que todo fisioterapeuta que trabalha nas áreas relacionadas à musculoesquelética deve conhecer. Mas mesmo que você seja uma pessoa que não curte e nem pretende trabalhar fisioterapia ortopédica, recomendo dar uma lida nessa postagem pois este é um assunto que de vez em quando cai em provas de concursos.
Mas o que esse cachorrinho tem de tão especial ?

O tal cachorrinho escocês nada mais é que a aparência normal da radiografia da coluna lombar em uma projeção oblíqua.
Veja a figura abaixo:

Trata-se de uma radiografia lombar com incidência oblíqua ( o cãozinho só é visível neste tipo de incidência e apenas na região lombar) 
Para aqueles cujos conhecimentos da anatomia da vértebra lombar se perderam no tempo, segue abaixo uma imagem com a anatomia da vértebra lombar com destaque especial para a pars interarticularis (porção da lâmina que fica entre as facetas articulares).

Parece que em um belo dia, em um momento de delírio criativo, um radiologista avaliando uma “chapa de raio-X” em incidência oblíqua da coluna lombar, percebeu que a imagem lembrava um cachorrinho. Para ser mais exato, lembrava um cachorrinho da raça Terrier escocês visto de perfil e, já abusando da criatividade, percebeu que certas partes do corpo do Terrier se relacionavam com estruturas anatômicas da vértebra lombar. Assim temos:

  • O processo transverso equivale ao focinho,
  • O pedículo equivale ao olho,
  • A faceta articular inferior equivale a pata anterior
  • A faceta articular superior equivale a orelha,
  • A pars interarticularis equivale ao pescoço do cachorro.


Legal, né? Fica ainda melhor
Esse cachorrinho não é apenas uma curiosidade. A identificação da imagem do cão escocês é muito útil na clínica, pois pode ajudar a confirmar o diagnóstico da espondilólise lombar.
A espondilólise é definida como a descontinuidade óssea na região da pars interarticularis. Cuidado para não confundir espondilólise com espondilolistese! Embora exista uma associação dessas duas condições (algo entre 50 - 80%) não são a mesma coisa.
Mas voltando ao assunto: A espondilolise pode ser identificada na imagem por um traço de fratura localizado na região da pars interarticularis – o que corresponderia a presença de uma coleira no pescoço do cachorro. Em algumas imagens, a separação da pars interarticularis é tão grande, que você verá um cachorro decapitado (principalmente se você for fã de Black Metal  \m/  ( > _ < )  \m/ )    
Veja na imagem abaixo

Resumo da ópera:
Pra finalizar, gostaria apenas de ressaltar que o cachorrinho só é visível em incidências em perfil da coluna lombar (ele não aparece na cervical e muito menos na torácica), e a presença da coleira indica uma espondilólise.