Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

quarta-feira, 31 de dezembro de 2008

FELIZ 2009 ! ! ! !

Brindo a todos um feliz 2009! Sucesso e prosperidade.
Não sou muito bom em mensagens, mas desejo que todos alcancem seus objetivos em 2009, e principalmente que as dicas do meu blog ajudem a ganhar bastante dinheiro para você fazer o que bem lhe der na telha com ele.
Atenciosamente
Humberto

terça-feira, 30 de dezembro de 2008

Bandagem para Esporão de Calcâneo e Fascite Plantar

A dor no calcanhar é uma queixa relativamente comum na população geral, e mais comum ainda nos consultórios de fisioterapia. A fascite plantar é uma síndrome degenerativa da fáscia plantar geralmente resultante de microtraumatismos de repetição na sua inserção.
A etiologia aparentemente é multifatorial, sendo o componente mecânico frequentemente relacionado à origem dos sintomas. Acredita-se que as forças de tração durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatório, conseqüente periostite de baixo grau resultando em calcificação periosteal ou a formação do esporão. No entanto, a fascite plantar pode também estar associada a doenças sistêmicas, principalmente as de origem inflamatória.
O pé plano valgo pode favorecer o aparecimento da fasciíte plantar, pois aumenta a solicitação mecânica nessa estrutura. Porém, o pé cavo aumenta a pressão na tuberosidade inferior do calcâneo, podendo também favorecer esta ocorrência.

Aproximadamente 50% dos paciente com diagnóstico de fasciíte plantar tem também esporão de calcâneo.
[DeMaio M, Paine R, Mangaine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopedics 1993;16:1153-1163]
pé varo
O termo bandagem funcional refere-se à aplicação de algum tipo de fita protetora que adere à pele de determinada articulação. A bandagem quando aplicada corretamente, proporciona proteção e compressão. Neste post, irei ensinar a fazer uma bandagem extremamente simples que ajuda e muito no alívio dos sintomas causados por uma fascite plantar/esporão de calcâneo.
O que vamos precisar:
#1- Um rolo de esparadrapo impermeável Cremer (não ganho jabá da cremer, acontece que as outras marcas tem uma cola muito da vagabunda) pode ser branco ou cor de pele, tanto faz.
#2- Um rolo de esparadrapo antialérgico da mesma marca.
#3- Em alguns casos um barbeador pode ser útil.
OBS: quem tiver rolo de tape gringo específico para bandagem funcional pode usar também ;P

Muito bem, antes de iniciar a bandagem sugiro avaliar alguns movimentos do paciente que reproduzam a queixa ou que causem dores no tornozelo. Desta forma você terá um parâmetro de comparação antes/depois da bandagem e assim saber se o procedimento foi bem sucedido. Eu aconselho alguns movimentos bem simpes como andar na ponta dos dedos ou sobre os calcanhares e em casos um pouco mais leves saltar e aterrisar sobre os calcanhares (somente nos casos leves onde é difícil reproduzir a dor do paciente!!!!!!!!!)

Importante:
Esta bandagem é um recurso para alívio da dor, e deve ser sempre utilizada em conjunto com o atendimento de fisioterapia e nunca em substituição a este!

INDICAÇÕES DA BANDAGEM:
=> Dor no aspecto medial ou lateral do tendão de Aquiles, dor na planta do pé. Principalmente em casos de dor mais intensa quando a aplicação do método Mulligan tenha gerado alívio dos sintomas

FUNÇÃO
=> Pacientes com é varo ou valgo causam um desvio no tendão de aquiles, fazendo com que ele tenha um aspecto encurvado, e portanto, mais vulnerável à lesões.
A bandagem reduz a sobrecarga mecânica sobre o aspecto medial ou lateral do tendão (depende se o pé é varo ou valgo), alterando a transmissão das forças de tensão sobre o tendão.

POSIÇÃO DO PACIENTE
=> em prono, com os pés relaxados para fora da maca.

APLICAÇÃO (como exemplo usaremos um paciente com pé varo)
1-Aplique o esparadrapo antialérgico (uma tira de mais ou menos 3 dedos de largura e 15 cm de comprimento) no aspecto lateral do tendão e tracione-o medialmente.
2-Ajude com seu dedo, desviando ainda mais o tendão medialmente de forma a tentar posicioná-lo em uma posição neutra, corrigindo a convexidade.
3-Após aplicar esta primeira tira, aplique sobre ela uma segunda tira agora utilizando o espoaradrapo impermeável, repetindo o mesmo porcedimento do item "2".

CHEQUE A FUNÇÃO
Lembra daqueles testes que eu pedi pra você fazer com seu paciente? Pois bem, hora de repetí-los. Se a bandagem foi aplicada corretamente o paciente deverá sentir alívio dos sintomas, algumas vezes alívio total, mas fique contente com uma melhora de 50%.

CONTRA INDICAÇÕES
Se o esparadrapo aumentar a dor retire-o imediatamente.
O esparadrapo deve ser retirado em 48hs (normalmente ele sai antes disso) ou a qualquer sinal de irritação da pele (alergia)

DICA
Por ser um procedimento extremamente fácil, é útil treinar alguém da família do paciente para que seja feita bandagem em sua própria casa.

segunda-feira, 29 de dezembro de 2008

Resistência Elástica Progressiva - Thera Band

COMO MENSURAR A RESISTÊNCIA OFERECIDA A UM PACIENTE UTILIZANDO THERA BAND

A resistência elástica progressiva (REP), vulgarmente conhecida como thera-band (na verdade, thera-band é o nome de um fabricante de REP) é, na minha opinião, um dos equipamentos mais versáteis com que o fisioterapeuta pode contar. Ora, todo mundo sabe que as cores das faixas elásticas determinam a resistência que o paciente precisa superar para realizar o exercício, E que é possível fazer exercícios de resistência para membros superiores, membros inferiores e abdominais.
No entanto, pouca gente sabe que é possível mensurar a resistência oferecida ao paciente, sendo que esta mensuração vai muito além do que apenas anotar a cor da faixa elástica que está sendo usada. As faixas elásticas garantem uma resistência linear que é quantificável, reprodutível e facilmente aplicável na prática clínica. A figura baixo é uma tabela que acompanha cada faixa elástica da marca thera band (não ganho jabá da thera band, estou usando-a como exemplo simplesmente por ser a única marca que oferece este tipo de informação). Muita gente não sabe pra que serve esta tabela e acaba jogando fora, e muitas vezes nem sequer percebe a existência desta tabela.

Tudo bem, sei também que muita gente não suporta tabelas e nem gráficos, e que você provavelmente pulou a tabela sem nem sequer se dar ao trabalho de olhá-la com calma. Por isso vou direto ao ponto: A primeira coluna indica o percentual de deformação da faixa elástica, e a primeira linha indica a cor da faixa elástica, e as colunas com números no meio da tabela indicam a resistência em Kilogramas
Assim, quando um paciente faz um exercício no qual o thera band vermelho é deformado em 100% do seu comprimento inicial (ou seja, dobra de tamanho ao final do exercício), equivale dizer que este paciente estará se exercitando com uma resistência de 1,8 Kg.
Outro exemplo: Vamos supor que você queira trabalhar extensão de braço contra uma resistência de 6,0 kg. Como faríamos? Se você não conhece as propriedades da REP, uma alternativa seria deitar o paciente em prono e mandar ele elevar o braço com um halter de 6,0 kg na mão - isso é meio tosco né?- . Mas agora, após ler estas mal escritas linhas, você pensaria melhor e consultando a tabela acima certamente optaria por um thera-band prata (silver) em um exercício como o da figura abaixo, utilizando uma deformação de 100% da faixa elástica. ( na figura abaixo, 1X é um comprimento inicial qualquer e 2X representa o comprimento final que é o dobro do inicial - portanto uma deformação de 100%)

Grande coisa, e pra que isso serve? dirão alguns colegas ímpios. Bem, inicialmente para você poder registrar em prontuário a evolução de seu paciente, e, para quem gosta, como método de mensuração para um artigo científico ou trabalho de campo de conclusão de curso.
Para quem quiser saber mais, acesse o site da thera band academy , fazendo um cadastro gratuito, você terá acesso a alguns artigos e à vários protocolos e sugestões de exercícios com bolas, resistências elásticas y otras cositas más.
Você pode baixar alguns artigos também. quem quiser basta acessar os links abaixo.
Devido ao grande número de pedidos tanto por comentários quanto por e-mails, quero que fique claro o seguinte:
NÃO SOU PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA,
NÃO SOU PERSONAL TRAINER,
NÃO PRESCREVO EXERCÍCIOS PELA INTERNET
NÃO ADIANTA INSISTIR
Hasta la vista !

domingo, 28 de dezembro de 2008

Mais alguns e-books de fisioterapia para download


Deixo aqui mais um site que disponibiliza ebooks de fisioterapia para download. Tem uns títulos legais, mas alguns dos downloads não abrem ou vem corrompidos. o site é http://www.pakitherapists.com/index.php?p=1_41_Free-Physio-e-Books
Na relação do site eu destaco o livro "Neurodevelopmental Treatment Approach (NDT)" é um livro sobre a filosofia e as bases científicas do método Bobath (o qual certamente jamais será lançado no Brasil).
Para baixar os livros, é preciso se cadastrar antes no site "humyo" que é tipo um 4shared. o cadastro é gratuito e assim que você tiver uma senha pode baixar tudo à vontade.
Segue abaixo a lista de livros disponíveis para download.

Control of Breathing in Healthy & Disease
Stretching for Dummies
Stretching
7 Steps to a Pain Free Life
100 Percent Health & Fat Loss Success
Pilates
Case Book of Orthopaedic Rehabilitation
Community Based Rehabilitation
Standing Pilates: Strengthen & Tone your Body
Therapeutic Modalities in Rehabilitation
Tracheostomy: A Multiprofessional Handbook
The Spasmodic Torticolis Handbook
The Myofascial Release Manual
The Complete Idiots Guide to Healthy Stretching
The Clinical Science of Neurologic Rehabilitation
Textbook of Neural Repair and Rehabilitation
Screening Notes: Rehabilitation Specialist's Pocket Book
Role of Physical Exercise in Preventing Disease & Improving the Quality of Life
PNF in Practice: An Illustrated Guide
Pilates for Core Strength
Physical Therapy of Cerebral Palsy
Physical Medicine & Rehabilitation Board Review
Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice
Neurodevelopmental Treatment Approach (NDT)
Journal of Bodywork and Movement Therapies
Introduction to Sports Biomechanics: Analysing Human Movement Patterns
Gait Disorders: Evaluation & Management
Exercise & Sport in Diabetes
An Atlas of Back Pain
Acquired Brain Injury - An Integrative Neuro-Rehabilitation Approach
Essentials of Physical Therapy Medicine and Rehabilitation
Clinical Exercise Testing
Dynamics of Human Gait
Essential Physical Therapy Medicine and Rehabilitation
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
Cardiac Rehabilitation
Adult Hemiplegia
Physical Therapists Clinical Companion
Human Body Dynamics & Classical Mechanics: Human Movement
Fundamentals of Biomechanics
Cerebral Palsy
Biomechanics Principles and Applications
Orthopedic Rehabilitation, Assessment and Enablement
Motor Control and Learning
Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis

A quem interessar possa: O site pakitherapists.com é um site de fisioterapeutas do Paquistão. A República Islâmica do Paquistão é vizinha da Índia, localiza-se no centro-sul da Ásia, disputa com a Índia o controle da Caxemira e, com isso, destina mais de 1/3 de seu orçamento às Forças Armadas. Para saber mais sobre a região assista a nova novela das oito da globo. Mas já adianto que os fisioterapeutas de lá são legais e disponibilizam muita coisa na internet ! ! ! ! !

sexta-feira, 26 de dezembro de 2008

Radiografia pediatrica - O que observar em um Raio-X em AP

Olá, após um breve recesso natalino estou de volta!. No post de hoje, vou deixar algumas dicas sobre o que observar em uma radiografia frontal (AP) de crianças. Tentarei descrever as principais estruturas a serem identificadas em uma radiografia de um paciente pediátrico normal. Estou usando como base 3 bibliografias:
O livro Felson - Princípios de Radiologia do Tórax; excelente livro (tem um link para o download de um CD Rom em inglês do mesmo autor) e os artigos : Reuter-Rice K. Approach to Interpreting a Pediatric Chest Radiograph. Advanced Emergency Nursing Journal 2006 Vol. 28, No. 3, pp. 175–187. e Arthur R Interpretation of the paediatric chest X-ray. paediatric respiratory reviews (2000) 1, 41–50. Os artigos estão disponíveis para download, basta clicar nos links acima.

A interpretação de radiografia de tórax em pediatria pode parecer intimidadora à primeira vista, no entanto algumas regras básicas e o conhecimento de como a idade influencia a aparência da radiografia ajudam bastante na interpretação da imagem. Minha primeira dica é antes de começar a procurar por atelectasias, derrames pleurais ou quaisquer outras anormalidades, verificar se a radiografia está rodada ou não. Você sabia que rotações são alterações bastante comuns em radiografias? Pois é, mas a boa notícia é que elas podem ser facilmente identificadas avaliando-se as seguintes estruturas:
(1) Posição da traquéia – A traquéia deve ser visualizada na linha média, mais exatamente no 1/3 superior do tórax.
(2) Curvatura da coluna – A coluna deve apresentar-se como uma linha reta e os corpos vertebrais devem ser visíveis com poucos detalhes. Caso as vértebras sejam bem visualizadas, trata-se de um R-X penetrado.
(3) Tamanho e simetria das clavículas e costelas – As clavículas devem estar simétricas e eqüidistantes da traquéia. Os arcos costais devem ser visualizados de forma simétrica e devem ter aproximadamente o mesmo comprimento.
Na prática, dificilmente você encontrará uma radiografia perfeita, sem nenhum sinal de rotação (principalmente em se tratando de crianças). O lance é avaliar o grau de rotação e decidir se você pode ou não confiar nos achados da imagem

.

Na imagem acima, as setas indicam a traquéia centralizada (o discreto desvio para direita pode ser considerado normal), observe as clavículas e as costelas simétricas e a coluna vertebral sem inclinação significativa.

Anatomia na interpretação de R-X pediátrico
Crianças com mais de 6 anos de idade possuem estruturas internas similares à de adultos. O ponto onde a traquéia bifurca-se em brônquios fonte esquerdo e direito chama-se Carina, e o hilo esquerdo é normalmente mais alto do que o direito devido ao coração. O posicionamento cardíaco normal é aproximadamente 2/3 para a esquerda da linha média do tórax e o 1/3 restante para a direita. Em crianças, o hemidiafragma direito é normalmente mais alto do que o esquerdo 9algusn citam 2cm de diferença) isto ocorre devido ao fígado, o qual é proporcionalmente maior do que o do adulto. Abaixo, um desenho esquemático das estruturas observáveis em um Raio-X AP de um adulto. Algumas diferenças devem ser notadas: (1) as costelas e os hemidiafragmas tendem a ser mais horizontalizados (2) presença do timo (3) formato triangular do tórax infantil.



(1) Traquéia, (2) Brônquio Fonte Direito (3) Brônquio Fonte Esquerdo, (4)Arco Aórtico, (5) Veia Ázigos (6)Artéria interlobar Direita (7) Artéria Pulmonar Esquerda (8) Artéria Pulmonar do lobo superior Direito (9)Veia Pulmonar Inferior Direita, (10) Átrio Direito, e (11) Ventrículo Esquerdo.


Uma estrutura importante que é observada em crianças e pode vir a gerar uma interpretação errada da imagem é o timo. A sombra do timo, observada no terço superior do mediastino é mais freqüente do nascimento à idade dos 2 anos, e pode ser reconhecido por sua característica de “vela” (parece a vela de um barco à vela, nada de vela de macumba hein!). O timo possui lobos direito e esquerdo, os quais podem se sobrepor à silhueta cardíaca.
O Timo gradualmente regride e torna-se menos evidente entre as idades de 2-8 anos após a qual não pode mais ser visualizado no R-X frontal. Em algumas situações o timo normal pode se apresentar bastante largo, e deve ser diferenciado de uma massa mediastinal ou condensação pulmonar como na figura abaixo.



Radiografia normal de um neonato. Observar que o timo se sobrepõe à silhueta cardíaca.


As mudanças graduais na aparência normal de um raio-x de tórax da infância à idade adulta devem ser apreciadas. Em um bebê, a configuração do gradil costal é mais triangular. Os pulmões são mais hipertransparentes do que em crianças maiores e broncogramas podem ser visualizados no terço médio dos pulmões.
Em um pulmão com insuflação adequada, em bebês deve-se visualizar até o 5o arco costal anterior. Em crianças maiores os hemidiafragmas localizam-se ao nível do 9o ou 10o Arcos costais porsteriormente. Caso os hemidiagfragmas estejam no 7o arco ou superior, a radiografia é considerada expiratória.

Mais uma vez o post ficou kilométrico, mas espero que as informações tenham sido úteis.

quinta-feira, 18 de dezembro de 2008

DIFERENÇAS ANATÔMICAS ENTRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ADULTO E DA CRIANÇA

Esta postagem é alvo de constantes atualizações!!!!.
Hoje publico um resumo rápido sobre as diferenças anatômicas entre as vias aéreas da criança e o adulto. Resolvi abordar diferenças que costumam não ser valorizadas. Geralmente se dá mais atenção ao formato do gradil costal e ao fato do diafragma tender a ser mais horizontal, por isso resolvi falar somente das vias aéreas. fico devendo outro post sobre o diafragma. De fato existem muitas diferenças anatômicas e fisiológicas entre neonatos, crianças e adultos. O conhecimento dessas diferenças é essencial para o fisioterapeuta que pretende se especializar em pediatria.

Cabeça e Vias Aéreas Superiores.




Comparada ao resto do corpo, a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto (Figura ao lado) O peso da cabeça pode causar uma flexão aguda da coluna cervical em crianças com baixo tônus, e esta flexão tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido, é interessante saber que a hiperextensão cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebês com esforço respiratório tendem a hiperextender a cervical e algumas vezes até o tronco. (fiquem alertas para não confundir isto com um opistótono!) Apesar da cabeça ser maior, a passagem nasal é proporcionalmente menor do que a de um adulto. Isto torna a entubação nasal em crianças mais difícil e arriscada.

A laringe encontra-se anatomicamente mais superior no pescoço do que nos anos seguintes, a glote localiza-se entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. A epiglote infantil é mais longa, menos flexível e mais horizontal. Desta forma, durante a deglutição a laringe provê uma conecção direta com a nasofaringe. Isto cria duas passagens praticamente separadas, uma para a respiração e outra para alimentação, permitindo a criança que respire e alimente-se ao mesmo tempo. É importante enfatizar que a mucosa da via aérea superior da criança é fina e facilmente traumatizável. Aspirações freqüentes e contínuas podem causar edema e obstrução destas áreas. Além disto, a estimulação mecânica da laringe na criança pode resultar em estimulação vagal e bradicardia.





Vias Aéreas de Condução

As vias aéreas de condução são aquelas que contém epitélio ciliado. Estendendo-se da traquéia aos Bronquíolos respiratórios. O conhecimento da propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de grande importância clínica pelo simples fato de que patologias da via aérea periférica representam uma fonte comum de problemas respiratórios na infância.

As vias aéreas de condução na criança são menores e mais estreitas do que as do adulto. A traquéia do recém-nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4mm de diâmetro, enquanto em pretermos pequenos, ela pode medir apenas 2cm de comprimento e 2-3mm de diâmetro. As vias aéreas aumentam de largura e comprimento com a idade. No entanto, parece haver evidências de que as vias aéreas distais têm um ritmo de crescimento mais lento do que as durante os primeiros 5 anos de vida. Estas vias relativamente mais estreitas até a idade de 5 anos é presumivelmente responsável pela alta resistência periférica ao fluxo aéreo neste grupo. A lei de Poiseuille estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (r) do tubo. Portanto, uma pequena redução no calibre da via aérea doa criança devido à inflamação ou edema pode levar à um aumento muito grande na resistência da via aérea periférica. Este fenômeno explica porquê infecções virais das vias aéreas inferiores (periféricas) representa uma grande ameaça à recém-nascidos e crianças pequenas.

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução, desde a traquéia até o nível dos bronquíolos segmentares. A fraqueza relativa da estabilidade cartilaginosa em crianças comparada à de adultos leva ao fenômeno de compressão dinâmica da trquéia em situações associadas à altos fluxos expiratórios e aumento da resistência à passagem de ar, tais como ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo durante o choro. A árvore traqueobrônquica de um recém nascido é mais complascente, e até a idade de 5 anos, a estrutura bronquiolar tem poucas fibras elásticas. Portanto, a via aérea da criança é mais propensa ao colapso.

Parede torácica e musculatura
O gradil costal do recém nascido é composto principalmente por cartilagem e tem alta complascência. Durante períodos de esforço respiratório, a parede torácica da criança é facilmente tracionada para dentro. Esta retração da parede torácica pode ser observada acima do esterno (retração de fúrcula esternal), abaixo do esterno (retração sub ou infra esternal) e também entre as costelas (retração intercostal). Ao contrário do adulto, a musculatura torácica da criança é imaturae não garantem um bom suporte estrutural e nem ventilatório. Além disto, as costelas da criança são horizontalizadas. Desta foram, o diâmetro A-P do tórax modifica-se pouco durante a inspiração, isto sobrecarrega o diafragma, o qual move-se principalmente para cima e para baixo, sendo que este movimento tem pouco efeito no aumento das dimensões laterais do tórax. Além disto, vísceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a excursão vertical.

FISIOLOGIA DO DESENVOLOVIMENTODO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Ventilação alveolar.
Fisiologia do desenvolvimento
As vias aéreas de condução possuem epitélio ciliado em toda a sua extensão. Em última análise, estendem-se da traquéia ao bronquíolo respiratório. Análise das propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de gtrande importância clínica pelo fato de que a afecção das vias aéreas periféricas representam uma causa comum de doenças respiratórias na infância. A formação das vias aéreas de condução acontece entre a 4a e a 16a semanas de gestação, durante o estágio pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar. (Bucher U, Reid L. Development of the intra-segmental tree: the pattern of brnaching development of cartilage at various stages of intra-uterine life. Thorax 1961:16:207) O crescimento intra uterino das vias aéreas de condução pode ser inibido por uma hérnia diafragmática, lresultando em hipoplasia pulmonar e grande sofrimento respiratório ao recém-nato (Kitagawa M, et al. Lung Hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. A quantitatiuva study of airway, artery and alveolar development. Br J Surg 1971:58:342) . mesmo após a correção da hérnia diafragmática ao nascimento, o porgnóstico de sobrevivência permanece grave, pois o crescimento vias aéreas de condução já não ocorre após o nascimento, assim, a hipoplasia pulmonar permanece irreversível.

Com a idade, as vias aéreas aumentam seu comprimento e diâmetro. No entanto, o crescimento das vias aéreas distais é mais lento do que o das vias aéreeas proximais durante os primeiros 5 anos de vida (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283) Este estreitamento relativo das vias aéreas até a idade dos 5 anos, é possivelmente responsável pela alta resistência periférica nesta faixa etária. A resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do raio de um tubo (Lei de Poiseuille): Portanto, uma pequena redução no calbre da via aérea da criança cusado, por exemplo por inflamação ou edema, pode levar à uma umnto significativo na resistência à passagem de ar. Este fenômeno explica porque infecções virais das vias aéreas inferiores é uma grande ameaça aos lactentes e crianças pequenas. (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283)

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução desdee a traquéia até o nível do bronquíolo segmentar. Após o nascimento, as cartilagens aumentam em número até os 2 meses de idadee então passam a cresscer em ralação à área total pelo restante da infância. A relativa fraqueza do suporte cartilaginoso em crianças, comparado com o de adultos pode levar à compressãoi dinâmica da traquéia em situações associadas a altos fluxos expiratórios e aumento da resistência aérea , como na bronquiolite, asma ou mesmo durante o choro. A pressão transmural da traquéia intratorácica diminui durante a expiração forçada e é a principal causa da compressão dinâmica (Wittenborg MH et al. Tracheal dynamics in infants with respiratory distress, stridor , and collapsing trachea. Radiology1967:88:653 )

Após o nascimento, ocorre um aumento dramático no número de alvéolos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) dos 20 milhões de sacos alveolares presentes ao nascimento (20), para cerca de 300 milhões de alvéolos na idade de 8 anos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329).

Embora a multiplicação alveolar seja o mecanismo predominante de crescimento pulmonar, o aumento de tamanho dos alvéolos individuais é também um fator a ser levado em consideração. O diâmetro médio de um alvéolo é 150-180 m aos 2 meses de idade. Em adultos, o diâmetro aumenta para 250-300 m (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) O menor tamanho alveolar em crianças é responsável pela maior predisposição ao colapso alveolar de crianças.

Esta tremenda expansão no número e nas dimensões resulta em um consequente aumento da área de superfície alveolar durante a infância. Ao nascimento, a área de superfície alveolar é de 2.8 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). Aos 8 anos de idade, a criança tem uma superfície alveolar de 32 metros quadrados, e no adulto esta superfície alcança os 75 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). embora a área de superfície seja apenas um dos muitos fatores determinantes da capacidade de difusão de O2 é digno de nota que a capacidade de difusão da criança varia entre 1/3 a 1/2 do que a do adulto, mesmo quando esta proporção é normalizada em relação à superfície corpórea (14).

O pulmão adulto possui canais anatômicos que permitem a ventilação à áreas distais a um uma via aérea obstruída ou "ventilação colateral". Três estruturas forma descritas: (a) interalveolar (poros de Kohn), (b) bronquíolo-alveolar (cnais de Lambert) e (c) interbronquilar. Embora a presença de ventilação colateral em recém nascidos tenah sido defendida baseada em radiografias (15), Não foram identificadas estruturas responsáveis por ventilação colateral em estudos histológicos. Portanto, assume-se que a ventilação colateral não se desenvolve até o final da infância. Os poros de Kohn surgem em algum momento entre o pormeiro e o segundo ano de vida (16)O canais de Lambert surgem com cerca de 6 anos (17). Os canais interbronquiolares não foram encontrados em pulmões humanos normais; no entanto, eles podem se desenvolver na presença de doenças (16). Sem a ventilação colateral, presume-se que as crianças tenham mais risco de desenvolver atelectasias ou mudanças enfisematosas, e poretanto alterações na realção ventilação perfusão.

Durante o período de desenvolvimento das vias aéreas e dos alvéolos, o sistema respiratório infantil é deficiente em diversas formas; todavia, existe uma distinta vantagem no desenvolvimento alveolar contínuo. uma vez que um porcesso de doença resulta em destruição de uma porção do pulmão infantil, sua área de superfície irá se expandir com o tempo para a troca gasosa. Uma destruição pulmonar semelhante no adulto é improvável de conseguir levar ao crescimento compensatório como observado na infância.

Efeitos da pressão pleural sobre a distribuição de gases
Entre os fatores que governam a distribuição do gás inspirado, a variação na pressão pleural é de especial importânica. Durante a respiração espontânea, a maior parte do gás é direcinado para regiões dependentes dos pulmões. Embora o mecanismo exato ainda não esteja desvendado, assume-se que a força gravitacional gera áreas de pressão intrapleural (Ppl.) menores (mais negativas) nas bases do que nos ápices pulmonares. A Pressão alveolar P.alv permanece constante em todas as regiões do pulmão. Entretanto as pressões de distenção transpulmonares (Palv - Ppl) é reduzida em regiões dependentes. Uma Pressão de distenção transpulmonar reduzida implica em um volume pulmonar reduzido nestas regiões do pulmão. Se traçarmos um gráfico relacionando a pressão transpulmonar com o volume pulmonar veremos que estes alvéolos menores, localizados nas regões dependentes do pulmão, estarão em uma parte ingreme da curva. Assim, uma pequena mudança na pressão transpulmonar implica em grande mudança no volume alveolar (FIG abaixo). Consequentemente uma grande porção do volume corrente é direcionada para alvéolos em regiões dependentes durante a respiração, com a inspiração se iniciando ao nível da Capacidade Residual Funcional (CRF). Este direcionamento é positivo, uma vez que grande parte do fluxo sanguíneo pulmonar também é direcionado para regiões dependentes do pulmão, deixando assim, a relação entre a ventilação e a perfusão mais próxima.
Efeitos das mudanças na pressão pleural do ápice até a base do pulmão. A pressão pleural aumenta do ápice para a base. Com o aumento da pressão pleural, os alvéolos se tornam menores nas bases. Alvéolos menores estão localizados na parte mais ingreme da curva pressão-volume (complacência), e portanto uma dada variação na pressão transpulmonar produz um grande aumento de volume nos alvéolos menores.
Entretanto, é possível que os volumes pulmonares estejam tão reduzidos abaixo da CRF que pequenos alvéolos e vias aéreas localizados em regiões dependentes do pulmão estejam "fechados". O volume pulmonar em que este fenômeno acontece é denominado "capacidade de fechamento". A relação entre a CRF e a capacidade de fechamento determinam, em grande extensão, a relação ventilação X perfusão e, portanto, a PaO2 (CRAIG DB et al. Closing volume and its relationship to ga exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol 1971:31:717) Este fato é extremamente relevante para aprática clínica, uma vez que muitas das doenças respiratórias pediátricas podem ser vistas como alterações da CRF, da Capacidade de Fechamento, ou de ambos.
[CONTINUA... outro dia]

quarta-feira, 17 de dezembro de 2008

Execício Terapêutico - Software Grátis


Como ainda não postei nada de útil esta semana, resolvi deixar um presente de natal antecipado.
Este aqui é o link para baixar o programa PhysX versão6.0. Alguns leitores devem estar se perguntando - Oh ! o PhysX versão 6.0 ! ! O que diabos isso faz? Lava, passa, cozinha, tritura ?
Bem, trata-se de uma versão demonstrativa (grátis) de um software de exercícios terapêuticos. A versão completa contém mais de 3.000 exercícios. A versão demo contém 900 exercícios em 9 categorias (mão, cotovelo, ombro, tronco, pernas, amputados, geriatria, obstetrícia e fitness), inclui também exercícios com resistência elástica, massa de modelar (para as mãos) e bastões. Dá pra montar e imprimir orientações aos pacientes com fotos e textos (a versão demo vem com marca dágua, além de poder escolher entre foto e desenho). Você pode escolher o texto entre inglês e espanhol. - - - bem bacana para uma versão demonstrativa hein? - - -
Acho um ótimo download, principalmente para os alunos que estão fazendo cinesioterapia.
Clique aqui para a página inicial da empresa
Clique aqui para baixar o physX Advanced Demo (20MB)

segunda-feira, 15 de dezembro de 2008

Sapatada no Bush

ATENÇÃO ! ESTE NÃO É UM POST SOBRE FISIOTERAPIA ! ! !

A segundona já começou animada com a notícia de que o jornalista iraquiano Muntazer al-Zaidium, resolveu demonstrar para o mundo todo suas habilidades de Shinobi. Em um inesperado surto de fúria assassina lançou um par de sapatos-shurikens no melhor estilo Naruto contra W. Bush. O Presidente dos EUA, também demonstrando ser discípulo de Kakashi Sensei, desviou-se habilmente das sapatadas.
Seguranças do presidente ficaram estupefatos com a facilidade com que o jornalista burlou a rigorosa revista antes da coletiva de imprensa e já consideram incluir sapatos entre as armas de destruição em massa a serem combatidas na luta contra o Terror.
Se você quiser praticar um pouco seu arremesso contra Bush, recomendo o Bush Shoe Throw Game. Valeu Galera XD

Cirurgia e Fisioterapia na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior


Muscle Strength and Functional Performance in Patients With Anterior Cruciate Ligament Injury Treated With Training and Surgical Reconstruction or Training Only: A Two to Five-Year Followup.

Força Muscular e Desempenho Funcional em Pacientes com Lesão no Ligamento Cruzado Anterior Tratados com Treinamento e Reconstrução Cirúrgica ou Apenas Tratamento: Um Acompanhamento de 2 Anos - - - - Este é o pomposo título do trabalho publicado este mês na Arthritis and Rheumatism. Finalmente tive acesso ao artigo e já fiz o upload pra minha pasta no 4share. Achei o trabalho realmente interessante. Segue a tradução do resumo e de parte da conclusão. Para quem domina o inglês, recomendo a leitura do trabalho na íntegra.


RESUMO:

OBJETIVO. Estudar a força muscular e o desempenho funcional de pacientes com lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) com e sem reconstrução cirúrgica 2 a 5 anos pós lesão. Uma boa função muscular é importante para prevenir osteoartrose precoce, porém o papel da cirurgia de reconstrução na restauração da força muscular ainda não é claro.

MÉTODOS: De 121 pacientes com lesão no LCA incluídos em um estudo clínico randomizado avaliando treinamento e reconstrução cirúrgica versus apenas treinamento, 54 (média de idade no followup 30 anos, variando entre 20-39, 28%mulheres) foram avaliados em média 3 a 0.9 anos após a lesão utilizando uma bateria de testes confiáveis, válidos para força (extensão e flexão de joelho, “leg press” e desempenho no salto (salto vertical, salto em uma perna, salto lateral). Os valores absolutos e o valor do índice de simetria de membros (ISM; perna lesionada dividido pela não lesada e multiplicada por 100) foram utilizados para comparação entre grupos (análise da variância). UmISM >90% foi considerado normal.

RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional. Entre 44% e 89% dos indivíduos apresentaram função muscular normal no teste isolado, e entre 44% e 56% apresentaram função normal na bateria de testes.

CONCLUSÃO: A ausência de diferenças entre pacientes tratados com treinamento e reconstrução cirúrgica e aqueles com apenas tratamento, indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Função muscular anormal encontrada em aproximadamente um terço dos pacientes pode ser um indicativo de futura osteoartrose de joelho.


DISCUSSÃO:

Os principais achados deste trabalho foram que não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional entre 2 e 5 anos após lesão do LCA; que aproximadamente dois terços dos pacientes recuperaram a função muscular em um teste isolado; e que aproximadamente metade dos pacientes tinham recuperado função normal na bateria de testes.

(...) A maior limitação dos estudos anteriores que investigaram a função muscular com e sem reconstrução cirúrgica era de que não eram estudos controlados (a saber: a decisão entre tratar pacientes com ou sem cirurgia era desconhecida). O ponto forte de nosso estudo é de que todos os pacientes pertenciam a um estudo clínico randomizado. (...)

Concluindo, não houve diferença entre os pacientes tratados com treinamento + cirurgia e aqueles tratados com treinamento apenas em relação à força muscular ou desempenho funcional 2-5 anos após a lesão. Isto indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Entretanbto, um terço dos pacientes não recuperaram função normal no salto em uma perna ou nos testes de força muscular, e aproximadamente metade dos pacientes não haviam recuperado a função normal nas baterias de testes de força e salto. Função muscular anormal nestes testes pode ser um importante preditor de de futura osteoartrose após lesão no LCA.


sexta-feira, 12 de dezembro de 2008

Artigo sobre mobilização neural - David Butler


Hoje inicio um upgrade no blog. Vou começar a postar alguns artigos científicos em formato pdf dos meus arquivos pessoais. Como? Em uma conta do 4share. Tomei essa decisão após perceber que minha postagem kilométrica sobre mobilização neural deixava o acesso ao blog lento demais.

Desta forma, hoje vou deixar uma pequena resenha a respeito de mais um artigo sobre mobilização neural. Trata-se de um dos primeiros artigos do David Butler (à direita, nos ebooks de fisioterapia você pode fazer um download do livro dele - em inglês), publicado em 1989 no Australian Journal of Physiotherapy. Mais uma vez informo que se trata de um trabalho antigo, que na verdade é um resumo do livro, mas que pode ser útil principalmente para alguém que esteja fazendo uma monografia ou queira apenas aprender um pouco mais.


Tensão Mecânica Adversa no Sistema Nervoso: Um Modelo de Avaliação e Tratamento

Neste artigo as bases anatômicas do conceito de mobilização neural são explicadas, ao menos na forma em que eram interpretadas na época. A interpretação dos sinais e sintomas atribuídos à uma Tensão Neural Adversa (TNA) são explicados baseando-se principalmente na anatomia e na biomecânica. Algumas referências quanto à presença de mecanoceptores localizados no tecido conectivo do nervo são brevemente comentados, mas o nervi nervorum ainda não é formalmente citado. Hoje sabe-se que a TNA é um fenômeno neurofisiológico (vou falar sobre isso em outro post) mediado pelo nervi nervorum.

Na minha opinião Butler já tinha o nervi nervorum sob suspeita, mas ainda não tinha argumentos o suficiente para incriminá-lo. Eu suspeito disso devido à uma observação ainda no início do artigo, onde ele comenta o uso da expressão “tensão neural”, a qual o autor considera “anatomicamente inapropriada” pois segundo ele os tecidos conectivos são muito mais tensionados do que os elementos neurais.

Após a revisão anatômica, o autor descreve a anamnese e a avaliação física, enumerando alguns itens que podem sugerir uma TNA como fonte dos sintomas musculoesqueléticos em um paciente. Ele termina descrevendo as técnicas de tratamento direta e indireta. Aqui cabe uma observação: O método de tratamento é o mesmo ensinado nos cursos da Valéria Figueiredo (não, eu não ganho jabá pra falar deste curso), no entanto, existe uma outra “corrente de pensamento” (acho que posso descrever assim) que utiliza técnicas de mobilização e avaliação diferentes das descritas por Butler. Essa segunda corrente tem como principal expoente um fisioterapeuta chamado Michael Shacklock, que de vez em quando ministra cursos aqui no Brasil. Infelizmente ainda não pude fazer o curso, mas para quem quiser saber mais, ele tem um livro publicado no Brasil chamado “Neurodinâmica Clínica”. Já folheei o livro e me pareceu bastante interessante. (segundo o buscapé fica entre R$105,00 e R$125,00). Se por acaso algum leitor tiver feito os dois cursos peço encarecidamente que divida suas opiniões com o público deixando um comentário nesta postagem.

Pois bem, acho que é isso. Clique AQUI para baixar o artigo.

Até mais

quinta-feira, 11 de dezembro de 2008

Festa de Natal no INTO

O post de hoje não é um texto técnico . . . mas sim um pequeno registro da festa de natal da enfermaria de pediatria do INTO. Pra mim é muito agradável trabalhar com crianças. Pois além de pesarem em média 30 kg (diminuindo assim o risco de eventuais herniações de disco intervertebral) , a idade mental é bem próxima da minha própria. :P

Aqui sou eu e Papai Noel (eu sou o da esquerda)


Eu à esquerda, a Cléo Pires no centro. À direita podemos ver o cara que faz malhação e um palhaço (o palhaço está usando chapéu), e salpicada no meio da foto a equipe da enfermaria de pediatria.


A equipe de reabilitação da enfermaria de pediatria salivando, digo, posando na mesa do bolo

quarta-feira, 10 de dezembro de 2008

Mobilização Neural

Segue a tradução livre que eu fiz de um artigo de 1999 publicado na Manual Therapy sobre mobilização neural. Sei que é um post kilométrico mas optei por não excluir sequer uma linha pois são poucos os textos sobre mobilização neural em português. Pra quem não conhece o método considere este texto como uma apresentação, para aqueles já familiarizados, considerem esta traduçãocomo uma breve revisão.

Divirtam-se

Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento

T. M. Hall, R. L. Elvey

Private Practioner, Manual Concepts, Subiaco; Schoo

l of Physiotherapy, Courtin Uiversity, Australia

Resumo. O manejo da dor neuropática periférica ou da dor originária do tronco nervoso baseia-se em um cuidadoso diagnóstico diferencial. Em parte, a dor neurogênica tem sido atribuída tanto à uma atividade aumentada, quanto a um processamento anormal do input não-nociceptivo do nervi nervorum. Para que a dor neurogênica seja identificada como aspecto dominante de uma condição dolorosa, é preciso que hajam evidências, em todos os aspectos do procedimento de avaliação física, de um aumento da mecanosensibilidade em um tronco nervoso. Uma disfunção consistente pode ser identificada através de movimentos chave, tanto passivos quanto ativos, testes de provocação do tecido neural, assim como palpação do tronco nervoso. Se a condição vier a ser tratada através da terapia manual, uma causa local para a desordem de dor neurogênica também deve ser identificada. É apresentada uma abordagem de tratamento que já demonstrou ter eficácia no alívio da dor e restauração da função em desordens dolorosas cervicobraquiais onde existam evidências de envolvimento do tecido neural de acordo com o protocolo de exame de dor do tronco nervoso esboçado acima.

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Recentemente, tem havido um grande interesse no possível papel exercido pelo tecido neural nas desordens dolorosas. A possibilidade de que a dor possa ter uma origem neurogênica não é nova (Marshall 1883; Madison Taylor 1909) mas o desenvolvimento mais recente de técnicas de exame e tratamento pode ser atribuído a Elvey (1979) e Butler (1991). Seus trabalhos na formulação e descrição dos testes de tensão do plexo braquial e de tensão do membro superior levaram ao renascimento do interesse no tecido neural como fonte de dor. Contudo, a infeliz nomenclatura de teste de tensão do plexo braquial (Elvey 1979), e teste de tensão do membro superior (Butler 1991) associada com a tensão mecânica adversa do sistema nervoso (Butler 1989), levaram muitos fisioterapeutas à uma preocupação com a mecânica defeituosa do tecido neural.Nos últimos anos houve um crescimento na compreensão da fisiologia da dor e tem havido um maior interesse na área do envolvimento do tecido neural em desordens dolorosas (Greenign & Lynn 1998; Zusman 1998), particularmente através da perspectiva fisioterapêutica. Este conhecimento requer considerações cuidadosas no manejo de desordens do tecido neural e necessitou de uma mudança na compreensão do tratamento físico da dor (Butler 1998), particularmente no que diz respeito à dor neuropática (Elvey 1998).

O propósito deste artigo é apresentar um esquema de exame clínico necessário para a avaliação do envolvimento do tecido neural em desordens de dor e disfunção, juntamente com uma abordagem terapêutica, para os casos onde haja uma causa musculoesquelética reversível na desordem de dor neuropática.


. . . Se interessou? então baixa o texto traduzido no seguinte link: Dor no tronco nervoso: Diagnóstico e tratamento ou se preferir baixa o pdf do artigo original em inglês: Nerve Trunk Pain: Diagnosis and treatment

terça-feira, 9 de dezembro de 2008

Exercícios e orientações para o Pós Operatório imediato de Artroplastia Total deJoelho

Hoje vou deixar algumas informações sobre exercícios a serem realizados com pacientes submetidos à ATJ. Vou basear este relato na minha experiência no INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – RJ)

Logo de cara é preciso enfatizar que a atuação do fisioterapeuta deve se iniciar antes mesmo da cirurgia.


Acima um RX de uma ATJ com encaixe perfeito (eu confesso que fico emocionado quando vejo uma readiografia assim!)

Mas voltando ao assunto: No pré operatório é interessante:

(1) Explicar os exercícios e cuidados que devem ser tomados no Pós-Operatório. --- Aqui considero importante reforçar a orientação de que num primeiro momento, o(a) paciente só deve sair da cama auxiliado por algum profissional do hospital, seja elefisioterapeuta, médico ou da equipe de enfermagem, e NUNCA sozinho (acreditem, tem gente que tenta ficar de pé assim que passa o efeito da anestesia!!!!).

(2) Investigar se o paciente tem algum problema respiratório prévio, alteração cognitiva, avaliar a mobilidade (como ele(a) realiza as transferências e trocas posturais, se deambula e se usa dispositivo auxiliar), o arco de movimento, a dor (ao repouso e movimento) e a força muscular no joelho a ser operado.

(3) Ensinar aos pacientes exercícios anti-trombóticos, exercícios respiratórios e exercícios isométricos de quadríceps e glúteos. E caso o paciente esteja acompanhado, reforçar estas orientações também com o(a) acompanhante.

OBS: Os exercícios de bomba de tibiotásica (antitrombóticos) são simples e extremamente importantes. A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma complicação comum após a ATJ. Para se ter uma idéia, sem profilaxia (sem medicamentos anticoagulantes e sem exercícios antitrombóticos precoces), a incidência de TVP pós ATJ varia entre 50-84%, porém com profilaxia este índice cai para 22-57% (clique aqui para referência)

No pós op imediato os exercícios terão como objetivo:

(1) Prevenir eventos trombóticos nos membros inferiores (é uma boa idéia fazer com os dois pés ao mesmo tempo)

(2) Manter a força e trofismo muscular, e de lambuja reduzir o edema pós-cirurgico (isometria de glúteos e quadríceps funcionam bem para isso)

Basicamente deverão ser realizados:


#1- Bomba de Tibiotársica - Este é um excelente exercício para se fazer assim que o paciente acordar do pós-op e conseguir movimentar os pés. Orienta-se que sejam feitos inicialmente 10 repetições a cada 2 horas, evoluindo para 25 repetições também a cada duas horas. Estas recomendações quanto ao número de repetições e freqüência variam de hospital para hospital.


#2- Isometria de Quadríceps – Este exercício fortalece os músculos ao redor do joelho e estimula o paciente a alcançar o máximo da extensão ativa. A grande vantagem da isometria é que trata-se deum exercício praticamente indolor mesmo no pós-op imediato. Na figura ao lado o paciente tem um apoio embaixo do tornozelo e é orientado a empurrar o joelho contra o leito. Uma outra forma de orientar o paciente é simplesmente por sua mão no oco poplíteo e mandar o paciente espremer sua mão contra o leito.

#3 – Exercício na amplitude final de extensão do joelho – Pode ser feito com um cobertor embaixo do joelho. Usando um cobertor ou travesseiro, coloque-o como um coxim logo abaixo do joelho e oriente o paciente a levantar o tornozelo do leito, manter uma isometria por 3-5 segundos na extensão máxima de joelho e então descer lentamente.



#4- Elevção com a perna retificada - Mais um exercício que trabalha quadríceps, mas desta vez em sua atuação como flexor da articulação do quadril. Complementando assim os dois exercícios anteriores. É importante ressaltar que diversos estudos apontam a força de quadríceps como principal fator associado com velocidade da marcha e redução de dor e incapacidades em pacientes com artrose. Além disso é o componente mais importante do mecanismo extensor do joelho. Desta forma, o quadríceps merece mesmo toda a atenção que estamos dando a ele.



#5- Exercício ativo livre de flexo-extensão de joelho. Ora, se o paciente está com pouca dor e já consegue fazer todos os exercícios propostos, porquê não uma atividade livre antes de botá-lo de pé ?



A propósito, recomendo que coloque o paciente sentado com as pernas para fora do leito o mais precocemente possível, se possível ainda no Pós op imediato (para evitar náuseas e vômitos, consulte a euipe de nutrição quanto ao horário em que a dieta será liberada, - este é o tempo previsto para o término dos efeitos da anestesia) vá elevando a cabeceira gradualmente, se não tiver nenhuma intercorrência, posicione o paciente sentado com as pernas para fora do leito . Esta sugestão é principalmente válida se você estiver tratando um idoso. Quem já fez uma cirurgia sabe: sentar no leito é um acontecimento tão importante quanto o ortostatismo!


Pronto pessoal, esses são os principais exercícios a serem feitos ainda no leito. Naturalmente ainda dá pra fazer muita coisa, isso depende da sua criatividade e das necessidades específicas de cada paciente. Assim, se você quiser, é possível realizar exercícios de flexo-extensão utilizando uma bola suíça pequena no leito, ou então incluir exercícios com resistência elástica progressiva (theraband), além de isometria de glúteos, exercícios de fortaleciemnto de glúteo médio, exercícios com o paciente sentado com os membros inferiores para fora do leito etc... Estes são os exercícios básicos e que vão funcionar em 99% dos pacientes.

Depois eu posto uma matéria sobre treino de atividades funcionais nestes pacientes

Até mais

Cirurgia de Reconstrução de LCA Vs Tratamento Conservador


Não é brincadeira, de acordo com artigo publicado este mês na revista Arthritis Rheumatology, a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não oferece melhoras significativas comparado ao tratamento conservador em relação a força e desempenho funcional.
Ageberg et al. Muscle strength and functional performance in patients with anterior cruciate ligament injury treated with training and surgical reconstruction or training only: A two to five-year followup. Arthritis Rheum 2008; 59: 1773-1779.

Atenção ! ! Fogos ! !, Música ! ! ! ! Tchan Tchan Tchan Tchaaaaaaaaan!!FISIOTERAPIA É O TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA LESÕES DO LCA ! ! ! ! !
Esta notícia me interessa em particular pois tenho rompimento parcial do LCA da perna esquerda e tratei minha lesão de forma conservadora. Entretanto cabe aqui uma ressalva: Apesar da minha lesão ser incompleta, e eu não ter sintomas como falseios, instabilidade, ou dores, eu não posso praticar esportes de contato sob pena de me relesionar (já fiquei com o joelho inchado após uma trombada no futebol, andando de Skate (2vezes) e mais recentemente praticando Aikido (comentários me chamando de imbecil serão sumariamente apagados). Portanto, baseado em minhas experiências, isso só vale para sedentários.

A repercussão deste trabalho foi tão espantosa que Barack Obama, 44o Presidente dos EUA apresenta os resultados do artigo diante de uma multidão de fisioterapeutas.

Quem quiser saber mais, o abstract está disponível no endereço http://www3.interscience.wiley.com/journal/121537911/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
Este artigo me interessou, vou tentar acessá-lo hoje e complementar o post mais tarde.
Valeu pessoal

quarta-feira, 3 de dezembro de 2008

Fortalecimento dos Músculos Respiratórios em Pacientes com Distrofia de Duchenne

Hoje vou falar sobre as evidências referentes ao fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne.
Vou deixar um passo a passo de como fiz esta pesquisa em minha própria casa, com informações "livres" ou seja: sem precisar pagar por nenhum artigo e sem precisa ir até a biblioteca da faculdade para ter acesso ao portal periódicos capes.
Fui direto para o google acadêmico e digitei os seguintes termos:
"duchenne dystrophy"+"physical therapy"*pdf
Explicando o raciocínio: (1) Ao digitar somente "duchenne dystrophy"*pdf surgiam diversos artigos sobre medicamentos e diagnóstico. Adicionei então o termo "physical therapy"*pdf. Assim o google me retornou material cujo assunto envolva fisioterapia (poderia ter usado também "physiotherapy" ou "rehabilitation". O "*pdf" no final dos termos faz com que o google me retorne apenas documentos em pdf (isso é meio redundante ao se utilizar o google acadêmcio, mas já é um velho hábito meu).
Assim encontrei alguns artigos interessantes de informação geral sobre o tema, tais como:
  • Uma monografia em português sobre as complicações respitratórias e seu tratamento, tem muitas referências e está muito bem escrita.
  • Encontrei também um artigo sobre qualidade de vida em Distrofia de Duchenne cuja conclusão em relação aos pacientes que necessitam de suporte ventilatório me surpreendeu. Leiam, é realmente muito interessante.
Depois fui na base de dados PEDro e fiz uma busca simples utilizando "Duchenne Dystrophy", que me retornou algumas referências já analizadas em termos de prática baseada em evidências
Entre elas destaco:
Consenso do American Thoracic Society sobre o manejo dos problemas respiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne.
Um estudo rendomizado publicado no The Lancet - Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994 Jun 25;343(8913):1600-1604. Infelizmente deste artigo só tive acesso à análise do PEDro, pois nem mesmo o abstract está disponível no site do Lancet. De qualquer forma, é um ensaio clínico utilizando pressão positiva nasal intermitante (provavelmente trata-se de um um CPAP nasal). O estudo concluiu que a VNI não tem efeito na prevenção ouu recuperação de problemas respiratórios em pacientes com a CVF entre 20 e 50% do valor predito, sendo que pode até aumentar a mortalidade neste grupo.

Treino da musculatura respiratória em Duchenne E Rodillo, CM Noble-Jamieson, V Aber, JZ Heckmatt, F Muntoni, and V Dubowitz Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy Arch. Dis. Child., May 1989; 64: 736 - 738. Esse eu só tive acesso ao abstract (bem mixuruca diga-se de passagem), mas também é citado no PEDro, trata-se de um ensaio clínico duplo cego randomizado que conclui que o treinamento da musculatura não oferece benefício nenhum a pacientes com Duchenne.

Treino de músculos inspiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne Mais um trabalho randomizado de treino de músculos respiratórios com um "aparato especial" que não é descrito no artigo em maiores detalhes. O interessante é que este estudo sugere que o treino de músculos respiratórios pode ser útil em pacientes nos estágios iniciais de Duchenne (ou sejaValores de capacidade vital superiores a 25% do valor predito e valores de PaCO2 inferiores a 45mmHg)
começamos a ter algum parâmetro por aqui!!!

GOZAL D; THIRIET P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load perception. Medicine & Science in Sports & Exercise. 31(11):1522, November 1999. Mais um trabalho sobre fortalecimento e mais uma vez só se tem acesso ao abstract. Mas pelo menos desta vez o abstract esclarece algumas coisas.
Trata-se de um ensaio clínico com crianças com Duchenne e com Amiotrofia Espinhal tipo III, observou-se aumento na Pi máx, na Pe máx e na percepção de dispnéia (utilizaram uma escala de borg modificada para esse tipo de avaliação) infelizmente a comparação com outros estudos é comprometida pois no abstract não é descrito o grau de acometimento respiratório (valores de espirometria). Mas observa-se ganho de força muscular e redução da percepção de dispnéia. O interessante deste artigo é que foi feito um follow up após o término do treinamento e observou-se que os efeitos de ganho de força se perdem rapidamente com o fim do treinamento.

Bem, acho que é isso. Não tenho intensão de fazer uma revisão sistemática do tema, mas acho que é possível concluir com base nos estudos que alguns pacientes com Duchenne conseguem aumentar a força dos músculos respiratórios, possivelmente aqueles nos estágios iniciais de acometimento respiratório. Mas o quanto este treinamento é capaz de influenciar na evolução da doença ou seja: sua repercussão clínica, ainda permanece sem evidências.

terça-feira, 2 de dezembro de 2008

AVC, Espasticidade e a Síndrome do Neurônio Motor Superior, aspectos relevantes em Fisioterapia


Segue mais um "mini artigo", dessa vez com algumas informações mais aprofundadas sobre A Síndrome do Neurônio Motor Superior. Deixo também um link interessante sobre Propedêutica Neurológica Básica as referências caso alguém queira aprofundar os conhecimentos.
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Agressões ao Sistema Nervoso Central (SNC), tais como as decorrentes do AVC, levam à chamada Síndrome Piramidal ou Síndrome do Neurônio Motor Superior (SNMS). SHEEAN, em 2002, sugere que a denominação SNMS é preferível à Síndrome Piramidal, pois o termo Neurônio Motor Superior (NMS) inclui além do tracto córtico-espinhal (feixe piramidal), vias supraespinhais excitatórias e inibitórias responsáveis por gerenciar a atividade reflexa medular. Estas vias, ao acompanhar o trato córtico-espinhal em seu trajeto descendente, são simultaneamente lesadas na ocasião de um AVC. Desta forma, danos ao NMS não se restringem somente ao tracto córtico-espinhal, mas também a outras vias motoras não-piramidais. Este mesmo autor sugere o termo “parapiramidal” (ou justapiramidal) para descrever tais vias [1,2]

A SNMS é caracterizada clinicamente pela presença de sinais “positivos”, tais como espasticidade, clono, hipereflexia, reflexos cutâneos exaltados (incluindo sinal de Babinski, reflexo nociceptivo e reflexo flexor de retirada), além de anormalidades do controle motor voluntário. Os sinais “negativos” podem incluir paresia, fadiga e perdas de coordenação e destreza [1,3,4].

O arco reflexo segmentar é o mais básico circuito neural responsável pelo tônus muscular normal [5]. A neurorregulação periférica da contração muscular depende da interação harmoniosa de 3 categorias neuronais distintas: (1) os interneurônios, (2) os neurônios de função sensorial, e (3) os motoneurônios. Estas três populações neuronais estão subordinadas aos inputs aferentes primários originados no córtex cerebral, responsáveis pela geração do controle motor voluntário [6]

Lance [7] apud Sommerfeld et al [8], em 1980, definiu espasticidade como “desordem motora caracterizada pelo aumento velocidade-dependente do reflexo tônico de estiramento (tônus muscular) e hipereflexia, resultado da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento”. A interrupção dos circuitos neurais reguladores dos músculos resulta, pela desregulação do arco reflexo segmentar, em aumento do tônus muscular, e é uma complicação comum em casos de lesão medular, esclerose múltipla, encefalopatia crônica da infância e AVC [9]

SEHGAL e McGUIRE [10], apud IVANHOE e REISTETTER [4] ,em 2004, citam que alguns dos mecanismos propostos para a espasticidade incluem a hiperatividade fusimotora, a existência de neurônios motores hiperexcitáveis, a excitabilidade anormal do segmento espinhal e dos interneurônios intersegmentais a partir da perda das influências supraespinais (inibitórias e excitatórias), além de mudanças próprias do músculo.

A hemiplegia/hemiparesia que comumente segue-se ao AVC é o sinal clínico mais óbvio e o principal interesse dos terapeutas [11]. Quando ocorre uma lesão vascular ao SNC acompanhada de comprometimento motor, a resposta muscular normal às demandas corticais e o feedback sensorial encontram-se alterados. O comportamento motor de pacientes que sofreram um AVC, pode ser caracterizado pela desorganização de mecanismos reflexos complexos, que constituem a base do movimento voluntário elaborado [12].

Os efeitos de músculos espásticos sobre o posicionamento e o movimento articulares podem ser complexos e levar ao desenvolvimento de diferentes padrões motores. Padrões de sinergia também são bastante comuns na SNMS. Estes em geral envolvem movimentos grosseiros de flexão e extensão com uma capacidade limitada de contrair músculos individuais voluntariamente. O tônus muscular também pode variar dependendo se o músculo está ativo ou em descanso. Geralmente há pouca correlação entre o tônus estático em descanso versus tônus dinâmico durante a marcha ou outra atividade funcional [13].

Referências

1. SHEEAN, G. The Pathophysiology of Spasticity. European Journal of Neurology 2002; 9 (Suppl. 1), S3-S9.

2. GORMLEY ME, O´BRIEN CF, YABLON AS. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity. Muscle & Nerve 1997; 20 (suppl 6): S14-S20.

3. YOUNG, R.R. Spasticity: a review; Neurology 1994; 44 (suppl 9): S12-S20.

4. IVANHOE CB, REISTETTER TA. Spasticity: The misunderstood part of the upper motor neuron syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl):S3–S9.

5. BROWN P. Pathophysiology of spasticity J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 773-779.

6. GUYTON A.C. Tratado de Fisiologia Médica, 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1996.

7. LANCE JW. Simposium Synopsis, in Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds . Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical, 1980: 485-494

8. SOMMERFELD DK, EEK EUB, SVENSSON AK, HOLMQUIST LW, von ARBIN MH. Spasticity after stroke Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations Stroke 2004; 35: 134-140.

9. SATKUNAM LE. Rehabilitation medicine: 3. Management of Adult Spasticity CMAJ 2003; 169 (11): 1173-1179.

10. SEHGAL N, MCGUIRE JR. Beyond Ashworth: Electrophysiologic quantification of spasticity. Phys Med Rehabil Clin North Am 1998; n.9: 949 –79.

11. PERRY J. GARRET M, GRONLEY JK, MULROY SJ. Stroke classification of walking handicap in the stroke population. Stroke 1995; 26 (6): 982-989.

12. FUGL-MEYER AR, JÄÄSKO L, LEYMAN I. The Post stroke hemiplegic patient Scand J Rehab Med 1975; 7: 13-31.

13. MAURITZ K.H. Gait trainning in hemiplegia. European Journal of Neurology 2002; 9 (suppl. 1): 23-29.

segunda-feira, 1 de dezembro de 2008

Treino de Marcha nas artroplastias de Joelho e Quadril

Alguns pacientes, por motivo de dor no membro inferior (Entorse, Fratura, Pós-Operatório, etc...), ou por motivo de alteração motoras (paraparesia, hemiplegia) são obrigados a utilizar dispositivos auxiliares da marcha. Um dos dispositivos auxiliares mais usado é a muleta. O post de hoje vai ser focado no uso de muletas nas artroplastias de Membros Inferiores. No entanto, vou aproveitar o tema e comentarei também outras indicações das muletas.
Vou começar sendo bastante direto: Basicamente uma muleta deve ser capaz de fazer duas coisas pelos nossos pacientes que passaram por uma artroplastia de joelho ou quadril:

(1) Reduzir a descarga de peso sobre um dos membros inferiores.
(2) Ampliar a base de apoio para aumentar o equilíbrio e oferecer estabilidade ao paciente.

É importante notar que uma base de apoio alargada também auxilia no deslocamento e fornece informações sensoriais através das mãos. De modo geral, o uso de muletas se faz necessário para pessoas com dores na perna ou no pé, lesão, fraqueza muscular ou marcha instável. Além destas indicações óbvias, o usos de muletas possibilita assumir a posição ortostática, auxiliando na circulação, na função renal e pulmonar, ajuda na prevenção da osteoporose por fornecer estímulo mecânico (compressivo) aos ossos. Em crianças, a descarga de peso também estimula a epífise de crescimento.

Existem basicamente 2 modelos de muletas: A axilar e a canadense.
Muleta Axilar: Os modelos em geral possibilitam o ajuste do comprimento total e também par ao apoio da mão. Em ortostatismo estático, o ponto mais alto da muleta, deve situar-se 2 a 3 dedos abaixo da axila até um ponto cerca de 15-20cm afastado lateralmente do seu pé. As mãos devem estar posicionadas de tal forma que permitam uma flexão de cotovelo de cerca de 30º. È importante frisar que não se deve apoiar as axilas na muleta durante a marcha, a força toda deve acontecer no cotovelo e punho, sob o risco do paciente compreender de onde vem o adágio popular “sofre mais do que suvaco de aleijado”
Muleta Canadense: Mais uma vez, o posicionamento deve permitir uma flexão de cerca de 30o a muleta deve tocar no solo cerca de 5-10 cm para fora e cerca de 15cm a frente do pé
Estudos mostram que o punho recebe de 1 a 3 vezes o peso do corpo durante a fase de balanço da marcha com muletas.

Para o uso seguro de muletas, algumas regras de vem ser seguidas:
  • Nunca apóie o peso nas axilas, use os punhos
  • Quando parado, posicione as muletas à frente
  • Quando andar, não tente andar rápido demais ou dar passos muito compridos
  • Quando descer escadas, posicione as muletas no degrau abaixo, então desça o degrau com a perna não afetada.
  • Quando subir escadas, suba com a perna boa primeiro, só então traga as muletas e a perna afetada para cima.
  • Converse com o cirurgião ortopedista a respeito da qulidade do osso, sobre intercorrências durante a cirurgia, se a prótese foi cimentad a ou não (próteses não cimentadas exigem descarga parcial de peso enqunato as não cimentadas o paciente pode descarregar o peso conforme tolerância)
Tipos de marcha => (Clique no título e assista ao vídeo do padrão de marcha)

Marcha de 3 pontos

Indicação:
Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas (fratura, dor, amputação ou pós-operatório)
Seqüência de movimentos:
Primeiro leve ambas as muletas e o membro afetado à frente. Então descarrege o peso do corpo sobre as muletas e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência
Vantagens:
Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado
Desvantagem:
È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio


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Marcha de 4 pontos

Indicação:
Fraqueza em ambas as pernas ou coordenação insuficiente
Seqüência de movimentos:
Muleta esquerda, pé direito, muleta direita, pé esquerdo. Repita a seqüência
Vantagens:
Garante estabilidade uma vez que sempre há 3 pontos de apoio no solo
Desvantagem:
Baixa velocidade


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Marcha de dois pontos
Indicação:
Fraqueza em ambas as pernas ou coordenação deficiente
Seqüência de movimentos
Muleta esquerda, e pé direito juntos, então muleta direita e pé esquerdo juntos. Repita a seqüência
Vantagens:
Mais rápido do que a marcha de quatro apoios
Desvantagens:
Pode ser difícil aprender esta seqüência de movimentos

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Marcha tipo mergulho
Indicações:
Incapacidade de descarregar completamente o peso em ambas as pernas (fraturas, dor e amputações)
Sequência de movimentos:
Avance com ambas as muletas à frente, então enquanto descarrega o peso todo nos braços, leve ambas as pernas à frente, ao mesmo tempo por entre as muletas
Vantagens:
È o padrão de marcha mais rápido
Desvantagem:
O gasto energético é alto e exige bastante força nos membros superiores

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Marcha tipo Semi-Mergulho (acho que posso traduzir assim)
Indicações
Pacientes com fraqueza em ambos os membros inferiores
Seqüência de movimentos
Avance com ambas as muletas à frente, então enquanto descarrega o peso todo nos braços, leve ambas as pernas à frente ao mesmo tempo porém não ultrapasse as muletas
Vantagens:
Fácil de aprender
Desvantagem:
Exige força nos membros superiores