sábado, 31 de janeiro de 2009

Prova comentada do Concurso da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil - Parte 2 questões 31 a 40

31. A inclinação da curva pressão-volume, ou a alteração de volume por unidade de alteração de pressão é conhecido como:
A) Difusão
B) Resistência
C) Complacência
D) Elastância
E) Ventilação
A complacência é a distensibilidade dos pulmões, da parede torácica e do sistema respiratório. Descreve a relação entre um dado volume e um gradiente de pressão necessário para produzir essa mudança de volume, sendo calculada usando a seguinte equação: Complacência = Variação do Volume/ Variação da Pressão, sendo expressa em cm de H2O.
Gabarito: Alternativa C
Para saber mais sobre cálculo da resistência, ventilação e elastância, sugiro a leitura dos links abaixo.
Link1: Princípios fisiológicos da assistência ventilatória mecânica do recém-nascido
Link2: Dúvidas freqüentes no módulo Sistema RespiratórioLink Principais fórmulas para avaliação de pacientes na UTI
Link3: Principais fórmulas para avaliação de pacientes na UTI



32. Pacientes com lesão da medula espinal variam quanto à função respiratória, em decorrência do grau de déficit neurológico. Para pacientes com déficit significativo, a reabilitação respiratória é um determinante importante na obtenção do seu nível funcional máximo. Nesses pacientes, a diminuição da ventilação ocorre como resultado da “diminuição da força”, “diminuição da mobilidade torácica”, e “higiene brônquica inadequada”, por comprometimento do diafragma e músculos acessórios. Em relação ao diafragma, sabe-se que é um músculo em forma de abóbada, que se origina na face dorsal do processo xifóide, últimas seis costelas e corpos e processos transversos das vértebras lombares superiores, sendo inervado pelas raízes nervosas de:
A) C1 a C3
B) C2 a C6
C) C2 a C5
D) C3 a C6
E) C3 a C5
De C3, C4 e C5 originam-se ramos que se unem para formar o frênico, que inerva o diafragma. O ramo de C5 é uma contribuição acessória, pois este nervo pertence ao plexo braquial.
Gabarito: Alternativa E
Link1: anatomia do plexo cervical
Link2: outro texto sobre anatomia do plexo cervical


33. Observe a figura abaixo.A figura mostra o registro do espirômetro obtido quando um indivíduo inspira maximamente, e a seguir exala tão forte e completamente quanto ele seja capaz de fazê-lo.De acordo com os dados apresentados, correlacione os parâmetros espirométricos listados na coluna da esquerda com seus respectivos significados e/ou diagnósticos funcionais, apresentados na coluna da direita.
1-Volume expiratório forçado (VEF1.0)
2-Capacidade vital forçada (CVF)
3-Volume expiratório forçado (VEF1.0) e Capacidade vital forçada (CVF) reduzidos
4-Volume expiratório forçado (VEF1.0) muito mais reduzido do que a Capacidade vital forçada (CVF), causando um baixo VEF1.0/CVF%.

( ) Doenças obstrutivas
( ) Doenças restritivas
( )Volume exalado no primeiro segundo
( ) Volume total exalado na expiração

A seqüência correta é:
A)3-4-2-1
B)4-3-2-1
C)3-4-1-2
D)4-3-1-2
E) 1-2-4-3

Essa é basicamente uma questão de decoreba. A figura apresentada foi retirada do livro Fisiologia Respiratória Moderna , autor: John B West, capítulo 10 – Testes de Função Pulmonar. Segue abaixo um trecho deste capítulo:
O volume exalado no primeiro segundo é chamado volume expiratório forçado ou VEF1.0, e o volume total exalado é a Capacidade Vital Forçada ou CVF. Normalmente a VEF1.0 corresponde a cerca de 80% da CVF. Na doença, dois padrões gerais podem ser identificados. Em doenças restritivas, tanto o VEF1.0 quanto a CVF estão reduzidos, mas caracteristicamente a relação VEF1.0 / CVF % está normal ou aumentada. Em doenças obstrutivas, o VEF1.0 está muito mais reduzido do que a CVF , dando uma baixa relação VEF1.0 / CVF %.
Assim, agora a correlação ficou fácil né?
Gabarito: Alternativa D
Na coluna ao lado, tem um link para download deste livro em espanhol.



34. Leia o texto abaixo.Os alvéolos consistem em pequenas evaginações dos bronquíolos respiratórios, ductos e sacos alveolares. Como alvéolos adjacentes dividem uma parede comum, seus formatos e suas dimensões variam de acordo com o arranjo dos alvéolos adjacentes e o volume do pulmão. O fenômeno no qual um aumento de volume em um alvéolo tende a aumentar o volume nos alvéolos adjacentes, é chamado ____________. Um mecanoismo semelhante aumenta o diâmetro do lúmen das vias aéreas distais que estão cercadas e limitadas pelos alvéolos. Além disso, os alvéolos adjacentes comunicam-se entre si através dos canais chamados __________ e com bronquíolos entre si através dos_____________
A seqüência correta que complementa corretamente as lacunas é:
A) Interdependência – canais de Lambert – poros de Kohn
B) transdução - canais de Lambert – poros de Kohn
C) Interdependência – poros de Kohn – canais de Lambert
D) translocação – canais de Lambert – poros de Kohn
E) translocação – poros de Kohn – canais de Lambert


O enunciado desta questão induz ao erro ao relatar que “os alvéolos adjacentes comunicam-se entre si através dos canais” na verdade, comunicam-se por poros.
Vamos começar cm algumas considerações sobre a interdependência alveolar. A interdependência é um mecanismo que contribui para a estabilidade dos alvéolos. Todos os alvéolos, exceto aqueles localizados na periferia pulmonar adjacentes à pleura, são rodeados por outros alvéolos. Neste tipo de esrutura, qualquer tendência de um grupo de alvéolos de se colapsar ou expandir relativo aos outros alvéolos em volta sofrerá oposição. Por exemplo, se um grupo de alvéolos tiver uma tendência ase colapsar, grandes forças expansoras agirão sobre eles, pelo fato do parênquima circunjacente ser expandido.
Este suporte oferecido às unidades pulmonares por aquelas que a rodeiam é denominado interdependência.
Quanto aos poros de Kohn e os canais de Lambert, uma forma fácil de memorizar sua estrutura basta lembrar que os alvéolos estão tão próximos um do outro que não há espaço para se colocar um canal (e nem necessidade), pois estão tão próximos que basta um poro para eles se comunicarem. Mas se o alvéolo precisar se comunicar com um bronquíolo (que está mais longe) aí sim vc usa um canal. Sacou?
Gabarito: Alternativa C


35. A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é um recurso freqüentemente usado durante a ventilação mecânica invasiva. Contudo deve-se ter atenção em relação ao uso indiscriminado da PEEP, pois ela altera diretamente a relação V/Q por atuar no aumento do espaço morto fisiológico proporcionando:
A) elevação da pressão média intratorácica, diminuindo a ventilação alveolar efetiva.
B) manutenção da pressão média intratorácica, aumentando a ventilação alveolar efetiva.
C) manutenção da pressão média intratorácica, diminuindo a ventilação alveolar efetiva.
D) elevação da pressão média intratorácica, aumentando a ventilação alveolar efetiva.
E) diminuição da ventilação alveolar efetiva, diminuindo a ventilação alveolar efetiva.
Esta questão, apesar do enunciado rebuscado, exige do candidato conhecimentos básicos sobre os efeitos fisiológicos da PEEP. Ao final de uma expiração normal, a pressão alveolar iguala-se à do ambiente externo. Ora, se ao final da expiração eu imponho uma pressão positiva (e este é o objetivo da PEEP), então nesta nova condição, a pressão alveolar é superior à do ambiente. Considerando o tórax como um compartimento fechado, nesta nova condição, o aumento da pressão alveolar influencia a pressão intratorácica aumentando-a
Gabarito: Alternativa D
Sugiro a leitura do texto sobre PEEP neste link


36. Relacione os modos ventilatórios listados na coluna da esquerda com seus respectivos efeitos/objetivos, apresentados na coluna da direita.
1- VAPS
2- PSV
3- PRVC
4- PAV
( )modo ventilatório de controle dual, que é capaz de modificar os padrões de fluxo dos ciclos assistidos e controlados.
( ) combina as vantagens de um fluxo inspiratório desacelerado do modo controlado à pressão com predeterminação do volume corrente.
( ) ciclado a fluxo, em que a pressão inspiratória predeterminada é mantida constante até que o fluxo inspiratório caia em torno de 25% do valor máximo alcançado no início da inspiração.
( ) modo ventilatório espontâneo, desenvolvido para melhorar a interação paciente/ventilador através da oferta de fluxo e pressão inspiratória de maneira proporcional ao esforço instantâneo do paciente.
A sequência correta é:
A) 4-3-2-1
B) 1-3-2-4
C) 4-2-1-3
D) 3-1-4-2
E) 1-2-3-4
Se eu for explicar cada um dos modos ventilatórios desta questão, eu não saio daqui hoje. De qulquer modo, é uma questão que exige que o candidato conheça ao menos por alto os modos ventilatórios.
Gabarito: Alternativa B


Link: III concenso brasileiro de ventilação mecânica


37. O desmame ventilatório é o processo transitório entre o suporte da ventilação mecânica artificial e a respiração espontânea, que pode ser realizado de maneira súbita ou gradual. Sabe-se que o fisioterapeuta é um profissional que constitui a equipe no auxílio ao paciente em desmame. Vários critérios são considerados essenciais para o sucesso do desmame ventilatório, que consiste em tentar relacionar parâmetros importantes, a fim de chegar cada vez mais próximo à certeza de um desmame com sucesso. Dentre eles pode-se citar o índice Fracional do Ciclo Respiratório (IFCR). A alternativa que apresenta a correta relação entre IFCR e sua respectiva fórmula é:
A) Os conceitos de demanda/capacidade ventilatória relacionando a intensidade e duração da contração muscular – Ti / Ttot.
B) A eficácia da mecânica respiratória através da razão entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório – Ti / Ttot.
C)A relação entre a freqüência respiratória espontânea e o volume corrente espontâneo – Fr/Vc.
D) Os conceitos de demanda/capacidade ventilatória relacionando a intensidade e duração da contração muscular – Fr/Vc.
E) a eficácia da mecânica respiratória através da razão entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório – Fr/Vc.
Devo ser sincero, nunca ouvi falar desse tal índice Fracional do Ciclo Respiratório.
Uma pesquisa no Google sobre Tins/Ttot revelou que este índice existe (não é reconhecido pelo pomposo nome de IFCR) e é utilizado no desmame. Entretanto, o índice de respiração superficial ou índice de Tobin (FR/VC), que avalia o endurance diafragmático, também é bem conhecido. Assim excluem-se as alternativas C,D e E
Quanto à alternativa A, eu diria que a relação demanda/capacidade ventilatória estão mais relacionados à fórmula FR/VC, portanto eu a consideraria errada (infelizmente eu não tenho uma explicação melhor, mas quem quiser complementar sinta-se à vontade para deixar um comentário)

Gabarito: Alternativa B
Link: Sugiro a leitura destes índices


38. Dentre as técnicas de desobstrução brônquica, a que vem sendo estudada na Europa e Oceania desde 1980, como importante recurso deste tratamento, e que consiste na aplicação terapêutica e periódica ou intermitente de resistor de limiar pressórico do tipo gravitacional à fase expiratória do paciente, chama-se:
A) pressão positiva contínua nas vias aéreas.
B) respiração com pressão positiva intermitente.
C) ventilação com pressão positiva intermitente.
D) oscilação oral de alta freqüência.
E) espirometria de incentivo.


Para responder a esta questão, o candidato tem de inicialmente saber o que é um “resistor de limiar pressórico do tipo gravitacional”. Este resistor nada mais é do que o bom e velho flutter. Tudo bem, sei que flutter é o nome comercial do aparelho, mas em minha defesa devo dizer que todo mundo manda “xerocar” um livro e usa gillete no barbeador. Mas voltando ao assunto: Quando um paciente usa o flutter, ele está na verdade realizando uma manobra de oscilação oral de alta freqüência. Para saber mais tem um excelente artigo no link abaixo.
Gabarito: Alternativa D

Link: Oscilação de alta freqüência

39. Paciente J.A.S, masculino, 68 anos, raça branca, altura 1,68, peso 73kg, deu entrada na Unidade de Terapia Intensiva com quadro de insufciência respiratória aguda, sendo prontamente intubado com tubo orotraqueal 7.5mm com cuff (20 cmH2O) e adaptado à ventilação mecânica invasiva em modo VCV com os seguintes parâmetros:
FR ajustada no VM = 18 irpm
Sensibilidade = 1 cmH2O
FiO2 = 100%
Vc = 460 ml
Fluxo inspiratório = 46 Lpm com onde decrescente
P.pico = 30 cm H2O
P. platô = 20 cm H2O
PEEP= 5 cm H2O.
Entretanto, após 3 horas de ventilação mecânica, um escape de ar ao redor do tubo endotraqueal é observado pelo fisioterapeuta. Ele observa que aproximadamente 35 cm H2O de pressão são necessários para insuflar o balonete e vedar o escape de ar (fuga aérea). A ação recomenda nesse caso é:
A) aumentar a pressão do cuff de 20 cm H2Opara 35 cm H2O.
B) tentar compensar a fuga aérea com aumento do volume corrente
C) indicar traqueostomia à equipe médica
D)trocar o modo ventilatório por pressão controlada
E)solicitar a troca do tubo orotraqueal por um de diâmetro maior
A pressão de perfusão da mucosa traqueal situa-se entre 30 e 40mmHg. Pressões superiores a estas aumentam a incidência de lesão traqueal. É recomendado que a pressão do balonete situe-se entre 25 e 34 mmHg
link: artigo


40. Evidenciam-se, na prática diária, efeitos desejáveis e indesejáveis quando se aplica qualquer forma de PSV. De acordo com vários autores, níveis de PSV acima de 10 cm H2O podem otimizar a função respiratória. A aplicação da técnica de bilevel traduz um compromisso clínico sistemático com ajuste de 2 níveis de pressão, denominada IPAP e EPAP. Sabe-se também que o valor final da PSV nesses sistemas de terapia é a diferença pressórica entre os níveis de IPAP e EPAP. Nesse contexto considere os itens abaixo.
1- aumento do Vc
2- diminuição do Vc
3- diminuição do trabalho respiratório
4- aumento do trabalho respiratório
5- aumento da PaO2
6- aumento da SaO2
7- melhora da complacência pulmonar
Um paciente está recebendo suporte não invasivo através do sistema bilevel, cujo equilíbrio o fisioterapeuta ajustou com um IPAR de 24 cm H2O e um EPAR de 16cm H2OOs efeitos produzidos especificamente pelo valor ajustado para EPAR encontram-se nos itens:
A) 4-5-6-7
B) 3-4-5-6
C) 2-3-5-6
D) 2-4-5-7
E) 1-3-4-5

quarta-feira, 28 de janeiro de 2009

Prova comentada do Concurso da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil- Parte 1 questões 21 a 30

Essa é a primeira vez que eu comento uma prova de concurso. Os comentários foram feitos com base em pesquisa em livros e internet, deixo sempre que possível alguns links sobre o assunto. Espero que este post seja útil, e ajude você a conseguir uma vaga. Qualquer dúvida, crítica ou sugestão deixem registrado como comentário para que eu possa aperfeiçoar esta postagem. Irei comentar somente a parte de conhecimentos específicos, e as respostas obedecem ao gabarito oficial.

21: As metas de tratamento do paciente com lesão cerebelar são:
A) Ganho de arco de movimento, abolimento de algias, e normalização da sensibilidade.
B)Estabilização postural, ganho de força muscular e abolimento de algias
C)Precisão do movimento, ganho do arco de movimento e estabilidade postural
D)Ganho do arco de movimento, ganho de força muscular e precisão do movimento
E) estabilidade postural, transferência postural e precisão do movimento

Pergunta sobre conhecimentos da fisiologia e fisiopatologia do cerebelo. O cerebelo é uma estrutura classicamente relacionada com a coordenação motora, portanto não participa da interpretação tátil, tampouco seus sintomas evoluem para condições álgicas ou de limitações do arco de movimento. Portanto, as alternativas A, B C e D estão erradas.
Lesões cerebelares cursam com: ataxia (falta de coordenação, caracterizada por distasia, disbasia, disdiadococinesia, disartria, dismetria) tremor de intenção, astenia, hipotonia e nistagmo.
Funções relacionadas à coordenação motora são afetadas nas lesões cerebelares. Assim, estaria correto dizer que as metas de tratamento são: estabilidade postural, transferência postural (envolve coordenação e equilíbrio) e precisão de movimento.
Gabarito: Alternativa E

link1- O cerebelo e cognição /link2- informações gerais sobre o cerebelo


22: A cognição é um item importante em alguns métodos de tratamento fisioterápico Para avaliá-la, utiliza-se a avaliação da função mental. Fazem parte desta avaliação:
A)Memória declarativa, denominação e acuidade visual
B)Memória declarativa, reflexos profundos e estereognosia
C)Orientação, cálculos e memória declarativa
D)Nível de consciência, balismo e identificação visual
E) Compreensão, memória declarativa e tiques

Para responder esta questão, inicialmente é preciso entender que as alterações sensoriais (tato, paladar, visão, audição, olfação, propriocepção e cinestesia) embora contribuam para alterações cognitivas, NÃO fazem parte da sua avaliação específica. Do mesmo modo alterações motoras como balismo, tiques, alterações dos reflexoas profundos ou do nível de consciência não são parte da avaliação cognitiva. Assim, as alternativas A, B, D e E estão erradas. Para responder esta questão me baseariam no Exame Minimental, que avalia a função cognitiva. Trata-se de um teste dividido em orientação (espacial e temporal), retenção (também interpretável como memória), atenção e cálculo, retenção (memória declarativa), linguagem (denominação)e habilidade construtiva. Veja os links abaixo para saber mais.
Gabarito: Alternativa C
Algumas considerações sobre cognição, mini mental, e avaliação por meio do mini mental


23: A reeducação do tronco é um item importante para a reabilitação do paciente hemiplégico. São movimentos básicos do tronco seqüenciais a serem utilizados no rolamento:
A)Iniciação com flexão lateral assimétrica/ Iniciação com rotação da parte superior do corpo para o lado sadio
B)Iniciação com flexão/ rotação da parte superior do corpo, Iniciação com extensão/ rotação da parte inferior do tronco e iniciação com flexão lateral simétrica
C)Iniciação com extensão/ rotação da parte superior do tronco/ iniciação com flexão/ rotação da parte superior do tronco e iniciação com flexão lateral assimétrica
D) Iniciação com rotação da parte superior do tronco para o lado sadio/ Iniciação com flexão lateral simétrica
E) Iniciação com rotação da parte inferior do corpo para o lado sadio/ iniciação com extensão lateral assimétrica.

Essa questão é meio complicada. baseio minha resposta no livro "exatamente no centro" da Patrícia Davies. Basicamente o paciente hemiplégico deve rolar utilizando flexão de tronco (padrão mais fisiológico) e dissociação de cinturas, em um moviemento simétrico (organizado) iniciando-se pela cintura escapular.
Assim, as alternativas B, C e E estariam erradas por conterem um componente extensor, e a questão A por conter assimetria. Gabarito Oficial: Letra B. Mas na minha opinião, a resposta correta é D

24: É de fundamental importância para a neuroplasticidade:
A)Adrenalina
B)Células de Betz
C)Líquido cefaloraquidiano
D)Células amácrinas
E)Células neurogliais


A idéia básica da neuroplasticidade envolve o entendimento de como se comporta o SNC após uma lesão. Os processos podem ser resumidos em duas situações: (1) em primeiro lugar, neurônios íntegros buscam caminhos alternativos para efetuar a resposta motora, realizando sinapse com neurônios que se modificam em relação a sua efetividade. (2) Em segundo lugar, frente a determinada lesão, circuitos e trajetos nervosos diferenciados são procurados.
Logo: A adrenalina, embora também atue como neurotransmissor, não tem papel fundamental na neuroplasticidade. As céls de Betz, embora façam parte da estrutura celular do cérebro, também não são fundaentais neste processo pois estão localizadas apenas no córtex motor primário. O Líquido Cefaloraquidiano dispensa comentários neste sentido. Quanto às células amácrinas... bem, não tenho idéia do que elas fazem. Se fossem importantes para a neuroplasticidade seriam mais conhecidas e comentadas nos cursos de fisioterapia neurológica. Finalmente a neuroglia são células não neuronais proporcionam suporte e nutrição aos neurônios As células de glia têm a importante função de produzir moléculas que modificam o crescimento de dendritos e axônios, portanto:

Gabarito: Alternativa E
Para saber mais: Neuroplasticidade, neuroplasticidade e reabilitação

25)Correlacione as patologias listadas na coluna da esquerda com seus respectivos padrões de marcha, apresentado

1)Doença de Little
2)AVC
3)Polineuropatias
4)Miopatias
5)Doença de parkinson.

s na coluna da direita. QUESTÃO ANULADA

( ) escarvante
( ) festinada
( ) ceifante
( ) tesoura
( ) anserina








A) 5,1,2,4,3
B) 3,4,5,1,2
C) 2,4,5,3,1
D) 4,3,1,5,2
E) 1,2,3,5,4


Mesmo anulada vamos lá: Doença de Little é um termo pouco usado no Brasil para descrever a paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Portanto, tipo de marcha = tesoura
AVC (deixando como sequela hemiparesia) = ceifante
Polineuropatias. As polineuropatias são um grupo extenso de doenças neuromusculares, e não há padrão típico de disfunção da marcha, mas neste caso eu chutaria escarvante ou anserina (dependeria do meu humor no momento da prova)
Miopatias. Idem explicação e resposta das polineuropatias
Doença de Parkinson = festinada
Para saber mais segue um link com vídeos sobre alterações da marcha
26) Saõ sintomas de lesão cerebelar:
A)Dissinergia,vertigem e miose
B)Disdiadococinesia,atrofia muscular e anosmia
C)Dismetria, dissinergia e disdiadococinesia
D)Parestesia, miose e dissinergia
E)Dismetria, Disdiadococinesia e oscilopsia

R: A explicação é a mesma da questão 21
Gabarito C
27: A manobra de Dix Hallpike é empregada para testar:
A)Rigidez
B)Doença de Huntington
C)VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna)
D)Ataxia
E)Apoplexia
Esta questão avalia se o candidato tem noções de reabilitação vestibular. Pois a manobra Dix Hallpike é específica para VPPB.
Gabarito: Letra C
para saber mais: link1, ou assista a manobra no Youtube

28:Fáscies típico "em machadinha"é característico da distrofia:
A) Miotônica de Steinert
B)Duchenne
C)Fascioescapuloumeral
D)oculofaringea do idoso
E)cinturas
Segundo a banca o gabarito é letra A , se alguém souber o que ou como é uma fáscies em machadinha por favor deixe um comentário. Se serve de consolo, deixo um link para um texto interessante sobre distrofias


29: Em relação à Esclerose Múltipla, é correto afirmar que:
A)Os pacientes apresentam movimentos voluntários incoordenados, hipotonia e neuropraxia.
B)Os pacientes têm o controle dos esfíncteres, tanto parea micção como na evacuação intestinal
C)Os pacientes não apresentam sensibilidade ao calor
D)A espasticidade ocorre principalmente nos pacientes com lesão medular.
E)Trata-se de um processo degenerativo, geneticamente determinado, e afeta homens com maior frequência.


Por ser uma doença desmielinizante so SNC, os sintomas motores são semelhantes aos de lesão do primeiro neurônio: espasticidade, hipereflexia e sinal de babinski. Assim, exclui-se hipotonia e neuropraxia (que é uma lesão de segundo neurônio).
Uma vez que a esclerose múltipla pode afetar qualquer área do SNC, seus sintomas iniciais motores e sensitivos são variáveis, assim as alternativas Be C são generalizações que não caracterizam uma constante da doença. Assim, é possível que um determinado paciente tenha a sensibilidade térmica afetada, mas definitivamente isso não é uma característica da patologia.
A etiologia da Esclerose múltipla ainda é desconhecida. Logo a alternativa E está errada
Quanto à espasticidade ocorrer principalmente nos pacientes com lesão medular, esta é uma afirmação lógica, uma vez que lesões encefálicas devido a esclerose múltipla podem afetar além de áreas potencialmente geradoras de espasticidade, também áreas sensitivas, do sistema límbico ou nervo óptico, enquanto lesões medulares podem lesar apenas vias aferentes ou eferentes assim, a grosso modo 50% de chance de gerara sintomas motores.
Gabarito: Alternativa D Para saber maisl link1 , link2
30:A síndrome talâmica é caracterizada por:
A) Hemianopsia homônima, afasia e hemiplegia contralateral
B) Hemiparesia flácida, perda hemissensorial contralateral e dor intensa
C)Hemiparesia flácida, hemiplegia contralateral e alteração da personalidade
D)Dor intensa, perda de sensibilidade e alteração da personalidade
E)hemianopsia homônima, dor intensa e perda hemissensoria
A síndrome talâmica, também conhecida como síndrome Déjerine-Roussy, caracterizada por pertubações da interpretação sensitiva a nível cortical ou hemiparesia transitória, a qual está associada hipérestesia e dor intensa. As sensações e sentimentos tanto agradáveis quanto desagradáveis são exagerados. Todas as mensagens sensoriais, com exceção das provenientes dos receptores do olfato, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex cerebral. O tálamo também está relacionado com alterações no comportamento emocional; devido a suas conexões com estruturas do sistema límbico.
Segundo o livro: Diagnóstico topográfico em neurologia (Peter Duus, editora cultura médica), a síndrome talâmica caracteriza-se por: hipoestesia contralateral (em alguns casos dor), distúrbio da afetividade, hemiparesia contralateral.
hemianopsia refere-se à perda de campo visual, portanto as alternativas A e E estãoe erradas.
Como as outras alternativas não especificam o dimídio afetado, a mais correta é a B, embora eu ache estas respostas muito mal formuladas,ma válá
.
Gabarito: Alternativa B Para saber mais sobre o tálamo acesse este link

terça-feira, 27 de janeiro de 2009

Doença de Osgood-Schlatter. Parte 2 - TRATAMENTO

Existem algumas abordagens bastante úteis para o tratamento da DOS. Conheço colegas que usam Acupuntura, Hidroterapia, Bandagem Funcional e Eletroterapia. No entanto, em meio a tantas possibilidades, três condutas são unanimidade: Repouso, Gelo e Alongamento.

Recomenda-se interromper, ou pelo menos reduzir as atividades físicas que causem dor por um período de 4-8 semanas, assim como crioterapia regular por 20 minutos várias vezes ao dia. Se o repouso não for possível (talvez você esteja tratando um atleta de alto nível que NÃO pode ficar sem treinar por tanto tempo), então o recomendável é o uso de bandagem ou um brace infrapatelar durante o treinamento, assim como compressa de gelo durante 20 minutos imediatamente antes e imediatamente após a atividade física, além de prosseguir com a crioterapia várias vezes ao longo do dia. Naturalmente o paciente também deve fazer uso dos antiinflamatórios prescritos pelo médico.

Um programa de alongamento de ísquiotibiais, quadríceps e dos flexores de quadril deve ser iniciado. O alongamento do quadríceps é essencial, visto que o aumento do seu comprimento muscular irá reduzir a tensão aplicada sobre a inserção do tendão patelar na tuberosidade tibial. Estes alongamentos devem ser bilaterais para evitar desequilíbrio muscular e para prevenir o desenvolvimento da DOS no membro contralateral. Quanto à técnica, não encontrei nenhum estudo que comparasse os resultados de técnicas de alongamento diferentes. Desta forma ainda não há comprovação se energia muscular é superior a contrair-relaxar ou ao o estiramento mantido. Sendo assim, a escolha da rtécnica é do freguês (ou melhor: do terapeuta)Os objetivos iniciais do tratamento são o alívio da dor e da inflamação.



O retorno à atividade esportiva é avaliada de acordo com os testes funcionais (ver postagem anterior), os quais podem e devem ser realizados periodicamente. O uso de certas atividades específicas do esporte do paciente também são uma boa forma de avaliar a recuperação (atenção para avaliar de uma forma progressiva, do mais fácil para o mais difícil - Ex: posso avaliar a presença de dor durante o salto de um jogador de Voley pedindo para o paciente saltar baixo, evoluindo para um salto alto e terminando com uma corrida seguida de salto simulando uma cortada). Se o paciente for capaz de realizar os testes funcionais e as atividades específicas com força total e de forma agressiva como tem de ser numa partida), sem medo de lesão ou dor, então o paciente já pode retornar totalmente aos treinos e mesmo competições.



domingo, 25 de janeiro de 2009

Doença de Osgood-Schlatter. Parte 1 - AVALIAÇÂO

A doença de Osgood-Schlatter (DOS) é uma das causas mais comuns de dor do joelho em adolescentes. É comum em atletas jovens que praticam atividades que envolvem corrida, chutes e saltos. O principal sintoma é dor no joelho, mais exatamente abaixo da patela que surge durante ou após a atividade física e, tipicamente, melhora com o repouso. Os pacientes apresentam dor e edema no tubérculo tibial (sendo portanto uma doença extra-articular). Os movimentos do joelho não são afetados.




FISIOPATOLOGIA
Em 1903, o ortopedista norte-americano Robert Osgood, e o cirurgião suíço Carl Schlatter, publicaram quase que simultaneamente trabalhos independentes que descreviam a possível patofisiologia da doença que foi batizada com seus nomes (eu não entendo esses caras. Se eu descobrisse uma doença nova, não gostaria nem um pouco que a batizassem com o sobrenome de minha família. Mas vá lá, gosto não se discute . . . se lamenta) A DOS é uma apofisite, mais comumente diagnosticada em atletas jovens, ligados a esportes que envolvem corridas e saltos, tais como futebol, basketball, dança e ginástica. Afeta geralmente meninos na faixa de 10-15 anos, e meninas entre 8-13 anos, coincidindo com estirão de crescimento. Nesta fase, o crescimento ósseo é mais rápido do que o de tecidos moles, resultando em encurtamento muscular ao redor da articulação com perda da flexibilidade. Sob estas circunstâncias, o stress mecânico da contração do quadríceps pode resultar em avulsão parcial do centro de ossificação. Eventualmente ocorre formação óssea heterotópica no tendão próximo à sua inserção, produzindo uma calosidade visível. Aproximadamente 25% dos pacientes tem lesão bilateral.

HDA
A dor é geralmente a queixa principal. A dor pode ser reproduzida pela extensão do joelho contra resistência, ou agachamento com flexão total do joelho. Correr, Saltar, ajoelhar e subir/descer escadas pioram a dor. Alívio dos sintomas ocorre com repouso. Durante a inspeção pode-se observar a presença de edema sobre a tuberosidade tibial anterior, dor à palpação da tuberosidade tibial e tendão patelar podem estar presentes. A dor é reproduzida por extensão do joelho contra resistência. A avaliação dos movimentos articulares é geralmente normal, alguns pacientes podem apresentar hipotrofia de quadríceps.

ANAMNESE.
O primeiro passo é determinar o nível de atividade física do paciente (que esportes pratica, freqüência, duração e intensidade), se o início dos sintomas está relacionado à atividade física intensa ou mecanismos traumáticos de repetição. Este questionamento pode revelar alguns fatores predisponentes. Um outro ponto importante é a idade e mudanças na altura e peso nos últimos meses, como forma de identificar um estirão de crescimento recente.Lesões ocorridas sem uma mudança óbvia na rotina de treinamento podem estar relacionadas à mudanças musculoesqueléticas causadas por este estirão.As lesões anteriores também devem ser pesquisadas.O paciente deve também descrever a localização e as características da dor em relação à atividades específicas, movimentos e posturas e em que momentos a dor surge/piora durante a atividade física. Isto poderá ser usado para monitorar o progresso do tratamento.

Achados Radiográficos. Observar a formação de uma calosidade óssea anormal junto da epífise de crescimento.

EXAME FÍSICO
OBS: esta avaliação parte do pressuposto que o paciente já tenha sido avaliado por um médico, confirmando o diagnóstico e excluindo outras patologias como fraturas e tumores ósseos

A primeira parte do exame físico é a palpação do tubérculo tibial e musculatura ao redor. Em relação à musculatura, vale a pena a busca por pontos-gatilho miofasciais, os quais obviamente não são a causa da DOS, mas podem contribuir nos sintomas álgicos. Com a palpação também deve ser observada a presença de calor (pode indicar inflamação do tendão patelar), o volume e a consistência do edema e também o volume da ossificação heterotópica. O próximo passo é avaliar o comprimento muscular de quadríceps (teste de Thomas), Ìsquiotibiais (), gastrôcnemio/solear (pela ADM ativa e passiva), flexores de quadril(novamente teste de Thomas), Banda ìliotibial (teste de Ober) enão esquecendo da rotação interna/externa do quadril (perda da ADM de rotadores é associada com alçterações do ângulo-Q, o qual afeta diretamente a biomecânica normal do joelho) Deve-se também analisar a marcha, a posição da patela, sinais de hipotrofia muscular, e limitações do arco de movimento.

Finalmente os testes funcionais, os quais vão determinar a gravidade dos sintomas e poderão ser utilizados para avaliar o progresso do tratamento.


  1. Existe dor na extensão ou flexão total de joelho nas ADMs ativa, passiva e resistida?

  2. Os joelhos e quadríceps. São similares em força e tamanho?

  3. O paciente é capaz de correr em linha reta sem dor?

  4. O paciente é capaz de realizar uma corrida de arrancada sem dor?

  5. O paciente é capaz de fazer uma corrida com giro de 45º sem dor?

  6. O paciente é capaz de fazer uma corrida com giro de 90º sem dor?

  7. Capacidade de fazer uma corrida em 8 sem dor ou desconforto?

  8. O paciente é capaz de saltar com os dois pés ou com o o membro afetado sem dor?

  9. O paciente é capaz de subir e descer escadas sem dor?

  10. O paciente é capaz de fazer agachamento sem dor?

sexta-feira, 23 de janeiro de 2009

Conceito Mulligan, faça você mesmo as cintas de mobilização.

Em uma postagem anterior (30 de novembro de 2008), disponobilizei a tradução de um artigo sobre tratamento de entorse de tornozelo utilizando mobilizações do conceito Mulligan. Espero em um futuro próximo escrever um pouco mais a respeito desta técnica e também passar algumas manobras, pois é uma técnica que eu gosto muito e considero essencial para qualquer fisioterapeuta.
Uma das peculiaridades do conceito Mulligan é o uso de cintas (também denominadas cintos ou faixas), para realizar o deslizamento articular durante a mobilização. Estas cintas foram inicialmente utilizadas no método Kaltenborn, e posteriormente adaptadas por Brian Mulligan à suas técnicas de mobilização. Elas facilitam enormemente os manuseios. Quem faz o curso geralmente recebe uma destas cintas para praticar (que já está incluída no valor do curso) ou em alguns curso elas são vendidas separadamente.
Hoje deixarei todas as dicas par você fazer em casa sua própria cinta do Mulligan a um custo irrisório.
É muito simples e barato:
Você vai precisar de:
# 3 metros de faixa de algodão (o nome comercial é cadarço de algodão), peça a faixa mais larga ! a que eu usei tem aproximadamente 5 cm de largura.
# 1 fecho Tic-Tac
# 1 costureira (serve mãe, sogra, avó ou vizinha)
Acima o material necessário: 1 fecho Tic-Tac, e 3 metros de cadarço de algodão. Eu usei azul, mas tem também verde, preto, rosa, etc...

Na figura acima a cinta montada, faltando somente a costura.
Acima: Maria, a costureira oficial das faixas Mulligan, com mais de 50 anos de experiência na função.

Eu comprei este material todo hoje para fazer duas cintas para mim.
Valores:
Cadarço de algodão = R$ 2,10 o metro no varejo ( 3 metros = R$6,30)
Fecho Tic-Tac = R$ 0,80
Total = R$ 7,10

Onde comprar:
No Rio de Janeiro, a única loja que eu conheço que vende este material se chama Loja Comboio, localizada na Rua Gonçalves Lêdo, 53, Centro, RJ-RJ. (não, eu não ganho jabá pra divulgar esta loja). Se você não mora no Rio ou não tem como ir ao Centro, eu aconselho a ir até uma loja que faça conserto de bolsas e mochilas e perguntar ao atendente se a loja vende a faixa (é a mesma usada na alça das mochilas) ou se pelo menos eles indicam o local para comprar.
Pois bem, indo de metrô, saltando na estação presidente vargas, você anda menos de 10 minutos até a loja. Abaixo um mapa.

quinta-feira, 22 de janeiro de 2009

Ar Condicionado e Asma

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores reversível espontaneamente ou com tratamento, (1) Na sua etiopatogenia estão envolvidos fatores genéticos (principalmente atopia), ambientais (alergenos) e desencadeantes. Trata-se de uma doença muito comum, que afeta aproximadamente 7-10% da população. (2) A estimativa de prevalência no Brasil situa-se em torno de 20%, sendo responsável em nosso país, por aproximadamente 350.000 internações hospitalares no SUS por ano (1)

O controle dos fatores ambientais capazes de desencadear a crise asmática é um ponto essencial no tratamento. Os fatores de risco habituais incluem a exposição a alérgenos tais como ácaros (na roupa de cama, nos tapetes e nos estofados felpudos), animais com pêlo, baratas, pólen e mofo; irritantes ocupacionais; fumaça de cigarro; poluição aérea; infecções (virais) respiratórias; exercício, irritantes químicos e remédios (tais como aspirina e beta-bloqueadores).
A chegada de mais um verão traz também os alertas sobre os cuidados que se deve ter com o ar condicionado. Afinal de contas, é quase impossível passar uma noite de verão sem a ajuda deste invento maravilhoso. Até aí nada demais, o problema é que justamente as crises de rinite alérgica e asma podem ser causadas ou exacerbadas pelo mau uso destes aparelhos. O ar condicionado pode ser usado por pessoas portadoras de asma, normalmente não há problemas quanto a isso, desde que os aparelhos tenham boa limpeza para evitar o acúmulo de poeira e mofo. Entretanto, deve-se notar que alguns pacientes podem piorar pelo contraste da temperatura fria e quente entre o ambiente com e sem o ar.

Os grandes vilões do ar-condicionado são os alérgenos (substâncias que desencadeiam reações alérgicas) tais como ácaros, fungos, mofo, poeira e bactérias que se acumulam nos dutos do aparelho e podem desencadear uma crise alérgica. E mesmo nas pessoas sem alergias, eles podem invadir as vias aéreas criando lesões inflamatórias/infecciosas, como as pneumonias. Portanto, os cuidados com a higiene destes aparelhos não se restringe somente aos asmáticos!
Para combater esse mal, basta simplesmente executar a limpeza periódica dos filtros do condicionador de ar. Em média, os filtros devem ser limpos pelo menos uma vez por mês ou após um longo período de desuso. É claro que essa necessidade de manutenção varia conforme a localização do imóvel e da qualidade do ar do ambiente. O procedimento de limpeza é bem fácil, basta retirar o filtro de ar e limpar pelo lado que está empoeirado com o auxílio de um aspirador de pó ou lavando-o com bastante cuidado com água e sabão neutro para retirar a poeira e outros resíduos que estejam no filtro. A colocação só deve ser feita quando ele estiver completamente seco. Se o filtro apresentar furos ou rasgos é melhor trocá-lo. Além de evitar doenças, a limpeza também aumenta a vida útil do aparelho.

Outro agravante que não deve ser ignorado é o ressecamento nasal provocado pela baixa humidade do ar gerado pelo ar condicionado. O ar condicionado tem duas características: Resfria e Resseca o ar. O resfriamento é o que desejamos que ele faça, mas o ar mais seco representa um problema, pois pode causar congestão nasal (nariz entupido) fazendo a pessoa respirar pela boca. O ar seco irrita os brônquios. Daí ao aparecimento de crises asmáticas, rinites, rouquidão e sinusites. Para minimizar os efeitos deste ressecamento, recomenda-se utilizar uma bacia com água no quarto (embora recomendado, não sei se isso funciona de verdade), ou então hidratar a mucosa nasal com soro fisiológico ou qualquer outro humidificante nasal recomendado pelo seu médico. Ah! Hidratar-se bastante também é uma boa idéia.
Para quem não tem ar condicionado, lembrem-se que os ventiladores de chão e de teto também acumulam poeira. Limpe as pás e as grades dos ventiladores com sabão neutro pelo menos uma vez por semana.
Referências


(2) The International study of asthma and allergy in childhood (ISSAC) steering committee. Worldwide variation in prevalence of asthma

quarta-feira, 21 de janeiro de 2009

Blogs sobre Fisioterapia

Eu fico impressionado com a qualidade de alguns blogs sobre fisioterapia que eu encontro em minhas andanças pela web. Fico realmente feliz em constatar que existe muita gente disposta a compartilhar conhecimento e ajudar colegas e acadêmicos com informações úteis, e sempre que possível compartilhando "o pulo do gato" ao invés de mesquinhamente guardá-lo para um curso ou workshop.
Ora, fazer este tipo de coisa é nadar contra a corrente da lógica capitalista. Afinal, porque ensinar de graça quando eu posso ganhar dinheiro com isso? Se tempo é dinheiro e conhecimento é poder, então estes blogueiros fisioterapeutas são um bando de lunáticos que gastam seu tempo (e dinheiro) escrevendo textos que em última análise compartilham conhecimento (e poder). Mas qual o objetivo desses caras ? ? ?
Eu não tenho a resposta para esta pergunta. Mas posso afirmar que na minha opinião compartilhar conhecimento é um meio de me atualizar, questionar paradigmas e fazer uma verdadeira auto-análise profissional.
Acho que os fisio-blogueiros são visionários, que sabem perfeitamente que Ensinar é aprender duas veses ( Joseph Joubert ), e que à nossa maneira acreditamos estar ajudando a construir uma categoria profissional mais embasada cientificamente.
Desculpem, esqueci de avisar que este não é um post sobre fisioterapia . . . ou não?

segunda-feira, 19 de janeiro de 2009

Gerador de fluxo para CPAP - Faça você mesmo

CPAP é a sigla em inglês de Contiunous Positive Airway Pressure. --- Traduzindo: Pressão Positiva Contínua na Via Aérea. Este modo de ventilação não invasiva é utilizado para evitar o colapso alveolar e diminuir o trabalho muscular respiratório.
O Kit capaz de gerar CPAP é composto por:
#1- Uma máscara de silicone com 2 saídas (uma inspiratória e outra expiratória),
#2- Uma válvula de PEEP (Spring Load)
#3- Uma traquéia de silicone
#4- Um fixador de máscara facial
#5- Um gerador de fluxo
A título de curiosidade, é possível comprar geradores de fluxo de CPAP de R$900,00 até R$3.000,00 (este último tem manômetro digital incluído). Se você comprar todos os materiais necessários para fazer um gerador artesanal (incluindo a furadeira, brocas, superbonder, durepox, um CD legal pra ouvir enquanto trabalha, uma pizza a domicílio, etc . . . ) duvido que você gaste mais do que R$200,00.
O objetivo deste post é divulgar uma maneira de confeccionar um gerador de fluxo de baixo custo.
Na verdade ele continha o passo a passo com fotos para vc fazer um em casa. Entretanto, no blog Fisioterapia em Terapia Intensiva você encontrará informações muito mais precisas e detalhes técnicos que não sou capaz de oferecer. Por isso deixo aqui o Link de como confeccionar o gerador de fluxo de baixo custo,
Divirtam-se

sexta-feira, 16 de janeiro de 2009

Amiotrofia espinhal progressiva


ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Amiotrofia Espinhal, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

Para mais informações, acesse a página sobre Amiotrofia da Rede Sarah ou a página da Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal


A Amiotrofia Espinhal Progressiva (geralmente se usa a abreviação AME - Atrofia Muscular Espinhal) é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene SMN1 (SMN1 é sigla de Survival Motor Neuron 1 - A tradução seria algo como gene de sobrevivência do neurônio motor). Trata-se de uma doença neuromuscular envolvendo a morte celular dos neurônios motores localizados no corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral

A AME é classificada em 3 tipos, baseada na idade do início da doença:

Tipo I - Também denominada Síndrome de Werdnig-Hoffmann, é a forma aguda, com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade. O paciente apresenta hipotonia grave, fraqueza muscular difusa, arreflexia, e incapacidade de sentar sem apoio.


Tipo II - denominada como forma intermediária da AME, com início dos sintomas entre os 6 e 18 meses de idade. Caracteriza-se pelo desenvolvimento motor normal até aproximadamente os 6 meses de idade, sendo que as crianças geralmente alcançam o sentar, sendo no entanto incapazes de alcançar o ortostatismo independente.


Tipo III - Também denominada de doença de Kugelberg-Welander, é a forma tardia da doença, com início dos sintomas após a aquisição da marcha. A criança alcança os marcos normais do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida e são capazes de andar.


Nem todos os casos de AME enquadram-se nestas 3 categorias, sendo que muitos casos são melhor definidos como formas intermediárias.


Encontrei na revista Chest de 2004 um artigo interessante sobre o manejo respiratório destes pacientes. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo enfatizando a função respiratória. Vou apresentar abaixo uma tradução livre dos trechos mais interessantes do artigo. Quem dominar o inglês pode baixar gratuitamente no próprio site da chest, basta acessar o seguinte link: Respiratory Capacity Course in Patients With Infantile Spinal Muscular Atrophy Chest 2004, vol. 126, no3, pp. 831-837

Neste estudo, os pacientes com AME tipo I foram classificados em duas categorias: AME tipo I verdadeira, na qual os sintomas se iniciaram antes dos 3 meses e incapazes de sustentar a cabeça, e o Tipo I intermediário, com início dos sintomas entre 3-6 meses sendo capazes de sustentar a cabeça.

TíTULO: Trajetória da capacidade respiratória de pacientes com amiotrofia espinhal progressiva infantil.

RESUMO:

INTRODUÇÃO: Em pacientes com AME, o comprometimento respiratório envolve principalmente os músculos intercostais, sendo o diafragma relativamente poupado. A fraqueza intercostal é responsável pela deformidade torácica em formato triangular, com aproximação das costelas, resultando em atelectasias e infecções broncopulmonares. O manejo respiratório consiste em fisioterapia respiratória, incluindo manobras de tosse assistida, percussão torácica, hiperinsuflações peíódicas usando ventiladores mecânicos ciclados à pressão (Ventilação com Pressão Positiva Intermitente [VPPI]), e em alguns casos o uso de ventilação nasal noturna ou ventilação via traqueostomia. O objetivo deste estudo é avaliar a trajetória clínica e respiratória de nossa população com AME e avaliar as necessidades respiratórias destes pacientes utilizando VNI ou ventilação via traqueostomia.



MÉTODOS: 33 pacientes com AME tipo I verdadeira, 35 com AME tipo I intermediária, 100 pacientes com AME tipo II, 12 pacientes com AME tipo III. São relatados os sintomas clínicos, a trajetória respiratória, e o manejo respiratório: fisioterapia respiratória, hiperinsuflações periódicas, ventilação nasal noturna, e traqueostomia, além disso a Capacidade Vital Forçada (CVF) foi mensurada diversas vezes ao longo da infânica e adolescência.

RESULTADOS: Em pacientes com AME tipo I verdadeira, 82% dos pacientes morreram, um terço destes foram traqueostomizados. Em pacientes com AME tipo I intermediária, 43% precisaram de ventilação nasal noturna, 57% foram traqueostomizados e 26% morreram. Em pacientes com AME tipo II, 38% precisaram de ventilação nasal noturna, 35% foram traquostomizados e 4% morreram. Em pacientes com AME tipo III, o comprometimento respiratório fopi moderado e iniciou-se após a segunda década de vida

CONCLUSÃO: Os dados demonstram a trajetória de piora progressiva da insuficiência respiratória restritiva em pacientes com AME,e a importância do amnuseio respiratório precoce com o objetivo de limitar as complicações respiratórias e melhorar a qualidade de vida destes pacientes


Comentários:


Durante a ventilação não invasiva (VPPI ou ventilação noturna nasal) , foi necessário o uso de uma cinta abdominal devido a assincronia toraco abdominal (aqui no Brasil também conhecida como distorção torácica). Esta Cinta permitiu melhor ventilação pulmonar. A VPPI foi utilizada por 20 minutos 2-3 vezes ao dia em todos os pacientes, exceto aqueles com dificuldade importante para deglutir saliva. A pressão variou de 15 a 25cmH2O para obter uma expansão satisfatória.


A Ventilação Noturna Nasal (VNN) foi utilizada em casos graves de insuficiência respiratória restritiva com hipercapnia ou em casos de bronquites de repetição. Volume e frequência forma ajustados de forma a garantir uma alta expansão pulmonar e uma PcO2 entre 30 -40 mmHg. A VNN foi contraindicada em casos de acúmulo e saliva com distúrbios da deglutição e/ou congestão pulmonar. A traqueostomia foi realizada em pacientes com vários episódios congestão pulmonar em um mesmo ano, necessitando de ventilação invasiva.


Este artigo é bem completo e tem mais alguns detalhes interessantes. Mas infelizmente não posso traduzir tudo senão terei um mega post! Optei por traduzir os detalhes práticos mais importantes, que foram esses aí de cima.


Espero que tenha ajudado!!!! Aqui no Rio, a próxima terça-feira é feriado. Vou viajar pra aproveitar o feriadão e não garanto outro post antes de segunda à noite. Portanto


Hasta la vista amigos!!!!!!


quarta-feira, 14 de janeiro de 2009

transferências no leito

Após mais um recesso, desta vez por motivos de problemas com meu computador, retorno hoje. Desta vez deixo algumas dicas sobre como realizar a transferência de pacientes.


Ao longo de sua vida profissional, o fisioterapeuta deverá auxiliar pacientes com as mais variadas condições físicas a realizar transferências posturais. Caso não sejam tomadas algumas precauções para mover o paciente de forma correta e segura, o fisioterapeuta pode acabar desenvolvendo lesões devido ao esforço exagerado e à má postura durante estas manobras.



Algumas dicas rápidas:


  • # A expressão: “erga o paciente com suas pernas e não com suas costas” é um lembrete essencial para uma mecânica corporal adequada.

  • # Sempre mantenha o paciente o mais próximo possível de você durante a transferência (isto é particularmente essencial se você estiver tentando passá-lo para de pé).

  • # Mantenha seus braços e o paciente o mais próximo do seu corpo para que suas pernas trabalhem de forma mais eficiente e também para manter o equilíbrio.

  • # Dobre seus joelhos enquanto mantém suas costas o mais eretas possível. Evite rotações de tronco e inclinações laterais.

  • # Explique ao paciente o seu plano de vôo e comunique antecipadamente cada etapa da transferência que você estiver realizando. Eu tenho como hábito deixar bem claro ao paciente que caso haja alguma intercorrência, ou se ele (paciente) por qualquer motivo se sentir inseguro e quiser retornar ao leito, que me avise, e mantenha acalma, pois a qualquer momento é possível retorná-lo ao leito com total segurança.

  • # Reconheça quando não for possível realizar sozinho a transferência do paciente. Não é vergonha nenhuma pedir ajuda nestas horas.
Achei na internet um trabalho interessante sobre ergonomia e principalmente como não realizar transferência de paciente. este é um exemplo claro de como você pode se machucar se não conhecer a técnica adequada para realizar a transferência do leito para cadeira de rodas.

Mas vamos agora ao que interessa.
#1- Transferência de decúbito
Esta é a transferência mais básica: Passar o paciente de decúbito dorsal (DD) para decúbito lateral (DL). A imagem que ilustra esta transferência usa como referência um paciente hemiplégico. Inicialmente, eu parto do pressuposto que o paciente é capaz de ajudar na transferência. Assim, basta solicitar que ele dobre os joelhos, mantendo os pés no leito e depois simplesmente deixe as pernas "rolarem" para o lado, fazendo uma dissociação de cinturas. Depois é só levar a cintura escapular e ajustar o paciente. É recomendável em pacientes menos ativos que se faça uma pequena tração do braço que estiver por baixo do corpo com a intenção de abduzir a escápula e deixando-o em uma flexão anterior de aproximadamente 90 graus.


Em pacientes submetidos à cirurgia de coluna, o procedimento é semelhante. a única diferença é que o paciente deverá "rolar em bloco", isto é: sem realizar a rotação de tronco.




#2 De DL para sentado com as pernas para fora do leito.
Pronto. Seu paciente já ficou confortavelmente em DL, mas agora você deseja sentá-lo com as pernas para fora do leito para estimular a independência e a interação com as visitas. Comece por deitá-lo em DL exatamente como explicado acima. Sua intenção será elevá-lo como um bloco até deixar o tronco na vertical. Antes de fazer isso pela primeira vez, certifique-se que o paciente já tolera a postura sentada com a cabeceira elevada. Você não quer ninguém tendo hipotensão postural, não é?


Seguindo a figura abaixo, com o paciente em DL Esquerdo, deixe as pernas do paciente para fora do leito, elas farão um braço de alavanca que irá te ajudar na transferência. Apoie seu braço direito passando sobre o ombro esquerdo do paciente e posicionando sua mão sobre o dorso ou sobre a região posterior o ombro direito dele. Sua mão esquerda irá "abraçar" as pernas do paciente (NÃO é para se posicionar como se fosse carregá-lo no colo!!!, seu braço esquerdo deve ficar em rotação interna e apoiando a mão sob os joelhos do paciente) ou em paciente mais colaborativos mas ainda debilitados, você poderá apenas fazer uma pressão para baixo sobre a crista ilíaca direita para guiar o movimento. Posicione-se em inclinação lateral do tronco, mantendo o paciente o mais próximo possível de você e com ele bem apoiado retorne lentamente o seu tronco da posição de inclinação lateral para a posição vertical mantendo o tronco do paciente reto, evitando inclunações. Ficou meio confuso? Na verdade é bem simples, o ideal seria assistir à alguém fazendo o manuseio mas não consegui encontrar nenhum vídeo. Tente com um colega antes de fazer no paciente!





#3- Do leito para cadeira de rodas.
A cama hospitalar geralmente é bem alta. acho meio arriscado colocar um paciente sabidamente debilitado (se ele não fosse debilitado não precisaria de um fisio facilitando as transferências). Por isso sugiro que na primeira vez que for colocar um paciente de pé, que peça ajuda a outra pessoa para colocá-lo em uma cadeira de rodas e só então treinar o ortostatismo com o paciente. Algumas camas de hospital possuem um mecanismo de rebaixamento dos pés, meio que se inclinasse os pés da cama quase até o chão. Se isso for possível, basta escorregar o paciente até ele apoiar os pés no solo e depois treinar o ortostatismo.
Mais uma vez usarei como exemplo o paciente hemiplégico:

#1- peça ao paciente para apoiar as mãos em seus ombros. Incline-se para a frente, dobre os joelhos e passe as mãos sobre a cintura do paciente. Se for um hemiplégico, trave o joelho plegico entre os seus.

#2- Peça ajuda ao paciente e erga-o tirando as nádegas do paciente da cama (se preferir ou se o paciente for muito pesado, uma alternativa seria apoiar suas mãos sob as nádegas do paciente e a partir daí fazer força para erguê-lo.

#3. Pronto, você já colocou-o emm ortostatismo, mas se ele não puder manter a posição, basta rodar o tronco e sentá-lo na cadeira de rodas.

Esqueci de falar, mas se você vai transferí-lo para cadeira de rodas, posicione-a próxima da cama, travada, se possível sem os apoios dos pés e sem os braços da cadeira também.



Naturalmente treine bastante antes de tentar com um paciente, e na primeira vez que for fazer isso com um paciente peça para que outro fisio ou alguém da enfermagem fique próximo para ajudá-lo. Ninguém nasce sabendo fazer essas coisas!!!!

segunda-feira, 5 de janeiro de 2009

Fisioterapia Baseada em evidencia - níveis de evidências

Neste blog eu discuto com frequência o nível de evidência dos artigos que eu me baseio para passar alguma informação ou tirar conclusões. No entanto, hoje eu me toquei que talvez o conhecimento sobre os níveis de evidência não seja comum a todos os leitores, principalmente porque este blog é direcionado aos alunos da graduação (espero que eu esteja desatualizado, e que o ensino de fisioterapia baseada em evidência seja uma realidade nas salas de aula das faculdades do Brasil).
Mas de qualquer forma, a quem interessar possa, recomendo a leitura desta carta ao editor publicada na Revista Brasileira de fisioterapia de São Carlos. E principalmente o artigo "Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos". Tem também um curso online de medicina baseada em evidência bem legal.
Abaixo tem uma figura já clássica dos tipos de estudos e níveis de evidência de cada um. E esse é o tema do post de hoje
EBM Pyramid and EBM Page Generator, copyright 2006 Trustees of Dartmouth College and Yale University

Então vamos começar pela base da pirâmide, os Níveis de evidência mais fracos:
Background information/expert opinion - Livros texto e opinião de experts.
As informações compiladas nos livros texto são úteis como fonte de informação rápida e generalista, mas correm o risco de estar desatualizadas, são baseadas em conhecimentos consagrados pela prática, e na opinião de especialistas, mas que algumas vezes não possuem rigor científico. O que eu quero dizer com isso é que algumas condutas fisioterapêuticas podem ter uma base teórica adequada, serem praticadas por profissionais renomados, mas quando submetido a um estudo clínico, descobre-se que não são tão eficazes assim. Acho que posso citar como exemplo o caso do gelo seguido de ultra-som. Em teoria parece OK, mas será que na prática clínica encontraríamos diferenças significativas nos efeitos antiinflamatórios e/ou analgésicos desta conduta se comparada ao uso apenas do Ultra-som ou apenas do gelo? Além disso, livros texto costumam ser desatualizados devido ao intervalo de alguns anos entre a concepção, redação, edição e publicação.

Próximo nível: Estudo de caso-controle, série de casos e relato de casos
Estudos de caso-controle são aqueles que se compara um grupo de pacientes submetidos à um determinado tratamento à um outro grupo que não recebeu o tratamento proposto. Aparentemente parece adequado... o problema é que faltou uma alocação cega dos pacientes (randomização) . . . e daí, qual o problema nisso? - bem, o problema é que se EU PESQUISADOR escolho quem será tratado e quem não será tratado, eu posso consciente ou inconscientemente tornar minha amostra de pacientes tendenciosa. Digamos que eu escolha alocar os pacientes mais graves no grupo controle, ou então resolva alocar os mais gordinhos ou mais velhos no grupo de tratamento por achar que eles se beneficiariam mais do tratamento... esse é o problema! eu criei um resultado com um viéz monstruoso ! e consequentemente um resultado tendencioso que não reflete a verdade ! ! !
Séries e relato de caso têm também um nível de evidência fraco porém são muito úteis para descrever uma doença rara ou um efeito adverso de uma determinada conduta fisioterapêutica ou na descrição de novas abordagens em determinada patologia. Um exemplo seria uma série de casos descrevendo a técnica de Restrição-Indução de Movimento associada ao uso de Toxina Botulínica em pacientes hemiplégicos, ou então a abordagem de fisioterapia em um paciente com síndrome de Rasmussen (nunca ouviu falar da síndrome de Rasmussen? procura no Google, lá tem u relato de caso!)

Estudos de Coorte
Estudos de coorte são uma modalidade de estudo onde você não propõe nenhum tipo de intervenção. Você apenas acompanha os pacientes por um período de tempo. Como este post está ficando kilométrico, sugiro que acessem o seguinte link e leiam um pouco mais a respeito.

Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados
São estudos mais fortes do ponto de vista metodológico. Aqui você tem uma determinada intervenção que é aplicada a uma mesma população dividida em dois grupos. Esta divisão em dois grupos deve ser aleatória (para evitar selecionar os gordinhos ou os mais velhos para o tratamento), e de preferência sem que o examinador saiba quem recebeu o tratamento e quem não recebeu o tratamento. Além disso, idealmente deve possuir um grupo controle; isto é: indivíduos doentes, mas que não receberão o tratamento proposto. Isso me garante uma possibilidade menor de resultados tendenciosos. (neste exemplo não estou preocupado com dilemas éticos) Um exemplo seriam de pacientes com dor cérvicobraquial e sintomas de tensão neural adversa em MMSS. Este grupo seria dividido por sorteio (randomização ou alocação aleatória) em três subgrupos:
(1) tratamento com técnicas de mobilização neural.
(2) tratamento com mobilização articular em gleno-umeral e
(3) grupo controle.
Desta forma, o examinador, que adora mobilização neural, mas que felizmente não sabe quem está em qual grupo não se sentiria tentado a investigar mais profundamente em busca de resultados positivos os pacientes do grupo de mobilização neural. Assim, todos teriam uma avaliação dita "cega", diminuindo-se a chance de resultados tendenciosos.
Os pacientes do grupo controle vão me gerar a informação de comparação entre intervenção e não intervenção. Todo mundo já ouviu falar da estória do sujeito gripado, que pode ficar bom da gripe em 7 dias com vitamina C ou em uma semana sem tomar nada. O grupo controle serve pra gente saber se estamos atribuindo a melhora dos sintomas ao resultado do tratamento ou se estamos simplesmente observando a melhora espontânea do paciente e nos iludindo com uma suposta melhora.
CARAMBA, O POST TÁ MUITO GRANDE!!!!!
Vou pular logo pras Revisões Sistemáticas
Junto com as meta-análises, é a evidência mais poderosa de uma determinada abordagem. A revisão sistemática nada mais é do que a pesquisa das evidências de um determinado tratamento, sua compilação e análise. Por exemplo: Vamos supor uma meta-análise sobre fisioterapia em lombalgia. São escolhidos os artigos com maior rigor científico (se possível o maior número possível de ensaios clínicos randomizados e controlados) e comparados os resultados.
A grosso modo é como se eu fizesse uma revisão bibliográfica com a nata da informação científica disponível. Essas revisões sistemáticas diminuem muito a possibilidade de um fisioterapeuta errar na indicação de uma determinada conduta para um determinado paciente. Elas em geral são bem específicas. EX: Revisão sistemática sobre uso de órteses noturnas no tratamento da síndrome do túnel do carpo, ou então: uso do TENS em lombalgias crônicas.
Bom pessola, é isso, quem quiser saber mais, aconselho também acompanhar o blog compartilhando fisioterapia.
Hasta La Vista Amigos!!!!

domingo, 4 de janeiro de 2009

Ate quando se deve tratar um paciente submetido à uma artroplastia de quadril?

A articulação do quadril, ou articulação coxofemoral é classificada como uma articulação sinovial do tipo bola e soquete. Este termo serve para descrever o tipo de encaixe articular. Ou seja: a cabeça femoral tem um formato esférico e o soquete refere-se ao acetábulo, o qual tem um formato côncavo no qual a cabeça do fêmur se articula.

A osteoartrose é uma doença degenerativa envolvendo a cartilagem articular do quadril e em casos avançados afetando também os ossos. Os sintomas causados pela osteoartrose de quadril incluem limitação do movimento e dores no quadril, dores na coluna (causadas por alterações na marcha devido à dor) e em alguns casos dores irradiadas para os joelhos.

Tratamento

Muitos casos de osteoartrose de quadril são tratados de forma conservadora com exercícios de fortalecimento, uso de bengalas ou muletas, redução de peso, cuidados posturais e medicamentos podem ser úteis para reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida. Em uma meta-análise recente, publicada em setembro na revista Arthritis Care & Research.( Therapeutic Exercise May Be Effective for Hip Osteoarthritis Arthritis Care Res. 2008;59:1221-1228.) Os pesquisadores concluíram que exercícios terapêuticos, especialmente aqueles com componente de fortalecimento são uma forma de tratamento eficaz para pacientes com osteoartrose do quadril.

Entretanto, em muitos casos, o processo degenerativo já comprometeu de tal forma a articulação que a cirurgia de artroplastia de quadril se faz necessária. A artroplastia é um procedimento cirúrgico que visa a substituição das estruturas ósseas danificadas do quadril por uma prótese irá substituir funcionalmente a articulação. Na artroplastia total de quadril (ATQ), a substituição articular é completa; ou seja: Existe uma prótese que substitui o componente acetabular e outra que substitui o componente femoral. Na artroplastia parcial de quadril (APQ) apenas um dos componentes articulares é substituído (geralmente é o femoral). Existem diversos trabalhos e sites que comentam os exercícios a serem realizados no Pós-operatório imediato das ATQs. Deixo aqui alguns links para quem estiver interessado.
link 1; link 2; link 3
Apesar de estar falando sobre a cirurgia de ATQ, este não é o objetivo do post de hoje.
Na verdade, eu pretendo chamar a atenção para alguns cuidados que devemos ter com nossos pacientes que passaram por uma ATQ, principalmente os pacientes idosos.

Pacientes que precisam realizar uma artroplastia de quadril normalmente fazem fisioterapia ou tratamento com exercícios domiciliares por 6-8 meses após a cirurgia. Alguns trabalhos científicos demonstram que estes pacientes apresentam limitações cardiovasculares e musculoesqueléticas resultantes do descondicionamento físico que ocorreu no período prévio à cirurgia (por ser uma cirurgia eletiva, às vezes os pacientes aguardam na fila de espera por anos). Pesquisadores identificaram limitações em relação ao condicionamento aeróbico 6 meses após a cirurgiqa de ATQ. Idosos submetidos à ATQ também apresentam perda de força muscular, apresentando-se significativamente mais fracos do que pessoas da mesma idade. Além disso, aterações da marcha e equilíbrio também estavam presentes 1 ano após a cirurgia . Baseado nestes achados, recomenda-se que repensemos o período de acompanhamento de pacientes submetidos à ATQ, para que continuem com a prática de exercícios terapêuticos por um período superior aos 6-8 meses sugeridos.
Não custa nada lembrar que o objetivo final de qualquer programa de reabilitação é reduzir os efeitos das incapacidades físicas, psicológicas e intelectuais, tornando o indivíduo o mais funcional possível.

Referências
(1) Horstmann, T., et al. (2002). [Deficits in performance in hip osteoarthritis and endoprosthesis patients.] Deutsche Zeitschrift Fur Sportmedizin, 53(1), 17–21.)
(2) Sicard-Rosenbaum, L., Light, K. E., & Behrman, A. L. (2002). Gait, lower extremity strength, and self-assessed mobility after hip arthroplasty. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences & Medical Sciences, 57(1), M47–M51
(3) Trudelle-Jackson, E., Emerson, R., & Smith, S. (2002). Outcomes of total hip arthroplasty: a study of patients one year postsurgery. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 32(6), 260–267.)
(4) Long, W. T., et al. (1993). Functional recovery of noncemented total hip arthroplasty. Clinical
Orthopaedics and Related Research, (288), 73–77.
(5) Shih, C. H., et al. (1994). Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, (302), 115–120.