quinta-feira, 26 de fevereiro de 2009

Prova comentada do Concurso da Rede Sarah 2009 - Parte 1 questões 1 a 10

Antes de começar a analisar as questões, vou chamar a atenção dos leitores para o fato da importância da leitura do enunciado. Muitas das questões pedem a alternativa incorreta, às vezes na pressa em responder o candidato deixa passar este detalhe essencial.


Quem quiser conferir o gabarito oficial acesse a seguinte página da rede sarah
Quem quiser pode baixar a prova na íntegra acessando o link abaixo: https://www.4shared.com/office/IGiZLWBE/prova_rede_sarah_2009.html?
 Boa sorte pessoal

Agora, conforme prometido: A prova para fisioterapeuta da Rede Sarah 2009

1- Em relação aos pares cranianos, assinale a alternativa incorreta.
A) A incapacidade de mover o olho lateralmente, com preservação dos outros movimentos oculares, sugere lesão do nervo abducente.
B) Os pares cranianos, a seguir relacionados, contém fibras destinadas à inervação da língua : o trigêmeo, o facial, o glossofaríngeo e o hipoglosso
C) A lesão do nervo oculomotor pode resultar em ptose palpebral, miose e estrabismo convergente
D) O nervo trigêmeo, V par craniano, é um nervo com fibras sensitivas motoras.


Em relação à alternativa A, o nervo abducente (VI par) inerva o músculo reto lateral, o qual gira o globo ocular externamente. No caso de lesão do nervo abducente, o reto lateral afetado não se opõe ao reto medial normal e o olho gira para dentro, restando um estrabismo convergente. Portanto, a alternativa A está correta.
A questão B está correta. Para quem duvida, a inervação da língua é a seguinte:
Nervo trigêmeo: responsável pela sensibilidade geral (temperatura, dor, pressão e tato) nos 2/3 anteriores.
Nervo facial: é responsável pela sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores.
Nervo glossofaríngeo: é responsável pela sensibilidade geral e gustativa no 1/3 posterior.
Nervo hipoglosso: é responsável pela motricidade.
A questão C é incorreta, pois lesões do óculo-motor (III par), determinam: ptose palpebral (o III par inerva do m. elevador da pálpebra), desvio lateral devido paralisia do reto medial, e midríase ( e não miose) pois o músculo esfinter da pupila é também inervado pelo óculo-motor. Aqui vale um lembrete: miose e midríase => miose é um nome pequeno, então está relacionado à contração da pupila (o olho encolhe) enquanto midríase é um nome comprido, relacionado à dilatação da pupila.
Quanto à questão D, o trigêmeo (V par) é um nervo misto, embora muita gente só lembre do componente sensitivo por causa da famosa nevralgia do trigêmeo, este par craniano também é responsável plea inervação motora dos músculos masticatórios. Portanto também está correta.

GABARITO: Alterantiva C
Guia rápido dos pares cranianos: tudo residência médica
Texto sobre lesões dos pares cranianos responsáveis pela inervação motora dos olhos do centro brasileiro de estrabismo
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2- Associe as colunas abaixo, relacionadas à manifestações decorrentes de uma lesão encefálica. Em seguida assinale a alternativa correspondente à seqüência correta.
I. Série de contrações musculares rítmicas involuntárias induzidas pela distenção passiva súbita de um músculo ou tendão.
II. Aumento da resistência à movimentação passiva, independente da velocidade, mais proeminente nos grupos flexores dos membros superiores e membros inferiores.
III. Podem ser abalos simples ou seqüência complexas de movimentos coordenados que aparecem de maneira súbita e intermitente.
IV. Aumento da resistência à movimentação passiva, velocidade-dependente, que afeta predominantemente os grupos flexores dos membros superiores e os grupos extensores dos membros inferiores.
V. Hipercinesias não rítmicas, involuntárias, irregulares, sem finalidade e ao acaso.

( ) Espasticidade
( ) Tiques
( ) Rigidez
( ) Coréia
( ) Clônus

A) IV – III – II – I –V
B) II – III – IV – V – I
C) IV – III – II – V – I
D) II –I – IV – III – V

Esta é uma questão sobre definições. Acredito que não haja dificuldade em identificar as definições de Clônus, Espasticidade e Rigidez.Uma curiosidade: O candidato que soubesse bem a fisiopatologia do primeiro neurônio acertaria esta questão, pois o primeiro item corresponde à definição de clônus e último item corresponde à definição de espasticidade (sempre velocidade-dependente, nunca se esqueçam disso!!!). Entre as alternativas a única sequência que inicia-se com IV (espapsticidade) e termina com I (clônus) é a alternativa C.A lição que podemos aprender nesta questão é a de aprofundarmos nossos conhecimentos em definições menos estudadas pelos fisioterapeutas como as definições de tiques e de coréia.



PAra saber mais:

leia a definição da PDAMED sobre tiques e veja também uma matéria da super interessante e também um artigo sobre a síndrome de Tourette
Quanto a coreia, o
Manual Merck oferece um pequeno texto com a definição.


GABARITO: Alternativa C


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3- Considerando que pacientes com disfunções neurológicas podem apresentar alteração de equilíbrio e risco de quedas, analise as afirmativas abaixo e, em seguida, assinale a alternativa incorreta.
A) A identificação da posição do centro de gravidade em relação à base de sustentação requer uma combinação de informações visuais, somatossensoriais e auditivas.
B) A escala de equilíbrio de Berg avalia o desempenho do equilíbrio de forma funcional, com base em 14 itens comuns às atividades cotidianas.
C) Pacientes com comprometimento cognitivo apresentam risco significativo para quedas.
D) Uma queda pode ocorrer quando o sistema de controle postural do corpo falha ao detectar um deslocamento e não reposiciona o centro de massa sobre a base de suporte em tempo para prevenir uma perda do equilíbrio.



Embora o gabarito seja alterantiva A, eu discordo que as informações auditivas sejam determinantes na localização do centro de gravidade. Segundo um artigo de 2006, publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, a função auditiva está asssociada à vestibulopatia em idosos, mas não há relação causal presente. No entanto, não sou especialista em reabilitação vestibular e ficaria grato se alguém viesse a corrigir esta minha observação caso esteja errada.
Quanto à escala de Berg, conheça mais sobre ela no
Portal Equilíbrio e Queda em Idosos, mas já adianto que a alternativa B está correta.

Não há relação entre o risco de quedas e o declínio cognitivo em idosos, existe uma dissertação de mestrado da USP que revê os fatores de risco para queda em idosos.

A questão D precisa de comentários?

GABARITO: Alternativa A (embora sob protestos)
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4- Associe as colunas abaixo quanto ao nível de lesão medular e às suas repercussões na funcionalidade do indivíduo . em seguida, assinale a alternativa correspondente à seqüência correta.
I. Indivíduo independente nas atividades de vida diária , incluindo locomoção e transferência na cadeira de rodas e com possibilidade de ficar em pé com órteses.
II. Indivíduo que apresenta os músculos flexores do quadril e extensores de joelho preservados, capaz de realizar marcha co órtese para estabilização do tornozelo e auxílio-locomoção (andador ou bengala)
III. Indivíduo que apresenta os músculos flexores de quadril e toda musculatura dos membros superiores e tronco preservados, capaz de realizar marcha com órteses para estabilizar joelho e tornozelo e auxílio-locomoção (andador)
IV. Indivíduo que apresenta a musculatura dos membros superiores totalmente preservada, porém desprovido de musculatura de tronco, o que interfere no equilíbrio.
( ) L2
( ) L4
( ) T6
( ) T1

A) III – II – IV – I
B) II – III – I – IV
C) III – II – I – IV
D) IV – III – I – II



Deixo aqui uma tabela resumida sobre o potencial funcional em lesão medular completa. Vale a pena imprimir e deixar fixado no mural do ambulatório. Se eu for explicar cada nível, não saio daqui hoje. Mas um lembrete óbvio: Quanto mais baixa a lesão, mais independente o indivíduo.



GABARITO: Alternativa C
Este quadro está com uma resolução muito ruim. Mas quem quiser maiores informações basta clicar no link abaixo para acessar uma postagem sobre os objetivos funcionais em cada nível de TRM.
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/2011/02/lesao-medular-traumatica-objetivos.html


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5. Assinale a alternativa correta em relação às articulações sinoviais.
A) A membrana sinovial provê revestimento de baixa fricção, produz ácido hialurônico, participa do transporte de nutrientes para o espaço intrarticular e auxilia na manutenção da estabilidade articular.
B) O tecido sinovial tem limitada capacidade de regeneração, provavelmente associado ao baixo suprimento sanguíneo.
C) A reação natural à intensificação do processo inflamatório intrarticular é o aumento da concentração de ácido hialurônico.
D) Em uma articulção imobilizada, após o sofrimento do tecido por estresse, o processo de reparação é preenchido por tecido conjuntivo rico em cartilagem.


Para avaliar a alternativa A, leia o texto sobre o sistema articular do site do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Este site revê os principais aspectos morfológicos a anatômicos das articulações sinoviais e creio que esclarecerá qualquer dúvida em relação a alternativa A.
Em relação à alternativa B, esta é incorreta pois a membrana sinovial é estrutura anatômica distinta e separada da cápsula fibrosa. Sua camada interna é formada por células com rico suprimento sanguíneo. Esses vasos, após atravessar a cápsula, formam uma rede em íntimo contato com as células sinoviais. A partir daí, produz-se o líquido sinovial, que é um ultrafiltrado do plasma sanguíneo. Referência:
artrite séptica do quadril - artigo da RBO
A alternativa C também é incorreta pois quando um processo inflamatório-infeccioso afeta a articulação, o equilíbrio e funcionamento da membrana sinovial sofrem alterações, promovendo aumento do líquido, diminuição da densidade (Ops, olha a resposta aí!) e interferência com a atividade fisiológica da articulação, promovendo a degradação do ácido hialurônico pela hialuronidase.
Putz, se a alternativa D fosse verdadeira, todos os pacientes com lesão do LCA iriam evoluir pra anquilose!!!!
GABARITO: Alternativa A

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6- A crioterapia pode ser um recurso terapêutico importante no tratamento de disfunções do sistema osteomioarticular. Assinale a alternativa correta.
A) A interposição de toalhas (secas ou úmidas) e bandagem elástica, entre a compressa de gelo triturado e a pele, não interfere nos efeitos da crioterapia.
B) Uma das teorias que melhor explica os benefícios da crioterapia sobre o processo inflamatório é a redução das lesões secundária por hipóxia.
C) O uso de compressas de gel congelado, sobre a pele, diminui o risco de ulceração pelo frio, em comparação com as compressas de gelo triturado, considerando-se um mesmo tempo de aplicação.
D) O frio reduz a corrente da membrana nervosa, ampliando os períodos refratários após estímulo, reduzindo a duração do potencial de ação e aumentando a velocidade de transmissão do impulso.


Alternativa A é incorreta, ora, se você coloca uma interface entre a pele e o gelo, é óbvio que vai influenciar a retirada de calor do local que está sendo tratado.
A alternativa B está correta, este é um mecanismo proposto para justificar os efeitos benéficos da crio.
Quanto a alternativa C, Nunca ouvi falar dessa relação.
O uso do gelo reduz a condução do impulso nervoso e não o aumento da velocidade de transmissão. Portanto a alternativa D é falsa.
GABARITO: Alternativa BTem um ótimo resumo sobre o tema neste link,

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7- Com relação às propriedades do músculo esquelético, é correto afirmar:
A) Irritabilidade é a capacidade do músculo responder a uma estimulação
B) A média de contratilidade, para todos os músculos, é de cerca de 30% do comprimento de repouso.
C) A extensibilidade do músculo é determinada pelo tecido fibroso encontrado no perimísio e epimísio que o cerca.
D) Elasticidade é a capacidade do músculo alongar-se além do comprimento de repouso.

Irritabilidade (também denominada excitabilidade ou responsividade) é a capacidade que permite a uma célula responder a estímulos. Portanto a alternativa A está correta.
Quanto a questão B, não encontrei referência, mas creio que uma contratilidade de apenas 30% do comprimento de repouso é muito pouco.
A extensibilidade está relacionada aos sarcômeros, portanto alternativa C está errada.
Elasticidade é a propriedade de poder ser distendido. Portanto alternativa D está errada.

GABARITO: Alternativa A-------------------------------------------------------------------------------------------------

8- Uma paciente com 12 anos de idade apresenta escoliose idiopática tóraco-lombar destro-convexa, co ápice na 10ª vértebra torácica e ângulo de Cobb de 40º. Está em uso de colete de Boston. Na avaliação fisioterápica, é observado que o colete não está adequado. Assinale a alternativa que apresenta justificativa para a inadequação do colete.
A) A almofada de correção está posicionada uma vértebra abaixo do ápice da curva.
B) A almofada de correção está posicionada no mesmo lado da concavidade da curva
C) O alívio, ou janela, está posicionado do lado oposto ao da convexidade da escoliose.
D) O colete está limitando a flexão de quadril acima de 90º
GABARITO: Alternativa B Fico devendo o comentário, vou consultar alguém mque entenda de coletes
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9- Em pacientes com fascite plantar o principal sintoma é a dor no local de origem da fáscia. Assinale a alternativa correta quanto ao tipo de palmilha mais indicada para estes pacientes:
A) Palmilha o barra retrocapital e apoio para o arco longitudinal medial.
B) Palmilha com elevação da borda lateral e coxim para a absorção de choque no calcanhar
C) Palmilha com elevação da borda lateral e barra retrocapital
D) Palmilha com apoio do arco longitudinal medial e coxim para a absorção de choque no calcanhar.

Este é um assunto complicado. Confesso que nunca me preocupei em estudar a fundo tipos de plamilhas e adaptações de calçados. Pesquisei a resposta no livro Braddom: Handbook of physical medicine & rehabilitation. No capítulo sobre órteses de membros inferiores encontrei a seguinte citação sobre dores causadas por fascite plantar:"Fascite plantar tamb´´em é comum em pacientes com arcos plantares altos. Nestes pacientes, o arco longitudinal medial sofre estresse durante a descarga de peso. Esta condição pode ser tratada com um suporte para elevação do arco ou um apoio de calcanhar que ajude na distribuição da pressão ao longo do arco longitudinal medial." Assim, de acordo com estas~informações, justifica-se a alternativa D.GABARITO: Alternativa D
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10- Assinale a alternativa correta quanto aos princípios que devem ser observados para a confecção e adequação de uma órtese.
A) Uma órtese tornozelo-pé moldada em 10º de dorsiflexão, com apoio plantígrado , irá gerar um momento extensor externo sobre a articulação do joelho durante a marcha.
B) Em articulações normais uma carga axial é criada pela ação da gravidade que se soma à massa corporal e à força de reação ao solo.
C) O sistema de força de três pontos de aplicação é composto por dois vetores de mesmo sentido e direção oposta e outro vetor localizado entre os dois primeiros, porém com sentido oposto.
D) No momento do contato do calcanhar, durante a marcha normal, a força de reação ao solo passa por trás do tornozelo.
GABARITO: Alternativa D Mais uma vez ficarei devendo

quinta-feira, 19 de fevereiro de 2009

Valor de p ou p<0,05 em bioestatística, você sabe como interpretar este número?

Ah, como eu gosto de bioestatística, e não estou sendo sarcástico não! A Bioestatística junto com a Epidemiologia Clínica e a Metodologia Científica formam os pilares da prática baseada em evidências. Tudo bem, sei que para alguns trata-se de um assunto árido e extremamente desinteressante. Eu também pensava assim quando estava na graduação principalmente porque estas matérias são dadas no ciclo básico, quando tudo o que os alunos querem aprender são coisas "práticas", relacionadas à anatomia e biomecânica.
Pois bem, mas vocês já devem ter percebido que a maioria dos artigos científicos após demonstrar seus resultados, abrem um parênteses e colocam a seguinte expressão: p<0,05>
Podemos também interpretar da seguinte forma: Se fosse possível repetir 100 vezes o experimento, observaríamos diferença estatística entre os reultados em 95 experimentos. Ora, temos aqui um resultado prático, pois indica que se o meu paciente com síndrome do túnel do carpo tiver características parecidas com a da amostra estudada (este detalhe é importantíssimo!), eu terei uma probabilidade alta (95% de chance) de conseguir reduzir a dor dele caso eu repita a abordagem descrita no estudo, conforme demonstrado em uma amostra de pacientes semelhantes.
Agora que você já sabe o que significa esse bendito "p", toda vez que você comentar um artigo científico com um(a) colega, você pode fazer uma cara de intelectual e perguntar: - Mas qual foi mesmo o valor de p encontrado nos resultados?

Naturalmente, esta é uma explicação superficial, pois este post é voltado para pessoas que estão dando os primeiros passos em estatística. Mas se você já é safo em bioestatística e deseja um programa para fazer seus cálculos, O Guia do Fisioterapeuta não esqueceu de você não. Recomendo o download do excelente Grahpad Prisma versão 5 (eu usei a versão 4 na minha tese de mestrado e não tenho do que reclamar).

terça-feira, 17 de fevereiro de 2009

Fisioterapia respiratória pediátrica e organização postural


Deixo hoje o link para uma excelente monografia de conclusão de pós-graduação da fisioterapeuta Renata Ungier. Geralmente eu publico postagens genéricas somente com o título da monografia e sem citar os autores. No entanto este trabalho é diferente.

Confesso que fiquei emocionado e com os olhos rasos d´água ao ler esta monografia, pois admito que o conceito RPG não me agrada muito (isto é uma opinião pessoal MINHA, não tenho intenção de iniciar um bate-boca científico aqui).

E é justamente neste ponto que esta monografia se destaca: A fisioterapeuta Renata Ungier conseguiu descrever as bases teóricas de sua abordagem de forma clara e ao mesmo tempo em uma linguagem elegante. Mesmo sem ser muito fã eu gostei bastante de ler a monografia. Realmente um trabalho de qualidade!!!!.

Sugiro a todos que pretendam trabalhar com pediatria ou que vão fazer o curso de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal ler esta monografia.

Parabéns Renata!

OBS: Eu não conheço pessoalmente a Renata Ungier, não trabalho no IFF, não ganho jabá do Souchard pra fazer propaganda (mas se ele quiser contribuir eu aceito dinheiro vivo, cheque e notas promissórias). O trabalho merece estes elogios porque realmente me impressionou.

Espero que gostem tanto quanto eu gostei.


sábado, 14 de fevereiro de 2009

Fisioterapia Pediátrica Baseada em Evidências

Hoje, enquanto lia o capítulo de Controle Motor na Neurologia do Desenvolvimento do livro Fisioterapia Pediátrica, me deparei com um trecho que me agradou bastante. Um texto claro e conciso, que aborda brilhantemente (uma pena que muito brevemente e em poucas palavras) o problema da carência de pesquisa clínica em reabilitação. Por isso decidi reproduzi-lo ipsi literis aqui no blog, espero que achem tão interessante quanto eu achei.


Fisioterapia Baseada em Evidências
"Até pouco tempo atrás, os fisioterapeutas se utilizavam predominantemente de abordagens nomeadas, baseando nelas a sua intervenção terapêutica muitas vezes empregada de forma genérica, focando principalmente nos distúrbios da criança com paralisia cerebral. É cada vez mais evidente que nenhuma abordagem empregada em sua forma "pura" consegue atender a todas as necessidades de cada criança (Mayston 2004). Conseqüentemente, estas abordagens são modificadas, e possivelmente deixaram de ser o que pretendiam originalmente. Isto gera confusões entre os prestadores de serviço, o mundo terapêutico e toda a equipe que lida com a criança (Damiano 2004). Apesar de alguns aspectos destas abordagens continuarem sendo úteis, a carência de evidências científicas concretas que sustentem o seu emprego é alvo de críticas contra a sua utilização contínua.
É imprescindível atender às constantes exigências para intervenções terapêuticas com eficácia comprovada, e foi sugerido que apenas as pesquisas clínicas de alta qualidade deveriam fundamentar as terapias baseadas em evidências (Herbert et al 2005). Entretanto, somos obrigados a reconhecer que, até hoje, as evidências experimentais são insuficientes para tal. A base de evidências para o tratamento fisioterapêutico de distúrbios neurológicos de movimento é limitada, particularmente na pediatria. Dromerick (2003) afirmou que os pacientes não morreriam de uma "má reabilitação", razão pela qual sempre existiu um número menor de pesquisas de alta qualidade nestas áreas. Talvez isto até seja verdade, contudo a pesquisa clínica é difícil, particularmente na pediatria, devido a aspectos éticos, preferências dos clientes, restrições financeiras, e insuficiência de números para fortalecer os cálculos estatísticos em busca de um resultado significativo. A menos que a pesquisa tenha sido bem planejada e executada, e possa ser repetida, a questão muitas vezes é se foi o tratamento que fez a diferença, ou se as mudanças significativas se devem mais ao curso natural do crescimento e desenvolvimento. Entretanto, isto não significa que os terapeutas devam ignorar o desafio: todos nós temos a responsabilidade para com os nossos clientes e prestadores de serviço de utilizar as evidências disponíveis e de procurar respostas para o que não sabemos ainda.
Sackett et al (1996) afirmou que a prática baseada em evidências não se baseia exclusivamente na evidência experimental; é muito mais a integração destas descobertas com o conhecimento técnico do terapeuta e os valores pessoais do cliente que, juntos, fornecem a informação necessária. O conhecimento técnico do terapeuta é valioso, o cliente está conquistando uma voz mais forte, e a evidência experimental está emergindo, mas, mesmo assim esta evidência precisa ser avaliada com senso crítico. Existe um interesse em aplicar as descobertas da emergente base de evidências que sustenta o emprego de técnicas como o alongamento muscular, esporte/treinamento esportivo, treinamento de tarefas específicas (p. ex: terapia de restrição, treinamento em esteira rolante), para citar algumas (Damiano 2004). Mas até mesmo estes estudos requerem uma análise crítica, uma vez que a maioria deles é realizada com crianças mais capacitadas, sendo muitas vezes das categorias I-III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS, Palisano et al 1997). Ainda assim, existe um movimento encorajador em direção à abordagem científica do tratamento de crianças com distúrbios neurológicos motores, sendo o mais comum a paralisia cerebral."

Capsulite Adesiva / Ombro Congelado

INTRODUÇÃO
A capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado foi descrita pela primeira vez por Duplay em 1872 e nomeada de "ombro congelado" por Codman, em 1934, sendo definida como uma condição idiopática do ombro, caracterizada pelo início espontâneo de dor, e evoluindo com restrição dos movimentos da articulação gleno-umeral. Em outras palavras: Trata-se de um quadro de dor dor e limitação da ADM de ombro tanto ativa quanto passiva. A descrição anatomo-patológica (pessoal, desculpe se os hifens estiverem mal colocados, mas ainda não estou por dentro da reforma ortográfica) foi realizada por Neviaser em 1945, sendo observada inflamação do revestimento sinovial e da cápsula articular, levando à fibrose intra-articular global. A capsulite adesiva pode ser dividida em 2 tipos, as quais possuem apresentação clínica similar, diferindo apenas na etiologia:
(1) Capsulite adesiva primária, a qual se refere à forma idiopática de ombro rígido e doloroso.
(2) Capsulite adesiva secundária, a qual refere-se à perda de movimento articular resultante de algum evento desencadeante bem definido, tal como trauma, AVC, lesões do manguito rotador, fratura do membro superior, distrofia simpático-reflexa e imobilização pós cirúrgica.

A história Natural desta patologia é dividida em 3 fases as quais nem sempre são bem delimitadas uma da outra:
Fase congelante e dolorosa (10-36 semanas) - existe um aumento gradual da dor no ombro ao repouso, com a presença de dor aguda nos extremos de movimento.
Fase adesiva (4-12 meses) A dor começa a ceder, porém inicia-se uma progressiva perda de flexão da gleno-umeral, abdução e rotação interna e externa.
Fase de resolução (12-42 meses) é caracterizada por uma melhora progressiva na ADM funcional do ombro.
Apesar das evidências de ser uma patologia auto-limitada com resolução espontânea (isto é, se você considerar espontânea a recupaeração após 4 anos de início do quadro), o tratamento fisioterápico é extremamente necessário para minimizar a dor e as limitações funcionais.

Achados na Avaliação Física
Indivíduos com capsulite adesiva frequentemente queixam-se de dor difusa no ombro, com um ponto sensível à palpação adjacente à inserção do deltóide e ocasionalmente dor irradiada para o cotovelo e, algumas vezes, irradiada para a face lateral de antebraço. A dor geralmente piora com os movimentos de ombro e melhora com o repouso. Ocasionalmente a dor é pior à noite podendo despertar o paciente. As limitações funcionais incluem dificuldades em atividades que exijam elevação do braço acima da linha dos olhos, como por exemplo alcançar um objeto em uma prateleira ou colocar roupa no varal. Vestir-se também é um problema, particularmente peças de roupa que necessitem que os braços sejam movidos em direção às costas, como por exemplo um casaco ou sutiã.

O exame físico evidencia frequentemente limitação multidirecional dos movimentos ativos e passivos da gleno-umeral. Cyriax descreve que nestes casos as restrições obedecem ao padrão capsular da articulação do ombro - Rotação externa sendo o componente mais restrito, seguido de abdução e a rotação medial sendo o componente menos restrito dos três. Existe na internet um roteiro básico de Avaliação do Ombro que acho útil ser lido.
Tratamento
O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar a ADM e minimizar as limitações funcionais. Entre as medidas de tratamento conservador (entenda conservador como não cirúrgico) podemos citar a fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e injeções intra-articulares. manipulação sob anestesia, liberação artroscópica e cirurgia aberta são as opções mais agressivas.
Exercícios para ganho e manutenção de ADM
Exercícios para a ADM possuem dois papéis básicos no processo de reabilitação destes pacientes:
(1) Ganho, ou (na pior das hipóteses) manutenção da ADM da articulação.
(2) Minimizam a perda de massa e força muscular no braço afetado.
A importância dos exercícios não deve ser superestimada pelo terapeuta e nem pelo paciente. Eles devem ser orientados e realizados pelo paciente várias vezes ao longo do dia. Explicando: Não se deve esperar um tratamento bem sucedido se os pacientes só realizam os exercícios na sessão de fisioterapia.
- - Pausa para alguns cálculos rudimentares de matemática - -
Uma sessão de fisioterapia = aproximadamente 60 minutos (considerando um tratamento adequado em um local sério, com um fisioterapeuta competente e que não receba por convênio)
Um dia = 1440 minutos
Uma semana = 10080 minutos
Logo, se o paciente se tratar 3 vezes por semana (sendo esta uma estimativa muuuuito otimista), ele terá 180 minutos de tratamento dentro de um espaço de tempo de 10080 minutos.
Ou seja: apesar dele passar 100% do seu tempo com dor e limitação funcional, o tratamento físico só estará sendo realizado em aproximadamente 1,8% do tempo. Sinceramente: você acha que tratando seu paciente assim ele(a) vai melhorar?
--- Fim dos Cálculos Matemáticos Rudimentares - - -
Calor
A aplicação de calor no ombro, seja ele por qualquer meio, pode ajudar a manter a mobilidade da articulação e gerar alívio da dor. Sendo bastante útil imediatamente antes da realização dos exercícios terapêuticos.
Na verdade, as abordagens de fisioterapia para o ombro congelado são abundantes na internet. Segue abaixo alguns links que podem ser úteis.
Artigo da Fisioweb sobre intervenções fisioterapêuticas no ombro congelado
Tem também uma publicação sobre a base teórica que justifica o uso do conceito Maitland na capsulite adesiva, interessante
Encontrei na Revista brasileira de ortopedia um artigo de 1993 sobre o Tratamento multidisciplinar da capsulite adesiva. Embora seja um trabalho antigo, a discussão sobre o papel do médico orotpedista, do clínico de dor e do fisioterapeuta são bastante elucidativos. Me agradou particularmente a leitura do papel do ortopedista e a classificação funcional da evolução clínica do ombro congelado.
Mas guardei pro final uma pequena provocação:
Na base PEDro de fisioterapia baseada em evidência, uma revisão sistemática sobre capsulite adesiva revelou que a eficácia é incerta devido à falta de rigor metodológico dos estudos avaliados. Quem quiser pode baixar Physical Therapy for Adhesive capsulitis.pdf
Tem também um trabalho que investigou os efeitos do Ultra-Som na capsulite adesiva e concluiu que o US não ofere benefício adicional ao tratamento Effectiveness of therapeutic ultrasound in adhesive capsulitis.pdf
E outros 2 interessantes

terça-feira, 10 de fevereiro de 2009

Atelectasia Pulmonar, Breve Revisão Etiológica.

O termo atelectasia é derivado do grego "ateles" (imperfeito) e "ektasis" (expansão), portanto refere-se à uma condição de expansão incompleta do pulmão. A atelectasia pulmonar é definida como um colapso do pulmonar ou de parte dele. O reconhecimento da presença de zonas pulmonares atelectasiadas é crucial no tratamento fisioterapêutico, pois neste sentido, a medida mais óbvia e imediata é a aplicação de condutas que visem a reexpansão pulmonar. Se quiser, tem um vídeo animado sobre a formação da atelectasia no youtube (copiado do discovery health). Infelizmente está em inglês, mas mesmo quem entende lhufas vai gostar.



Enquanto eu pesquisava para elaborar esta postagem um fato curioso me chamou a atenção: Não existe consenso na literatura médica quanto à classificação dos fatores capazes de gerar atelectasias pulmonares. Alguns textos classificam as atelectasias em apenas 2 categorias (simplesmente divididas em atelectasias de absorção e de não absorção), outros textos em 3 categorias ( Passiva, Adesiva e de Reabsorção),e dependendo do autor em até 5 ou mais categorias.

Apesar do objetivo de tratamento ser o mesmo em todos os tipos de atelectasias - a reexpansão pulmonar - o conhecimento de algumas peculiaridades relacionadas ao mecanismo causal das atelectasias pode ser de grande ajuda. Vou apresentar a seguir a classificação etiológica das atelectasias dividida em 5 categorias . Em uma próxima postagem irei abordar o tratamento fisioterapêutico e a avaliação da radiografia de tórax.

Classificação Etiológica:
  • Atelectasia Obstrutiva: Aparentemente é a única classificação unanime entre os textos. É também a causa mais comum de atelectasia. Ocorre geralmente em doenças que cursam com hipersecreção pulmonar (Pneumonias, bronquiectasia, enfisema, etc). Resulta da reabsorção do gás existente no interior do alvéolo quando a comunicação entre o alvéolo e a traquéia é obstruída. Esta obstrução pode ocorrer tanto ao nível dos brônquios quanto dos bronquíolos. Entre as causas da atelectasia obstrutiva podemos citar: aspiração de corpo estranho, tumor, rolha de secreção, enfim, qualquer causa que impeça a ventilação de um segmento pulmonar. A velocidade de formação e a extensão da atelectasia dependem de vários fatores, incluindo a extensão da ventilação colateral (lembrando que os poros de Kohn e canais de Lambert não estão plenamente funcionais nas crianças, e que algumas doenças também afetam a eficiência da ventilação colateral). Como o mecanismo é bastante parecido com a atelectasia de reabsorção, esta última classificação será omitida.
  • Atelectasia compressiva: Ocorre por compressão brônquica e/ ou bronquiolar, por tumores intrínsecos e extrínsecos. Atelectasia de compressão ocorre devido a qualquer lesão ocupadora de espaço no tórax comprimindo o pulmão e forçando o ar para fora do alvéolo. Vale registrar que entre as atelectasias comprerssivas a Sindrome do Lobo Médio Direito, a qual é uma forma de atelectasia crônica que geralmente resulta de compressão do brônquio pelos linfonodos circundantes.
  • Atelectasia restritiva: Ocorre geralmente por postura antálgica e receio ou incapacidade do paciente realizar inspirações profundas devido a dor geralmente por fratura costal. Outra causa de atelectasia restritiva são as alterações ortopédicas da caixa torácica Ex: escoliose devido doença neuromuscular.
  • Atelectasia cicatricial: A atelectasia cicatricial resulta da redução do volume pulmonar devido a sequela de cicatrização do parênquima e é geralmente causada por doença granulomatosa ou pneumonia necrotizante.
  • Atelectasia tensiolítica: Ocorre devido a deficiência de surfactante. o surfactante age reduzindo a tensão superficial do alvéolo, portanto reduzindo a tendência do alvéolo se colapsar. A produção reduzida ou a inativação do surfactante leva à instabilidade alveolar e colapso. Esta é observada mais frequentemente na SARA e em doenças semelhantes causada por alteração na relação tensão superficial e surfactante, a desnutrição grave e prematuridade também podem ser uma causa para este tipo de atelectasia


Acima a reconstrução em 3D a partir de Tomografia Axial Computadorizada de um paciente com SARA. Observe as áreas atelectasiadas , proincipalmente as zonas dependentes basais e posteriores.

segunda-feira, 9 de fevereiro de 2009

Prova comentada do Concurso da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil - Parte 3 questões 41 a 50

41. Nas lesões traumáticas do plexo braquial, quanto mais precoce a reparação microcirúrgica, melhor será o prognóstico. O tratamento fisioterapêutico pós-operatório passa principalmente por:
A) Aliviar a dor
B) Normalizar os movimentos cervicais
C) Alongar os componentes do manguito rotador
D) Fortalecer os músculos escalenos
E) Combater a hipotonia com exercícios de alta intensidade

Para responder a esta pergunta recorri a uma colega especialista em lesões de plexo. Ela me explicou que o maior problema de um paciente com lesão de plexo é a dor neuropática devido ao neuroma que se forma na área da lesão. Sendo que a dor é muito freqüente no pré e no pós-operatório, portanto a alternativa mais correta seria a alternativa A. Entretanto o gabarito desta questão é a alternativa B.
Considerando a alternativa B, é importante citar que os pacientes com lesão de plexo também sofrem de alterações do posicionamento de cintura escapular e cervical por assumirem posturas antálgicas no pós-operatório. Uma explicação para o gabarito ser B ao invés de A seria talvez pelo fato da banca julgar que o alívio da dor deva ser realizado por medicamentos, e não por medicamentos + eletroanalgesia . . . Vai saber!!!


42. As síndromes dolorosas crônicas de origem miofascial são muito freqüentes na prática clínica diária. O desenvolvimento de pontos-gatilho está quase sempre associado a estas síndromes.
O tratamento da dor e das alterações secundárias musculares tendinosas e ligamentares são os maiores objetivos a serem alcançados visando diminuir a incapacidade funcional do paciente, sendo o calor um dos principais recursos nas fases subagudas e crônicas dessa síndrome.
A alternativa que fundamenta alguns efeitos fisiológicos do tratamento fisioterapêutico é:
A) O alívio justificado pela Teoria das comportas de Melzack e Wall (1982)
B) a diminuição da rigidez muscular pelo aumento da plasticidade ligamentar
C) a diminuição do processo inflamatório localizado, manifestado na fase aguda
D) a diminuição do espasmo muscular quando associado ao uso do TENS
E) o aumento da distensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar suas propriedades viscosas sobre as propriedades elásticas
Gabarito E . . . Não sei explicar esta resposta. Parece que a banca se apoiou em alguma nota de rodapé de livro. Se alguém souber a resposta, por favor deixe um comentário.

43. A presença dos nódulos de Haberden e Bouchard na mão freqüentemente comprometem o processo de recuperação da saúde funcional, e estão associados a algumas patologias como por exemplo:
A) gastrectasia e artrite reumatóide
B) osteoartrite e tendinopatia de De Quervain
C) artrite reumatóide e contratura de Dupuytren
D) osteoartrite e síndrome de Reynaud
E) osteoartrite e dedo em martelo
A osteoartrite nas mão compromete as articulações interfalangianas proximais (IFP) e as distais (IFD), local em que se desenvolvem saliências ósseas de aspecto nodular facilmente identificável, na face dorsolateral das falanges, denominadas de nódulos de Heberden, quando localizados nas IFD, e de Bouchard, quando nas IFP. Esses nódulos são considerados a marca registrada da osteoartrite de mãos. Portanto, embora o Gabarito seja alternativa A, esta opção não faz o menor sentido pois gastrectasia segundo o dicionário médico refere-se à uma dilatação anormal do estômago.Espero que esta questão tenha sido anulada
Links: Doenças osteoarticulares degenerativas periféricas

44.O processo de restauração da saúde funcional do paciente submetido a tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cervicotorácico se fundamenta na cinesioterapia.
Os objetivos fisioterapêuticos são:
A) Alívio da dor, relaxamento muscular e prevenção de deformidades
B) alivio da dor, restauração do arco de movimento – ADM – da coluna cervical e prevenção das contraturas de De Quervain
C) relaxamento muscular, prevenção de deformidades e prevenção de trombose venosa profunda
D) prevenção de deformidades, diminuição da parestesia do membro superior e fortalecimento muscular precoce
E) relaxamento muscular, alivio da dor e prevenção de trombose venosa profunda

Gabarito alternativa A
Leiam a monografia: Intervenção Fisioterapêutica em pacientes com Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Revisão Bibliográfica
45. No pós operatório imediato das artroplastias de quadril, vários cuidados referentes ao deslocamento de cargas e exercícios de altas intensidade devem ser observados.
Na fase final do tratamento fisioterapêutico, as recomendações mais freqüentes são:
A) mobilização passiva da articulação e exercícios antitrombóticos
B) iniciar a reabilitação da marcha e exercícios respiratórios
C) hidroterapia e bicicleta sem carga
D) exercícios pliométricos e dinâmica de deslocamentos multidirecionais após a 12a semana
E) exercícios pliométricos e funcionais para o controle da dor
Assumindo que tudo correu bem durante a fase aguda de recuperação pós artroplastia de quadril, então estaremos diante de um paciente deambulante sem necessidade de dispositivos auxiliares e sem dor. Então as alternativas A, B e E podem ser sumariamente consideradas falsas. Resta-nos as alternativas C e D. Ora, se temos um indivíduo que deambula sem dor e sem nenhuma outra restrição, devemos impor a ele um programa de reabilitação que gere desafios à suas respostas funcionais de força e propriocepção. Neste contexto, a hidroterapia e a bicicleta sem carganão cumprem este papelGabarito: Alternativa D

46. Os exercícios pendulares com elevação anterior passiva e rotação externa passiva de 40º, feitos em supino são indicados no tratamento conservador de fraturas:
A) de Colles
B) de Monteggia
C) Transtrocanteriana femoral
D) Proximais do úmero
E) distal e diafisárias do úmero
Fratura de Colles e Monteggia envolvem o antebraço. O cotovelo não realiza o movimento de rotação externa, portanto as alternativas A e B são falsas. O tratamento conservador de fraturas em região proximal de ossos longos como fêmur e úmero envolvem a restrição de movimento. No caso do úmero, a imobilização do braço tem o objetivo de evitar movimentos na glenoumeral. Portanto a sequência de movimentos exemplificada não pode acontecer. A fratura distal e diafisária do úmero, permitem o movimento na articulação glenoumeral mesmo com a imobilização por gesso.
Gabarito: Alternativa E
47. A fratura do colo do fêmur é freqüentemente associada à osteoporose. Contudo um movimento rotatório de alta velocidade seguido de queda também pode provocá-la.
Os cuidados principais no pós operatório imediato das artroplastias de quadril são:
A) Manter a flexibiliade da cadeia muscular reta posterior e controlar a postura no leito durante o repouso absoluto nos primeiros 10 dias de pós-operatório
B)Precocidade no primeiro levante e marcha independente nas primeiras 48hs de pós-operatório
C) Precocidade na marcha e exercícios com 80% da carga máxima para quadríceps e ísquiotibiais D)prevenção de úlceras de decúbito e exercícios de força o mais precocemente possível
E) Precocidade na marcha e normalização do arco de movimento – ADM – ativo e passivo
Repouso absoluto nos primeiros 10 dias de pós-operatório??? Hahaha, isso é medieval! Alternativa A erradíssima. Nos casos de Artroplastia total de quadril, a ortostase deve ser o mais precoce possível SEMPRE! e a evolução para marcha com muletas ou andadores deve seguir-se a ela.Gabarito: Alternativa B

48. A intensidade do exercício prescrito para o idoso acamado é indicada para desenvolver força e restaurar a função.
O treino de alta intensidade deve ser feito com:
A) 60 a 80 % da carga máxima com mobilização de mais de 1/6 da musculatura esquelética
B)100% da carga máxima, com 20 repetições em cada uma das três séries de exercícios
C)30% da carga máxima tentando atingir a freqüência cardíaca máxima (FCmáx) no maior espaço de tempo.
D)30% da carga máxima, com 2 séries de 10 repetições objetivando atingir a freqüência cardíaca máxima
E)100% da carga máxima, respeitando a exaustão.
Como eu não entendo absolutamente nada sobre reabilitação cardíaca, esta questão foi gentilmente respondida pelo leitor do blog João Paulo. Valeu João!!!!!
Alternativa B e E estão erradas, devido que o programa de treinamento com carga necessita antes fazer o teste de 1 RPM ( 1 repetição máxima) dessa carga tira-se 50 a 70% da carga máxima e assim escolhemos a carga a ser utilizada para o treinamento. utilizar 100% da carga inviável. A C e D tem no enunciado Freqüência cardíaca máxima em um paciente idoso acamado, inviável não tem como um paciente acamado atingir frequência cardíaca máxima. Restando apenas a letra A que entra na minha explicação anterior de 1 RPM.
Gabarito: Alternativa A

49. Nas fraturas diafisárias do fêmur na criança, o uso de fixação externa permite a movimentação precoce do paciente. A maior dificuldade encontrada pelo fisioterapeuta durante o tratamento é:
A) Restaurar a função do tornozelo
B) Preservar o trofismo do quadríceps contralateral
C) Realizar o apoio com o membro inferior operado
D) Evitar o desenvolvimento de síndromes dolorosas nos ombros pelo uso de auxiliares de marcha
E) Manter a higiene dos pinos após a sessão de hidroterapia

A priori, uma fratura da diáfise femoral não é motivo para gerar restrição da articulação do tornozelo. Portanto a alternativa A está incorreta. As questões B e D não merece comentário, e a alternativa E é simplesmente ridícula. O uso do fixador externo permite a descarga de peso sobre o Membro Operado. Aliás, esta descarga de peso é encorajada para estimular a formação do calo ósseo. Neste sentido, os pacientes têm muito receio em apoiar o pé no chão com medo da dor.O Gabarito é a alternativa C

50. As hemiartroplastias de ombro nos idosos ou as artroplastias totais são indicadas nas fraturas multifragmentadas da cabeça umeral.
No pós operatório imediato, durante a hospitalização, deve-se observar, durante o tratamento fisioterapêutico, as seguintes manifestações.
A) Restrição antálgica da amplitude de movimento do ombro e a restrição funcional da extensão do cotovelo
B) Perturbações da marcha e do equilíbrio decorrentes da cirurgia
C) Alteração da função do manguito rotador e da coluna cervical, entre o 2o e 3o dias de pós operatório
D) Edema de estase em ambas as mãos e déficit da função diafragmática
E) Déficit ventilatório e alterações posicionais na amplitude de movimento do segmento vertebral lombar.
O gabarito oficial é alternativa B. No entanto esta resposta não faz sentido, aliás, nenhuma das respostas faz sentido. Mais uma questão que só a banca é capaz de explicar a resposta.

domingo, 8 de fevereiro de 2009

Queda em idoso. Airbag Japonês seria uma solução?

Na edição de fevereiro (este mês) a revista super interessante publicou uma matéria sobre um colete-airbag desenvolvido por uma empresa japonesa (PROP Company) para proteger idosos no caso de uma queda. Trata-se de uma vestimenta de meros 1,1 Kg, mas capaz de se inflar airbags em uma fração de segundos para proteger cabeça, pescoço e nádegas caso os sensores detectem um evento de queda (ele utiliza a tecnologia dos sensores de movimento semelhantes ao do Nintendo Wii). Curiosamnete parece que existe algo semelhante sendo desenvolvido para motociclistas
Assista ao vídeo de demonstração do airbag para velhinhos

Achei a idéia bem legal, mas tem um problemas: ele só protege contra quedas para trás. Portanto se o idoso tropeçar em um degrau e se desequilibrar para frente fatalmente irá dar de cara no chão. Ora, mas é melhor do que nada não é? Quem sabe num futuro próximo este equipamento não evolua para uma versão com proteção contra quedas frontais?
Penso que caso este equipamento venha a se provar viável, poderá ser uma ferramenta bastante útil para a proteção de idosos. Obviamente não substituirá as medidas de prevenção de quedas em idosos.
Refletindo sobre este colete, me ocorreram alguns detalhes que ainda precisam ser investigados:

#1- Seria interessante realizar um estudo de campo com idosos em situações reais para identificar se este equipamento realmente previne eventos traumáticos. Pois não sei se o tipo de queda mais frequente é para frente, para trás ou para os lados. Além disso, alguns idosos eventualmente "se jogam" para trás quando vão se sentar numa poltrona ou se deitar na cama (me recuso a acreditar que o meu avô e uma paciente minha sejam os únicos idosos no mundo a terem este tipo de comportamento) Será que este tipo de movimento alterado não ativaria o sensor em uma situação banal do dia a dia?
#2- Também seria útil verificar a adesão dos idosos ao uso contínuo desta vestimenta... me parece ser uma coisinha meio desconfortável.
#3- Quero um desses pra passar o carnaval - Beber, cair e levantar agora ficou mais fácil!
#4- E principalmente é preciso saber se isso realmente vai ser comercializado, pois a empresa que produziu este colete é especializada em equipamentos de segurança meio toscos como o boné para epiléticos e também pelo incrível "pegador-louco" (crazy-catcher) , digno das Organizações Tabajara. Um equipamento de defesa pessoal com uma trava, que supostamente seria capaz de capturar um intruso e mantê-lo longe de você até a polícia chegar. Veja na foto abaixo.


quinta-feira, 5 de fevereiro de 2009

Síndrome Doloroa Miofascial, qual teoria explicaria melhora formação dos Pontos-Gatilho?

O termo Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) é utilizado para descrever a dor muscular regional causada por Pontos-Gatilho. Há indícios de que a SDM apresente alta prevalência entre pacientes com queixas de dor crônica, sendo uma das principais conseqüências do processo álgico contínuo. Os Pontos-Gatilho podem ser definidos como pontos intensamente dolorosos localizados no interior de uma banda muscular tensa palpável. Quando estimulados por digitopressão ou agulhamento estes pontos provocam dor local e/ou referida à distância de característica familiar para o paciente.

A ocorrência de contração muscular visível e palpável localizada, conhecida como reflexo contráctil localizada (RCL) ou “twitch response”, pode também se fazer presente durante a estimulação mecânica do Ponto-Gatilho. Os pesquisadores SIMONS e TRAVELL investigaram as características clínicas dos Pontos-Gatilho (PGs) e mapearam a localização e o padrão de dor referida dos diversos PGs do corpo humano.
Embora ainda não haja um consenso quanto à etiologia dos PGs. Existem três mecanismos propostos que buscam explicar o fenômeno de formação dos PGs.

TEORIA DA CRISE ENERGÉTICA
A primeira teoria formulada para explicar o fenômeno da formação dos PGs é conhecida como teoria da crise energética. Baseia-se na premissa de que alterações locais do metabolismo muscular agem como fatores formadores dos PGs(1) Esta teoria afirma que o aumento da demanda muscular (aumento do input neural), macrotrauma, ou microtrauma recorrente podem levar à um aumento da liberação de cálcio a partir do sarcolema e gerar um encurtamento prolongado dos sarcômeros. Este encurtamento sustentado compromete a circulação e a conseqüente redução do aporte de oxigênio prejudica a produção de ATP necessária para iniciar o processo ativo de relaxamento muscular(2).

HIPÓTESE DAS TERMINAÇÕES MOTORAS
Uma segunda explicação é conhecida com hipótese das terminações motoras e está focada nas fibras musculares e nas terminações motoras como os fatores primários no desenvolovimento dos PGs. (1) Afirma que o aumento patológico da liberação de acetilcolina pela terminação nervosa na placa motora, (3) gera uma contração muscular prolongada a qual acarreta as alterações metabólicas locais previamente citadas. A teoria da crise energética e a hipótese das terminações motoras são consideradas compatíveis e complementares(2).

HIPÓTESE NEUROGÊNICA
A terceira explicação defende uma causa neurológica como fator primário desencadeante, sendo a formação dos PGs um fenômeno secundário. (2), Um pesquisador chamado GUNN (4) sugere um modelo radiculopático para a dor muscular e afirma que “a dor miofascial é a manifestação de uma dor neuropática a qual apresenta-se predominantemente no sistema musculoesquelético”. Neste modelo a dor miofascial relaciona-se à compressão ou angulação de uma raiz nervosa devido a um espaço intervertebral reduzido e resultante espasmo dos músculos paraespinhais. Este mecanismo pode ser descrito como uma forma de neuropatia a qual sensibiliza as estruturas na distribuição da raiz nervosa causando espasmo muscular distal e contribuindo para alterações degenerativas em tendões e ligamentos na distribuição da raiz nervosa afetada. (2)

REFERÊNCIAS

1-Simons DG,Travell JG,Simons LS 1999 Travell &Simons ’Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual, Vol.1,Ed.2.Williams &Wilkins, Baltimore.(Endplate hypothesis, pp.69 –78)

2-Huguenin LK Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport 5 (2004) 2–12


3-Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 1 :$40-7.

(4)GUNN Gunn, C., 1997. Radiculopathic pain: diagnosis and treatment of segmental irritation or sensitisation. Journal of Musculoskeletal Pain 5, 119–134. apud HUGUENIN Huguenin LK Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport 5 (2004) 2–12

terça-feira, 3 de fevereiro de 2009

Bandagem para o tratamento da bursite da pata de ganso

Uma bursa é uma pequena estrutura anatômica semelhante a um saco , que contém fluido sinovial em seu interior. Localiza-se entre o osso e um tendão ou músculo; e possibilita que o tendão deslize suavemente sobre o osso, diminuindo assim a fricção entre estas estruturas. A inflamação das bursas, ou bursite, é um distúrbio comum, podendo ser causada por sobrecarga mecânica ou movimentos repetitivos, especialmente em atletas com isquitibiais encurtados. Pode ser causada também por trauma direto.

Bursite da pata de ganso (pes anserie), ou bursite anserina, é o nome que se dá à inflamação da bursa localizada na inserção comum dos tendões dos músculos grácil, semitendíneio e sartório na face medial do joelho. Anatomistas são famosos pela criatividade que nomeiam as partes do corpo. Neste caso, o local da inserção destes tendões se assemelham à uma “pata de ganso”, daí seu nome.

Sintomas
O paciente queixa-se de dor na parte medial do joelho (ele geralmente é capaz de apontar com o dedo, indicando ser uma dor bem localizada), mais exatamente 2-3 dedos abaixo da linha articular, aproximadamente na altura da tuberosidade anterior da tíbia. A palpação da inserção da pata de ganso é dolorosa e a dor piora com atividade física como subir e descer escadas.


Tratamento
A bursite anserina geralmente é uma condição auto-limitada, ou seja: o paciente acaba melhorando com ou sem tratamento. Entretanto, ele melhora mais rápido em com menos recidivas se tiver acompanhamento fisioterapêutico. O objetivo final do tratamento de condições que envolvem stress mecânico de alguma estrutura é reduzir a sobrecarga sobre ela. Em um primeiro momento, deve-se solicitar repouso ao paciente. Entenda-se por repouso redução ao máximo de sobrecarga mecânica, tais como prática de esportes, longas caminhadas, subir e descer escadas. Gelo 2-3 vezes por dia durante 20 minutos e inti-inflamatórios também têm importância na fase aguda. Melhorar a flexibilidade por meio de alongamento dos isquitibiais. Mais uma vez, não há estudos demonstrando qual a melhor técnica de alongamento portanto use a que mais lhe agradar: PNF, energia muscular, etc...

Bandagem
Existe uma técnica de bandagem extremamente simples porém bastante útil nestes casos. Esta técnica eu aprendi quando fiz o curso do conceito Mulligan, não sei se é uma bandagem própria do método, pois não encontrei a descrição dela em nenhum livro, site e nem em nenhum artigo de fisioterapia. Mas o importante é que funciona e esta bandagem, se bem aplicada gera redução importante da dor e faz seu paciente sair do consultório bastante satisfeito (bem mais do que com o TENS, eu te garanto) Vou ensinar o passo a passo a seguir:

Primeiro passo: Identificar anatômicamente a região a receber a bandagem

Acima: face medial de joelho, desenho da inserção da pata de ganso e sua relação com a bursa

Em seguida aplique uma faixa de esparadrapo anti-alérgico. Na verdade o esparadrapo antialérgico tem uma aderência muito ruim à pele. Algumas vezes, em pacientes mais ativos fisicamente, eu ensino o paciente a aplicar ele próprio a bandagem diretamente com o esparadrapo comum para ele reaplicar em caso de descolamento)

A idéia da próxima faixa de esparadrapo será tracionar anteriormente os tendões da pata de ganso, fazendo um realinhamento biomecânico e diminuindo um pouco o stress mecânico sobre a bursa, do jeito que está demonstrado acima.

Depois de aplicar o esparadrapo anti-alérgico, aplique uma segunda faixa, desta vez de esparadrapo comum, aplique de posterior para anterior, tracionando e "aproximando" a pele com os dedos conforme a figura acima. Ao final, a pele sob a bandagem deve ficar com um aspecto enrugado como "casca de laranja".


Pronto, última imagem, a seta indica a direção da tração aplicada. Ao final da bandagem peça ao seu paciente apra caminhar e repetir os movimentos que causam dor. Se você tiver tido êxito, então seu paciente sentirá uma redução importante da dor e irá pra cas asatisfeito com seu atendimento.
IMPORTANTE

  1. O esparadrapo não deve permanecer por mais de 48 hs em contato com a pele para evitar lesões cutâneas
  2. A bandagem garante apenas um repouso às estruturas e redução da dor. E deve ser usada em conjunto com outras técnicas de fisioterapia
  3. Se não houver melhora imediata da dor, retire e refaça a bandagem. Os efeitos devem ser imediatos. Se a dor não diminuir, então não tem porque o paciente ir para casa com ela.

Espero que esta postagem tenha lhe acrescentado algum conhecimento útil e que você possa ajudar pacientes a terem um tratamento fisioterapêutico mais eficaz

segunda-feira, 2 de fevereiro de 2009

O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação

Esta é uma pequena resenha do artigo "The Stabilizing System of the Spine. Part I Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement" , publicado em 1992 no Journal of Spinal Disorders, Vol.5, No4. Este trabalho oferece as bases teóricas que fundamentam a técnica de estabilização vertebral segmentar. Como é um trabalho antigo, não está disponível online, mas estou trabalhando na tradução integral do texto. Assim que terminar, irei disponibilizar na minha pasta do 4shared.
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O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação.
Autor: Manohar M. Panjabi
Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut USA.

RESUMO: Neste artigo é apresentada a base conceitual para a afirmação de que o sistema estabilizador da coluna é constituído por três subsistemas. As vértebras, os discos e ligamentos constituem o subsistema passivo. Todos os músculos e tendões em volta da coluna vertebral os quais podem transmitir força à coluna vertebral constituem o subsistema ativo. Os nervos e o Sistema Nervoso Central compreendem o subsistema neural, o qual determina os requisitos para a estabilidade da coluna por monitorar os vários transdutores de sinais e direcionando ao subsistema ativo para gerar a estabilidade necessária. A disfunção de qualquer componente de um dos subsistemas pode levar a uma ou mais de uma das seguintes possibilidades: (a) Uma resposta imediata de outros subsistemas para uma compensação bem sucedida. (b) Uma resposta de adaptação de longo tempo em um ou mais subsistemas, e (c) Uma lesão a um ou mais componentes de qualquer subsistema. É conceitualizado que a primeira resposta resulta em função normal, a segunda resulta em função normal, porém com o sistema estabilizador alterado, e a terceira leva à uma disfunção no Sistema Estabilizador, produzindo, por exemplo dor lombar . Em situações onde cargas adicionais ou posturas complexas são antecipadas, a unidade de controle neural pode alterar a estratégia de recrutamento muscular, com o objetivo temporário de melhorar a estabilidade da coluna além dos requisitos normais.
Palavras-Chave: Sistema Estabilizador da Coluna, Estabilização da Coluna, Coluna Lombar, Função Muscular, Dor lombar
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Este trabalho apresenta a base conceitual de que o sistema estabilizador da coluna consiste de três subsistemas:
1-O Subsistema Passivo, composto pelas vértebras, cápsula articular, discos e ligamentos, assim como as propriedades mecânicas passivas dos músculos.
2-O Subsistema Ativo, composto pelos músculos e tendões, capazes de aplicar força à coluna.
3-O Subsistema Neural (feedback), composto pelos nervos, terminações nervosas proprioceptivas localizadas nos ligamentos, tendões e músculo e pelo SNC, o qual monitora e modula o subsistema ativo para prover a estabilidade necessária.
Estes subsistemas, embora apresentados separados, são funcionalmente interdependentes (Fig1).


A disfunção de um destes subsistemas pode levar à uma das três possibilidades:
a) Uma resposta compensatória imediata de outro subsistema.
b) Uma reposta adaptativa de longo termo de um ou mais subsistemas.
c) Uma lesão a um ou mais componentes de outro subsistema.

Embora não possua uma definição clara e tampouco seja bem compreendida, a instabilidade da coluna é considerada uma causa importante de lombalgia.

“O conceito básico de instabilidade da coluna vertebral é o demovimentos intervertebrais anormalmente amplos, que causam tanto compressão e/ou alongamento dos elementos neurais inflamados ou deformação anormal de ligamentos, cápsula articular, fibras do anel fibroso, os quais possuem grande densidade de nociceptores. Em ambas as situações, a sensação de dor é produzida.”

O objetivo do autor é apresentar um grupo de conceitos teóricos relacionados ao sistema estabilizador da coluna vertebral – função, disfunção e intensificação

Função Normal do Sistema Estabilizador da Coluna Vertebral

A função normal é prover estabilidade suficiente para a coluna se adaptar às demandas do dia a dia devido à mudanças posturais e diferentes cargas dinâmicas e estáticas. Os três subsistemas trabalham juntos, conforme esquematizado na Figura 2.
Discussão


O objetivo principal proposto neste conceito biomecânico do sistema estabilizador da coluna é de que há dois componentes musculoesqueléticos e um componente neural. Sob circunstâncias normais os três subsistemas são altamente coordenados e otimizados. No caso de disfunções, podem ocorrer compensações, até um certo limites. Se a disfunção ultrapassa estes limites, então problemas agudos e crônicos podem surgir. Em certas situações, se necessário, o sistema pode ser intensificado além do normal.

Adaptação e intensificação da Capacidade Estabilizadora

Esta capacidade do sistema estabilizador de responder à disfunção é uma manifestação de sua adaptabilidade. Além disso, sob circunstâncias de demanda de cargas incomuns, há uma reserva que pode ser recrutada para intensificar a estabilidade da coluna além do nível normal.

Subsistema Passivo
A força muscular reduz-se com a idade, e é também observado que a rigidez da coluna aumenta com a idade devido à formação de osteófitos e hipertrofia das facetas. Os dois fenômenos podem estar relacionados; pois com a idade, o subsistema passivo tenta compensar a diminuição da capacidade estabilizadora do subsistema ativo com uma rigidez adaptativa.

Subsistema Ativo
O aumento geral da força muscular provou ser capaz de reduzir as chances de lombalgia. Isto pode ser explicado baseado na capacidade de intensificar a estabilidade da coluna através do aumento da capacidade muscular de gerar tensão.
Em pessoas com lesão do LCA que não receberam tratamento cirúrgico, foi observada hipertrofia no lado da lesão nos pacientes mais bem adaptados. Em outro estudo, foi encontrado que a proporção força de ísquitibiais/quadríceps é o melhor indicador na reabilitação de pacientes com lesão do LCA.
Assim o fortalecimento de determinados grupos musculares pode ser capaz de compensar perdas específicas de estabilidade devido a lesão.

Subsistema Neural
É hipotetizado que se um grupo específico de músculos responsáveis pela estabilidade em uma determinada direção/movimento, então a contração seletiva e apropriada destes músculos irá melhorar a estabilidade nesta direção particular.
Esta estratégia, relacionada aos centros de controle neural, pode ser usada em situações onde a aplicação de cargas externas pode ser antecipada (ex: levantar sacolas de compras), e também em situações inesperadas. Novamente em relação ao tratamento de joelho, existem evidências que o treino de estabilidade ocorre uma redução no tempo de resposta muscular à alterações bruscas da estabilidade.


Observações do bloqueiro:

1-Este trabalho, junto com os estudos de EMG fornece o embasamento teórico para o método de estabilização segmentar.
2-O autor dispensa muito mais atenção ao papel do subsistema neural no controle estabilizador da coluna.
3-Evidências sugerem que o sistema estabilizador pode ser intensificado com o treino apropriado. Foi citado que o treinamento pode reduzir o tempo de resposta muscular a alterações inesperadas no joelho; em estudos posteriores a este artigo, mostraram que os músculos multífidos e transverso do abdômen apresentam o tempo de ativação lentificado em indivíduos com lombalgia. Outros estudos mostram que o tratamento baseado em exercícios específicos pode recuperar o padrão normal de ativação muscular.

domingo, 1 de fevereiro de 2009

Equipamento robótico para realizar cinesioterapia em pacientes hemiparéticos

Cirurgias à distância, até mesmo cirurgias realizadas por robôs já são uma realidade. A tecnologia avança e novas aplicações são desenvolvidas cada vez mais rapidamente. Eu acredito que nos próximos anos nós, que trabalhamos com reabilitação, veremos avanços cada vez mais surpreendentes como é o caso do ReWalk. Infelizmente sou obrigado a dizer que apenas veremos, pois infelizmente no Brasil a reabilitação é a última a receber verbas para pesquisa e a primeira a ser lembrada na hora dos cortes de gasto.

Mas chega de chorar as pitangas, em minhas andanças pela web encontrei um site interessante sobre o desenvolvimento de um robô cinesioterapeuta.
Os exercícios descritos no link no final do post foram selecionados por fisioterapeutas que trabalham no do projeto Reharob. O objetivo principal deste projeto é desenvolver um equipamento robótico para realizar cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparéticos, e o objetivo destes exercícios é melhorar os movimentos do membro superior (fortalecer os músculos, diminuir a espasticidade, melhorar a coordenação e propriocepção e manter o arco de movimento)
Foram escolhidos alguns exercícios possíveis de serem realizados com os pacientes deitados em supino e está disponível também um vídeo demonstrativo. Os "pacientes" do vídeo são indivíduos saudáveis, e os movimentos são um pouco mais rápidos do que se esperaria conseguir realizar em um paciente com hemiparesia.
Eu achei esta iniciativa interessante, apesar dos exercícios serem funcionalmente bastante limitada, considero a ideia útil e bastante promissora em especial para pacientes com AVC agudo ainda hospitalizados. De qualquer forma, os manuseios demonstrados no vídeo também são interessantes e valem a pena sererm praticados em nossos pacientes, mas se for usá-los lembre-se que o paciente hemiparético não é uma receita de bolo. Escolha os exercícios adequados às necessidades e demandas individuais de seu paciente. O projeto é criar um robô, e não transformar o fisioterapeuta em um.