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Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

segunda-feira, 30 de março de 2009

O caso Phineas Gage

Neste sábado, dia 28/03,um acidente ocorrido com mergulhador chamou a atenção da imprensa. Emerson de Oliveira Abreu foi atingido no lado esquerdo da cabeça por um arpão ao mergulhar na Ilha do Governador, zona norte do Rio de Janeiro. Apesar da gravidade da lesão, a vítima não só sobreviveu ao acidente como chegou lúcido e sem déficits motores ao pronto socorro.
(leia a reportagem completa)
Ao ler esta notícia foi impossível não associá-la ao caso de Phineas Gage. Como este blog é direcionado aos alunos de fisioterapia, talvez alguns leitores nunca tenham ouvido falar deste caso. Trata-se de um clássico nos livros de ensino de neurologia pois graças à um acidente semelhante ao do nosso amigo pescador, pela primeira vez tornou-se evidente uma ligação entre uma lesão cerebral específica e uma alteração da racionalidade.
Leia abaixo esta incrível história - Fonte: site cérebro e mente

Phineas Gage era um jovem supervisor de construção de ferrovias da Rutland e Burland Railroad, em Vermont, EUA. Em setembro de 1848, enquanto estava preparando uma carga de pólvora para explodir uma pedra, ele socou uma barra de aço inadvertidamente no buraco. A explosão resultante projetou a barra, com 2.5 cm de diâmetro e mais de um metro de comprimento contra o seu crânio, a alta velocidade. A barra entrou pela bochecha esquerda, destruiu o olho, atravessou a parte frontal do cérebro, e saiu pelo topo do crânio. Gage perdeu a consciência imediatamente e começou a ter convulsões. Porém, ele recuperou a consciência momentos depois, e foi levado ao médico local, Jonh Harlow que o socorreu. Incrivelmente, ele estava falando e podia caminhar. Ele perdeu muito sangue, mas depois de alguns problemas de infecção, ele não só sobreviveu à horrenda lesão, como também se recuperou bem, fisicamente.
Porém, pouco tempo depois Phineas começou a ter mudanças surpreendentes na personalidade e no humor. Ele tornou-se extravagante e anti-social, praguejador e mentiroso, com péssimas maneiras, e já não conseguia manter-se em um trabalho por muito tempo ou planejar o futuro. "Gage já não era Gage", disseram seus amigos. Ele morreu em 1861, treze anos depois do acidente, sem dinheiro e epiléptico, sem que uma autópsia fosse realizada em seu cérebro. O médico que o atendeu, John Harlow, entrevistou amigos de parentes, e escreveu dois artigos sobre a história médica reconstruída de Gage, um em 1948, intitulado "Passagem de uma Barra de Ferro Pela Cabeça ", e outro em 1868, intitulado "Recuperação da Passagem de uma Barra de Ferro Pela Cabeça ".


Phineas Gage tornou-se um caso clássico nos livros de ensino de neurologia. A parte do cérebro que ele tinha perdido, os lobos frontais, passou a ser associada às funções mentais e emocionais que ficaram alteradas. Harlow acreditava que, "o equilíbrio entre as faculdades intelectuais e as propensões animais parecem ter sido destruídas.
O crânio dele foi recuperado porém, e preservado no Warren Medical Museu da Universidade de Harvard. Mais recentemente, dois neurobiologistas portuguêses, Hanna e Antônio Damasio da Universidade de Iowa, utilizaram computação gráfica e técnicas de tomografia cerebral para calcular a provável trajetória da barra de aço pelo cérebro de Gage, e publicaram os resultados em Science, em 1994. Eles descobriram que a maior parte do dano deve ter sido feito à região ventromedial dos lobos frontais em ambos os lados. A parte dos lobos frontais responsável pela fala e funções motores foi aparentemente poupada. Assim eles concluíram que as mudanças nocomportamento social observado em Phineas Gage provavelmente foram devidos a esta lesão, porque os Damasios observaram o mesmo tipo de mudança em outros pacientes com lesões semelhantes, causando déficits característicos nos processos de decisão racional e de controle da emoção.
"Gage foi o início histórico dos estudos das bases biológicas do comportamento"
Felizmente, ao que tudo indica Emerson passa bem depois de uma cirurgia de 5 horas e aparentemente evolui sem alterações.

Leia também:

sexta-feira, 27 de março de 2009

Fisioterapia veterinária em . . . Paquidermes ! ? ?

Você já ouviu falar em fisioterapia para animais? Calma, não estou me refirindo ao atendimento de jogadores de futebol, mas sim à fisioterapia veterinária propriamente dita.
Trata-se de uma especialidade que não se restringe apenas a cães e gatos (tem até um caso clínico descrito no livro Manipulação Vertebral de Maitland-6ed relatando o tratamento de um cavalo com claudicação).
Saiba que um paquiderme que teve a pata dianteira direita amputada foi protetizada com sucessona Tailândia.
Isso mesmo. Mosha, uma elefanta de dois anos teve a pata amputada aos sete meses de idade depois de pisar em uma mina terrestre. Ela foi resgatada e levada à um hospital de elefantes - o Friends of the Asian Elephant Hospital - localizado na província de Lampang-Tailândia, onde ela se tornou o primeiro elefante do mundo a receber uma prótese de pata em 2007. Agora, com 3 anos de idade e consideravelmente maior e mais pesada, foi preciso modificar a prótese.

Os elefantes asiáticos são vítimas das minas terrestres destinadas aos humanos (veja reportagem). Entre os tailandeses, as minas provocam cerca de 100 vítimas todos os anos. Em relação aos elefantes, temos o agravante de que se trata de uma espécie em extinção e que não tem relação nenhuma com a guerra, exceto o infortúnio de habitar uma área de conflito - situação semelhante aos humanos que moram na cidade do Rio de Janeiro.


Antes da protetização, Mosha corria o risco de perder a capacidade de locomoção conforme se tornasse maior e mais pesada. Ela teve sua prótese desenvolvida pelo médico Tailandês Therdchai Jivacate, conhecido por seu trabalho humanitário direcionado ao desenvolvimento de próteses de qualidade e baixo custo para vítimas de minas terrestres.
A prótese só é retirada quando ela dorme. Achei interessante a presença de um tatame no viveiro dela. Faz sentido, afinal deve ser difícil para um elefante levantar-se do solo faltando uma pata.
Assista o vídeo de Mosha andando com sua nova pata.



O MEU CREFITO NÃO SERVE PARA NADA

Um fisioterapeuta de Poços de Caldas (MG) pode ter o registro profissional suspenso por um ano após criar uma comunidade no Orkut que critica a seccional mineira do Crefito.
O grupo "Meu Crefito não serve p. nada", criado no site em janeiro de 2006, continua no ar e reúne cerca de 840 participantes atualmente. Nele, Naldoni Jr. e outros profissionais fazem queixas sobre a atuação do órgão, além de trocar outras informações relacionadas à classe, como vagas de emprego.
"Essa suspensão é um absurdo. Tenho direito de me expressar", reclama Naldoni.
O advogado do Cofitto e do Crefito, que não comenta especificamente o caso, alegando sigilo do processo, argumenta que o regulamento dos conselhos prevê que os associados devem zelar pela boa imagem dos mesmos.
Fonte: Site Folha on Line

Pessoalmente eu não acho o Orkut grande coisa. Na minha opinião são poucas as comunidades interessantes. Eu até já visitei esta comunidade uma vez, e se bem me lembro, não vi nada demais. Simplesmente mais uma comunidade do gênero"Eu odeio Pudles", "eu odeio frango com quiabo", "eu odeio o Orkut", etc.
Não me agrada nem um pouco saber que existem comunidades com este título ou variações exóticas do tema como "eu odeio fisioterapeuta", "fisioterapia não serve pra nada", "eu atendo com ultra-som desligado", etc.... (obs: eu nem sei se existem comunidades com estes nomes)
Na minha opinião, esta comunidade só deveria sair do ar se houvesse explicitamente calúnias, difamações, ofensas à classe. Na verdade todo mundo já reclamou, reclama ou vai reclamar do CREFITO em algum momento. Só que muitas das coisas sobre as quais nos queixamos não são atribuições do CREFITO, como por exemplo o desrespeito ao piso salarial da categoria e o próprio valor deste piso. Estas, se não me engano, são atribuições do sindicato.
Acho que a liberdade de expressão deve prevalecer. Esta comunidade, diga-se de passagem inexpressiva (míseros 840 participantes), tem todo o direito de expressar suas insatisfações, assim como eu tenho todo o direito de não concordar com ela e ignorá-la solenemente.
Quero deixar bem claro que eu não concordo com o colega que criou a comunidade, não concordo com a atitude de criticar escancaradamente o nosso conselho, mas acho importante que isso seja permitido dentro dos limites da lei. Agora cabe à justiça analisar a questão e decidir se o que ele fez está dentro da legalidade ou não.
Aguardo a opinião dos leitores.
Como disse Voltaire, filósofo iluminista francês:

"Posso não concordar com uma só palavra sua, mas defenderei
até a morte o seu direito de dizê-la."


quinta-feira, 26 de março de 2009

Traqueostomia em crianças

A Traqueostomia é um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma passagem entre a traquéia cervical e o meio externo de forma a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço. Uma vez obtido o orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões ou para remover secreções dos brônquios. A palavra traqueostomia vem do grego "stóma" e significa boca ( ou abertura da boca) na traquéia. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta".
A decisão de realizar a traqueostomia em crianças é complexa e depende de vários fatores, incluindo gravidade de obstrução de via aérea, tempo de entubação endotraqueal, dificuldade com entubação e problemas clínicos subjacentes da criança.

As indicações de traqueostomia recaem em 3 grandes grupos:

1. Alívio da obstrução respiratória alta;
Esta obstrução pode ser causada por inúmeros fatores, entre os quais destacam-se: tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório, traqueomalácia, aspiração de corpo estranho e anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo.

2. Manutenção de ventilação mecânica prolongada;
Trata-se basicamente de gerar uma via de assistência ventilatória prolongada. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência.

3. Toalete pulmonar.
Necessidade de toalete pulmonar adequada em pacientes com reflexo de tosse diminuído ou com fraqueza extrema (ex: doenças neuromusculares), mesmo na ausência de ventilação mecânica.
E já que estamos falndo em higiene brônquica... Aspiração via TQT, como fazer?
É importante saber que pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas, e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia.
Existem duas técnicas par aa realização da aspiração: a técnica estéril e a técnica limpa.
A técnica estéril consiste na utilização de luvas e sondas de aspiração estéreis e a técnica limpa com materiais não estéreis. A primeira tem sido um método típico em ambientes hospitalares e a técnica limpa em cuidados domésticos. O cuidador deve lavar as mãos antes e após o procedimento. Álcool ou solução desinfetante podem ser utilizados na desinfecção.
Quanto à profundidade da aspiração:
Aspiração superficial é a técnica de inserção da sonda de aspiração apenas no trajeto do tubo para limpeza deste. Na técnica semi-profunda introduz-se a sonda 0,5 cm ou menos da extremidade distal do tubo e na aspiração profunda introduz-se o cateter até uma resistência ser encontrada, a aspiração é feita na retirada. Modelos experimentais demonstraram desnudamento do epitélio e inflamação. O abandono da aspiração profunda tem sido advogado na literatura por mais de uma década. A injúria da via aérea pode ser minimizada usando a técnica semi-profunda. A utilização de sondas pré marcados pode ajudar. Técnica semi-profunda é recomendada para todas as rotinas. A técnica inclui ainda movimentos giratórios feitos com os dedos. Técnica de aspiração profunda pode ser utilizado em situações especiais, ponderando-se os riscos do dano epitelial.
Instilação Salina
Salina isotônica tem sido recomendada a fim de ajudar a estimular tosse, fluidificar se secreção e lubrificar o cateter. Entretanto o uso desta está associado a dessaturação, inabilidade em se misturar com muco e contaminação da via aérea inferior.
Rotina não recomendada!!!!.
Curiosidades
Quem atende em enfermarias ou em CTIs já deve ter percebido que algumas pessoas falam "traqueotomia" (sem o "s") enquanto outras falam traqueostomia (com o "s"). Afinal, qual é o termo correto? . . .
O termo traqueotomia deriva do grego "tomo" (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego "stóma" (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia.
Você sabia?
Guia do fisioterapeuta, cultura e hora certa....
Para saber mais, recomendo os links abaixo

Fraga JC, de Souza JC, Kruel J. Traqueostomia na criança, JPediatr(RioJ).2009;85(2):97-103.

RUOPPOLO GMRP, Guia de cuidados com criança traqueostomizada

Curcio A. HCFMUSP 2003 - Traqueostomias

site medstudents. conteúdo: traqueostomia

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA: REVISÃO LITERÁRIA

http://www.aborlccf.org.br/imageBank/Historia_Traqueotomia.pdf

quarta-feira, 25 de março de 2009

Encefalopatia Crônica da Infância, classificação


A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (eu prefiro este termo à Paralisia Cerebral) é uma condição bastante heterogênea, com apresentação clínica e funcional diversificada. A ECNPI pode ser brevemente definida como um distúrbio do movimento ou da postura decorrente de uma lesão cerebral não progressiva ocorrida durante o período do desenvolvimento cerebral (ou seja, durante a gestação e até cercad e 3-4 anos após o nascimento) . É possível encontrar várias outras definições em livros, no entanto todas concordam com o fato de que se trata de uma lesão ocorrida em um cérebro ainda imaturo. Neste sentido, a região cerebral acometida é fator determinante em como esta condição irá afetar o paciente.
Para o fisioterapeuta não basta o diagnóstico clínico, o mais impotante para quem vai atender um paciente com ECNPI é a classificação do paciente. Creio que este seja o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento adequado.
A classificação de ECNPI deve ser feita basicamente considerando o tipo clínico e a distribuição da disfunção motora no corpo (topografia). A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de tônus e/ou do movimento que a criança apresenta, podendo ser classificada em: espástica, (lesão no córtex motor), discinética (lesão nos núcleos da base - subdividida em atetose, coréia e distonia), atáxicas (lesão no cerebelo), e hipotônicas (transitória ou relacionado a ataxia ou atetose). Como se isso não fosse o bastante, ainda é possível observamos sinais de um e outro tipo no mesmo paciente - ECNPI do tipo misto.

Em relação à topografia das áreas do corpo acometidas, tem-se a forma hemiplégica, com envolvimento de extremidade superior e inferior de um lado do corpo, quadriplégica com o envolvimento de extremidades superiores e inferiores, e diplégicos, com maior comprometimento de membros inferiores. (Figura abaixo)



ECNPI Espástica
A alteração do tônus muscular do tipo espástica é a mais comum, acomete cerca de 75% das crianças com ECNPI. As crianças espásticas geralmente apresentam musculatura tensa, contraída, difícil de ser movimentada. Tal contração predomina em alguns grupos musculares e outros não. Também é comum o aparecimento de deformidades musculares. Para estas crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades. Este quadro pode ser sub-dividido conforme a distribuição da lesão no corpo, podendo ser diplégica, quadriplégica e hemiplégica. Enquanto a diplégica é definida como um comprometimento maior dos membros inferiores em relação aos superiores, a quadriplégica, é caracterizada pelo comprometimento igual ou maior dos membros superiores e a hemiplégica ocorre quando apenas, um dos lados do corpo é prejudicado. Os pacientes espásticos podem também apresentar características discinéticas, sendo classificados como ECNPI do tipo mista. Nestes casos eu gosto de usar uma nomenclatura que destaca a disfunção mais importante. Ex: Paciente quadriplégico espástico com componente atetóide.
E já que citei os discinéticos, é importante saber que a lesão nos núcleos da base pode levar a apresentação de movimentos involuntários e flutuação do tônus muscular (estas lesões podem também ser causadas por acúmulo de bilirrubina no SNC - Kernicterus). Geralmente são quadriplégicos, observando-se grandes assimetrias e tendências a mover-se em padrões globais (freqüentemente padrões imaturos). Diferem-se entre si pelo padrão de movimento apresentado, podendo ser classificados em atetóides, distônicos e coreicos (alguns autores utilizam também o termo coreoatetóides).

ECNPI do tipo Discinética
A lesão que resulta no aparecimento de movimentos involuntários. Os reflexos primitivos existentes nos recém nascidos podem perdurar e também é comum a falta de controle da saliva e expressões faciais involuntárias. O desenvolvimento motor é retardado. As características típicas desta classificação são movimentos lentos, suaves e contorcidos. De acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação que subdivide esse quadro clínico em três grupos: atetose, coréia e distonia.
Na atetose encontra-se movimento involuntário, lento, também denominado vermiforme, presente nos dedos dos pés e das mãos, os quais dificultam a execução dos movimentos voluntários, pois estes são induzidos ou se acentuam mediante emoção, mudança de postura ou na realização de movimentos intencionais.
A coréia é caracterizada por movimentos rápidos, amplos, irregulares e imprevisíveis comprometendo os músculos da face, os músculos bulbares, as partes proximais das extremidades e os dedos dos pés e das mãos. Estas características podem ser agravadas mediante estresse, excitação e febre.
Na distonia (também conhecida como distonia de torção) ocorre contrações involuntárias, geralmente de grandes grupamentos e afetando principalemente os músculos proximais.
Nos pacientes com ECNPI discinética encontramos uma hipotonia (flacidez muscular) na infância, podendo haver uma mudança para hipertonia (rigidez muscular) na fase adulta, asim sendo, é possível que um paciente mude de classificação ao longo do tempo. É comum que uma pessoa apresente características de mais de um dos agrupamentos acima.

ECNPI do tipo Atáxica
Nestes casos podem haver predeterminantes genéticos que apresentam condições autossômicas recessivas que não são progressivas (hipoplasia cerebelar, deficiência da célula granular e síndrome de Joubert). A denominação ataxia pura é dada à hipoplasia congênita do cerebelo causando um transtorno acentuado da função motora. Em geral as crianças andam de pernas abertas para facilitar a base de sustentação do corpo, aumentando, assim, o equilíbrio. Existe, também, falta de coordenação dos movimentos manuais. Devido a semelhança com características de outros tipos de P.C., sua detecção ficará a cargo de um clínico. Este quadro é evidenciado por uma hipotonia muscular ao nascer e retardo das habilidades motoras e da linguagem. A ataxia tende a melhorar com o tempo. A habilidade verbal está relacionada com a capacidade intelectual, pois geralmente quanto mais acentuada for a deficiência motora pior a deficiência associada.

Naturalmente a avaliação de uma criança com ECNPI não termina por aqui, é essencial avaliar também os marcos do desenvolvimento motor normal, se o paciente realiza trocas posturais e a qualidade do movimento, o nível de atenção e interação com o terapeuta além de aspectos musculoesqueléticos como presença de deformidades ou encurtamentos musculares, apenas para citar alguns fatores a que devemos estar atentos.
Recomendo a leitura de uma monografia com excelente revisão dos fundamentos teóricos dos tipos de ECNPI

terça-feira, 24 de março de 2009

AVC, um golpe de Deus

Você sabia?
Em inglês, o Acidente Vascular Cerebral é denominado stroke. Esta palavra vem do verbo “strike” (derrubar) e não designa primariamente um quadro médico, mas sim algo que ocorreu de maneira súbita, inesperada e também pode ser traduzido como pancada, golpe ou ataque.”

A origem deste termo remonta ao século XVI, na Inglaterra. Em épocas medievais, não haviam ainda conhecimentos médicos que explicassem um evento cerebral isquêmico. A perda súbita da consciência, sem um fator desencadeante, evoluindo para a paralisia de um lado do corpo era associada à uma punição divina, e a expressão que se usava era “stroke of God´s hands”(traduzível como: Um golpe das mãos de Deus).
Obviamente trata-se de um termo de origem nada científica, entretanto foi consagrado pela prática, tanto que a principal revista médica internacional especializada em doenças neurovasculares, isquêmicas ou hemorrágicas denomina-se exatamente Stroke, publicação da American Heart Association.
Você sabia?
O Guia do Fisioterapeuta; cultura e hora certa...

AVC e Zona de Penumbra

O AVC pode ser definido como déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução de origem vascular (espasmo, isquemia, hemorragia, trombose). É classificado em isquêmico (80 a 85% dos casos) ou hemorrágico (15 a 20%). Há ainda o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), que é um déficit focal passageiro, com regressão em até 24hs, sendo que a maior parte dura menos de 1 hora.
Todos, ou pelo menos a maioria esmagadora dos fisioterapeutas já atenderam a um paciente com hemiplegia resultante de AVC. No entanto, os cuidados de reabilitação destes pacientes iniciam-se ainda na fase aguda, e não estou me referindo apenas à mobilização precoce ou cuidados posturais na UTI.
Tanto no AVC isquemico quanto no hemorrágico, ocorre a morte celular (a quantidade de neurônios perdidos é um dos fatores que determinam a gravidade das sequelas). Entretanto, ocorre um fenômeno interessante na região cerebral suprida pelo vaso obstruído. É possível observar por meio de Tomografia Computadorizada uma área central de isquemia, denominada "núcleo da isquemia", rodeada por uma área de hipoperfusão sanguínea que contém células ainda vivas porém em sofrimento. A esta região dá-se o nome zona de penumbra, e é justamente no salvamento dos neurônios da zona de penumbra que se concentram os esforços da equipe que atende um paciente com AVC agudo.
Considerando que os neurônios basicamente necessitam de duas coisas para sobreviver: oxigênio e glicose, e que a interrupção do fluxo sanguíneo após a oclusão de uma artéria cerebral impede que eles recebam estas duas coisas, é fácil entender que esta área sem suprimento sanguíneo rapidamente evolui para danos irreversíveis, sendo ela o “núcleo da isquemia” propriamente dito. O tecido desta região exibe fluxo sanguineo cerebral (FSC), volume sanguíneo cerebral (VSC) e índices metabólicos de oxigênio e glicose muito baixos. ----- Veja a figura a baixo.

No entanto, existe uma zona em volta do “núcleo da isquemia”, cujo fluxo sanguíneo é reduzido a cerca de 20 a 40% do normal e que representa uma área de lesão reversível, contendo neurônios ainda viáveis e “salváveis”. O tecido cerebral na zona de penumbra é funcionalmente deficiente e contribui para o déficit clínico exibido pelo paciente.




Apesar dos neurônios da zona de penumbra reduzirem seu metabolismo e não necessitarem de tanto oxigênio e glicose quanto os neurônios de zonas não afetadas, eles não são capazes de sobreviver indefinidamente nesta situação. O fluxo sanguíneo reduzido tende a matar mais e mais neurônios com o tempo aumentando gradualmente o “núcleo da isquemia” e reduzindo a zona de penumbra. Este fenômeno representa o ponto central da intervenção terapêutica, devido ao encolhimento gradual da janela de oportunidade de resgate. Existem evidências que sugerem que a zona de penumbra pode persistir sem isquemia total até uma hora após o ataque isquêmico. Portanto, vale a regra: “tempo é cérebro” (alusão à tempo é dinheiro). O curso destes eventos varia de paciente para paciente, mas cerca de 1/3 dos pacientes ainda apresenta amplos volumes de penumbra 18 horas após o evento isquêmico.
O resgate destes neurônios contidos na zona de penumbra é motivo de diversos estudos e levou à investigação de estratégias de neuroproteção como o uso de medicamentos trombolíticos (referência 1), (Referência 2 ), vasodilatadores, anticoagulantes além de condutas visando a correção da glicemia, controle da hipertermia (o aumento da temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmisores e aumento na pordução de radicais livres)
Neste momento do tratamento do AVC, o papel do fisioterapeuta é principalmente o de monitorização da ventilação e prevenção da hipóxia. No caso do AVC existem controvérsias sobre o benefício da hiperventilação no tratamento da fase aguda do AVC, principalmente se a pressão intracraniana for > 35 mmHg. A hiperventilação é uma conduta de emergência, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam deteriorando secundariamente à hipertensão intracraniana aguda (referência).
É importante salientar que embora seja um assunto estudado, ainda não há consenso quanto às melhores estratégias neuroprotetoras a serem conduzidas durante um evento isquêmico cerebral. Espero que logo hajam guidelines específicos e embasados, pois menos neurônios perdidos é igual a maiores possibilidades de recuperação funcional.

quinta-feira, 12 de março de 2009

Treino de marcha com suporte parcial de peso em esteira ergométrica

A incorporação de novas tecnologias ao arsenal terapêutico de reabilitação é um fenômeno inevitável. Existe uma verdadeira corrida contra o tempo para o desenvolvimento destes sistemas (equipamentos mais eficazes = maiores lucros) Eu não estou falando de biofeedback, nem do cybex e muito menos de novos equipamentos de eletroterapia. Estou falando de novas tecnologias que são pouco faladas nas Faculdades de fisioterapia, mas que dentro de alguns anos serão equipamentos de rotina nos grandes centros de reabilitação.

Creio que muitos leitores deste blog já tenham ouvido falar de treino de marcha com suporte de peso em esteira ergométrica, mas para aqueles que desconhecem o assunto, trata-se basicamente do uso de um mecanismo que suspende os pacientes e os posiciona sobre uma esteira ergométrica. Assim é possível que eles caminhem sobre a esteira sem risco de cair e sem precisar suportar o peso total do corpo sobre as pernas. Desta forma, é possível retreinar a marcha de forma precoce em pacientes com AVC, em pacientes com Parkinson, crianças com diplegia e quadriplegia espásticas e até mesmo pós TRM (Fig acima).

Nem sempre dá para deixar o paciente na esteira e dispensar os fisioterapeutas. No caso de TRM na figura ao lado, terapeutas auxiliam na mobilização das pernas. O benefício neurofisiológico está aparentemente relacionado à estimulação do Gerador Central de Padrões (GCP) o qual é um "pool" de neurônios existente na medula responsável pela marcha automática e que pode ser estimulado pelo treino de marcha com suporte de peso. (é por causa do GCP que gatos cuja conexão entre a medula e o cérebro foi interrompida mantém o padrão de marcha quando as patas são encostadas sobre uma esteira rolante).
Ficção científica? fora da realidade brasileira? Creio que não.
Existem vário trabalhos feitos no Brasil, sendo que uma mestranda da UFRJ "manufaturou" um destes dispositivos com a ajuda do pai (engenheiro) ao custo aproximado de R$500,00 (sem a esteira). Infelizmente este tipo de solução artesanal é o que temos em terras tupiniquins.

Para se ter uma idéia na aposta que está sendo feita neste sistema de suporte de peso, uma pesquisa está sendo desenvolvida no Center for Applied Biomechanics and Rehabilitation Research, National Rehabilitation Hospital, em Washington, EUA para o desenvolvimento de um protótipo de um equipamento de suporte de peso dinâmico chamado ZeroG.

Trata-se de um mecanismo robótico suspenso por esteiras presas ao teto e que ajusta continuamente a tração garantindo assim o suporte de peso conforme constante durante o deslocamento do paciente sobre obstáculos. Eu babei quando vi o vídeo. Só espero que a relação custo-benefício seja favorável, pois um bichinho desses não tá com cara de ser barato não.

Veja o vídeo abaixo do ZeroG prevenindo uma queda. Imagina isso aí pra tratar velhinhos com labirintite com amis segurança, ou então combinado à uma atividade com o balanceboard do nintendo wii.











quarta-feira, 11 de março de 2009

Circuito de atividades físicas para pacientes com Parkinson

Voltando a falar sobre a doença de Parkinson, a realização de exercícios terapêuticos regulares é um aspecto importante do tratamento destes pacientes. Naturalmente a atividade física não irá parar a progressão da doença, no entanto pode amenizar alguns sintomas secundários como depressão e constipação, melhorar o equilíbrio, prevenir encurtamentos musculares e manter ao máximo a capacidade funcional do paciente. Os exercícios tem importância não só para os aspectos motores do paciente com Parkinson, mas também para os aspectos psicológicos e neurocognitivos.
Uma sugestão de tratamento que eu particularmente gosto muito é a realização de sessões de cinesioterapia em grupo por meio de um circuito de exercícios. Como se trata de um programa de condicionamento físico, algumas medidas importantes devem ser observadas:
#1- Solicitar atestado médico liberando o paciente para a prática de exercícios físicos.
#2- Conferir o horário da medicação para que os exercícios sejam realizados preferencialmente no "período on" para que o desempenho nos exercícios seja otimizado.
#3- Monitorização da FC e PA antes, durante e ao término do circuito.


Exemplos de exercícios que podem ser realizados pelo grupo:

*Caminhadas para frente, costas e lateral, podendo solicitar que os pacientes acelerem e desacelerem o passo.

*Marcha por um circuito de obstáculos (geralmente usa-se therabands no solo ou pequenas caixas. O objetivo é fazer o paciente dar passos "mais compridos" e passos "mais altos" alternadamente)

*Ainda treinando marcha, pode-se usar a imaginação e desenvolver atividades em que o paciente precise mudar rapidamente de direção enquanto anda (exemplo: gritando direita volver!)

*Andar sem sair do lugar, levantando os joelhos bem alto

*Pernas afastadas, mãos na cintura e rodando um bambolê imaginário.

*Arremesso de bola de vôley de um paciente para o outro ou entre o paciente e o terapeuta.

*Ainda com bola, pode-se organizar jogo de basquete (mulheres geralmente não gostam de jogar basquete)

*Exercícios resistidos com caneleiras, medicine ball ou resistências elásticas (theraband).

*Se o seu ginásio possuir, pode-se também realizar atividades com esteira ou bicicleta ergométrica.

*Podem ser feitas também atividades de sentar e levantar

*Não esqueça os pequenos músculos da mão, atividades com os dedos como subir a escada de dedos, usar massinha, catar feijão, abotoar e desabotoar a camisa, etc... Além de exercícios para a mímica facial. Nestas atividades o maior desafio será motivar os pacientes, pois são atividades meio chatas.

Estas são apenas algumas sugestões de exercícios a serem realizados em grupo. Acho que dá pra ver que o leque de possibilidades de exercícios é enorme. Use a criatividade, dá pra fazer muito mais coisas do que as exemplificadas aqui.
Fazendo minha habitual busca na internet encontrei algumas coisas interessantes:

Muito bem meninos e meninas, divirtam-se

terça-feira, 10 de março de 2009

Limão e Fisioterapeutas

Ontem, conversando com uma estagiária, fui questionado sobre a importância do fisioterapeuta ler artigos científicos para pautar suas condutas. Afinal, segundo ela, artigos não ensinam fisioterapia, além disso, muitos métodos de fisioterapia não possuem uma explicação fisiológica clara e convincente. Portanto, artigos científicos seriam pouco úteis para nós.
Acho que esta pergunta está na mente de vários alunos e alunas. De certa forma, eles estão certos. Tratam-se de alunos de graduação ávidos por aprender os mínimos detalhes dos mecanismos neurofisiológicos da espasticidade. Porquê se dariam ao trabalho de ler artigos sobre condicionamento físico em pacientes com Parkinson quando nem sequer os exercícios são ensinados no paper?
Devo advertir que pensar deste jeito é estreitar a visão profissional. Muitas vezes a pesquisa básica não acompanha a pesquisa clínica, não sendo capaz de oferecer explicações razoáveis para fenômenos observados na prática do fisioterapeuta. Por exemplo: até hoje não há uma explicação neurofisiológica que explique o fenômeno de redução de tônus muscular após manuseios de rotação de tronco - existem apenas hipóteses -nem por isso o conceito Bobath foi abandonado. Também não se explica convincentemente como a osteopatia visceral ou a cranio-sacral são capazes de resultados tão impressionantes, estes apenas para citar alguns exemplos em fisioterapia. Na área médica são inúmeros os medicamentos que são utilizados mas que se desconhece as etapas bioquímicas. mas nem por isso deixam de ser utilizadas.
A pesquisa clínica divulgada em artigos investiga fenômenos utilizando bases de metodologia científica. Naturalmente é importante que hajam fundamentos teóricos para a pesquisa, mas mesmo que não hajam fundamentos sólidos, uma pesquisa clínica pode ser elaborada e ter resultados de impacto para o dia-a-dia.
Vou contar uma história que pode explicar este meu ponto de vista:
Antigamente, muitos marinheiros sofriam de escorbuto, uma doença causada por carência de viatmina C na dieta que pode causar a morte. Em 1747, um cirurgião escocês chamado James Lind conduziu o primeiro ensaio clínico registado para investigar formas de tratamento do escorbuto. Ele dividiu um grupo de doze marinheiros em seis grupos que recebiam seis diferentes dietas:
Para o seu primeiro grupo de dois homens, ele deu um quarto de maçã cidra três vezes por dia, além da dieta regular
O segundo grupo teve duas colheres de vinagre três vezes ao dia,
O terceiro grupo ficou recebeu um composto de ácido sulfúrico diluído e álcool aromatizado com gengibre e canela;
O quarto grupo, um remédio feito de alho, mostarda e algumas ervas;
O quinto grupo metade de um litro de água salgada do mar após as refeições (IRC!!!! esses aí se deram mal!!!)
Para os dois homens sorte do sexto e último grupo, o Dr. Lind deu laranjas e limões durante seis dias, até que sua oferta limitada de frutas esgotou-se.
Nas suas próprias palavras, foi isso o que aconteceu:
"A consequência foi que, os mais visíveis e repentinos bons efeitos foram percebidos a partir da utilização das laranjas e limões, um dos que lhes tinham sido tomadas no final de seis dias estava apto para o serviço."
Ora, destaco que esta pesquisa foi realizada no século XVIII, as vitaminas ainda não eram conhecidas, nem sequer a fisiopatologia do escorbuto, muito menos os processos bioqiuímicos envolvidos na absorção de alimentos. Mesmo assim as conclusões de Lind permanecem válidas até hoje.
Será que a fisioterapia é tão excepcional que precisa que os substratos neurofisiológicos e biomecânicos de seus métodos sejam desvendados antes de se realizar estudos clínicos????

Quando alguém lhe disser que tal técnica não tem fundamento científico. Uma boa resposta seria:
-Não tem fundamento científico ou não conhecemos o fundamento científico ?

A falta de evidência não é uma evidência.
Pense nisso...

Doença de Parkinson e Exercícios Físicos

Encontrei um trabalho muito interessante publicado recentemente na revista Brain & Cognition. [Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain and Cognition 69 (2009) 435–441] Este trabalho foi realizado por pesquisadores brasileiros da UNESP e investigou o efeito do exercício físico sobre as funções executivas de pacientes com doença de Parkinson.
O que eu achei mais legal foram os fundamentos teóricos e as evidências que justificam os benefícios dos exercícios físicos para a saúde do cérebro. Eu não vou traduzir na íntegra este artigo, mas vou comentar as passagens que eu considero mais interessantes. Quem quiser ler, deixe um comentário que eu mando o artigo.
Então vamos começar com uma pequena definição: O termo funções executivas (FE) designa os processos cognitivos de controle e integração destinados à execução de um comportamento dirigido a objetivos, necessitando de subcomponentes como atenção, programação e planejamento de seqüências, inibição de processos e informações concorrentes e monitoramento. O lobo frontal, particularmente a região pré-frontal, tem sido relacionado com essas funções. Aqui temos o primeiro fato interessante do artigo. Ora, aprendemos na faculdade que a doença de Parkinson afeta a substância negra (mesencéfalo) relacionada aos movimentos voluntários, cursando classicamente com bradicinesia, tremor de repouso e rigidez plástica. Mas agora fica a pergunta: Como a degeneração de uma estrutura subcortical é capaz de afetar funções cognitivas relacionadas ao córtex cerebral ?
Pois bem, eu não sabia, mas a degeneração da substância negra e a conseqüente redução da atividade dopaminérgica afeta o funcionamento da via Nigro-estriatal e das vias do núcleo de Meynert . Estas duas vias possuem conexões com o córtex cerebral e portanto são capazes de influenciálo. A degeneração destas vias tem importantes repercussões neurofisiológicas como:
(a) A ruptura do circuito nigro-striatum-thalamus-cortical o qual interconecta o striatum ao córtex pré-frontal
(b) Causa déficits colinérgicos relacionados à degeneração dos neurônios do núcleo basal de Meynert e dos neurônios segmentais do tegmento pedunculo pontino-lateral .
O segundo fato interessante deste artigo é a descrição de como exercícios físicos beneficiam a função cerebral. São citados 6 trabalhos que sugerem que o exercício físico regular é capaz de:


(1) induzir fatores neurotróficos que beneficiam neurônios glutamatérgicos, os quais influenciam o aprendizado, função e possui efeitos angiogênicos.

(2) Promover a neuroplasticidade, e

(3) melhorar a função cognitiva.

Assim, a resposta à pergunta: Exercícios físicos beneficiam a Função executiva de pessoas com Parkinson? Pode ter um efeito direto sobre intervenções que visem prolongar independência e autonomia destes pacientes. Neste sentido exercícios físicos poderiam ser um fator contribuinte na lentificação do declínio cognitivo destes pacientes, e portanto de grande impacto para a qualidade de vida destas pessoas.
Ah! Quase esqueci da conclusão.
O estudo conclui que 6 meses de exercícios físicos regulares é capaz de beneficiar a função executiva de pacientes com Parkinson.

Interessou, quer saber mais?

Então clique >>>>>>>> AQUI <<<<<<< e faça o download do artigo original.

domingo, 8 de março de 2009

Epicondilite lateral e Nintendo Wii, você recomendaria?

Encontrei um artigo publicado na European School of Physiotherapy (confesso que nunca tinha ouvido falar desta revista) Comparando o método de massagem transversa de Cyriax com sessões de tênis via nintendo Wii para o tratamento de epicondilite lateral. (clique aqui e baixe o artigo)
Achei interesante, uma vez que uma amiga minha me contou que também utiliza o nintendo Wii para reabilitação de hemiparéticos, só que ela usa o jogo de boliche para trabalhar transferência de peso para a perna parética e movimentos funcionais e coordenação de membro superior.
Ah! eu quase esqueci, nem todo mundo conhece o Wii. Bem, eu costumo dizer brincando que trata-se do video-game dos sonhos de qualquer fisioterapeuta, pois exige que você se movimente para jogar. Se você não conhece assista ao vídeo abaixo e babe um pouco.


E tem mais, se você digitar Wii Rehabilitation no Youtube encontrará vídeos interessantes, como este aqui embaixo, sobre uma reportagem de um hospital norte-americano que integrou o wii como ferramenta de reabilitação. Veja uma simpática velhinha realizando transferência de peso de uma perna para a outra sobre a plataforma de peso do Nintendo Wii (naturalmente o hospital deve ganhar uma ajudinha de custo pra fazer propaganda do Wii né?).

Mas voltando ao assunto:
Estou fazendo um curso de saúde baseada em evidência, e o professor ensinou um método bem legal de se investigar rapidamente um estudo para se ter uma primeira noção se se trata de um trabalho válido ou não. Chama-se esquema PICO
P= Pergunta
I= Intervenção
C= Controle
O= Outcome (desfecho- se usa O só pra ficar bonitinho :P)

Assim, para o estudo com Nintendo Wii, as respostas seriam:
P= Exercícios com Nintendo Wii são úteis no tratamento de epicondilite lateral?
I= Sessões de 25 minutos de tênis no Nintendo Wii 2 vezes por semana durante 6 semanas
C= Pacientes recebendo massagem Cyriax
O= Redução da dor (por meio da Escala Visual Analógica)

O resultado mostrou que em ambos os casos houve uma redução da dor próxima a 50% sendo que não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos.
O estudo tem uma série de limitações, mas o grande barato é "abrir as portas" para uma nova possibilidade de tratamento. Eu tenho um Wii em casa e sou doido pra usar em alguns pacientes. Na minha opinião logo logo será mais um recurso nas clínicas de fisioterapia. Mas só espero que seja utilizado de forma terapêutica e de preferência baseada em evidênciae não somente de forma lúdica pura e simplesmente até porque, o Wii pode causar algumas lesões por esforço repetitivo (falo isso por experiência própria).
Ah!, antes que eu me esqueça:
Eu não ganho jabá da Nintendo (infelizmente)

sexta-feira, 6 de março de 2009

Livros online de fisioterapia, videos, animações e muito mais

Recomendo a todos a inscrição no site physio4all. Trata-se de um site do(a) Pikachuangel, fisioterapeuta norte americano(a) que tem a nobre iniciativa de compartilhar conhecimentos, ebooks, artigos, videos, etc... Para ter acesso total ao conteúdo basta se inscrever. É rápido e de graça.
Neste site eu destaco a sessão de videos animados, tem muita coisa legal: animações sobre contração muscular, AVC, TCE, cirurgia de joelho, etc...
Tudo catalogado do esnips e humyo.
Só é uma pena que o material esteja todo em inglês...

quarta-feira, 4 de março de 2009

Síndrome do piriforme

ATENÇÃO:
Esta postagem é direcionada a estudantes e profissionais de fisioterapia. 
Não prescrevo exercícios pela internet.


Síndrome do Piriforme
Fisioterapeutas frequentemente se deparam com pacientes com queixas de dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).
Alguns autores consideram que a Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se com "choques", queimação, "formigamento" e/ou parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna.
Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.
Ciática A ciática, também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme (devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e (2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo fibular.
O exame neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face lateral do pé .
O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste nível.
A compressão de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar abolido.

Síndrome do PiriformeA Síndrome do Piriforme é, na minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor ciática verdadeira.



As dores geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo médico sobre raciocínio clínico.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.
A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme

Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos desta manobra.

É também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, etc...
Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não radiculopatia), O tratamento pode incluir:
#1 Alongamento
#2 Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do músculo)
#3 Fisioterapia
#4 Medicação
#5 Injeção de anestésicos ou corticóides
#6 Eletroterapia - TENS

domingo, 1 de março de 2009

Distrofia Muscular de Duchenne

Atenção, este é um relato técnico e não tem objetivo de informar pais ou cuidadores de crianças com distrofia muscular de Duchenne. Para maiores informações acesse a página da ABDIM - Associação Brasileira de Distrofia Muscular

O termo Distrofia Muscular refere-se à um grupo de miopatias genéticas hereditárias caracterizado pela fraqueza muscular progressiva e substituição do tecido muscular por tecido fibroso, conjuntivo e adiposo. A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de herança recessiva ligada ao cromossomo X e que afeta predominantemente o sexo masculino. O gene responsável pela DMD localiza-se no braço curto do cromossomo X, mais exatamente no locus 21 (este é o gene que produz a proteína distrofina). Isto explica porque a DMD e a distrofia Muscular de Becker são algumas vezes descritas como distrofinopatias Xp21.
A distrofina tem um papel importante na integridade do citoesqueleto, sem ela podem ocorrer rompimentos tanto na membrana celular quanto na lâmina basal, o que impossibilita o influxo de cálcio, acarretando áreas de necrose segmentárias. Esta perda da integridade das células musculares possibilita que a enzima muscular Creatinofosfosquinase (CPK), seja utilizada na investigação diagnóstica. A CPK se eleva muito antes dos síntomas clínicos surgirem nos pacientes com DMD.
Os achados físicos na DMD incluem:

Pseudohipertrofia de panturrilha. Este achado provavelmente representa a substituição do músculo por tecido fibroso e adiposo.
Sinal de Gower. É a dificuldade que os pacientes apresentam em se levantar do solo. As crianças desenvolvem uma estratégia bastante característica. O paciente estabiliza suas pernas com os braços e vais "se escalando" até ficar de pé.
Fraqueza da cintura pélvica. Geralmente se desenvolve antes da fraqueza de cintura escapular, e manifesta-se por uma marcha anserina, com a base alargada. A criança progride com encurtamento dos músculos da panturrilha podendo desenvolver marcha na ponta dos pés.
Reflexos tendinosos. Podem estar diminuídos ou ausentes.


Achou meio confuso? Pois bem, encontrei um vídeo no youtube de uma avaliação de uma criança com Duchenne que apresenta todos os sinais comentados acima. Depois de assistir o vídeo abaixo, duvido que você ainda tenha dúvidas em relação a pseudohipertrofia, marcha anserina ou sinal de Gower.



A inteligência também é afetada na DMD, embora a causa exata ainda não esteja determinada, possivelmente a presença de formas anormais ou até mesmo a ausência de distrofina no sistema nervoso central (SNC) estejam relacionadas com as alterações neuropsicológicas observadas. Para saber mais, recomendo a leitura da dissertação de mestrado de Marcus Vinícius Della Coletta, defendida na UFPR
Tratamento
A fisioterapia faz parte do tratamento desde o diagnóstico até a idade adulta. Existem várias monografias e trabalhos sobre cinesioterapia empergada nestes pacientes. O fato é que estas crianças irão desenvolver contraturas. Inicialmente no tornozelo e quadril, e uma vez que pare de andar estas contraturas serão mais generalizadas e cuidados específicos devem ser tomados para assegurar que os membros superiores e mãos continuem funcionais.


O tratamento domiciliar é importantíssimo. Neste sentido, existe uma tradução do "Parent´s Guide to the Physical Management of Duchenne Muscular Dystrophy"

Vigilância Respiratória
A assistência ventilatória é uma medida crítica em pacientes com DMD, pois aproximadamente 90% destes pacientes morrem devido a insuficiência respiratória crônica. Neste sentido, medidas de vigilância ajudam a identificar o início de complicações respiratórias, sendo de extrema valia para o ajuste da abordagem terapêutica.
A realização de mensurações frequentes da CVF é um método fácil de documentar a evolução da fraqueza dos músculos respiratórios. Deve-se estar atento ao surgimento de sintomas de hipoventilação noturna (Sonolência diurna, Excitação noturna frequente, dores de cabeça, Náusea, palpitações e redução do vigor diurno) ou a uma redução da CVF abaixo de 1,25 L ou abaixo de 40% do valor estimado para o paciente. Na vigência de suspeita de hipoventilação noturna, recomenda-se também a mensuração contínua da oximetria de pulso durante o sono para a identificação de insuficiência respiratória noturna.
Hipoventilação noturna sintomática é indicativa de ventilação não invasiva. VNI noturna também deve ser considerada caso o exame de polisonografia demonstrar baixa SPO2 ou alta PCO2. A presença de umaPCO2 Noturna de 55mmHg o paciente pode apresentar os sintomas de hipoventilação noturna, mesmo quando a mensuração dos gases arteriais durante o dia seja normal.
Para saber mais leia a seguinte monografia: DMD, complicações respiratórias e tratamento
Manual de recomendações de distrofia de Duchenne
Uso de corticóides no tratamento da DMD