terça-feira, 26 de maio de 2009

Bolas Suíças e Fisioterapia pediátrica.


Algum tempo atrás, fiz uma pesquisa na internet em busca de artigos e fotos de manuseios de fisioterapia com bolas suíças para o tratamento de crianças. Encontrei dezenas de artigos sobre . . . fitness, alguns poucos sobre neuro adulto e praticamente nada para crianças.
Como eu já estava com este material em mãos, resolvi escrever algumas linhas que se transformaram em parágrafos e depois nesta humilde e breve revisão sobre Bola Suíça.
Espero que gostem.

A Bola Suíça é um recurso terapêutico amplamente utilizado por fisioterapeutas no mundo inteiro, sendo empregada no tratamento de pacientes com as mais variadas condições. As bolas Suíças são esferas infláveis fabricadas em vinil de alta resistência. Estas bolas são conhecidas por diversos nomes; entre eles: Bola Bobath, Bola de Estimulação, Bola Terapêutica, Gym, Yoga ou Fitness Ball, e mais recentemente também como Bola Pilates.
Devido à sua versatilidade, as Bolas Suíças podem ser utilizadas no processo de reabilitação de pacientes com lesão neurológica, ortopédica, em geriatria, para o condicionamento físico (fitness), e também em alguns pacientes ainda na Unidade de Terapia Intensiva. Sua indicação mais clássica é para o tratamento de crianças com disfunções neuromotoras, sendo que muitas pessoas associam a Bola Suíça à fisioterapia pediátrica quase como se fossem sinônimos. Não é a toa que ela é conhecida como Bola Bobath.
Curiosamente, ao contrário do que seu nome sugere, este equipamento foi originalmente desenvolvido na Itália em 1963 como um brinquedo chamado de Pezzi Ball. A denominação de Bola Suíça provavelmente se originou de fisioterapeutas Norte-Americanos que aprenderam sobre os princípios dos exercícios com bolas desenvolvidos por Susanne Klein-Vogelbach (sendo ela própria Suíça) enquanto trabalhavam ou estudavam na Europa. A Dra Klein-Vogelbach e seus alunos de fisioterapia analisaram e descreveram os exercícios com bolas que tinham como meta estimular movimentos e reações de equilíbrio especialmente em crianças com paralisia cerebral.
A liberdade de movimentos proporcionada pelo deslocamento da bola ao redor de um ponto central no solo oferece ao fisioterapeuta a possibilidade de desafiar o equilíbrio, a coordenação e a força muscular do paciente em uma variedade espantosa de manuseios. O grau de ativação muscular necessária para manter o equilíbrio e completar o exercício proposto sobre uma base instável é muito maior do que o mesmo exercício realizado sobre o solo. Entretanto, nem todos os manuseios impõem um grau de dificuldade ao paciente. Com a Bola também é possível facilitar alguns movimentos de tronco, extremidades e cabeça. Estas facilitações são particularmente úteis em crianças com disfunção neuromotora.
Quando se faz uso da Bola Suíça para o tratamento de crianças é preciso ter em mente que o objetivo final de qualquer programa de reabilitação é reduzir os efeitos das incapacidades físicas, psicológicas e intelectuais, tornando o indivíduo o mais funcional possível. Não raro, o tratamento destas crianças estende-se por anos a fio e, naturalmente o ambiente terapêutico deve ser motivador e estimulante. Neste sentido, as atividades terapêuticas desenvolvidas com a Bola Suíça podem vir a oferecer uma alternativa lúdica capaz de combinar terapia e diversão. Crianças gostam de novidades, e crianças com disfunções neuromotoras não são exceção.
As bolas Suíças são extremamente versáteis, permitindo inúmeras variações e adaptações nos exercícios, podendo ser usadas em conjunto com bancos, rolos e mesmo duas bolas simultaneamente. Adquirir um entendimento da adequado da bola e de como utilizá-la permite ao fisioterapeuta escolher ou criar os exercícios que satisfaçam as necessidades de seus pacientes. Neste sentido, uma das poucas regras que devem ser seguidas ao se trabalhar com bolas é que não é o paciente que deve se adaptar ao exercício, mas sim o exercício que deve se adaptar ao paciente (palavras da própria Susanne Vogelbach ) .


A Bola Suíça possui duas características que garantem a sua versatilidade como recurso terapêutico:
(1) Sua forma arredondada, a qual permite que seja rolada em qualquer direção, e
(2) O seu tamanho, o qual garante uma área de superfície ampla o suficiente para trabalhar com o paciente sentado ou mesmo deitado sobre a bola.
As atividades desenvolvidas sobre uma superfície instável estimulam a integração de informações visuais, vestibulares e somatossensoriais. As respostas motoras obtidas durante o manuseio podem ser direcionadas de modo a facilitar as reações de equilíbrio, de proteção, os ajustes posturais; ou simplesmente direcionadas para o ganho de força muscular.

Cuidados para a Prática Segura
Existem alguns cuidados que devem ser respeitados em relação ao atendimento de crianças utilizando as Bolas Suíças. Uma vez que as bolas podem rolar para todas as direções, os fisioterapeutas devem estar atentos o tempo todo a segurança dos pacientes. È também importante estará tentos a algumas precauções e contra-indicações.

=== O atendimento deve ser realizado preferencialmente em ambiente com piso antiderrapante. Caso o local não conte com esta infra estrutura, pode-se utilizar tatames emborrachados ou colchonetes antiderrapantes. Este cuidado é importante uma vez que os pisos de cerâmica fazem com que a bola deslize, dificultando o controle da bola e conseqüentemente pondo em risco a segurança do paciente.
=== O tamanho da bola será determinado pelo tipo de manuseio a ser utilizado. De modo geral, as bolas de 60cm ou maiores permitem que crianças sejam estimuladas na postura sentada e também realizem transferências de sentado para deitado por sobre a bola (naturalmente, esse manuseio depende do tamanho da criança) Entretanto, se o objetivo for desenvolver um trabalho onde a criança precise sentar-se e apoiar os pés no solo, neste caso uma bola menor deve ser utilizada. O diâmetro deve ser aquele que permita à criança sentar-se formando um ângulo de 90º de flexão de quadris e joelhos.
=== É importante inflar as bolas até que fiquem firmes. Assim poderão rolar facilmente. Para isto, podem ser usados compressor de ar, uma bomba de inflar ou o próprio pulmão do estagiário; o que for mais fácil.
=== Pacientes com Derivações Ventriculares devem evitar posições que tendam à manter a cabeça abaixo do tronco. Em outras palavras: Devem permanecer sempre com a cabeça elevada durante os manuseios.
=== Pacientes gastrostomizados não devem ser posicionados em prono sobre a bola, a não ser que você tenha muita segurança no que está fazendo.
=== Embora as Bolas Suíças sejam um atrativo para muitas crianças, existem aquelas que se apavoram com a instabilidade gerada pela bola. Pacientes com medo não devem ser forçados a permanecer na bola.
=== As Bolas Suíças devem ser mantidas sempre limpas para evitar o risco de contaminação.

É isso aí p-p-p-p-pessoal.

Capsulite Adesiva. Cinesioterapia Vs Eletroterapia.


Este mês na revista Physical Therapy foi publicado o artigo “Interventions Associated With an Increased or Decreased Likelihood of Pain Reduction and Improved Function in Patients With Adhesive Capsulitis: A Retrospective Cohort Study”, conduzido pelos autores: Dianne Jewe ll, Daniel Riddle, and Leroy Thacker. o qual pode ser traduzido como:
Intervenções associadas ao aumento ou diminuição da probabilidade de redução de dor e melhora da função em pacientes com capsulite adesiva: Um estudo de coorte retrospectiva.
Na minha opinião um trabalho muito relevante para a nossa prática clínica. Além do que, é um trabalho de campo, onde foram investigadas intervenções "reais", do dia a dia da prática clínica de fisioterapeutas e não intervenções ultra controladas dentro de um laboratório. Sendo que as conclusões têm repercussão prática imediata.
Resumindo o trabalho: foram investigados 2.370 pacientes (média de idade = 55,3 anos, DP=12,4; 65% mulheres). Os fisioterapeutas que atenderam estes paciente (um total de 1.175 profissionais) preencheram um questionário com 60 opções de intervenções. Foram aplicados complexos cálculos estatísticos (capazes de fazer meu cérebro plantar bananeira) que identificaram 2 categorias de intervenções capazes de aumentar a probabilidade de melhora ("mobilização articular e mobilidade" e "exercícios") e 2 categorias com probabilidade de insucesso no tratamento de pacientes com capsulite adesiva ("iontoforese e fonoforese" e "ulrassom e massagem"). Para definir "melhora" e "piora", os autores utilizaram um questionário de qualidade de vida, o Physical Component Summary-12 (PCS-12) que segundo eles possui uma boa confiabilidade para avaliar atividades de membros superiores.
Mas muita calma com a interpretação da conclusão deste estudo. Ninguém precisa arremessar o ultrassom na lixeira ou queimar massagistas em praça pública. Estes resultados indicam apenas que para CAPSULITE ADESIVA, o uso de ultrassom, fonoforese e massagem, não estão associados a um resultado favorável, o que de modo algum significa que estas intervenções não têm fundamento científico. Os resultados são válidos apenas para CAPSULITE ADESIVA.
Também não significam que o ultrassom piore os pacientes. Na discussão do artigo, os autores sugerem que o tratamento com as duas categorias que aumentam a probabilidade de insucesso pode estar relacionado ao fato dos fisioterapeutas deixarem de realizar cinesioterapia para tratar seus pacientes principalmente com o ultrassom. O que fica bem claro na conclusão, a qual eu traduzo abaixo na íntegra.

CONCLUSÃO
Os terapeutas devem considerar aumentar a utilização de intervenções de mobilização articular e exercícios, tais como definidos neste estudo para os pacientes com capsulite adesiva. O uso de ultrassom, massagem, iontoforese, e fonoforese reduzem as chances de melhores resultados nestes doentes. Futuros Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCTs) são necessários para identificar a dosagem de tratamento para intervenções mais efetivas para pessoas com capsulite adesiva. Especificamente, estudos da frequência com que intervenções baseadas em mobilização articular devem ser aplicadas de forma isolada ou em combinação com exercícios devem ser conduzidos a fim de otimizar atendimento fisioterapêutico.

OK, agora aos fatos: Existem evidências obtidas a partir de um estudo bem elaborado, com um número grande de pacientes, com conclusões coerentes e respaldadas pela literatura (não comentei, mas os autores fizeram uma mini revisão bibliográfica sobre o tema) de que o US, ionto ou fonoforese estão associados à um desfecho de tratamento desfavorável. Mas se mesmo assim, você escolher tratar seus pacientes de capsulite adesiva com estes recurssos, escolha uma das opções abaixo para justificar cientificamente sua abordagem:
a) Você aprendeu na faculdade ou na pós-graduação que ultrassom deve ser aplicado em pacientes com capsulite adesiva pois as propriedades de calor profundo aumentam a flexibilidade da cápsula articular.
b) Todo mundo usa, porquê eu não posso?
c) Os pacientes gostam de aparelhinhos com luzinhas e que fazem bip de vez em quando.
d) Você precisa de dinheiro fácil, e não liga a mínima pro seu paciente. Assim vai aproveitar os resultados deste estudo para continuar a usar o US e iontoforese para dar um tiro no próprio pé e manter os pacientes em tratamento por tempo indeterminado.

Com certeza os livros têm ótimas explicações para utilizarmos o US e a iontoforese. Mas temos aqui uma exelente razão para não utilizá-las em pacientes com CAPSULITE ADESIVA. Os resultados fortalecem a indicação de cinesioterapia nestes casos. Para muitos posso estar sendo radical, afinal me levanto assim, praticamente rosnando contra recursos tradicionais da eletroterapia. Mas isso é quebrar paradigmas, isso é tentar fazer fisioterapia baseada em evidência.
Hasta la vista.

quinta-feira, 21 de maio de 2009

Jornada de Atualização em Órteses

Olá pessoal,
Estou divulgando uma Jornada de Atualização em Órteses que será relizada no dia 5 de junho no Instituto Nacional de Traulmatologia e Ortopedia. A programação das palestras está bem diversificada, tem coffe break e direito a certificado no final.
Oportunidade imperdível para quem quer aprender um pouco sobre rotinas de reabilitação hospitalar.
Informações e inscrições ( R$50,00 ) no site do INTO.: http://www.into.saude.gov.br/







08:00 - 08:10 Abertura do Evento
08:10 - 08:30 Princípios Biomecânicos Prescrição Materias
Eliane Machado, médica fisiatra INTO
08:30 - 08:50 Cuidados no Pós-Operatório relacionados à técnica cirúrgica nas cirurgias de mão; preservação de estrutura e adequação funcional.
Anderson Monteiro; médico ortopedista cirurgião de mão do INTO
08:50 - 09:10 Biomecânica da Mão
Carlos Onodera; Terapeuta Ocupacional da Expansão
09:10 - 09:30 Casos Clínicos e confecção de órteses
Marilda C. B. Pires; Terapeuta Ocupacional do INTO
09:30 - 09:50 Cadeira de Rodas e Cadeira de Rodas personalizadas
Carlos Onodera; Terapeuta Ocupacional da Expansão
09:50 - 10:00 Perguntas
10:00 - 10:30 Visita Dirigida à área de exposição
10:30 - 10:50 Coffe Break
10:50 - 11:10 Cuidados no Pós-Operatório relacionados à técnica cirúrgica das principais cirurgias de coluna
Luiz Cláudio Shettino; médico ortopedista cirurgião de coluna do INTO
11:10 - 11:30 Biomecânica da Coluna
Hilton Plum Lobato; médico fisiatras do INTO
11:30 - 12:00 Órteses para coluna na estabilização do P.O. e no tratamento das principais deformidades
Mario Cézar de Carvalho; Engenheiro ortésico da Follow Up
12:00 - 12:10 Perguntas




12:10 -!3:30 Almoço




13:30 - 13:50 Dispensação de órteses pelo SUS
Ana Rachel Bonder GAwryszewski; Diretora médica da IMOC
13:50 -14:10 Principais intervenções em pediatria que necessitem suporte ortésico e cuidados no Pós-Operatório relacionados à técnica cirúrgica nas principais cirurgias.
Celso Rizzi; ; médico ortopedista cirurgião infantil do INTO
14:10 - 14:30 Principais òrteses em Pediatria
Maria Luiza de A Meireles; ; médica fisiatra do INTO
14:30 -14:50 Casos Clínicos e confecção de òrteses de MMSS infantil.
Denise Cristina A Oliveira; Terapeuta Ocupacional do INTO
14:50 -15:00 Dispositivos de auxílio à locomoção.
Flávia Orind; fisioterapeuta do INTO
15:00 - 15:10 Perguntas
15:10 - 15:30 Indicação de órteses nas principais deformidades funcionais ou estruturais do pé.
Sérgio Vianna; médico ortopedista cirurgião de pé do INTO
15:30 - 15:50 Palmilhas, calçados especiais, pé diabético, hálux valgo, queda dos arcos plantares.
Leonardo Grandi; médico fisiatra, consultor técnico da oficina ortopédica da ABBR
15:50 - 16:00 Perguntas

domingo, 17 de maio de 2009

Onde baixar e-books

Muita gente me pergunta onde eu consigo tantos e-books ao que eu geralmente respondo com um sorriso cínico estampado no rosto: " - Muito fácil, fuçando na internet. Porquê? você não consegue achar?". Acho que com esta postagem eu vou matar a curiosidade de muita gente.

Hoje é o dia do show do Black Sabbath, e encontro-me extremamente benevolente. Sendo assim vou revelar algumas de minhas fontes.

Pois bem, aproveitando a deixa que o Gustavo deixou no post sobre Influenza A, um dos sites que eu mais utilizo para baixar livros é o Avaxphere http://www.avaxhome.ws/ Trata-se de um site que já foi retirado do ar uma vez (provavelmente por problemas relacionados a direitos autorais) mas de modo geral é muito bom, pois é atualizado com certa frequência e nele vc encontra de tudo, de livros a softwares e videos. O único problema é o mecanismo de busca que é muito simples e acaba te retornando coisas muito inespecíficas.

Outro site que eu utilizo é o blog clinical e-medicine http://clinical-e-medicine.blogspot.com/ É um blog como o meu, só que o autor simplesmente posta livros e os disponibiliza em um catálogo. Simples e direto.

Naturalmente não poderia deixar de fora o site physio4all http://physio4all.webs.com/ e nem o pakitherapists http://www.pakitherapists.com/index.php?p=1_41_Free-Physio-e-Books ambos já recomendados em postagens anteriores. São sites específicos para fisioterapeutas. Eu recomendo particularmente o physio4all. Mas um aviso a quem for se associar: Os livors são todos em inglês, por favor, não sejam abusados solicitando livros ou postagens em português. Pense bem: se você, brasileiro ou brasileira, tem dificuldade em encontrar e-books em português imagine só o organizador do site, que é indiano e mora nos EUA! . . . Tenham noção galera!!!

Estes são os principais sites nos quais eu pesquiso, mas muitas vezes eu acabo encontrando coisas interressantes também no esnips http://www.esnips.com/ e no 4shared http://www.4shared.com/ e também no próprio googlebooks http://books.google.com.br/bkshp?hl=pt-BR&tab=wp o qual infelizmente não dá pra baixar os livros, e os livros não conte todas as pásginas . . . mesmo assim é melhor que nada.

Muito bem pessoal, as dicas já foram passadas.
Boa caça ao tesouro!!!!!!

Ah! ouça outro clássico do Black Sabbath. Na mionha opinião esta aqui é uma das melhores do Sabbath

\m/ METAAAAAAAAAAAAL \m/

Black Sabbath - Fairies Wear Boots

sábado, 16 de maio de 2009

Modelo 3D para estudo da marcha humana

A análise da marcha é um assunto essencial para o fisioterapeuta e uma matéria obrigatória no currículo. No entanto é um tema árido, muitas vezes ensinado na base da decoreba. O professor que por ventura venha a ministrar uma aula sobre a marcha normal tem em mãos uma tarefa árdua pois precisa ser muito habilidoso para cativar o interesse dos alunos e evitar os poderosos efeitos soníferos dos gráficos com a variação angular das articulações dos membros inferiores.
Às vésperas da prova, o pobre do aluno bebe baldes de café para poder memorizar as fases e subfases do ciclo da marcha e acende velas, faz promessas, reza uma novena para que na hora da prova não caia nenhuma pergunta sobre a sequência de ativação muscular de cada fase.
Mas infelizmente a análise da marcha é assim: chata . . . a menos que você faça estágio em um laboratório de análise da marcha, aí o buraco é mais embaixo. Neste caso, o afortunado acadêmico se depara com equipamentos sofisticados, câmeras de vídeo e programas de computador que retornam todos os parâmetros da marcha e fazem com que ele (ou ela) entenda na prática, ao vivo e a cores, a importância de se compreender o ciclo normal e suas variações.

No final de contas é tudo uma questão de tornar o tema interessante.

Nesse sentido, para ajudar o pessoal que tem de estudar a análise da marcha hoje eu deixo um presente especial, que com certeza vai complementar as trocentas páginas xerocadas que deverão ser lidas antes da prova final.
Deixo o link de um arquivo .mov (é um arquivo do programa quick time) que mostra um modelo 3D interativo de esqueleto humano. Neste modelo, é possível girar o esqueleto em 360 graus, fazêlo andar pra frente e pra trás em diferentes velocidades. Enquanto anda, os principais músculos ativados durante a marcha podem ser visualizados.

Baixem na minha pasta do 4shared o arquivo marcha.mov
Se vc não tiver o quick time instalado, basta ir no site baixaki e fazer o download.

Divirtam-se!

quarta-feira, 13 de maio de 2009

Influenza A. H1N1 Origem Suína

A gripe suína; Um tema que está na moda gerando pânico e atitudes desesperadas como a dor governo egípcio. que decidiu eliminar toda a população de porcos do país. Só que aparentemente as medidas de cuidados necessárias não são mais tão radicais quanto no início e as pessoas já não temem tanto o vírus.

Ora, alguns hão de perguntar: Qual foi o motivo de tanto pânico? afinal de contas esta gripe causou "apenas" 60 mortes nas cidade do México até o momento. E se não me falha a memória, a epidemia de dengue no Rio de Janeiro em 2008 matou muito mais do que esta "gripezinha". Bem, de certa forma isso é verdade. De acordo com dados atuais, nos EUA a letalidade foi de apenas 0,08% com 2,3% dos casos sendo internados. Esta estatística é semelhante aos da Influenza sazonal. Além disso a velocidade do aparecimento de novos casos parece estar em queda. Então conclui-se que foi feito muito barulho por nada, certo?

Quem afirma isso não poderia estar mais enganado. A grande questão por trás da Influenza A é a sua rápida transmissão entre humanos.

Vamos fazer um pequeno exercício mental: imaginem o que poderia ter acontecido se as medidas de precaução como o uso de máscaras e triagem de pacientes em aeroportos não tivessem sido adotadas? Provavelmente haveria a disseminação rápida do vírus pela população. Muita gente gripada... gente de todas as faixas etárias (crianças e idosos são a camada mais frágil e provavelmente a mortalidade estaria concentrada aqui) . . . gente de todas as classes sociais (imagine os hospitais públicos abarrotados de doentes - como foi na epidemia de dengue)

Teríamos assim como pacientes de alto risco:
• Crianças
• Adultos>65 anos
• Pessoas com comorbidades: doenças crônicas pumonares, cardiacas, pacientes imunodeprimidos (cancer, quimioterapia ou HIV)
• Mulheres grávidas

Em resumo: problema não reside na gravidade dos sintomas, mas sim na possibilidade de que em um curto espaço de tempo uma grande parcela da população adoeça praticamente ao mesmo tempo. Assim como no caso da dengue, os óbitos se concentrariam nos pacientes mais frágeis.
Nós fisioterapeutas também devemos estar atentos, para a possibilidade do aumento do número de casos, é bem provável que venhamos a atender pacientes com pnemonia infectados pelo H1N1.
Desta forma, as informações abaixo podem ser úteis.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:

As prioridades para os cuidados de todos os pacientes infectados pelo vírus Influenza A(H1N1) são a máscara médica ou cirúrgica e as medidas de higiene das mãos.

•Colocar máscara comum no paciente durante o deslocamento para o local de isolamento.
•O paciente triado deve ser alocado em local isolado e arejado, as janelas devem ser mantidas abertas e a porta fechada. O mínimo possível de pessoas deve entrar em contato com o paciente

PARA O PROFISSIONAL QUE ATENDERÁ DIRETAMENTE O PACIENTE DENTRO DO LOCAL DE ISOLAMENTO:

•máscara tipo respirador (N95, N99, N100, PFF2, PFF3).
•Caso indisponível, usar máscara médica ou cirúrgica.
•Capote longo não estéril limpo.
•Luvas de procedimento não estéreis
•Higienizar as mãos antes e depois de colocar os equipamentos de proteção individual com clorexidina ou álcool gel
•O paciente não deve ser atendido por funcionárias grávidas ou profissionais imunodeprimidos.
•Evitar tocar olhos, narinas e boca.
•Examinar o paciente com os equipamentos disponíveis no interior do local de isolamento (termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro).
•Os equipamentos deverão ser desinfetados antes e depois do uso com álcool a 70%
•Porta deve manter-se fechada.
•Restringir ao máximo o número de profissionais de saúde assistindo o paciente.
•Se houver suspeita de contaminação da máscara com secreções, desprezar após o uso.
•Desinfetar o óculos após uso com hipoclorito.
•Retirar e guardar a máscara
•Manter disponível dentro do quarto apenas materiais de consumo e permanentes essenciais à assistência do paciente (medicamentos, luvas e seringas para uso imediato).
•Os prontuários, canetas, celulares deverão permanecer fora do quarto. Restringir ao máximo a entrada de visitantes.
•Evitar o transporte do paciente pelo hospital
•Materiais para reprocessamento deverão sair ensacados
•Todo resíduo sólido gerado dentro do quarto, inclusive alimento, será armazenado em saco vermelho com símbolo material biológico infectante. Reduzir ao máximo o volume.
•O recolhimento e manuseio dos residuos, material reprocessado e roupas deve ser realizado com máscaras.

Eu sei que é muita informação, mas se você não se lembrar de tudo...

MÁSCARA
LAVAGEM DE MÃOS
DISTÂNCIA ENTRE PACIENTES



Ah ! Antes de terminar esta postagem, aviso aos interessados que deixei a música war pigs do Black Sabbath no Mp3tube.net aqui embaixo. É só clicar e ouvir este clássico.
METAAAAAAAAAAAAAAAAAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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Black Sabath - War pigs

segunda-feira, 11 de maio de 2009

Homem de Ferro

Este título é uma homenagem à semana do metal, antes de continuar ative o widget abaixo e ouça um dos maiores clássicos do Black Sabbath
Black Sabbath - Iron Man

A empresa Israelense Argo Medical Technologies, desenvolveu o ReWalk, um exoesqueleto que permite que paraplégicos voltem a andar e até subir escadas. Sem dúvidas é um equipamento fantástico para aqueles com dificuldade de movimentos. O ReWalk ainda está em fase de testes mas a previsão é de que esteja disponível no mercado já no ano que vem pela bagatela de 14 000 euros.
Este equipamento já não é novidade pra ninguém. Mas fuçando no youtube, encontrei um outro dispositivo robótico que está sendo desenvolvido para auxiliar a locomoção. Mas ao contrário do ReWalk, ele não é direcionado a deficientes físicos.
Este equipamento está sendo desenvolvido pela Honda e garante um suporte parcial de peso. Diferente do ReWalk, no qual o paciente "movimenta as pernas" de forma passiva, o equipamento da Honda é aparentemente um dispositivo ativo-assitido. Penso que talvez possa vir a ser útil em casos de paraparesia, tipo lesão medular baixa (bem baixa e sem espasticidade intensa!), talvez também em pacientes com sequela de Guillain Barret.
Como bons japoneses, dá pra ver que os engenheiros da Honda se esforçaram pra desenvolver um equipamento que fosse ao mesmo tempo funcional e pequeno. Enquanto não é lançado vamos exercitar um pouco a nossa imaginação tentando vislumbrar utilidades para este equipamento. Quem sabe alguém não tem uma idéia brilhante, de baixo custo e que possa ser desenvolvida aqui mesmo no Brasil?

domingo, 10 de maio de 2009

Novos ebooks de fisioterapia

Olá pessoal,

Estou deixando uma atualização na relação de ebooks para download. Como eu estou baixando cada um dos livros para confirmar se o link funciona e se não há necessidade de senha, provavelmente este processo ainda vá demorar alguns dias ou semanas até eu deixar a relação completa.

Agradeçam ao pikachuangel do site physio4all pela divilgação destes e-books.

A propósito, em homenagem ao show do Black Sabbath (uma das mais importantes bandas de Metal de todos os tempos), declaro esta a semana do metal do blog guia do fisioterapeuta.
O show ocorrerá no próximo domingo no Rio de Janeiro e eu estarei lá !!!!!!!


\m/ (>"<) \m/

METAAAAAAAAAAAAAAAAAAL ! ! ! !



quinta-feira, 7 de maio de 2009

Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.


Para fugir um pouco da terapia manual, deixo hoje trechos da tradução de uma revisão sistemática recente que investigou a evidência dos programas de exercício utilizados em crianças com Paralisia Cerebral.
O texto é bastante claro, com a metodologia de pesquisa muito bem descrita - excelente para o pessoal se guiar na hora da monografia ;) Além disso as conclusões também claras e coerentes.
Espero que gostem.

Exercise Programs for Children with Cerebral Palsy _ A Systematic Review of the Literature
Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral. Uma revisão sistemática da literatura
Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW: Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:404–417.

RESUMO
O propósito desta revisão da literatura, conduzida em relação a todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (aeróbico e anaeróbico) e/ou fortalecimento de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral (PC), foi abordar as seguintes questões: (1) Quais programas de exercícios focados no fortalecimento muscular, condicionamento cardiovascular ou uma combinação destes foram estudados, e quais os efeitos destes programas de exercícios em crianças com PC ? (2) Quais medidas de desfecho foram utilizadas para avaliar os efeitos destes programas ? e (3) Qual a qualidade metodológica destes estudos?
Nós realizamos uma busca sistemática da literatura disponível em bases eletrônicas até outubro de 2006 e foram incluídos um total de 20 estudos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi considerada baixa. No entanto, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados em força muscular de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, ou uma combinação destes. As medidas de desfecho nestes estudos não eram específicas para a intervenção proposta e geralmente apenas focadas na Classificação Internacional de Funcionalidade. Existe uma necessidade de se determinar a eficácia dos programas de exercícios na melhora a atividade diária e nível de participação das crianças com PC e aumentar suas auto-competências ou qualidade de vida.


INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um termo que descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, os quais causam limitação das atividades atribuída à um distúrbio não progressivo que ocorre no feto ainda em desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo. As desordens motoras na PC são geralmente acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, da comunicação, percepção e/ou comportamento e/ou por desordens convulsivas. Devido às deficiências, muitas crianças e adolescentes com PC tem ao menos dificuldades com atividades como andar de modo independente, subir e descer escadas, correr ou deslocar-se de forma segura sobre terrenos irregulares (o período denominado infância geralmente refere-se ao período dos 2 aos 12 anos de idade, e adolescência refere-se ao período dos 13 aos 21 anos. Nesta revisão, crianças e adolescentes serão descritos simultaneamente como crianças). Melhorar a marcha ou no desempenho de atividades funcionais são sempre o objetivo primário em crianças com PC. Exercícios referem-se à atividades planejadas envolvendo movimentos repetidos dos músculos esqueléticos, que resultam em gasto energético e tem como objetivo melhorar ou manter o nível de condicionamento físico acima da intensidade das atividades do dia a dia. Exercícios em crianças com PC tem sido geralmente evitados devido à preocupação com os efeitos negativos de tal esforço sobre a espasticidade e padrões de movimento da criança. Vários fatores contribuíram para a recente mudança de perspectiva em relação aos exercícios nestes pacientes. Estudos que investigaram os efeitos dos exercícios físicos em crianças com PC não relataram efeitos adversos nos padrões de movimento, na flexibilidade ou espasticidade.Muitos programas de exercícios para crianças com PC são primariamente desenvolvidos para os membros inferiores. As funções mais comuns dos membros inferiores tendem a ser atividades motoras grosseiras, envolvendo movimentos repetitivos, recíprocos e coordenados de ambos os MMII para se deslocar no espaço e geralmente exigem pouca esforço consciente durante o exercício. Tem havido um grande interesse em desenvolver e implementar programas de exercícios para melhorar o condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC. Duas revisões sistemáticas que examinam os efeitos do fortalecimento em PC foram publicados. Até o momento não existem revisões sistemáticas que examinem todos os tipos de programas de exercício focados no condicionamento cardiovascular) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.
O propósito do presente trabalho é revisar sistematicamente a literatura em relação a programas de exercícios em crianças com PC para responder às seguintes questões: (1) Qual programa de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos foram estudados e quais os efeitos sobre crianças com PC? (2) Quais foram os desfechos utilizados para avaliar estes programas de exercícios? E (3) Qual é a qualidade metodológica dos estudos?
Em muitas revisões sistemáticas, é realizada uma meta-análise, combinando estatisticamente os resultados de vários estudos em um tamanho estimado de efeito único. No entanto, as mate-análises foram desenvolvidas especificamente para estudos randomizados e controlados. Nós esperamos que a maioria dos trabalhos sejam estudos observacionais, uma condição na qual o uso de meta-análise não é geralmente recomendada. Portanto, foi realizada uma revisão sistemática qualitativa dos efeitos de todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.

METODOLOGIA
Estratégia de busca
As seguintes bases eletrônicas foram pesquisadas desde suas respectivas inserções até Setembro de 2006: MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, Cochrane, and PEDro. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de assunto e palavras no texto baseadas em: (I) cerebral palsy; (II) exercise ( em combinação com strength, fitness, working capacity, aerobic power, anaerobic power, endurance, cardiorespiratory physical training or program); (III) lower extremity; and (IV) clinical trials. Os critérios de inclusão foram: (1) Crianças e adolescentes com PC, (2) Intervenção (programas de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos) e (3) desfecho (mensuração das mudanças na função corporal e estrutura, atividade ou participação). Os critérios de exclusão foram: (1) Dissertações de Doutorado, (2) relatos publicados em livros, (3) relatos publicados em conferências de congressos, e (4) estudos que incluíram crianças com PC e crianças com outros diagnósticos.
Extração de informações
Os Artigos incluídos foram lidos por 3 revisores independentes (foram sorteados entre 5 possíveis revisores para cada artigo), com experiência em fisioterapia pediátrica, fisiologia do exercício ou reabilitação. Todos os revisores registraram detalhes do desenho do estudo, participantes, intervenções, medidas de desfecho, resultados e conclusões. Quaisquer desacordos ou discrepâncias foram resolvidos por meio de discussão entre os revisores até um consenso ser alcançado e checagem do artigo original. Naqueles onde informações chave não foram relatadas, houve um esforço em contatar os autores para obter os detalhes.
O treino de fortalecimento dos membros inferiores foi definido como a prescrição de exercícios para os membros inferiores com o objetivo de ganho de força e resistência muscular, os quais são tipicamente efetuados por contrações musculares repetidas contra resistência, a qual pode ser o próprio peso do corpo, faixas elásticas, pesos, equipamentos de musculação ou equipamentos isocinéticos. O treinamento aeróbico foi definido como aquele com o objetivo de e melhorar o componente cardio-respiratório do condicionamento físico os quais são tipicamente realizados por longos períodos de tempo. O treinamento anaeróbico refere-se a exercícios que exijam grande gasto de energia por um curto período de tempo.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos obtidos foram avaliados pelos mesmos 3 revisores que realizaram o registros das informações específicas de cada trabalho. Os estudos empíricos que preenchiam os critérios de inclusão foram avaliados de acordo com a escala PEDro de qualidade metodológica. Com a escala PEDro, os seguintes indicadores de rigor metodológico foram avaliados de forma independente pelos revisores como ausente (pontuação = zero) ou presente (pontuação = 1ponto): (1) Especificação do critério de eligibilidade, (2) alocação aleatória da amostra, (3) alocação dissimulada, (4) Prognósticos similares no início da pesquisa, (5) pacientes “cegos” (6) terapeutas “cegos”, (7) avaliador “cego”, (8) acompanhamento de mais de 85% para pelo menos um desfecho chave, (9) Análise estatística do tipo “intention-to-treat”, (10)Análise estatística entre os grupos de ao menos um desfecho chave, e (11) estimativa de variabilidade de ao menos um desfecho chave. Os pontos só foram considerados quando o critério avaliado foi claramente satisfeito e relatado no estudo.

Avaliação da Evidência
Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (do inglês Randomized Controled Trials – RCTs) são o melhor desenho de estudo para garantir que os desfechos observados sejam resultado do tratamento e não de outros fatores. Eles têm boa validade interna, assim, são o método ideal par determiner a eficácia de um tratamento. Porém, este tipo de estudo são geralmente difíceis de serem conduzidos. Como resultado, muitos estudos empregam desenhos de pesquisa menos controlados. A variedade de desenhos de pesquisa na literatura obriga a utilizar um método para ajudar a avaliar os diferentes métodos e atribuir um peso a seus achados. Para determinar o grau de confiança que pode ser atribuído às evidências disponíveis sobre determinada intervenção, foi utilizado um sistema de graduação desenvolvido pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). Para os níveis de evidência, confira a Tabela 1

RESULTADOS:
Resultados da busca.
A busca inicial identificou 581 citações. Com base no título e nos resumos, excluímos 559 estudos, os quis não preenchiam os critérios de inclusão. Os 22 artigos restantes foram lidos na íntegra, sendo que 4 estudos foram excluídos pois a intervenção não preencheu os critérios de inclusão. Uma busca nas referências destes trabalhos nos levou a outros 2 artigos, os quais foram incluídos. Um total de 20 trabalhos restaram e foram incluídos na presente revisão sistemática. (FIG1): 11 estudos versam sobre fortalecimento, 5 sobre treinamento aeróbico, e 4 estudos sobre treinamentos mistos. Todas as informações foram obtidas diretamente dos artigos. Nenhum artigo sobre treino anaeróbico foi incluído, portanto, os estudos foram divididos em 3 categorias: treinamento de força de membros inferiores, treino aeróbico e treino misto.

DISCUSSÃO
Houveram apenas 5 RCTs que investigaram a eficácia de programas de exercícios para crianças com Paralisia Cerebral, e muitos deste estudos tiveram um controle ruim. Esta revisão sistemática oferece uma visão geral das características das intervenções e das medidas de desfecho utuilizadas nos programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.
Características Ida Intervenção
Os programas investigados variaram em relação ao desenho, população e avaliação, incluindo intervenções em laboratórios, na comunidade e programas domiciliares e escolares. Os supervisores dos exercícios foram fisioterapeutas ou os próprios pais.
Além disso, existe pouca evidência para identificar a freqüência, intensidade, local, supervisão e duração da atividade ideal para o programa de exercícios. Com base no treinamento de força, pode ser sugerido que um programa de no mínimo 6 semanas, com uma freqüência de 3vezes na semana pode ser o suficiente para melhorar a performance muscular dos membros inferiores.
Para melhorar a capacidade aeróbica, sessões de treinamento que variem de 2 a 4 vezes por semana por pelo menos 6 semanas pode ser adequado. O treino misto, que demonstrou aumento significativo na força muscular e no comprimento do passo variou de 4 semanas a 6 meses.
Nenhum estudo comparou a resposta ao treinamento em diferentes faixas etárias. Nos trabalhos revistos, não houve indicação de que crianças com menos de 12 anos reagissem de forma diferente aos programas de exercício comparado a crianças mais velhas. De forma geral, a capacidade aeróbica e a força muscular parecem ser treináveis em crianças de todas as idades
Nenhum dos programas de treinamento foi focado na capacidade anaeróbica. Isto é surpreendente, considerando que a maior parte das atividades diárias em crianças são de curta duração e de alta intensidade. Por este fato, o capacidade anaeróbica poderia ser uma importante medida de capacidade funcional. Em crianças com disfunção neuromotora, a força anaeróbica (anaerobic Power) é considerada uma medida de capacidade funcional mais adequada do que a força aeróbica máxima (maximal aerobic Power)
A capacidade de crianças com PC manterem os ganhos obtidos com estes programas permanece obscura pois poucos estudos incluíram um período de acompanhamento destas crianças. Com base nos achados limitados, pode-se sugerir que os benefícios obtidos com o treino de fortalecimento e treinamento misto se mantiveram ao longo do acompanhamento. No entanto, a capacidade aeróbica se reduz bastante neste acompanhamento.

CONCLUSÃO.
Em geral, a qualidade metodológica e o nível de evidência nos estudos incluídos foram baixos. Apenas 5 RCTs foram incluídos. No entanto, a partir de uma avaliação crítica da informação atualmente disponível, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados no fortalecimento das extremidades inferiores, condicionamento cardiovascular ou em uma combinação destes. As medidas de desfecho utilizadas não eram específicas para a intervenção, e geralmente focadas na função corporal e nível de atividade da CIF. Assim, apesar dos programas aumentarem a força muscular e capacidade aeróbica , há a necessidade de mais evidências para se determinar até onsde este treinamento é capaz de se traduzir em ganhos substanciais e prolongados nas atividades de vida diária, no nível de participação, competências e qualidade de vida destas crianças.

quarta-feira, 6 de maio de 2009

O conceito Mulligan

Dando continuidade à sequência de postagens sobre terapia manual, deixo hoje minhas impressões sobre uma técnica muito popular ultimamente: O conceito Mulligan ( a pronúncia correta é Mãlligan, com o som igual ao "mã" de mamãe).
O conceito Mulligan de terapia manual foi desenvolvido por Brian Mulligan, (esse aí da foto ao lado), fisioterapeuta neozelandês, membro fundador da Associação Neozelandesa de Terapia Manipulativa. A aplicação clínica de seu conceito de “Mobilização com Movimento” (do inglês: Mobilization With Movements - MWM´s) envolve a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. Estes princípios foram descobertos por ele próprio por acaso ao observar a rápida reversão de um disfunção articular dolorosa quando um deslizamento lateral na articulação interfalangeana de um paciente resultou na restauração imediata arco de movimento livre de dor da articulação tratada.
Brian Mulligan percebeu que este fenômeno clínico de alívio rápido da dor não obedecia os modelos clássicos de tratamento de articulações e tecidos moles. Sendo assim, iniciou suas pesquisas experimentando diferentes combinações de mobilizações acessórias, sempre buscando formas de recuperar a função e amplitude de movimento de seus pacientes de forma indolor. Os resultados de muitos anos de experimentações resultaram em uma abordagem segura e efetiva de terapia manual ortopédica guiada pelas próprias respostas sintomáticas livres de dor do paciente.
Princípios de tratamento:
1- Durante a avaliação, o terapeuta deve identificar um ou mais “achados comparáveis”, como descritos por Maitland. Estes achados podem ser: Perda do movimento articular, dor associada ao movimento, ou dor associada a atividades funcionais específicas (Ex: Dor lateral em cotovelo associada a atividades resistidas em punho/mão)
2- Uma mobilização assessória passiva é aplicada seguindo os princípios de Kaltenborn (paralela ou perpendicular ao plano articular). Este deslizamento articular deve ser ele próprio livre de dor.
3- O terapeuta deve monitorar continuamente a resposta do paciente para se assegurar de que não esteja causando nenhuma dor. Utilizando os seus conhecimentos de artrocinemática, o terapeuta deve investigar diferentes combinações de deslizamentos articulares até encontrar o plano de tratamento e o grau de deslizamento articular ideais.
4- Enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório, o paciente é instruído a repetir o movimento que lhe causa dor (o achado comparável). Este achado deve agora ter uma resposta melhorada. (ex: Aumento da ADM, aumento da força muscular) e livre de dor.
5- Falha em melhorar o achado comparável pode indicar que o terapeuta não encontrou o plano de tratamento adequado, grau de deslizamento, vértebra a ser tratada ou simplesmente que esta técnica não é indicada
6- O movimento previamente restrito e/ou doloroso deve ser repetido pelo paciente enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório. Uma sobre pressão ao fianl do arco de movimento pode ser aplicada sem encontrara a dor como fator limitante para o arco de movimento.
A dor é sempre o guia (ou pelo menos na maioria das vezes!). A técnica de Mobilização com Movimento bem sucedida resulta em um sinal comparável livre de dor, enquanto melhora significativamente a função.
Um dos pontos mais significativos do conceito Mulligan é a insistência de que todas as mobilizações bem sucedidas devem traduzir-se em um achado comparável original livre de dor e melhora da função. O terapeuta recebe feedback contínuo do paciente durante o tratamento, sob a forma de abolição da dor e conseqüente melhora da função. O grau e a direção do vetor de força aplicada na articulação a ser tratada e ponto de contato podem agora se escolhidos e modificados baseados na reposta do paciente de movimento livre de dor. Sem a dor como barreira, um ganho na amplitude total de movimento pode ser atingida.
Eu gosto muito deste conceito, foi a primeira técnica de terapia manual que eu aprendi e me foi muito útil nos primeiros anos de formado, principalmente porque na época era um conceito relativamente desconhecido (estou falando de 2001... estou ficando velho!!) e principalmente porque os resultados eram o alívio instantâneo da dor e recuperação do arco de movimento na maioria dos pacientes atendidos. Além disso, é uma técnica que exige do aluno conhecimentos básicos, quase rudimentares de biomecânica para identificar o plano de tratamento a ser utilizado. Isto também foi muito importante para mim na época!!!
Eu defendo a idéia de que todo fisioterapeuta deveria fazer ou pelo menos ter noção dos manuseios do Mulligan (NÃO, eu não ganho jabá do Mulligan e nem dou cursos), pois são manuseios muito fáceis e não exigem uma avaliação rigorosa, sendo muitas vezes aplicados na base da tentativa e erro. Aliás, este é na minha opinião, ao mesmo tempo o ponto forte e fraco deste conceito. É forte pois recém formados ou fisioterapeutas sem muita intimidade com avaliação musculoesquelética conseguem usar e fraco pois certamente uma boa avaliação lhe garante uma visão mais precisa do problema do paciente.
Obviamente o conceito Mulligan não trata tudo, e com o tempo comecei a atender casos cada vez mais cabeludos, o que me obrigou a partir para novos cursos como Maitland, movimento Combinado e Mob. Neural entre outros. Ah!, Naquela época o retorno financeiro foi muito bom e me permitiu fazer ao menos um destes cursos grandes por ano.
Espero falar mais um puco sobre este conceito em breve.
See ya Space Cowboy