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Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

segunda-feira, 29 de junho de 2009

Cadeira de rodas também é esporte radical

Eu gosto de esportes radicais. Foi andando de skate que eu rompi o meu LCA aos 17 anos. Depois disso me acalmei um pouco, e hoje em dia ao invés de arriscar minha vida andando de skate, passei a arriscá-la comendo pastel frito e bolinho de aipim nos butecos do Rio de Janeiro. Isso sim é esporte radical !!!
Ao invés de fraturas, escoriações e entorses, o risco agora é o de infecção intestinal por salmonella sp, Escherichia coli, isso sem contar o botulismo e a difteria. Além de garantir adrenalina e alguns kilos extras, este esporte estimula o sistema imunológico.
Mas o post de hoje não é sobre a incrível resistência dos meus intestinos, mas sim sobre usos radicais das cadeiras de rodas.
Quem acha que o cadeirante deveria se limitar aos tradicionais esportes adaptados paraolímpicos, deveria rever seus conceitos. Dá pra ser muito mais radical do que isso: Veja as fotos abaixo de dois sujeitos fazendo crowd surfing. Para quem não sabe, crowd surfing é aquele lance de se jogar do palco em um show de rock e ser carregado pela multidão.

A primeira foto é de um show de uma banda de metal chamada Bolt Thrower. Aqui uma pequena observação: Em shows de metal as pessoas sobem no palco, dão alguns passos pra trás, correm e se jogam na multidão, isso se chama "mosh" e também é outro esporte radical, pois neguinho pode decidir não te segurar apenas poucos segundo antes de você tocar o solo lhe deixando com traumatismos múltiplos, incluindo TCE e TRM.

Aqui embaixo é um crowd surfing mais tranquilo, não sei quem está tocando, mas a multidão parece feliz e tranquila (deve ser o show de abertura). Veja a gentileza com que as pessoas carregam o sujeito.


Legal não é?
Mas além disso tem outros esportes radicais. Nesta postagem estou falando de coisas feitas com cadeira de rodas. Deixe-me explicar: Um paraplégico saltar de paraquedas amarrado ao instrutor é uma coisa relativamente simples de ser feita. O difícil seria fazer como o cara do vídeo abaixo que fez bungeejump COM a cadeira de rodas! Vame uma menção honrosa aos instrutores que subiram a escadaria carregando a cadeira de rodas.



Mas não acabou não, tem também um cara que voa de parapente (aqui chamado de para-paragliding)



Pois é, vejam esta matéria da ESPM sobre Aaron Fotherigam, um adolescente com mielomeningocele que inventou um novo esporte: Extreme sitting. Trata-se de usar cadeira de rodas em uma pista de skate e fazer manobras. Esse garoto é demais. Só fiquei preocupado com a manobra mais radical dele : um backflip (é o nome afrescalhado para salto mortal em pista de skate). Quem não tiver saco de assistir a todos os vídeos, recomendo assistir apenas ao último (são só 15 segundos). Dá pra ver que ele corria o sério risco de entrar paraplégico na pista de skate e sair tetraplégico.



Olha o backflip!

sexta-feira, 26 de junho de 2009

Marcha Hemiparética



A hemiplegia/hemiparesia que comumente segue-se ao AVC é o sinal clínico mais óbvio e o principal interesse dos terapeutas. Quando ocorre uma lesão vascular ao SNC acompanhada de comprometimento motor, a resposta muscular normal às demandas corticais e o feedback sensorial encontram-se alterados. O comportamento motor de pacientes que sofreram um AVC, pode ser caracterizado pela desorganização de mecanismos reflexos complexos, que constituem a base do movimento voluntário elaborado.

A marcha é uma tarefa motora complexa, que envolve um padrão intrincado de contrações musculares em diversos segmentos do corpo, a fim de produzir o movimento coordenado de passos. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como ciclo da marcha, que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé, e consiste basicamente em duas fases: a fase de apoio e a fase de balanço. Nas velocidades da marcha escolhidas livremente, os adultos normalmente passam cerca de 60% do ciclo na fase de apoio e 40% na fase de balanço. Ao início e ao final da fase de apoio ocorre um período de apoio duplo, isto é, um período em que ambos os pés estão em contato com o solo e que corresponde a 10% do total do ciclo total da marcha.

Para muitos pacientes hemiparéticos o esforço, ou gasto energético de caminhar é uma preocupação constante e freqüentemente limita o tipo e a duração das atividades de vida diária. Como resultado, a independência em se mover em casa ou na comunidade pode encontrar-se significativamente comprometida13. A marcha do paciente hemiparético está associada a padrões anormais de ativação muscular que refletem a paresia e a espasticidade. Embora hajam diferenças de paciente para paciente, algumas generalizações acerca do padrão de marcha podem ser feitas.
Durante a marcha hemiparética, movimentos compensatórios produzem um deslocamento anormal do centro de gravidade, resultando em um maior gasto energético. Além disto, déficits sensitivos, movimentação inadequada da perna, e freqüentemente dor devido às deformidades contribuem para a perda de equilíbrio, quedas e aumento da ansiedade diante da deambulação. A alteração da marcha classicamente descrita é o movimento de circundução realizado pela perna afetada. Este padrão de movimento é denominado “marcha ceifante” (alguns também a descrevem como "marcha helicoidal"). Porém uma observação mais acurada, analisando cuidadosamente as fases e sub-fases do ciclo da marcha é capaz de revelar alterações específicas dentre as quais destacam-se:
(1) Uma menor velocidade da marcha quando comparada com indivíduos que não sofreram um AVC,
(2) Assimetria entre o período de apoio e de balanço,
(3) Redução do período de apoio do membro afetado,
(4) Redução do comprimento do passo no lado afetado, e
(5) Contato inicial do pé durante a fase de apoio ocorrendo com o antepé devido a hiperatividade dos plantiflexores.
Isto torna a marcha hemiplégica lenta, laboriosa e abrupta, acarretando dificuldade na transferência de peso e maior gasto energético para o paciente.

Diversos trabalhos identificaram discrepâncias entre as fases de apoio e balanço de pacientes hemiparéticos, sendo observada durante a marcha uma fase de balanço prolongada no lado afetado e uma fase de apoio prolongada no lado não afetado, sendo que esta discrepância aumenta nos pacientes com menores velocidade de marcha.

Segundo TITIANOVA et al, em 2003, o peso corporal, a localização da lesão e o tipo de AVC não mantêm relação significativa com a velocidade da marcha, cadência, comprimento do passo ou simetria entre as fases da marcha de pacientes hemiparéticos crônicos. (TITIANOVA EB, PITKÄNEN K, PÄÄKKÖNEN A, SIVENIUS J, TARKKA IM. Gait characteristics and functional ambulation profile in patients with chronic unilateral stroke. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82:778–786)

Infelizmente não encontrei nenhum vídeo bom no youtube. Acesse o seguinte endereço e assista uma demonstração de marcha hemiplégica
http://video.google.com/videoplay?docid=5181557648299922854

terça-feira, 23 de junho de 2009

Testes de marcha. Faça você mesmo: Velocidade da Marcha, Timed Up & Go e Teste de Caminhada de 6 Minutos

Vou deixar hoje a descrição e a referência de três testes para avaliação funcional da marcha. Vou falar do Timed Up & Go, do teste de velocidade da marcha e do Teste de Caminhada de seis minutos. São testes simples e facilmente aplicáveis, a única excessão talvez seja o teste de caminhada de seis minutos pois exige um corredor livre de obstáculos para ser realizado.


VELOCIDADE DA MARCHA
Segundo vários trabalhos a velocidade da marcha é um indicador com boa sensibilidade, ou seja: é capaz de detectar mudanças do estado funcional do indivíduo.
É um teste extremamente simples. Para realizá-lo você vai precisar de um cronômetro (não serve ampulheta e nem contar em voz alta) e de um corredor de pelo menos 20 metros de comprimento. Esta distância pode ser menor, dependendo da referência da literatura.
O primeiro passo é marcar no solo os primeiros e os últimos 5 metros. Solicite ao paciente a caminhar em velocidade confortável os 20 metros do percurso, mas só acione o cronômetro quando o paciente passar pela marca dos primeiros 5 metros (desta forma você evita de registrar a fase de aceleração da marcha) e interrompe a cronometragem quando o paciente passar pela marca dos últimos 5 metros (assim você evita de registrar a desaceleração).
Desta forma você só registra a velocidade do paciente nos 10 metros onde a velocidade dele permanece constante.
Para o registro, eu recomendo que façam 3 medidas de velocidade e tirem a média destas três. Uma outra sugestão seria fazer as três medidas e descartar a melhor e a pior.

Referências
CUNHA IT, LIM PAC, HENSON H. Performance based tests for acute stroke patients. Am J of Phys Med & Rehabil 2002; 81 (11): 848-856.
OLNEY AS, RICHARDS C. Hemiparetic gait following stroke. Part II: Recovery and physical therapy Gait & Posture 1996; 4: 149-162.

TIMED UP & GO
O Timed Up & Go é outro teste simples e um excelente instrumento de avaliação das habilidades básicas para mobilidade independente. Neste teste, o examinador também utiliza um cronômetro digital, e registra o tempo em segundos gasto pelo paciente para realizar o teste. Você vai precisar de uma cadeira com encosto e apoio para os braços e um espaço de três metros livre de obstáculos. Quando eu faço este teste, eu coloco a cadeira a três metros de uma parede, assim não corro risco do paciente ultrapassar demais os três metros (não tem problema nenhum em usar uma parede ou um risco no chão, desde que você utilize sempre a mesma distância em todas as avaliações).
O paciente é orientado a se levantar da cadeira, caminhar uma distância de três metros, dar meia volta, retornar para a cadeira e sentar-se novamente. Neste teste, o paciente pode utilizar dispositivos auxiliares de marcha (muleta, bengala) se necessário.

Referência
PODSIADLO D, RICHARDSON S. The timed up & Go: A test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6M)
O TC6M é um indicador do estado funcional geral, e por este motivo tem sido cada vez mais preconizado na avaliação de resultados de reabilitação cardiopulmonar e neurológica. Este é outro teste que necessita de um cronômetro e de um corredor plano e livre de obstáculos com pelo menos 30 metros de comprimento (algumas pessoas utilizam um saguão quadrado com pelo menos 15 metros em cada lado). Uma observação: Pessoas transitando pelo corredor são consideradas obstáculos!
Faça marcações no solo ou na parede a cada metro do percurso . O paciente deve ser instruído a percorrer a maior distância possível em seis minutos caminhando de um extremo ao outro do corredor. O paciente pode utilizar dispositivos auxiliares da marcha tais como bengala ou muleta. Em caso de sentir-se cansado, pode interromper a caminhada para descansar e reiniciá-la quando julgar oportuno, porém o cronômetro deve continuar acionado até o término do período de seis minutos. Durante todo o teste, o avaliador deve seguir o paciente a alguns passos de distância, e utilizar frases de incentivo como “continue assim, você está fazendo um bom trabalho”, “mantenha este ritmo, está muito bom”. ( se você ficar na frente ou ao lado, você pode sem querer ditar o ritmo da marcha do paciente).

Referência:
STEELE B. Timed Walking Tests of Exercise Capacity in Chronic Cardiopulmonary llness. J Cardiopulmonary Rehabil 1996; 16: 25-33.
MOSSBERG KA. Reliability of a timed walk test in persons with acquired brain injury. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 385-390.
CUNHA IT, LIM PAC, HENSON H. Performance based tests for acute stroke patients. Am J of Phys Med & Rehabil 2002; 81 (11): 848-856.

Espero que tenha sido útil.

sábado, 20 de junho de 2009

A História da fisioterapia, um breve relato por Shirley Sahrmann

Oi pessoal, deixo hoje o capítulo de introdução do livro "Dianóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção Motora" da fisioterapeuta norte americana Shirley Sahrmann. Este breve relato histórico é particularmente interessante pelo fato dela ter dividido a fisioterapia do século XX em três etapas distintas. É bem legal para se ter uma idéia de onde vieram tantos métodos de tratamento diferentes.
Segundo Sahrmann, a fisioterapia do século XX pode ser dividida em três fases , de acordo com seu enfoque principal,. Em cada uma delas predominou o tratamento de determinado sistema anatômico, devido geralmente à prevalência de determinada deficiência física, que era causada por um problema médico específico. Conceitos básicos diferentes foram criados em cada uma dessas época, influenciando ascaracterísticas da profissão assim como os métodos utilizados.
Obviamente é uma descrição muito suscinta mas mesmo assim muito legas de se ler pra gente poder se situar no tempo e no espaço

Primeira fase: focalizando a disfunção dos Sistemas Osteomuscular e Neuromuscular Periférico.
O primeiro período compreendia o tratamento de pacientes apresentando disfunção do Sistema Neuromuscular Periférico ou osteomuscular, disfunção esta resultante da poliomielite ou dos traumatismos de guerra (tipicamente lesões de segundo neurônio motor). O exame manual da musculatura, como meio para determinar a disfunção neurológica e muscular de forma quantitativa foi fundamental para definir o papel diagnóstico da Fisioterapia. Eram realizados testes específicos, capazes de informar o médico na avaliação do caso: o médico formulava então seu diagnóstico e definia o grau de disfunção.
A relação, de certa forma clara, entre a perda da função muscular e a disfunção motora, servia para orientar o tratamento. A relação existente entre a destruição de unidades motoras e suas conseqüências, consistindo em fraqueza muscular e perda de mobilidade era nítida, porém ainda existiam controvérsias a respeito dos melhores métodos de tratamento da poliomielite, particularmente em relação à fase aguda da doença. O tratamento durante esta fase focalizava a preservação da mobilidade por meio de exercícios de alongamento e do uso de aparelhos ortopédicos. Durante a fase de recuperação, os exercícios destinados a fortalecer os músculos em recuperação ou os não afetados também constituía parte importante do tratamento. O tratamento mais eficaz compreendia determinados exercícios baseados nos resultados no resultado do exame manual da musculatura. Essas informações também eram usadas para orientar a prescrição de orteses e de outros dispositivos auxiliares. Os exercícios específicos levando em consideração cada músculo e o sentido em que atua eram elementos-chave para um bom resultado.

Segunda fase: Focalizando a disfunção do Sistema Nervoso Central
Depois da erradicação da poliomielite, a maioria dos casos atendidos pelos fisioterapeutas passou a ser de pós AVC, TCE e TRM. As deficiências que estes pacientes apresentavam eram devidas à disfunção do SNC (mais exatamente devido a lesões do primeiro neurônio motor); por isso os métodos até então utilizados pelos fisioterapeutas já não se aplicavam a estes casos. Os métodos de alongamento e fortalecimento, até então usados no tratamento da poliomielite eram considerados inaceitáveis; pois na época acreditava-se que fossem capazes de agravar a espasticidade. O exame manual dos músculos também deixou de se considerado um indicador confiável de desempenho muscular. Na época não se conheciam os mecanismos que contribuíam para a deficiência de pacientes com disfunção neurológica. A falta de unanimidade em relação aos mecanismos responsáveis pelas paresias e o tratamento mais adequado fez com que não fossem elaboradas diretrizes específicas para o tratamento de casos decorrentes de lesão disfunção do SNC . Resultou daí a adoção de esquemas terapêuticos que se baseavam nas convicções e na experiência dos terapeutas clínicos. Esta falta de normas levou a um tratamento altamente individualizado e eclético; criou-se, infelizmente, o precedente de tratamento baseado em hipóteses pouco seguras. A relação entre o diagnóstico e o tratamento também se modificou durante este período. Os diagnósticos clínicos das doenças do SNC não se acompanhavam de normas para o tratamento fisioterápico, ao contrário do que acontecia com a poliomielite, cuja fisiopatologia era relativamente bem conhecida (neste momento acabou a moleza, não bastava mais alongar o que estava encurtado e fortalecer o que estava fraco... ficou claro que em lesões do SNC o buraco é mais embaixo).
Os fisioterapeutas procuraram explicar os mecanismos que contribuem para comprometer os movimentos. Porém as explicações nas quais se baseavam as hipótese clínicas relativas aos mecanismos terapêuticos eram vagas e mal interprtetadas em vista da limitação do conhecimento daquela época (estamos falando da década de 1960). Infelizmente os mecanismos de controle motor ainda não eram bem conhecidos, da mesma forma que a fisiopatologia das disfunções motoras decorrentes de lesões do SNC. O que se tornou evidente neste período foi a importância essencial que a função reguladora do SNC possui para a motricidade. As deficiências motoras que acompanham a disfunção do SNC demonstram aimportância deste último para os movimentos.

Terceira fase: Focalizando a Disfunção Articular
Durante a década de 1980, fisioterpaeuas influenciados por seus colegas da Austrália e Nova Zelândia, começaram a aplicar métodos de exame e e de tratamento que visavam diretamente a disfunção das articulações como meio de tratar a dor osteomuscular. Esses métodos exigem o exame dos movimentos articulares acessórios e observação das respostas dolorosas associadas. Trata-se de um tratamento diferente do padrão adotado até então, o qual se baseava no uso de modalidades destinadas a combater o processo inflamatório e na aplicação de exercícios para fortalecer os músculos do segmento afetado. Alguns fisioterpaeutas começavam também a aplicar os métodos clínicos preconizados pelo Dr. James Cyriax para identificar os tecidos que davam origem a dor. Esses métodos implicavam mudanças do papel desempenhado pelo fisioterapeuta. Até então o médico prescrevia um tratamento baseado no diagnóstico . Na maioria dos casos encaminhados ao fisioterapeuta, este era chamado para “avaliar e tratar” , sobretudo quando o problema envolvia o SNC, ao passo que recebia geralmente uma orientação médica mais detalhada par ao tratamento de dor osteomuscular (isso soa familiar não é?). Foi, portanto, uma mudança significativa quando o fisioterapeuta passou a examinar as articulações, a fim de determinar a origem da dor, ao invéz de aplicar modalidades terapêuticas e prescrever um esquema geral de exercícios destinados a melhorar a capacidade funcional. A avaliação da mobilidade articular acessória representou uma mudança na filosofia da profissão: o foco passou a ser a identificação das contraturas articulares e das partes moles como causas responsáveis pela dor mediante métodos paliativos.

Fase Atual: Focalizando o Sistema Motor
Durante a década de 1990, a grande maioria dos pacientes encaminhados para os fisioterapeutas era de casos de dor osteomuscular. Por conseguinte, o tratamento desses pacientes é importante para a profissão. O tratamento deve ser considerado incompleto e inadequado quando dirigido isolado dos problemas musculares, articulares ou neurológicos. A evolução constante da fisioterapia exige que os movimentos constituam seu foco principal. O movimento resulta do ato de um sistema fisiológico que produz a movimentação do corpo inteiro ou da partes que o compõe. Esses componentes compreendem o sistema osteomuscular, neurológico, cardiopulmonar e metabólico. Neste sentido, o livro da fisioterapeuta Shirley Sahrmann se destaca, principalmente ao enfatizar a relação entre postura, controle motor inadequado e dor de forma cientificamente embasada. É interessante perceber como a profissão está retornando às suas origens, dando novamente ênfase aos exercícios terapêuticos, só que desta vez acompanhados de um embasamento científico robusto, como é o caso da estabilização vertebral segmentar (cervical e lombar), o conceito de Kinetic Control, Pilates Clínico, além das bandagens associadas a exercícios terapêuticos criados e aperfeiçoados por pesquisadores que utilizaram eletromiografia de superfície.

Puxa, acho que isso já é o suficiente.
Até mais

sexta-feira, 19 de junho de 2009

A fábula do coelho e sua tese de mestrado

Olá a todos,
Ando meio atarefado e sem tempo de postar com a mesma assiduidade de algumas semanas atrás, mas adianto que estou preparando uma tradução e mais alguns textos legais. Mas voltando ao assunto: hoje de manhã me lembrei da fábula do coelho e sua tese de mestardo ao responder um e-mail de uma amiga, e enquanto arrumava minha filha pra levá-la pra creche pensei: porque não deixá-lo no blog? Esta fábula me ajudou a rir e sair de uma crise existencial potencialmente suicida durante o meu mestrado. Sugiro a todos aqueles que estiverem pensando em colocar o pescoço em uma forca, que leiam e riam um pouquinho antes de se pendurar em uma árvore.
Tenho certeza que muuuuuita gente vai se identificar com o coelhinho... principalmente a galera que tá fazendo o trabalho de conclusão de curso.

A Tese do Coelho
“ Em algum lugar da floresta, num lindo dia ensolarado, o coelho saiu da toca com computador portátil; pôs-se a trabalhar, bem concentrado. Pouco depois, passou ali uma raposa que viu o coelhinho suculento tão distraído no trabalho. Ela ficou intrigada com o fato de trabalhar tão arduamente. Aproximou-se e perguntou:
- Coelhinho, o que você está fazendo tão concentrado?
- Estou redigindo uma tese de doutorado – disse o coelho, sem se desviar do laptop.
- Huummm... e qual é o tema da tua tese? – perguntou a raposa.
- Ah, é uma teoria provando que coelhos são verdadeiros predadores naturais de animais raposas – explicou, desinteressadamente, o coelho.
A raposa ficou indignada com a resposta:
- Ora! Isso é ridículo! Nós é que somos predadores de coelhos!
- Absolutamente!! Venha comigo à minha toca e eu lhe mostro minha prova experimental – argüiu, corajosamente, o coelho.
Coelho e raposa entram na toca. Poucos instantes depois, ouvem-se alguns ruídos indecifráveis, rosnados, grunhidos e, depois, silêncio.
Em seguida, volta o coelho sozinho; mais uma vez, retoma trabalhos da tese, como se nada tivesse ocorrido.
Meia hora depois, passa um lobo. Ao ver apetitoso coelhinho tão distraído, agradece, mentalmente, à cadeia alimentar, por estar com jantar garantido. No entanto, o lobo, também, acha muito estranho um coelho trabalhando tão concentrado. Resolve, então, saber de que se trata aquilo tudo, antes de devorá-lo.
- Olá, jovem coelhinho! O que faz trabalhar tão arduamente?! – disse.
- Minha tese de doutorado, seu lobo. Trata-se de teoria que venho desenvolvendo há muito; prova que nós, coelhos, somos grandes predadores naturais de vários animais carnívoros, inclusive de lobos.
O lobo não se contém e farfalha em risos da petulância do coelhinho.
- Há! Há! Há! Há! Há! Coelhinho! Apetitoso coelhinho! Isto é um despropósito! Nós, lobos, é que somos genuínos predadores naturais de coelhos! Aliás, ... – nisso interrompe o coelho.
- Desculpe-me, seu lobo, mas, se você quiser, posso lhe apresentar minha prova experimental. Você gostaria de acompanhar-me até à minha toca?
O lobo, mal conseguindo acreditar em sua boa sorte, desapareceu toca adentro, com o coelho.
Alguns instantes depois, ouvem-se uivos desesperados, agonizantes, ruídos de mastigação e... silêncio.
Mais uma vez, o coelho retorna sozinho, intacto; volta ao árduo trabalho de redação da tese de doutorado, como se nada tivesse acontecido.
Dentro da toca do coelho, vê-se enormes pilhas de ossos ensangüentados e pelancas de diversas ex-raposas, e restos mortais daquilo que um dia foram lobos. Ao centro de duas delas, um enorme leão, satisfeito, bem alimentado, sonolento, a palitar os dentes.


Moral da Estória

Não importa quão absurdo é seu tema da tese.
Não importa se você não tem mínimo de fundamento científico.
Não importa se seus experimentos nunca provam sua teoria.
Não importa nem mesmo se suas idéias vão contra mais óbvios bons sensos...
O que importa mesmo É QUEM É SEU ORIENTADOR!!!! “

quarta-feira, 17 de junho de 2009

I Simpósio de Atualização em Ortopedia Técnica da ABBR

Atendendo a um pedido, divulo um evento que será realizado na ABBR (RJ), no dia 11 de Julho de 2009.






08:30 - Entrega de credencial e café de boas vindas
09:00 - Abertura
09:15 - Protetização do paciente amputado de membro inferior
Dra Leila Castro - Superintendente médica da ABBR

09:45 - Indicação de calçados e palmilhas para pés neuropáticos e ortopédicos
Dr Leonardo Grandi - Médico Fisiatra da ABBR
10:15 - Atualização em uso de componentes protéticos para amputação de membros inferiores
Dra. Eliane Machado - Médica Fisiatra INTO
10:45 - Coffe Break
11:15 - Regulamentação na área do Ortopedia Técnica

Joaquim Cunha - Ortesista/Protesista e I Secretário da ABOTEC



Workshop:
Órteses para coluna vertebral: principais indicações e avaliação do produto.
Dr. Marcos Franzoi - Médico Fisiatra da ABBR

Orientações Fisioterápicas ao atendimento de amputado de Membro Inferior
Ft Andrea Regina de Oliveira - Fisioterapeuta da ABBR

Dispensação de Preodutos Ortopédicos pela tabela do SUS e visita técnica
Dra Leila Castor e Dra Ana Cristina Franzoi - Superintendência médica da ABBR


INVESTIMENTO: R$ 50,00
Informações: Centro de Estudos - Tel 3528 6404

centrodeestudos@abbr.org.br
http://www.abbr.org.br/

segunda-feira, 15 de junho de 2009

Terapia manual, qual curso devo fazer: Maitland, Mulligan ou Mobilização Neural

Olá a todos,
Hoje decidi escrever um pouco sobre as técnicas de terapia manual, pois este é um assunto que gera muitas dúvidas principalmente entre alunos e colegas recém-formados. Não é de se admirar esta dúvida cruel, afinal de contas são cursos relativamente caros. É prudente se informar ao máximo pra não levar gato por lebre.

Sendo assim, hoje vou abordar brevemente três cursos bastante populares entre os alunos: o Conceito Maitland, o Conceito Mulligan e a Mobilização Neural.
Então vamos lá:

O Conceito Maitland
Quem tem contato com terapia manual australiana já ouviu falar que a "avaliação do Maitland" é muito boa. Na minha opinião este é o grande diferencial deste conceito. Em seu livro de manipulação vertebral, o próprio Maitland comenta que saber avaliar o paciente tanto em termos subjetivos quanto no exame físico é o ponto que determinará o sucesso do tratamento, e isso não é retórica não. De fato, quase metade de seu livro de mobilização vertebral é dedicada à arte da anamnese e do exame físico. Essa característica é mantida também no curso: muita ênfase na avaliação, na coleta de informações e no raciocínio clínico.
Aqui o primeiro aviso: saber avaliar é essencial para o Conceito Maitland. Se você fizer o curso e achar que isso é bobagem e na hora da explicação sair pra tomar um cafezinho, fumar um cigarro e ligar pra casa pra saber se sua avó foi fazer musculação você estará jogando dinheiro no lixo.
Mas voltando ao assunto: O exame físico envolve a mobilizações fisiológicas e acessórias aplicáveis à coluna e extremidades. Neste exame o fisioterapeuta deve estar atento à presença de dor, irritabilidade dos sintomas (se eles desaparecem rápido ou se persistem por longo período após a mobilização) e ao "end feel" dos movimentos fisiológicos e à rigidez dos movimentos acessórios. (esta última parte não tem jeito, a gente só aprende depois de praticar muito!!!)
Em resumo: O Conceito Maitland utiliza técnicas de mobilização articular aplicáveis à coluna e extremidades. O ponto forte deste conceito é a avaliação metódica não só dos achados do exame físico, mas principalmente os da avaliação subjetiva.

O Conceito Mulligan
Como já foi exposto em outra postagem deste blog, o conceito Mulligan faz uso de manuseios que envolvem a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. O resultado esperado é o alívio imediato da dor e o aumento do arco de movimento. O legal deste conceito é que não é necessário um conhecimento profundo sobre biomecânica. Também como já foi dito, na minha opinião, o ponto forte (e ao mesmo tempo o ponto mais fraco do conceito) é a ausência de uma avaliação própria, sendo os manuseios aplicados na base da tentativa e erro. Quando combinado com o conceito Maitland, torna-se um aliado poderoso para o fisioterapeuta.

Mobilização Neural
A mobilização neural é um método de tratamento direcionado unica e exclusivamente para disfunções do nervi nervorum. Complicou né? Mas eu explico. O nervi nervorum pode ser explicado como "o nervo do nervo", ou seja: são terminações nervosas livres localizadas na bainha de tecido conjuntivo mais externa do nervo (o epineuro). Em condições normais, estas terminações são ativadas durante movimentos extremos como forma de prevenir o estiramento excessivo do nervo. Em algumas situações estas terminações tornam-se sensibilizadas durante movimentos normais. Quando elas se sensibilizam desta forma, causam dor e uma pequena contração muscular reflexa como forma de impedir o movimento do seguimento e proteger o nervo periférico de uma possível lesão. Assim, o conceito teórico deste método defende a idéia de que algumas disfunções ortopédicas que não respondem ao tratamento convencional (eletroterapia, terapia manual, medicamentos) pode ter como fator desencadeante uma sensibilização do nervi nervorum.
O grande lance desta técnica é que ela funciona como um ás na manga do fisioterapeuta. Ou seja: Com ela você é teoricamente capaz de tratar uma parcela específica de pacientes com disfunção do nervi nervorum (ou disfunção neural) os quais, de outra forma, não seriam tratados adequadamente por não terem o diagnóstico de sensibilização. No entanto, o problema com esta técnica é que ela não é abrangente, sendo específica para pacientes com disfunção neural. Na minha opinião, o curso tem melhor aproveitamento depois que o fisioterapeuta já tem uma certa estrada. Eu nção aconselho que seja o primeiro curso de terapia manual a ser feito depois da formatura.

Termino esta postagem por aqui, mas antes uma analogia que muito me agrada:
Eu gosto de pensar que o fisioterapeuta deve ter uma caixa de ferramentas repleta de técnicas. Da mesma forma que um mecânico não consegue consertar um carro com apenas uma chave de fenda (na verdade se o porblema for muito simples ele consegue sim), o fisioterpaeuta não consegue atender bem seus pacientes com apenas uma técnica em sua caixa de ferramentas. Devemos sempre buscar conhecer novas ferramentas para deixar nossa caixa bem robusta e conseguir consertar carros cada vez mais complexos.

Fisioterapia também é filosofia

sexta-feira, 12 de junho de 2009

Cadeira de rodas, noções sobre os ajustes e adaptações.

Uma cadeira de rodas adaptada é um item essencial no processo de reabilitação e bem estar do usuário. Mas infelizmente ainda existe muita desinformação em nosso meio, e não falo só dos profissionais de saúde, me refiro também a pessoas de bom coração que por desconhecimento acabam doando cadeiras totalmente inadequadas. Isso sem falar de alguns políticos (estes nem sempre com um coração tão bom assim) que possuem obras sociais e ONGS elitoreiras, e que "doam" cadeiras de rodas a torto e a direito sem a preocupação de adaptá-las aos usuários.

Uma cadeira de rodas mal adaptada pode ser um agravante à saúde destas pessoas podendo levar o cadeirante a desenvolver desde tendinites do manguito rotador até escoliose e deformidades no quadril. Obviamente nem todo fisioterapeuta precisa ser um expert em prescrição e adaptação de cadeiras de rodas (creio eu, que por lei nem podemos prescrever cadeiras de rodas, acho que esta é uma função dos Terapeutas Ocupacionais), mas considero essencial que tenhamos alguns conhecimentos básicos a respeito dos componentes e ajustes para que possamos orientar melhor os nossos pacientes.

Neste sentido, pretendo abordar na postagem de hoje algumas noções sobre cadeiras de rodas. Algumas destas noções são tão elementares que muitas vezes as ignoramos solenemente.
Mas antes de tudo, vamos relembrar os objetivos básicos de uma cadeira de rodas:

(1) Ser Confortável. - Já parou pra pensar em quantas horas por dia um usuário fica sentado em uma cadeira de rodas? Imagine se você tivesse que permanecer calçando um sapato bico fino, 2 números menores que o seu durante um dia inteiro de trabalho, ou então caminhar com uma mochila de 20Kg. Pois é, uma cadeira pesada demais deixa de ser uma ajuda e torna-se um empecilho, da mesma forma, se estiver apertada demais ou larga demais acaba sendo desconfortavel. Sendo assim, obrigatoriamente a cadeira deve seguir o biotipo de seu usuário.


(2) Segurança.- Este item relaciona-se não só aos dispositivos de segurança como cintos e travas, mas também,e principalmente, a segurança que o usuário tem em utilizar o equipamento (resistência do material, estabilidade, facilidade em se manobrar, etc.)

(3) Ser ajustável - Assim como as cadeiras de escritório, o ideal é que o equipamento tenha o máximo de possibilidades de ajustes possível (modificar a distância entre a roda dianteira e trazeira, altura dos braços e pedais, inclinação do assento, etc.)

(4) Postura Correta - respeitando o quesito conforto, o equipamento deve ser capaz de garantir inicialmente o máximo de simetria, além de alinhamento de tronco e cabeça (lembrando que nem sempre a postura sentada "ideal" pode ser alcançada devido a encurtamentos e compensações).

(5) Permitir alterações. - Estas alterações referem-se a encostos para cabeça, apoio para braços, além de adaptações para se alimentar, escrever, pintar, utilizar o computador, etc.

(6) Estética - Se estamos falando de um cadeirante, estamos nos referindo a uma pessoa que vai se locomover por meio de cadeira de rodas tanto no trabalho quanto nas atividades sociais. Cadeira de rodas também tem cor. Você não iria gostar de andar por aí com uma camisa quadriculada cor de rosa e uma calça jeans com uma perna azul e outra amarela. Assim, é importante que a cadeira seja também esteticamente agradável. Como podemos ver na foto ao lado, tem gosto pra tudo.

Quanto aos componentes de uma cadeira de rodas:

Rodas - Rodas feitas de materiais mais leves reduzem o peso da estrutura e aumentam a mobilidade e diminuem o esforço para tocar a cadeira. O problema é o custo deste material.
Sistema Quick-Release - Esta é aquela travinha que permite retirar as rodas para colocar a cadeira no carro. Gerralmente as cadeiras tem este sistema nas rodas traseiras, mas também é possível colocálo nas rodas dianteiras. ùtil para carros com bagageiro pequeno.
Pneus - Basicamente existem 2 tipos: Maciço- indicado para uso de instituições como hospitais e clínicas, pois tem baixa manutenção e o piso liso não vai gerar trepidação na cadeira.Inflável- Indicado para uso nas ruas do Brasil, onde temos mais buracos e desníveis do que asfalto. Este tipo de pneu amortece a trepidação mas tem a desvantagem de furar. A grande maioria dos cadeirantes opta por utilizar pneus maciços nas rodas dianteiras e infláveis nas traseiras.
Assento - O ideal é que seja um assento rígido, moldado ao usuário. Assentos de cadeiras que dobram em "X" podem se deformar ficando aprecidos com um "U" e isso acabam gerando uma rotação interna do quadril e favorecendo postura viciosa. Nestes casos, um assento rígido e removível é bem vindo.
Encosto - Qual a altura ideal? Isto é primordial para o usuário capaz de tocar a cadeira (encosto alto = toque curto). Nestes casos, o encosto deve ficar mais ou menos 2 dedos abaixo do bordo inferiro da escápula, esta medida é importante para liberar os ombros e permitir o posicionamento correto dos braços ao impulsionar as rodas traseiras. [altura correta = toque simétrico = menor gasto energético = menos lesões por esforço repetitivo]
Há casos em que o equilíbrio de tronco deve ser avaliado exigindo um encosto mais alto. Etsa é uma medida que deve ser ponderada de acordo com a necessidade individual do usuário.
Apoio de pé e pedal - São bonitinhos, mas não são enfeite. Experimenta terminar de ler esta postagem sem apoiar os pés no chão. Além disso, a altura do pedal estabelece um posicionamento correto da perna em relação à superfície de contato do assento, o que permite uma distribuição de peso mais adequada evitando pressões exageradas e prevenindo úlceras de pressão. Devemos observar também a inclinação da plataforma do pedal, cujo ângulo deve estar adequado para que ocorra uma boa circulação sanguínea.
Apoio de braço - A altura ideal é medida com o usuário sentado com o cotovel fletido a 90 graus. a altura entre o assento e o cotovelo do usuário.
Centro de Gravidade - Este é o ponto de estabilidade da cadeira, evita (e em alguns casos facilita) que o usuário empine a cadeira. O centro de gravidade determina o posicionamento correto da roda com o objetivo de distribuição da massa corporal em relação ao eixo imaginário de movimentação da cadeira. Complicado? Também acho, mas enfim: o posicionamento correto do centro de gravidade oferece: (1) menor esforço para tocar a cadeira e (2)melhor condução das manobras.
Cambagem das rodas traseiras - É a inclinação das rodas traseiras em relação a estrutura. Com a cambagem a cadeira fica mais estável aproxima a roda do corpo, diminuindo o esforço.

Esta postagem tá ficando kilométrica, prometo falar um pouco mais sobre cadeira de rodas um outro dia.

segunda-feira, 8 de junho de 2009

Mielomeningocele, complicações neurológicas em adolescentes e adultos.

Nos últimos anos houve um aumento da expectativa de vida de indivíduos portadores de espinha bífida (mielomeningocele). Isto significa um número maior de adolescentes e adultos portadores de espinha bífida com demandas específicas relativas ao manejo de longo prazo. Ao contrário de outras condições crônicas, devemos ter em mente que os transtornos neurológicos presentes na espinha bífida podem ser (e muitas vezes são) progressivos. Estes transtornos começam a se tornar cada vez mais frequentes conforme aumenta a sobrevida desta população. Esta mudança no perfil clínico dos pacientes nos força a voltar nossa atenção aos livros e artigos científicos para nos mantermos atualizados.
De fato nós fisioterapeutas somos certamente os profissionais que mantem o contato mais frequente com estes pacientes. Neste contexto precisamos estar atentos a complicações neurológicas possíveis de ocorrer em pacientes que estão na adolescência e também nos próprios adultos com mielomeningocele. Pesquisei alguns artigos e vou expor algumas das principais complicações neurológicas a longo prazo da espinha bífida.

Hidrocefalia:
A hidrocefalia, uma complicação comum nestes pacientes sendo em geral identificada na infância. Normalmente a hidrocefalia é tratada com uma derivação ventrículo-peritoneal (V-P) ainda no primeiro mês de vida. Em um estudo que investigou as revisões cirúrgicas das derivações V-P envolvendo adultos com Espinha Bífida (EB), identificou que:

- Aproximadamente 16% nunca precisaram de derivação V-P,
- 28% possuiam uma derivação que nunca foi revista,
- 18% possuiam derivações que só foram revistas na infância, e
- 39% precisaram fazer revisões da derivação entre as idades de 2 e 31 anos.

Observou-se que a maior incidência de revisões da derivação V-P tende a ocorrer durante o primeiro ano de vida. No entanto há um outro pico de revisões durante o início da adolescência. Existem várias razões para o mal funcionamento destas derivações, incluindo a obstrução (tanto distal quanto proximal), corte, fratura, migração, e infecção.
É essencial que o fisioterapeuta esteja atento aos sinais e sintomas de hipertensão craniana devido ao mal funcionamento das derivações V-P. Alguns dos sintomas mais comuns são: Dores de cabeça, alterações da visão, distúrbios da marcha, náuseas, vômitos, fotofobia e letargia. A obstrução súbita de uma derivação é algo muito sério que pode levar o indivíduo ao óbito. No entanto, muitas vezes, o mal funcionamento pode ocorrer de forma lenta e progressiva, um exemplo seria a obstrução parcial da derivação V-P. Neste caso sintomas mais sutis podem acontecer tais como alterações na cognição e alterações no nível de força e sensibilidade nos membros e tronco.
Malformação de Arnold Chiari Tipo II
A mielomeningocele é uma condição capaz de provocar anomalias ao longo de todo o SNC. Embora a paralisia muscular abaixo da região de mal formação congênita seja o sinal mais evidente, o comprometimento do SNC pode ser mais extenso, envolvendo também anormalidades complexas como as que caracterizam a malformação, ou síndrome de Arnold Chiari tipo II. Esta síndrome é caracterizada por anomalias da base do cérebro que resultam em herniação das amígdalas, verme cerebelar, IV ventrículo e porção inferior do bulbo através do forâmen occipital. A classificação como tipo 2 indica que faz parte de uma alteração embriológica maior que inclui a espinha bífida.
Geralmente esta malformação obstrui a passagem para a circulação do líquido cefalorraquidiano causando hidrocefalia. Além das tonsilas (amígdalas) do cerebelo, existe também deslocamento da “vermis” inferior (feixe de tecido conectando as duas metades do cérebro), do quarto ventrículo, do plexo coróide e da medula.
Nem todos os pacientes com malformação desnvolvem sintomas. Nos casos sintomáticos, a síndrome de Arnold Chiari tipo II resulta em alterações da dinâmica anormal de fluido espinhal e desenvolvimento de hidromielia (Dilatação do canal central da medula espinhal por acúmulo de líquor, podendo gerar alterações da sensibilidade, aumento de espasticidade e fraqueza progressiva). Exceto para casos de sintomas bulbares, muitos dos problemas relacionados à Síndrome de Arnold Chiari são justamente causados pela hidromielia.
Em casos sintomáticos, o tratamento é cirúrgico e envolve a descompressão posterior do forame magno e superior da coluna cervical. Este procedimento freqüentemente reduz o tamanho da hidromielia. Tem sido relatado em pacientes com escoliose inferior a 30 graus no momento do tratamento cirúrgico a redução espontânea desta escoliose. Curvaturas mais acentuadas não são tão sensíveis a este tratamento e podem necessitar de procedimentos cirúrgicos para a correção da escoliose.

Medula Ancorada (Síndrome da Medula Presa)
Devido à propria natureza de encarceramento da mielomeningocele e também devido a outros achados patológicos tais como lipomeningocele, a maioria dos pacientes que têm um espinha bífida apresentam tabém medula ancorada, a qual pode ser visualizada no exame de Ressonância Magnética, dorsalmente na área correspondente a malformação da mielomeningocele.
A presença deste achado nem sempre é clinicamente significativa. No entanto, a síndrome da medula ancorada deve ser investigada na presença de deformidades progressivas do pé, escoliose, alterações da marcha (especialmente a crouched gait), e dor na região da mielomeningocele e nas extremidades inferiores. Deve-se ficar atento especialmente se estes sintomas se intensificarem após um estirão de crescimento em pacientes que previamente não apresentavam estes sintomas.


A medula ancorada é o resultado da fixação da medula espinhal a estruturas inelásticas, e tipicamente ocorre em locais de formação de cicatriz devido a cirurgias prévias. Trata-se de um achado comum e muitos indivíduos permanecem assintomáticos. A medula ancoradsa torna-se clinicamente relevante quando os indivíduos desenvolvem sintomas, caso em que passa a se chamar síndrome da medula ancorada (SMA) ou síndrome da medula presa. A incidência da SMA em indivíduos com espinha bífida varia de aproximadamente 20% a 55% e é maior em pessoas com lesões mais baixas e naquelas com história de cirurgia prévia para tratamento de medula ancorada. Os sintomas clínicos mais freqüentes incluem disfunção motora e dor nas costas, membros inferiores, fraqueza, alterações sensoriais, alterações urinárias, deformidade nos pés, e escoliose. Achados comuns no exame físico incluem perda sensorial, hiperreflexia, espasticidade, espasmo clônico, e sinal de Babinski, mas estes sinais e sintoma podem não ser evidentes até a disfunção estar avançada. O "Padrão ouro" para o diagnóstico de medula ancorada é a Ressonância Nuclear Magnética, mas a Tomografia Computadorizada também tem sido utilizada.

Referências

Care of the adolescent with Spina Bifida

Myelomeningocele A Review of the Epidemiology, Genetics, Risk Factors for Conception, Prenatal Diagnosis, and Prognosis for Affected Individuals.

Rehabilitation and Medical Management of the Adult with Spina Bifida

terça-feira, 2 de junho de 2009

Como converter e salvar vídeos de fisioterapia do youtube no seu PC

Olá pessoal,

Por diversas vezes me deparei com vídeos de fisioterapia e reabilitação muito bons no youtube. Já assisti vídeos sobre Mulligan, Bobath, Maitland, sobre alterações da marcha, vídeos de testes ortopédicos, enfim, muita coisa útil para se estudar. Este material fica disponível online 24hs, 7 dias por semana com o único porém de estar à mercê da bendita velocidade de conexão com a internet.
Pois é, e também por diversas vezes já desejei ter estes vídeos no meu computador para poder estudar e apresentá-los em sala de aula ou seminários.
Se você, assim como eu, também tem enfrenta este dilema, então:

SEUS PROBLEMAS ACABARAM !!!!

Você sabia que existem vários sites gratuitos na Internet que permitam a você copiar e salvar vídeos do youtube? Agora você não precisa mais ficar refém da velocidade de conexão, você pode simplesmente baixar os vídeos pro seu mp4 ou salvá-los no seu computador para assisti-los quando quiser.
O grande lance destes sites é que você não precisa baixar e nem instalar nada no seu computador. O único problema é que dependendo do tamanho do vídeo o processo pode demorar um bocado. (pessoalmente não considero isso uma desvantagem tão grande assim)
Para quem quiser experimentar eu recomendo os dois sites abaixo:
Este site permite a você converter os vídeos do youtube (arquivos .FLV) para arquivos AVI/MOV/MP4/MP3/3GP.
Para utilizá-lo é muito fácil, basta digitar o endereço do vídeo do youtube que vc deseja converter (ex: http://www.youtube.com/watch?v=KSRWzPUPH6U&feature=related ) e em seguida selecionar o formato (no caso de windows - a grande maioria dos usuários - selecione: AVI for windows) e pronto! agora é só aguardar que o seu computador vai converter e salvar o arquivo para você.

Tem também o http://keepvid.com/, que faz o download do vídeo em formato .FLV (formato dos arquivos do youtube). É importante saber disso pois é um formato que não é suportado pelo windows mediaplayer necessitando assim de um player específico para se assistir a estes vídeos. Este player pode ser baixado no próprio site keepvid.com

Existem ainda outros sites que oferecem o mesmo serviço, se procurar você encontra, mas estes dois eu já testei e aprovei.
Valeu.

segunda-feira, 1 de junho de 2009

50.000 visitantes

ATENÇÃO, ESTE NÃO É UM POST SOBRE FISIOTERAPIA!

Hoje o Guia do Fisioterapeuta completou impressionantes 50.000 visitantes e a maltusiana população de 48 seguidores.
Quando comecei a escrever este blog tive como intenção fazer algo que fosse divertido para mim e ao mesmo tempo útil para quem quisesse ler. O título do blog é uma homenagem ao livro "O Guia do Mochileiro das Galáxias" um livro muito bacana e engraçado que vale a pena ser lido. Mas voltando ao assunto: O teor das postagens mudou bastante desde a criação do blog, sendo moldado pelos comentários deixados pelos leitores, mas principalmente pelas inúmeras sugestões, críticas e elogios que recebi (e recebo) via e-mail.
Quero agradecer a todos os colegas e aos acadêmicos, futuros fisioterapeutas que buscam informações por aqui, pois o número de acessos indica que estou conseguindo fazer algo útil e divertido ao mesmo tempo.
Valeu galera!!!!!
e não se esqueçam: NÃO ENTRE EM PÂNICO