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Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

sexta-feira, 30 de outubro de 2009

Diga NÃO ao ato médico

Olá Pessoal,
Mais uma postagem sobre o Ato médico. Recebi hoje o e-mail de uma amiga que é Terapeuta Ocupacional divulgando o site http://www.atomediconao.com.br/.
Acredito que neste momento os donos do site estejam reformulando os links para enviar e-mail diretamente para os senadores, pois sempre que tento dá erro na postagem.

Enquanto isso, leia o texto abaixo e imagine o mundo após a aprovação da PL 7.703-A

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Resposta de um fisioterapeuta ao ATO MÉDICO!



"Caros senhores favoráveis ao Ato Médico,
Se o grande problema é "prescrever", por favor, preciso que me prescrevam um tratamento fisioterapêutico para um paciente de 45 anos com uma tendinopatia crônica do tendão do músculo supra-espinhoso, apresentando calcificação no tendão. Ele apresenta história ocupacional de trabalho com elevação dosmembros superiores acima do nível da cabeça (é vendedor de loja de roupas). Como é ex-jogador de voleibol, desenvolveu lesão do nervo supra-escapular, que culminou numa atrofia do músculo infra-espinhoso. Devido a distúrbios hormonais, desenvolveu osteoporose. Na avaliação, apresentou restrição damobilidade da cápsula posterior do ombro, fraqueza dos músculos rotadores internos do úmero (grau 3), além de fraqueza de serrátil anterior e trapézio fibras inferiores (graus 4 para os dois músculos).
A articulação esterno-clavicular também tem sua mobilidade diminuída.O que devo fazer, Dr.? Como posso fazer para restaurar a mobilidade da articulação? O que é mais indicado: mobilização articular ou alongamento? No caso de ser mobilização, que grau devo utilizar? No caso de ser alongamento, é preferível o alongamento ser estático ou balístico? Ou seria melhorutilizar de contração-relaxamento? Qual o tempo adequado de manutenção do alongamento? Ou será que é tudo contra inidicado, devido à osteoporose?
Com relação ao fortalecimento dos rotadores internos do úmero, qual exercício seria mais indicado para fortalecer o músculo sub-escapular, importante na estabilização dinâmica da articulação gleno-umeral? Devo usar thera-band, halteres, resistência manual ou simplesmente realizar exercícios ativos livres?Com relação ao serrátil anterior qual exercício seria mais indicado? Push-ups? Protração resistida? Exercícios ativos apenas, simulando atividades funcionais e procurando evitar movimentos escapulares anormais? Tudo isso? Nada disso? E se ele utilizar de compensações para a realização dos exercícios, como devo proceder? Com relação ao trapézio inferior, é melhor fazer o exercício contra ou a favor da gravidade? Devo ou não utilizar de movimentos ativo assistidos?Qual o melhor exercício? Existe tal exercício?
No caso da restrição da articulação esterno-clavicular, é necessário corrigir essa alteração de mobilidade? Se for, é possível corrigí-la? Como proceder. Tem contra-indicações ou precauções? Não podemos esquecer de tratar também o tecido lesado (tendão do supra-espinhoso). Ele apresenta dor moderada ao elevar o membro superior D acima de 90 graus, que diminui a praticamente zero ao abaixar o braço. É necessára analgesia? Se for, que forma TENS? Qual a modulação (frequência, comprimento de onda, duração e intensidade)? Ou será que crioterapia é melhor? Em qual forma de aplicação? Por quanto tempo? Ou será que nenhumaanalgesia é necessária?O que posso fazer para estimular o reparo do tendão? US (quantos MHz?Quantos W/cm2? por quanto tempo? Onde aplicar?), Laser (qual a intensidade? duração? tem contra-indicações?), exercícios (excêntricos, concêntricos, isométricos, resisitidos, livres? quantas séries e repetições? Qual o intervalo entre séries? Quantos RM? Devo fazer todos os dias ou não? É contra-indicado exercício?). Como posso fazer um exercício para supra-espinhoso?
Por favor, repassem essa mensagem com urgência para todos os médicos com competência para me ajudar, pois estou com o paciente afastado do trabalho por invalidez e continuo aguardando a "prescrição médica da fisioterapia", já que sem a "prescrição médica", segundo o ato médico, não posso fazer nada e nós todos os brasileiros, inclusive os médicos estamos pagando para ele não trabalhar. Não deixemos esse afastametno virar aposentadoria!Concluindo: Sim ao ato médico, desde que os médicos estudem na faculdade todo o conteúdo que outras 13 profissões da área de saúde têm em seu currículo.
Marco Tulio Saldanha dos Anjos
FisioterapeutaCREFITO-4

quinta-feira, 29 de outubro de 2009

Por que você vai ser prejudicado pelo ato médico


Esta postagem é especial para o Felipe da Universidade Católica de Brasília e para o Raul de Teresina que pediram minha opinião sobre o ato médico.
O que mais eu poderia acrescentar à esta discussão? Acho tudo isso um absurdo. Acho também que todos os argumentos já foram ditos, e que agora é partir para a mobilização política... o corpo a corpo propriamente dito, seja por e-mail, seja por manifestação pública, abaixo-assinados, passeatas, anúncios de televisão em horário nobre (os conselhos tem dinheiro pra isso... afinal, não são só os fisioterapeutas os prejudicados com este projeto).
Creio que neste momento não haja tema mais relevante para a fisioterapia do que a PL 7.703-A. conhecido por ato-médico. Acho que nenhum profissional de saúde, exceto alguns médicos, concordam integralmente com o texto desta PL.
Porém é preciso lembrar que estamos no Brasil, lugar onde coisas estranhas acontecem, e que a votação ocorrerá em Brasília lugar onde... bem, é preciso dizer o que acontece em Brasília?
Bem galera, minha opinião é a mesma de todos os profissionais não-médicos que serão afetados caso esta PL seja aprovada.
Vou aproveitar o momento e deixar um texto para aqueles que por ventura não conheçam a PL 7.703-A.
Segue abaixo um texto produzido por Gabriel Lavoura, fisioterapeuta, que explica muito bem explicado as principais repercu$$ões do ato médico para todos os brasileiros.
Quem quiser fazer o download da apresentação em power point e divulgar por e-mail, basta acessar o link:
http://www.4shared.com/file/144691818/c9bd9078/ato_medico.html


Por que você vai ser prejudicado pelo ato-médico, aprovado em outubro pela câmara dos deputados?


Essa semana (22/10/09) foi aprovado na Câmara dos Deputados, o Projeto de lei 7.703-A, conhecido por ato-médico.
Em teoria, apenas uma simples regulamentação da profissão de médico...
... Na prática ela é um crime contra 4.000.000 (quatro milhões) de outros profissionais de saúde e uma ameaça a 191.000.000 (cento e noventa e um milhões) de brasileiros, incluindo você.
Bom, o problema desta, e de toda lei, é que ela não se limita ao que está escrito. Sempre cabem muitas interpretações, pois o que deixou de ser escrito, mas pode ser subentendido, é que é o problema.
Para que você entenda do que estou falando, vou citar o artigo
quarto, deste projeto de lei:

Não sou advogado, vamos interpretar somente as palavras:

Art. 4º São atividades privativas do médico:
I – formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica;

Privativa: vem de privado, limitado à, exclusivo, proibido aos outros.
Nosologia: ramo da medicina que trata das enfermidades em geral e as classifica qualquer afecção (doença, dor, problema) que atinja qualquer parte do corpo.

E se a pessoa tiver um problema que não precisa ser resolvido por um médico. Como problema postural (fisioterapia), obesidade (nutricionista) ou um trauma de infância (psicólogo) por exemplo?

Ela terá que ir, obrigatoriamente, ao médico pois passará a ser exclusividade do médico diagnosticar doenças e dizer como será o tratamento.

Tirando a autonomia profissional dos formados em:
Enfermagem,

Fármacia,
Nutrição,
Psicologia,
Fisioterapia,

Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional,
Biomedicina,

Biologia,
Serviço Social,

Educação Física.

Se esse projeto de lei for aprovado no Senado, nenhum brasileiro poderá ir a um outro profissional de saúde sem passar num médico antes e depois do tratamento.
Te parece tão surreal essa hipótese, que tal projeto nunca seria aprovado? Então Pasme:


Bom, os deputados não acharam e já aprovaram o projeto.

Você pode estar se perguntando por que isso te atingiria, uma vez que talvez quem esteja lendo esta postagem não seja um profissional da saúde.


BOM, ISSO VAI TE ATINGIR BEM NO BOLSO.


Se voce é usuário de plano de saúde particular, sabe como é difícil conseguir marcar uma consulta médica mesmo pagando caro no plano.

Imagina então, o que vai acontecer quando todo brasileiro tiver que marcar uma consulta médica antes (e mais uma consulta depois) de fazer um tratamento com um profissional de saúde .

Imagina quanto tempo você vai ter que esperar para conseguir marcar uma consulta médica?

Tem dúvidas que seu plano de saúde vai precisar aumentar a mensalidade, para cobrir o aumento excessivo de consultas médicas?

Se você não tem plano de saúde privado e costuma pagar pelas consultas ou se o médico que você gosta não atende o plano que você tem, imagine o que vai acontecer quando a procura pelos serviços do seu médico triplicar ou quadruplicar?

Pela lei da oferta e da procura, quanto mais procurado um produto é, mais se cobra por ele.

Tem dúvidas se o valor da consulta vai aumentar?


Pensando por outro ângulo, será mesmo que todo o médico sabe o suficiente para determinar como será realizado o tratamento de todos os outros profissionais ?

Será que todo médico sabe utilizar todos os equipamentos operados por outros profissionais, a ponto de fazer a prescrição terapêutica e determinar quanto tempo vai demorar o tratamento, conforme previsto no projeto de lei?

Será que se a formação acadêmica de um médico englobasse o conhecimento técnico e prático de todas as outras 11 profissões de nível superior da área da saúde, essas profissões existiriam e teriam sido regulamentadas pelo Presidente da República?

Depois dessa explicação, tenho certeza que você, ao contrário dos deputados, achou este projeto de lei surreal e absurdo.


Apesar de aprovado na Câmara, este projeto precisa voltar para o Senado Federal para ser aprovado definitivamente, pois foi proposto por um senador da república.


O que você pode fazer, antes que seja tarde demais, é mandar e-mail ou telefonar para o senador em que votou para representar teus interesses no Senado Federal e manifestar o seu descontentamento com esse projeto de lei e deixar claro que não considera esta lei benéfica e util para os cidadãos brasileiros.
Consulte o e-mail dos senadores em:
http://www.senado.gov.br

Além de encaminhar este e-mail para seus familiares e amigos, para que tomem conhecimento deste projeto de lei.


http://www.4shared.com/file/144691818/c9bd9078/ato_medico.html

sábado, 24 de outubro de 2009

O ângulo de Cobb

O ângulo de Cobb é amplamente utilizado para quantificar e monitorar a progressão da escoliose. Além disso, trata-se de um assunto recorrente em provas de concursos. Por isso resolvi abordar este tema no post de hoje, mas antes um comunicado importante:



AVISO AOS NAVEGANTES:

Este é um blog direcionado a profissionais e acadêmicos de fisioterapia. Não adianta deixar comentários pedindo minha opinião sobre tratamento ou diagnóstico de escoliose, muito menos enviar e-mail com radiografias. Eu não faço consultas pela internet, não perca seu tempo! Dito isso, vamos ao que interessa:


Quem foi Cobb afinal ?
O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948 [1]. Neste paper foi descrito o método utilizado por ele para medir o chamado "ângulo da curva" em Raios-X. Dr Cobb acreditava que esta era a melhor forma de medir as curvas de escoliose e creio que muitos concordaram com ele pois ainda hoje é um método amplamente utilizado.


Qual o significado do ângulo de Cobb
O ângulo de Cobb é uma medida mundialmente utilizada para quantificar a angulação frontal da escoliose em uma radiografia de incidência A-P. A tomada de decisão em relação ao tratamento baseia-se no grau e na progressão da curvatura da escoliose, sendo que a gravidade da escoliose é diretamente proporcional à angulação da curva.
Sua classificação é feita da seguinte maneira:

- As escolioses menores de 10º são consideradas normais e não requerem tratamento (Calma, antes que alguém resolva me enforcar em praça pública preciso esclarecer que esta é uma classificação médica).
- Escoliose leve: menos de 20º.
- Escoliose moderada: de 20 a 40º.
- Escoliose grave: de 40 a 50º ou mais.

É importante ter em mente que o ângulo de Cobb possui significativas limitações, tais como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral pois mede a curva em apenas um plano (duas dimensões). Nesse sentido, podemos considerar que este método é falho em avaliar uma deformidade que na realidade é tridimensional.
Uma outra fonte de erro seria a escolha de vértebras diferentes como referência para a mensuração do ângulo. Ex: Um profissional pode considerar a vértebra T11 como referencial inferior (veja abaixo como mensurar o ângulo) enquanto outro pode considerar T10. Na verdade, esta diferença pode resultar em uma pequena discrepância no resultado numérico provavelmente sem maiores repercussões, pois ninguém indicará colete ou cirurgia se o paciente não tiver pelo menos uma curvatura consideravel.
A mensuração da curvatura pode também variar discretamente entre uma radiografia e outra devido a fatores como: Se o paciente estava mais ou menos ereto durante a radiografia. Neste ponto fatores como fadiga muscular podem representar fatores de erro.

Além disso, estudos demonstraram variabilidade nas mensurações inter e intraobservadores, e várias fontes de erro, sendo esta margem de erro estimada entre 2,8 ° e 10 ° [Referências 2,3,4]. No entanto, considerando todos estes viezes, nenhum outro método é capaz de substituir completamente o método de Cobb, considerando a relação entre praticidade e a confiabilidade dos resultados ainda é o método de escolha para avaliação da escoliose.


Mensurando o ângulo de Cobb
Antes de iniciarmos, vale a pena relembrar que a nomenclatura de uma escoliose é definida pela convexidade da curva. Supondo que a imagem abaixo seja de uma radiografia A-P, então se trata de uma escoliose com convexidade à direita, ou em outras palavras: Uma escoliose destro-convexa. Não se lembra, ou tem dificuldade em definir côncavo e convexo?
Veja se o macete abaixo ajuda

"Imagine um prato de arroz, feijão e farofa de ovo, tudo isso junto e misturado. Agora imagine que você vai saborear esta iguaria usando nada além de uma colher. O lado que você usa para comer, ou melhor dizendo: o lado que você usar pra cavar a comida é chamada face côncava (côn-cavar), já o lado da colher que você não usa é chamado de face convexa."
Fácil, né?

Agora voltando ao assunto:
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Agora vamos fazer isso passo a passo:

#1 - Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
#2 - Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais mais inclinada em relação ao plano horizontal.
#3 - Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
#4 - Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
#5 - Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.
Fonte:http://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
Tenha em mente que a mensuração do ângulo de Cobb não é uma ciência exata, estando sucetível ao erro humano. Na tentativa de reduzir a margem de erro é essencial que o avaliador registre não só o ângulo, mas também quais vértebras foram utilizadas como referencial superior e inferior da curva, para que em avaliações subsequentes a comparação da ângulação seja válida.

A figura abaixo é um outro exemplo legal de mesnuração do ângulo de CobbNa figura acima existe escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.
Espero que estas informações tenham sido úteis.
... e que a Força esteja com vocês.
REFERÊNCIAS:
[1] Outline for the study of scoliosis. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons.(AAOS) Vol. 5, p. 261-75. 1948.
[2] Shea KG, Stevens PM, Nelson M, Smith JT, Masters KS, Yandow S. A comparison of manual versus computer-assisted radiographic measurement: Intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine. 1998; 23:551-555.
[3] Facanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83:42-45. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, [4] Cowie GH. Measurement of the Cobb angle radiographs of patients who have scoliosis: Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:320-327.

Links:
http://www.e-radiography.net/radpath/c/cobbs-angle.htm
http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/084_escoliose.html
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/escoliose/alteracoes_angulares.htm

domingo, 18 de outubro de 2009

Prova de seleção de fisioterapeuta da Unipampa 2009 - Gabarito e Comentários

Atendendo a pedidos, deixo hoje publicados os comentários sobres as 10 primeiras questões da prova de fisioterapeuta para a Unipampa, Rio Grande do Sul.
Eu particularmente acho o modelo de prova da CESPE muito difícil... pois para cada questão que acertar, o candidato ganha 1 ponto, e para cada questão que errar é descontado 1 ponto (ponto negativo).
Não sei dizer se este é o melhor jeito ou o mais justo. O importante é saber que em alguns momentos não temops escolha. Se você quiser passar em um concurso público você deve estar preparado para encarar este tipo de prova.
Aguardem para as próximas semanas mais 10 questões comentadas.
Divirtam-se


Considerando que, em uma criança com paralisia cerebral do tipo diplégica espástica, o padrão de posicionamento dos membros inferiores influencia o desempenho da marcha, julgue os itens que se seguem.
51) Uma das marchas características em crianças com esse tipo de paralisia cerebral é a chamada marcha em agachamento.
Resposta: Na diplegia espástica é possível observar dois padrões de marcha: um padrão denominado de “marcha em agachamento” (também chamada marcha agachada, ou “crouch gait”), caracterizada pela flexão excessiva do quadril e joelho, flexão plantar excessiva do tornozelo e inclinação pélvica superior.
Somente a título de curiosidade: o outro tipo de alteração da marcha encontrada é a denominada “marcha em tesoura”.
Portanto, questão 51 está certa
fonte:http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/115-11-B-PARALISIA%20NAO%20IDENTIFICADO.pdf


52) A órtese tornozelo-pé (AFO) de reação ao solo está contra-indicada para o uso em crianças com esse tipo de paralisia cerebral.
As órteses AFO de reação ao solo são indicadas justamente para tentar evitar a marcha em agachamento.
Portanto, a questão 52 está errada.
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1807-59322007000100010&script=sci_arttext&tlng=en
http://comunidadeaacd.ning.com/photo/photo/show?id=2406047%3APhoto%3A801


53) Em crianças com este tipo de paralisia cerebral, os dois membros inferiores podem apresentar posturas que variam em termos de gravidade.
Não encontrei referências para justificar minha resposta. Apenas me baseio em minha experiência clínica. De fato, o diplégico (assim como crianças com quadriplegia espástica), pode apresentar um dimídio mais acometido do que o outro, fazendo com que haja variação do ^^onus e postura entre as pernas.
Portanto, a questão 53 está certa.


Com relação às órteses de membros inferiores, julgue os itens abaixo:
54)
A órtese Parawalker é indicada para pacientes portadores de traumatismo raquimedular e mielodisplasias com lesões compreendidas entre os níveis T1 e L2.
O Parawalker é uma órtese longa desenvolvida com finalidade de promover o treinamento e assistência à marcha. Esta órtese possibilita marcha de quatro apoios (recíproca) com baixo gasto energético, sendo necessário o uso de bengala canadense ou andador.
Este equipamento está indicado para pacientes com lesão entre T4 e L1, que não possuam contraturas musculares. Estes pacientes devem ter um bom controle de tronco e extremidade superior forte e com boa mobilidade, pois o tutor não faz a sustentação de tronco sendo necessária a utilização de muletas canadenses ou andadores para realizar a marcha.
Estas informações são relevantes, e merecem algumas considerações. Mas antes devo informar que não tenho experiência com este tipo de órteses, sendo que baseio minhas reflexões nos conhecimentos teóricos de anatomia e fisiologia. Além disso, em termos práticos, uma lesão medular nunca é “como descrita nos livros”, existem níveis de preservação parcial da função motora e sensitiva as quais devem ser considerados em um paciente real. Dito isto, vamos ao que interessa.
Pois bem, como próprio nome diz, trata-se de um dispositivo para paraplégicos (se fosse para tetra se chamaria “tetrawalker” ou algo do gênero) Assim, logo de cara percebe-se que o paciente DEVE ter no mínimo função preservada em T1. Pacientes com lesão a partir de L2 poderão utilizar órteses menos complexas, uma vez que o equilíbrio de tronco está preservado (IMPORTANTE: Quanto mais baixo o nível de lesão lombar melhor a marcha e menor a necessidade de órteses)
Já que falamos em equilíbrio de tronco, é justamente aqui onde esta questão pode enrolar o candidato: Pacientes com lesão em T1 não tem o equilíbrio de tronco preservado. Este fato não inviabilizaria o uso da órtese parawalker, mas com certeza dificultaria muito seu uso.
O que quero dizer é: Na teoria, o principal pré-requisito para o parawalker é ter braços (força e motricidade em MMSS preservadas).
No mundo real, um pouco mais de tronco seria uma indicação para o uso adequado e funcional, entenda funcional como a capacidade de deambulação com um gasto energético aceitável. Afinal, não adianta nada o cara vestir o parawalker no quarto, se deslocar até a sala e ter de interromper o treino de marcha por estar exausto.
Então, se você se guiar pelos livros o gabario oficial é certa.
Fontes:http://www.portadeacesso.com/artigos_leis/proteses/parawalker.htm
http://portaldafisioterapia.com.br/index.php?pg=noticia&id=958


55) Presença de lesões em maléolo lateral, com o uso da órtese tornozelo-pé (AFO) podem ser causadas por desabamento do pé em eversão do tornozelo na fase de apoio da marcha.
Para solucionar esta questão o candidato deve simplesmente usar a lógica. Porém, esta lógica só poderá ser usada se você souber duas coisas:

(1) O que é uma AFO
(2) O que é um tornozelo evertido.

Não vou explicar o que vem a ser uma AFO, vou apenas chamar a atenção para o fato de comumente as AFOs envolverem o tornozelo e o pé. Normalmente elas são moldadas de forma a manter o tornozelo em posição neutra (isto é: nem invertido e nem evertido). Quem não conhece a AFO, dê uma olhadinha na figura abaixo, perceba como a órtese envolve os maléolos.

OK, agora vamos para uma definição breve e simples sobre eversão de tornozelo: Movimento no qual se vira a planta do pé em direção a parte lateral da perna. Ou em outras palavra: vira o pé "pra fora". Imagino que você esteja neste exato momento virando os pés pra dentro e pra fora. Caso não esteja fazendo isso, inicie imediatamente!
Perceba que ao virar o pé pra fora, o seu maléolo medial é "projetado" ainda mais em direção medial. Pois bem, agora ficou simples. Se eu tenho uma órtese envolvendo meu tornozelo, e esta órtese foi especialmente desenhada para mantê-lo em posição neutra, no momento em que eu faço uma eversão eu "projeto" meu maléolo de forma a empurrá-lo contra a órtese. veja na imagem abaixo como os maléolos mediais tendem a se projetar medialmente. Assim, pés evertidos causam lesões no maléolo medial e não no lateral.
Portanto questão 55 etá errada.


56) Encurtamentos de membros inferiores de 0,8 cm a 2,5 cm devem ser compensados com palmilhas três quartos, utilizadas dentro dos calçados convencionais.
Essa eu não sei responder. Peço ajuda aos universitários.
O gabarito oficial é errada.
Um colega colaborou com a resposta a esta questão deixando a seguinte informação:
"Palmilha 3/4 é indicada para pés com metatarsalgia, fascite plantar, hiperqueratose metatársica, alívio de dores nas cabeças dos metatarsos subluxados, tratamento das patologias do ante pé e absorção de impacto. Portanto não é indicada para discrepância de membros."
Valeu Marco Antônio.

57) O compressor dinâmico de tórax toracoesternal é indicado para pacientes com pectus excavatum.

Confesso que nunca tinha ouvido falar em "compressor dinâmico de tórax toracoesternal". Pesquisei o assunto e aprendi alguma coisa sobre o assunto. Infelizmente não posso acrescentar muito além do fato dele ser utilizado em pacientes com deformidade tipo "pectus carinatum" e não "pectus excavatum".
Acima a imagem do compressor dinâmico de tórax
Portanto questão 56 também está errada.
Para saber mais acesse os linkls abaixo
http://www.rbo.org.br/pdf/1999_nov_05a.pdf
http://www.orthopectus.com.br/fmetodo.htm
http://www.marloscoelho.com.br/conteudo.php?acao=deformidade&area=deformidade_pectuscarinatum&idioma=1



No paciente idoso, a presença de incontinência urinária e o comprometimento do assoalho pélvico acaba por gerar importantes limitações funcionais e queda na sua qualidade de vida. Com relação a esse tema, julgue os próximos itens.

58) Um dos sinais e sintomas do quadro de incontinência urinária de urgência, por hiperatividade do detrusor, com comprometimento da contratilidade da bexiga, é o elevado volume residual pós-miccional.

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. A síndrome da bexiga hiperativa ou síndrome de urgência é um diagnóstico clínico caracterizado por urgência miccional, com ou sem urge-incontinência, usualmente acompanhada de noctúria e de aumento da freqüência urinária. A hiperatividade do detrusor, por sua vez, refere-se a um diagnóstico urodinâmico que se caracteriza por contrações involuntárias do detrusor durante a cistometria.
A hiperatividade detrusora associada à hipocontractilidade vesical pode levar à urge-incontinência. Em outras palavras: a contração hiperreflexa do detrusor chega ate um nível suficiente para abrir o esfíncter, isto é, para ultrapassar a pressão intra-uretral, mas não para esvaziar totalmente a bexiga. Desse jeito temos uma situação paradoxal: incontinência urinaria com retenção residual.
Portanto , o gabarito é certa.
Fontes
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032007000900003&lng=pt&nrm=iso
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/30-IncontiUrinProp.pdf
http://www.uroginecologia.com.br/index/?q=node/6
http://www.misodor.com/INCONTINURIA.html


59) No controle da incontinência urinária por treino funcional, a intervenção por treinamento vesical tem como população-alvo os pacientes cognitivamente comprometidos.

Segundo o projeto diretrizes, a técnica de Micção Comandada é a técnica utilizada em pacientes com problemas cognitivos. Além disso, acredito que o termo "treino funcional" desta questão esteja relacionado ao fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e reeducação vesical. Atividades que necessitam de cooperação e uma certa dose de percepção corporal. Neste sentido, está disponível na web uma monografia que contém a seguinte observação:

"O ensino das contrações do assoalho pélvico, para a paciente praticar de modo regular sem auxílio, é uma das tarefas mais difíceis exigidas do fisioterapeuta, porque os músculos não estão diretamente visíveis, tanto para a paciente como para o fisioterapeuta, e não pode ser usada uma demonstração"
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. São Paulo: Santos, 2002.

Portanto questão 59 está errada.


60) O uso de eletroterapia na incontinência urinária tem como um dos seus objetivos estimular o armazenamento de urina pela alteração da sensação da bexiga, por meio da estimulação das fibras aferentes.

Por meio da eletroterapia, a musculatura pode ser estimulada involuntariamente, até que as fibras musculares recuperem o trofismo suficiente para restabelecer a continência. Assim, a eletroterapia mantém a contração e o trofismo muscular, favorece e estimula a propriocepção da musculatura perineal da paciente, conscientizando-a de como utilizá-la quando for necessário.
Fonte: http://www.fag.edu.br/tcc/2006/Fisioterapia/eletroterapia_no_tratamento_de_mulheres_com_incontinencia_urinaria_de_esforco.pdf A citação acima refere que a eletroterapia é capaz de estimular a sensação da bexiga (propriocepção) e se é um tratamento para incontinência, naturalmente tem como objetivo estimular o armazenamento de urina. Eu só não entendi direito o lance com as fibras aferentes...
Mas mesmo assim, a questão 60 está certa.

Agora uma singela mensagem final sobre o espírito das provas da CESPE,
estrelando: Mestre Yoda:


... e que a força esteja com vocês

terça-feira, 13 de outubro de 2009

40 anos de profissão

A data de hoje marca o dia do(a) fisioterapeuta.
Movimentar-se é parte fundamental da experiência humana, mas muitas vezes nos esquecemos de quanto isso é importante, até que por algum motivo, nos descobrimos limitados ou impossibilitados de nos mover.
O dia de hoje é uma oportunidade para reconhecer a importância destes e destas profissionais.

É isso aí pessoal!!!
Encontro vocês no Congresso Brasileiro depois de amanhã !
enquanto isso . . . fiquem em companhia de Schopenhauer



"Os primeiros quarenta anos de vida nos dão o texto,
os trinta seguintes, o comentário."
(Arthur Schopenhauer, filósofo alemão, 1788 - 1860)

Humberto é fisioterapeuta, pai de família e futuro Senhor Absoluto e Incontestável das nações do planeta Terra.

sábado, 10 de outubro de 2009

Reflexos Primitivos - nível bulbar

Em homenagem ao dia das crianças, hoje vou falar um pouco sobre os reflexos primitivos, também conhecidos como reflexos arcaicos. Para falar deles neste blog, decidi dividi-los de acordo com o nível do SNC em que eles se integram. Resolvi começar pelos bulbares (depois eu falo dos espinhais - são meio chatos...).

REFLEXOS
Reflexos podem ser definidos como reações involuntárias em resposta a um estímulo externo e consistem nas primeiras formas de movimento humano. Nos primeiros meses de vida, a presença, a intensidade e a simetria destes reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do SNC e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas congênitas ou lesões nervosas.
É fundamental saber que os reflexos primitivos tendem a desaparecer ou a se modificar no decorrer do processo de amadurecimento do SNC. Para o fisioterapeuta que trabalha com pediatria é essencial não apenas identificar os reflexos primitivos, mas também, e principalmente, conhecer as repercussões funcionais da persistência e da exacerbação destes reflexos.
Existe um site com vídeos sobre avaliação em neuropediatria da Universidade de Utah que vale a pena serem assistidos, pois mostram a testagem em crianças.


OS REFLEXOS PRIMITIVOS BULBARES




Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA).


Este reflexo, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reflexo do espadachim, é mediado pela estimulação proprioceptiva dos músculos do pescoço em resposta a um movimento ativo ou passivo de rotação lateral da cabeça.
Presença: do nascimento aos 4 meses (alguns autores afirmam que emerge aos 2 meses), pode ser testado com a criança em supino.
Testagem: Para testar este reflexo, o examinador deve girar suavemente a cabeça do paciente para um dos lados ou simplesmente utilizar algo que chame a atenção da criança (ex: chocalho ou lanterna) de modo a estimular a rotação ativa. Ao girar a cabeça para um dos lados, ocorre uma modificação suave no tônus do recém-nascido. O braço e perna do lado facial se estendem - aumento do tônus estensor - enquanto os braços e pernas do lado occipital fletem - aumento do tônus flexor. Não podemos esquecer que o tônus do tronco também se modifica.

O mais importante em relação a este reflexo é saber que uma criança normal deve ser capaz de vencer este reflexo e ser cpaz de sair da postura sem dificuldades. Caso a criança esteja fixada ou seja: não consiga se mover, ficando "presa" na postura do esgrimista, então este é um forte indício de disfunção neuromotora. De fato, se o RTCA permanecer fixado, impedirá algumas aquisições importantes como a noção de simetria corporal, por exemplo, pois irá dificultar enormemente o encontro das mãos na linha média, influenciando negativamente as coordenações visocefálica e oculomanual. Olha ai em cima o RTCA. Se preferir, clique AQUI para assistir a um vídeo demonstrando o RTCA em uma criança sem disfunção neuromotora (o vídeo demora um pouquinho pra carregar).
A persistência do RTCA como vista nos neuropatas, interfere com:
- a alimentação
- o acompanhamento visual
- o uso bimanual
- o rolar
- o engatinhar
Além disso, em alguns casos, pode predispor a deformidades como: escoliose, luxação e subluxação do quadril

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)


Este reflexo também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, sendo comum em crianças com lesões cerebrais e pouco encontrado em normais. Possui uma resposta flexora (RTCS em flexão) e uma estensora (RTCS em estensão). Estas respostas são também denominadas de "gato bebendo leite" e "gato olhando pra lua" respectivamnte. Estas criativas denominações ajudam a memorizar a resposta ao teste.
Presença: De 2 até 4/6 meses
Assim como o RTCA, a posição da cervical gera uma mudança no tônus dos membros. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos braços e aumento do flexor nas pernas. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. A testagem do RTCS em flexão é realizada levando o paciente a "olhar para baixo" . Isto pode ser feito por meio de estimulação visual e/ou auditiva, ou fletindo a cabeça do paciente com sua mão. Como já mencionado, a resposta a este estímulo é a flexão dos braços (aumento do tônus flexor nos MMSS e a extensão das pernas (aumento do tônus extensor nos MMII).


O RTCS em extensão é testado com o movimento oposto, ou seja: levando o paciente a "olhar para cima", também utilizando estímulos visuais e/ou auditivos ou simpelsmente apoiando a mão na testa do paciente e estendendo a cabeça. A resposta é extensão dos braços e a flexão das pernas (gato olhando pra lua). Na figura acima um paciente com Encefalopatia crônica apresentando o reflexo RTCS exacerbado.
Acima, a posição utilizada para a testagem do RTCS

A persistência deste reflexo pode levar o paciente a engatinhar em padrão homólogo, e/ou manter os pés em dorsiflexão durante o engatinhar, além de interferir com:
- a capacidade de apoiar-se nos membros superiores em prono
- a capacidade atingir e manter a posição sobre as mãos e joelhos
- o engatinhar reciproco
- o equilíbrio na posição sentada quando olha para os lados.


Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)


Este reflexo também exibe uma resposta flexora e outra extensora, porém, são mais apropriadamente designadas como repostas em prono e Supino. A presença do RTL é sempre patológica, este reflexo é de grande importância para o diagnóstico precoce da encefalopatia crônica da infância. É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca um máximo de tônus extensor (hipertonia), na posição supina e um mínimo na posição prona.
Testagem: Examinador leva a criança suavemente para a posição prona ou supina sobre uma superfície. ( a própria posição é o estímulo para desencadear o reflexo)
Resposta: No caso da posição prona, ocorre aumento do tônus flexor de braço, pernas e quadris. No caso da testagem em supino, ocorrerá aumento do tônus extensor de braço, pernas e quadris.
OBS: Quando a resposta em supino é muito intensa, pode ocorrer o opistótono. Neste caso, a hiperextensão de tronco e membros faz o paciente formar um arco, com apoio na cabeça e calcanhares.

É caracterizado pela hipertonia extensora de pescoçoe tronco, levando a uma postura de hiperextensão global (opistótono).

Este reflexo interfere com:
- a capacidade de iniciar o movimento de rolar
- a capacidade de apoiar-se sobre os cotovelos com quadris estendidos em prono
- a apacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posição sentada a partir de supino, em geral causa extensão total do corpo, que interfere no equilíbrio nas posturas sentada e de pé.


Reflexo Positivo de Suporte

Alguns autores consideram o reflexo positivo reflexo como um reflexo primitivo, enquanto outros o classificam como um reflexo postural. Eu fico com a segunda opinião. O reflexo positivo de suporte. Quando o bebê é suspenso pelas axilas se realizam pequenos movimentos para cima e para baixo, deixando o peso do bebê ir para a sola dos pés, a resposta é o aumento do tônus extensor em todo o corpo, com flexão plantar dos pés e apoio digítígrado por mais ou menos 20-30 segundos, antes do bebê fletir novamente as pernas.


Alguns autores consideram esta flexão dos membros inferiores após 20-30 segundos como um outro reflexo: o reflexo negativo de suporte. Presença: de 2 até os 4 meses
Clique aqui e assista um vídeo demonstrando este o reflexo

A persistência deste reflexo interfere com:
- a marcha
- a capacidade de ficar de pé
- a obtenção de reações de equilíbrio em pé.
Em alguns casos pode predispor a contraturas em plantiflexão dos pés

Reações associadas.

Este reflexo é pouco comentado. Ele é testado colocando-se o dedo ou um lápis na palma da mão do bebê, fazendo alguma pressão sobre a emninência tenar. A mão estimulada entra em garra (reflexo de preensão palmar). A resposta é a observação de que a OUTRA mão entra em garra simultaneamente.

Para saber mais sobre reflexos primitivos, recomendo a visita nos seguintes sites:

http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5416&assunto=Neurologia/Neuroci%C3%AAncias

http://www.geocities.com/bia_franco/reflexos.html


http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache:zyTmrDhFtwcJ:www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/571.pdf+reflexo+tonico+labirintico&hl=pt-BR&gl=br&sig=AFQjCNEat7RGeSSMUIDnqeex6_n44VA37w

terça-feira, 6 de outubro de 2009

Rio 2016

Rio, cidade sede das Olimpíadas 2016.

Estamos todos de parabéns.

Mas agora que conseguimos . . . como um bom carioca, gostaria de deixar uma perguntinha pro nosso Prefeito, Governador e Presidente:

Copa do mundo em 2014
Olimpíadas em 2016
Será que dá pra enforcar 2015?


domingo, 4 de outubro de 2009

O Legado da Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

Conforme as investigações sobre doenças críticas incorporam medidas funcionais e de qualidade de vida em estudos de longo prazo, mais informações sugerem a existência de seqüelas funcionais do tratamento em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Esta revisão destaca a literatura recente que investigou a qualidade de vida e a disfunção física após cuidados Intensivos. Estes estudos implicam claramente a disfunção do nervo e do músculo como contribuintes para as incapacidades relatadas.
Esta postagem é um resumo do artigo Legacy of intensive care unit-acquired weakness, publicado na Crit Care Med 2009; 37 [Suppl.]: S457-S461

INTRODUÇÃO
A Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (FAUTI) é uma das consequências mais importantes de um episódio de doença crítica. Informações recentes sugerem uma redução da capacidade de exercício e a diminuição na qualidade de vida (QV) estão presentes mesmo 5 anos após um episódio de internação na UTI.
A disfunção muscular pode começar poucas horas após o início da ventilação mecânica, o comprometimento muscular é agravado não só pela própria doença crítica, mas também pela atual cultura de sedação e imobilidade nas UTIs. Este artigo irá rever os dados sobre os resultados a longo prazo para FAUTI e incluem os seguintes items:
1) revisão da literatura que investigou a QV em sobreviventes de episódio de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e de outras populações de pacientes de longa permanência na UTI como uma medida alternativa para a fraqueza muscular;
2) discussão da literatura sobre os desfechos funcionais após doença grave; e
3) Uma breve visão de uma abordagem dividida em fases para a reabilitação do paciente crítico.

Prejuízos na Qualidade de Vida como legado da FAUTI
Sempre houveram sinais na literatura de que a QV estaria comprometida em longo prazo nos sobreviventes de UTI, sendo muito mais relacionada a uma questão física do que por uma disfunção de órgãos. Com o passar do tempo tal observação veio a se tornar cada vez mais evidente.

Inúmeros trabalhos sobre função pulmonar na SARA foram publicados, mas praticamente nada sobre o estado funcional ou QV dos pacientes após um episódio de SARA. Em 1994, McHugh e seus colegas remediaram esta deficiência. Eles estudaram a função pulmonar e qualidade de vida após 1 ano de episódio de SARA para avaliar a relação entre a disfunção pulmonar e a incapacidade funcional. Esses autores encontraram que a pontuação do Sickness Impact Profile (medida genérica de QV) foi muito baixa na extubação, aumentou nos primeiros 3 meses, e em seguida, exibiu apenas uma ligeira melhoria após 1 ano. Quando QV foi avaliada através de um questionário Sickness Impact Profile- direcionado ao pulmão, apenas uma modesta proporção da disfunção dos pacientes pode ser atribuída aos problemas pulmonares. Assim, as queixas extrapulmonares pareciam ser as responsáveis pela deficiência residual destes pacientes.
McHugh LG, Milberg JA, Whitcomb ME, et al: Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:90–94

Em um estudo de coorte, foi avaliada a função pulmonar e a QV de 78 sobreviventes de SARA, sendo encontrada uma redução na QV em vários domínios do SF-36. Os autores foram capazes de demonstrar uma correlação significativa entre as alterações da função pulmonar observadas e a diminuição da QV para domínios que refletem a função física. No entanto, as alterações pulmonares observadas foram muito modestas e, provavelmente, não seriam as únicas responsáveis pelo comprometimento observado. Sendo mais sugestivo que a disfunção extrapulmonar tenha um papel muito mais importante sobre a QV.
Orme J Jr, Romney JS, Hopkins RO, et al: Pulmonary function and health-related quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:690–694

Resultados funcionais após doença crítica
Embora tenham havido muitos estudos publicados sobre a QV em pacientes com SARA e outros sobreviventes de doença grave prolongada, hexiste uma escassez de trabalhos ligando estes resultados a mensuração de exercícios ou de resultados funcionais.

Cooper e colaboradores realizaram um acompanhamento por 2 anos de 20 sobreviventes de SARA. Eles avaliaram o teste de caminhada de 6 min, e também administrado o questionário de QV (Chronic Respiratory Questionnaire), além de realização de testes de função pulmonar. Foi observado que os sobreviventes de SARA apresentaram reduções significativas na qualidade de vida e tolerância ao exercício físico semelhante ao relatado para os pacientes com doença crônica e que as alteração pulmonares presente nos testes de função não eram capazes de justificar este prejuízo na QV.
Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ, et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: Lack of effect of a ventilation strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999; 27:2616–2621

Muitos pesquisadores têm documentado deficiências físicas e funcionais significativas em diversos grupos de sobreviventes de doença crítica. O que permanece incerto, porém, é se essas deficiências melhoram lentamente ao longo do tempo e o paciente recupera sua condição pré-mórbida, ou se as deficiências são irreversíveis e representam um legado duradouro da sua doença crítica. O Toronto SARA Outcomes Group, em colaboração com o Canadian Critical Care Trials Group, conduziram um estudo prospectivo, longitudinal, de coorte de sobreviventes de SARA entre 1998 e 2006 e incluiu pacientes relativamente jovens com lesões pulmonares muito graves e poucas co-morbidades. Este estudo buscou descrever os desfechos pulmonares, funcional, e os resultados de QV, e a utilização dos cuidados de saúde em sobreviventes de SARA ao longo de 5 anos após a alta da UTI.
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348:683–693

No momento da alta da UTI, os pacientes haviam perdido, em média, quase 20% do peso inicial, sendo a maior parte de massa muscular magra. Os pacientes estavam extraordinariamente fracos, e como resultado, muitos não conseguiam ficar em pé, andar, ou até mesmo sentar em uma cadeira sem assistência. Esta fraqueza melhorou lentamente ao longo do tempo; 3 meses após a alta da UTI, os pacientes ainda relatavam fraqueza, mais nos músculos proximais do ombro e cintura pelvica. Fraqueza da extremidade inferior se refletiu em uma diminuição na distância percorrida em 6 minutos (49% do previsto) e também nos domínios aspecto físico (valor da mediana = 0) e da capacidade funcional (valor da mediana = 35) do questionário SF-36. Esta fraqueza persistiu até 1 ano. Neste ponto, os pacientes alcançaram 66% da sua distância prevista no teste de 6 minutos.

Aos 2 anos, esse mesmo grupo apresentou melhorias mínimas nos seus resultados funcionais, e a distância média percorrida em 6 minutos, neste ponto foi de 68% do previsto. Novamente, isso se refletiu na redução de medidas da QV física, especificamente, uma redução da capacidade o funcionamento físico (80% do previsto) e do aspecto físico (60% do previsto). Despesas pós-hospitalares até 2 anos foram dominados por gastos com re-internações hospitalares e de reabilitação. Neste contexto, a reabilitação foi amplamente indicada para pacientes com perda profunda e fraqueza muscular, como resultado do período de tratamento na UTI.
Cheung AM, Tansey CM, Tomlinson G, et al: Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:538–544

Cinco anos após a alta da UTI os pacientes continuaram a se queixar de fraqueza e limitação funcional, apesar da constatação de que eles não estavam objetivamente fracos no exame físico. A mediana da distância percorrida em 6 minutos para sobreviventes de SARA (5 anos pós alta) foi de 436 metros (76% de uma população de controle pareada por idade e sexo). Mais da metade dos pacientes neste estudo comentou sobre a persistência da fraqueza muscular e limitação ao exercício mesmo após 5 anos e essa foi consistente com a redução observada na distância média percorrida em 6 minutos. Parece que FAUTI pode ser um importante contribuinte para os resultados de QV a longo prazo em sobreviventes de SARA.
Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al: Five-year pulmonary, functional and quality of life outcomes in ARDS survivors. Proc Am Thor Soc 2006; 3:A831d

Reabilitação e FAUTI
Programas de acompanhamento de reabilitação pós UTI têm sido descritos por vários pesquisadores. Há um grande interesse atualmente na reabilitação e treinamento muscular dentro do contexto da UTI, mas permanece incerto se estas intervenções precoces são capazes de melhorar os resultados funcional a longo prazo.

Uma estratégia de abordagem para a reabilitação do paciente crítico é descrito nas Figuras 1 e 2: A Figura 1 sugere que a reabilitação deve começar no momento da admissão na UTI e considerar a maneira como o paciente é ressuscitado, o grau de exposição a esteróides sistêmico e bloqueadores neuromusculares, assim como o grau de participação do paciente nos exercícios respiratórios. Além disso ele também considera importantes o controle da glicemia, a minimização da sedação e o reconhecimento e tratamento precoce do delírio. Finalmente, e juntamente com isso, a mobilidade precoce e reabilitação ativa devem ser incentivados na UTI durante e após a liberação da ventilação mecânica. Atualmente, existe um aumento dos trabalhos publicados sobre a segurança e a viabilidade da mobilização precoce na UTI.
Recentemente, um estudo randomizado, controlado de interrupção de sedação e terapia física e ocupacional precoce na doença crítica demonstrou encurtar a duração do delírio, aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica, e melhorar os desfechos funcionais na alta hospitalar. Assim, uma combinação de várias intervenções precoces na UTI foi capaz de fazer uma mudança importante no início de resultados funcionais em sobreviventes de UTI.
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–1882





A Figura 2 ilustra um esquema possível para uma intervenção de reabilitação pós UTI que estabelece diferentes fases de recuperação pós-hospitalar e estágios de integração na comunidade. Estas fases incluem a enfermaria, a preparação para a alta, e a reintegração a comunidade, tanto inicial quanto tardiaA FAUTI parece ser uma condição onipresente nos sobreviventes de longa permanência na UTI e as provas para isto tem sido visto nos estudos de QV publicados ao longo dos anos. Porém, apenas recentemente estes dados incluíram medições a longo prazo. Neste sentido, o emprego da mobilização precoce parece melhorar os resultados funcionais no momento da alta.

O artigo original não possui conclusão, ele simplesmente termina sugerindo os esquemas acima como marcadores para futuras pesquisas. Quanto a mim, devo dizer que embarquei na onda do Rodrigo do blog Mobilidade Funcional: É preciso SIM mobilizar precocemente o paciente!!!
Não sou especialista em CTI, mas querendo ou não, sou formador de opinião, e pelo que li neste artigo e em outros que tive acesso, a preocupação em relação a funcionalidade pós-alta destes pacientes me parece um tema que dentro em breve estará ocupando seu lugar nos congressos, livros e na rotina dos colegas intensivistas.

É isso aê, uma postagem kilométrica.... mas que vale cada palavra
Hasta la Vista

sábado, 3 de outubro de 2009

Cadeia Cinética Fechada nos membros Superiores

Dando continuidade a postagem anterior sobre cadeias cinéticas, fiz uma tradução livre de alguns trechos do capítulo de exercícios em cadeias cinéticas aberta e fechada do livro: " Techniques in musculoskeletal rehabilitation"
Achei interessante compartilhar estas informações pois são poucos os textos disponíveis na web sobre as cadeias cinéticas fechadas em MMSS.
Espero que seja útil.
abraços
Embora seja verdade que os exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF) sejam mais comuns para a reabilitação das extremidades inferiores, existem muitas situações onde exercícios em CCF devem ser incorporados no processo de reabilitação das extremidades superiores. Ao contrário das pernas, os braços são muito mais funcionais ao agirem como um sistema de Cadeia Cinética Aberta (CCA). A maior parte das atividades de membro superior exigem que a mão se movimente livremente. Nestes movimentos, os segmentos proximais da cadeia cinética tem a função de estabilização para permitir a mobilidade do segmento distal.
Exercícios de flexão de braço ou exercícios na barra fixa são exemplos de atividades em CCF da extremidade superior. Nestes casos, as mãos estão estabilizadas, e as contrações musculares ao redor dos segmentos mais proximais como o cotovelo e ombro têm a função de elevar o corpo. Além disso, outras atividades como nadar e esquiar no estilo cross-country envolvem uma rápida alternância de movimentos de CCA e CCF, muito parecidas com os que acontecem nos membros inferiores durante a corrida.
Durante a reabilitação, exercícios em CCF são utilizados primariamente para fortalecimento e para reestabelecer o controle neuromuscular dos músculos que agem na estabilização da cintura escapular. Em particular, para treinar simultaneamente a função dos estabilizadores escapulares e dos músculos do manguito rotador ou em isolado para treinar o controle destes músculos sobre o ombro. É essencial desenvolver tanto força e controle neuromuscular nestes grupamentos, permitindo assim que eles forneçam uma base estável para os movimentos dinâmicos que ocorrem no segmento distal.

COMPLEXO DO OMBRO
Atividades com descarga de peso em CCF podem ser utilizadas tanto para promover quanto para melhorar a estabilização dinâmica articular. Os exercícios em CCF são utilizados freqüentemente com as mão fixas, de modo que nenhum movimento ocorra. A resistência é então aplicada tanto axial quanto rotacionalmente. Estes exercícios produzem tanto compressão articular quanto aproximação, as quais agem para melhorar a co-contração ao redor da articulação produzindo estabilização dinâmica.
Dois pares de força essenciais devem ser reestabelecidos ao redor da articulação glenohumeral: O deltóide anterior junto com o infraespinhoso e redondo menor no plano frontal, e o subscapular contrabalançado pelo infraespinhoso e redondo menor no plano transverso. Estes músculos em oposição funcionam como estabilizadores da articulação glenohumeral ao aproximar e comprimir a cabeça humeral na cavidade glenóide via co-contração muscular.
Os músculos escapulares têm a função de posicionar dinamicamente a glenóide em relação à posição do úmero em movimento, resultando em um ritmo escapulohumeral normal de movimento. No entanto, eles podem também garantir uma base estável sobre a qual o úmero altamente móvel possa funcionar. Se a escápula for hipermóvel, a função de toda a extremidade superior estará comprometida. Deste modo, pares de força entre o trapézio inferior, contrabalançado pelo trapézio superior e elevador da escápula, e os rombóides e trapézio médio contrabalançado pelo serrátil anterior são críticos na manutenção da estabilidade escapular. Novamente, atividades em CCF realizadas com as mãos fixas devem ser utilizadas para melhorar a estabilidade escapular.

EXERCÍCIOS EM CCA E CCF PARA A REABILITAÇÃO DE LESÕES DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Geralmente, execícios em CCF para a glenoumeral são utilizados nas fases iniciais do programa de reabilitação, particularmente nos casos de ombro instável, com o objetivo de promover co-contração e recrutamento muscular. Da mesma forma, exercícios em CCF devem ser utilizados nas fases finais para promover resistência muscular dos músculos ao redor das articulações glenoumeral e escapulotorácica. Podem também ser utilizados em conjunto com atividades em CCA para aumentar a estabilidade durante os movimentos balísticos.
Em relação ao cotovelo, os exercícios devem ser planejados para melhorar o equilíbrio muscular e o controle neuromuscular entre agonistas e antagonistas. Exercícios em CCF devem ser utilizados para melhorar a estabilidade dinâmica dos grupos musculares mais proximais, nas atividades em que o cotovelo deve fornecer estabilidade proximal . Exercícios em CCA para fortalecimento dos flexores, extensores, pronadores e supinadores são essenciais para a recuperação de movimentos de alta velocidade, necessários para atividades tipo arremesso.
TRANSFERÊNCIA DE PESO EM CCF
Uma grande variedade de exercícios envolvendo deslocamento de peso podem ser realizados de modo a gerar compressão axial para facilitar a estabilização da glenoumeral e da escapulotorácica. A transferência de peso pode ser feita nas posições de pé, no apoio quadrúpede, tripé, ou bípede (braço e perna opostos) com o peso apoiado sobre uma base estável ou sobre uma superfície instável.

O deslocamento de peso pode ser feito de um lado para o outro, para frente e para trás ou em diagonal. A posição da mão pode ser ajustada desde uma grande base de apoio até uma base estreita, com uma mão apoiada sobre a outra para aumentara a dificuldade. Os pacientes podem ajustar a quantidade de peso descarregado sobre os membros conforme a tolerância. Um padrão de PNF tipo D2 pode ser utilizado no apoio tripé para forçar o membro no apoio contralateral a produzir uma co-contração e desta forma gerar estabilização. A estabilização rítmica pode também ser utilizada para recuperar o controle neuromuscular dos músculos escapulares com a mão em CCF em presões aleatórias aplicadas sobre as bordas escapulares.


FLEXÕES DE BRAÇOS E SUAS VARIAÇÕES EXÓTICAS
Exercícios de flexão de braços são utilizados para reestabelecer o controle neuromuscular. Este exercício realizado sobre uma superfície instável, como a plyoball exige uma boa dose de força além de gerar uma carga axial que exige co-contração dos pares de forças agonistas e antagonistas ao redor das articulações glenoumeral e escapulotorácica. Uma variação do exercício padrão de flexão de braços seria o de realizar contrações alternadas e recíprocas. Isto se consegue solicitando ao paciente “subir escadas com os braços”, ou flexão unilateral com um braço apoiado sobre um step.

quinta-feira, 1 de outubro de 2009

Cadeia cinética aberta versus cadeia cinética fechada


A postagem de hoje é sobre as cadeias cinéticas. Resolvi aprofundar um pouco a discussão sobre este tema uma vez que as informações disponíveis na internet abordam, em sua maioria, apenas a cadeia cinética fechada em lesões de joelho.
Pois bem, então vamos começar pelo princípio:



Histórico
Inicialmente é importante saber que historicamente, os princípios e conceitos da cinesiologia humana e da biomecânica do movimento evoluiram a apartir do estudo da engenharia mecânica. O conceito de cadeia cinética originou-se em 1955, quando Steindler utilizou teorias de engenharia mecânica de cinemática fechada e conceitos de ligações (links) para descrever a cinesiologia humana. De acordo com este modelo, cada um dos segmentos articulares do corpo envolvidos em um determinado movimento constitui uma ligação ao longo das cadeias cinéticas.

Assim, no caso de uma cadeia cinética fechada, podemos considerar que vários segmentos rígidos sobrepostos estão conectados em uma série de juntas móveis. Este sistema permite o movimento previsível de uma junta baseado no movimento de outras juntas. Na extremidade inferior do corpo humano, cada segmento ósseo pode ser visto como o segmento rígido. De foma similar, as articulações sinoviais talocrural, subtalar , tibiofemoral e coxo-femoral como juntas de conexão. Esta descrição é meio confusa, mas ela refere-se ao modelo utilizado em engenharia e pode ser exemplificado na imagem abaixo. - Se algum engenheiro quiser comentar, sinta-se a vontade.
Aplicando estes conceitos ao movimento humano, Steindler observou que dependendo da carga na “junta terminal”, era possível classificar as cadeias cinéticas em duas categorias distintas: A Cadeia Cinética Aberta (CCA) e a Cadeia Cinética Fechada (CCF). Ele observou que o recrutamento muscular e o movimento das articulações eram diferentes quando o pé ou a mão estavam livres e quando o pé ou a mão estavam fixados (ou ao trabalhar contra resistência considerável).

Sempre que o pé ou a mão encontram resistência ou estão fixados, como na cadeia cinética fechada, os movimentos dos segmentos mais proximais ocorrem em um padrão previsível. Se o pé ou a mão se movem livremente no espaço em uma cadeia aberta, os movimentos que ocorrem em outros segmentos da cadeia não são necessariamente previsíveis.

Tradicionalmente, os protocolos de fortalecimento em reabilitação utilizam exercícios em CCA como, por exemplo a flexão e extensão de joelho com o paciente sentado e com carga. Mas apesar da popularidade atual dos exercícios em CCF, devemos enfatizar que tantos os exercícios em CCA quanto CCF tem seu papel no processo de reabilitação.

CADEIA CINÉTICA ABERTA
Um movimento em CCA é definido como aquele que ocorre quando o segmento distal de uma extremidade move-se livremente no espaço, resultando no movimento isolado de uma articulação (ex: a perna se movimentando na fase de balanço da marcha, o ato de chutar uma bola, o aceno de mão ou o ato de levar um copo a boca para beber água ).

CADEIA CINÉTICA FECHADA
Um movimento em CCF é definido como aquele nas quais as articulações terminais encontram resistência externa considerável a qual impede ou restringe sua movimentação livre.
Exemplos de atividades de CCF dos MMSS são: o exercício de flexão de braço, a utilização dos braços para se levantar de uma cadeira, o apoio dos membros superiores durante a a marcha com muletas. Exemplos de atividades de CCF dos MMII: descer escadas, leg press e agachamentos.

EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA VERSUS CADEIA CINÉTICA FECHADA
Recentemente, o conceito de CCF tem recebido considerável atenção como técnica de reabilitação eficiente e útil, particularmente na reabilitação dos membros inferiores. Ambas CCA e CCF oferecem vantagens e desvantagens distintas no processo de reabilitação. A escolha em se usar uma ou outra vai depender do objetivo de tratamento.
Características dos exercícios em CCF incluem forças compressivas articulares aumentadas, aumento da congruência articular e portanto maior estabilidade, redução das forças de cisalhamento, redução das forças de aceleração, forças de resistência aumentadas, estimulação dos proprioceptores e melhoria da estabilidade dinâmica. Todas estas características estão associadas ao suporte de peso. Assim, atividades em CCF ajudam a reforçar a sincronização dos padrões de ativação muscular tanto para agonistas quanto para antagonistas, que se ativam durante estabilização e deambulação.

Entre as características dos exercícios em CCA estão: forças de aceleraçãomaiores, forças de distração e rotacionais mais intensas, forças concêntricas de aceleração e forças de desaceleração excêntricas. Estas são em geral características de atividades sem descarga de peso.
A partir de uma perspectiva biomecânica, acredita-se que exercícios em CCF sejam mais seguros e que produzam forças potencialmente menos danosas a estruturas em processo de reparo pós lesão do que os exercícios em CCA.

A coativação ou co-contração de músculos agonistas e antagonistas deve ocorrer durante os movimentos normais para gerar estabilização articular. A co-contração que ocorre durante atividades em CCF diminuem as forças de cisalhamento que agem sobre a articulação, assim protegendo os tecidos moles em processo de recuperação, os quais de outra forma poderiam ser danificados em atividades em CCA.
Também argumenta-se que atividades em CCF, particularmente nos membros Inferiores seriam mais funcionais do que as CCA pelo fato de envolverem descarga de peso.
Com exercícios em CCA, o movimento geralmente é isolado em uma única articulação. Atividades em CCA teriam como inidcação exercícios para aumentar força ou amplitude de movimento. Eles podem ser aplicados em uma única articulação manualmente, como nos exercícios de PNF ou por meio de alguma resistência externa utilizando therabands.

A preferência em realizar atividades em CCF sobre a CCA é baseada na premissa de que exercícios em cadeias cinéticas fechadas, particularmente nos membros inferiores parecem replicar tarefas funcionais melhor do que as CCA . Isto porque a CCF parece permitir toda uma cadeia muscular se exercitar ao mesmo tempo. Além disso, exercícios em CCF demonstraram melhorar a congruência articular, diminuir as forças de cisalhamento e estimular os mecanoceptores articulares utilizando carga axial e aumento de forças compressivas sobre a articulação.
Entretanto, é importante ressaltar que a vasta maioria das atividades funcionais envolve uma combinação das cadeias cinéticas abertas e fechadas, muito mais do que meramente uma ou outra. Assim, atividades funcionais são melhor vistas como parte de um continuum entre ações de cadeias abertas e fechadas que se alternam e complementam para gerar o movimento normal.

RESUMO DA ÓPERA:
As seguintes características são comuns a atividades em Cadeia Cinética Fechada
:
(1) Interdependência do movimento articular (Ex: flexão de joelho depende da dorsiflexão do tornozelo).
(2) O movimento ocorre proximal e distal ao eixo da articulação de modo previsível (ex: flexão de joelho é acompanhada pela flexão, rotação interna e adução de quadril, e pela dorsiflexção de tornozelo e rotação interna da tíbia).
(3) As contrações musculares são predominantemente excêntricas, associada a estabilização dinâmica muscular sob a forma de co-contração.
(4) Presença de maiores forças de compressão articular resultando em menor cisalhamento e estabilização articular garantida pela maior congruência articular.
(5) Maior estímulo proprioceptivo devido ao maior número de mecanoceptores estimulados.
As seguintes características são comuns a atividades em Cadeia Cinética Aberta:
(1) Independência do movimento articular (ex: a flexão do joelho independe da posição do tornozelo).
(2) Movimento ocorrendo no eixo distal da articulação (ex: o resultado da flexão de joelho é apenas o movimento da perna).
(3) Contrações musculares predominantemente concêntricas.
(4) Ativação dos mecanoceptores limitada à articulação em movimento e estruturas
próximas.


REFERÊNCIAS

Closed kinetic chain exercise: a comprehensive guide to multiple joint exercise‎


Orthopedic examination, evaluation, and intervention‎


Techniques in musculoskeletal rehabilitation‎


Therapeutic exercise: moving toward function‎