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terça-feira, 26 de janeiro de 2010

Síndrome do Túnel do Carpo e Ultra Som - O que a Fisioterapia Baseada em Evidências tem a me dizer?


Hoje decidi fazer uma pesquisa em busca das melhores evidências para o tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo (STC). Pretendo comentar os resultados de minha pesquisa, começando pelo que a literatura tem a dizer sobre o uso do Ultra-Som no tratmento da STC.

FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIA E ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO.
A Fisioterapia Baseada em Evidências (FBE) exige que as decisões em relação ao tratamento estejam baseadas nas melhores evidências. O fisioterapeuta deve assim ser capaz de analisar a informação por meio de um julgamento cuidadoso de forma a escolher a melhor estratégia de tratamento para seu paciente.
Antes de continuar falando sobre FBE, vale a pena rever o conceito de estratégia (sem trocadilhos com o capitão Nascimento, por favor)

"A palavra estratégia deriva do termo grego stratègós, que combina stratos (exército) com ag (liderar). Assim, strategos significa, literalmente, “a função do general do exército”. (...) na década de 1960, o conceito de estratégia passa a significar um curso específico de ação que indica, precisamente, como uma organização deve utilizar os seus recursos com o fim de alcançar objetivos preestabelecidos."

A partir desta definição, chegamos a um ponto importante para a FBE: Planejamento. Ou em outras palavras: como fazer o melhor possível da forma mais efetiva possível, com o mínimo de gastos - E gastos aqui não se referem somente aos custos financeiros do tratamento. Incluem também os custos indiretos do tratamento como tempo de absenteísmo do trabalho, sofrimento (tanto físico quanto psiquico) além do próprio desgaste físico do terapeuta. Assim, a busca por evidências nos permite traçar uma boa estratégia de modo a aumentar as chances de sucesso terapêutico.

AFINAL, ULTRA-SOM FUNCIONA OU NÃO?
Em um artigo publicado na Revista de la Sociedad Espanola del Dolor (Oct;15(7):475-480, 2008), foi realizada uma revisão sistemática bastante interessante, pois foi focada na fisioterapia e não somente nos tratamentos conservadores, os quais incluiriam medicamentos, injeções de corticóides, diuréticos e órteses de repouso noturnas. Os critérios de inclusão utilizados foram:
(1) Pacientes com Síndome do Túnel do Carpo (unilateral ou bilateral).
(2) Diagnóstico confirmado por exames clínico e / ou eletrofisiologico.
(3) Submetidos a tratamento baseado em técnicas conservadoras.
(4) Estudos com implicações fisioterapêuticas.
(5) Que os sujeitos do estudo não tenham sido tratados por meio de cirurgia para a STC.

Fica claro assim que a busca foi direcionada para encontrar a melhor evidência em termos de FISIOTERAPIA.
Os autores encontraram 2 artigos controlados e randomizados e 1 revisão sistemática. Os dois artigos clínicos utilizaram ultra-som terapêutico. Os detalhes da dosagem e dos resultados estão disponíveis no próprio artigo.
As conclusões apontam que o uso de US terapêutico nas doses e tempo de tratamento descritos nos artigos pesquisados reduzem significativamente a dor, os sintomas subjetivos, melhoram o tempo de latência motora distal, e aumentam a força de preensão e de pinça digital. No entanto, os autores destacam que o tratamento é sintomático, pois não existem dados indicando que o US foi capaz de reduzir a compressão qua afeta o nervo medial

Além deste trabalho, em 2007 foi publicado na revista clinical rehabilitation o artigo "A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome", onde foram analisados 33 estudos controlados e randomizados. Infelizmente só tive acesso ao abstract deste trabalho, mas as conclusões foram listadas no abstract e são as seguintes:
(1) Injeções de esteróides produzem uma melhora significativa, mas temporária,
(2) Vitamina B6 é ineficaz,
(3) Anti-inflamatórios esteróides são melhores do que os não-esteróides (AINEs) e diuréticos, mas podem produzir efeitos colaterais,
(4) Ultra-Som é eficaz enquanto terapia a laser mostra resultados variáveis,
(5) Terapia de exercício não é eficaz,
(6) Órteses são eficazes, especialmente se utilizada em tempo integral

Em uma revisão o Centro Cochrane, sobre tratamentos não cirúrgicos para STC (a qual só tive acesso ao abstract disponível no site PEDro) o autor conclui que as evidências mostram benefício significativo a curto prazo do uso de esteróides por via oral, talas, ultra-som, yoga e mobilização óssea do carpo. Outros tratamentos não cirúrgicos não produzem benefícios significativos.

Antes de terminar, quero citar uma revisão sistemática publicada na revista physical therapy entitulada "A Review of Therapeutic Ultrasound. Effectiveness Studies". Esta é uma revisão geral publicada em 2001. Um pouco antiga, mas levanta uma questão importantíssima em relação aos trabalhos com US. Os autores perceberam que a dosagem, o tempo e o modo variaram enormemente entre os estudos. A apartir dai eu tiro uma conclusão: Assim como os brasileiros, os gringos também não sabem calcular a dosimetria do US. Acredito que este seja o motivo de tantos resultados conflitantes. Mas de fato, a grande maioria das evidências sugere que o US é efetivo (aquele trabalho em espanhol foi bastante criterioso e selecionou os 3 estudos com melhor metodologia). Ou seja: Em relação à Síndrome do Túnel do Carpo, o US é melhor do que placebo.

Pra finalizar, acho que posso dizer que a questão central em relação ao tratamento fisioterapêutico da STC é saber se o tratamento conservador é o tratamento correto, principalmente no longo prazo, ou se a descompressão cirúrgica precoce proporciona melhores resultados a longo prazo com menos déficits neurológicos. A recidiva após a cirurgia é outra questão importante.
Dá pra ver que este é um assunto polêmico e bastante complexo.Várias de minhas perguntas ainda estão sem resposta. Mas de qualquer modo, se eu fosse tratar alguém com STC utilizando o US, eu me basearia no trabalho espanhol, que evidenciou melhora sintomática a médio prazo. Além disso, considerando que sessões de tratamento de ultra-som são muito menos dispendiosas do que a liberação cirúrgica sob anestesia local. Some a isso o fato de que após a cirurgia de liberação,os pacientes demoram normalmente duas a três semanas para voltar ao trabalho... Minhas apostas são de que o tratamento conservador é uma boa alternativa para casos leves e moderados de STC.


Referências:
(1) Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham” controlled trial
(2)Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano
(3) Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel síndrome



Da próxima vez vou investigar as evidências sobre a técnica de mobilização neural para o trtatmento da Síndrome do Tunel do Carpo.

... e que a força esteja com vocês

quarta-feira, 20 de janeiro de 2010

Reabilitação e realidade virtual para crianças

Este mês na revista Archives of Physical Medicine & Rehabilitation foi publicado um trabalho interessantíssimo no qual se utilizou um video game para o tratamento domiciliar de adolescentes com encefalopatia crônica (paralisia cerebral) do tipo hemiplégica.
Além de ser um tema que eu gosto muito, pois une duas de minhas paixões: Reabilitação e Videogames, é um estudo que permite ao leitor teorizar bastante em cima dos resultados e da metodologia empregada.
Curiosamente não se trata de outro trabalho sobre Nintendo Wii. Desta vez o console utilizado foi o Playstation 3. Segundo os autores, o PS3 foi escolhido por ser um console que aceita programas criados no
sistema operacional Linux. Assim, foi possível desenvolver um "jogo terapêutico" especialmente para este estudo.
Este jogo utiliza uma luva de realidade virtual que responde aos movimentos executados pela mão plégica dos pacientes. Assim, o video game cria uma imagem virtual da mão do paciente na tela da TV que reproduz os movimentos executados.




Bem, na verdade, a luva não reproduz com exatidão os movimentos, mas sim amplia na tela o movimento iniciado com a mão plégica.
Exemplo: se a luva detecta um pequeno movimento de flexão do dedo indicador, ela reproduz na tela o movimento completo de flexão do dedo indicador.
Esse fato é interessantíssimo por dois motivos:
(1) Se a mão virtual reproduzisse com perfeição os movimentos, ela apenas estaria reproduzindo na tela da TV o mesmo padrão de movimento deficiente que o paciente exibe no mundo real. Além de desnecessário, seria frustrante para o paciente.
(2) O fato da mão virtual realizar a amplitude completa de movimento, seria uma espécie de treinamento híbrido entre a terapia de restrição indução do movimento e imaginética. Eu teorizo que ao ver o movimento normal ocorrer na tela, a "ilusão" de movimento criada faria o cérebro acreditar que aquela mão está realmente se abrindo (como naquela caixa de espelhos utilizada para tratamento de dor fantasma pós amputação). Achou viajem? Nem tanto... saiba que ao imaginar o movimento acontecendo, várias regiões do cérebro são ativadas, de forma muito parecido com o que ocorre com o movimento real. Existe um trabalho brasileiro feito no Hospital Albert Einstein que tem muitos pontos em comum com este trabalho gringo. (http://www.sbis.org.br/cbis11/arquivos/867.pdf)


Como se tudo isso não bastasse, os autores também fizeram Ressonância Magnética Funcional para o movimento d efechamento da mão antes e depois do período de treinamento, sendo possível perceber um aumento significativo nas zonas cerebrais ativadas durante os movimentos.


Apesar dos resultados animadores, não vamos imaginar que este tratamento é uma panacéia. Devemos ser críticos ao interpretar os resultados. Existem dois pontos que são importantes de serem destacados:


(1) Os pacientes, apesar de serem portadores de encefalopatia crônica da infância, tinham inteligência normal (cursavam escolas regulares). Por isso, nem pense em colocar luvas de realidade virtual naquele seu paciente quadriplégico espástico grave com retardo mental.


(2) Os pacientes não estavam em tratamento com terapia ocupacional e nem fisioterapia já há algum tempo. Assim, não é possível afirmar com certeza que os ganhos obtidos não seriam também alcançados caso os pacientes fossem submetidos a 4 meses de terapia ocupacional intensiva 5 dias por semana. Veja bem, estou levantando esta bola só pra dizer que talvez este não seja um tratamento milagroso. Naturalmente, dadas as características do sistema de saúde norte americano (tudo é pago e custa os olhos da cara), se você consegue resultados semelhantes aos de uma reabilitação intensiva utilizando um video game em casa, a relação custo benefício justifica o uso do video game.

Quem quiser ler o trabalho original, o artigo está disponível neste link
Além disso tem um vídeo com o pré e pós tratamento de um paciente que me deixou de queixo caído. É um video que demora um pouco pra baixar e mostra um dos pacientes tentando abrir a mão antes do tratamento e, quatro meses após o início do tratamento, o mesmo paciente empilhando latas de conserva em casa.
Assita o vídeo clicando aqui


Quem quiser mais detalhes, aqui embaixo tem a tradução do resumo do trabalho.


Telereabilitação domiciliar por meio de videogame de realidade virtual em adolescentes com paralisia cerebral hemiplégica
Golomb MR, McDonald BC, Warden SJ, Yonkman J, Saykin AJ, Shirley B, Huber M, Rabin B, AbdelBaky M, Nwosu ME, Barkat-Masih M, Burdea GC.
In-home virtual reality videogame telerehabilitation in adolescents with hemiplegic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1-8.


Tradução do abstract:


OBJETIVO:
Investigar se a telereabilitação em ambiente domiciliar, empregando um videogame baseado em realidade virtual e monitorado a distância, é capaz de melhorar a função da mão, a saúde óssea e também a ativação do circuito motor de adolescentes com hemiplegia.
Desenho do estudo: Estudo piloto de 3 meses de duração (proof-of-concept)

AMBIENTE:

Um sistema de reabilitação baseado em realidade virtual gerada por meio de videogame que foi instalado nas casas de 3 participantes.

PARTICIPANTES:
Três adolescentes com paralisia cerebral tipo hemiplégica grave.

INTERVENÇÃO:
Os participantes foram convidados a exercitar a mão plégica por 30 minutos por dia, 5 dias por semana, usando uma luva com sensores e ligada a um console de videogame. Foram desenvolvidos jogos personalizados, focados nos movimentos dos dedos, e incluiu também a imagem de um avatar da mão.

MEDIDAS PRINCIPAIS:
Avaliações padronizadas de terapia ocupacional, avaliação remota da amplitude de movimento (ADM) dos dedos baseada na leitura dos sensores instalados na luva, a avaliação da saúde dos ossos do antebraço plégico com dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) e tomografia computadorizada quantitativa periférica (TCQp) e Ressonância Magnética Funcional (RMF) da tarefa de preensão de mão.

RESULTADOS:
Todos os 3 adolescentes apresentaram melhora na função da mão plégica em testes de terapia ocupacional, incluindo aumento da capacidade de levantar objetos e melhora da ADM dos dedos com base em medições remotas. Os 2 adolescentes mais participantes mostraram melhorias no conteúdo mineral do osso radial. Para todos os 3 adolescentes, a RMF durante a tarefa de preensão, considerando o contraste entre a mão plégica e não plégica mostrou expansão da área espacial de ativação pós-tratamento.

CONCLUSÕES:
O uso de telereabilitação baseada em videogame de realidade virtual controlada remotamente aparentemente é capaz de produzir melhoria na função da mão e melhora na saúde óssea dos ossos do antebraço em adolescentes com deficiência crônica. A melhora da função da mão parece ser reflexo das alterações funcionais do cérebro.

Palavras-chave: paralisia cerebral, criança, tecnologia de fibra óptica; mão; Hemiplegia; internet; Assistência Perinatal; Reabilitação; Stroke, video games.



É isso aí pessoal, bem vindos à Matrix

terça-feira, 19 de janeiro de 2010

Cartilha de orientações pós artroplastia de quadril e joelho

Olá Pessoal,
A reabilitação pós artroplastias é um dos temas recorrentes neste blog. Percebo que apesar da vasta literatura disponível, muita gente tem dúvidas quanto ao que o paciente pode ou não fazer no pós-operatório imediato. Por isso, deixo hoje um link para as cartilhas de orientações pós artroplastia de Joelho e pós artroplastia de quadril, publicadas pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Estas cartilhas foram elaboradas por profissionais com vasta experiência na área. Apesar de não conter muitas referências bibliográficas, considero um excelente guia para a prática.
Este blog é um espaço criado para compartilhar informações, não exige cadastro e nem identificação. Portanto é impossível saber se quem está acessando é aluno de fisioterapia ou se é um leigo consultando o Dr. internet em busca de informações.

Para aqueles que irão me criticar por oferece informações técnicas a leigos, alego em minha defesa que as postilas foram criadas para o público e são de livre acesso. Eu apenas encontrei, cataloguei e disponibilizei a informação
Mas ainda assim deixo um aviso para aqueles que não são acadêmicos e nem profissionais da saúde e que pretendem usar estas informações como auto-tratamento:

Antes de seguir QUALQUER orientação destas cartilhas, consulte o cirurgião que lhe operou ou o fisioterapeuta que lhe acompanha. Pois dependendo da técnica cirúrgica ou do tipo de prótese, alguns dos exercícios poderão lhe fazer mal.

Ah! já ia me esquecendo: também não prescrevo exercícios, não dou consultas e nem faço mapa astral pela internet.

Dito isso, não vejo mais motivos para sonegar o endereço do site:

http://www.into.saude.gov.br/conteudo.aspx?id=122


Bons estudos

segunda-feira, 18 de janeiro de 2010

Velocidade da marcha, o sexto sinal vital?

Temperatura Corporal ... Frequência Cardíaca ... Pressão Arterial ... Freqüência Respiratória ... Dor ... e ... ?
Estamos prontos para um sexto sinal vital? Você já parou pra pensar que talvez a mensuração da velocidade da marcha deva ser realizada de rotina? Quem concorda? Quem discorda? Seriam as evidências fortes o suficiente para identificar a velocidade da marcha como o sexto sinal vital? Será que este sinal vital deve ser apenas algo a ser documentado OU será que de fato a modificação da velocidade por meio da fisioterapia é capaz de modificar para melhor a vida de alguém?

No final do ano passado foi publicado um "white paper" na revista geriatric physical therapy, onde as fisioterapeutas Stacy Fritz, e Michelle Lusardi, ambas PhDs fazem uma belíssima revisão do tema e lançam a discussão.

Tenho certeza que mesmo que não consigam estabelecer a velocidade da marcha como sinal vital, certamente terão dado uma imensa contribuição para difundir ainda mais este teste como parte integral da avaliação fisioterapêutica.

Abaixo o link para quem quiser baixar o artigo original e em seguida, a tradução livre do artigo.
Boa leitura

http://www.geriatricspt.org/members/pubs/journal/2009/32-2/JGPTVol32No2fritz.pdf


Velocidade da marcha, o sexto sinal vital

A velocidade de caminhada é "quase a medida perfeita". Pois é uma medida confiável, válida, sensível e específica. A velocidade de caminhada auto-selecionada, também chamada de velocidade da marcha (VM), correlaciona-se com a capacidade funcional, e equilíbrio. A VM tem o potencial para prever o estado de saúde futuro, e o declínio funcional, incluindo internação, alta e mortalidade. A VM reflete tanto as mudanças funcionais quanto fisiológicas, é um fator discriminante na determinação do potencial para reabilitação, e auxilia na previsão de quedas e também o medo de cair. Além disso, a progressão da VM tem sido associada a alterações clínicas significativas na qualidade de vida e na identificação da marcha comunitária e domiciliar. Devido a sua facilidade de uso e propriedades psicométricas, a VM foi utilizada como um preditor e também como medida de desfecho em vários diagnósticos. Além disso, a VM foi escolhida por um grupo de especialistas como a avaliação padronizada para medir a função de locomoção para o Domínio de Função Motora do NIH Toolbox.
A velocidade da marcha, assim como a pressão arterial, pode ser um indicador geral que pode predizer eventos futuros e refletir diversos processos fisiológicos subjacentes. Enquanto a VM não pode estar sozinha como o único preditor das capacidades funcionais, da mesma forma que a pressão arterial não é o único sinal de doença cardíaca,a VM pode ser usada como um “sinal vital” funcional, para ajudar a determinar desfechos, tais como o estado funcional, o local para onde o paciente será encaminhado após a alta hospitalar, e a necessidade de reabilitação (Figura 1).


Caminhar é uma atividade funcional complexa, assim, muitas variáveis contribuem ou influenciam a VM. Estas incluem, mas não se limitam a: estado de saúde do indivíduo, controle motor, desempenho muscular e condição músculo-esquelética, função sensorial e perceptiva, resistência e nível de atividade habitual, estado cognitivo, motivação e saúde mental, bem como às características do ambiente em que a pessoa caminha.
Embora as medidas de desempenho utilizadas em conjunto com a VM são freqüentemente mais capazes de prever o estado de saúde, a utilização isolada da VM pode ser uma excelente preditor. Por exemplo: sozinha, a VM foi capaz de predizer o local da alta hospitalar 78% das vezes, e a adesão de uma avaliação cognitiva ou dos escores iniciais da Medida de Independência Funcional (MIF) não reforçaram significativamente a capacidade de definir se um paciente terá alta para casa ou para uma casa de repouso geriátrica (skilled nursing facility).
Várias avaliações padronizadas e testes de desempenho físico são capazes de predizer o nível funcional e eventos relacionados com a saúde de forma confiável. No entanto, o uso consistente destas medidas não é amplamente praticada. Fatores que contribuem para esta não-utilização de avaliações padronizadas podem incluir o tempo insuficiente, equipamentos ou espaço inadequados, ou a falta de conhecimento na interpretação das avaliações. A VM é uma medida padronizada que pode ser rápida e facilmente incorporados no processo de avaliação/análise do fisioterapeuta.
A determinação de viabilidade é o primeiro passo essencial na decisão de usar ou não um determinado teste ou medida na clínica. As principais questões que os clínicos devem levantar sobre a viabilidade de um teste ou medida são:
(1) O teste é seguro?
(2) O teste é efetivo?
(3) O quão fácil é a administração deste teste?
(4) O quão fácil os resultados do teste são classificados e interpretados?
Uma resposta afirmativa a todas estas perguntas, como o que acontece com a VM, leva a viabilidade de uso em um contexto clínico. A VM é uma medida segura, não requer equipamento especial, não acrescenta nenhum custo adicional a uma avaliação, requer pouco tempo adicional (pode ser administrada em menos de 2 minutes), é fácil de calcular (distância / tempo), e é fácil de interpretar com base em normas publicadas (Figura 2).


A VM pode ser avaliada com rapidez e precisão na maioria dos cenários da prática de fisioterapia, incluindo atendimento domiciliar, reabilitação aguda e subaguda, locais de cuidados prolongados, e escolas. As medições de velocidade de caminhada são altamente confiáveis, independente do método de medição, das populações e das deficiências investigadas. O exame da VM requer um cronômetro e um espaço de cerca de 20 pés (pouco mais de 6 metros). Se possível, a medição deve ser realizada 3 vezes (com poucos minutos de descanso entre as tentativas). A média de três tentativas irá fornecer uma estimativa mais precisa da velocidade real auto-selecionada do que a medição de uma única tentativa.
A Figura 3 mostra um método confiável e barato para coletar a VM utilizando o teste de caminhada de 10 metros (m). Este teste requer um caminho de 20 m em linha reta, com os 5m iniciais reservados para aceleração, 10m para andar em velocidade auto selecionada, e os 5m finais para desaceleração. Marcadores são colocados na posição 5 e 15 m ao longo do caminho. O paciente caminha "em um ritmo confortável" de um extremo ao outro. O fisioterapeuta utiliza um cronômetro para determinar quanto tempo leva para o paciente a atravessar os 10 m centrais do percurso, acionando o cronômetro assim que o membro do paciente atravessa o primeiro marcador e interrompe a cronometragem assim que o membro do paciente cruza o segundo marcador.


Caso não tenha disponível uma passarela de 20 m, distâncias mais curtas podem ser usadas, contanto que haja espaço suficiente para a aceleração e desaceleração (por exemplo, aceleração de 5 pés, 10 pés de marcha livre, e 5 pés finais de desaceleração).
Enquanto a VM varia de acordo com idade, sexo e antropometria, a variação normal da VM varia de 1,2m/s a 1,4m/sec. Esta diretriz geral pode ajudar no acompanhamento de nossos pacientes, juntamente com as normatizações por idade (Figura 2), e outros pontos de corte citados (Figura 1). A interpretação da VM inclui também identificar quando uma mudança constitui-se verdadeira ou um erro da medição. Em um estudo recente, com um grupo diversificado de participantes idosos e com diagnósticos clínicos variados, a variação de 0,05 m / s foi calculada como sendo a mudança necessária para identificar uma variação significativa na VM. Além disso, para pacientes que não têm uma velocidade de marcha normal, uma variação de menos 0,1 m / s é um indicador útil do bem-estar, enquanto uma redução no mesmo montante está relacionada com piores condições de saúde, maiores deficiência, maior tempo de internação e aumento dos custos médicos.
A velocidade de caminhada é uma ferramenta de avaliação e triagem fácil e acessível que deve ser realizada para obter informações sobre a segurança do deslocamento e capacidade funcional de nossos pacientes. Os fisioterapeutas, como especialistas em movimento e função, pode usar a VM como um prático e funcional sexto “sinal vital", examinando a velocidade da marcha da mesma forma que rotineiramente monitoramos a pressão arterial, a freqüência cardíaca, respiratória, temperatura e dor.
Esta revisão resume as fortes propriedades psicométricas da VM e as evidências robustas que justificam a utilização desta medida clínica. A velocidade de caminhada é facilmente mensurável, clinicamente interpretável, e um fator de risco potencialmente modificável. Por estas razões, utilizar a VM como o sexto sinal vital é tanto pragmático quanto essencial.

domingo, 17 de janeiro de 2010

Símbolo da Fisioterapia

Neste fim de semana ao reler uma edição antiga da super interessante sobre a maçonaria e seus símbolos, me dei conta de que eu não conhecia o significado do símbolo de minha própria categoria profissional. Por causa disso, arregacei as mangas, estalei meus dedos e pus-me a fuçar a internet em busca do significado perdido do símbolo da fisioterapia.

Logo de cara fiz uma busca no google com as palavras fisioterapia e símbolo, mas tudo o que encontrei foram algumas explicações vagas e superficiais. Eu gosto de ler sobre mitologia e culturas antigas, e muito embora não seja especialista, sei que o simbolismo envolvido na figura que representa a fisioterapia não se restringe apenas a “serpente verde, símbolo da saúde e raio amarelo, símbolo da iluminação.”
Assim, resolvi eu mesmo investigar um pouco de mitologia greco-romana e investigar também os símbolos de outras profissões da área da saúde. Obviamente, por não ser especialista, minha explicação também é superficial, mas com certeza mais abrangente do que a maior parte das explicações disponíveis na web.

Vale um detalhe histórico: O símbolo brasileiro foi inicialmente elaborado pelo fisioterapeuta Carlos Alberto Esteu Tribuzy, em 1965, e era ligeiramente diferente da atual. (acesse este link e saiba mais) O símbolo da fisioterapia, nos padrões que conhecemos hoje, foi definido em fevereiro de 2002, e é basicamente composto por duas serpentes entrelaçadas em espiral em volta de um raio. Vale notar que esta imagem está inserida em uma moldura, mais exatamente um camafeu de fundo branco.

Agora vamos a simbologia desta imagem:

Duas serpentes verdes entrelaçadas:
De forma geral, a serpente representa o poder, a ciência, a sabedoria e a transmissão do conhecimento compreendido de forma sábia. Também é um símbolo da cura porque periodicamente abandona sua pele velha e aparentemente renasce, da mesma forma que os médicos removem a doença dos corpos e rejuvenescem os homens, e além disso, a serpente é um símbolo de atenção concentrada, o que era requerido dos curadores. A serpente é um símbolo que acompanha todas as divindades médicas.
Fonte: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/contagio/contagio-5.php

O símbolo das duas serpentes, a direita e a esquerda, são de aspecto simbólico com o diurno e o noturno, o benéfico e o maléfico. Elas simbolizam o equilíbrio das tendências contrárias em torno do eixo do mundo.
A simetria bilateral, como a balança de Libra, expressa sempre a mesma idéia de equilíbrio ativo, de forças adversárias que se contrapõem para dar lugar a uma forma estática e superior. Destaca-se a ambivalência no aspecto duplo da cura e da ameaça, lembrando a grande máxima médica, de Hipócrates, “Primo non nocere”, ou seja, primeiro não lesar.
Fontes:
http://www.cafeesaude.com.br/medicina_artigo.htm
http://www.uefs.br/portal/colegiados/contabilidade/menus/simbolos-da-contabilidade

Diz a mitologia grega que Asclépio (deus da medicina e da cura) , filho de Apolo e da ninfa Coronide, fora adotado e criado pelo Centauro Quíron, que ensinou-lhe a arte da cura.
Asclépio, dotado de invulgares capacidades (e nomeadamente de sentido de observação), cedo superou o seu mestre em matéria de conhecimentos médicos.
"Certo dia uma serpente surgiu-lhe no caminho, enrolando-se na vara que ele [empunhava]. Asclépio deitou-a por terra e matou o animal. Acontece que, miraculosamente, apareceu uma segunda serpente. Esta trazia na sua boca uma certa planta, com a qual ressucitou o réptil morto. Este acontecimento, carregado de simbolismo, foi para Asclépio uma revelação. A revelação das virtudes medicinais. E assim, encontramos aqui a origem do caduceu (duas serpentes enroladas à volta de uma vara), que se tornou no emblema do corpo médico"
Fonte: http://www.ensp.unl.pt/lgraca/textos2.html


Para enriquecer um pouco mais nossos conhecimentos sobre mitologia, segue abaixo a gentil colaboração do colega fisioterapeuta Geraldo Barbosa, do Blog 14-F
Asclépio foi sumariamente eliminado por Júpiter, atendendo pedido de Hades. Para isso Júpiter utilizou RAIOS forjados pelos Ciclopes. Após sua morte Asclépio é recebido como um deus no Olimpo, passando a partir de então a ser visto nas noites do hemisfério boreal, sob a forma de uma constelação denominada Ofiúcio ou Serpentário.
Certa vez, atravessou o Mediterrâneo no formato de uma enorme serpente, ao ser invocado pelos habitantes da península itálica assolada por uma epidemia que vitimava grande número de pessoas. Lá chegando, o mal se dissipou, ficando a população agradecida pelo feito. Devido a essa forma de se revelar aos humanos são emblemáticas as representações do deus com volteios colubrinos, como uma serpente enlaçada em um bastão ou duas serpentes entrelaçadas nesse mesmo tipo de objeto.

- Segundo estudiosos da mitologia greco-romana, um erro de interpretação ocorrido na Idade Média, confundiu o símbolo de Asclépio com o Caduceu de Mercúrio, emblema da paz, da prosperidade e do comércio. O deus Mercúrio levava nas mãos um bastão com duas sepentes entrelaçadas - O CADUCEU - e com ele agilmente conduzia as almas nos infernos e fazia cessar os ventos.

- Na minha interpretação, que é pessoal e passivel de censura, a Fisioterapia no Brasil está representada oficialmente por um raio com duas serpentes verdes entrelaçadas e incrustadas num camafeu de fundo branco, proporcionando um impacto visual de grande força, movimento contido e de rara beleza. Nele as serpentes se confrontam e apesar disso permanecem estáticas diante do RAIO CICLÒPICO (Lembram da morte de Asclépio?), enigmático em sua dualidade, pois ao mesmo tempo é mortífero e potencialmente recuperador da ação do movimento humano, figurando como símbolo da eletrotermoterapia.

Fonte: Herdeiros de Esculápio - história e organização profissional da Fisioterapia - Livro que publiquei no ano passado

Raio:
Desde a antiguidade os raios são vistos como uma manifestação do poder divino. Seu efeito pode ser “benéfico” enquanto luz e força, ou “maléfico” como aniquilador e destrutivo. Mais uma vez encontramos aqui uma referência ao equilíbrio entre opostos.
Segundo o fisioterapeuta Carlos Alberto Esteu Tribuzy, idealizador do símbolo de nossa profissão:
“O raio, com seu brilho intenso, é uma forma, utilizada desde a antiguidade para transmitir e identificar, de forma consciente, os valores e práticas corretas de vida'.

Camafeu
A palavra ‘camafeu’ provavelmente origina-se do latim cammaeus, que quer dizer pedra entalhada ou esculpida. Trata-se de um item da joalheria e não sei se tem algum simbolismo especial envolvido.

Pois bem, acho que é isso, aguardo comentários de algum colega que tenha algo a acrescentar em termos de história e simbologia.

A verdade está lá fora...

sábado, 16 de janeiro de 2010

Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia - - - O que todo fisioterapeuta deve saber

Você completou os créditos pra se formar na faculdade, colou grau e até já deu entrada no seu CREFITO definitivo. Enfim: Já és profissional habilitado para exercer a fisioterapia.
Neste momento, uma das (inúmeras) dúvidas que afligem os recém formados em relação ao seu destino profissional está relacionada a pós-graduação: Devo estudar mais um pouco ou dedicar-me exclusivamente ao trabalho? Pra tentar ajudar um pouco àqueles que se decidiram pelos estudos preparei um pequeno guia de pós-graduações Lato Sensu (Stricto sensu vai ficar para um outro dia)
O QUE É E PRA QUE SERVE A PÓS-GRADUAÇÃO.
"Não há nada mais trabalhoso do que tentar demonstrar o óbvio". Acho que esta é uma frase do Nelson Rodrigues, e ela vem bem a calhar neste contexto, pois Pós-graduação é todo o estudo realizado após a graduação. Infelizmente muita gente cursa a pós-graduação antes de concluir a graduação. Além de paradoxal, isso também é ilegal. Saiba mais no blog maisfisio
Mas voltando ao assunto: existem muitas vantagens em se cursar uma pós-graduação. Além da evidente vantagem de aprofundar os conhecimentos obtidos na faculdade, é possível conhecer gente com interesses profissionais parecidos com os seus, o que pode lhe garantir contatos, indicações ou parceria para abrir uma clínica ou qualquer outro empreendimento.
Uma outra vantagem está no fato de que um certificado de pós-graduação pode contar alguns pontos extras no momento da análise do currículo, ou na prova de títulos de algum concurso público. Além disso, uma pesquisa recente da Fundação Getúlio Vargas indica que o tempo de estudo aumenta o salário dos brasileiros. (...) O coordenador do Centro de Políticas Sociais da FGV, Marcelo Néri, relata que os dados confirmam o chamado fenômeno de retornos crescentes. “Em geral, pessoas com baixa educação ficam presas à armadilha de que estudar pouco é suficiente. Isso é um equivoco”, afirma o coordenador.

Agora que você já deve estar com água na boca, vamos ver quais são as opções de pós-graduação que existem para a fisioterapia.
Inicialmente é preciso saber que os cursos de pós-graduação no Brasil são divididos em duas categorias: Lato Sensu e Stricto Sensu. Eles se diferenciam basicamente pela carga horária (duração), além do aprofundamento da abordagem da disciplina e pelos objetivos. Neste post eu tratarei somente dos cursos modalidade Lato Sensu.

PÓS GRADUAÇÃO MODALIDADE LATO SENSU
Incluem-se nessa categoria os cursos de especialização. (aperfeiçoamento, MBA, especialização, residência ou qualquer outro curso complementar realizado após a graduação) nos quais nem sempre é necessário passar por um processo seletivo, com disciplinas curtas avaliadas, e com defesa direta da monografia de especialização. Saiba mais acessando o portal do MEC
Vou tentar organizar uma hierarquia, iniciando pelos cursos mais elementares:


Cursos de Formação Complementar
Sabe aquele curso pré congresso ou aqueles que duram um ou dois finais de semana. Pois bem, eles tem uma carga horária baixa, e são considerados apenas cursos de formação complementar (algumas vezes são também chamados de cursos de extensão). Eles aprofundam seu conhecimento em determinada área porém não exigem nenhuma avaliação, apenas que o aluno permaneça de corpo presente durante as aulas. Também não lhe conferem titulação acadêmica e nem profissional. Apesar de algumas desvantagens, eu considero este tipo de curso muito importante para a nossa categoria profissional (eu mesmo tento fazer ao menos 2 por ano). Estes cursos são importantes, pois nos dão a oportunidade de “botar a mão na massa”, como nos casos dos cursos de terapia manual, cursos de ventilação mecânica, avaliação radiológica entre tantos outros.
Algumas vezes estes cursos podem causar uma certa confusão, principalmente entre os alunos recém-formados. Com certa freqüência estes cursos são anunciados com nomes bastante atraentes como “curso de reabilitação cardíaca”, “curso de pneumo-funcional”, etc... Lembrem-se: ninguém se torna especialista com 40horas de aula. Um curso com esta duração serve para complementa a sua formação acadêmica, no máximo ! (vejam bem, não estou questionando a qualidade dos cursos, mas sim o fato do aluno acreditar que está se tornando especialista).
Existe uma grande oferta decursos de formação complementar. E é justamente aí que mora o perigo. Como estes cursos não tem fiscalização, pode acontecer do aluno se inscrever em um curso caça-níqueis, com um professor despreparado, sem didática ou recursos pedagógicos adequados. Minha recomendação é: procure referências dos professores e também com colegas que tenham feito cursos anteriores para não cair em uma armadilha.

Cursos de Aperfeiçoamento
Nos cursos de aperfeiçoamento, o buraco é um pouco mais embaixo. Em geral, estes cursos podem ou não possuir processo de seleção, e são voltados para o mercado de trabalho. Não há avaliação do MEC desses cursos, mas, para serem oferecidos, a instituição precisa ser credenciada pelo ministério.
Os cursos de aperfeiçoamento já começam a se diferenciar dos de formação complementar pelo corpo docente, o qual deve ser constituído necessariamente por, pelo menos, 50% de professores portadores de título de mestre ou de doutor, obtido em programa de pós-graduação Stricto Sensu reconhecido. Os demais docentes devem possuir, no mínimo, formação em nível de especialização.
Existem excelentes cursos de aperfeiçoamento com carga horária por volta de 150horas que, em geral, são muito bons e garantem reconhecimento profissional. Nesta categoria inclui-se cursos como, por exemplo, o curso básico do conceito Bobath e de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, que na minha opinião são inquestionáveis em sua utilidade e que valorizam qualquer currículo. Estes cursos tem por volta de 120 horas.

Cursos de especialização
Os cursos de especialização tem carga horária mínima de 360 horas, e nesta categoria incluem-se o MBA (geralmente cursado o de gestão hospitalar) e os cursos de Residência em fisioterapia .
Para a obtenção do Título de especialista, o aluno além de concluir o curso de especialização, deverá fazer um exame promovido pela Associação Profissional da área que se destina o título. (veja por exemplo o processo apra obter o título de especialista em fisioterapia do trabalho).

O COFFITO reconhece atualmente 12 especialidades dentro da fisioterapia: Acupuntura, Fisioterapia Dermato-Funcional , Fisioterapia Esportiva , Fisioterapia do Trabalho, Fisioterapia Neuro-Funcional, Fisioterapia Onco-Funcional , Fisioterapia Pneumo-Funcional, Fisioterapia Traumato-Ortopédica, Fisioterapia Urogineco-Funcional, Osteopatia e Quiropraxia e Fisioterapia em saúde coletiva.

A pós graduação Lato Sensu que lhe garante o título de especialista exige muito mais dedicação do aluno. A resolução No 336, que dispõe sobre Especializações Profissionais da Fisioterapia e sobre registros profissionais de Títulos de Especialidade estabelece, entre outras coisas que tais cursos devem cumprir efetiva carga horária mínima de 750 (setecentos e cinqüenta) horas, cabendo a prática profissional supervisionada corresponder, no mínimo, a 50% (cinqüenta por cento) da carga horária total, excetuadas as especialidades com regulamentação específica.

Em relação a este último item, eu vou citar a resolução no. 220 que dispõe sobre os cursos de osteopatia/quiropraxia, os quais exigem carga horária mínima de 1500hs.

Art. 2º: - Os certificados de conclusão de cursos de quiropraxia e/ou de osteopatia somente serão aceitos, se oriundos de instituição de reconhecida idoneidade no ensino das linhas de conhecimento referenciadas, devendo comprovarem uma carga horária mínima de 1500 h (um mil e quinhentas horas), sendo 1/3 (um terço) de atividades práticas, com duração mínima de 2 (dois) anos.

Acho que agora deu pra perceber que pós-graduação é um negócio muito sério, tanto pra quem quer montar uma pós quanto para quem quer cursar.


Procure sempre bons cursos, caso contrário o prejudicado será você.

Gostou?

Leia também o que eu escrevi sobre os Mestrados Acadêmico e Profissional e sobre o Doutorado e Pós Douotorado


See Ya Space Cowboy

quarta-feira, 13 de janeiro de 2010

Reconhecimento Internacional da Fisioterapia


Devido a grande repercussão da matéria sobre fisioterapia "vudu" publicada no The New York Times, houve uma mobilização internacional em prol da fisioterapia.

Acessem o link e assistam a um vídeo produzido na Suécia que mostra o quanto o fisioterapeuta é valorizado na Europa. O vídeo está legendado em inglês, mas mesmo quem não entende lhufas de Sueco ou Inglês deve assistir, pois as imagens falam por si.
Na página inicial aparece um contador em contagem regressiva, se estiver muito lento, clique na frase "click here for a lighter version" e assista ao vídeo

Na minha humilde opinião este vídeo deveria ser veiculado na TV aberta em horário nobre todos os dias.

terça-feira, 12 de janeiro de 2010

Conceito Bobath, alguns e-books para download

Olá a todos,
Vou postar hoje links para o download de 3 livros sobre o conceito Bobath. Mais uma vez estão todos em inglês. Se por acaso alguém conhecer algum site para estes livros em espanhol, por favor deixe um comentário com o link para ajudar colegas que não dominam o inglês.
Lembrando que dependendo da hora do dia o download pode ficar extremamente lento. Se isso acontecer, ainda corre-se o risco do arquivo chegar corrompido pela lentidão do processo e simplesmente não abrir no computados. Se o mostrador acusar que vai demorar mais de uma hora pra completar o dowload, esqueça e tente uma outra hora.
Quando eu baixo estes arquivos, dou preferência ao período da manhã por volta das 6:00. Mas pra galera que não curte acordar cedo também é possível baixar bem na sexta de madrugada e sábado de manhã... basta ligar o computador assim que chegar da night... ou quando o bebê acordar chorando de madrugada.

Estou deixando 2 opções para download em cada livro. Quem quiser pode baixar pelo rapidshare ou pelo ifile.

Espero que seja útil

e-book 1:
Título: Neuro-developmental Treatment Approach: Theoretical Foundations & Principles
Author: Janet M Howle
Descrição: Este livro foi escrito para os membros da Neuro-Developmental Treatment Association (NDTA) e para as comunidades científicas e terapêuticas. O principal objetivo deste livro é descrever o estado atual do tratamento neurológico pelo conceito Bobath, isso porque a abordagem tem sido criticada ao longo dos anos pela falta de pesquisas publicadas em fontes baseadas em evidências. Este livro tenta remediar essa crítica e também as tentativas de definir a forma como a abordagem mudou desde a morte dos Bobaths.
Tamanho: 176 MB, PDF File
Link:
Parte 1- http://rapidshare.com/files/327950715/Nro-devlpmntl_rx_apparch.part1.rar
Parte 2- http://rapidshare.com/files/327947225/Nro-devlpmntl_rx_apparch.part2.rar


ou então:
Parte 1- http://ifile.it/zq2lt5j


Para abrir o livro, crie uma pasta e salve os dois arquivos nela. Depois é só abrir.

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e-book 2:
Título:
Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation
Autores: Linzi Meadows, Sue Raine, Mary Lynch-Ellerington
Descrição: De autoria de membros da British Bobath Tutors Association, este livro é um guia prático ilustrado que oferece uma exploração detalhada dos fundamentos teóricos e intervenções clínicas do Conceito Bobath.
Este livro guia o leitor através de princípios gerais para uma aplicação mais específica dos princípios neurofisiológicos e movimento de re-educação na recuperação de áreas importantes, incluindo transferências entre sentado e em pé, locomoção e recuperação da função de membro superior.
Tamanho: 2.66 MB, PDF File

Link:
- http://rapidshare.com/files/323684824/Bobath_Concept_-_Theory___Clinical_Practice_in_Neurological_Rehabilitation.pdf

ou então:
- http://ifile.it/1msehz2





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e-book 3:
Título:
Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment
Autor: Berta Bobath
Descrição: Esta é a terceira edição da obra clássica Berta Bobath, mostra a continuação e o desenvolvimento do tratamento, enquanto que o conceito subjacente de que o tratamento foi baseado não mudou. No entanto, a ênfase no tratamento está agora mais sobre a participação ativa do paciente em parceria com o terapeuta na abordagem holística dos problemas individuais.
Tamanho: 95.7 MB, PDF File
link:
- http://rapidshare.com/files/139107792/Adult_Hemiplegia.pdf
ou então:
- http://ifile.it/dlsb8ic

Este mês no The New York Times

No dia 6 de janeiro, foi publicada uma matéria sobre fisioterapia no The New York Times. Esta matéria está dando o que falar em vários sites e grupos de discussão sobre fisioterapia na internet. Trata-se basicamente de uma entrevista com o fisioterapeuta James Irrgang, PhD e pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh, questionando sobre as evidências de que a fisioterapia realmente funciona como tratamento.

Devo confessar que algumas coisas da entrevista me incomodaram, mas talvez o que não foi escrito tenha me incomodado ainda mais. Na minha opinião, o Dr. Irrgang foi brilhante em suas análises científicas e estatísticas sobre os tratamentos, mas esqueceu-se de que a entrevista não era direcionada a profissionais, mas sim ao público leigo geral. Digo isso, pois diversas vezes ele diz que não há evidência para o tratamento X ou Y, mas não avisou (ou não escreveram) que a falta de evidência de que um determinado tratamento funcione não significa que este tratamento não tenha efeito. (Ex: No momento não há evidência de que a fisioterapia seja útil em pacientes em tratamento com células tronco. Isso ocorre simplesmente porque há pouquíssimos estudos investigando o acompanhamento destes pacientes).
Para o leigo, a afirmação "não há evidência" soa como "não funciona".

Outra coisa interessante na pesquisa é a preocupação com o vudu, ou o que nós chamamos aqui no Brasil de T.R.O. - Terapia por Rezas e Orações - é mais ou menos como prescrever a tríade mágica da fisioterapia: gelo, ultrasom e theraband vermelho (tem gente que trata tudo com isso, desde entorses, encurtamentos até tumor no cérebro e unha encravada). Neste ponto, aparentemente o Brasil não é o único a sofrer com descrédito e despreparo de profissionais.

Por último, gostaria de tirar a fisioterapia da berlinda, pois inúmeros tratamentos médicos também não passariam no teste da evidência clínica. A falta de evidências sólidas para guiar a prática clínica é um problema que aflige TODAS as categorias profissionais da área da saúde.

Ficou curioso ou curiosa para saber mais sobre a reportagem? Leia abaixo a tradução livre que eu fiz ou acesse o site do New York Times e leia a reportagem original: Treat me, but no tricks please.

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Trate-me, mas sem truques, por favor

Recebi um email recentemente de um médico furioso. Ele sofreu um estiramento dos isquiotibiais enquanto corria na praia, e passou oito semanas - um total de 20 horas - em fisioterapia. Em seguida, a sua seguradora de saúde disse que as sessões de fisioterapia não seriam cobertas.

Ele não conseguia entender. A terapia custou US$ 150 por sessão, e ele disse que era "claramente benéfica e o custo-efetiva." (Ele acrescentou, porém, que mesmo depois de oito semanas, ele ainda estava correndo).

Hmm.. Eu também estirei os meus isquiotibiais correndo, mas meu médico nunca mencionou fisioterapia. Ao invés disso, ele me sugeriu um tratamento experimental chamado “plasma enriquecido” que envolve a injeção das minhas peróprias plaquetas sanguíneas no músculo lesado. O custo, incluindo a taxa do radiologista, um ultra-som e a injeção de plasma, foi de US $ 2.200.

Minha seguradora não pagaria, o que fazia sentido para mim, porque o tratamento de plasma é considerado experimental. Mas a carta que o médico irritado recebeu de sua seguradora me fez pensar se a terapia física foi diferente do tratamento de plasma. Existem evidências mostrando que ela funciona?

Ao contrário da seguradora do médico, o meu seguro-saúde, sempre cobriu a fisioterapia para lesões esportivas. No entanto, este fato não é necessariamente uma indicação de que a terapia é eficaz. Os ortopedistas na minha cidade parecem agir por reflexo ao prescrever uma receita médica para a fisioterapia sempre que eu ou qualquer um dos meus amigos vão a eles com lesões desportivas. Isso, é claro, também não indica que ela seja eficaz.

Quando fui fazer fisioterapia, os tratamentos que eu tive - gelo e calor, massagem, ultra-som - sempre me pareceram um desperdício de tempo. Normalmente, eu ia uma vez ou duas vezes antes de parar. Meu médico, do Hospital de Cirurgia Especial-NY, Joseph Feinberg, parece compartilhar minha opinião. "Muitas vezes, penso que a compressas quentes, bolsas térmicas, ultra-som e eletroestimulação são desnecessárias", disse ele, acrescentando: "Com certeza, em muitos casos, essas modalidades são um desperdício de tempo".

Então, teria a fisioterapia sido testada para a grande variedade lesões esportivas? Ou é apenas aceita sem muito questionamento por pessoas que querem melhorar urgentemente ? Isso depende, diz James J. Irrgang, pesquisador do departamento da cirurgia ortopédica da universidade de Pittsburgh e presidente da secção de ortopedia da American Physical Therapy Association (APTA).

"Há um volume de evidência crescente que dá suporte ao que o fisioterapeuta faz, mas há um monte de vudu lá fora também", disse o Dr. Irrgang. "Você pode desperdiçar muito tempo e dinheiro em coisas que não são muito úteis."

Às vezes, o alongamento por um fisioterapeuta pode realmente eliminar uma lesão esportiva, disse ele. Seus dois exemplos são alongamento manual para as síndromes de impacto do Ombro, e o alongamento a entorse de tornozelo. Estes são as exceção. Mais comum são os tratamentos “Vudu”, disse ele. E o que isso vem a ser? Nenhum outro, com exceção de gelo, calor e ultra-som, disse o Dr. Irrgang. Além disso, segundo ele, não há evidências mostrando que o LASER ou a liberação miofascial sejam eficazes para ajudar a curar lesões.

Dr. Irrgang continua, gelo e calor "podem controlar a dor um pouco", mas "não vão dar conta do problema." A lesão subjacente permanece. Quando eu perguntei ao Dr. Irrgang a respeito de estudos mostrando o que funciona, fiquei um pouco surpresa. Isso para ser gentil, pois eles deixaram muito a desejar.

Pesquisadores mesclam tratamentos - alongamento e massagem e sapatos ortopédicos, por exemplo. Se os pacientes disseram que se sentiram melhor, é impossível saber o porquê. Alguns dos estudos envolveram apenas quatro participantes. E os pesquisadores nem sempre fazem distribuem os sujeitos aleatoriamente para um tratamento ou outro para ver qual funcionou melhor.

E pra completar, os pesquisadores geralmente não seguem um método padrão de análise de dados chamado “intention to treat”. Isso significa que quando você analisa os resultados, você inclui até mesmo as pessoas que abandonaram o seu estudo. Afinal de contas, estas pessoas saíram por algum motivo. Muitas vezes é porque o tratamento não estava ajudando, ou fazendo-as sentir-se pior. Os remanescentes podem ter um efeito placebo ou podem ter melhorado apesar (ao invés de por causa) do tratamento. E mesmo se os restantes estão realmente se beneficiando, quando os abandonos não são contados, o tratamento vai acabar parecendo melhor do que ele realmente é.

É difícil defender tais trabalhos, "Há limitações", disse ele. "Há espaço para melhorias".
Para ajudar os fisioterapeutas a identificar os melhores tratamentos para condições específicas e para minimizar as variações na prática, a seção de ortopedia da APTA está tentando montar diretrizes clínicas para avaliar e classificar a evidência para os tratamentos. Até o momento, uma revisão das evidências para o tratamento de uma lesão esportiva comum – a fascite plantar – foi publicada. Outros temas que estão em andamento são a instabilidade ligamentar do joelho, problemas no menisco e cartilagem do joelho, tendinopatia de Aquiles e lombalgia.

Dr. Irrgang fez parte do grupo que avaliou os tratamentos para a fascite plantar. Os médicos concluíram que os tratamentos de fisioterapia, como massagem, alongamento e bandagem têm pouca evidência para apoiá-los. Há alguma evidência, não muito convincente, deque o alongamento pode proporcionar alívio da dor a curto prazo.

Mas o melhor tratamento para a fascite plantar, o uso de palmilhas ortopédicas nos sapatos, é o único com um corpo consistente (embora não definitivo) de pesquisa por trás dele, e este tipo de tratamento sequer necessita de um fisioterapeuta. Não exige sequer um médico. E, os estudos indicam que palmilhas off-the-shelf (pré-fabricadas) são tão eficazes quanto aquelas feitas sob encomenda. E mesmo assim, a análise concluiu que as palmilhas fornecem apenas um alívio temporário. Não há nenhuma evidência para apoiar o seu uso para controle da dor ou melhoria funcional por longo prazo (um ano).

Dr. Irrgang, que também está envolvido nas revisões que estão em curso, deu um preview de algumas dos achados mais importantes. Alongamento, disse ele, parece ajudar a curar mais rapidamente as entorses de tornozelo, principalmente se for combinado com exercícios – fortalecimento e amplitude de movimento. E estudos constataram que um tratamento comum, a bandagem para imobilizá-lo, pode retardar o tratamento.

Existem bons estudos mostrando que a tendinite de Aquiles cura mais rápido se o paciente fizer contrações musculares excêntricas. Estiramento de Isquiotibiais podem melhorar se os pacientes fizerem exercícios de fortalecimento.

Por que ir a um fisioterapeuta por 20 sessões a fim de fazer exercícios de fortalecimento? Porque simplesmente ir a uma academia ?

Boa pergunta, disse o Dr. Irrgang. Você pode fazer exercícios por conta própria em uma academia, mas se você for a um fisioterapeuta primeiro, o terapeuta pode fazer uma avaliação e dizer-lhe quais músculos estão fracos ou encurtados, e pode planejar um programa de exercício personalizado e pode lhe ensinar os exercícios. "Se você tiver acesso a uma academia, você pode ir para a fisioterapia para uma ou duas sessões, aprender o que fazer e depois voltar para a fisioterapia dentro de algumas semanas para verificar o seu progresso", o Dr. Irrgang continua. "Muitas vezes, você não precisa ir para a fisioterapia três vezes por semana, ou cinco vezes por semana."

Com toda essa fisioterapia vudu lá fora, como uma pessoa pode saber se o que está fazendo está ajudando ou sendo inútil?

Não é fácil, "Você apenas tem que ser muito curioso", disse ele. "O fisioterapeuta deve ser capaz de explicar as várias opções de tratamento. Você deve perguntar sobre os benefícios e riscos, e perguntar sob qual evidência ele irá trabalhar. " E se o terapeuta não puder lhe dar boas respostas, acrescentou ele, você pode querer repensar sua escolha do terapeuta.

Espero que tenham gostado

e lembrem-se: Vudu é pra Jacú

domingo, 10 de janeiro de 2010

FHEMIG, questão discursiva comentada

Atendendo a pedidos, deixarei alguns comentários sobre a primeira questão dissertativa para seleção de fisioterapeutas para a Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Prova Dissertativa Questão 1
A resolução de dificuldades de mobilidade usualmente é um fator-chave na promoção de independência funcional dos pacientes com patologias neurológicas. O fisioterapeuta deve compreender a natureza do controle e do desenvolvimento das funções de mobilidade normais assim como suas disfunções. Recém-nascidos típicos apresentam movimentos coordenados dos membros inferiores denominados marcha automática. Esse comportamento usualmente desaparece ao redor do segundo mês de vida. Esse fenômeno tem sido explicado de maneiras distintas por diferentes abordagens sobre o desenvolvimento.
APRESENTE duas explicações para o desaparecimento da marcha automática.

Esta é uma questão muito interessante mas antes de falar sobre ela preciso fazer uma observação importante: Seguindo os preceitos estabelecidos no capítulo caminhos da vitória do livro a arte da guerra de Sun Tzu, quero enfatizar a seguinte passagem: "Conhece teu inimigo e conhece-te a ti mesmo, se tiveres cem combates a travar cem vezes serás vitorioso (...)". Fui consultar a bibliografia do concurso para conhecer melhor meu inimigo e verifiquei a recomendação de leitura do livro Controle motor: teoria e aplicações práticas de SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT. (excelente bibliografia, diga-se de passagem). É bem provável que o gabarito esteja baseado neste livro. Infelizmente não pude consultá-lo uma vez que o mesmo encontra-se em poder de uma estagiária que ainda não me devolveu. Assim, minha resposta será meio capenga (viu, que isso sirva de lição pra vocês estagiárias que pegam livros emprestado e nunca mais devolvem!!!! )

Dito isso, vamos lá:



Explicação #1
O reflexo da marcha automática consiste em um padrão de movimentos estereotipados. O recém nascido apresenta este padrão de passos imediatamente após o nascimento, muito embora as vias descendentes não estejam completamente mielinizadas. Neonatos com anencefalia também apresentam o reflexo de marcha automática. Estas observações sugerem que este é um reflexo segmentar, e que o córtex cerebral não participa de sua execução. Assim, uma das explicações para o seu desaparecimento seria pela própria maturação do Sistema Nervoso, particularmente das estruturas supra segmentares. Esta maturação é descrita por alguns autores como “encefalização”.
Resumo da ópera: Esta explicação é provavelmente a mais clássica, foi a primeira que me veio na cabeça. E utilizei como referências os livros Gait Analysis – Theory and Application e Maturação Psicomotora no Primeiro Ano de Vida da Criança de Lydia F. Coriat.

Explicação#2
Uma segunda explicação seria a de que o padrão de marcha desaparece porque os lactentes não teriam força o suficiente para erguer as pernas e completar o ciclo da marcha. Isso acontece simplesmente pelo crescimento e ganho ponderal sem o desenvolvimento correspondente em força muscular (lembre-se que o lactente de 2-3meses nem sequer engatinha, a atividade dos membros inferiores limitam-se aos kickings (esperneios) inicialmente simultâneos e posteriormente alternados.

Referência: Thelen E. Learning to Walk: Ecological demands and phylogenetic constarits. In advances in infancy research . vol 3 Norwood NJ: Ablex, 1984.

Bem pessoal, pra terminar gostaria de chamar atenção para o fato de que em última análise esta é uma questão sobre teorias do controle motor. A primeira explicação se baseia na teoria hierárquica e a segunda na teoria ecológica. Na verdade o mais provável é qua ambos os processos ocorram simultâneamente.

Quem quiser saber mais, é altamente recomendável a leitura do livro controle motor - teoria e aplicações práticas (aquele que desapareceu em combate). A acredito que a primeira explicação que eu ofereci esteja correta. A segunda também me parece adequada, mas não tenho muita certeza que seja o gabarito. Infelizmente a resposta correta só depende da banca.
Aguardo contribuições

Desejo a todos Boa Sorte,
Quanto a estagiária que surrupiou meu livro, deixo a seguinte mensagem

ou sofra as consequências de seus atos

sexta-feira, 8 de janeiro de 2010

Crioterapia e os protocolos "PRICE" e "RICE"

A crioterapia é utilizada há muito tempo para o tratamento de condições dolorosas. O edema localizado, secundário a lesão tecidual, é uma condição comumente encontrada após lesões traumáticas tais como entorses e contusões. A aplicação de gelo associada a elevação e compressão da região afetada são medidas simples e universalmente aceitas como forma de tratamento após uma lesão aguda.
A literatura de língua inglesa descreve 2 protocolos de tratamento: Os acrônimos RICE (arroz em inglês) e PRICE (preço em inglês). Estas siglas acabaram sendo adotadas em diversos países, inclusive o Brasil, para designar algumas condutas a serem seguidas em caso de lesões agudas.
Os protocolos PRICE e RICE tem basicamente o objetivo de minimizar o edema, aliviar a dor e permitir a recuperação o mais rapida possível.
Vale a pena lembrar que o edema pode ter uma causa inflamatória (trauma) que é a mais comum, mas também pode ter origem em causas mais complexas como complicações renais, cardíacas, hepáticas e infecciosas. O aparecimento injustificável de edema exige investigação médica imediata. Dito isso, volto ao assunto: na postagem de hoje tratarei dos protocolos de crioterapia utilizados na tratamento de lesões agudas: o protocolo PRICE e o protocolo RICE.


Para saber mais sobre edema:
Fisiopatologia do edema
Mecanismos envolvidos na formação de edemas
Para relembrar algumas noções de patologia




O Protocolo PRICE

P= Protection ( proteção )
Como os mais atentos devem ter percebido, a única coisa que diferencia os dois protocolos é a letra “P”. Eu gosto de pensar que o item proteção seria uma forma “repouso dinâmico”, uma vez que no mundo real ninguém fica em casa com o pé pro alto repousando devido a uma entorse de tornozelo (a menos que a lesão tenha sido realmente incapacitante). A área lesada deve ser protegida contra lesões adicionais pelo uso de órteses ou outros dispositivos para imobilização. No caso de uma lesão envolvendo os membros inferiores, recomenda-se o uso muletas para permitir marcha sem descarga de peso. Vale ressaltar que as órteses imobilizadoras não se limitam aos membros inferiores, existem modelos para membros superiores e coluna.


R= Rest (repouso ou restrição de atividade)
Uma estrutura lesada sem repouso e submetida a movimentos e sobrecargas desnecessárias terá seu processo de recuperação atrasado. A recomendação de repouso em uma lesão aguda é importante por dois motivos. Primeiro para proteger os tecidos moles afetados de uma lesão adicional. Segundo, o repouso permite que o corpo se recomponha de forma mais eficiente. No caso de um atleta, recomenda-se evitar treinos e atividades desportivas que envolvam o segmento afetado. Neste momento algumas pessoas devem estar se perguntando: mas quanto tempo deve durar este repouso? Bem, não existe resposta matemática para isso. O tempo de repouso necessário varia de acordo com a gravidade da lesão, mas a maioria das lesões menores necessita de um repouso de 24 a 48 horas, aproximadamente.

I= ICE (gelo)
Apesar de também causar anestesia, não estou falando da Smirnoff ! ! ! !
A aplicação de gelo após lesão aguda é uma medida universalmente aceita na prática clínica, apesar de não haver consenso na literatura científica quanto a modalidade ideal, a duração ou a frequência de aplicação do gelo. Os mecanismos de ação do gelo após lesão musculoesquelética ainda são um assunto controverso, mas de forma geral, podemos assumir que o gelo é capaz de diminuir a dor local por reduzir a condução nervosa, além disso, o resfriamento reduz o metabolismo local minimizando o grau de lesão celular secundária, influenciando assim a magnitude da resposta inflamatória. Esta resposta metabólica também está associada a redução do edema e dos espasmos musculares. Pois bem, dito isso nos resta o ponto mais importante: Qual a dosagem ideal? Neste ponto, eu baseio minha conduta em um trabalho publicado em 2006 no British Journal of Sports Medicine e referenciado na base de dados PEDro (pontuação 7 de 10), no qual bolsas de gelo foram aplicadas em pacientes com entorse de tornozelo por 10 minutos. A bolsa era então removida, deixando o tornozelo repousar em temperatura ambiente por mais 10 minutos, e após este período, a bolsa era reaplicada por mais 10 minutos. Esta sequência era repetida a cada duas horas. O resultado do estudo foi bem interessante e demonstrou ser seguro e efetivo.
quem quiser baixar o artigo basta acessar este link



C= Compression (compressão)
A aplicação de faixas elásticas auxilia na drenagem do edema. O propósito da compressão é reduzir a quantidade de espaço disponível para o edema, limitando assim o inchaço. A compressão pode ser utilizada tanto para prevenir o aparecimento do edema (como no caso das grávidas), quando para auxiliar na sua reabsorção (como no caso da lesão traumática). Algumas pessoas sentem dor devido a compressão. Se o paciente queixar-se de dor, que está sentindo pulsar, ou se simplesmente sente que a bandagem está muito apertada, é prudente remover a bandagem e reaplicá-la de forma um pouco mais frouxa.

Quem quiser aprender mais, tem uns vídeos no youtube muito legais sobre como aplicar a bandagem. Para ver a relação basta acessar este link (vale a pena)



E = Elevation (elevação)
Está bem estabelecido que a elevação de um segmento facilita a drenagem venosa do membro. Em outras palavras: elevar o membro afetado reduz o edema. O efeito fisiológico e mecânico da elevação faz com que ocorra urna redução na pressão hidrostática capilar e também uma redução na pressão de filtração capilar. Esta drenagem é mais eficaz quando a área lesada é levantado acima do nível do coração. Ex: Se o paciente sofreu uma lesão em antebraço, deve deitar-se e apoiar o braço sobre travesseiros de modo que a região lesionada fique mais alta que o tórax. Já que estamos falando de elevação, vale lembrar que deve-se elevar o segmento e manter as grandes articulações em discreta flexão ou em extensão, caso contrário, pode-se gerar estase venosa e linfática conseqüência de drenagem reduzida.

É-é-é-é i-i-isso aí p-p-p-pessoal.

Espero que tenha sido útil


quarta-feira, 6 de janeiro de 2010

Concurso Público para o Instituto Nacional do Câncer - INCA

Estão abertas as inscrições para o Instituto Nacional do Câncer (Inca), órgão do Ministério da Saúde. Além da estabilidade e do salário, vale a pena enfatizar que esta é uma oportunidade de ouro para aqueles que desejam trabalhar com oncologia.

O salário não é nada mal. A remuneração inicial é de R$ 2.419,07 (dois mil quatrocentos e dezenove reais, sete centavos). Mas este valor aumenta de acordo com a sua titulação acadêmica:
Título de Aperfeiçoamento/Especialização: some R$ 822,00 (oitocentos e vinte e
dois reais) ao salário inicial
Título de Mestrado: some mais R$ 1.601,00 (mil, seiscentos e um reais)
Título de Doutorado: lá se vão mais R$ 3.199,00 (três mil, cento e noventa e nove reais).
Tem também uma Gratificação Temporária – GTEMP no valor de R$ 628,96 (seiscentos e vinte e oito reais e noventa e seis centavos)
Além de uma gratificação de Desempenho por Atividade de Ciência e Tecnologia – GDACT de R$ 1.501,60 (mil quinhentos e um reais e sessenta centavos).

Fiz as contas rapidamente, e um funcionário com doutorado entra ganhando algo em torno de R$ 7.700,00. Nada mal hein?

Agora as más notícias:
Apenas 5 vagas para fisioterapeutas (1 para deficiente), e o pior!
O concurso será executado pelo Centro de Seleção e de Promoção de Eventos da Universidade de Brasília (CESPE/UnB), pra quem não conhece, a CESPE é famosa por fazer provas onde uma questão errada anula uma questão certa.

Acesse o link e confira o edital do concurso, as inscrições serão abertas no dia 21 de janeiro.

Confira abaixo o que será cobrado nas provas

CONHECIMENTOS BÁSICOS

CARGO 35: TECNOLOGISTA JÚNIOR – ÁREA: FISIOTERAPIA: 1 Oncologia: epidemiologia, estadiamento, tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico e seus efeitos colaterais mais prevalentes: mama, colo de útero, ovário, próstata, cabeça e pescoço, sistema nervoso central, tumores ósseos e de partes moles; tumores gastrointestinais. 2 Abordagem fisioterapêutica na promoção, prevenção, cura das sequelas do tratamento oncológico dos tumores, incluindo: linfedema de MMSS, e outras sequelas dos tratamentos oncológicos da mama, disfunções do assoalho pélvico, linfedema de MMII e outras sequelas dos tratamentos dos tumores ginecológicos e urológicos, paralisias centrais e periféricas, disfunções temporo-mandibulares, amputações de extremidades e outras sequelas funcionais dos tratamentos dos tumores ósseos e de partes moles; controle da dor oncológica. 3 Prescrição de órteses e próteses. 4 Abordagem fisioterapêutica em cuidados paliativos dos tumores de mama, colo do útero, ovário, próstata, cabeça e pescoço, sistema nervoso central, tumores ósseos e de partes moles, tumores gastrointestinais.

LÍNGUA PORTUGUESA: 1 Compreensão e interpretação de textos. 2 Tipologia textual. 3 Ortografia oficial. 4 Acentuação gráfica. 5 Emprego das classes de palavras. 6 Emprego do sinal indicativo de crase. 7 Sintaxe da oração e do período. 8 Pontuação. 9 Concordância nominal e verbal. 10 Regência nominal e verbal. 11 Significação das palavras.

LEGISLAÇÃO DO SUS: 1 Lei nº 8.080/90 e Lei nº 8.142/90; 2 Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestão. 3 Política Nacional de Atenção Oncológica. Rede de Atenção oncologica 4 Constituição Brasileira: arts. 196 a 200. 5 Código de Ética do Serviço Público.

E não é só isso não. Tem também prova discursiva e prova de títulos!


E aí, vai encarar?

Então tá esperando o quê? Prepare baldes de café, um travesseiro macio pra sentar em cima e comece a estudar!!!
... e quando estiver com sono, achando que nada mais vai entrar na sua cabeça lembre-se:
enquanto você dorme, um japonês está estudando!

Boa sorte a todos

terça-feira, 5 de janeiro de 2010

O Nervi Nervorum

Olá pessoal, estou de volta ao maravilhoso mundo dos blogs. Após um breve recesso inicio 2010 falando um pouco mais sobre a técnica de mobilização neural. A postagem de hoje é sobre o nervi nervorum, estrutura fundamental para a compreensão da mobilização neural. Espero que as postagens de 2010 sejam tão divertidas e úteis quanto as do ano que passou.
Bons estudos a todos!

O Nervi Nervorum

Fisioterapeutas utilizam uma grande variedade de técnicas e conceitos de terapia manual para o tratamento de desordens musculoesqueléticas. Em muitos casos estas desordens são facilmente identificadas como uma disfunção articular e/ou desequilíbrio muscular. Entretanto, nem sempre a dor e limitação do movimento têm sua origem no músculo ou articulação. Em algumas situações especiais, o nervo periférico pode ser identificado como o causador das queixas. Na verdade, quando digo nervo periférico não estou me referindo ao axônio propriamente dito, mas sim ao tecido conjuntivo que envolve os nervos, o perineuro e sua inervação: o nervi nervorum.


O termo nervi nervorum vem do latim e significa “o nervo do nervo”. De fato, esta expressão é bastante adequada e ajuda a entender a função desta estrutura.

Os nervos periféricos possuem sua própria inervação nociceptiva, localizada na bainha de tecido conjuntivo mais externa, o epineuro. Este verdadeiro “mini plexo” (acho que posso me referir ao nervi nervorum desta forma) é composto de terminações nervosas livres, sensíveis à pressão e ao alongamento mecânico do nervo. A figura abaixo pode ajudar na visualização destas estruturas.


O que mais importante sobre esta postagem é que fique claro que, em condições normais, o Sistema Nervoso Periférico (SNP) permite movimentos e posturas livres de dor. Porém, em algumas ocasiões, o nervi nervorum pode apresentar mediadores inflamatórios, e vasodilatação neurogênica, desta forma gerando dor à palpação, além de limitação do arco de movimento. Esta resposta adversa ao tensionamento é a principal característica da disfunção do nervi nervorum. Aqui vale uma pequena observação: A disfunção do nervi nervorum é descrita na literatura pelos termos “neurodinâmica adversa”, “sensibilização do sistema neural”, ou “mecanosenssibilidade”. Infelizmente não existe um consenso quanto ao termo mais correto, porém o importante é saber que todos referem-se ao mesmo fenômeno neurofisiológico.


Aparentemente, quando o nervi nervorum responde de forma adversa ao tensionamento, ele é capaz de gerar dor e inibição da contração muscular. Balster & Jull, em 1997 iniciaram os estudos com eletroneuromiografia, demonstrando que tecidos neurais são protegidos do alongamento por meio de contração muscular reflexa não apenas mediada pela dor, mas também pela ativação dos receptores de alongamento localizados no nervo periférico Estes resultados demonstraram que o Teste de Tensão Neural do Nervo Mediano é capaz de evocar uma resposta de contração muscular protetora, relacionada a mecanossensibilidade do nervo durante o teste.


... Ok pessoal, o assunto é fascinante e permite páginas e páginas de discussões clínicas, mas vou parar por aqui. Em uma outra postagem eu falarei sobre o raciocínio clínico envolvido na indicação ou não das técnicas de mobilização neural.

Hasta la vista

Referência
SM Balster , GA Jull; Upper trapezius muscle activity during the brachial plexus tension test in asymptomatic subjects manual therapy, 1997 2 (3) , 144-149