Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

segunda-feira, 28 de junho de 2010

Paralisia Braquial Obstétrica

O PLEXO BRAQUIAL
O Plexo Braquial é uma rede de nervos formados a partir das raízes cervicais de C5 a T1, sendo responsável pela inervação motora e sensitiva dos membros superiores. As lesões traumáticas mais comuns são as que acometem o tronco superior (formado pelos ramos ventrais das raízes C5 e C6) e o tronco inferior (formado pelos ramos anteriores de C8 e T1). O objetivo desta postagem não é revisar a anatomia do Plexo Braquial, mas para quem quiser relembrar, recomendo uma visita ao Site Aula de Anatomia. e para quem manja de inglês e quiser impressionar na hora da prova, tem um vídeo no Youtube que ensina a desenhar o plexo braquial em 10 segundos (OBS: o vídeo não dura 10 segundos, este é o tempo que você demora pra desenhar o plexo depois de aprender a técnica)

Pois bem, voltando ao assunto: As lesões do tronco superior são geralmente causadas por trauma. Os exemplos mais clássicos são a queda sobre o ombro (figura1) ou tração do braço no momento do nascimento (figura 2).


FIGURA 1- Queda resultando em afastamento brusco da cabeça em relação ao ombro e consequente lesão do plexo braquial. FIGURA 2- tracionamento das raízes que formam o tronco superior do plexo braquial durante o parto.

Em ambos os exemplos, o mecanismo de lesão foi um afastamento da cabeça em relação ao ombro, causando estiramento das raízes nervosas e conseqüente dano estrutural. Isso sem contar que a lesão nervosa também pode ocorrer devido a lesões por armas de fogo e armas brancas. Na postagem de hoje irei focar somente na paralisia de Erb-Duchenne, deixando para outro dia os casos de lesões traumáticas em adultos.

Paralisia Obstétrica de Erb-Duchenne
Nota Histórica:Em 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne cunhou o termo “paralisia obstétrica do plexo braquial” após analisar quatro crianças que exibiam quadro idêntico de paralisia dos músculos do ombro e braço. Em 1874, Wilhelm Heinrich Erb concluiu em sua tese sobre lesões do plexo braquial em adultos que a paralisia associada dos músculos deltoid, biceps e subscapular ocorrem devido a lesões das raízes de C5 e C6 ao invés de lesões isoladas de nervos periféricos.

Lesões do Tronco Superior do Plexo Braquial
A lesão do plexo tronco superior que ocorrem em conseqüências de partos difíceis (distocia + tocotraumatismo) com apresentação cefálica é classificada como paralisia obstétrica do tipo Erb-Duchenne.
Aqui vai um parênteses: Não é raro que as mães culpem o obstetra por erro médico. Eu acho importante que nós, fisioterapeutas, tenhamos uma postura cética em relação a estes casos. O que quero dizer é que não devemos crucificar o médico junto com a mãe. Não, não se trata de botar panos quentes, ou de ter uma postura “ética”, mas sim de bom senso. Tente se colocar no lugar do obstetra que faz um parto extremamente trabalhoso. Pode ser que devido às dificuldades do parto, ele tenha tido de escolher, literalmente, entre fazer o parto de uma criança com lesão de plexo, ou fazer o parto de um encefalopata devido hipóxia perinatal. Não estou dizendo que não hajam casos de negligência, imperícia ou imprudência, mas é bom que consideremos que talvez estejamos tratando uma criança com paralisia braquial que escapou de ser um neuropata graças a habilidade de um obstetra.

Sinais e Sintomas
Ao exame físico do lactente, pode ser observado reflexo de Moro assimétrico e RTCA somente para um dos lados, ambos causados pela paralisia muscular. O membro afetado assume uma posição característica: o braço ao lado do corpo, em rotação interna com antebraço estendido e pronado (figura 3A e 3B), conhecida como “postura da gorjeta do garçom” (como se fosse um garçom pedindo discretamente uma gorjeta – eu adoro a criatividade dos neurologistas!). A paralisia do bíceps é a principal causa desta posição.
FIGURA 3A - Postura de "gorjeta do garçom", causada principalmente pela paralisia do bíceps braquial.
FIGURA 3B- Postura de "gorjeta do garçom" em criança com paralisia de Erb


A criança mais velha pode exibir o “sinal do corneteiro” quando solicitada a levar a mão à boca. Acontece que devido a paralisia dos músculos do membro superior, ao tentar elevar o braço, a criança assume uma postura como se estivesse levando uma corneta à boca (não sei se eu já disse, mas estes neurologistas têm uma imaginação muito fértil ! ) Infelizmente não consegui nenhuma imagem deste sinal para ilustrar a postagem.
Com o passar do tempo, pode se desenvolver contratura em rotação interna, a qual pode gerar alterações ósseas secundárias (aumento da retroversão da glenóide) e a longo prazo subluxação posterior do ombro.
Dependendo do grau da lesão, o desuso do membro e alterações do desenvolvimento nervoso e circulatório, podem comprometer o crescimento do membro, acarretando hipotrofia do braço afetado.
Dependendo do grau de lesão, a paralisia obstétrica pode ter indicação cirúrgica, ou se resolver espontaneamente ao longo de alguns meses. Em muitos casos a lesão não tem indicação cirúrgica e o tratamento é conservador com Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia. Neste caso, é importante ter em mente que estamos tratando uma lesão neurológica estável. Ou seja: o nervo já foi danificado e não há recuperação! Nosso trabalho será principalmente o de orientar e posturar, prevenindo contraturas e deformidades, além de junto com a TO potencializar ao máximo a função residual do membro.


VALEU GALERA,

É O BRASIL RUMO AO HEXA ! ! ! ! !

quarta-feira, 23 de junho de 2010

Efeitos da cinta abdominal na função respiratória de tetraplégicos


Olá pessoal,
Hoje tenho um artigo muito especial para compartilhar. Trata-se de um estudo brasileiro publicado na revista physiotherapy em 2003 e que investigou os efeitos da cinta abdominal sobre a função respiratória de pacientes tetraplégicos na posição sentada e supina.
Este artigo é particularmente interessante porque ele demonstra que o apoio das vísceras abdominais pode ajudar a mecânica respiratória. Além das repercussões óbcias para pessoas com lesão medular alta, me parece razoável supor que podemos extrapolar os resultados deste estudo também para crianças com amiotrofia espinhal e hipotônicos em geral na tentativa de melhorar a eficiência da tosse.

Segue abaixo a tradução livre do resumo, introdução e discussão do trabalho. Quem quiser baixar o artigo original, basta clicar AQUI e quem souber o que é um "sniff test" por gentileza manifeste-se deixando um comentário ;p


EFEITO DE UMA CINTA ABDOMINAL SOBRE A EFICÁCIA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS DE PACIENTES TETRAPLÉGICOS NA POSIÇÃO SENTADA E SUPINO

Effect of an abdominal binder on the efficacy of respiratory muscles in seated and supine tetraplegic patients’
AUTORES: Boaventura, C M, Gastaldi, A C, Silveira, J M, Santos, P R, Guimarães, R C and de Lima, L C .
Physiotherapy. 2003; 89, 5, 290-295


RESUMO:

A lesão medular alta provoca uma diminuição da função respiratória. O uso de cintas abdominais em pacientes tetraplégicos com paralisia dos músculos abdominais têm sido relatado como benéfico.
Dez pacientes com lesão medular cervical (C4 a C7) foram avaliados por um examinador "cego", por meio da medição da pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com e sem a cinta abdominal nas posições supina e sentada em uma seqüência aleatória.
Os valores da pressão inspiratória máxima (-57,25 ± 17,68 cm de H2O), pressão expiratória máxima (24,35 ± 7,28 cm H2O) e capacidade vital forçada (2,35 ± 0,62 litros) foram inferiores ao esperado. Os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina do que sentada. A pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada apresentaram os valores mais altos na posição sentada quando a cinta abdominal foi utilizada.
Concluímos, portanto, que uma cinta abdominal melhora a eficácia dos músculos respiratórios por aumentar a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada quando usado por pacientes tetraplégicos na posição sentada.


INTRODUÇÃO:
As lesões medulares causam alterações motoras e sensoriais, levando não só a dependência física, mas também a dependencia social, psicológica e profissional (Guttmann, 1981).
As lesões traumáticas da medula produzem paralisia dos músculos inervados ao nível da lesão e abaixo. Portanto, lesões altas da medula espinhal causam danos a toda a mecânica respiratória, resultando em alterações musculares e perda de volume e capacidades pulmonares (Mesard et al, 1978; Ledsome e Sharp, 1981; Umphred, 1994).
O declínio da função pulmonar já foi estudado por vários autores. Foram avaliados o Volume Pulmonar (volume de reserva expiratório, volume residual), a Capacidade Pulmonar (capacidade vital, capacidade vital forçada, capacidade pulmonar total) e a Pressão Respiratória (inspiratória máxima e pressão expiratória).
Foram observados uma diminuição no volume de reserva expiratório, capacidade vital, capacidade pulmonar total, pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima e um aumento no volume residual (Fugl-Meyer e Grimby, 1971; Forner, 1980; Ledsome e Sharp, 1981; Gounden, 1997; Loveridge et al, 1992; Lin et al, 1998; Fujiwara et al, 1999; Van Der Schans et al, 2000; Estenne et al, 2000).
A perda de volume pulmonar está associada com a perda da força muscular abdominal, e os benefícios de usar uma cinta abdominal em pacientes tetraplégicos para ajudar a respiração estão descritos na literatura. Alguns autores demonstram melhora da capacidade vital em determinadas posições e também melhora da pressão transdiafragmática no "sniff test" (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986). No entanto, outros estudos não mostram esses efeitos (Haas et al, 1965; Estenne et al, 1998; Maloney, 1979), e desta forma, o uso de cinta abdominal permanece controverso.
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos da cinta abdominal sobre o desempenho dos músculos respiratórios e na capacidade vital forçada em pacientes tetraplégicos nas posições sentada e supina.

DISCUSSÃO
O presente trabalho avaliou os efeitos da cinta abdominal na musculatura respiratória e volumes e capacidades pulmonares, quando utilizada nas posições sentada e supina em pacientes com lesão medular (C4 a C7).
Quando as posições sentada e supina foram comparadas, os valores da capacidade vital forçada foram maiores na posição supina, sem demostrar melhora adicional quando a cinta era utilizada; e quando comparado o uso ou não-uso da cinta abdominal, a pressão expiratória máxima e a capacidade vital forçada foram maiores com o uso da cinta na posição sentada.
Embora hajam algumas controvérsias, estudos têm demmonstrado os benefícios do uso da cinta abdominal. Os parâmetros utilizados mostram um aumento da capacidade vital (Goldman, 1986), capacidade inspiratória (McCool, 1986) e da pressão transdiafragmática durante o "sniff test" na posição sentada e na supino elevada. Outra recomendação para o uso da cinta abdominal é a melhora da tosse (Celli et al, 1984; Goldman et al, 1986), entretanto, o estudo da Estenne et al (1998) mostra pequena melhora na efetividade da tosse em pacientes tetraplégicos.
Este é o primeiro trabalho que demonstra uma melhora na mecânica respiratória, com um aumento na eficiência dos músculos respiratórios e consequente aumento nos valores de pressão expiratória máxima e capacidade vital forçada com o uso da cinta abdominal na posição sentada, permitindo um melhor fluxo respiratório e melhora da tosse, uma vez que os valores de pressão expiratória máxima foram de 26,4 ± 7,3 cm H2O, que são maiores do que o necessário para iniciar a compressão dinâmica das vias aéreas.
Esta melhora na função pulmonar, no entanto, não apresentou nenhuma melhora nas medidas de pressão inspiratória com o uso da cinta em qualquer postura adotada, estando este achado, de acordo com estudos anteriores (Goldman et al, 1986; McCool et al, 1986; Gounden, 1997).
A maioria dos estudos foram realizados com um número pequeno de pacientes e uma grande variação no tempo decorrido desde a lesão. Isso também ocorre nesta pesquisa e pode contribuir pelos resultados variados observados na amostra.
Depois de usar a cinta, os pacientes foram questionados quanto a sensação durante a sua utilização. Eles relataram maior facilidade em respirar na posição sentada com o uso da cinta. Este tipo de relatos não foi encontrado na literatura. Quando questinados, todos os pacientes relataram facilidade em tosse com o uso da cinta abdominal.
Ao final da pesquisa e com estes resultados discretos, porém benéficos, cintas abdominais foram dadas aos pacientes para uso diário.
Um outro fato a ser considerado é a possível dependência de outras pessoas para a colocação das cintas, mas esta dificuldade também é encontrada no ato de se vestir, e elas podem ser colocados por outra pessoa da mesma forma como qualquer outra peça de vestuário. Alguns pacientes podem aprender a colocar a cinta por si só mesmos.
Relatos de desconforto, efeitos concomitantes, ou efeitos colaterais não foram observados nesta pesquisa, o que está de acordo com outros trabalhos, mostrando que o uso da cinta abdominal é seguro, bem como simples e barato.
Nesta pesquisa, foi demonstrado que as cintas abdominais possuem um efeito positivo sobre a função pulmonar de pacientes tetraplégicos. Elas geraram uma melhoria da capacidade vital forçada, da pressão expiratória máxima na posição sentada, o que sugere que pacientes tetraplégicos poderão beneficiar-se de seu uso, especialmente quando estiverem sentado. Estas cintas também devem ser consideradas em episódios de infecção ou desconforto e quando os pacientes tiverem dificuldade em tossir.


Espero que tenha sido útil

Hasta la vista

Palestra online gratuita sobre tratamento de Alzheimer

Na próxima quarta-feira, dia 23 de junho, às 21:00 horas, a ABRAZ (Associação Brasileira de Alzheimer), por meio do site, Cuidadores na Web estará promovendo uma palestra online e gratuita que terá como tema o Tratamento da Doença de Alzheimer, com o médico Dr. Paulo Canineu, membro da Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz), professor de pós-graduação em Gerontologia da PUC-SP.

Quem quiser conhecer mais sobre a iniciativa cuidadores na web acesse:

perfil no twitter
www.twitter.com/cuidadoresnaweb

Comunidade no Facebook
http://pt-br.facebook.com/pages/Cuidadores-na-Web/109898239051589?ref=ts





segunda-feira, 21 de junho de 2010

Respiração de Cheyne-Stokes

Como prometido, voltei a blogar no mó gás!
Esta semana decidi relembrar e me aprofundar um pouco no estudo dos padrões anormais de respiração. O primeiro que decidi estudar é também o mais clássico em provas da faculdade e de concursos públicos. Trata-se do padrão de Cheyne-Stokes.

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE STOKES
A respiração de Cheyne-Stokes (também conhecida como padrão, ritmo ou respiração periódica de Cheyne Stokes) foi descrita inicialmente por John Cheyne, em 1818 em um homem obeso 60 anos com insuficiência cardíaca. Porém, em 1854, este fenômeno foi analisado com muito mais atenção por William Stokes em seu trabalho "The Diseases of the Heart and Aorta". É interessante notar que ambos as observações foram feitas em pacientes com disfunção cardíaca, embora também esteja presente em alguns quadros de lesão neurológica.

Este padrão anormal de respiração é caracterizado por períodos alternados de apnéia e respiração rápida e profunda. O ciclo inicia-se com respirações lentas, superficiais que gradualmente aumentam em amplitude e ritmo e é seguido de um período de apnéia. O período de apnéia pode durar 3 a 30 segundos, daí o ciclo repete-se a cada 45 segundos a 3 minutos. Em sala de aula, é classicamente ilustrada pelo gráfico abaixo.



Entretanto, graças aos milagres da informática, e principalmente a Juán I. Pérez Calvo, do Hospital Universitário Lozano Blesa da Espanha, é possível assistir a um paciente que apresenta este padrão. Na minha opinião, este vídeo é muito mais didático do que qualquer gráfico. Para assistir basta clicar na imagem abaixo.



Este padrão pode ser observado principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e naqueles que sofreram um Acidente Vascular Encefálico, mas também é visto em outras patologias do Sistema Nervoso Central, como tumores, meningite, encefalite e trauma, assim como em pacientes expostos a altas altitudes.
Pacientes com Respiração de Cheyne-Stokes apresentam um sono fragmentado, com despertares freqüentes e dessaturações. Em pacientes com ICC, pode acelerar a deterioração na função cardíaca e elevar a morte.

Ok Pessoal, quem quiser saber mais, recomendo os seguintes links abaixo:

THE MECHANISM OF CHEYNE-STOKES RESPIRATION. Este é um trabalho publicado no Journal of Clinical Investigation em 1962. Curiosidade histórica.

RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES É POUCO RECONHECIDA NO PACIENTE INTERNADO. Publicado na revista Neurociências em 2004. Interessante principalmente pelas considerações sobre a fisiopatologia da respiração de Cheyne-Stokes.

TRATAMENTO DA RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES EM PACIENTES COM ICC. Um artigo interessante que fala sobre o CPAP, oxigenioterapia e medicamentos para o tratamento da Respiração de Cheyne-Stokes.

Tem também uma tese de Doutorado:
VENTILAÇÃO PERIÓDICA DURANTE VIGÍLIA PREDIZ A RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES DURANTE O SONO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Pronto galera, espero que apreciem a postagem!

Vida longa e próspera

sábado, 19 de junho de 2010

Estalar os dedos faz mal?


Ao tentar responder a pergunta inicial “porquê os dedos estalam?”, não poderia imaginar os desdobramentos que este tema teria. No final, percebi que arrumei sarna pra me coçar pois várias outras questões surgiram: Todo ruído articular é causado por cavitação? Estalar os dedos causa artrose ? existe algum benefício em se estalar uma articulação?, Dedo estalado tem gordura trans? e por aí vai...
De fato, eu adoraria responder estas perguntas para satisfazer minha curiosidade (e de muitas outras pessoas), mas este tipo de pesquisa dá muito trabalho e acaba atrapalhando a frequência das postagens do blog. Por causa disso, abordarei hoje somente a questão de se estalar os dedos faz mal, e deixarei os outros temas para serem discutidos aos poucos, ao longo dos próximos meses.


ESTALAR AS ARTICULAÇÕES FAZ MAL? . . . O QUE DIZEM OS CIENTISTAS.

Dois trabalhos publicados buscaram responder esta pergunta. São publicações antigas (The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med 1975; e Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis 1990), mas que por sorte estão disponíveis on line.
No trabalho publicado em 1975, idosos com o hábito de estalar os dedos foram comparados com aqueles que não tinham este costume. Os autores realizaram exames clínicos e radiográficos em busca de sinais degenerativos articulares como artrose, osteófitos e alargamento ósseo nas articulações metacarpofalangeanas. Esperava-se encontrar uma incidência maior de processos degenerativos nos “estaladores” do que nos “não estaladores”. Mas isso não ocorreu, e a conclusão foi a de que a consequência principal do hábito de estalar os dedos parece ser o efeito irritante causado naqueles que são obrigados a ouvir os cleckes.
No segundo trabalho, publicado em 1990, foram investigados 300 pacientes e também não foram encontrados indícios de que o hábito de estalar os dedos esteja relacionado a alterações degenerativas. No entanto foi observado uma maior incidência de edema nas mãos e redução da força de preensão manual entre os “estaladores”. Acho importante ressaltar que estes resultados devem ser vistos com cuidado, pois pode haver aqui um viés de confundimento. Pois metodologicamente falando, as duas populações (“estaladores” e “não estaladores”) eram bem diferentes, sendo o grupo dos “estaladores” composto por trabalhadores manuais e também tendiam a fumar, beber e roer as unhas mais frequentemente do que os “não estaladores”. Sendo assim, quem me garante que este edema e a redução da força não sejam causados pela interação destes fatores e não pelo estalar de dedos?
É importante ressaltar que estes trabalhos não oferecem respostas definitivas. A única certeza que posso ter é que estalar os dedos é bom demais e me dá um alívio danado!
Ah! antes que eu me esqueça, tem um outro tipo de estalo articular que não é causado pela cavitação, e que pode causar lesões do tipo microtrauma. Este outro ruído é causados pelo ressalto do tendão contra o osso. Quer saber como diferenciar um do outro? Muito simples:
Se o estalo foi causado por cavitação, você vai precisar esperar uns 30 minutos até estalar novamente a articulação. Se você puder causar o estalo repetidas vezes sem necessidade de esperar, então é possível que seja causada por algum tendão resvalando em contato com o osso e, neste caso, a repetição do estalo pode causar uma inflamação no tendão ou seja: uma tendinite.
Ok pessoal, minhas moini férias estão acabando e a partir de segunda-feira volto a postar com a frequência de sempre.
Hasta la vista amigos