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Infelizmente o 4shared bloqueou o acesso a conta onde eu armazenava os e-books (aparentemente tem algo haver com direitos autorais). Assim que tiver um novo site para armazenamento enviarei os links.

domingo, 6 de novembro de 2011

A Escala ASIA

Utilizar uma avaliação padronizada é de grande importância para o acompanhamento de indivíduos incluídos em um programa de reabilitação. Tal padronização facilita não só a comunicação entre a equipe multiprofissional como também oferece um registro confiável da evolução do paciente.
Para a avaliação de pessoas que sofreram um Traumatismo Raquimedular (TRM), a escala da ASIA é sem dúvida a avaliação mais utilizada por especialistas e tem grande aceitação em nível mundial.
A ESCALA DA ASIA
A escala da ASIA foi desenvolvida em 1984 pela Associação Norte Americana de Lesão Medular (American Spinal Injury Association – ASIA) e sofreu revisões em 1992 e em 2002. No momento, a escala baseia-se na avaliação da sensibilidade e da função motora, sendo possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e determinar o nível neurológico, além de gerar um escore baseado nos achados sensitivos e motores.
Esta escala é praticamente onipresente nas pesquisas envolvendo pacientes com TRM. A parte chata de procurar informações sobre esta escala na internet é que a maior parte das informações disponíveis são meros “ctrl c + ctrl v” do site original da ASIA. ( ̄~ ̄; )
Acho importante ressaltar que a ASIA não deve ser interpretada como um descritor exato e infalível do quadro funcional de uma pessoa com TRM. O objetivo desta escala é servir como registro das informações essenciais que devem ser coletadas nestes pacientes.
De qualquer forma, a escala ASIA é um tema que vale estudar com um olhar um pouco mais crítico, pois esta escala possui algumas sutilezas que podem tanto ajudar quanto complicar enormemente o manejo clínico destes pacientes.
Abaixo está a folha de avaliação da ASIA

CONHECENDO A ESCALA DA ASIA
A principal característica da ASIA é a nomenclatura utilizada para classificação dos pacientes. De acordo com a ASIA é possível classificar o paciente com TRM em uma de 5 categorias, de acordo com o resultado do exame dos componentes sensitivo e motor. A classificação segue abaixo:

ASIA “A” = Lesão Completa: Sem preservação das funções motora e sensitiva no segmento sacral S4 - S5
ASIA “B” = Lesão Incompleta: Perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5
ASIA “C” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade)
ASIA “D” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3 (vencem a gravidade)
ASIA “E” = Lesão Incompleta: Funções Motora e sensitiva são normais.
Isso é mais ou menos o que se encontra por aí, mas vamos analisar a nomencclatura da ASIA um pouco mais criticamente:



ENTENDENDO A ESCALA DA ASIA

ASIA “A” - Lesão Completa
Como eu disse no início da postagem, a classificação da ASIA tem como objetivo estabelecer um padrão uniforme de avaliação e comunicação entre os profissionais da saúde. A definição de ASIA “A” é a mais simples e a que todo mundo entende. Uma pessoa é classificada como ASIA “A” caso não seja evidenciada função motora e nem função sensitiva no segmento S4-S5. OU seja:
Se houver sensibilidade anal/retal, este paciente NÃO é ASIA “A”.
Se o paciente apresentar contração voluntária do esfíncter anal, esta pessoa NÃO é ASIA “A”.

ASIA “B” - Lesão incompleta
A classificação B é definida como “Perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5”
De acordo com o Dr. Wise Young, membro da equipe que criou a escala da ASIA, a classificação “ASIA B” é relativamente rara, pois exige que a pessoa possua sensibilidade anal porém perda da função motora abaixo do “nível neurológico”. Dr. Wise prossegue ressaltando que o nível neurológico é o segmento mais caudal cujas funções motora e sensitiva estão preservadas. Ele cita o seguinte exemplo para explicar porque a classificação “B” é relativamente rara: Imagine uma pessoa com uma lesão em C4 que nos primeiros dias pós lesão apresentasse o nível neurológico C4, e que conseguisse a recuperação motora e sensitiva dos níveis C5 e C6; sendo assim, o nível neurológico desta pessoa seria C6. Para ser classificado com ASIA B, este indivíduo deve ter alguma função sensorial abaixo de C6. No caso, a sensibilidade anal preenche este requisito (este indivíduo não precisa necessariamente ter função sensitiva em nenhum outro dermátomo abaixo do nível neurológico). Sendo assim, para ser classificado como “ASIA B”, você não precisa de mais nada, apenas sensibilidade anal e não ter qualquer função motora abaixo do nível neurológico (se o indivíduo tiver alguma função motora abaixo do nível neurológico ele é automaticamente classificado como “ASIA C”).
Só para esclarecer um pouco mais, vale a pena ressaltar que caso o indivíduo tenha algum grau de contração esfincteriana, esta pessoa não é uma “ASIA B”, porque a classificação B deixa claro que não deve haver função motora abaixo do nível neurológico; e a contração voluntária do esfíncter representa função motora abaixo do nível neurológico
Esta explicação foi retirada do fórum de discussão “American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale”, que pode ser acessado pelo link http://sci.rutgers.edu/forum/showthread.php?t=18205

ASIA “C” - Lesão incompleta
Uma pessoa é classificada como ASIA C se tiver sensibilidade sacral e alguma função motora abaixo do nível neurológico. Porém um detalhe importante: Menos da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico devem ter força grau 3 ou superior.

ASIA “D” - Lesão incompleta
Uma pessoa é classificada como “ASIA D” se 50% ou mais dos músculos-chave testados abaixo do nível neurológico tiverem força muscular grau 3 ou superior.

ASIA “E” - Lesão incompleta
Aqui temos uma situação interessante. Ao contrário do que pode parecer, classificar uma pessoa como "ASIA E" não significa necessariamente que esta pessoa se recuperou totalmente. Lembro que a ASIA não é, e nem tem o objetivo de ser uma avaliação neurológica completa. Assim, o máximo que podemos dizer a respeito do quadro neurológico de uma pessoa classificada como "ASIA E" é que ela não apresenta déficits detectáveis pelos critérios da escala ASIA.
O exame da ASIA não avalia a presença de espasticidade, de dor neuropática, e de fraqueza sutil, as quais podem acontecer em casos de lesão medular.

Pois é pessoal, planejo escrever mais duas ou três postagens sobre a escala da ASIA. A próxima será sobre como realizar a avaliação motora segundo os critérios da ASIA.
Hasta La Vista

quinta-feira, 27 de outubro de 2011

Esta não é uma postagem sobre fisioterapia

Galera, não consigo resistir a divulgar este video...
Por favor, se alguém não entender o humor do video e começar a fazer discurso político eu farei questão de apagar os comentários.
Eu vou deixar isso mais claro ainda para que não reste dúvidas: ESTE VIDEO É UMA MONTAGEM COM O ÚNICO OBJETIVO DE SER UMA PIADA ! ! ! !
Perdi o Rock in Rio, mas estou em contagem regressiva para o SWU para assistir Primus e Megadeth
Prometo que a próxima postagem será sobre fisioterapia
Atenciosamente
Humberto

segunda-feira, 24 de outubro de 2011

homenagem ao mês do fisioterapeuta no Rio de Janeiro

Na próxima quinta-feira, será realizada a sessão solene em homenagem ao MÊS DO FISIOTERAPEUTA.  a realizar-se no dia 27de outubro de 2011- às 18:00hs, no Auditório Senador Nelson Carneiro- ALERJ- Palácio 23 de julho, rua Dom Manoel s/nº -  Praça XV.

Esta solenidade de reconhecimento ao nosso trabalho, e pode se transformar no ponto de partida para a discussão de uma política de FISIOTERAPIA no âmbito estadual e também municipal. Lembro que há uma defazagem histórica no quantitativo de fisioterapeutas no serviço público estadual e nos municípios.

sábado, 22 de outubro de 2011

Técnica de empilhamento de ar (air stacking)

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Doenças Neuromusculares, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.
DOENÇAS NEUROMUSCULARES (DNM) E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Nas DNM, a perda progressiva da força dos músculos inspiratórios gera um distúrbio ventilatório do tipo restritivo. A insuficiência respiratória nestes pacientes é decorrente de um processo onde a fraqueza da musculatura respiratória leva a alteração na mecânica respiratória seguida de episódios de hipoventilação alveolar. Em decorrência deste processo, instala-se um quadro caracterizado por hipercapnia crônica e hipoxemia secundária à elevação da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2).
FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA O EMPILHAMENTO DE AR
Profissionais de saúde que lidam com pacientes com DNM devem ter uma visão abrangente sobre os eventos que contribuem para a instalação da insuficiência respiratória.
Ao longo do curso da doença, ocorre uma deteriorização progressiva da força muscular inspiratória a qual reduz gradativamente a capacidade dos pacientes de realizar inspirações profundas. Mesmo com o com o uso da inspirometria de incentivo, chega um momento no qual os pacientes não conseguem mais expandir os pulmões até a Capacidade Vital.
Aí você deve estar se perguntando: o que tem de tão especial na Capacidade Vital para ela merecer ser citada agora? Ora, a Capacidade Vital é o volume de ar que os nossos pulmões podem expelir, logo após uma inspiração profunda máxima. Tecnicamente falando compreende a soma de volume corrente, volume de reserva inspiratório e o expiratório (você pode relembrar os volumes e capacidades pulmonares clicando AQUI ou dando uma espiada na figura abaixo). A capacidade de expandir os pulmões até a Capacidade Vital é importantíssima para a manutenção de algumas das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos pulmões. Assim como as demais articulações do corpo, as articulações costais também precisam exercer sua Amplitude de Movimento sob pena de desenvolverem restrições articulares. Igualmente, o parênquima pulmonar também se beneficia de movimentos amplos e frequentes para manter sua elasticidade.
TÉCNICA DE EMPILHAMENTO DE AR (AIR-STACKING)Em paciente com Doenças Neuromusculares, as inspirações profundas necessárias para manter as propriedades mecânicas do pulmão e gradil costal só podem ser alcançadas por insuflações profundas via auxílio externo (empilhamento de ar, ventilação não invasiva noturna) ou via respiração glossofaríngea.
Com estas insuflações máximas espera-se alcançar os seguintes objetivos: Maximizar a Capacidade Residual Funcional, manter ou aumentar a complascência pulmonar e prevenir ou reverter atelectasias.
A técnica de empilhamento de ar consiste na realização de acúmulos de insuflações (de 2 a 4 insuflações), através de uma máscara oronasal ou bucal conectado a um ressuscitador manual (AMBU) mantendo o volume por 6 segundos com a glote fechada e expirando posteriormente. Uma manobra consiste de três insuflações, sendo que o paciente deve realizar dez manobras, 3 vezes ao dia.
Com esta manobra, atinge-se a capacidade de insuflação máxima, (o maior volume de ar sustentado pelo paciente com a glote fechada). Este empilhamento pode ser realizado com auxílio de AMBU, de ventiladores, ou através da respiração glossofaríngea, e deve-se iniciar a técnica de empilhamanto de ar quando a Capacidade Vital se encontrar abaixo de 70% do previsto. Apesar da doença neuromuscular ter caráter progressivo, com o treino diário é possível melhorar a capacidade de insuflação máxima, resultando em uma maior efetividade da tosse após a manobra.
E POR FALAR EM TOSSE ASSISTIDA
A tosse é um reflexo de proteção essencial que remove corpos estranhos e o excesso de secreções das vias aéreas, prevenindo doenças pulmonares como pneumonia, atelectasia e falência respiratória. A tosse normal é um processo de três etapas: (1) fase inspiratória; (2) fase de compressão; e (3) fase expulsiva. Em pacientes com doença neuromuscular, não só os músculos inspiratórios estão muito fracos para realizar uma inspiração profunda, mas também os músculos expiratórios podem não gerar força suficiente contra uma glote fechada para criar um fluxo de ar que seja funcional. Portanto, para assistir a tosse, são necessários métodos que auxiliem os músculos expiratórios a gerar altas pressões intratorácicas, tais como a compressão toracoabdominal.
Movimento abdominal paradoxal para fora pode ocorrer durante a tosse em indivíduos com fraqueza neuromuscular , e este movimento paradoxal contribui para a ineficiência da tosse. A redução deste movimento paradoxal tanto pela compressão manual do tórax inferior e abdomen quanto pelo apoio abdominal podem aumentar a eficiência da tosse. A manobra de tosse assistida manualmente é uma importante ferramenta para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes com doenças neuromusculares. A manobra consiste na aplicação de pressão com ambas as mãos sobre o abdomen superior seguindo de um esforço inspiratório e fechamento da glote. Foi demonstrado em estudos não controlados que esta manobra foi capaz de melhorar o pico de fluxo de tosse expiratório entre 14% e 100%. Uma desvantagem da manobra de tosse assistida é que ela precisa da presença de um cuidador.
O volume pré-tosse tem grande influência na efetividade da tosse em pacientes com doença neuromuscular. Como dito anteriormente, a perda da capacidade de realizar inspirações profundas diminui as propriedades elásticas dos pulmões, aumentando o trabalho respiratório e predispondo à atelectasia. Em fases adiantadas, a Capacidade Vital do portador de doença neuromuscular é próxima do volume de fechamento das unidades alveolares.
Dá uma olhada no video abaixo que demonstra a técnica. É muito interessante ver a diferença no volume da tosse antes e depois.

A manobra de empilhamento de ar também aumentam a efetividade da tosse pois o volume de ar acumulado nos pulmões na fase inspiratória da tosse optimiza a relação comprimento tensão dos músculos expiratórios e aumenta a pressão de recuo elástico do pulmão.
Em um trabalho não controlado,pacientes com fraqueza muscular que aumentaram o volume inalado antes de tossir por meio de empilhamento de ar utilizando pressão positiva ou por respiração glossofaríngea foram capazes de aumentar o fluxo expiratório da tosse em 80%.
Em um estudo de coorte retrospectiva, pacientes com doença neuromuscular que tiveram mais de um episódio de falência respiratória, ou aqueles cujo peak flow foi menor que 270L/min, e que utilizaram um protocolo de ventilação intermitente por pressão positiva e tosse assistida mecânica e manualmente, tiveram menos internações hospitalares devido a complicações respiratórias após o protocolo do que antes da intervenção ser instituída. Achados similares foram observados em coortes de criaqnçlqas com doenças neuromusculares.
É importante ressaltar que as técnicas manuais de assistência à tosse estão sujeitas a diversos problemas, tais como incoordenação entre o paciente e o operador, vazamento de ar pela máscara, além de força e método de compressão torácica inadequados. Daí a importância dos pacientes e dos cuidadores receberem treinamento detalhado e simples, de forma que sejam aptos a realizar essas manobras independentemente de profissionais de saúde.






É isso aí galera

terça-feira, 18 de outubro de 2011

Curso Therapy Taping – Bandagem Terapêutica (Conceito de Estimulação Tegumentar)


Curso Therapy Taping – Bandagem Terapêutica (Conceito de Estimulação Tegumentar)

Lesões Ortopédicas e Neurológicas (Nível Básico)

Instrutor: Prof. Nelson Morini Jr.

Fisioterapeuta graduado e Pós Graduado pela UNIMEP (1988 e 1991 respectivamente) Mestre em reabilitação pela UNIFESP (2000), introdutor da técnica no Brasil, e atual Presidente fundador da Therapy Taping Association.

Público alvo: Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Educadores Físicos.

Data: 26 e 27 de novembro de 2011.


Horário: 08:30 às 18 horas (almoço de 12 as 13:30h)

Investimento e Formas de Pagamento:

À vista R$ 550,00 (à vista) até o dia 15 de novembro.

O parcelamento pode ser feito da seguinte forma:

Em 03 vezes, sendo 02 cheques no valor de R$ 300,00 cada. Total de R$600,00


Datas dos cheques:

1) 20 de outubro de 2011,

2) 15 de novembro de 2011.

Os alunos receberão um kit contendo 01 rolo de bandagem de cor aleatória, CD com apostila, 01 bloco para anotações, 01 caneta e 01 tesoura.

Fotos são permitidas somente entre os alunos.

Todo o material didático utilizado e fornecido no curso é protegido por direitos autorais e qualquer violação destes será passível de penalidades.

segunda-feira, 26 de setembro de 2011

Fisioterapia em pacientes renais crônicos

Atendendo a pedidos fiz uma pesquisa sobre como a fisioterapia pode ajudar pacientes com doença renal crônica. Para minha surpresa descobri que mesmo em centros especializados ações de fisioterapia nesta população ainda não são rotina, apesar dos benefícios para a saúde geral dos pacientes renais crônicos.

INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida com a perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Devido a falência dos mecanismos excretores renais, o organismo não consegue mais eliminar substâncias tóxicas do sangue tais como a creatinina e a uréia, entre outras. O acúmulo destas substâncias afeta quase todos os sistemas do corpo, trazendo consigo co-morbidades significativas tais como neuropatia periférica, rigidez articular, dor, perda de massa muscular e astenia, entre outras. Tais co-morbidades podem se manifestar como dificuldade na deambulação, déficit de equilíbrio, dor e rigidez articular, comprometendo assim a independência nas atividades de vida diária.
Colocando as coisas deste jeito, fica claro que devido ao impacto sobre a qualidade de vida esta é uma condição que requer cuidados de fisioterapia e terapia ocupacional. De fato, alguns estudos demonstraram que um programa de treinamento físico pode ser aplicado de forma segura nesta população, sendo inclusive capaz de modificar a morbidade e a sobrevida dos pacientes urêmicos crônicos, trazendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos.
Referências
Exercício físico em pacientes dialisados (Clique Aqui)
INTERVENÇÕES DE FISIOTERAPIA.
De acordo com os trabalhos citados acima, exercícios terapêuticos podem ser desenvolvidos mesmo durante o procedimento de hemodiálise. O procedimento de diálise por si só é bastante custoso ao paciente, exigindo que permaneça horas sentado e não raro causando-lhes mal-estar. Tudo isso contribuindo para a perda progressiva do condicionamento físico.
Estudos apontam que programas de treinamento de exercícios físicos têm modificado a morbidade e sobrevida dos pacientes urêmicos crônicos, trazendo-lhes benefícios metabólicos, fisiológicos e psicológicos. Sabe-se hoje que exercícios realizados durante a hemodiálise, quando devidamente orientados, são indicados e seguros a esses pacientes, apesar de ainda não terem se tornado rotina nos centros de diálise
Dois trabalhos brasileiros recentes investigaram os efeitos de um programa de exercícios em pacientes renais crônicos, com resultados bastante promissores. Segue abaixo o resumo do resumo e o link para quem quiser acessar os artigos.
Efeito do Treinamento Muscular Periférico na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida nos Pacientes em Hemodiálise (Clique Aqui)
Este trabalho foi publicado em 2009 no Jornal Brasileiro de Nefrologia e investigou os efeitos de sessões de fisioterapia regulares de cerca de 30 minutos de duração ao longo de 5 meses em 7 pacientes durante o procedimento de hemodiálise. Ao final do período, todos os pacientes tiveram aumento na força muscular e em alguns domínios do Questionário SF-36 (embora não tenham alcançado significância estística). Não houve diferença significativa no teste de caminhada de 6 minutos, porém foi relatada melhora nos sintomas secundários, como a dor em membros inferiores, câimbras, fadiga, e diminuição na medicação para essas consequências.
Repercussão de um protocolo fisioterapêutico intradialítico na funcionalidade pulmonar, força de preensão manual e qualidade de vida de pacientes renais crônicos. (Clique Aqui)
Este trabalho foi publicado em 2010, também no Jornal Brasileiro de Nefrologia. Foram pesquisados os efeitos de três sessões semanais de exercícios de aproximadamente 25 minutos de duração durante 2 meses. Os exercícios eram realizados durante o procedimento de hemodiálise.
Embora as variáveis pesquisadas não tenham exibido diferenças significativas, assim como no trabalho acima, vários pacientes relataram melhora álgica em MMII, diminuição de incidência de cãibras, maior disposição e menor cansaço para realizar atividades de vida diárias.

Mas nem tudo são flores
Sugiro aqueles que pretendem desenvolver atividades físicas com pacientes renais crônicos, que conversem com o nefrologista responsável, pois uma complicação possível dos exercícios físicos em pacientes renais crônicos é a rabdomiolise.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada por necrose muscular com libertação de constituintes celulares para a circulação sanguínea, induzida por exercícios físicos intensos ou desenvolvidos em condições adversas (como exercícios de instrução militar, por exemplo).
A lesão da membrana das células musculares resulta na liberação de mioglobina, hemoglobina, precursores das purinas, creatinina, potássio, ácido úrico, cálcio, fosfato e creatinoquinase, as quais podem ser danosas a uma pessoa cujos rins não estejam plenamente funcionais.
Referência:

Insuficiência renal e rabdomiólise induzidas por exercício físico (Clique Aqui)

Referências Gerais
The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients. (Clique Aqui)
Exercícios Físicos Durante a Hemodiálise: Uma Revisão Sistemática. (Clique Aqui)
Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. (Clique Aqui - somente abstract)
Exercise training during hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance (Clique Aqui)

é isso aí pessoal, e
spero que seja útil

domingo, 11 de setembro de 2011

Andador de Bebês, além de atrasar o desenvolvimento motor podem ser um risco para crianças

Eu acho que todo mundo conhece, ou até mesmo usou um andador infantil quando era criança. Estes andadores são muito populares aqui no Brasil, sendo que muitos pais adquirem este equipamento acreditando que ele oferece segurança e ajuda a criança a andar mais rápido. . . . Pois é galera, este é um belo exemplo de como as aparências enganam . . .

Logo de cara preciso avisar que não sou vendedor de brinquedos infantis, não faço consultas e nem avalio atraso motor pela internet. Esta é uma postagem direcionada a estudantes de fisioterapia e profissionais da saúde.

Como andadores infantis podem ser perigosos?
Os andadores são projetados para oferecer mobilidade as crianças, e é justamente nesta mobilidade que mora o perigo. Um andador pode alcançar a velocidade de 1m/s (Lang-Runtz, 1983). dependendo da distância, esta velocidade é mais do que o suficiente para dificultar que um adulto a impeça de se aproximar demais de um degrau ou escada. Além disso, o fato dos andadores de bebê permitirem que as crianças fiquem “de pé”, aumenta o seu alcance o que lhes permite tocar objetos perigosos e puxar fios elétricos.
As lesões que podem ocorrer a partir do uso de andadores incluem ferimentos na cabeça e trauma no abdome ou membros devido as quedas. Lesões por impacto resultantes de crianças que puxam sobre si mesmas objetos pesados tais como ferros de passar, aparelhos de DVD, televisores e outros itens domésticos. O alcance pode também gerar um maior risco de asfixia devido à ingestão de pequenos objetos deixados sobre mesas de centro e demais mobiliários baixos.
VOCÊ SABIA?
A queda de escada com andadores infantis costumava ser a principal causa de lesões graves na cabeça de crianças menores de 2 anos no Canadá. Isso até o governo canadense banir este produto do país. Isso mesmo! Desde abril de 2004 é proibido importar, anunciar e vender andadores infantis no país.

De que forma os andadores atrapalham o desenvolvimento motor?
Bebês são curiosos por natureza e esta curiosidade é o que os motiva a se movimentar e explorar o ambiente ao redor. Ao longo do primeiro ano de vida este espírito explorador estimula o bebê a alcançar alguns dos principais marcos do desenvolvimento motor normal como se arrastar, rolar, engatinhar e finalmente andar. Como citado em uma postagem anterior, estas aquisições não se resumem apenas a postura. Ao engatinhar a criança desenvolve força nos abdominais e aprende a coordenar e transferir o peso corporal entre os membros de modo a conseguir se locomover. Ao sentar sem apoio, manipulando um brinquedo, desenvolve o equilíbrio de tronco e aperfeiçoa a bimanualidade. Existem alguns estudos que comprovam que crianças que utilizam demais o andador podem apresentar atraso no desenvolvimento motor. Embora eu não tenha encontrado nenhum modelo que explique a razão do atraso, um pequeno exercício de observação do movimento no andador pode explicar a razão deste atraso.
Vamos começar de baixo pra cima: Caso a criança seja pequena para o tamanho do andador, ela inevitavelmente irá se locomover utilizando a ponta dos pés, empurrando o chão para trás sem descarregar o peso sobre os MMII e sem experimentar o padrão de contração muscular de movimentos coordenados de joelho, tornozelo e quadril. Mesmo se o tamanho da criança for adequado, ainda assim ela vai andar com os joelhos dobrados, mais uma vez sem experimentar o padrão esperado de marcha para a idade.
A cadeirinha na qual a criança fica sentada no andador oferece estabilidade demais. Assim a criança não precisa se incomodar em manter o equilíbrio ao manusear um objeto ou se deslocar com o andador. Além disso, enquanto ela está no andador, ela não está exercitando o rolar, o engatinhar e nem estará tentando dar os primeiros passos por conta própria.
Felizmente este atraso motor não é preocupante. As crianças superam isso facilmente sem maiores problemas. Porém o grande problema é quando pais de crianças com disfunção neuromotora (mielomeningocele ou encefalopatia crônica, por exemplo) decidem usar o andador para “ajudar” com a fisioterapia de seus filhos e filhas. Neste caso teremos problemas de verdade, com a criança experimentando dois padrões de movimento completamente diferentes: De um lado o/a fisioterapeuta tentando ensinar um padrão funcional de marcha enquanto do outro lado o andador reforçando um padrão inadequado, sendo que a luta fica ainda mais injusta se contabilizarmos as horas em que a criança permanece em fisioterapia e as horas que ela passa com o andador em casa.
E agora, o que fazer?
Bem galera, como pai sei muito bem que às vezes é um saco ficar tomando conta de crianças pequenas (e maiores também), mas não tem jeito. Se você quer zelar pela segurança então o negócio é investir em medidas de segurança, como protetores de tomada, portões pequenos para impedir o acesso a cozinha e escada, além de ficar de olho nos pequeninos. Se você quer estimular o desenvolvimento motor, não precisa comprar brinquedos caríssimos, basta passar mais tempo brincando com a criança.
Valeu Galera

REFERÊNCIAS:

Sociedade Brasileira de Pediatria

Garrett M, McElroy AM, Staines A. Locomotormilestones and baby walkers: cross-sectional study. BMJ .2002;324:1494.

Crouchman M. The effects of baby walkers on earlylocomotor development. Dev Med Child Neurol .1986;28:757-61.



Committee on Injury and Poison Prevention. Injuries Associated With Infant Walkers. Pediatrics 2001; 108; 790

segunda-feira, 29 de agosto de 2011

Estabilização Vertebral Segmentar, uma breve perspectiva histórica

Aquilo que hoje chamamos de exercícios de estabilização central (core stabilization) teve sua origem a partir do trabalho de um grupo relativamente pequeno de autores. Em 1989, um pesquisador chamado Bergmark publicou um estudo da estabilidade mecânica da coluna lombar. Este autor sugeriu a divisão dos músculos do tronco em dois grupos, denominados de músculos “estabilizadores globais” e “estabilizadores locais”. (também denominados de músculos profundos e superficiais, respectivamente. [Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering]

Basicamente os estabilizadores globais atuam sobre vários segmentos e transferem força entre a pelve e caixa torácica e incluem os eretores da coluna e o músculo reto abdominal. Já os estabilizadores locais, como os multífidus, possuem inserição nas vértebras lombares e tem a função de manter a estabilidade mecânica da coluna lombar.

Pouco após a publicação deste trabalho, Panjabi, um engenheiro biomédico,propôs um modelo conceitual para a compreensão da instabilidade da coluna vertebral (OBS: o modelo é dito conceitual, pois embora seja lógico e explique vários fenômenos relacionados a coluna, ainda não foi comprovado cientificamente) [Se quiser, pode baixar este trabalho clicando AQUI ]. Panjabi sugere que a estabilidade da coluna vertebral é dependente de 3 sub-sistemas:

#1- O sub-sistema passivo, o qual consiste nos elementos estruturais estáticos da coluna vertebral, tais como as vértebras e ligamentos.
#2- O sub-sistema ativo, formado pelos músculos e tendões que podem aplicar força à coluna vertebral, e
#3- O sub-sistema neural, constituído pelos elementos do sistema nervoso central e periférico, que monitoram a coluna vertebral.

O De acordo com este modelo, a instabilidade resultante da lesão de um componente do subsistema passivo (como uma lesão óssea ou ligamentar) poderia ser compensada, em parte, através da melhoria do desempenho dos sub-sistemas ativo e neural. (quem quise saber mais, eu já postei uma pequena resenha sobre este trabalho. Basta clicar AQUI)

Após o trabalho de Panjabi, um grande número de estudos que avaliaram a função da musculatura do tronco foram publicados. Cresswell e co-autores realizaram uma série de estudos sobre a função muscular do tronco e do controle da pressão intra-abdominal [clique AQUI e AQUI TAMBÉM para acesso aos abstracts]. Nestes trabalhos, os autores descobriram que a ativação do transverso abdominal (TRA) está correlacionada com a pressão intra-abdominal e que os músculos da parede abdominal se ativam antes do eretor espinhal quando o tronco recebe uma carga inesperada.

Hodges e Richardson [Abstracts AQUI, AQUI e AQUI TAMBÉM] identificaram evidências adicionais de “ativação preventiva do TRA e multífidus” com os movimentos dos membros. Aliás, estes trabalhos são interessantíssimos, pois demonstram por meio de eletromiografia que o TRA e multífidus se ativam milissegundos antes de movimentos voluntários do braço e membros inferiores, demosntrando claramente um mecanismo de antecipação (feedfoward) e que estes músculos desempenham um papel importante no fornecimento de estabilidade para a coluna lombar durante tarefas funcionais. Eles também descobriram que os padrões de ativação destes músculos foram diferentes em pacientes com lombalgia e em pacientes sem lombalgia, indicando um alvo potencial para intervenção terapêutica.

Muito dos trabalhos citados até aqui, serviram de base para uma publicação seminal por Richardson e Jull  intitulado Pain Control, muscle control – What exercises would you Prescribe? que descreve um programa de treinamento específico para a musculatura do tronco com foco especial sobre a contração isométrica simultânea dos músculos TRA e músculos multífido. [Cara, este trabalho é lindo, vale a pena ler!]. Neste trabalho, os autores propõem que o mecanismo de alívio da dor, alcançado com esta abordagem, se deu através da melhoria da estabilidade dos segmentos vertebrais da coluna lombar. A beleza deste trabalho está justamente no fato que o programa de exercícios foi construído por dois fisioterapeutas extremamente talentosos, utilizando como base o conceito teórico descrito por Panjabi.

Esta abordagem se tornou a base para programas de estabilização lombar ou “core stabilization”, sendo este trabalho amplamente referenciado nas pesquisas seguintes que investigaram os exercícios de estabilização.

Bem, espero continuar falando sobre este assunto em próximas postagens.
Que o espírito de Aloha esteja com vocês

sábado, 27 de agosto de 2011

Flymoon - - - Você vai se surpreender

Olá pessoas,
Uma das coisas mais legais de se escrever um blog é a possibilidade de entrar em contato com pessoas e idéias interessantes. Gosto de pensar nesta relação de troca não só como uma possibilidade de ampliar minha rede de amizades, mas também como uma forma de agregar valor ao meu trabalho.
Recentemente fui apresentado a um equipamento que me chamou muito a atenção. Sua criadora, Clara Trigo (visite a págian dela clicando AQUI), é graduada em dança pela Escola de Dança da UFBA, com mais de 10 anos de experiência no conceito Pilates, sendo inclusive sócia fundadora da Associação Brasileira de Pilates.
O grande lance do Flymoon é que ele é uma meia lua invertida, que oferece instabilidade (como a bola e os rolos) porém com a possibilidade do paciente/praticante "ter algo no que se segurar". Este algo em que se segurar está entre aspas pois é justamente a borda da meia lua, a qual funciona como um ponto de referência fixa mesmo quando o praticante/paciente estivesse experimentando a instabilidade do equipamento.
Assista o video abaixo, eu achei particularmente interessante a ponte realizada com o flymoon, e tenho certeza que este equipamento pode oferecer muitas possibilidades em termos de fisioterapia.

Eu considero este equipamento como uma ferramenta promissora. Quem sabe daqui a alguns anos não venhamos a incorporar o flymoon em nosso arsenal terapêutico, assim como fizemos com o balancim, a cinta do Mulligan e a própria Bola Suíça?
Para saber mais visite o blog do flymoon (clique AQUI).
Ah! Uma coisa importante: Aqui embaixo tem um calendário com os workshops que serão ministrados.
E aí, se animou?   





quinta-feira, 18 de agosto de 2011

Boas notícias: 15 minutos de exercício aumentam sua expectativa de vida . . . Más notícias: assistir muita TV encurta sua vida.

Um trabalho publicado no periódico The Lancet este mês, apresenta evidências que meros 15 minutos de exercícios leves/moderados por dia podem reduzir o risco de morte em 14% e aumentar a expectativa de vida de pessoas sedentárias em 3 anos.
Clique AQUI para acessar o resumo em inglês do artigo

Este estudo incluiu 416 175 pessoas de Taiwan com mais de 20 anos de idade em uma coorte entre 1996 e 2008, com uma média de seguimento de 8,05 anos (+/- 4,21). Com base no próprio relato dos exercícios praticados durante a semana e calculados os METs-hora para cada indivíduo, os participantes foram classificados em inativos (<3,75 MET-h por semana), pouca atividade (3,75-7,49 MET-h por semana), médio (7,50-16,49 MET-h por semana), alto (16,50-25,49 MET-h por semana) ou muito alto (> 25,50 MET-h por semana). Os autores calcularam o risco relativo em relação a mortalidade para cada grupo comparado com o grupo inativo, e a expectativa de vida calculada para cada grupo.

Comparados com indivíduos classificados como inativos, o grupo de pouca atividade, ou seja: os que que se exercitavam em média 92 minutos por semana (ou cerca de 15 minutos por dia), tiveram o risco de morte reduzido em 14%, e de morte por câncer em 10%, além de uma expectativa de vida três anos maior. Cada adicional de 15 minutos de exercícios diários além da quantidade mínima de 15 minutos por dia reduziu ainda mais o risco de morte em 4% e morte por câncer em 1%. Esses benefícios eram aplicáveis a todas as faixas etárias e ambos os sexos, e também para aqueles com os riscos de doenças cardíacas.

Coincidentemente, um outro trabalho sobre hábitos que podem aumentar (ou diminuir) sua expectativa de vida foi publicado no British Journal of Sports Medicine, intitulado “Television viewing time and reduced life expectancy: a life table analysis” cujos resultados sugerem que pessoas que assitem TV 6 horas por dia podem viver 4,8 anos a menos do que aqueles que não assistem. E os autores concluem que o impacto do hábito de assistir TV sobre a expectativa de vida pode ser comparável ao de fatores de risco para doenças crônicas, como o tabagismo e sedentarismo.

Muito bem. Podemos aprender algumas lições a partir destes resultados:

A primeira, e que minha esposa faz questão que eu escreva no blog como retratação: as academias da franquia curves não são um desperdício total de dinheiro e nem são tão inúteis quanto parecem, e aproveito para pedir perdão publicamente por falar mal da curves em casa, diariamente nos últimos 3 meses.

A segunda lição: Está provado que assistir Faustão, TV Fama, Sônia Abrão e demais lixos televisivos além de destruir seu cérebro ainda sugam sua vida pelos olhos.

Lição número 3: Se vai ficar na frente da TV, ao menos compre um nintendo Wii.

Quarta lição: Pouco é melhor que nada, porém quanto mais melhor. Já que se exercitar faz bem, porque se contentar com míseros 3 anos de vida a mais? Toma vergonha na cara e faz logo 1 hora de esteira, 50 abdominais, entra na aula de boxe thailandês, vai virar uma laje no final de semana e vê se aumenta esta expectativa de vida em pelo menos 30 anos ou mais.

Por último porém não menos importante: Use protetor solar
E caso você esteja pensando que falar é fácil, difícil é arrumar tempo pra se exercitar, espero que o cartoon abaixo sirva como motivação.
O que se encaixa melhor em sua agenda lotada:
Fazer exercícios uma hora por dia ou estar morto 24 horas por dia?

sábado, 13 de agosto de 2011

Posturas em pediatria

INTRODUÇÃO
O conhecimento do processo normal de desenvolvimento motor é o fundamento básico para a análise do movimento em pediatria. Tão importante quanto memorizar os marcos motores é compreender a importância de cada aquisição motora e como seus elementos se integram para o surgimento de habilidades funcionais como a capacidade de manipular objetos, de realizar trocas posturais e deambular.
O objetivo desta postagem é abordar brevemente as principais posturas utilizadas como tratamento em fisioterapia pediátrica. Posturar adequadamente o paciente é uma das condutas mais básicas em fisioterapia pediátrica. Obviamente, não estou me referindo às posturas estáticas do método RPG, mas sim a algo um pouco mais dinâmico; as posturas de Prono (decúbito ventral), Supino (decúbito dorsal), Sentado, Quatro Apoios e Ortostatismo.
Mas voltando ao assunto, a postura como intervenção terapêutica pode ser utilizada para:
[1] Alcançar objetivos gerais com o paciente, tais como melhorar o controle da cabeça e do tronco;
[2] Auxiliar ou facilitar a ativação de grupamentos musculares específicos;
[3] Proporcionar alinhamento postural adequado; e
[4] Reduzir o tônus muscular.
É importante ter em mente que a postura adequada é o ponto de partida para que se possa utilizar técnicas específicas de manuseio. Promover um bom alinhamento postural é fundamental para que a criança desenvolva atividades de alcance e manipulação de brinquedos.

FUNÇÃO RELACIONADA A POSTURA
A postura oferece uma base para os movimentos e função. Deficiências do controle postural, tanto no que se refere a dificuldade de alcançar quanto de se manter uma determinada postura, podem produzir limitações funcionais. Veja o seguinte exemplo: se uma criança não consegue se manter sentada sem o apoio das mãos, então sua capacidade de alcançar, manipular e brincar com brinquedos estará limitada. Pense na postura como uma pirâmide, com as posições supina e prona na base, seguidas de sentado e o de pé no ápice da pirâmide (Figura abaixo). Perceba que conforme a criança adquire controle motor, a base de suporte torna-se menor. Crianças com equilíbrio ou controle postural inadequado geralmente aumentam sua base de sustentação para compensar a falta de estabilidade.
SUPINO E PRONO
O supino e o prono são as posturas mais baixas nas quais uma criança pode desenvolver atividades funcionais. A postura supina é vulgarmente conhecida como “barriga pra cima”. A função motora neste nível envolve o rolar, alcançar com as extremidades superiores e se arrastar. O prono inclui deitar sobre o abdomen com a cabeça rodada para um dos lados ou elevada e também o prono com apoio sobre os cotovelos (puppy), ou prono com os braços estendidos (puppy estendido). A mobilidade na posição prona é possível por meio de rolar ou arrastar sobre a barriga. Muitas crianças empurram-se para trás quando estão em prono antes de estarem aptas a se puxar pra frente. Crianças com extremidades inferiores fracas ou incoordenadas geralmente se arrastam usando apenas os braços para se puxar.
O simples fato de posicionar a criança em prono sobre os cotovelos e estimular o brincar nesta posição ajuda a desenvolver o controle da cabeça contra a gravidade, além da força dos músculos do complexo do ombro e dos extensores de tronco superior (Bly, 1994; Kramer & Hinojosa, 1999; Piper & Darrah, 1994.).
É interessante notar que alguns bebês ficam muito irritados quando posicionados em prono, particularmente aqueles que precisaram ficar hospitalizados, e em especial aqueles que passaram uma tempo na UTI.

SENTADO
A capacidade de manter uma postura ereta sentada sem apoio é um dos marcos motores mais importantes do desenvolvimento. É uma habilidade que se adquire cedo e é mantida durante toda a vida para efeitos de trabalho, lazer, educação, socialização e locomoção. Além disso, é uma postura de grande importância no desenvolvimento de habilidades de manipulação.A postura sentada permite a criança mover ambos os braços enquanto a cabeça e o tronco estão em uma posição mais ereta. Lembrando que em supino a criança é capaz de manipular objetos, experimentando assim a bimanualidade, porém na postura sentada a criança está com os olhos orientados em relação ao horizonte mundo. O grande lance desta postura é que para o uso funcional dos membros superiores, é necessário controle de tronco, e um bom controle de tronco é essencial para que mais tarde esta criança realize a deambulação segura.
Quando sentado, os músculos do pescoço e tronco estão na mesma orientação em relação a gravidade, na verdade é até mais fácil para a criança manter o alinhamento de cabeça e o tronco nesta posição quando comparado com o prono ou supino, nas quais a força da gravidade precisa constantemente ser vencida. Sentar na posição ereta oferece a criança a oportunidade de usar os membros superiores para se alimentar, autocuidados e brincadeiras.
O sentado posicionado com travesseiros é importante para início do estimulo dos abdominais e músculos dorsais mesmo sentado com apoio estimula a criança a desenvolver habilidades motoras e eventualmente sentar sem auxílio.
QUATRO APOIOS
A postura quatro apoios, também chamada de gatas ou o quadrúpede é a posição de partida para o engatinhar, a qual proporciona mobilidade rápida em uma posição prona modificada antes que a criança tenha dominado o andar ereto. O engatinhar é um padrão locomotor caracterizado pela elevação do abdômen da superfície de apoio. Tipicamente, os bebês rastejam antes de engatinhar. A posição quadrúpede tem sido considerada uma postura em flexão, sendo que a cabeça da criança nem sempre está corretamente orientada com o horizonte. Porém, se a criança não engatinhar, não entre em pânico! 12% das crianças com desenvolvimento motor típico não engatinham antes de andar (Long e Toscano 2002).
A posição quadrúpede oferece excelentes oportunidades para a criança descarregar peso sobre os ombros e quadris, desta forma promovendo estabilidade proximal nestas articulações. Esta oportunidade de descarga de peso é importante na preparação para o controle muscular proximal da articulação, o qual é necessário para realizar a transição de uma postura para a outra.

DE PÉ
O último e mais alto nível postural é o de pé, também chamado ortostatismo, no qual a deambulação pode ser possível. A maioria das crianças com desenvolvimento típico se puxam para de pé utilizando móveis por volta dos 9 meses de idade. Entre os 12 e 18 meses, a maioria das crianças já é capaz de andar de forma independente. Mesmo em crianças que não conseguem ficar de pé sozinhas, é importante mantê-las nesta postura por um período de tempo ao longo do dia. O ortostatismo oferece estímulo para o modelamento do acetábulo e da cabeça do fêmur, além de manter os flexores de quadril, joelho e plantiflexores alongados além de uma série de outros estímulos para o sistema respiratória, para função renal e intestinal.
A deambulação aumenta significativamente a habilidade da criança explorar o ambiente. Pergunte aos pais de uma criança na fase em que começa a andar o trabalhão que dá garantir a segurança em suas primeiras andanças. O alcance da postura de pé é um dos nossos objetivos terapêuticos mais frequentes. Em nossa sociedade, ser capaz de se locomover em postura ortostática normal é um dos sinais de “normalidade”. A pergunta mais frequente que você irá ouvir ao trabalhar com crianças muito jovens é “meu filho vai andar?”, e “quando meu filho irá andar?”. Estas são perguntas difíceis de responder, principalmente por causa da expectativa de sucesso depositada no seu trabalho...
Bem pessoal, termino esta postagem por aqui.
Espero falar em breve sobre os pre-requisitos para aquisição da marcha em pediatria

sexta-feira, 5 de agosto de 2011

Mitos e Lendas da Fisioterapia - Uso de luvas com água na prevenção de Úlceras de Pressão

Olá pessoal, 
Hoje trago o resultado de mais uma pesquisa sobre Mitos e Lendas da Fisioterapia. A lenda de hoje é sobre o uso de luvas de procedimento cheias de água na prevenção de úlceras de pressão. Infelizmente uma conduta ainda bastante popular, embora ineficaz e potencialmente danosa ao paciente.

A prevenção do surgimento de úlceras de pressão é um assunto exaustivamente pesquisado pela enfermagem, e isso não é à toa não. É muito melhor prevenir do que tratar uma úlcera de pressão. Isso tanto em termos de prevenção do sofrimento e morbidade quanto de custos com a ocupação de leito, insumos e o risco de infecção hospitalar. De fato, foi uma enfermeira que me alertou sobre os riscos do uso de luvas de água cheias de ar ou água.
Mas voltando ao assunto: Não sou só eu que digo que as luvas são contra-indicadas. O Grupo de Estudos e Pesquisa em Segurança do Paciente, da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP disponibiliza algumas diretrizes de prevenção e tratamento que citam claramente que o uso de luvas com água, pele de carneiro sintética, pele de carneiro natural e almofadas tipo roda d’água ou ar NÃO devem ser utilizados para aliviar a pressão.

Esta recomendação é baseada no trabalho "Using water-filled gloves for pressure relief on heels" publicado no Journal of wound care em 1993. (infelizmente não tive acesso ao original, mas conto com a descrição em uma dissertação de mestrado da USP disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-07102009-145047/pt-br.php e que segue abaixo:

O autor desta pesquisa conduziu um estudo para avaliar a pressão externa exercida sobre o calcâneo quando este era apiado em duas superfícies diferentes: O próprio colchão do leito hospitalar e sobre uma Luva de látex preenchida com 260ml de água. Esta pesquisa foi feita com 40 sujeitos de um hospital geral. A pressão média na interface com o calcâneo colocado no colchão padrão hospitalar foi de 126,5mmHg e na luva d´água foi de (pasmem!) 144,6mmHg , o que representa um aumento médio de pressão de 12, 5%. Concluindo: a luva d´água não só não cumpre o papel de alívio como aumenta a pressão sobre a região apoiada. 
(Williams, C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. Journal of wound care. London, v.2, p.345-8, 1993)

Portanto, Senhoras e Senhores, o Mito do uso de Luvas com água na prevenção de úlceras de decúbito está Detonado.