Introdução (ou algo que o valha)

Já vou logo avisando.
Não atualizo esse blog com a frequência que vocês merecem, mas quando resolvo escrever uma postagem eu pesquiso o tema com uma dedicação canina e redijo o texto com carinho maternal. Quanto a isso, dizem por aí que só existem 3 certezas na vida: A Morte, o Imposto de Renda e as informações encontradas neste blog (essa última certeza é fruto de um dos meus delírios de grandeza, hehehe).
Espero que encontrem a informação que procuram, que tirem as dúvidas, e que algum dia eu ganhe sozinho na mega sena.

segunda-feira, 20 de agosto de 2012

É seguro praticar esportes após uma artroplastia de joelho ou de quadril?

Olá pessoas,
Na postagem de hoje vou falar sobre a prática de esportes após a cirurgia de Artroplastia de quadril e joelho. O tema parece meio doido, né? Afinal de contas, vovôzinhos e vovózinhas não costumam participar de provas de triátlon e nem de campeonatos de Boxe Thailandês, muito menos depois de uma artroplastia. Mas como a atividade física regular é um fator capaz de prevenir várias patologias associadas ao envelhecimento, então não é de se estranhar que de vez em quando fisioterapeutas sejam questionados quanto a possibilidade de prática desportiva após uma artroplastia.

Apesar de ter usado vovôs e vovós como exemplo, é preciso lembrar que esta cirurgia não é realizada somente em idosos. Indivíduos jovens, que são naturalmente mais ativos, podem necessitar de uma prótese articular após uma lesão traumática que comprometa gravemente uma articulação (ex: acidente automobilístico), ou devido a uma sequela articular de uma doença reumatológica ou infecciosa.

POR QUANTO TEMPO UM PACIENTE PRECISA DE FISIOTERAPIA ?

Na edição de abril de 2011, o JOSPT publicou uma pesquisa fornecendo evidências sobre o tempo necessário para o paciente se recuperar de uma artroplastia.
Neste estudo, 65 pacientes (média de idade de 61 anos) foram acompanhados ao longo de 65 semanas (cerca de 1 ano de 3 meses) após a cirurgia de substituição total do quadril. O estudo determinou o grau de recuperação por meio da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e por meio de um questionário de avaliação da qualidade de vida. Os investigadores verificaram que a maioria dos pacientes apresentaram uma recuperação rápida nos primeiros 3-4 meses após a cirurgia. Após este período as melhorias continuam a acontecer, porém a um ritmo mais lento durante até um ano. O gráfico de recuperação (abaixo) pode ajudar a verificar o progresso e definir metas para a recuperação dos pacientes.
De forma geral, espera-se que ao término do primeiro ano, um indivíduo sedentário tenha alcançado seu potencial de recuperação total para o desempenho da maioria de suas atividades cotidianas.

MAS A PARTIR DE QUANDO É SEGURO (RE)INICIAR A PRÁTICA DE ESPORTES?
Encontrei alguns trabalhos de pesquisa que falam sobre a prática de esportes após a cirurgia de artroplastia de joelho e quadril. Existe a recomendação (meio óbvia a meu ver) de aguardar a consulta médica de revisão da cirurgia antes de se iniciar ou retornar a prática de atividade física. Porém o período ideal para iniciar as atividades físicas apresenta divergências na literatura. Seth e Kuster [1] indicam o retorno à atividade física após quatro semanas de pós-operatório de artroplastia de quadril. Para retornar a atividade física e esportiva, Johnson [2] indica a necessidade de aguardar de três a seis semanas após a cirurgia. Já o Hospital Universitário de Cambridgee [3] e Naal et al.[4-5] aconselham o retorno as atividades físicas após três meses de pós-operatório. Malon & Callaghan [6] são mais cautelosos, orientando que os pacientes aguardem seis meses para retomar a atividade física.
Brady et al [7] identificaram que a liberação para atividades físicas de baixo impacto acontece em geral 3 meses após a cirurgia. Dubs et al, [8] recomendam a prática de esportes de baixo impacto nos primeiros 6 meses pós artroplastia de quadril como forma de melhorar a mobilidade e força muscular.
Estes autores entendem como atividades de baixo impacto as atividades de caminhada, ciclismo, natação e remo.
É importante notar que a maioria dos autores indicam que a prática de exercícios pode ser iniciada por volta dos primeiros meses, possivelmente com os pacientes ainda sob acompanhamento de fisioterapia. De fato, se tratam de atividades complementares, tanto que o Hospital Universitário de Georgetown recomenda aos pacientes realizarem caminhadas como parte da sua reabilitação para melhora do sistema cardiovascular [9].



E QUANTO AS ATIVIDADES DE ALTO IMPACTO?A grande preocupação com relação aos esportes de alto impacto, como futebol, tênis e esportes de luta reside nos efeitos da sobrecarga sobre os componentes protéticos. Apesar de sabermos que as pessoas participam de esportes em diferentes níveis de intensidade, desde pessoas altamente competitivas (e que provavelmente irão impor a prótese um grande stress mecânico) até atletas de final de semana. Não se recomenda a prática de esportes de alto impacto, que exijam corrida, saltos ou movimentos extremos da articulação do quadril.

Afrouxamento asséptico de uma prótese acetabular cimentada após 8 anos de atividade atlética intensa. O paciente é um instrutor profissional de tênis de 59 anos de idade.

Muitos pacientes jovens voltam a praticar esportes de alto impacto apesar da contra-indicação médica. Não existem trabalhos que tenham acompanhado estas pessoas por longos períodos. Desta forma não é possível estimar o risco de apresentarem problemas com as próteses. O que se pode dizer nestes casos, é que os pacientes estarão sujeitos a encurtar a vida útil da prótese, ou mesmo fraturar a prótese e assim necessitar de uma revisão cirúrgica em um intervalo de tempo mais curto do que o esperado. Além disso, a luxação, fratura e afrouxamento asséptico da prótese são complicações mais prováveis de acontecer nestes esportes.

MENSAGEM FINAL

Bem pessoal. Vimos que ainda há uma grande lacuna no conhecimento com relação a prática de esportes após cirurgia de artroplastia, e de certa forma até mesmo um Tabu quando o assunto é atividade física para pessoas com um próteses articulares. Mas acho que podemos dizer que esportes de baixo impacto podem ser praticados com segurança, e que os benefícios cardiovasculares e metabólicos devem ser levados em consideração, ao menos para justificar aquela caminhadinha diária em volta do quarteirão...

 REFERÊNCIAS
[1] Seth SlL. A review about arthroplasthy. Disponivel em: http//www.orthop.washington.com 
[2] Johnson DP; Total hip arthorplasty-recovery and rehabilitation. The Bristol orthopedic & sports injury clinic. Disponivel em: http//www.orthopaedics.com.uk/boc/patientes/total_hip_recovery.htm
[3] Cambridge University Hospital - NHS foundation trust. Total hip arthroplasty patient agreement to investigation or treatment. - 2006. [periodico on line] Disponivel em: http// www.addenbrookes.org.uk/consent/forms/cfpi_186_hipreplace.pdf
[4] Naal FD, Maffiuletti NA, Munzinger U, Hersche O. After hip resurfacing arthroplasty.Am J Sports Med.2007;35:705-11.
[5] Naal FD, Impellizzeri M, Loibl M, Huber M, Rippstein PF. Habitual physical activity and sports participation after total ankle arthroplasty. Am J Sport Med. 2009;37:95-102.

[6] Mallon WJ, Callaghan JJ. Total hip arthroplasty in active golfers. J Arthroplasty. 1992;7(suppl):339-46.
[7]

quinta-feira, 16 de agosto de 2012

Fisioterapia Respiratória em pneumonia comunitária na infância.

Ouso dizer que durante a faculdade somos doutrinados com uma série de verdades inquestionáveis (ou axiomas, para quem preferir usar uma palavra difícil para impressionar as gatinhas). Muitas vezes nem sequer nos passa pela cabeça questionar aquilo que é passado em sala de aula. Mas não culpo a ninguém (nem a mim mesmo) por perpetuar este comportamento. Pra ser sincero, devo admitir que um axioma é particularmente sedutor para os profissionais da saúde, pois nos dá uma sensação de segurança matemática ao oferecer a certeza absoluta de que o organismo do paciente irá se comportar de maneira “X”, ou que o tratamento “Y” funcionará sempre de forma exata e previsível em 100% dos casos.

Talvez você esteja se perguntando porque comecei falando sobre verdades inquestionáveis já que o título trata de pneumonia . . .  digamos que a postagem de hoje contraria umas destas verdades absolutas do mundo da fisioterapia, a de que a fisioterapia respiratória é indicada para o tratamento de pneumonia.

Falando de Pneumonia
Recentemente precisei elaborar uma aula sobre fisioterapia respiratória em pneumonias na infância, e enquanto preparava a apresentação, me surpreendi ao descobrir que as diretrizes mais atualizadas (os famosos guidelines) contra indicavam a fisioterapia respiratória para o tratamento da pneumonia comunitária em crianças.

É isso mesmo que você acabou de ler . . . mas se você não acredita, acesse o link do Projeto Diretrizes para tratamento e prevenção de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na Infância. (http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/pneumonia_adquirida_na_comunidade_na_infancia-diagnostico_e_tratamento_das_complicacoes.pdf). Este guideline afirma que a fisioterapia respiratória não é recomendada para o tratamento rotineiro das PAC, baseado em um grau de recomendação nível “A”, ou seja: baseado em estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

Os autores desta diretriz justificam esta recomendação da seguinte forma:

“O conhecimento atual disponível sobre as técnicas de fisioterapia respiratória não evidencia benefício em crianças com pneumonia comunitária. Uma revisão sistemática da literatura pode selecionar apenas três ensaios clínicos relevantes, sem encontrar efeito benéfico. Em crianças hospitalizadas, não se encontrou diferenças entre os pacientes que receberam fisioterapia em relação ao controle, em relação à redução de tempo de internação (6,0 x 6,0 dias), e do tempo para resolução dos sintomas (4,0 x 4,0 dias)”
Ora bolas, mas que infâmia! Inicialmente pensei em escrever uma carta para os organizadores do projeto diretrizes exigindo que os autores deste guideline fossem açoitados em praça pública como forma de retratação por esta afirmação caluniosa, mas pensei melhor e achei mais produtivo que eles fossem condenados a trabalhos forçados em alguma mina de sal na Sibéria.
Companheiro Dimitri e Companheiro Borat aguardando ansiosos pela chegada dos autores do guideline.

Mas qualquer que fosse a punição que minha mente pervertida viesse a exigir, eu precisaria fundamentar meu pedido com argumentos pautados na literatura. Então fui até o site PeDro (http://www.pedro.org.au/portuguese/
) para pesquisar diretrizes internacionais para o tratamento de pneumonia em crianças. Minha busca resultou logo de cara em uma diretriz clínica européia de 2011, que também contra-indicava fisioterapia em crianças com pneumonia comunitária, com a seguinte justificativa:

“Dois estudos randomizados controlados e um estudo observacional, conduzidos em adultos e crianças demonstraram que a fisioterapia não tem impacto sobre o tempo de internação, febre ou modificação na radiografia do tórax em pacientes com pneumonia comunitária. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso de fisioterapia (...) . Há uma sugestão de que a fisioterapia é contraproducente, com risco dos pacientes apresentarem uma maior duração da febre que o grupo controle.”
Fonte:


Carvão, Enxofre e Salitre! ! ! ! !
Ainda não conseguia acreditar no que estava lendo... resolvi fazer uma busca em português na tentativa de encontrar algum estudo consistente feito no Brasil. Afinal de contas, a falta de eficácia da fisioterapia talvez pudesse ser explicada pelas técnicas empregadas. Sei lá, vai que os gringos só usam tapotagem e drenagem postural....
Pois bem, encontrei uma dissertação de mestrado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul intitulada “Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade”. Li o trabalho com bastante atenção, e inclusive recomendo a leitura do capítulo de Discussão (muito bem escrito e fundamentado, diga-se de passagem). Disponível para download em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/6641

Assim como os guidelines, esta dissertação também conclui que a fisioterapia respiratória em crianças com pneumonia comunitária é ineficaz.

(…) estes resultados sugerem que em pacientes moderadamente doentes com pneumonia adquirida na comunidade, a fisioterapia respiratória é prejudicial. Até que evidências de benefício estejam disponíveis, a fisioterapia respiratória não deveria ser prescrita para pacientes pediátricos com pneumonia moderada adquirida na comunidade (...)
Continuei minha busca pelos artigos utilizados as referência destes trabalhos, consegui alguns (estão disponíveis para download no final da postagem) e após a leitura destes trabalhos dei-me por convencido... realmente ao contrário do que eu imaginava (e certamente ao contrário do que muita gente imagina), a fisioterapia respiratória parece mesmo não ter efeito positivo em crianças com pneumonia comunitária.

Uma pequena observação:
Existem inúmeros trabalhos na internet falando sobre o papel da fisioterapia em pacientes com pneumonia, porém a grande maioria (senão todos) limitam-se a relatos de casos e séries de casos. O desenho de estudo ideal para estabelecer evidências sobre efeito de determinado tratamento é o ensaio clínico randomizado e controlado, este é o motivo porque considerei em minhas observações apenas o trabalho feito no Rio Grande do Sul.


. . . MAS TEM UM PORÉM
Antes de sair por aí dizendo que fisioterapia não serve pra tratar pneumonia, convém refletir um pouco sobre a população estudada. Os resultados das pesquisas são válidos para CRIANÇAS HOSPITALIZADAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE, e não são válidos para os outras populações de pacientes, como por exemplo: Crianças com doenças neuromusculares, ou com encefalopatia crônica da infância, ou pneumopatas crônicos, ou crianças com pneumonias associadas a derrame pleural, atelectasia, induzida pelo ventilador mecânico, etc . . .

De fato, vale destacar uma passagem no capítulo de discussão da dissertação da UFRGS:
“Uma explicação possível para a ausência de benefício é que os pacientes estavam na fase aguda da pneumonia. Nesta fase, o processo é principalmente alveolar e as secreções ainda não estão presentes na via aérea. A fisioterapia poderia ter um papel quando a tosse não é efetiva na eliminação de secreções. Isso poderia ocorrer em pacientes muito jovens ou não cooperativos.”

O QUE EU APRENDI COM ESTA PESQUISA?
Primeiramente que fisioterapia respiratória não é panacéia. Em segundo lugar, que devemos entender os resultados e utilizá-los de forma positiva. O fato da fisioterapia respiratória não ser indicada em crianças com pneumonia comunitária NÃO SIGNIFICA QUE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA É CONTRA-INDICADA EM TODOS OS CASOS DE PNEUMONIA. Estas diretrizes servem para direcionar os esforços de forma racional; Atualmente, ao invés de gastar tempo atendendo uma criança com pneumonia comunitária, no segundo dia de internação e que está evoluído bem apenas com oxigênio e antibióticos (e que baseado nos estudos você já sabe que ela PROVAVELMENTE, irá realmente evoluir bem), eu utilizo este tempo poupado em uma criança mais grave ou que necessite de condutas mais trabalhosas.

Isso não significa que devemos ignorar o paciente. Orientações com relação ao posicionamento no leito, estimulação motora durante o período de internação devem ser realizadas como parte da rotina de atendimento de crianças internadas com pneumonia, seja ela comunitária ou não.

Pois bem pessoal, postagem kilométrica, mas julguei que o tema merecia.
Se você leu até o final, compartilhe sua opinião. Termino a postagem com uma reflexão do ilustre filósofo e cantor cearense Falcão:
"Onde houver fé que eu leve a dúvida"

Hasta la vista
REFERÊNCIAS

[1] Gilchrist FJ. Is the use of chest physiotherapy beneficial in children with community acquired pneumonia? Arch Dis Child 2008;93:176-8.
Baixe pelo link http://www.4shared.com/office/X__HuKpT/Is_the_use_of_chest_physiother.html

[2] Paludo C, Zhang L, Lincho CS, Lemos DV, Real GG, Bergamin JA. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008;63;791-4. – Infelizmente este artigo não está disponível online

sexta-feira, 3 de agosto de 2012

Batman não gosta de fisioterapia


Atenção: esta postagem contém spoilers.

Spoiler significa contar pedaços do filme, principalmente o final, estragando assim a diversão dos outros. Por exemplo: Saber que o Batman morre no final do filme, e quem matou foi o Alfred (o mordomo é sempre o culpado)


Estou curtindo minhas merecidas férias e ontem fui ao cinema assistir ao novo filme do Batman. Em determinado momento, uma cena me chamou bastante atenção; na verdade, qualquer fisioterapeuta ou estudante de fisioterapia que tenha assistido ao filme já deve até saber de que cena estou falando...
O vilão que o Batman enfrenta neste filme se chama Bane, e ele ficou conhecido nas histórias em quadrinhos por ter quebrado a coluna do Batman deixando-o paraplégico. Pois bem, no filme acontece coisa parecida. O Batman cai no pau com o Bane, e depois de trocarem socos e pontapés, Bane dá um golpe final que lesiona a coluna do Batman, deixando-o incapaz de movimentar as pernas. O pior é que não satisfeito, Bane ainda abandona o Batman em uma prisão (aparentemente) no Oriente médio.
Pois bem, Bane paga a um prisioneiro para não deixar o batman morrer, pois assim o sofrimento do cavaleiro das trevas seria prorrogado. Um outro prisioneiro que aparece no filme era médico, e diz que para Bruce Wayne voltar a andar ele precisaria “colocar a vértebra de novo no lugar”.
Ora bolas, como recolocar uma vértebra no lugar em uma prisão no meio do nada? Fisioterapia? Cura Prânica? Lâmpada de Aladin ? Nada disso. Bruce Wayne recoloca a vértebra no lugar com a ajuda de um prisioneiro. Ele amarra o Bruce Wayne de pé e o usa como saco de pancada, recolocando a vértebra no lugar, literalmente na base da porrada. E então, Bruce Wayne volta a andar, foge da prisão, volta pra Gothan City, veste a roupa de Batman e salva o dia . . .
Depois dizem que esses filmes são só efeitos especiais e explosões. Tsc, tsc, tsc, nada disso. Com o novo filme do Batman eu aprendi que fisioterapia é para os fracos. Para quê passar anos estudando anatomia, biomecânica, PNF, osteopatia, ou qualquer outra técnica de tratamento? Agora eu sei que a melhor maneira de tratar uma lesão medular é amarrando o paciente pendurado no teto e depois mandando um prisioneiro turco socar ele até o sujeito voltar a andar !
O Batman é assim, durão, mas no fundo é um bom menino

quarta-feira, 1 de agosto de 2012

Eu voltei

Olá pessoas,
Andei sumido, mas foi por um bom motivo. Estive engajado em um  projeto ambicioso:  Sobreviver ao fim do mundo que ocorrerá em 21 de dezembro deste ano.
Como eu não sei ao certo o que vai acontecer, juntei todas as minhas economias e construí com minhas próprias mãos um Bunker em uma localização secreta (não quero ninguém me incomodando no dia do Juizo Final).
O Bunker é capaz de resistir a terremotos e explosões atômicas, contém uma generosa quantidade armas, munição e uma serra elétrica, para o caso de um cenário pós apocalíptico de violência brutal e descontrolada como por exemplo: invasão de alienígenas, invasão de zumbis, invasão de zumbis alienígenas  ou greve geral da Polícia Militar.
Pois é, agora que estou falido e com tempo de sobra, volto a escrever no blog.
Hasta la vista

Toxicidade do Oxigênio

A oxigenioterapia é parte integrante do tratamento de todo paciente com insuficiência respiratória aguda, mas é importante lembrar que a oferta de oxigênio suplementar excessiva ou inadequada pode ser deletéria não só para o pulmão como também para outros órgãos do organismo.
Na faculdade, aprendemos o perigo de altas concentrações de O2, especialmente em pacientes com retenção crônica de CO2 (como os DPOCs), e também o risco de atelectasias por absorção (pela “lavagem” do nitrogênio dos alvéolos). Mas na postagem de hoje eu vou abordar os efeitos citotóxicos de altas concentrações de oxigênio, porém sem entrar naqueles detalhes bioquímicos de difícil entendimento e de reconhecido poder sonífero.

FISIOPATOLOGIA  DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO
De acordo com estudos em seres humanos e animais, concentrações elevadas de oxigênio inspirado podem causar uma variedade de lesões pulmonares, que vão desde traqueobronquite até lesões alveolares difusas. Embora o mecanismo exato de toxicidade do O2 não seja plenamente conhecido, sabe-se que as reações de radicais livres de oxigênio podem romper a membrana lipoprotéica, destruir as funções enzimáticas celulares, alterar o DNA e conduzir à morte celular (radicais livres são moléculas que apresentam elétrons não pareados em sua órbita externa, e que são capazes de reagir com outras moléculas contra as quais colidem, retirando elétrons destas substâncias e modificando suas estruturas moleculares).

O tecido pulmonar é particularmente sucetível à lesões mediadas por radicais livres de O2, pois está exposto às maiores concentrações de oxigênio de todo o corpo, colocando as células que formam os alvéolos e a camada externa da árvore traqueobrônquica em maior risco de sofrerem com a toxicidade do O2. Em condições de hiperóxia (como acontece quando é ofertada uma alta concentração de O2), existe uma produção gigantesca de radicais livres, os quais danificam não só as células epiteliais e endoteliais alveolares, mas também o próprio surfactante. (lembrando que o surfactante pulmonar é 90% lipídeos). Como resultado vamos ter lesão da parede alveolar, gerando edema e resposta inflamatória. A transudacão de proteínas plasmáticas e células inflamatórias agravam ainda mais a lesão do surfactante extracelular.

Pacientes tratados com uma FiO2 de 0,9 durante seis horas apresentam eritema e edema das vias aéreas de grande calibre (alterações observadas via broncoscópio). Além disso, a concentração de radicais livres de O2 no ar exalado aumenta, depois de apenas uma hora de respiração a 28% de O2, independentemente da presença de doença pulmonar subjacente.

Além desse, existem vários trabalhos com ratinhos (pobres ratinhos, sempre eles que se dão mal) demonstrando os efeitos nocivos causados por altas frações de O2 inspirado.


RECOMENDAÇÕES
Entenda que o oxigênio é um medicamento, e como tal deve ser prescrito e dosado adequadamente. Pouco O2 pode não ter efeito e O2 demais pode causar iatrogenia.

O paciente NÃO PRECISA E NEM DEVE ficar saturando a 100%. Isso pode até tranquilizar a equipe, mas é algo que definitivamente não é benéfico.

Curva de dissociação da oxihemoglobina.
Fonte: Currie, G. P et al. BMJ 2006;333:34-36

Não há limite mínimo e nem máximo de FiO2 para prevenção de toxicidade do oxigênio. Portanto, é prudente reduzir o FiO2 para o mais baixo limite tolerável é um bom princípio para todos os pacientes. Em termos práticos, deve ser ofertado oxigênio suficiente para atingir uma saturação de O2 de 90-93%, o que corresponde a uma PaO2 de 60 a 65 mmHg. (acima da parte ascendente da curva de dissociação da hemoglobina (veja abaixo). Mas o julgamento clínico deve ser usado na seleção de uma saturação de oxigênio alvo para cada paciente (por exemplo, pacientes com doença arterial coronariana ou hipertensão pulmonar podem exigir uma saturação maior)

Estratégias para maximizar a oxigenação e reduzir a FiO2 (por exemplo, a diurese, higiene broncopulmonar, posição prona, óxido nítrico, as manobras de recrutamento e / ou PEEP ideal) devem ser consideradas reduzir o risco de toxicidade de oxigênio.

Os autores do artigo sobre toxicidade do O2 no site “up to date”, informam que utilizam estas estratégias em pacientes que necessitem de uma fração inspirada de O2 maior do que 60% por mais de seis horas.

Referências
http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-02-91/port_print.htm