quarta-feira, 22 de novembro de 2017

Posturas de decorticação e descerebração.

INTRODUÇÃO
As chamadas  rigidez de decorticação e rigidez de descerebração são posturas patológicas que surgem em lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). Essas posturas são caracterizadas por movimentos estereotipados dos braços e das pernas que ocorrem espontaneamente ou em função de estímulos sensoriais. A flexão de cotovelos e punhos e a supinação dos antebraços caracterizam a postura de decorticação enquanto que a extensão de cotovelos e punhos com supinação caracterizam a postura de descerebração.

Qual a importância da identificação das posturas de Decorticação e Descerebração para o(a)  fisioterapeuta ?
Ao atender pacientes que exibem essas posturas patológicas, nós fisioterapeutas devemos estar atentos principalmente a etiologia da lesão neurológica. Pois se a causa envolver hipertensão intracraniana é preciso reconhecer o surgimento de sinais sugestivos de aumento da pressão intracraniana tais como bradicardia, aumento da pressão arterial e alterações do ritmo respiratório (tríade de Cushing).
Além disso, uma boa avaliação inicial irá lhe fornecer informações que lhe serão bastante úteis para identificar mudanças evolutivas do paciente. Assim, sugiro atenção especial para o registro em prontuário da Escala de Coma de Glasgow, anotar o local de eventuais úlceras de decúbito, do arco de movimento passivo e comportamento do paciente durante a mobilização (abertura de olhos, verbalização, sinais de dor, acentuação da hipertonia, etc.). Se o paciente for incapaz de interagir fisicamente, mesmo assim, considere comunicação alternativa por meio do contato visual. Existem várias causas que justificam o surgimento dessas posturas. Na tabela abaixo listei algumas delas.


Também é importante monitorar se ao longo do tempo o paciente “trocou” de posturas, ou seja: se o paciente que num primeiro momento se mantinha na postura de  decorticação e posteriormente a substitui pela postura de descerebração. Esse tipo de informação é altamente relevante pois veremos a seguir que a transição de uma postura de decorticação para uma de descerebração indica um agravamento do quadro neurológico, enquanto que a transição contrária pode indicar uma melhora.   

CORRELAÇÃO ANATÔMICA
Já vimos que as posturas de descerebração e decorticação surgem em pacientes com lesões neurológicas graves, mas quais fatores determinam o surgimento de cada postura em particular? Antes de responder a essa pergunta, é preciso esclarecer que por se tratar de uma resposta motora anormal, esta análise diz respeito apenas as vias motoras. Portanto, eu evitarei discutir um eventual comprometimento simultâneo de áreas responsáveis pelo estado de alerta, cognição, sensibilidade ou outras funções.
Diversos textos pesquisados referem que as posturas de decorticação e descerebração surgem após lesões das vias motoras em regiões profundas do encéfalo. Isso significa que são lesões que afetam as vias motoras em regiões subcorticais e no tronco encefálico.
Na literatura pesquisada, o núcleo Rubro (localizado no mesencéfalo) é frequentemente citado como uma estrutura de referência que ajuda a determinar o local onde ocorreu a lesão. Em termos simples: Se a lesão afetou as vias motoras entre o córtex e o núcleo rubro, teremos a postura de decorticação. Caso as vias motoras tenham sido lesionadas após passarem pelo núcleo rubro, então teremos a postura de descerebração (Veja ilustração abaixo).

O núcleo rubro recebe este nome pois in vivo é avermelhado devido a intensa vascularização e presença de pigmentos de ferro no citoplasma dos seus neurónios. Essa estrutura, localizada no mesencéfalo, está relacionado com movimentos automatizados e voluntários.  As suas fibras aferentes têm origem no córtex cerebral (áreas motora e pré-motora) e cerebelo (núcleos dentado, globoso e emboliforme). As suas fibras eferentes projetam-se para a medula espinhal, cerebelo, formação reticular, complexo olivar inferior e área pré-tectal (para maiores detalhes sobre o núcleo rubro, recomendo a leitura do artigo “The Red Nucleus: Past, Present, and Future”.



Decorticação:
No caso de lesões entre o córtex e o núcleo rubro, ocorre a perda das influências corticais inibitórias sobre tronco e a medula. É importante destacar que o núcleo rubro possui uma forte influência na flexão dos membros superiores. Para ser mais preciso, a flexão do membro superior é explicada pela liberação do trato rubro-espinhal (flexão dos músculos do membro superior). Na postura de decorticação, o trato rubro-espinhal encontra-se íntegro apesar de ter perdido a conexão com as vias ativadoras do córtex. Embora não seja uma postura com boa correlação topográfica, geralmente indica lesões acima do tronco encefálico (incluindo córtex cerebral, cápsula interna e tálamo). Como mencionado anteriormente, a postura de decorticação consiste na flexão dos braços, pulsos e dedos com adução na extremidade superior e extensão, rotação interna e flexão plantar na extremidade inferior. Esse padrão pode se manifestar unilateral, como no caso de um AVE,  ou bilateralmente, como no caso de um TCE.
Como mencionado anteriormente, muito embora seja um sinal que indica uma lesão encefálica grave, a postura de decorticação sugere um prognóstico mais favorável do que a postura de descerebração


Descerebração:
A Rigidez de descerebração ocorre em lesões do tronco encefálico e consiste na extensão, adução e rotação interna, dos membros superiores e extensão dos membros inferiores. Mais especificamente, este padrão motor ocorre quando a atividade do tronco encefálico estiver diminuída nas vias distais ao núcleo rubro. Os motoneurônios dos músculos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores são tonicamente estimulados pelo núcleo vestibular. A remoção dos controles inibitórios corticais sobre o tronco facilita ações extensoras dos núcleos vestibulares. Pelo fato de representar uma lesão ainda mais profunda do que a caracterizada pela rigidez de decorticação, pacientes em postura de decorticação possuem um prognóstico mais restrito. Em um trabalho publicado em 1982 (sei que é velho), foi descrito que a incidência de postura ade decorticação em pacientes com TCE foi de cerca de 40% e que a presença desta postura aumenta as chances de óbito de 20% a 70%.

Finalmente 
Espero que esta postagem do Guia do Fisioterapeuta seja útil. pretendo ainda escrever sobre a atuação de fisioterapeutas frente a pacientes com posturas neurológicas patológicas.
Hasta la vista 

REFERÊNCIAS:
  • Neurologia Clínica de Harrison - 3.Ed - Acessado via GoogleBooks, clique aqui neste link 
  • The Red Nucleus: Past, Present, and Future: http://www.neuroanatomy.org/2010/001_003.pdf.
  • Coma e outros estados de consciência, Acessível neste link
  • Decerebrated rigidity in humans - link
  • Controle da motricidade somática - IBB - Unesp acessível no link
  • Fisiologia do Sistema Nervoso Motricidade Somática I: Medula e Tronco II acessível no link


quinta-feira, 2 de novembro de 2017

terça-feira, 24 de outubro de 2017

Os cinco pecados da Fisioterapia

Outro dia desses enquanto eu arrumava meu armário reencontrei uma pasta cheia de artigos antigos. Decidi folhear aquele monte de papel pra ver se tinha algo digno de ser salvo da lata de lixo, e qual não foi a minha surpresa quando encontrei um trabalho chamado “How Can we Translate Good Science into Good Perinatal Care?” (Como podemos traduzir boa ciência em um bom cuidado perinatal?), escrito por David A. Grimes e publicado em 1986 no periódico Birth.

Este artigo é interessante pois desmonta algumas verdades supostamente absolutas do mundo da medicina em uma linguagem simples e direta. Obviamente que essas verdades absolutas também existem em outras profissões da área da saúde, inclusive na fisioterapia (Ah! E como temos verdades absolutas!!). Quem tiver interesse em ler a obra original, é possível baixar uma cópia do artigo usando o sci-hub usando o link http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1523-536X.1986.tb01013.x/pdf. (acesse a postagem que fiz sobre o scihub para saber como (http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/2016/02/como-baixar-artigos-cientificos.html).

Inspirado por esse trabalho, decidi catalogar e comentar aqueles que eu considero os 5 pecados do mundo da fisioterapia. Quero deixar claro que apesar do tom satírico não se trata de um texto de deboche, mas sim uma visão crítica de alguns pontos que considero barreiras ao desenvolvimento de nossa profissão.

#1 Tratar técnicas como religião
Uma das coisas boas da fisioterapia é que existe uma quantidade generosa de técnicas, métodos e conceitos. Muitas delas atendem por siglas, como é o caso do RPG, PNF, GDF e RTA. Outras pelo nome de seus criadores como os conceitos McConnell, Bobath, Mulligan, Maitland, os métodos Pilates, Busquet, McKenzie e Cyriax, isso sem nos esquecer, claro, das técnicas cujo nome de batismo é mais direto, como é o caso da microfisioterapia, crochetagem, kinesio tape, etc.

Eu realmente acho maravilhoso termos este leque de opções de tratamento. O que mais posso dizer? Tem para todos os gostos e bolsos! O problema surge quando você gosta tanto de uma abordagem que passa a acreditar que com ela você é capaz de atender qualquer coisa, no melhor estilo cartilagem de tubarão, cogumelo do sol e demais panacéias. Pensando melhor, a crença que uma abordagem é absoluta em todos os aspectos é apenas uma coisa irritante e não necessariamente um problema. A coisa só fica feia de verdade quando essa pessoa passa a ministrar cursos ensinado a bendita técnica.

Quem nunca fez um curso cujo instrutor(a) fica desqualificando outras técnicas ou tentando te convencer que a abordagem que ele ensina é superior a todas as outras? Em alguns casos parece até que você está sendo doutrinado(a) para se converter a uma seita ou religião. Olha, não sei quanto a vocês, mas eu já passei por isso... infelizmente. . . 

Se aceitarmos como verdade inquestionável que esse tal conceito/método/técnica é o único jeito certo de se tratar um paciente, isso significa que todo o restante está errado. Nesse caso eu me pergunto como a fisioterapia conseguiu ser reconhecida como profissão antes de inventarem essa técnica? Realmente é muita irresponsabilidade criarem um curso universitário para ensinar coisas inúteis”. 

Por mais efetiva que uma abordagem seja, certamente ela não é infalível e nem aplicável a todos os pacientes e principalmente deve ser compreendida como uma ferramenta que pode e deve ser combinada a outros conceitos/métodos/técnica e venerada não como um dogma religioso . . . Não se iluda com falsos profetas!!!! 

“ ... e ainda mais, dentre vós
Surgirão numerosos cursos e workshops,
Que arrancarão dos incautos 
voluptuosas quantias de dinheiro.”

(Pronômios versículo 171)” 


#2 A perpetuação do pedantismo.

“Na teoria a prática é de um jeito, mas na prática a teoria é outra” 

Fisioterapeutas precisam de muitas horas de prática para desenvolver as habilidades necessárias para sua profissão. Na graduação, este aprendizado é chamado de estágio, enquanto que na pós-graduação recebe o nome de treinamento em serviço, mas em comum ambos exigem a preceptoria de um fisioterapeuta mais experiente cujo papel é basicamente o de ajudar o estudante a fazer a integração entre a teoria e a prática, se possível sem causar danos permanentes durante o processo. 

Infelizmente nem todos os preceptores tem formação pedagógica e isso acaba resultando em várias estórias traumáticas relacionadas ao estágio. Conheço estórias de preceptores que se desdobram em cobranças esdrúxulas e algumas vezes desnecessariamente rígidas. Se você passou por isso e sobreviveu, por favor ajude a quebrar esse círculo vicioso ! Não reproduza maus exemplos com seus estagiários. Acredite em mim: tortura não costuma formar fisioterapeutas mais competentes. 

Todo mundo tem um herói ou uma heroína nos quais se espelha. Que tal ser essa pessoa? Desse jeito você passará adiante um pouco de sua própria essência (mais uma vez recomendo que dê preferência a parte virtuosa de sua essência), mesmo que o caminho que você percorreu para adquirir seus conhecimentos tenha sido tão agradável quanto a passagem de um cálculo renal pela uretra, ainda assim não precisa fazer o(a) estagiário(a) sentir isso na pele.
Fonte: http://blog.drpepper.com.br/a-culpa-e-sempre-do-estagiario-2/


#3 Acreditar que desunidos venceremos.

Ouvimos o tempo todo que médicos são corporativistas, que se protegem mutuamente, que um não joga pedra no outro (pelo menos não em público) e lamentamos o fato de nós, fisioterapeutas, sermos individualistas, desunidos, que não nos valorizamos, etc. Curiosamente já ouvi essa mesma queixa de fonoaudiólogas, enfermeiras, terapeutas ocupacionais e, pasmem! Já ouvi isso também de médicos . . . será então que todas as profissões da saúde queixam-se de serem desunidas?

Talvez por termos uma considerável liberdade profissional a qual nos possibilidade atuar em consultório, clínica, hospital, estúdio de pilates, e no próprio domicílio de pacientes, isso nos leva acreditar que somos independentes de associações de classe, sindicatos e do próprio CREFITO. Quem pensa assim não poderia estar mais enganado. Somos dependentes sim destes tipos de organizações. Não adianta lutar sozinho contra profissões que invadem sua área de atuação, contra o valor pago pelos planos de saúde, ou por maior reconhecimento profissional. A ação em grupo é sempre mais poderosa!

Ao invés de reclamar que as associações profissionais não servem para nada, que tal tentar muda-las de dentro pra fora? Temos o direito e o dever de assumir uma postura ativa e fazer parte delas. O que não vale é ficar posando de vítima escrevendo textão mimimi no facebook. 
(existem várias citações a essa frase, mas a que me inspirou foi a música Hey You do Pink Floyd) 

4# Pensar que é o MacGyver

MacGyver é o icônico personagem do seriado “Profissão: Perigo” exibido nos anos 80. Ele era capaz de proezas inacreditáveis tais como impedir o vazamento de material radioativa usando barras de chocolate ou saltar de uma torre usando um paraquedas feito de sacos-de-supermercado. Ainda hoje a influência do MacGyver pode ser percebida entre os fisioterapeutas brasileiros nas chamadas “adaptações técnicas”, também conhecidas como gambiarras. Confesso que eu adoro gambiarras. Eu as considero um exercício de criatividade, porém uma análise mais criteriosa dos motivos que nos levam a criar as gambiarras revela que elas apenas refletem a precariedade de nossos hospitais públicos. 

Eu já publiquei algumas delas neste blog, e ainda as considero importantes (tanto que pretendo continuar a publicá-las), mas reconheço que é lamentável ter de apelar para uma gambiarra pois isso significa que o hospital não possui o material adequado para que eu desempenhe minhas funções. 

Acredito que as gambiarras devem ser a exceção e não a regra em um serviço. Se você faz gambiarras diariamente, não ache isso normal. Vá importunar sua chefia imediata ou mesmo diretor do hospital. Não aceite passivamente o sucateamento dos serviços de saúde.



#5 Acreditar que fez voto de pobreza 

Esse último pecado é o mais difícil de explicar, até porque ninguém o comete de forma consciente. Esse pecado diz respeito a subvalorização de nossa profissão do ponto de vista financeiro. Mesmo considerando a crise econômica que enfrentamos, ainda assim acredito que nós, fisioterapeutas, assim como muitas das profissões da saúde não tem o reconhecimento financeiro que merece. 

Talvez isso tenha a ver com a crença de que temos o dever religioso de trabalhar de graça ou por quase nada. Ajudar a quem precisa faz parte do juramento proferido no dia em que nos formamos, mas isso não significa que fizemos voto de pobreza.

Os salários pagos aos profissionais da saúde na rede pública são um insulto, principalmente se comparados aos salários de senadores, deputados, vereadores e seus respectivos ASPONEs (Assessores de Porra Nenhuma). Pela natureza de nosso trabalho não podemos negar cuidados a quem está com a vida em risco e nem abandonar plantões ou fechar as portas do hospital. Talvez por isso os governantes e legisladores não se preocupem em reajustar os salários ou garantir condições dignas de trabalho, afinal de contas, muitas vezes trabalhamos sem parar, mesmo em condições insalubres. Eles sabem que vamos reclamar, espernear, xingar, mas dificilmente vamos entrar em greve. Então porquê um político se preocuparia em reformar um hospital quando pode reformar uma praça? 

Assim, acabamos por nos sujeitar a trabalhar em locais sem infra estrutura, sem segurança e até com salários atrasados. Destaco que por muito menos do que isso os metalúrgicos e trabalhadores de montadoras de automóveis costumam cruzar os braços. 

Mas como resolver esses problemas, ainda mais em tempos de crise econômica?
A resposta não é simples, mas talvez esteja ligada ao terceiro pecado. Só conseguiremos mudar isso com atitude e com união! 
Devemos fortalecer os sindicatos, mesmo que você não confie nos sindicalistas, vá e participe, incomode e cobre deles. Faça o mesmo com o seu CREFITO! Torne-se uma pedra no sapato dessas instituições, divulgue nas redes sociais e caso seja necessário, faça greve sim! Alie-se a outras categorias profissionais e pressione os governadores e legisladores. Seja inconveniente. 

Adaptando uma frase de Charles Bukowski: Ficar em casa deixando os outros decidirem por você dificilmente passa margarina na torrada ou alimenta o gato. Depois de um tempo você desiste da torrada e acaba comendo o gato.

Concluindo

Pois bem galera, essas são minhas opiniões. Questionáveis, sem dúvida, porém não são fora da realidade. Acho que é possível resumir todos os cinco pecados na seguinte alegoria:

Nós, enquanto grupo de profissionais de saúde, criamos nosso próprio Frenkenstein, o qual é reflexo de nossas crenças e atitudes. Quem conhece a obra de Mary Shelley, sabe que a criatura Frankenstein não nasceu perverso, mas foi levado a se tornar um monstro pelos maus tratos de seu criador. Nosso Frankenstein é mais ou menos assim. Uma força invisível que tem o potencial para o bem e para o mal.
Creio que todos os profissionais da área da saúde compartilham muitas virtudes as quais são eventualmente corrompidas e transformadas em vícios. Então que tal alimentarmos nosso Frankenstein com atitudes e virtudes? Não é preciso ir pra rua com cartazes se você não quiser. Pode começar com algo bem mais simples: Perturbe sua chefia, perturbe a operadora de planos de saúde, perturbe o sindicato, perturbe os Conselhos, perturbe qualquer associação profissional com representatividade e que tenha poder legal e político para exigir mudanças. Use e abuse dos seus contatos nas redes sociais, mande e-mails para as associações, incomode-os e faça-os se mexer na direção que você quer. Sei que o que vou escrever é o maior clichê do mundo, mas lembre-se que a união faz a força.

domingo, 8 de outubro de 2017

Mais um meme de fisioterapia

Você pode até não ter gostado,
Pode chamar de tosco, infame e ridículo,
mas confessa:
Você deu uma risadinha

Ventilação colateral: Poros de Kohn, Canais de Lambert e Canais de Martin e ainda mais algumas outras paradas maneiras que tem por aí

Quando falamos em ventilação colateral, lembramos imediatamente dos famosos poros de Kohn, canais de Lambert, canais de Martin e também de como a ventilação colateral é importante para desfazer atelectasias. Porém não podemos, e nem devemos, limitar nosso entendimento da ventilação colateral a estas informações. Isso é apenas a ponta do iceberg do tema. Existe ainda muita coisa interessante sobre ventilação colateral que vale a pena ser lida. Portanto, Senhores e Senhores leitores, lhes convido a um mergulho no oceano glacial da ventilação colateral para ver além da ponta do iceberg.

Começando pelo começo: O que vem a ser a ventilação colateral?

O termo ventilação colateral vem da junção das palavras em latim “con”+“latus” e “ventilare” e significa 'lado a lado' e 'ventilar'. Essa expressão traduz a ideia de que pelo fato dos alvéolos estarem situados um ao lado do outro, o ar poderia passar pela parede de um alvéolo para o outro.
O fenômeno da ventilação colateral pode ser definido como “a ventilação de estruturas alveolares por meio de passagens e canais que contornam (bypass) as vias aéreas de condução”. Ou seja: Os poros de Kohn e os canais de Lambert e Martin são caminhos alternativos para a passagem de ar, que podem ser utilizados quando as vias aéreas de condução encontram-se bloqueadas ou com resistência aumentada.

Apesar dos poros de Kohn terem sido descritos em 1893 pelo fisiologista alemão Hans Kohn, apenas em 1931 o termo ventilação colateral foi utilizado pela primeira vez em uma publicação. Este trabalho, de autoria de Van Allen e colaboradores reconheceu pela primeira vez a existência de um fluxo de ar para áreas cujos bronquíolos estão obstruídos ( Acesse >> AQUI <<< este artigo).
Van Allen e colaboradores ficaram intrigados com a observação de que a obstrução completa de uma via aérea nem sempre é seguida pelo colapso alveolar do lóbulo pulmonar correspondente. Em uma série de experiências engenhosas, eles demonstraram que a ventilação e a troca de gás distal a uma obstrução brônquica poderiam ser bem preservadas. Eles adotaram o termo "respiração colateral" para descrever a ventilação que ultrapassou a via aérea obstruída. Esses autores também observaram que a ventilação colateral não estava presente em todos os seres vivos. Eles identificaram a ventilação colateral em humanos, cães e gatos, mas não em bezerros e porcos. (se quiser ler, o artigo está disponível para consulta. Clique >>>AQUI<<< para baixar o artigo. ).

Voltando mais uma vez aos poros de Kohn, em um artigo publicado em 1992 (Infelizmente não tenho acesso ao artigo, mas clique >>>AQUI<<< para ler o resumo do trabalho), os autores defenderam a hipótese de que os poros de Kohn funcionam primariamente como caminhos para o movimento de líquido alveolar, componentes do surfactante e macrófagos de um alvéolo para o outro, e não necessariamente como um meio de ventilação colateral. Essa afirmação é justificada pelo tamanho dos poros (3-13μm), o que exigiria pressões estimadas em 196cmH2O para a passagem de ar. Outra informação digna de nota é que os poros de Kohn não estão presentes em recém nascidos, mas podem ser observados por volta do quinto ano de vida.

Em 1955, ao estudar a patogênese da antracose pulmonar em mineradores de carvão, Margaret Waugh Lambert (SIM! Lambert era uma mulher!) descreveu pequenas linhas enegrecidas que se estendiam de um bronquíolo terminal até o alvéolo. Como a poeira de carvão é um pigmento exógeno que se deposita em regiões onde existe fluxo aéreo, ela deduziu que essas linhas se deviam à deposição de poeira de carvão em uma passagem de ar que ligava um bronquíolo terminal a um alvéolo. O diâmetro dos canais de Lambert é de aproximadamente (30 μm). Para ler o resumo clique >>>AQUI<<<
Os canais de Martin foram descritos em 1966 e são comunicações acessórias que ocorrem entre bronquíolos. Esta via de comunicação é, provavelmente a mais importante devido ao seu diâmetro (80–150 μm) e consequentemente menor resistência à passagem de ar. 

Como funciona a ventilação colateral
Antes de iniciar qualquer discussão sobre o funcionamento da ventilação colateral é importante relembrar que o diâmetro dos poros e canais de ventilação colateral são bem menores do que o diâmetro dos bronquíolos terminais e consequentemente a resistência é maior do que a encontrada nos bronquíolos terminais.
Em uma pesquisa publicada em 1969 (Já sabe, né? clique >>>AQUI<<<), a mensuração da resistência ao fluxo nas vias colaterais foi estimada como sendo 50 vezes maior do que a resistência ao fluxo através das vias aéreas terminais. Ora, com esse grau de resistência a ventilação colateral não serviria pra muita coisa uma vez que o fluxo aéreo segue o caminho de menor resistência. Dessa forma chegamos a uma constatação importante: A de que em indivíduos hígidos que não ocorre fluxo aéreo pelos poros e canais que formam a ventilação colateral.  (>>>AQUI<<<.).

Entretanto, a passagem de ar do sistema de ventilação colateral ganha destaque em caso de processos obstrutivos como a doença pulmonar obstrutiva crônica , obstrução tumoral ou oclusão das vias aéreas por corpos estranhos.
Imagem clássica das vias de ventilação colateral

Fisiologia da ventilação colateral (>>>AQUI<<<)
O Oxigênio e o CO2 exercem efeito sobre a ventilação colateral. Quando 5% de CO2 é infundido em uma área obstruída do pulmão, a resistência da ventilação colateral diminui significativamente (46%) em comparação com quando o ar flui para a área. Uma concentração de 10% de CO2 causa uma diminuição mínima (9%) na resistência da ventilação colateral. Estes achados são corroborados por estudos que demostraram que o CO2 inalado pode causar dilatação das vias aéreas e relaxamento do tecido parenquimatoso ativo, o que pode levar ao aumento do volume pulmonar e a redução da resistência da ventilação colateral. Essas observações sugerem que as áreas hipocápnicas (baixa concentração de CO2) do pulmão com aumento da resistência da ventilação colateral, da resistência das vias aéreas e redução da complacência podem causar uma redistribuição homeostática da ventilação para áreas do pulmão que estão hipoventiladas e onde o aumento das concentrações de CO2 causam dilatação das vias aéreas, relaxamento parenquimatoso e diminuição da resistência da ventilação colateral.

Importância da ventilação colateral
A ventilação colateral pode assumir importância em várias doenças, sendo a prevenção da atelectasia após a obstrução provavelmente a sua função mais importante. Por exemplo, a obstrução das vias aéreas pelo acúmulo de secreções, tumor ou corpos estranhos nem sempre conduz à atelectasia devido a ventilação colateral. Além disso, em pacientes com enfisema, com aumento da resistência das vias aéreas, a resistência colateral é menor. Isto foi demonstrado por Hogg e colaboradores, (Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. The resistance of collateral channels in excised human lungs. J Clin Invest 1969;48:421–31). que mediram a resistência da ventilação colateral em pulmões normais e enfisematosos excisados. Nos pulmões normais, a resistência dos canais colaterais era 260-330 cmH2O, enquanto que em pulmões enfisematosos a resistência era de 5-20 cmH2O. Portanto, o ar flui muito mais facilmente através de canais colaterais em um pulmão enfisematoso do que um pulmão normal. 

domingo, 1 de outubro de 2017

Síndrome da Banda Amniótica


Olá Fisionautas!!!

A postagem de hoje é sobre uma patologia chamada Síndrome da Banda Aminiótica, talvez você a conheça por outros nomes como Brida Amniótica e Banda de Constrição Anular. Mas se por acaso você nunca ouviu falar em nenhum desses dois termos, não se sinta mal, a Síndrome da Banda Amniótica é uma má formação congênita e, portanto, é mais conhecida por profissionais que atuam na pediatria.

Mas se mesmo atuando em fisioterapia pediátrica você não conhece nada, ou sabe muito pouco sobre esta condição, também não se sinta mal, pois esta é uma condição rara e com poucas publicações a respeito e é exatamente o tipo de coisa que eu adoro comentar neste blog.

INTRODUÇÃO 
A Síndrome da Banda Amniótica engloba uma variedade de anomalias congênitas dos membros, cabeça, e víscersa, com padrão de distribuição assimétrico, aparentemente aleatório, que não correspondem ao plano de fusão embrionária. Os achados característicos incluem anéis de constrição e amputações de membros e dedos que estão associados a bandas fibrosas. Ela é citada na literatura por vários sinônimos tais como: anel de constrição congênito, banda de constrição anular, complexo de ADAM (amniotic deformity adhesion and mutilation, [deformidade amniótica, aderências, mutilações]), complexo da ruptura da banda amniótica, displasia de Streeter, defeito anular congênito e síndrome da brida amniótica. 
O termo Síndrome da Banda Amniótica é uma expressão usada para descrever uma ampla variedades de má-formações congênitas. 
Muitas das vezes, a alteração mais visível são os chamados “anéis de constrição”, que são sulcos que podem ser observados na pele das crianças (como na figura ao lado). Além da alteração estética, ao circular um segmento corporal o anel de constrição pode resultar em má formação, lesão neurotendínea ou alteração vascular distal ao sulco formado. Porém, como mencionado acima, além deste componente mais facilmente identificável, existe ainda a possibilidade de alguma má formação de órgãos internos.
Neste ponto, a síndrome da banda amniótica lembra a mielomeningocele. No caso da mielomeningocele, o defeito vertebral é o componente mais óbvio, porém o profissional de saúde não pode deixar de suspeitar de que hajam também alterações em órgãos internos.

PATOGÊNESE

A patogênese da síndrome da brida amniótica ainda não está claramente estabelecida, mas existem duas teorias para explicá-la: As teorias extrínseca e a teoria intrínseca.

Teoria extrínseca
A teoria extrínseca foi descrita em 1965 por Torpin e Faulkner e recebeu esse nome porque sugere um mecanismo externo ao feto para explicar o surgimento de anéis de constrição. Estes autores publicaram um artigo de uma criança nascida sem um dos braços, sendo que a parte amputada foi encontrada na membrana fetal, De acordo com essa teoria, a síndrome da banda amniótica ocorre quando, por algum motivo, ocorre uma ruptura de parte da camada interna da bolsa amniótica (também chamada de âmnio, que é uma fina membrana que envolve o feto/embrião). Com esse rompimento, pode acontecer de bandas de tecido fibroso (às vezes descritas como bandas mesenquimais) ficarem flutuando livremente no líquido amniótico ou permanecem parcialmente unidas ao saco amniótico. Entenda essas bandas como “fiapos” da membrana da bolsa amniótica. As constrições podem ser superficiais ou profundas. Essas últimas estendem-se até a aponeurose, podendo, inclusive, chegar ao osso. Esses fios de tecido mesenquimal podem envolver os dedos das mãos, dedos dos pés, braços e pernas e outras partes do feto em desenvolvimento, Nesse caso, podem interferir no retorno venoso e linfático, provocando edema acentuado distal à constrição.

Relembrando: o saco amniótico é uma membrana fina que envolve completamente o feto. O saco amniótico é composto de duas camadas principais - a camada externa é chamada de córion e a camada interna é chamada de âmnio. Para entender melhor o mecanismo desta teoria convém uma releitura em embriologia, com atenção especial aos anexos embrionários âmnion e córion.

Teoria intrínseca
Por outro lado, a teoria intrínseca, descrita por Streeter em 1930, sugere que um processo de desenvolvimento endógeno anormal leva à produção de faixas de fibrosas, bem como outras anomalias (malformações internas, por exemplo: estruturas duplicadas) não explicáveis pela banda amniótica sozinha. Desta forma, o desenvolvimento da síndrome representaria um defeito inerente ao desenvolvimento embriogênico. As bandas de constrição seriam resultado de um defeito na diferenciação do plasma germinativo o qual formaria as bandas fibróticas. 

Esta teoria foi proposta porque alguns pesquisadores observaram que a teoria extrínseca é insuficiente para explicar as má-formações de órgãos internos que podem ocorrer em pacientes com síndrome da banda amniótica. A teoria externa não é suficiente para explicar, por exemplo, porque existe um saco amniótico intacto em alguns bebês com síndrome da banda amniótica; porque há um grande número de malformações que afetam os órgãos internos em alguns casos; e por que alguns bebês têm defeitos de partes do corpo não afetadas por bandas amnióticas.

A teoria intrínseca atribui o desenvolvimento da síndrome da banda amniótica ao comprometimento do fluxo sanguíneo (circulação) para partes específicas do feto em desenvolvimento. Em áreas onde o fluxo sanguíneo é comprometido, ocorrem lesões nas paredes dos vasos sanguíneos do feto. Isso leva a hemorragia e perda de tecido nas áreas afetadas, o que, por sua vez, resulta em sintomas variados associados ao transtorno. A teoria intrínseca atribui a presença de bandas de constrição como um efeito secundário do fluxo sangüíneo prejudicado e subsequente dano ao feto. Em um artigo de 1987 na revista Teratology, Webster, et al. demonstrou essa teoria da ruptura vascular com um âmnio intacto em modelos animais.

Tratamento
O tratamento cirúrgico consiste na liberação das bandas amnióticas circunferenciais. Pode-se associar zetaplastias múltiplas e únicas. A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível, em virtude das afecções cutâneas, edemas linfáticos e até gangrena do segmento distal. 

O acompanhamento com Terapeuta Ocupacional é sempre recomendável, nem que seja para uma avaliação inicial e acompanhamento da independência dessas crianças ao longo do seu desenvolvimento. Já a(o) fisioterapia terá a atuação mais pronunciada nos casos de amputação, onde fará parte da equipe responsável pelo processo de protetização, atuando na estimulação motora e na adaptação e uso da prótese. 


Muito bem amiguinhas e amiguinhos, espero que estas informações sejam úteis.
Hasta la vista 

segunda-feira, 25 de setembro de 2017

Alavancas


Salve salve Fisionautas !

O estudo das alavancas corporais é um conteúdo essencial no curso de graduação em fisioterapia. Sua importância baseia-se no fato de que o sistema musculoesquelético faz uso de alavancas para manter o corpo nas diferentes posturas bem como para a locomoção e movimentação do corpo no espaço. Fisioterapeutas utilizam aplicam os conhecimentos de alavancas nas áreas de ergonomia, fisioterapia desportiva, terapia manual, etc.

Pra começar:
A alavanca é classificada na Física como uma máquina simples, composta por uma haste rígida sobre um ponto de apoio. Estes componentes são organizados de tal forma que podem ser utilizados para converter uma força linear em um torque rotacional e também como forma de ampliar a intensidade da força aplicada.

As alavancas possuem 4 componentes que são de grande interesse na fisioterapia - braço de alavanca, pivô, força e carga. Em nossos corpos:
  • Ossos funcionam como braços de alavancas
  • Articulações agem como pivô (ou fulcro)
  • Músculos oferecem as forças de esforço para mover carga
  • Forças de carga são geralmente os pesos das partes do corpo que estão sendo movidas ou forças necessárias para erguer, empurrar objetos.

Existem 3 classes de alavancas: 

Alavanca de Primeira Classe / Interfixa = No corpo humano é utilizada para manter uma postura ou equilíbrio. o eixo de rotação fica posicionado entre a força e a resistência..Ex: uma gangorra, músculos posturais, articulação atlanto-occipital. Neste exemplo o crânio é o braço de alavanca e os músculos do pescoço na parte de trás garantem a força para elevar a cabeça contra o peso da cabeça. Quando os músculos do pescoço relaxam, a cabeça pende para frente

Alavanca de segunda Classe / Inter-resistente = As alavancas de segunda classe fornecem vantagem de FORÇA (maior alavancagem), de modo que grandes pesos podem ser suportados ou movidos por uma pequena força. A força resistente está localizada entre o apoio e o ponto de aplicação da força. Ex: o movimento de ficar na ponta dos pés. Neste exemplo o eixo é formado pelas articulações metatarsofalangeanas, a resistência é o peso do corpo e a força é aplicada ao calcâneo por meio do tríceps sural via tendão de aquiles.
Alavanca de terceira Classe / Interpotente = As alavancas de terceira classe são as mais comuns no corpo humano . O braço de PESO é sempre MAIOR que o braço de FORÇA, (desvantagem mecânica). Esta disposição é projetada para proporcionar VELOCIDADE do segmento distal e para mover um peso pequeno a longa distância. Este tipo de alavanca também oferece a vantagem de uma maior velocidade de movimento. Ex: contração do bíceps braquial. Neste exemplo a articulação do cotovelo é o eixo, a resistência (peso) é representada pelos antebraços, punho e mão. A força é o bíceps quando o cotovelo é fletido. A contração do bíceps produz um movimento amplo no antebraço.

Na prática

Algumas orientações de cuidados posturais são baseadas no sistema de alavancas. Sabe aquela orientação de usar as pernas ao invés das costas quando é preciso levantar um peso do chão ? Ela é uma aplicação prática do sistema de alavancas

Levantar peso como a pessoa à esquerda, produz um grande torque sobre a coluna lombar (pivô). A força usada para erguer está a uma grande distância perpendicular do pivô. Os músculos das costas precisam exercer uma grande força para gerar o torque necessário para erguer o peso.

É importante manter esse peso próximo ao corpo para reduzir o torque gerado na coluna, dessa forma, fletir os joelhos e usar a força dos quadríceps para elevar o peso do chão é uma estratégia eficiente e que ao mesmo tempo protege a coluna de sobrecargas.
Então é isso pessoal. 
Espero que esta postagem seja útil
Vida longa e próspera

sexta-feira, 22 de setembro de 2017

Cadeira de PVC em CTI

Há alguns anos atrás eu fiz uma postagem comentando a respeito de um curso de mobiliário adaptado em PVC ( Acesse AQUI ). Uma solução para confeccionar andadores, estabilizadores e cadeiras de baixo custo.
Recentemente uma dessas soluções ganhou notoriedade na mídia. Trata-se de uma cadeira criada pelo fisioterapeuta Luis Antônio Nunes especialmente para ser usada por pacientes no CTI do Instituto Emílio Ribas - São Paulo.
É isso aí pessoal, fazendo o melhor com os recursos que temos.
Parabéns Luis!!!

Confira a reportagem no G1 - Fisioterapeuta cria aparato de PVC com baixo custo para paciente de UTI
Confira a reportagem no diário oficial de São Paulo - Clique Aqui
Confira a Reportagem do programa Hoje em Dia




Confira reportagem do Jornal da Gazeta



quinta-feira, 21 de setembro de 2017

Drenagem Postural

A drenagem postural é uma técnica de higiene brônquica que consiste no posicionamento do paciente em decúbitos específicos que favorecem o processo de deslocamento das secreções brônquicas por meio da ação da gravidade. Podemos dizer que se trata de uma técnica clássica de fisioterapia respiratória. A descrição mais antiga do uso de drenagem postural remonta a 1898 por S. H. Quincke, o qual recomendava o uso intermitente da drenagem postural em pacientes com secreção espessa.

A explicação de como a Drenagem postural funciona é baseada no conceito medieval de que se você pendurar uma pessoa de cabeça para baixo por tempo o suficiente as secreções pulmonares irão escorrer e sair pela boca, limpando assim os pulmões. Como este procedimento viola a convenção de Genebra e mais uma dúzia de tratados internacionais, sabiamente optou-se por modificá-lo, e ao invés de pendurar o paciente de ponta cabeça, passou-se a posicioná-lo em posturas que levam em consideração a anatomia da árvore brônquica para que a gravidade auxilie o transporte de secreções.

Voltando a falar sério: A drenagem postural foi bastante utilizada ao longo do século passado, e sem dúvida foi uma das técnicas que ajudou a fisioterapia respiratória a estabelecer-se como profissão da área da saúde. Ainda hoje a drenagem postural é utilizada em hospitais e clínicas de fisioterapia ao redor do mundo.

Aplicação da técnica
Como mencionado anteriormente, o procedimento para a drenagem postural consiste em posicionar o paciente de modo que a gravidade auxilie o transporte de secreções das pequenas vias aéreas para as vias aéreas centrais. Dependendo do segmento a ser drenado, o paciente pode ser posicionado sentado, em prono, supino, decúbito lateral ou com a cabeça abaixo do nível do corpo em um ângulo entre 15 e 30 graus, como nas figuras abaixo.


FONTE: Pryor J and Prasad S (eds) (2008): Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems (4th ed). Edinburgh: Churchill Livingstone, p 167
Com relação ao tempo em que o paciente deve permanecer na postura, posso lhe adiantar que se você fizer uma busca na literatura científica irá encontrar recomendações para todos os gostos, variando de 3-5 minutos a até 1 hora em cada postura. Na minha opinião, o melhor mesmo é que o tempo em que cada paciente vá permanecer na postura de drenagem seja orientada pela ausculta pulmonar. Tão logo a secreção tenha sido eliminada e tenha havido melhora na ausculta pulmonar, muda-se o decúbito.  
Outra coisa importante: Os principais guidelines que usam drenagem postural, recomendam que esta conduta seja feita em associação a outras técnicas de fisioterapia respiratória. Aparentemente a drenagem postural sozinha tem pouco ou nenhum efeito desobstrutivo, mas quando associada a outras técnicas é possível potencializar a higiene brônquica.

Nem só de gravidade se faz a Drenagem Postural
Finalmente, creio que seja importante chamar a atenção par o fato de que a ação da gravidade não é o único fator que devemos levar em conta quando utilizamos a drenagem postural. Devemos estar alertas também a viscosidade das secreções, o nível de hidratação do paciente, se há algum transtorno na motilidade ciliar e principalmente a efetividade da tosse.
O objetivo desta postagem foi compilar algumas informações sobre a drenagem postural. Creio que é uma técnica que pode ser útil em algumas condições específicas e que não deve ser menosprezada. Confesso que a drenagem postural é um dos últimos truques que eu tiro da manga quando estou atendendo um paciente, e confesso a vocês que (algumas poucas vezes) aconteceu desta ser a única técnica que conseguiu promover a higiene brônquica do paciente que eu estava atendendo.

Espero que esta postagem seja útil.

Hasta la vista 

REFERÊNCIAS:

Physiotherapy for airway clearance in adults. European Respiratory Journal 1999 14: 1418-1424

DRENAGEM POSTURAL: prática e evidência Fisioter Mov. 2009 jan/mar;22(1):11-17.

Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3

terça-feira, 25 de julho de 2017

músculos do core

De alguns anos pra cá o termo “core” ganhou notoriedade, sendo utilizado não apenas por fisioterapeutas, mas também por profissionais de educação física, instrutores e praticantes de Pilates, Yoga, crossfit,  entre outros. Core é uma palavra em inglês que pode ser traduzida como núcleo, cerne, miolo, ou seja: “algo que está no centro” e é usada para definir os chamados “músculos do core”.  

O que é o core?
O chamado core é um grupo de músculos localizados no abdômen, responsáveis principalmente pela sustentação e estabilização da coluna lombar. Uma descrição mais específica é a de que o core representa uma unidade integrada composta de 29 pares de músculos que suportam o complexo quadril-pélvico-lombar. Podemos considerar como músculos principais deste complexo o diafragma, os músculos do assoalho pélvico (coccígeo, íliococcígeo, ísquiococcígeo, pubococcígeo, piriforme, puboretal e levantador do ânus), transverso do abdome, e os multífidos. 
Ao se contrair, os músculos do core formam uma unidade sinérgica comparável a um cilindro rígido, o qual estabiliza a coluna lombar protegendo-a de sobrecargas mecânicas. Sem esses músculos, a coluna vertebral se tornaria mecanicamente instável, sendo suscetível a lesões de forças de compressão tão pequenas quanto 90 N (uma carga muito inferior ao peso da parte superior do corpo). 

Porque o core é tão importante?
A ativação adequada dos músculos do core é essencial para proteger a coluna lombar de sobrecargas mecânicas. Muitos dos movimentos do nosso dia a dia tais como levantar de uma cadeira, carregar bolsas, inclinar o tronco para alcançar algum objeto, etc. exigem a ativação dos músculos do core. Se esses músculos não cumprem o seu papel protetor, a tendência é usarmos outros músculos para estabilizar a coluna lombar. Porém esses “outros músculos” apesar de ajudar, não conseguem substituir os músculos do core em seu papel estabilizador e o resultado é dor lombar, uma postura ruim e até equilíbrio comprometido.
Entretanto, a boa notícia é a de que é possível usar o retreinamento do core para reduzir a dor lombar, prevenir lesões adicionais e melhorar o desempenho de atletas.  

Um pouco de história para agregar cultura
A primeira descrição de algo parecido com o conceito de core foi feito por Henry e Florence Kendall, os quais divulgaram a idéia de uma "pelve neutra" em 1940 (no livro clássico – Músculos: provas e funções). Eles sugeriram inicialmente que os grupos musculares superficiais circundantes eram responsáveis pela manutenção do alinhamento e da "coluna vertebral lombar neutra". Os músculos a que se referiam eram os eretores espinhais, isquiotibiais, abdominais e os flexores do quadril. Seguindo disso, sugeriu-se que a inclinação pélvica (ântero e retroversão) era movimento pélvico desviando-se da posição neutra.

Em 1967 Belenkii descreveu como o sistema nervoso central estabiliza o corpo antes que um movimento voluntário aconteça, e em 1981, outro pesquisador chamado Bouisset confirmou esta observação por meio de Eletromiografia. Estas duas pesquisas foram importantíssimas para desvendar o mecanismo de ajustes posturais antecipatórios. O conceito de ajuste postural antecipatório é um componente-chave para entendermos a importância do fortalecimento do core. Para entender melhor, darei um exemplo:
Quando uma pessoa que está de pé faz um movimento rápido do braço, por exemplo: uma abdução, a postura vertical é perturbada por forças inerciais e reativas (o corpo tende a oscilar, pois tem seu equilíbrio estático pertubado). Para preservar o equilíbrio, a pessoa deve realizar ações corretivas, que são vistas como mudanças na atividade basal dos músculos posturais. Algumas dessas mudanças acontecem antes do movimento do braço (coisa de meros milissegundos). Antes do comando neural de abdução do braço iniciar efetivamente o movimento, um comando é enviado aos músculos posturais e do core para que eles “se preparem” e não deixem o corpo se desequilibrar. Esses ajustes são chamadas de ajustes antecipatórios.

Em 1989, Bergmark teorizou que descreveu o conceito de músculos do “sistema local” e do “sistema global”, uma divisão baseada na arquitetura muscular, disposição profunda ou superficial dos músculos no tronco e seu potencial para a produção de torque / força. No sistema local todos os músculos têm sua origem ou inserção nas vértebras e este sistema é usado para controlar a curvatura da coluna vertebral e proporcionar a estabilidade mecânica da coluna lombar (para isso, utilizam o mecanismo de ajuste antecipatório descrito acima). No sistema global, os músculos são mais superficiais (não segmentáveis) e ligam o tórax à pelve. Esses músculos produzem grande torque / força.

Um pouco mais tarde, em 1992, Panjabi desenvolveu um modelo teórico referente à estabilidade da coluna ( já fiz uma postagem sobre o trabalho de Panjabi. – Veja AQUI) este modelo teórico levou à criação de uma abordagem de exercícios direcionados ao tratamento de dores de coluna denominado “Estabilização Segmentar”. Isso levou à rápida progressão de idéias, conceitos e modelos que entraram na literatura ao longo das duas décadas, particularmente em relação ao tratamento da dor lombar (LBP).

Nos anos seguintes, o conceito de core foi se aprimorando e pesquisadores, como Paul Hodges, destacaram a importância e a contribuição do músculo Transverso do Abdomem para este mecanismo.

Toda esta base teórica brevemente citada acima é fundamental para justificar o papel dos músculos do core para a estabilidade da coluna lombar e consequentemente validar o uso dos exercícios orientados para a ativação, recrutamento e fortalecimento destes músculos.



REFERÊNCIAS:

  • KENDALL, F.P; MCCREARY, E.K; PROVANCE, P.G. Músculos: provas e funções. 4 ed. São Paulo: Manole, 1995.
  • Santos, J. P. M. dos; Freitas, G. F. P.  Métodos de treinamento da estabilização central. Semina: Ciências Biológicas da Saúde , Londrina, v. 31, n. 1, p. 93-101 jan./jun. 2010
  • Franc¸a FR et al. Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain - a comparative study. CLINICS 2010;65(10):1013-1017
  • Marés G, de Oliveira KB, Piazza MC, Preis C, Bertassoni L Neto. A importância da estabilização central no método Pilates: uma revisão sistemática. Fisioter Mov. 2012 abr/jun;25(2):445-51
  • Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at Different speeds. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):1005-12
  • Belenkii VY, Gurfinkel VS, Paltsev YI. Elements of control of voluntary movements. Biofizika 1967;12(1):135–41.
  • Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989;230:1–54.
  • Bouisset S, Zattara M. A sequence of postural movements precedes voluntary movement. Neurosci Lett 1981;22(3):263–70.

segunda-feira, 24 de julho de 2017

O rolar - Desenvolvimento motor normal

ATENÇÃO
Esta é uma postagem direcionada a profissionais de saúde. 
Não oriento exercícios e nem técnicas de estimulação pela internet.
Por favor não insista  



Introdução
O rolar é o movimento de troca postural de supino para prono e vice-versa por meio de uma rotação axial do corpo e é uma das primeiras grandes aquisições motoras do lactente. Para nós adultos isso pode parecer uma tarefa simples, mas para um bebê que ainda está aprendendo a controlar o próprio corpo este é um desafio e tanto para sua coordenação motora.

Na minha opinião, o rolar é um dos marcos motores mais fascinantes, pois representa a primeira expressão de independência do lactente. Ao aprender a rolar, o bebê passa a decidir em qual postura ele quer permanecer (por enquanto essas escolhas ainda limitam-se apenas ao prono, supino e decúbito lateral, mas nos próximos meses isso vai ter um upgrade). Além disso, a própria evolução do rolar (sim! o rolar evolui) reflete a maturação neurológica e o ganho de força muscular que acontecem nessa fase da vida.

O rolar é um movimento que não surge pronto. Ele apresenta uma evolução bastante peculiar. As primeiras experiências de rolar acontecem por volta dos 3 meses de idade. Nesta fase, embora não seja comum, pode acontecer do lactente rolar ocasionalmente de prono para decúbito lateral ou até mesmo para supino. Isso acontece porque as primeiras experiências de rolar geralmente ocorrem acidentalmente, no momento em que o lactente na posição prona eleva-se sobre os cotovelos e começa a experimentar a transferência de peso latero-lateral sobre os braços. Ao manter o peso sobre os antebraços, os ombros ainda não apresentam controle suficiente para suportar o peso, então os braços fazem adução e o lactente rola para lateral.

Obviamente que este é um rolar não intencional, e alguns autores nem consideram isso como rolar propriamente dito, mas vá lá! Quem garante que esse rolar acidental não foi sem querer querendo?
Os primeiros esboços de rolar (voluntário e controlado) surgem por volta dos 3-4 meses de vida e surgem a partir da reação cervical de retificação (uma reação automática na qual ao girar a cabeça para um dos lados, o restante do corpo acompanha o movimento para se realinhar com a cabeça). Este primeiro rolar é conhecido como “rolar em bloco” e recebe este nome porque o lactente gira mantendo as cinturas pélvica e escapular alinhadas, como se fossem uma única estrutura. Veja na figura abaixo como é o rolar em bloco.
O rolar em bloco


Interessante notar que até o quinto mês de vida, o rolar de prono para supino ainda acontece de forma acidental pois o lactente ainda não tem controle total dos membros. Este movimento vai se modificando e sofrendo aprimoramentos. No quinto mês, o bebê rola usando extensão como primeiro componente, mas ainda não apresenta reações de equilíbrio.

Fugindo do assunto, gostaria de compartilhar com vocês leitores o fato que alguns amigos professores já reclamaram comigo que alguns de seus alunos copiam e colam os textos do meu blog sem a menor preocupação de ler o que está sendo copiado (alguns sites também fazem isso). Em homenagem às pessoas que copiam sem ler, vou compartilhar uma receita de molho Ceasar: um copo de iogurte natural, uma colher de sopa de mostarda, uma de sopa de sumo de limão, três de queijo parmesão ralado, azeite de oliva à vontade. Misture tudo e coloque sobre a salada.

Voltando ao assunto: por volta do sexto-sétimo meses de vida, os músculos do pescoço e braço já são fortes o suficiente para que a criança domine o rolar. No sexto mês, o lactente consegue rolar de supino para prono. Os componentes para o movimento foram sendo adquiridos durante os meses anteriores, e agora o lactente tem a capacidade de combinar os vários componentes e completar por inteiro o movimento. O rolar de supino para prono inicia-se pela flexão, rotação e transferência de peso pra a lateral, já sendo considerado como “rolar dissociado”, no qual o bebê consegue fazer movimentação inicial de uma das cinturas, seguida da outra cintura, para passar da posição prona para supina e vice-versa.
Rolar dissociado

Força e controle. Pré-requisitos para o rolar
Não são apenas acidentes de percurso e reações de retificação que fazem o bebê aprender a rolar. Para a realização dessa proeza motora, o bebê precisa ter força muscular e coordenação no pescoço, braços, tronco inferior e abdominais. Ao longo dos primeiros cinco meses de vida o bebê vai ganhando força ao aprender como chutar e erguer os braços e a cabeça, tanto em prono quanto em supino. Quando você coloca o bebê em prono, ele pode levantar a cabeça e os ombros contra a gravidade usando seus braços (esta postura é conhecida como “puppy”). Este treino é repetido centenas e centenas de vezes ao longo do dia e ajuda não só a fortalecer os músculos, mas serve também para a criança treinar coordenação motora e estabilidade do quadrante superior em cadeia cinética fechada (puppy estável).

Podemos perceber que rolar significa a ativação de diversos músculos do quadrante superior e inferior de forma simultânea e coordenada para atingir um objetivo. O domínio do rolar é um marco extremamente importante no desenvolvimento do bebê e o ponto de partida para todas as outras habilidades de equilíbrio, incluindo sentar e rastejar. Os músculos que o bebê usa para rolar são basicamente os mesmos que ele usa para rastejar, engatinhar e fazer a transferência para o sentado. Justamente por isso, fisioterapeutas que trabalham com pediatria devem manter uma atenção toda especial para o rolar, pois é um excelente indicador não só do grau de maturidade neurológica, mas também do desenvolvimento da força muscular e pode lhe dar pistas valiosas da presença de alterações de tônus e coordenação. 

Aqui embaixo, temos um pequeno video sobre como a criança aprende a rolar