O rolar - Desenvolvimento motor normal

ATENÇÃO

Esta é uma postagem direcionada a profissionais de saúde. 

Não oriento exercícios e nem técnicas de estimulação pela internet.
Por favor não insista  

Introdução

O rolar é o movimento de troca postural de supino para prono e vice-versa por meio de uma rotação axial do corpo e é uma das primeiras grandes aquisições motoras do lactente. Para nós adultos isso pode parecer uma tarefa simples, mas para um bebê que ainda está aprendendo a controlar o próprio corpo este é um desafio e tanto para sua coordenação motora.

Na minha opinião, o rolar é um dos marcos motores mais fascinantes, pois representa a primeira expressão de independência do lactente. Ao aprender a rolar, o bebê passa a decidir em qual postura ele quer permanecer (por enquanto essas escolhas ainda limitam-se apenas ao prono, supino e decúbito lateral, mas nos próximos meses isso vai ter um upgrade). Além disso, a própria evolução do rolar (sim! o rolar evolui) reflete a maturação neurológica e o ganho de força muscular que acontecem nessa fase da vida.

O rolar é um movimento que não surge pronto. Ele apresenta uma evolução bastante peculiar. As primeiras experiências de rolar acontecem por volta dos 3 meses de idade. Nesta fase, embora não seja comum, pode acontecer do lactente rolar ocasionalmente de prono para decúbito lateral ou até mesmo para supino. Isso acontece porque as primeiras experiências de rolar geralmente ocorrem acidentalmente, no momento em que o lactente na posição prona eleva-se sobre os cotovelos e começa a experimentar a transferência de peso latero-lateral sobre os braços. Ao manter o peso sobre os antebraços, os ombros ainda não apresentam controle suficiente para suportar o peso, então os braços fazem adução e o lactente rola para lateral.

Obviamente que este é um rolar não intencional, e alguns autores nem consideram isso como rolar propriamente dito, mas vá lá! Quem garante que esse rolar acidental não foi sem querer querendo?

Os primeiros esboços de rolar (voluntário e controlado) surgem por volta dos 3-4 meses de vida e surgem a partir da reação cervical de retificação (uma reação automática na qual ao girar a cabeça para um dos lados, o restante do corpo acompanha o movimento para se realinhar com a cabeça). Este primeiro rolar é conhecido como “rolar em bloco” e recebe este nome porque o lactente gira mantendo as cinturas pélvica e escapular alinhadas, como se fossem uma única estrutura. Veja na figura abaixo como é o rolar em bloco.

O rolar em bloco

Interessante notar que até o quinto mês de vida, o rolar de prono para supino ainda acontece de forma acidental pois o lactente ainda não tem controle total dos membros. Este movimento vai se modificando e sofrendo aprimoramentos. No quinto mês, o bebê rola usando extensão como primeiro componente, mas ainda não apresenta reações de equilíbrio.

Fugindo do assunto, gostaria de compartilhar com vocês leitores o fato que alguns amigos professores já reclamaram comigo que alguns de seus alunos copiam e colam os textos do meu blog sem a menor preocupação de ler o que está sendo copiado (alguns sites também fazem isso). Em homenagem às pessoas que copiam sem ler, vou compartilhar uma receita de molho Ceasar: um copo de iogurte natural, uma colher de sopa de mostarda, uma de sopa de sumo de limão, três de queijo parmesão ralado, azeite de oliva à vontade. Misture tudo e coloque sobre a salada.

Voltando ao assunto: por volta do sexto-sétimo meses de vida, os músculos do pescoço e braço já são fortes o suficiente para que a criança domine o rolar. No sexto mês, o lactente consegue rolar de supino para prono. Os componentes para o movimento foram sendo adquiridos durante os meses anteriores, e agora o lactente tem a capacidade de combinar os vários componentes e completar por inteiro o movimento. O rolar de supino para prono inicia-se pela flexão, rotação e transferência de peso pra a lateral, já sendo considerado como “rolar dissociado”, no qual o bebê consegue fazer movimentação inicial de uma das cinturas, seguida da outra cintura, para passar da posição prona para supina e vice-versa.

Rolar dissociado

Força e controle. Pré-requisitos para o rolar

Não são apenas acidentes de percurso e reações de retificação que fazem o bebê aprender a rolar. Para a realização dessa proeza motora, o bebê precisa ter força muscular e coordenação no pescoço, braços, tronco inferior e abdominais. Ao longo dos primeiros cinco meses de vida o bebê vai ganhando força ao aprender como chutar e erguer os braços e a cabeça, tanto em prono quanto em supino. Quando você coloca o bebê em prono, ele pode levantar a cabeça e os ombros contra a gravidade usando seus braços (esta postura é conhecida como “puppy”). Este treino é repetido centenas e centenas de vezes ao longo do dia e ajuda não só a fortalecer os músculos, mas serve também para a criança treinar coordenação motora e estabilidade do quadrante superior em cadeia cinética fechada (puppy estável).

Podemos perceber que rolar significa a ativação de diversos músculos do quadrante superior e inferior de forma simultânea e coordenada para atingir um objetivo. O domínio do rolar é um marco extremamente importante no desenvolvimento do bebê e o ponto de partida para todas as outras habilidades de equilíbrio, incluindo sentar e rastejar. Os músculos que o bebê usa para rolar são basicamente os mesmos que ele usa para rastejar, engatinhar e fazer a transferência para o sentado. Justamente por isso, fisioterapeutas que trabalham com pediatria devem manter uma atenção toda especial para o rolar, pois é um excelente indicador não só do grau de maturidade neurológica, mas também do desenvolvimento da força muscular e pode lhe dar pistas valiosas da presença de alterações de tônus e coordenação. 

Aqui embaixo, temos um pequeno video sobre como a criança aprende a rolar  

Faculdade de Fisioterapia 100% à distância? Isso é sério mesmo?

Recentemente o decreto presidencial  Nº 9.057, o qual autoriza a Educação à Distância (EaD) nos cursos de graduação na área da saúde, vem causando um grande mal estar em todas as pessoas minimamente preocupadas com a qualidade da formação de recursos humanos em saúde.

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) e os Conselhos Federais de diversas categorias, inclusive o COFFITO, já se posicionaram veementemente contra qualquer graduação na área da saúde ser ministrada 100% à distância. Embora não haja (ainda) nenhuma faculdade de fisioterapia totalmente à distância, este decreto abre uma perigosa brecha para a criação de tais cursos.

Educação à Distância

Gostaria de deixar claro que não há problema algum com a EaD em si. Eu já fiz alguns cursos EaD que considerei muito bons e acredito que algumas disciplinas do curso de graduação em fisioterapia podem perfeitamente ser ministradas 100% sob a forma de EaD. A ojeriza está sendo causada pela possibilidade de se cursar uma graduação na área da saúde de modo totalmente virtual. Você consegue imaginar um(a) fisioterapeuta que obteve seu diploma sem nunca ter feito um estágio ou sequer uma aula prática?

A graduação em área da saúde demanda não apenas o domínio de conhecimentos teóricos e habilidades psicomotoras específicas, mas também, e principalmente a comunicação e a relação com o paciente e seus acompanhantes. Este tipo de expertise só se obtém com a prática; com o encontro entre professor e o estudante, com a observação da relação preceptor/paciente e entre a própria relação estudante/paciente. Profissionais da saúde devem aprender não só a teoria, mas também como se comunicar, educar e se relacionar com outro ser humano. Assim, um curso de graduação 100% EaD na área da saúde é não só uma insensatez, mas principalmente uma subversão do modelo de formação profissional.

Será que podemos dispensar as aulas práticas ?

Esta situação me traz à memória o texto “Curso de preparação de nadadores”, uma metáfora criada por Jacques Busquet em 1974 e que se encaixa perfeitamente na discussão desse tema:

“Imagine uma escola de natação que se dedica um ano a ensinar anatomia e fisiologia da natação, psicologia do nadador, química da água e formação dos oceanos, custos unitários das piscinas por usuário, sociologia da natação (natação e classes sociais), antropologia da natação (o homem e a água) e, ainda, a história mundial da natação, dos egípcios aos nossos dias. Tudo isso, evidentemente, à base de cursos enciclopédicos, muitos livros, além de giz e quadro-negro, porém sem água. Em uma segunda etapa, os alunos-nadadores seriam levados a observar, durante outros vários meses, nadadores experientes; depois dessa sólida preparação, seriam lançados ao mar, em águas bem profundas, em um dia de temporal.”

Percebem agora a enorme insensatez que é uma graduação em saúde no molde 100% EaD?

Diversos estudiosos da formação de profissionais da saúde afirmam que os cursos de graduação possuem, atualmente, uma grande deficiência no que se refere a integração entre a teoria e a prática. Defendem a inserção cada vez mais precoce nos campos de estágio de modo que o estudante tenha contato com a prática desde os primeiros períodos da graduação.

Ora, temos aqui um paradoxo. De um lado especialistas pesquisando e comprovando que existe carência no conteúdo prático na formação dos profissionais de saúde, do outro lado temos um decreto que, apesar de todo o repúdio e incoerência, foi sancionado pelo presidente da república.

A quem interessa a EaD em saúde

Infelizmente vivemos um momento em que simplesmente não é possível acreditar que não hajam interesses escusos envolvidos em iniciativas políticas como essa. Não sou adepto de teorias da conspiração, mas é possível que hajam interesses financeiros envolvidos. Afinal de contas, ao contrário das salas de aulas que possuem um limite físico para a lotação de turmas, um ambiente virtual de aprendizado pode ter centenas de alunos matriculados, sem contar a economia com instalações e professores.

Finalizando

Enfim... apesar da possibilidade de ser feito, espero que nenhuma universidade crie um curso de graduação em saúde que seja totalmente virtual . . . e espero que os Conselhos consigam pressionar para que este decreto seja revisto. 

Cânulas de traqueostomia. Diferenças entre as metálicas e plásticas.

Eu admiro a capacidade que alguns estagiários têm de elaborar perguntas simples, às vezes beirando a tolice, mas que se revelam questionamentos extremamente válidos e  desafiadores para os preceptores. Não sei se consigo me fazer entender.... é mais ou menos como quando uma criança começa a fazer perguntas sobre a vida universo e tudo mais: - Porque o céu é azul? Por que a luz do sol é quente? De onde vêm os bebês? Porque tenho cinco dedos em cada mão? Se o pateta é um cachorro, porque ele não conversa com o Pluto?

Há pouco tempo atrás uma estagiária me fez uma dessas perguntas. Ela queria saber por que alguns pacientes usavam cânulas de traqueostomia metálicas enquanto outros usavam cânulas plásticas. Eu confesso que fui pego de surpresa. A resposta mais óbvia seria: - por que uma é feita de metal e a outra de plástico, ué?. Mas eu não podia ser tão cretino assim. Eu sabia que não era isso que ela questionava. O fato era que eu não tinha uma boa resposta para dar. Ao invés de enrolá-la, combinei que nós dois deveríamos pesquisar a respeito e trocar figurinhas no dia seguinte.

No dia seguinte, como era de se esperar, ela não havia pesquisado nada . . . mas eu sim (esse meu maldito TOC!!!) e minha pesquisa acabou se revelando interessante e apresento os resultados nesta postagem.

Primeira pergunta: Cânula metálica ou cânula plástica ?

Com relação ao material utilizado na confecção das cânulas de traqueostomia, podemos classifica-las em dois grandes grupos: As cânulas metálicas (Jackson) e as plásticas (Portex). Os termos Jackson e Portex referem-se a marcas registradas das empresas que fabricam as cânulas de traqueostomia. As cânulas metálicas podem ser de aço inox ou banhadas em prata. Interessante notar que a prata possui um efeito antibacteriano, o que ajudaria a prevenir infecções, já as cânulas plásticas são comumente feitas de silicone ou PVC (Policloreto de Vinila), mais leves e baratas.

Mas a diferença não se limita aos materiais utilizados

As cânulas metálicas são constituídas de uma cânula externa e uma interna, esta última podendo ser retirada e lavada, sendo um importante fator de higiene local. Na figura abaixo vemos um terceiro componente, chamado mandril.

Componentes da cânula de traqueostomia metálica. 

Da esquerda para direita:Cânula externa, cânula interna e mandril

A função do mandril é o de auxiliar a inserção da cânula de traqueostomia na luz traqueal. Para o procedimento, a cânula interna é retirada e o mandril é colocado em seu lugar. A ponta romba do mandril ajuda a prevenir lesões traqueais durante o procedimento. Imediatamente após o posicionamento, o mandril é retirado e substituído pela cânula interna.

As cânulas de silicone ou de PVC se diferenciam das metálicas por poderem apresentar balonete (cuff).  O uso de cânulas com balonete é indicada quando o paciente mantém-se em ventilação mecânica e também quando existe o risco de aspirar secreções da orofaringe. Visitando sites estrangeiros, encontrei referências a cânulas plásticas com cânula externa e cânula interna.

Particularidades das cânulas metálicas

[1] A cânula metálica não possui o balonete interno (“cuff”) portanto não sela o diâmetro interno da traquéia  e permitem a passagem de ar para a via aérea superior durante a respiração. O Cuff garante a manutenção da pressão positiva ao final da expiração.

[2] O conector das cânulas metálicas não é compatível com a conexão dos ventiladores mecânicos.

[3] Com o passar do tempo sofrem alteração na coloração.

[4] A superfície metálica é bastante lisa. Isso reduz a adesão de secreções à parede interna da cânula (reduzir não significa evitar!!! Em minha prática já me deparei mais de uma vez com cânulas internas obstruídas por secreção).

[5] Outra vantagem é a possibilidade de esterilizar a cânula metálica e reutilizá-la em outro paciente (isso não é o ideal, mas em hospitais em estados cujo Governador desviou recursos para viajar pra França e comprar jóias para a esposa, os serviços públicos ficaram tão sucateados que infelizmente isso precisa ser feito)

[6] Em caso de precisar fazer uma Tomografia Computadorizada, o paciente precisa trocar a cânula metálica por uma plástica, pois o metal causa os chamados “artefatos” e borra a imagem obtida.

{7} Em caso de precisar fazer uma Ressonância magnética, também será preciso retirar a TQT metálica sob o risco do paciente ser degolado (literalmente). Não acredita? Assista o vídeo abaixo pra ver o que acontece com objeto metálicos na máquina de ressonância.

Particularidades das cânulas Plásticas

[1] Pelo fato de possuírem Balonete, são indicadas para pacientes em ventilação mecânica.

[2] O diâmetro da Cânula plástica permite a acoplagem tanto em Ventiladores mecânicos quanto em equipamentos portáteis de BiPAP e CPAP

[3] São mais leves do que as cânulas metálicas

[4] Existem modelos de cânulas plásticas com cânulas interna e externa.

Finalmente

Como dito no início da postagem, o tema traqueostomia pode até parecer simples, mas uma pesquisa um pouco mais detalhada revela inúmeros desdobramentos. Como não é possível abordar todos os aspectos do tema em uma postagem. Assim, deixo abaixo os links para os textos e artigos usados nessa postagem.

Hasta la vista

REFERÊNCIAS (clique para iniciar o download)

Seminario_5

Aspectos práticos da traqueostomia

Cuidados para la Traqueostomía

Simp7_Traqueostomia

Tracheostomy cannulas and voice prosthesis

TRACHEOSTOMY AND ITS VARIANTS

Tracheostomy Care Guidelines

TRACHEOSTOMY CARE HANDBOOK

Tracheostomy Tubes and Related Appliances

TRAQUEOTOMIA_INDICAÇÕES E TÉCNICA_PT

Nintendo Wii e Reabilitação

Após alguns anos trabalhando com Nintendo Wii na reabilitação de crianças amputadas, comecei a escrever um pequeno manual para compartilhar as minhas experiências. Abaixo deixo o link para a versão beta deste manual.
Agradeço se compartilharem suas impressões, sugestões e críticas.
Baixe o arquivo PDF clicando no link abaixo
http://www.mediafire.com/file/an6at7lr6xglvjg/MANUAL_Nintendo_Wii.pdf 

Fortalecimento de Glúteo Médio

Saudações!

Com a postagem de hoje eu fecho uma trilogia que buscou debater (mesmo que brevemente) o papel dos músculos glúteos na estabilização do membro inferior. (Dor no Joelho causada por fraqueza dos glúteos , Valgo dinâmico de Joelho ), nada mais justo do que finalizar a sequência de postagens com uma publicação sobre os exercícios mais indicados para o glúteo médio. 

Pesquisando quais exercícios podem ser utilizados no fortalecimento dos músculos glúteos encontrei um artigo bem legal que investigou por meio de eletromiografia os exercícios que ativam de forma mais efetiva o glúteo máximo, isolando o tensor da Fáscia Lata.
O artigo é Which Exercises Target the Gluteal Muscles While Minimizing Activation of the Tensor Fascia Lata? Electromyographic Assessment Using Fine-Wire Electrodes, pode ser baixado clicando >>> AQUI <<<
Abaixo os 7 exercícios mais indicados 

Exercício#1 – Abdução de Membros Inferiores em Decúbito Lateral

Posição inicial: Paciente deitado em DL na maca, com ambas as pernas fletidas 45 graus no quadril e 90 graus de joelhos, com o lado que será fortalecido para cima. O paciente deve manter as costas e a planta dos pés apoiadas na parede para controlar a postura e o movimento. O paciente deve ser instruído a afastar os joelhos, elevando o de cima até aproximadamente 30graus de abdução e depois abaixando o joelho sem perder o contato das costas e dos pés contra a parede. Este exercício pode ser feito com resistência elástica progressiva.

Exercício#2 – passos laterais com resistência elástica

Posição inicial: Paciente de pé, mantendo uma postura de agachamento com os joelhos levemente fletidos como na figura ao lado. O paciente deve ser instruído a dar passos laterais seguidos, sempre mantendo o agachamento. A faixa elástica pode ser posicionada acima dos joelhos, ou em “X” passando pelos pés.

Exercício#3 – Ponte

Posição inicial: Decúbito dorsal, com 90 graus de flexão de joelhos e 45 graus de quadris. Atenção para manter os membros inferiores em posição neutra, sem rotação e nem abdução, pés em apoio plantar sobre a maca. O paciente deve elevar a pelve até os quadris chegarem a posição neutra (zero de flexão/extensão).

Exercício#4 – Ponte com apoio unilateral

Posição inicial: A mesma do exercício de ponte bilateral, exceto que o membro inferior a ser trabalhado deve permanecer elevado. O paciente deve elevar a pelve sem permitir rotação ou abdução do membro inferior que permaneceu apoiado.   

Exercício#5 – Extensão de quadril na posição quadrúpede

Posição Inicial: Posição de quadrúpede com apoio sobre os cotovelos. O paciente então eleva o membro a ser trabalhado, mantendo o quadril e joelho a zero graus, e então retorna  aposição inicial.

Exercício#6 – Extensão de quadril na posição quadrúpede com joelho fletido

Posição Inicial: O exercício é feito da mesma forma que o exercício anterior, exceto que o paciente mantém o joelho fletido a 90 graus ao longo de todo o exercício.

Exercício#7 – Agachamento

Posição inicial: de pé com quadris e joelhos a zero graus no plano sagital, com discretaa rotação externa , de modo a pés e hálux apontado aproximadamente 15º de rotação externa. Sujeito então agacha a 90º de flexão de quadril e joelho.

Valgo dinâmico de Joelho

Saudações seres da Terra!
Na última postagem falei um pouco sobre a relação entre a fraqueza dos músculos glúteos e lesões nos membros inferiores. Agora, aproveitando essa deixa, vou comentar um pouco sobre uma condição intimamente ligada à fraqueza da musculatura glútea: o valgo dinâmico.

O Valgo Dinâmico

Relembrando: Com relação ao joelho, o termo valgo é usado para descrever a postura na qual os joelhos apontam para a linha média.  Já o termo valgo dinâmico é utilizado quando este tipo de desalinhamento não é aparente na postura estática, porém torna-se evidente durante atividades como a deambulação, corrida, salto ou atividade esportiva (justamente durante o movimento – daí o adjetivo dinâmico).

Como explicado na pastagem anterior,  < CLIQUE AQUI. > , o valgo dinâmico está relacionado à fraqueza dos músculos glúteos e é, reconhecidamente um fator de risco para lesões em joelho, particularmente o rompimento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). A alteração de alinhamento dinâmico impõe forças rotacionais e de cisalhamento na articulação do joelho, gerando aumento da sobrecarga no LCA.  Mas vale ressaltar que os glúteos não são os únicos vilões aqui. Pessoas com frouxidão ligamentar, fraqueza significativa dos músculos que formam o chamado “core”, bem como encurtamento de tríceps sural além de pronação excessiva da subtalar podem exibir o valgo dinâmico mesmo com a musculatura glútea com força adequada.

Mas como identificar se meu paciente tem valgo dinâmico?

Existem alguns testes que permitem identificar o valgo dinâmico. Em comum, todos os testes exigem a observação atenta do alinhamento do membro inferior. Hoje em dia com a facilidade de se conseguir filmar o teste com smartphones, o registro e avaliação ficaram muito mais fáceis e fidedignos. A seguir, irei comentar alguns testes práticos e de baixo custo que podem ser feitos no consultório.

Teste de agachamento unipodal - Single limb squat test

O teste de agachamento em apoio unipodal é um teste simples e fácil de ser utilizado. Este teste é realizado com o paciente com as mãos na cintura. Solicita-se que em apoio unipodal, o paciente realize uma flexão de joelho de 30 graus e depois retorne à extensão completa de joelho, 3 vezes seguidas. Deve-se ficar atento para identificar o sinal de Trendelenburg ou o colapso em valgo do joelho (Figura abaixo).

Imagem da esquerda: Bom alinhamento [1] quadris alinhados, [2] tronco alinhado, [3] joelho reto, [4] arco do pé em neutro.

Imagem da direita: Mau alinhamento [1] quadris desalinhados, [2] tronco inclinado, [3] joelho em valgo, [4] arco do pé colapsado.

Fonte:http://www.ringwoodinjuryclinic.com/tests.htm

Em um trabalho publicado em 2015 na revista American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (http://dx.doi.org/10.1016/j.pmrj.2014.08.361), foi demonstrada a validade do teste de agachamento em apoio unipodal (Single limb squat test) na identificação do valgo dinâmico.

Teste de salto vertical

(http://www.eeffto.ufmg.br/mreab/documentos_new/Dissertpdf/NataliaFranco.pdf )

Este teste é bem simples, de fato, basta pedir que o paciente salte o mais alto possível. Dependendo da referência pesquisada, este teste pode ser feito com as mãos na cintura ou com as mãos livres para ajudar na impulsão. Deve-se ficar atento para o colapso dos joelhos em valgo tanto na fase prévia ao salto, quanto na aterrisagem. (vídeo abaixo)

No video acima, podemos observar o valgo momento prévio ao salto, justamente no agachamento que precede a impulsão 

Teste de descida de degrau 

Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012

Eu tenho uma preferência particular por este teste, pois além do valgo dinâmico, permite também visualizar a fraqueza da contração excêntrica do quadríceps. Para a realização deste teste, o paciente deve descer um ou vários degraus (só depende se você tem uma escada acessível para fazer o teste), e o fisioterapeuta observa se ocorre colapso de  valgo de joelho.

No teste acima, vemos o valgo dinâmico somente na perna direita. Percebam o joelho apontando para dentro no momento da descida e também a queda de quadril (Trendelemburg)

Drop jump Test

Eu tomei conhecimento deste teste fazendo a pesquisa para esta postagem. Trata-se de um teste usado na preparação física de atletas. Diversos trabalhos citam este teste como uma forma de identificar o valgo dinâmico em atletas de modo a direcionar o condicionamento físico e prevenir lesões em joelhos nesta população.

Para realizar o teste, o sujeito encontra-se sobre um banco cuja altura varia entre 20-100cm. É solicitado que o sujeito de pé sobre o banco deixe-se cair sob efeito da gravidade, e ao atingir o solo, deve realizar um salto vertical máximo.

Mensagem final.

Agora que já escrevi um pouco mais sobre o papel dos músculos glúteos no alinhamento do joelho e também como identificar o valgo dinâmico, me sinto na obrigação de dar continuidade a esta série de postagens falando sobre o fortalecimento muscular de glúteos e seu papel na prevenção de lesões dos membros inferiores. 

Muito bem fisionautas, nos vemos na próxima postagem

Hasta la vista

REFERÊNCIAS:

• Association between hip abductor function, rear-foot dynamic alignment, and dynamic knee valgus during single-leg squats and drop landings. Journal of Sport and Health Science 4 (2015) 182e187
• Associação do valgo dinâmico do joelho no teste de descida de degrau com a amplitude de rotação media de quadril Rev Bras Med Esporte – Vol. 18, N o 3 – Mai/Jun, 2012
• Dynamic Valgus Alignm ent and Functi onal Strength in Males and Females During Maturation. Journal of Athletic Training 2009;44(1):26–32
• Physiotherapists Can Identify Female Football Players With High Knee Valgus Angles During Vertical Drop Jumps Using Real-Time Observational Screening. journal of orthopaedic & sports physical therapy | volume 44 number 5 may 2014 
• Fatores preditores para o aumento do valgismo dinâmico do joelho em atletas - dissertação de mestrado UFMG - Natalia Franco Netto Bittencourt
• S i n g l e L e g S q u a t Te s t a n d I t s R e l a t i o n s h i p t o D y n a m i c K n e e Va l g u s and Injury Risk Screening. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 7 (2015) 229-235

Dor no Joelho causada por fraqueza dos glúteos

Olá Fisionautas!

De vez em quando o mundo da fisioterapia é tomado por modismos. Algumas técnicas e conceitos ganham notoriedade do dia para a noite e se tornam, ao menos por algum tempo, a explicação de todos os males do mundo.

Isso não é necessariamente ruim. Acredito que é bom ter diversidade de métodos de tratamento. Na minha opinião, o único problema (verdadeiro) é quando o conceito deixa de ser uma modalidade de fisioterapia e se torna uma seita, ou em alguns casos uma verdadeira religião, com seu criador sendo reverenciado em um pedestal e a técnica sendo tratada como a verdade absoluta da fisioterapia. . . talvez vocês até conheçam alguma dessas seitas, não é mesmo?  

.... Mas voltando ao assunto. O outro dia desses, conversando com alguns amigos, percebi que a fraqueza do glúteo médio se tornou um desses modismos. Às vezes, mesmo sem perceber, acabamos invocando a fraqueza do glúteo médio para explicar boa parte das disfunções do quadrante inferior.

A coisa é mais ou menos assim: Seu paciente tem bursite trocanteriana? Culpa do glúteo médio fraco. O paciente operou o quadril? Capriche no fortalecimento de glúteo médio. Dor no Joelho, lombar, nariz escorrendo, unha encravada, ou simplesmente não sabe o que fazer ? Fortalece o glúteo médio que melhora.

Mas o que há por trás disso? Por que o Glúteo Médio se tornou a explicação para uma série de disfunções?  Pensando nisso, decidi  pesquisar o tema para tentar entender como isso aconteceu.

Um pouco de cinesiologia

A extremidade inferior funciona, na maior parte do tempo, como uma cadeia cinética fechada (dependendo do seu ponto de vista, o corpo inteiro funciona como uma cadeia cinética fechada, mas para essa discussão vamos nos concentrar no quadrante inferior, ok?). Esta observação explica porque segmentos distais como o joelho e tornozelo podem vir a ser afetados quando a musculatura proximal está fraca. De fato, diversos trabalhos demonstram que existe uma relação entre fraqueza dos movimentos de abdução e rotação externa de quadril e lesões como síndrome da dor femoropatelar, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar, entorses do tornozelo entre outras desordens musculoesqueléticas. Interessante notar que na literatura científica existe um debate sobre a relação de causa e efeito deste fenômeno. Não é consenso se a fraqueza proximal predispõe a lesões distais ou se as lesões distais predispõem a fraqueza dos músculos proximais. Aparentemente as evidências apontam para a primeira hipótese; a de que fraqueza proximal levando a lesões, vamos discutir essas evidências um pouco mais a frente.

.... Mas voltando ao assunto.  A ação primária do músculo Glúteo Médio é a de abdução do fêmur na articulação do quadril, mas vale ressaltar que ele também ajuda na rotação externa do fêmur. Além disso, o Glúteo Médio tem um papel importantíssimo como estabilizador da pelve e fêmur em apoio unipodal. Caso o Glúteo Médio seja incapaz de estabilizar a pelve, acontece o sinal de Trendelemburg. Como podemos ver na imagem abaixo, a fraqueza do glúteo médio esquerdo resulta no desnível da pelve quando em apoio unipodal sobre a perna direita. Se o Glúteo Médio é um estabilizador no ortostatismo, ele também atua durante o movimento, nesse caso dizemos que ele tem a ação de estabilização dinâmica da pelve nas atividades de marcha e corrida. Quando ele está fraco, o paciente exibe a marcha de Trendelemburg.

No video acima, o paciente apresenta fraqueza do glúteo médio do lado direito. Percebam que ele compensa a fraqueza inclinando o tronco para o mesmo lado do glúteo que está fraco.  

O Glúteo Médio, ilustrado acima tem a função de manter a pelve alinhada. Na imagem da esquerda, o músculo fraco é incapaz de manter o alinhamento da pelve durante o apoio unipodal com a perna direita, resultando em uma inclinação com queda para o lado oposto.

No entanto, o sinal e a marcha de Trendelemburg são apenas os sinais mais evidentes de um Glúteo Médio fraco. Um outro desvio do movimento, menos famoso e por vezes esquecido é a rotação interna de fêmur.

Como já mencionado, o Glúteo Médio também faz a rotação externa de fêmur. Quando ele está fraco o fêmur tende a assumir uma posição de adução e rotação interna. Esses movimentos de adução e rotação interna se acentuam durante a marcha, corrida e saltos. Este fenômeno é conhecido como valgo dinâmico do joelho. O valgo dinâmico pode lesionar o joelho, tornozelo e ser causa de dor no próprio quadril. Veja o mecanismo abaixo para entender como a rotação interna e adução de joelho aplicam stress sobre o compartimento medial do joelho.

Acima, na imagem da esquerda, observamos o membro inferior bem alinhado durante o apoio unipodal. A imagem da direita ilustra o valgo dinâmico de joelho, o qual ocorre devido a adução e rotação interna de fêmur. FONTE: http://www.activephysio.gr/en/?s=knee+valgus&lang=en

Pois bem. Acabamos de descobrir que a fraqueza do Glúteo Médio pode realmente ser responsável por lesões distais. Então a premissa de culpar o Glúteo Médio por (quase) todos os problemas do quadrante inferior parece fazer sentido.

Mas o Glúteo médio não trabalha sozinho.

Ao contrário do que pode parecer, o glúteo médio não trabalha sozinho. Na verdade a estabilização da pelve e do membro inferior é obtida pela ação sinérgica dos glúteos máximo, médio, mínimo e também por um grupo de músculos profundos do quadril, denominados coletivamente como rotadores de quadril, os quais têm também o papel de estabilizar a articulação do quadril (de forma semelhante aos músculos do manguito rotador do ombro). Quando estes músculos não trabalham corretamente, não só a estabilização da pelve fica comprometida, como também a estabilidade da própria articulação do quadril. Portanto, ao identificamos fraqueza do Glúteo Médio, vale a pena considerar que outros músculos, como o Glúteo Máximo e rotadores de quadril, também podem estar enfraquecidos. De fato, alguns autores dão grande importância ao Glúteo Máximo, às vezes até mais do que para o Glúteo Médio. A ação primária do Glúteo Máximo é a de extensão e rotação externa do quadril, no entanto a porção superior do Glúteo Máximo também age como abdutor do quadril durante a marcha... perceberam que algumas funções são sobrepostas ao do Glúteo Médio?

Algumas evidências

Os músculos Glúteos (máximo, médio, mínimo e rotadores ) têm uma função indireta de estabilização dos joelhos e tornozelos. Desta forma, a melhora do desempenho dos músculos glúteos é recomendada para o controle da adução e rotação interna excessivas do quadril durante atividades de descarga de peso, e prevenir lesões associadas ao valgo dinâmico de joelho.

Em pesquisa brasileira conduzida em 2010 e publicada no JOSPT (ÊÊÊ viva os brasileiros!!!!!), Fukuda et al realizaram um estudo que investigou os efeitos do fortalecimento dos abdutores e rotadores externos de quadril sobre a dor e função de atletas femininas com síndrome de dor patelofemoral. Os autores compararam 3 grupo: [1] Controle, [2] Fortalecimento de joelho e [3] fortalecimento de joelho associado a fortalecimento de quadris. Os resultados indicaram que as atletas dos grupos intervenção obtiveram resultados superiores às do grupo controle, e que o grupo de fortalecimento de joelho + quadril, foi discretamente superior ao grupo joelho. 
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2010.3246

Em estudo mais recente, novamente Fukuda et al (2012) avaliaram um grupo de mulheres sedentárias, desta vez submetidas a um programa de fortalecimento da musculatura do quadril e do joelho, três meses, seis meses e um ano após essa intervenção. Foi observado que os participantes que realizaram fortalecimento de quadril e joelho obtiveram melhores resultados quanto à dor e funcionalidade ao longo de um ano, em comparação aos que receberam apenas fortalecimento de joelho.
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2012.4184

Uma revisão sistemática publicada em 2012 no journal of orthopaedic & sports physical therapy (IJSPT) feita por dois fisioterapeutas – Peters e Tyson - concluiu que exercícios de fortalecimento de músculos proximais são efetivos na redução de dor e melhora da função de indivíduos com dor patelofemoral. Essa pesquisa utilizou 18 estudos (3 ensaios clínicos randomizados, 1 ensaio controlado, 3 estudos de coorte e 1 série de casos)
.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3811739/pdf/ijspt-10-689.pdf

Em 2006, um estudo publicado no Journal of Athletic Training, identificou que pessoas com entorse tendem a ter os músculos glúteos mais fracos no membro inferior que sofreu a entorse de tornozelo quando comparado com o lado oposto.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421486/pdf/i1062-6050-41-1-74.pdf

Os resultados destas pesquisas sugerem que incluir exercícios de fortalecimento dos músculos do quadril auxilia na reabilitação da dor patelofemoral e, talvez, em casos de entorse crônica do tornozelo.  

CONCLUSÃO

Muito bem fisionautas, hoje descobrimos que realmente o glúteo médio está envolvido na perda do alinhamento do membro inferior, particularmente no valgo dinâmico de joelho Porém aprendemos também que ele não trabalha sozinho e que um programa de fortalecimento dos músculos glúteos tem efeito benéfico na síndrome da dor patelofemoral.

Espero que esta pesquisa ajude

Hasta la vista