sábado, 18 de março de 2017

Dor no Joelho causada por fraqueza dos glúteos

Olá Fisionautas!

De vez em quando o mundo da fisioterapia é tomado por modismos. Algumas técnicas e conceitos ganham notoriedade do dia para a noite e se tornam, ao menos por algum tempo, a explicação de todos os males do mundo.

Isso não é necessariamente ruim. Acredito que é bom ter diversidade de métodos de tratamento. Na minha opinião, o único problema (verdadeiro) é quando o conceito deixa de ser uma modalidade de fisioterapia e se torna uma seita, ou em alguns casos uma verdadeira religião, com seu criador sendo reverenciado em um pedestal e a técnica sendo tratada como a verdade absoluta da fisioterapia. . . talvez vocês até conheçam alguma dessas seitas, não é mesmo?  

.... Mas voltando ao assunto. O outro dia desses, conversando com alguns amigos, percebi que a fraqueza do glúteo médio se tornou um desses modismos. Às vezes, mesmo sem perceber, acabamos invocando a fraqueza do glúteo médio para explicar boa parte das disfunções do quadrante inferior.
A coisa é mais ou menos assim: Seu paciente tem bursite trocanteriana? Culpa do glúteo médio fraco. O paciente operou o quadril? Capriche no fortalecimento de glúteo médio. Dor no Joelho, lombar, nariz escorrendo, unha encravada, ou simplesmente não sabe o que fazer ? Fortalece o glúteo médio que melhora.
Mas o que há por trás disso? Por que o Glúteo Médio se tornou a explicação para uma série de disfunções?  Pensando nisso, decidi  pesquisar o tema para tentar entender como isso aconteceu.

Um pouco de cinesiologia
A extremidade inferior funciona, na maior parte do tempo, como uma cadeia cinética fechada (dependendo do seu ponto de vista, o corpo inteiro funciona como uma cadeia cinética fechada, mas para essa discussão vamos nos concentrar no quadrante inferior, ok?). Esta observação explica porque segmentos distais como o joelho e tornozelo podem vir a ser afetados quando a musculatura proximal está fraca. De fato, diversos trabalhos demonstram que existe uma relação entre fraqueza dos movimentos de abdução e rotação externa de quadril e lesões como síndrome da dor femoropatelar, lesão do ligamento cruzado anterior, dor lombar, entorses do tornozelo entre outras desordens musculoesqueléticas. Interessante notar que na literatura científica existe um debate sobre a relação de causa e efeito deste fenômeno. Não é consenso se a fraqueza proximal predispõe a lesões distais ou se as lesões distais predispõem a fraqueza dos músculos proximais. Aparentemente as evidências apontam para a primeira hipótese; a de que fraqueza proximal levando a lesões, vamos discutir essas evidências um pouco mais a frente.

.... Mas voltando ao assunto.  A ação primária do músculo Glúteo Médio é a de abdução do fêmur na articulação do quadril, mas vale ressaltar que ele também ajuda na rotação externa do fêmur. Além disso, o Glúteo Médio tem um papel importantíssimo como estabilizador da pelve e fêmur em apoio unipodal. Caso o Glúteo Médio seja incapaz de estabilizar a pelve, acontece o sinal de Trendelemburg. Como podemos ver na imagem abaixo, a fraqueza do glúteo médio esquerdo resulta no desnível da pelve quando em apoio unipodal sobre a perna direita. Se o Glúteo Médio é um estabilizador no ortostatismo, ele também atua durante o movimento, nesse caso dizemos que ele tem a ação de estabilização dinâmica da pelve nas atividades de marcha e corrida. Quando ele está fraco, o paciente exibe a marcha de Trendelemburg.


No video acima, o paciente apresenta fraqueza do glúteo médio do lado direito. Percebam que ele compensa a fraqueza inclinando o tronco para o mesmo lado do glúteo que está fraco.  

O Glúteo Médio, ilustrado acima tem a função de manter a pelve alinhada. Na imagem da esquerda, o músculo fraco é incapaz de manter o alinhamento da pelve durante o apoio unipodal com a perna direita, resultando em uma inclinação com queda para o lado oposto.



No entanto, o sinal e a marcha de Trendelemburg são apenas os sinais mais evidentes de um Glúteo Médio fraco. Um outro desvio do movimento, menos famoso e por vezes esquecido é a rotação interna de fêmur.
Como já mencionado, o Glúteo Médio também faz a rotação externa de fêmur. Quando ele está fraco o fêmur tende a assumir uma posição de adução e rotação interna. Esses movimentos de adução e rotação interna se acentuam durante a marcha, corrida e saltos. Este fenômeno é conhecido como valgo dinâmico do joelho. O valgo dinâmico pode lesionar o joelho, tornozelo e ser causa de dor no próprio quadril. Veja o mecanismo abaixo para entender como a rotação interna e adução de joelho aplicam stress sobre o compartimento medial do joelho.


Acima, na imagem da esquerda, observamos o membro inferior bem alinhado durante o apoio unipodal. A imagem da direita ilustra o valgo dinâmico de joelho, o qual ocorre devido a adução e rotação interna de fêmur. FONTE: http://www.activephysio.gr/en/?s=knee+valgus&lang=en


Pois bem. Acabamos de descobrir que a fraqueza do Glúteo Médio pode realmente ser responsável por lesões distais. Então a premissa de culpar o Glúteo Médio por (quase) todos os problemas do quadrante inferior parece fazer sentido.

Mas o Glúteo médio não trabalha sozinho.
Ao contrário do que pode parecer, o glúteo médio não trabalha sozinho. Na verdade a estabilização da pelve e do membro inferior é obtida pela ação sinérgica dos glúteos máximo, médio, mínimo e também por um grupo de músculos profundos do quadril, denominados coletivamente como rotadores de quadril, os quais têm também o papel de estabilizar a articulação do quadril (de forma semelhante aos músculos do manguito rotador do ombro). Quando estes músculos não trabalham corretamente, não só a estabilização da pelve fica comprometida, como também a estabilidade da própria articulação do quadril. Portanto, ao identificamos fraqueza do Glúteo Médio, vale a pena considerar que outros músculos, como o Glúteo Máximo e rotadores de quadril, também podem estar enfraquecidos. De fato, alguns autores dão grande importância ao Glúteo Máximo, às vezes até mais do que para o Glúteo Médio. A ação primária do Glúteo Máximo é a de extensão e rotação externa do quadril, no entanto a porção superior do Glúteo Máximo também age como abdutor do quadril durante a marcha... perceberam que algumas funções são sobrepostas ao do Glúteo Médio?

Algumas evidências
Os músculos Glúteos (máximo, médio, mínimo e rotadores ) têm uma função indireta de estabilização dos joelhos e tornozelos. Desta forma, a melhora do desempenho dos músculos glúteos é recomendada para o controle da adução e rotação interna excessivas do quadril durante atividades de descarga de peso, e prevenir lesões associadas ao valgo dinâmico de joelho.

Em pesquisa brasileira conduzida em 2010 e publicada no JOSPT (ÊÊÊ viva os brasileiros!!!!!), Fukuda et al realizaram um estudo que investigou os efeitos do fortalecimento dos abdutores e rotadores externos de quadril sobre a dor e função de atletas femininas com síndrome de dor patelofemoral. Os autores compararam 3 grupo: [1] Controle, [2] Fortalecimento de joelho e [3] fortalecimento de joelho associado a fortalecimento de quadris. Os resultados indicaram que as atletas dos grupos intervenção obtiveram resultados superiores às do grupo controle, e que o grupo de fortalecimento de joelho + quadril, foi discretamente superior ao grupo joelho. 
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2010.3246
Em estudo mais recente, novamente Fukuda et al (2012) avaliaram um grupo de mulheres sedentárias, desta vez submetidas a um programa de fortalecimento da musculatura do quadril e do joelho, três meses, seis meses e um ano após essa intervenção. Foi observado que os participantes que realizaram fortalecimento de quadril e joelho obtiveram melhores resultados quanto à dor e funcionalidade ao longo de um ano, em comparação aos que receberam apenas fortalecimento de joelho.
http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2012.4184
Uma revisão sistemática publicada em 2012 no journal of orthopaedic & sports physical therapy (IJSPT) feita por dois fisioterapeutas – Peters e Tyson - concluiu que exercícios de fortalecimento de músculos proximais são efetivos na redução de dor e melhora da função de indivíduos com dor patelofemoral. Essa pesquisa utilizou 18 estudos (3 ensaios clínicos randomizados, 1 ensaio controlado, 3 estudos de coorte e 1 série de casos)
.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3811739/pdf/ijspt-10-689.pdf
Em 2006, um estudo publicado no Journal of Athletic Training, identificou que pessoas com entorse tendem a ter os músculos glúteos mais fracos no membro inferior que sofreu a entorse de tornozelo quando comparado com o lado oposto.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421486/pdf/i1062-6050-41-1-74.pdf
Os resultados destas pesquisas sugerem que incluir exercícios de fortalecimento dos músculos do quadril auxilia na reabilitação da dor patelofemoral e, talvez, em casos de entorse crônica do tornozelo.  
CONCLUSÃO
Muito bem fisionautas, hoje descobrimos que realmente o glúteo médio está envolvido na perda do alinhamento do membro inferior, particularmente no valgo dinâmico de joelho Porém aprendemos também que ele não trabalha sozinho e que um programa de fortalecimento dos músculos glúteos tem efeito benéfico na síndrome da dor patelofemoral.
Espero que esta pesquisa ajude
Hasta la vista